thực trạng chăm sóc đường thở cho người bệnh phẫu thuật có đặt nội khí quản tại bệnh viện việt nam thụy điển uông bí quảng ninh năm 2023

LỜI CAM ĐOANTôi xin cam đoan chuyên đề “Thực trạng chăm sóc đường thở cho người bệnhphẫu thuật có đặt nội khí quản tại Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí Quảng Ninhnăm 2023” là công tr

Cơ sở lý luận

Đường thở

Hình 1 1 Giải phẫu đường thở [5]

Hệ thống hô hấp của con người là cơ quan đảm nhiệm chức năng lưu thông và trao đổi không khí, bao gồm toàn bộ đường hô hấp và 2 lá phổi, được tính từ mũi đến tận các phế nang Trong đó đường hô hấp được chia thành đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới, có cấu tạo và đảm nhiệm những chức năng khác nhau.Trong đó đường hô hấp trên bao gồm các cơ quan: mũi, hầu, họng, xoang và thanh quản, đường hô hấp dưới tính từ khí quản, phế quản và 2 lá phổi [5].

Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi lên quan thở máy

1.1.2.1 Khái niệm viêm phổi bệnh viện, viêm phổi lên quan thở máy

Viêm phổi bệnh viện là tình trạng viêm phổi do nhiễm trùng phát triển trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện Người bệnh không biểu hiện triệu chứng và không ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.

Viêm phổi liên quan thở máy: là tình trạng viêm phổi xảy ra sau đặt ống nội khí quản thở máy từ 48 giờ trở đi mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng và không ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [1].

1.1.2.2 Thực trạng viêm phổi bệnh viện, VPLQTM

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là một loại nhiễm khuẩn thường gặp ở khoa Hồi sức tích cực (HSTC) và là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV), chiếm tỷ lệ từ 30% đến 70% VPBV được định nghĩa là tình trạng viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân sau khi nhập viện ít nhất 48 giờ, không phải trong giai đoạn ủ bệnh hoặc được chẩn đoán mắc bệnh vào thời điểm nhập viện.

Theo các nghiên cứu ở các nước đã phát triển, VPBV chiếm 15% trong tổng số các loại NKBV, chiếm tới 7% trong các NKBV ở khoa HSTC (CDC 2003) Trong số các VPBV, VP liên quan đến thở máy (viêm phổi bệnh viện xuất hiện sau khi thở máy

Viêm phổi liên quan đến thở máy chiếm tới 90% số trường hợp nhiễm trùng bệnh viện (VPBV), dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài khoảng 6,1 ngày và tăng thêm chi phí từ 10.000 đến 40.000 đô la cho mỗi trường hợp Nghiên cứu trên 233 trẻ sơ sinh thở máy tại Bệnh viện thành phố Boston cho thấy tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh mắc viêm phổi là 55%, cao hơn hẳn so với tỷ lệ 25% ở trẻ sơ sinh không mắc Ngoài tử vong, viêm phổi bệnh viện còn có nguy cơ cao gây tổn thương các cơ quan như tràn dịch màng phổi và suy hô hấp cấp, là những nguy cơ liên quan chặt chẽ đến tử vong Viêm phổi bệnh viện cũng kéo dài thời gian nằm viện 7-9 ngày và chi phí thông thường cho chẩn đoán và điều trị lên tới hơn 2 tỷ đô la mỗi năm tại Hoa Kỳ.

Tại Việt Nam, kết quả điều tra toàn quốc 5 năm trên 19 bệnh viện cho thấy VPBV chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các NKBV khác: 55,4% trong tổng số các NKBV (BYT,2005) Theo các nghiên cứu ở các bệnh viện trong toàn quốc, tỷ lệ VPBV chiếm 21%-75% trong tổng số các NKBV Tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy đặc biệt cao trong nhóm người bệnh tại khoa HSTC (43-63.5/1000 ngày thở máy) VPBV là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các loại NKBV (3 -7%), kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày, và tăng viện phí từ 15 đến 3 triệu đồng cho một trường hợp [5, 29] Theo nghiên cứu của PhạmThị Ngọc Oanh (Bệnh viện Đức Giang, 2014) có 92 ca NKQ và thở máy, có 26 ca viêm phổi do thở máy, chiếm 28,3% [20] Chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về tác động của phương pháp phòng ngừa VPBV Thực hiện các biện pháp dự phòng VPBV như làm giảm hít sặc của người bệnh, ngăn ngừa nhiễm khuẩn chéo từ tay NVYT, khử khuẩn và tiệt khuẩn đúng cách các dụng cụ hô hấp, công tác giáo dục cho NVYT và người bệnh chưa được thực sự đầy đủ tại các bệnh viện trong nước Một nghiên cứu cải tiến về hút đờm tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ VPBV ở nhóm dùng ống hút một lần giảm 48% so với nhóm dùng ống hút sử dụng lại [1].

Can thiệp y tế liên quan đến nguy cơ viêm phổi bệnh viện

1.1.3.1 Đặt ống nội khí quản và thở máy

Người bệnh được đặt ống nội khí quản thở máy làm tăng nguy cơ viêm phổi từ 6 đến 21 lần so với người bệnh không thở máy xâm nhập [1] Nghiên cứu của Fagon cho thấy nguy cơ viêm phổi gia tăng 1 cho mỗi ngày thở máy và trung bình khoảng 5 người bệnh HSTC thở máy bị VPBV [1].

1.1.3.2 Đặt nội khí quản đường mũi Đặt ống thông mũi dạ dày: ống thông làm gia tăng vi sinh vật ký sinh ở vùng mũi, hầu, gây trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn từ dạ dày theo đường ống đến đường hô hấp trên Can thiệp hỗ trợ hô hấp khác [1].

Dụng cụ hỗ trợ hô hấp nhiều lúc chính là nguồn vi khuẩn gây VPBV Lòng ống nội khí quản bị phủ lớp màng sinh học cũng là yếu tố làm gia tăng nhiễm khuẩn [1].

