CƠ SỞ LÝ LUẬN
-Vết mổ là vết thương được tạo ra trong quá trình phẫu thuật Sau khi kết thúc cuộc phẫu thuật, VM thường được khâu lại bằng chỉ phẫu thuật hoặc bằng các Clip kim loại nhằm giữ cho các mép VM được liền nhau, giúp quá trình liền
VM xảy ra nhanh chóng Chăm sóc VM sau phẫu thuật đúng cách là hết sức quan trọng, góp phần không nhỏ giúp VM nhanh lành.
-VM là các thương tổn gây rách, đứt da, cân cơ và các phần khác của cơ thể.
-Sự liền VM là một quá trình phục hồi cơ bản trong bệnh lý ngoại khoa, phụ thuộc vào nhiều yếu tố, mức độ, tính chất thương tổn, sức chống đỡ của cơ thể và cách xử trí.
-Thời gian liền VM tùy thuộc vào loại phẫu thuật và tình trạng sức khỏe của
NB Thông thường, ở người khỏe mạnh VM sẽ liền sau 2 tuần Thời gian liền
VM sẽ dài hơn nếu NB có bệnh tiểu đường, suy giảm miễn dịch hoặc đang dùng thuốc gây ức chế miễn dịch.
1.2 Diễn biến của vết mổ: Diễn biến của VM trải qua 2 quá trình đó là liền VM kỳ đầu và liền vết mổ kỳ hai.
1.2.1 Liền vết mổ kỳ đầu
-Khi VM gọn sạch, Chất tơ huyết đọng ở 2 mép VM có tác dụng như keo: kết dính Các mô bào, nguyên bào sợi, bạch cầu tập trung lấp đầy khe giữa 2 mép
VM và mô hạt được hình thành.
Hình 1: Vết mổ không nhiễm khuẩn
-Quá trình tổng hợp chất collagen do nguyên bào sợi được tiến hành từ ngày thứ hai, đạt cao điểm ở ngày thứ năm, thứ bảy.
-Quá trình mô hoá ở lớp biểu bì hoặc ở lớp niêm mạc hoàn thành trong 6 đến
8 ngày, như vậy VM liền ngay ở kỳ đầu Mức độ liền chắc của 2 mép và VM cũng đạt kết quả cao ở ngày thứ 5, thứ 7.
1.2.2 Liền vết mổ kỳ hai: Khi VM bị nhiễm khuẩn thì quá trình liền VM sẽ diễn biến dài hơn, nếu thể tích thương tổn lớn thì cơ thể phải huy động các nguồn dự trữ đến để bảo vệ và tái tạo VM.
Nhiễm khuẩn VM (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) Theo WHO là nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (Healthcare Associate Infection).
Hình 2: Vết mổ nhiễm khuẩn NKVM được chia thành 3 loại:
-NKVM nông gồm nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da;
-NKVM sâu gồm nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ;
-Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể.
2.1 Nhiễm khuẩn VM nông: Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau
-Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
-Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ.
-Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ VM nông.
+ Phân lập được vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô khuẩn từ VM.
+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung VM, trừ khi nuôi cấy phân lập vi khuẩn từ VM âm tính.
+ Bác sĩ lâm sàng chẩn đoán nhiễm khuẩn VM nông.
2.2 Nhiễm khuẩn VM sâu: Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant
-Xảy ra ở mô mềm sâu của đường mổ.
-Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ VM sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
+Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi
NB có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt trên 38oC, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi nuôi cấy vi khuẩn từ VM âm tính.
+ Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn VM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.
+ Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn VM sâu.
