bệnh án sơ sinh

Mẹ đưa bé đi khám tại Bệnh viện Nhi đồng 1 thì được đo nhiệt độ đạt 38 độ C kèm theo đó phát một khối phồng tại mũi kiếm xương ức màu đỏ.• Trong quá trình bệnh, bé không ho, không sổ mũi

● Địa chỉ: Xã Hiệp Thành, thành phố Bạc Liêu, tỉnh Bạc Liêu

● Họ và tên mẹ: Lâm Thị Xiếu Nghiêm Nghề nghiệp: nội trợ

● Họ và tên bố: Hứa Tám Minh Nghề nghiệp: công nhân

● Ngày nhập viện: 9 giờ ngày 20/2/2024

● Ngày làm bệnh án: 9 giờ ngày 26/02/2024

LÍ DO NHẬP VIỆN

Sốt ngày 1

BỆNH SỬ

Mẹ trực tiếp khai bệnh: (Bệnh 1 ngày)

• Bé sanh mổ, 31 tuần 3 ngày, cân nặng lúc sanh 1400g, sau mổ bé được điều trị

thở oxi và không rõ dùng thuốc nào tại BV Hùng Vương.

• Ngày 1: vào khoảng 7 giờ sáng bé sốt, không ho, không ọc ói, bú khá, tiêu tiểu

bình thường Mẹ đưa bé đi khám tại Bệnh viện Nhi đồng 1 thì được đo nhiệt độ đạt 38 độ C kèm theo đó phát một khối phồng tại mũi kiếm xương ức màu đỏ.

• Trong quá trình bệnh, bé không ho, không sổ mũi, không thở nhanh, không co

lõm ngực, bé bú được, đi tiêu phân vàng sệt, nước tiểu vàng trong.

• Không ngạt, khóc sau khi sinh

• Mẹ khám thai định kỳ, không ghi nhận bệnh lý, ăn uống đầy đủ

TIỀN SỬ

2 Bản thân:

• Bé sinh ở bệnh viện Hùng Vương, sinh non 31 tuần 3 ngày, được điều trị thở

oxi và dùng kháng sinh không rõ Phát triển tinh thần, vận động: Phản xạ bú, mút, giật mình khi có tiếng động, xoay đầu, vặn thân mình, nắm tay, cử động chân tay ngẫu nhiên

• Dinh dưỡng: đang bú mẹ

• Tiêm ngừa: chưa tiêm ngừa lao, viêm gan siêu vi B

• Dị ứng: chưa ghi nhận

3 Tiền căn gia đình: chưa ghi nhận người thân bị bệnh lý hô hấp, lao, viêm gan

siêu vi B, C

LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

1 Tim mạch: không đánh trống ngực

2 Hô hấp: thở nhanh, không ho

3 Tiêu hóa: không chướng bụng, không ọc sữa, đi tiêu phân vàng

4 Tiết niệu: đi tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong

5 Thần kinh: không li bì, không khó đánh thức

6 Cơ xương khớp: vận động bình thường

7 Các triệu chứng khác: bú kém

KHÁM BỆNHTổng trạng:

• Cân nặng: 1500g, chiều cao: 40cm, vòng đầu: 28 cm

=> Nhẹ cân so với tuổi, chiều cao, vòng đầu thấp hơn so với tuổi

KHÁM BỆNHTổng trạng:

• Sinh hiệu

• Mạch: 142 lần / phút

• Nhịp thở: 42 lần / phút

• Nhiệt độ: 37 độ C

KHÁM BỆNH

Tim mạch:

• Lồng ngực cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

• Mỏm tim ở liên sườn IV, trung đòn trái, không sờ thấy rung miu hay

ổ đập bất thường, dấu harzer (-)

• Tiếng T1, T2 đều rõ, tần số: 150 lần/phút, không có âm thổi

Hô hấp:

• Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co lõm lồng ngực

• Không thở rên, không thở rít, không phập phồng cánh mũi

• Phổi không ran

KHÁM BỆNH

Tiêu hóa:

• Thành bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng

hệ, không sẹo mổ cũ, rốn lồi

• Bụng mềm, ấn không đau, không u cục

• Gan lách không sờ chạm

Thận - tiết niệu - sinh dục:

• Cơ quan sinh dục nam

• Không nổi hồng ban, sẩn, mụn nhọt, mụn mủ

Các hệ cơ quan khác: Không ghi nhận bất thường.

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Nhiễm trùng huyết sơ sinh

BIỆN LUẬN

Nghĩ bệnh nhi có nhiễm trùng huyết vì:

• Có triệu chứng hô hấp: cơn ngưng thở

• Khối phồng đỏ vùng mũi kiếm xương ức bờ đều còn mềm: nghĩ

nhiều khối áp xe

ĐIỆN GIẢI ĐỒ, Ca2+, CRP

CẤY MÁU

Kết luận: Staphylococcus aureus MRSA (+)

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Nhiễm trùng huyết sơ sinh

HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

Sử dụng kháng sinh điều trị theo phác đồ Bộ Y Tế:

Đối với bệnh nhi đã điều trị tuyến trước nhưng nghi nhiễm tác nhân bệnh viện là tụ cầu

• Oxacillin: do cấy máu phát hiện kháng Vancomycin

Oxacillin: 25mg/kg/lần x 10-14 ngày

PHÒNG NGỪA

• Bảo đảm vệ sinh môi trường chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ

• Trẻ phải được bú mẹ

• Tiêm chủng phòng bệnh cho trẻ đúng lịch quy định

• Phát hiện và xử trí kịp thời các trường hợp nhiễm khuẩn

• Khi có người mắc bệnh, cách ly kịp thời để tránh lây lan cho trẻ