Người bệnh thông khí nhân tạo có thể hít phải vi khuẩn vào đường hô hấp dưới khi có sử dụng các thiết bị khí dung [1].

1.1.3.3 Các yếu tố môi trường, dụng cụ

Lây truyền các vi khuẩn gây VPBV như trực khuẩn Gram âm và tụ cầu qua bàn tay của NVYT bị nhiễm bẩn thông qua các thao tác như hút đờm, cầm vào dây máy thở, vào ống nội khí quản Vì thế NVYT phải tuyệt đối chú ý đến vấn đề rửa tay, mang găng khi chăm sóc người bệnh, đặc biệt tại các khoa/đơn vị HSTC Lây truyền các vi sinh vật gây VPB V qua dụng cụ không được khử tịệt khuẩn đúng quy cách Lây truyền các vi sinh vật gây VPBV qua môi trường không khí, qua bề mặt bị nhiễm [1].

1.1.3.4 Tư thế người bệnh và hít sặc

Các yếu tố cản trở quá trình khạc đờm: như các phẫu thuật vùng đầu, cổ, ngực, bụng, bất động do chấn thương hoặc bệnh, dùng thuốc an thần hay hôn mê.

Người bệnh được dùng thuốc kháng acid dạ dày để dự phòng xuất huyết tiêu hóa do stress có nguy cơ VPBV cao hơn người bệnh được dự phòng bằng sucralfate. pH acid dạ dày có tác dụng diệt vi khuẩn được nuốt vào cùng với thức ăn và nước uống, duy trì môi trường vô khuẩn ở đường tiêu hóa trên Khi độ acid của dịch dạ dày bị giảm do dùng thuốc kháng acid, ức chế H2, ức chế bơm ion H hoặc nuôi ăn qua ống thông, vi khuẩn nuốt vào phát triển trong dạ dày và là nguồn dự trữ vi khuẩn gây viêm phổi khi có tình trạng trào ngược [1].

Nuôi ăn qua đường tiêu hóa có thể gây lây chéo vi khuẩn thông qua quá trình chuẩn bị dung dịch nuôi ăn và làm cho pH dạ dày tăng lên, ngoài ra sự trào 7 ngược và viêm phổi hít dễ xảy ra khi dạ dày gia tăng về thể tích và áp lực [1].

1.1.3.5 Sử dụng thuốc an thần, liệt cơ và lây nhiễm do nhân viên y tế

Thực tế, có nhiều đường gây ra VPBV ngoài vi khuẩn cư trú ở họng hầu và khí quản, các con đường này có thể qua bàn tay của các nhân viên y tế và qua các thiết bị y tế bị nhiễm bẩn Các hoạt động chăm sóc người bệnh gồm hút đờm, chăm sóc răng miệng, tắm, chăm sóc nội khí quản, cho ăn… tạo nhiều cơ hội cho vi khuẩn lan tràn khi mà các thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn không tốt.

Chăm sóc dự phòng viêm phổi bệnh viện

1.1.4.1 Rửa tay, mang găng vô khuẩn đúng

Người bệnh nằm điều trị tại các khoa Hồi sức tích cực, nguồn lây bệnh quan trọng là qua bàn tay của nhân viên y tế Thói quen rửa tay bằng các dung dịch có cồn và mang găng vô khuẩn đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ VPBV, VPLQTM Rửa tay bằng các dung dịch có cồn tốt hơn rửa thông thường Phải rửa tay bất kể có dùng găng hay thay găng, không bỏ găng sau khi khám người bệnh hoặc khi chăm sóc giữa những vùng “bẩn” và

“sạch” trên cùng người bệnh được coi là vi phạm nguyên tắc vệ sinh bàn tay, nên rửa hoặc sát khuẩn lại bàn tay sau khi tháo găng [1].

1.1.4.2 Thay định kỳ hệ thống đường thở Ống nội khí quản cũng lại là nơi ẩn náu an toàn của vi khuẩn trước sự tấn công của kháng sinh và cơ chế bảo vệ của cơ thể, chúng tạo thành mảng vi khuẩn trong ống (mảng bám sinh học) Khi người bệnh ho, hít hoặc dịch chuyển ống làm các mảng này rơi ra, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp [1].

Việc thay định kỳ hệ thống dây máy thở sau mỗi 7 ngày được coi là tối ưu để hạn chế viêm phổi liên quan thở máy, với điều kiện tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc khử khuẩn tất cả các bộ phận [1].

1.1.4.3 Tư thế NB thở máy đúng Ở các người bệnh đặt nội khí quản thở máy ở tư thế nằm ngửa đầu bằng rất dễ bị sặc, và trào ngược dịch dạ dày, cho người bệnh nằm đầu cao 300 sẽ tránh được dịch dạ dày và dịch hầu họng vào phổi [1].

Kỹ thuật chăm sóc đường thở

1.1.5.1 Kỹ thuật hút đờm qua ống NKQ [7] *

Hút đờm qua nội khí quản là can thiệp xâm lấn của điều dưỡng nhằm làm thông thoáng đường thở, loại bỏ đờm và dịch tiết qua sonde hút

Hút đờm nhằm khai thông và kiểm soát đường thở cho người bệnh thở máy qua

Người bệnh thở máy qua NKQ, MKQ có ứ đọng đờm

NB tự thở qua ống NKQ, MKQ

NB thở T- tube qua ống NKQ, MKQ

- Đưa ống sâu đến khi người bệnh có phản xạ ho là được, không đưa ống sâu quá

- Hút thông đường hô hấp dưới dễ làm nhịp tim chậm và đôi khi ngừng nên cần phải theo dõi sát người bệnh trong suốt thời gian hút, nhất là lần hút đầu tiên.

- Đưa ống hút vào đúng vị trí, giai đoạn hít vào (nắp thanh quản mở).

- Trong lúc ống hút đang di chuyển vào, không thực hiện hút.

- Người bệnh nằm đầu ngửa tối đa với tư thế này việc hút đờm sẽ dễ dàng.

- Thời gian mỗi lần hút không quá 15 giây Tổng thời gian hút không quá 3 phút.

- Kỹ thuật hút phải nhẹ nhàng Đưa ống vào đúng vị trí rồi mới hút.

- Nên tăng nồng độ oxy 100% 3 phút trước và sau khi hút, bồi hoàn lại lượng dưỡng khí đã mất trong quá trình hút hoặc cho người bệnh hít thở sâu.

* Quy trình kỹ thuật hút đờm: [8] chi tiết tại phụ lục 1

1.1.5.2 Kỹ thuật chăm sóc răng miệng cho người bệnh đặt NKQ [3, 4]

- Giảm nguy cơ viêm phổi ở người bệnh có đặt nội khí quản (mở khí quản)

- Giữ răng miệng luôn sạch để phòng nhiễm khuẩn răng miệng.

- Chống nhiễm trùng trong trường hợp có tổn thương ở miệng.

- Giúp người bệnh thoải mái dễ chịu

- Đối với người bệnh có chỉ định chăm sóc cấp I

- Người bệnh hôn mê, người bệnh có đặt ống nội khí quản- mở khí quản.

- Người bệnh không thể tự vệ sinh răng miệng.

* Quy trình kỹ thuật vệ sinh răng miệng cho cho người bệnh đặt NKQ [8]chi tiết tại phụ lục 2

Cơ sở thực tiễn

Nghiên cứu trên thế giới

Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ VPBV xảy ra khoảng 13-18% nhiễm khuẩn bệnh viện và chiếm tỷ lệ 6-10/1000 lượt nhập viện Đáng chú ý, tỷ lệ VPBV cao gấp 10-20 lần ở các đơn vị hồi sức và cao gấp 7-21 lần ở người bệnh có đặt nội khí quản [9].

Trong nghiên cứu của Al-Tawfiq năm 2010 về chủ đề giảm viêm phổi liên quan đến thở máy ở các đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho người lớn bằng cách sử dụng gói cải thiện chăm sóc sức khỏe Kêt quả cho thấy việc triển khai gói phòng ngừa viêm phổi đã giúp giảm tỷ lệ viêm phổi từ mức trung bình 9,3 trường hợp trên 1000 ngày thở máy trong 2006 xuống2,3 trường hợp trên 1000 ngày thở máy vào năm 2007 và

2,2 vào năm 2008 (P < 0,001) Người ta ước tính rằng mỗi trường hợp viêm phổi làm tăng thời gian nằm viện do 10 ngày và chi phí bệnh viện trung bình thêm 40.000 đô la Do đó, khả năng giảm chi phí bệnh viện là $780.000 hàng năm [10].

Kết quả nghiên cứu của Carsten M Pedersen về quy trình hút đờm cho thấy bệnh nhân đặt nội khí quản có thể ho ra đầy đủ chất tiết Do đó, việc hút nội khí quản là rất quan trọng để giảm nguy cơ đông đặc và xẹp phổi có thể dẫn đến thông khí không đầy đủ Quy trình hút có liên quan đến các biến chứng và rủi ro bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, xẹp phổi, thiếu oxy máu, bất ổn tim mạch, tăng áp lực nội sọ và cũng có thể gây ra các tổn thương ở niêm mạc khí quản Mục đích của bài viết này là xem xét các tài liệu hiện có liên quan đến việc hút nội khí quản của bệnh nhân người lớn được đặt nội khí quản trong chăm sóc đặc biệt và đưa ra các khuyến nghị dựa trên bằng chứng Các khuyến cáo chính là chỉ hút khi cần thiết, sử dụng ống thông hút chiếm ít hơn một nửa lòng ống nội khí quản sử dụng áp suất hút thấp nhất có thể, đưa ống thông không xa hơn carina, hút không quá 15 giây, thực hiện hút liên tục thay vì ngắt quãng, tránh rửa bằng nước muối, cung cấp oxy dư thừa trước và sau quy trình hút, cung cấp siêu bơm hơi kết hợp với tăng oxy trên cơ thể không cơ sở thường quy, luôn sử dụng kỹ thuật vô trùng và sử dụng hệ thống hút kín hoặc hở [11].

Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của Bodenham A, Bell D năm

2014 về nhỏ cất nước muối sinh lý trước khi hút đờm ở bệnh nhân nhiễm trùng phổi nhằm xác định ảnh hưởng của việc nhỏ nước muối sinh lý trước khi hút lên độ bão hòa oxy, nhịp tim và huyết áp ở bệnh nhân nhiễm trùng phổi Một nhóm được nhỏ 5 ml nước muối sinh lý trước khi hút; cái kia thì không Việc hút được thực hiện khi cần thiết trong khoảng thời gian từ 8 đến 12 giờ Độ bão hòa oxy, nhịp tim và huyết áp được đo không xâm lấn ngay trước và sau khi hút, cách nhau 1 phút trong 5 phút sau khi hút và 10 phút sau khi hút Kết quả cho thây nhỏ nước muối sinh lý có ảnh hưởng xấu đến độ bão hòa oxy, tình trạng này trở nên tồi tệ hơn theo thời gian Sự khác biệt về độ bão hòa giữa 2 nhóm là đáng kể ở thời điểm 4, 5 và

10 phút sau khi hút Sự khác biệt về nhịp tim và huyết áp là không đáng kể [12].

Nghiên cứu của Zhao T, Wu X, Zhang Q năm 2020 đã chỉ ra rằng chăm sóc vệ sinh răng miệng bằng nước súc miệng hoặc gel chlorhexidine có thể giảm đáng kể nguy cơ viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) ở bệnh nhân nặng Cụ thể, tỷ lệ VAP giảm từ 26% xuống chỉ còn khoảng 18% Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chăm sóc vệ sinh răng miệng trong việc ngăn ngừa VAP, một biến chứng nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân nặng.

Nghiên cứu tại Việt Nam

Theo các báo cáo thống kê tại Việt Nam, trong số NB điều trị tai khoa HSTC có đến 30% phải điều trị bằng phương pháp thở máy qua ống NKQ, các vấn đề tuân thủ quy trình chăm sóc trên NB này đề cần thiết ưu tiên nhưng ưu tiên hơn cả vẫn là quy trình hút đờm và quy trình chăm sóc răng miệng nhằm phòng tránh nguy cơ viêm phổi do thở máy [1]. Nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức năm 2015 của Hoàng Thị Hoa cho thấy ĐD tuân thủ QT vệ sinh răng miệng ở mức độ đạt (>= 8 điểm) là 29% còn lại là chưa đạt [14] Một nghiên cứu Nguyễn Ngọc Bích trên 25 NVYT gồm có 17 Điều dưỡng chăm sóc và 08 Bác sỹ điều trị thực hiện gói chăm sóc dự phòng VAP Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ gói chăm sóc dự phòng VAP của NVYT gồm bác sỹ điều trị và điều dưỡng chăm sóc tại Khoa ICU bệnh viện lần lượt là: 100% và 89,1% Hai bước kỹ thuật trong gói dự phòng VAP mà điều dưỡng chăm sóc chưa tuân thủ cụ thể: Đặt đầu cao người bệnh 30 độ đến 45 độ; vệ sinh răng miệng hàng ngày với chlorhexidine 0,12% lần lượt là 93,9% và 95,2% Nghiên cứu khuyến nghị bệnh viện và khoa ICU giám sát chặt chẽ các bước có tỷ lệ tuân thủ thấp là đặt đầu người bệnh cao đúng và vệ sinh răng miệng hàng ngày với chlorhexidine 0,12% [15].

Nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Én tại bênh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm

2018 bằng phương pháp quan sát 16 ĐD của khoa HSTC thưc hiện 5 quy trình chăm sóc hô hấp dựa theo bảng kiểm do BYT ban hành Kết quả cho thấy tỷ lệ thực hành hút đờm đạt yêu cầu là 76,6%, tỷ lệ vệ sinh răng miệng đạt yêu cầu là 68,2%, tỷ lệ chung về thực hành 5 quy trình chăm sóc hô hấp đạt trên 50% [2].

Nghiên cứu của Phạm Thị Hằng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định đã đánh giá thực trạng thực hiện quy trình hút đờm qua ống nội khí quản Kết quả cho thấy tỷ lệ thực hiện đúng quy trình là 74,17%, trong đó tỷ lệ cao nhất thuộc về các bước: bước 16 đạt 86,77%, bước 27 đạt 90%, bước 13 đạt 100%.

Các tác giả Hoàng Minh Hoàn, Ngô Huy Hoàng, Đào Xuân Cơ có bài nghiên cứu tổng quan đánh giá hiệu quả gói dự phòng viêm phổi liên quan thở máy trong 12

NC trên thế giới từ năm 2013 đến năm 2018 đề cho thấy việc chăm sóc răng miệng làm giảm viêm phổi liên quan thở máy [17].

MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT

Giới thiệu về Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí

Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí là bệnh viện đa khoa hạng I đóng trên địa bàn thành phố Uông Bí – tỉnh Quảng Ninh Bệnh viện do Chính phủ và nhân dân Vương quốc Thụy Điển giúp đỡ xây dựng toàn bộ từ khâu thiết kế đến thi công và trang bị toàn bộ các thiết bị y tế từ năm 1976 và tháng 3 năm 1981 chính thức đưa vào sử dụng theo Quyết định số 57/QĐ-BYT ngày 24/01/1981 của Bộ Y tế với quy mô ban đầu là 320 giường, 10 khoa lâm sàng, 5 phòng chức năng; Đến nay bệnh viện đã phát triển với 1.000 giường bệnh kế hoạch.

Bệnh viện có nhiệm vụ, chức năng của một bệnh viện đa khoa, bao gồm: Khám, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh và một số tỉnh lân cận như Hải Dương, Hải Phòng, Bắc Ninh ; Bệnh viện cũng đảm nhiệm việc chăm sóc sức khoẻ trên một vùng công nghiệp rộng lớn đang có nhịp độ phát triển không ngừng, gồm: Than, điện, xi măng, xây dựng, kinh tế cảng biển, lâm nghiệp, dịch vụ, du lịch,

Sự hợp tác với các chuyên gia Thụy Điển đã hỗ trợ bệnh viện xây dựng mô hình quản lý bệnh viện hiệu quả, được nhiều đơn vị y tế trong nước học tập Bệnh viện không chỉ cung cấp dịch vụ điều trị chuyên khoa cao mà còn triển khai các chương trình khám sức khỏe tại vùng sâu, vùng xa, đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khỏe Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời các bệnh lý đã giúp giảm gánh nặng chi phí y tế cho gia đình và xã hội Ngoài ra, bệnh viện tích cực phối hợp với ngành y tế tỉnh trong phòng chống dịch bệnh, bảo vệ sức khỏe cộng đồng và thúc đẩy phát triển kinh tế - xã hội của tỉnh.

Từ ngày 01/01/2021, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí được chuyển giao nguyên trạng từ Bộ Y tế về UBND tỉnh Quảng Ninh quản lý, góp phần tiếp thêm nguồn lực cùng địa phương chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân trên địa bàn tỉnh.

Thực trạng chăm sóc đường thở cho người bệnh phẫu thuật có đặt nội khí quản tại Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí năm 2023

1000 cán bộ, nhân viên, cụ thể: Bác sỹ: 191, ĐD/HS/KTV: 480, kỹ sư, công nhân: 51, nhân viên hành chính: 49; hộ lý, bảo vệ: 100 người.

Bệnh viện tiếp nhận trung bình 2000 ca khám và điều trị mỗi ngày, đồng thời là nơi thực hành cho 2000 sinh viên y khoa trong và ngoài nước Bên cạnh đó, bệnh viện còn đóng vai trò chỉ đạo chuyên môn, kỹ thuật cho các đơn vị y tế tuyến trước, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe.

Khoa Hồi sức tích cực được thành lập từ năm 1981, khi bệnh viện bắt đầu hoạt động Với quy mô 25 giường bệnh, tổng số nhân lực là 28 cán bộ nhân viên, trong đó có 5 bác sỹ, 23 điều dưỡng, hàng năm điều trị, chăm sóc tích cực cho 1500 lượt người bệnh nặng Khoa đã triển khai thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật về hồi sức như: thở máy, lọc máu, soi phế quản tại giường hoặc cần ECMO hay kiểm soát thân nhiệt, theo dõi huyết động xâm lấn liên tục, nội soi can thiệp cấp cứu, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, mở khí quản cấp cứu Theo dõi thường xuyên liên tục, phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình áp dụng kỹ thuật cao cho người bệnh hồi sức 2.2 Thực trạng chăm sóc đường thở cho người bệnh phẫu thuật có đặt nội khí quản tại Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí năm 2023 2.2.1 Đối tượng và phương pháp khảo sát

- Điều dưỡng thực hiện hoạt động chăm sóc đường thờ cho người bệnh phẫu thuật có đặt nội khí quản tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí tại thời điểm khảo sát từ 1/8 đến 1/9 năm 2023.

+ Điều dưỡng làm việc tại khoa Hồi sức tích cực

+ Thời gian làm việc >6 tháng.

+ Điều dưỡng vắng mặt tại thời điểm phỏng vấn (nghỉ bù, nghỉ phép, đi học, ốm đau, thai sản ).

+ Điều dưỡng không đồng ý tham gia nghiên cứu.

* Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang.

* Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ Điều dưỡng thực hiện công tác chăm sóc đường thờ cho người bệnh phẫu thuật có đặt nội khí quản tại Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí tại thời điểm khảo sát Trong quá trình thu thập số liệu, có 28 Điều dưỡng đủ tiêu chuẩn lựa chọn, mỗi Điều dưỡng được quan sát 3 lần thực hiện chăm sóc đường thở cho người bệnh Tổng số lượt quan sát là 84 lượt.

- Thông tin chung về đối tượng khảo sát: Giới tính, trình độ học vấn, thâm niên công tác

-Thực trạng thực hiện quy trình hút thông đường hô hấp và đánh răng cho người bệnh.

* Công cụ và phương pháp thu thập thông tin

-Công cụ: Bảng kiểm quy trình hút thông đường hô hấp dưới tại Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí; Bảng kiểm quy trình kỹ thuật vệ sinh răng miệng cho người bệnh + Bảng kiểm quy trình hút thông đường hô hấp dưới: gồm 10 bước (chi tiết tại phụ lục 1)

+ Bảng kiểm quy trình vệ sinh răng miệng cho người bệnh hôn mê, thở máy (chi tiết tại phụ lục 2).

- Phương pháp thu thập thông tin: 02 điều tra viên sử dụng bảng kiểm quy trình, tiến hành quan sát, đánh giá điều dưỡng viên thực hiện quy trình hút thông đường hô hấp dưới và quy trình vệ sinh răng miệng cho người bệnh hôn mê, thở máy Đánh giá, chấm điểm từng bước của quy trình theo 2 mức đạt hoặc không đạt Nếu đạt thì bước đó được chấm 1 điểm, không đạt là 0 điểm Sau mỗi quy trình được đánh giá, điều tra viên cộng tổng điểm đạt của quy trình đó Điểm tối đa là 10 điểm và tối thiểu là 0 điểm.

-Tiêu chuẩn đánh giá: đánh giá quy trình theo thang điểm 10 Đánh giá chung việc thực hiện quy trình: Điểm thực hành > 7 đạt được coi là đạt; điểm < 7 là không đạt.

* Phương pháp xử lý số liệu

Trước khi tiến hành phân tích, nhóm nghiên cứu kiểm tra thông tin ghi nhận được để đảm bảo tính đầy đủ, chính xác Số liệu được nhập liệu, làm sạch và xử lý bằng phần mềm excel.

Phân tích mô tả tần số, tìm hiểu thực trạng kiến thức về phòng và xử trí phản vệ của Điều dưỡng.

* Đạo đức trong nghiên cứu

Chuyên đề được Hội đồng xét duyệt ý tưởng nhất trí thông qua.

Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được giải thích cụ thể, rõ ràng về mục đích, nội dung nghiên cứu và đối tượng tự nguyện hợp tác tham gia vào nghiên cứu.

Tất cả các thông tin thu được từ đối tượng nghiên cứu chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu mà không phục vụ cho các mục đích khác Thông tin được đảm bảo sự bí mật.

Trong thời gian làm nghiên cứu từ tháng 8/2023 đến tháng 9/2023 có tất cả 84 lượt thực hiện chăm sóc đường thời cho NB phẫu thuật có đặt nội khí quản được quan sát Kết quả như sau:

2.2.2.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 2.1: Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu (n = 28) Đặc điểm của ĐD Số lượng Tỷ lệ %

Thời gian công tác < 2 năm 3 10,7%

Theo bảng 2.1, trong số 28 đối tượng tham gia khảo sát, có 53,6% thuộc độ tuổi từ 21-29 trở lên, 35,7% thuộc độ tuổi từ 30-39 và 10,7% thuộc độ tuổi từ 40 trở lên.

Nữ giới chiếm đa số với tỷ lệ 78,6%, nam giới là 21,4%.

Các đối tượng có trình độ đại học chiếm thấp thất là 10,7%, Cao đẳng chiếm tỷ lệ cao nhất là 89,3%, không có ĐD nào có trình độ trung cấp.

Về thâm niên công tác, nhóm đối tượng có thâm niên công tác từ 5-10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất là 71,4%, thấp nhất là nhóm có thâm niên công tác 2-5 năm, 7,2% Nhóm thâm niên < 2 năm và > 10 năm cùng có tỷ lệ là 10,7%.

2.2.2.2 Thực trạng chăm sóc đường thở cho người bệnh có đặt nội khí quản

* Thực trạng quy trình thực hành hút đờm

Bảng 2.2: Đánh giá mức độ thực hiện quy trình hút đờm (n)

TT Mức dộ thực hiện quy trình Đúng

Tỷ lệ quy trình được thực hiện ở mức độ đạt là 61,9%, không đạt là 38,1%.

Bảng 2.3: Tỷ lệ đạt của Điều dưỡng một số bước trong quy trình hút đờm (n)

Nội dung Đạt Không đạt

SL % SL % ĐD rửa tay/sát khuẩn tay nhanh 33 39,3% 51 60,7%

Chỉnh áp lực máy hút, tăng FiO2 32 38,1% 52 61,9%

Chuẩn bị dụng cụ đảm bảo vô khuẩn 42 50,0% 42 50,0% Đảm bảo nguyên tắc 1 tay vô khuẩn 39 46,4% 45 53,6% Đưa thông hút vào ống đúng chiều dài 36 42,9% 48 57,1%

Mỗi lần hút không quá 15 giây 35 41,7% 49 58,3%

Tỷ lệ bước rửa tay/ sát khuẩn tay nhanh “không đạt” 60,7%, thực hành đảm bảo nguyên tắc bàn tay vô khuẩn 53,6% chưa đạt, đưa thông hút vào ống không đạt 57,1%, có 58,3% “không đạt” trong thời gian 1 lần hút (15 giây).

Bảng 2.4: Đánh giá mức độ thực hiện quy trình đánh răng (n) Đúng

TT Mức dộ thực hiện quy trình

Tỷ lệ đạt của quy trình đánh răng là 77,3%%, không đạt là 23,7%.

Bảng 2.5: Đánh giá mức độ thực hiện các bước của quy trình đánh răng (n)

1 Kiểm tra cuff trước khi đánh răng 62 73,8%

Dùng bàn chải và kem đánh răng, sau đó hút sạch

Tỷ lệ quy trình được kiểm tra cuff trước khi hút là 73,8%, dùng bàn chải và kem đánh răng, sau đó hút sạch miệng là 52,4%

BÀN LUẬN

Thực trạng chăm sóc đường thở cho người bệnh phẫu thuật có đặt nội khí quản tại Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí, Quảng Ninh năm 2023

3.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Giới tính: Phần lớn điều dưỡng tham gia nghiên cứu là nữ, với tỷ lệ 78,6 %, điều này phù hợp với tỷ lệ chung của ngành và đặc thù của ngành điều dưỡng cần sự khéo léo, chăm chỉ, nhẹ nhàng.

Trình độ chuyên môn: Điều dưỡng có trình độ cao đẳng chiếm tỷ lệ cao nhất 89,3% và đại học là 10,7% Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của tác giả Đỗ Thị Ngọc tại bệnh viện E, với tỷ lệ cao đẳng là 64% và Đại học là 26% [18] Sự khác biệt này có thể là do Bệnh viện E nằm trên địa bàn TP Hà Nội, nơi có nhiều trường đào tạo đại học điều dưỡng, do vậy, điều dưỡng tại bệnh viện E có nhiều thuận lợi khi học nâng cao trình độ.

Thâm niên công tác: Điều dưỡng có thâm niên công tác từ 5-10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất là 71,4%, thấp nhất là nhóm có thâm niên công tác 2-5 năm, 7,2% Nhóm thâm niên < 2 năm và > 10 năm cùng có tỷ lệ là 10,7% Kết quả này cho thấy thâm niên công tác của điều dưỡng trong nghiên cứu của chúng tôi nhiều hơn của tác giả Đỗ Thị Ngọc với tỷ lệ Điều dưỡng có thâm niên công tác dưới 2 năm là 38%, Điều dưỡng 2 đến 5 năm công tác chiếm 30%, ĐDV > 10 năm công tác là 4%.

Chăm sóc hô hấp qua ống nội khí quản (NKQ) là một hoạt động không thể thiếu trong quản lý đường thở trong bất cứ đơn vị chăm sóc đặc biệt nào Thực hành chăm sóc hô hấp trên người bệnh thở máy có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị cũng như đe dọa tới tính mạng người bệnh Nên nếu nhiều DDV mới là nguyên nhân cần thường kỳ kiểm tra đánh giá kết quả thực hành [9] NC tại BV Việt Đức cho kết quả ĐD ≤ 5 năm là 40,8%[14] Nhóm ĐD làm lâu năm được tham gia nhiều buổi hội thảo, hội thi, tập huấn nhằm nâng cao tay nghề người điều dưỡng và cũng có người được tham gia các khóa đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn đồng thời ĐDV lâu năm sẽ có kinh nghiệm hơn và làm thành thạo hơn.

3.1.2 Thực trạng thực hành hút đờm và đánh răng của điều dưỡng

3.1.2.1 Thực trạng thực hành hút đờm

Tỷ lệ đạt thực hiện đúng quy trình là 61,9%, phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Đỗ Thị Ngọc là 62% [18] Mặc dù đây là một quy trình rất quan trọng trong chăm sóc NB hồi sức, nhưng tỷ lệ đạt chưa cao Đây là quy trình kỹ thuật khó, đòi hỏi sự chuyên nghiệp [19] và có quả trình đào tạo, giám sát thực hành kỹ lưỡng Nghiên cứu của Đặng Chiến Thắng (2009, BV Thanh Nhàn) cho thấy 40% đạt tỷ lệ trung bình [20] Nghiên cứu của Phạm Thị Hằng, Vũ Thị Én đánh giá quy trình hút đờm tại BV tỉnh Nam Định, tỷ lệ đạt là 74,16% cao hơn tỷ lệ của chúng tôi [16] Sự khác biệt này có thể là do tỷ lệ điều dưỡng dưới 2 năm công tác của chúng tôi cao hơn.

Khi phân tích các bước của quy trình hút đờm cho thấy một số bước của quy trình hút đờm chưa được thực hiện tốt như: kỹ thuật vệ sinh tay, nhỏ nước muối sinh lý,

Về kỹ thuật vệ sinh tay: đây là kỹ thuật đòi hỏi vô trùng tuyệt đối, nhưng kết quả có 20% chưa tuân thủ vệ sinh tay Theo quan sát của nhóm nghiên cứu, một số lần thực hiện thủ thuật, điều dưỡng đã không vệ sinh tay sau khi tháo găng Một NC tổng quan của Rozina Khimani (2015, Apganistan) cho thấy trong tổng 53 ĐD thực hiện quy trình hút đờm, chỉ 30% điều dưỡng, 65% ĐD ( n4) của Hồi sức tim mạch rửa tay trước khi hút đờm [21] Bàn tay thường xuyên tiếp xúc với các vật dụng xung quanh NB nên khả năng lây truyền vi khuẩn rất cao [1] Đây sẽ là nguy cơ gây lây nhiễm chéo, lan truyền vi khuẩn kháng kháng sinh Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc (2009, BVE) tìm thấy Acitenobacter kháng 13/13 loại kháng sinh khi cấy vi sinh trên bàn tay điều dưỡng hồi sức sau chăm sóc NB [22] Kelleher, (Ireland 2008) liên quan đến vệ sinh tay: chỉ có 9 ĐD (31%) GICU tham dự rửa tay trước khi làm thủ thuật ETS [21].

Thời gian hút/1 lần đưa sonde: Hút nội khí quản được mô tả là quy trình gây đau đớn và khó chịu, có thể có cảm giác nghẹt thở dẫn đến ho dữ dội, đồng thời cũng gây ra cảm giác phổi sbị hút vào ống thông [11].

Trong NC của chúng tôi 58,3% ĐD thực hiện chưa đạt kỹ thuật này, thời gian hút lâu hơn Thời gian hút đờm không được kéo dài hơn quy định vì sẽ là nguyên nhân thiếu oxy giảm nhịp tim, tổn thương đường thở Khuyến cáo thời gian cho 1 lần đưa sonde từ 10-15 giây, cả quy trình hút không quá 30s Mỗi quy trình hút không nên quá 3 lần đưa sonde [1, 23] Trong những thập kỷ trước, hút đờm qua ống MKQ được khuyến cáo thực hiện từ 1-2 h để loại bỏ đờm và ngăn ngừa viêm phổi, tắc đờm ở ống (ET – tube) (Glass and Grap, 1995) Sau sự cân nhắc đến nguy cơ và ảnh hưởng, hiện nay khuyến cáo Hút đờm qua MKQ chỉ thực hiện khi cần thiết (Young, 1984; Branson et al., 1993; Odell et al., 1993; Glass and Grap, 1995; Day et al., 2002) Hút đờm qua NKQ cần được điều dưỡng đánh giá và xác định trước, hút đờm tăng lên áp lực đường thở, giảm bão hòa oxy, tăng tần suất hô hấp (Wood, 1998b).

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ chăm sóc răng miệng đúng là 61,9%, phù hợp với kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Én tại bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định với tỷ lệ vệ sinh răng miệng đạt là 68,2%, chăm sóc canuyl mở khí quản đạt là 51,4% [16] Nghiên cứu Nguyễn Hương Giang cho thấy tỷ lệ NB được vệ sinh răng miệng >3 lần thì tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp hơn nhóm VSRM dưới 3 lần [3] NC của Nguyễn Bích Hoàng vệ sinh miệng hàng ngày cho NB thở máy (2 - 3 lần/ngày) là 62,5 % [24].

Trong NC của chúng tôi, tỷ lệ đạt ở kỹ thuật kiểm tra áp lực cuff trước khi đánh răng là 73,8%, tỷ lệ dùng bản chải và kem đánh răng, hút sạch miệng là 52,4% Điều này khiến điều dưỡng không kiểm soát được dịch bẩn ở khoang miệng, hầu họng sau khi đánh răng đã được hút hết chưa có bị đẩy có xuống hầu họng, phế quản hay không; do đó, sẽ nguy cơ tăng nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới Nghiên cứu Berry khuyến cáo sử dụng bàn chải đánh răng có thể làm rơi những mảng bám, sử dụng chlohexadin, protocol bởi DeRiso bao gồm có vị cồn nhẹ, nước súc miệng 0,12% chlorhexidine rinse [25].

Để đảm bảo việc dự phòng nhiễm khuẩn đường hô hấp cho người bệnh sau phẫu thuật, các biện pháp chăm sóc đường thở cần được chú trọng thực hiện Một trong những biện pháp quan trọng là tăng tần suất đánh răng cho người bệnh tại khoa Hồi sức sau phẫu thuật Bằng cách thực hiện việc chăm sóc đường thở đúng cách, chúng ta góp phần giảm nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp ở người bệnh sau phẫu thuật, góp phần vào quá trình phục hồi sức khỏe của họ.

Việc áp dụng bơm nước muối vào ống khi hút đờm cho người bệnh, thực tế chưa kiểm soát được lượng nước hút ra vì vậy có thể đây là yếu tố nguy cơ đưa vi khuẩn vào làm viêm nhiễm đường hô hấp Hút đờm là thủ thuật xâm lấn nên càng tăng tần suất hút đờm người bệnh cũng tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đường thở.

Chăm sóc đường thở đã được điều dưỡng thực hiện cơ bản tốt, cần hướng dẫn lại cho DD trẻ dưới 5 năm công tác Điều dưỡng trưởng cần giám sát thường kỳ để đạt được kết quả tốt trong thực hành.

Ưu điểm, tồn tại hạn chế

3.2.1 Ưu điểm Điều dưỡng đã nắm được kỹ thuật cơ bản và chuẩn bị dụng cụ tốt Kết quả khảo sát của chúng tôi cho thấy tỷ lệ đạt trong quy trình đánh răng là 77,3% và quy trình hút đờm là 61,9%.

Do người bệnh nằm tại khoa Hồi sức là những NB sau phẫu thuật còn trong tình trạng nặng, vẫn còn đặt ống thở máy nên việc chăm sóc hô hấp là hết sức quan trọng.

Tỷ lệ thực hành kỹ thuật ĐD cần đạt cao hơn, vì hút đờm hô hấp dưới là kỹ thuật vô khuẩn, điều dưỡng thực hành còn thiếu bước quy trình, chưa đảm bảo vô khuẩn Chăm sóc đường thở cho người bệnh sau phẫu thuật có đường thở nhân tạo cần được nâng cao chất lượng hơn nữa Quy trình hút đờm và chăm sóc răng miệng cho NB cần được cập nhật và sửa đổi mới để đảm bảo tốt chất lượng chăm sóc. Điều dưỡng đã nắm được kỹ thuật quy trình, chuẩn bị tốt; tuy nhiên, chưa đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, tỷ lệ bước rửa tay/sát khuẩn tay nhanh “không đạt” 60,7%, thực hành đảm bảo nguyên tắc bàn tay vô khuẩn có 53,6% chưa đạt, đưa thông hút đúng chiều dài không đạt là 57,1%, có 58,3% “không đạt” trong thời gian 1 lần hút (15 giây) Đây là những yếu tố tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

Tỷ lệ chăm sóc răng miệng đúng cho NB còn thấp có 77,3% Có tỷ lệ không đạt ở kỹ thuật kiểm tra áp lực cuff trước khi đánh răng là 73,8% và 70% điều dưỡng không đạt khi dùng bàn chải và kem đánh răng cho BN; sau đó, chưa hút hết dịch mũi miệng cho BN, điều dưỡng không kiểm tra cuff trước khi thao tác Điều này khiến điều dưỡng không kiểm soát được dịch bẩn ở khoang miệng, hầu họng sau khi đánh răng đã được hút hết chưa có bị đẩy có xuống hầu họng, phế quản hay không; do đó, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới.

Đề xuất một số giải pháp nâng cao kỹ năng thực hành chăm sóc đường thở

nghiên cứu trên, tôi đề xuất một số giải pháp nâng kỹ năng thực hành chăm sóc đường thở cho người bệnh đặt nội khí quản như sau:

3.3.1 Đối với Lãnh đạo bệnh viện

Tạo điều kiện và ủng hộ công tác đào tạo chuyên khoa và điều dưỡng mới, nhằm nâng cao năng lực và nâng cao chất lượng chăm sóc đường thở.

Yêu cầu Điều dưỡng viên dưới 2 năm công tác bắt buộc tham dự chương trình học Hồi sức để nâng cao năng lực thực hành.

3.3.2 Đối với Trung tâm đào tạo và Phòng Điều dưỡng:

Phối hợp lập kế hoạch đào tạo liên tục cho điều dưỡng hàng năm Xây dựng các chương trình đào tạo kỹ thuật chăm sóc đường thở cập nhật, chú trọng công tác đào tạo thực hành để điều dưỡng thực hiện thành thạo quy trình và xử lý tình huống phù hợp Hoạt động đào tạo cần được đánh giá kết quả đầu ra cho từng học viên về lý thuyết, thực hành và xử lý tình huống.

Hàng năm, tổ chức đào tạo cập nhật quy trình chăm sóc đường thở cho các điều dưỡng trẻ hiện đang công tác tại khoa Hồi sức bệnh viện, đào tạo cho điều dưỡng mới được tuyển dụng.

Rà soát quy trình, tổ chức họp để đề xuất bỏ bước bơm nước muối vào đường thở, cập nhật và ban hành quy trình hút đờm mới Tập huấn quy trình mới cho toàn bộ điều dưỡng có nhiệm vụ thực hiện quy trình hút, đảm bảo thực hiện các thao tác một cách thành thạo.

Thực hiện đánh giá quy trình bằng cách xây dựng bảng kiểm và giám sát thực hiện sau tập huấn 定期每 3 tháng kiểm tra giám sát một lần để đảm bảo đội ngũ điều dưỡng tuân thủ đúng hướng dẫn quy trình Báo cáo kết quả kiểm tra, giám sát cho các khoa liên quan để cùng tiếp thu kinh nghiệm và rút ra bài học.

3.3.3 Đối với Điều dưỡng trưởng khoa và điều dưỡng viên

Tăng cường vai trò giám sát, kiểm tra của Điều dưỡng trưởng khoa Tổ chức kiểm tra định kỳ và đột xuất để phát hiện kịp thời những lỗi trong quy trình chăm sóc đường thở, phàn hồi cho điều dưỡng để kịp thời sửa đổi cá nhân và hệ thống.

Thường xuyên rà soát công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại khoa, xây dựng hệ thống theo dõi đánh giá chất lượng hoạt động tại khoa, trong đó có hoạt động chăm sóc đường thở để xác định những hoạt động cần cải tiến chất lượng.

Thường xuyên tổ chức họp nhắc lại những lưu ý, những lỗi thường gặp khi thực hiện quy trình, để hạn chế lỗi lặp lại Tập huấn luân phiên các quy trình chăm sóc người bệnh cho điều dưỡng; đặc biệt, chăm sóc đường thở cho người bệnh đặt nội khí quản, thở máy.

Người bệnh Viêm phổi thở máy có xu hướng đờm đặc, tăng cường dùng các biện pháp bổ sung dịch bằng đường uống, vỗ rung để long đờm trước khi hút Cân nhắc dùng long đờm, giảm tần suất hút đờm để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp.

Khuyến khích sử dụng bàn chải và kem đánh răng khi chăm sóc răng miệng và đảm bảo điều dưỡng thực hiện đúng quy trình.