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
Đặc điểm bệnh viện Đa huyện Thuỷ Nguyên, thành phố Hải Phòng
Hình 4: Bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên Bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên, Hải Phòng được thành lập từ năm 1959, hơn 60 năm qua Bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên luôn đi đầu trong các phong trào y tế địa phương, hoàn thành xuất sức nhiệm vụ được giao. Bệnh viện được Đảng, Nhà nước tặng thưởng Huân chương Lao động hạng II, được Bộ Y tế, UBND Thành phố nhiều lần tặng cờ thi đua xuất sắc và liên tục được nhận Bằng khen cho nhiều tập thể và cá nhân các y bác sỹ Năm 2006 UBND thành phố Hải Phòng quyết định nâng hạng bệnh viện lên hạng II. Đến nay, Bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên, Hải phòng có 18 khoa, 7 phòng chức năng và 2 cơ sở trực thuộc là: Phân viện Minh Đức và Cơ sở điều trị II Quảng Thanh Bệnh viện đạt quy mô 500 giường bệnh kế hoạch, 654 giường bệnh nội trú thực kê, 25 phòng khám bệnh ngoại trú với tổng lượt khám hơn 1.000 bệnh nhân/ngày Bệnh viện hiện có 500 cán bộ nhân viên y tế trong đó: 96 bác sĩ (06 bác sĩ chuyên khoa cấp II, 02 thạc sĩ y khoa, 32 bác sĩ chuyên khoa cấp I), 08 dược sỹ đại học,
9 điều dưỡng chuyên khoa I, 95 cử nhân điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên và 37 viên chức, lao động có trình độ đại học, sau đại học khác Hiện nay Bệnh viện đã triển khai và phát triển nhiều kỹ thuật mới, nhiều trang thiết bị hiện đại phục vụ công tác khám và điều trị cho người bệnh: tầm soát ung thư, chụp cộng hưởng từ, CT scaner, hệ thống máy thở, theo dõi người bệnh hiện đại, các dịch kỹ thuật cao như mổ nội soi, áp dụng phương pháp giảm đau trong đẻ
Khoa Ngoại có 36 VC-LĐ; gồm 08 bác sĩ (BSCK II 01, BSCK I 02, thạc sĩ 01,
BS 04), 26 điều dưỡng và 02 hộ lý Nằm tại tầng 5 khu nhà C, với đội ngũ các bác sĩ, và điều dưỡng lành nghề luôn sẵn sàng đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh chuyên ngành ngoại khoa tổng hợp như: điều trị và phẫu thuật các loại khối u, viêm ruột thừa, thủng dạ dày, sỏi tiết niệu, sỏi ống mật, túi mật, trĩ ngoại, thoát vị bẹn…Khoa thường xuyên duy trì sự kết hợp với các chuyên gia hàng đầu chuyên ngành ngoại khoa tuyến trên và ứng dụng các thiết bị, công nghệ hiện đại tiên tiến nhất hiện nay như hệ thống phẫu thuật nội soi, hệ thống tán sỏi bằng lazer…với phương châm: “Tất cả vì sự hài lòng của người bệnh” Khoa Phụ sản gồm 35 VC-LĐ, trong đó có 07 bác sĩ (01 BSCKII, 04 BSCK I, 02 BSCK sơ bộ sản); 21 hộ sinh (07 hộ sinh đại học, còn lại đang học đại học); 02 hộ lý. Khoa Phụ Sản luôn là địa chỉ tin cậy của nhân dân trong khám và điều trị các bệnh về sản phụ khoa, đặc biệt là đỡ đẻ thường, đỡ đẻ khó, giảm đau trong đẻ, phẫu thuật lấy thai lần 1, lần 2, lần 3, phẫu thuật các khối u phụ khoa như u xơ tử cung, u nang buồng trứng, phẫu thuật chửa ngoài tử cung, điều trị các bệnh lý trong thai kỳ như dọa sảy thai, dọa đẻ non, nôn nghén, thai lưu, điều trị các bệnh phụ khoa như rong kinh, băng kinh, các bệnh lý viêm nhiễm phụ khoa, soi đốt cổ tử cung, kế hoạch hóa gia đình Phẫu thuật nội soi: chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng.Xét nghiệm sàng lọc trước sinh Xét nghiệm sàng lọc sơ sinh: xét nghiệm lấy máu gót chân sàng lọc 5 bệnh bẩm sinh: Thiếu men G6PD, suy giáp trạng bẩm sinh, tăng sản thượng thận bẩm sinh, phenylketone niệu, galactosenia…….
BÀN LUẬN
Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu cho thấy đối tượng nghiên cứu trên 30 tuổi chiếm phần đa số 60,87%, đây là yếu tố thuận lợi trong công việc, người điều dưỡng sẽ có giao tiếp, phối hợp tốt với người bệnh, người nhà người bệnh và đồng nghiệp, có sự tỉ mỉ, chăm chỉ và lòng đam mê nghề nghiệp.
1.2 Giới tính của đối tượng nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu cho thấy đối tượng điều dưỡng là nam chiếm tỷ lệ rất thấp, có sự khác biệt này có lẽ là do đặc thù nghề điều dưỡng phù hợp với nữ hơn nam
100% đối tượng trong nghiên cứu có trình độ từ cao đẳng trở lên, trình độ đại học của điều dưỡng chiếm tỷ lệ thấp hơn cao đẳng Người điều dưỡng cần phải liên tục học tập để trau dồi và nâng cao kiến thức chuyên môn và kỹ năng, đặc biệt là khi nền y học của thế giới phát triển như hiện nay.
Kết quả nghiên cứu cho thấy đối tượng nghiên cứu có thâm niêm công tác trên 6 năm (chiếm 80,43%), như vậy đối tượng điều dưỡng trong nghiên cứu hầu hết là những người đã có nhiều năm công tác trong ngành, nắm vững được các quy trình, kỹ thuật điều dưỡng cơ bản và nâng cao.
2 Thực trạng thay băng vết mổ cho người bệnh sau phẫu thuật cấp cứu tại BV Đa huyện Thuỷ Nguyên, thành phố Hải Phòng.
2.1 Chuẩn bị của người điều dưỡng
-Người ĐD cần rửa tay trước khi thay băng vết mổ cho mỗi NB để tránh nhiễm khuẩn chéo, việc này đã được quy định trong quy trình chăm sóc thay băng thường quy Tuy nhiên, trên thực tế việc này không khả thi vì hầu hết NB được thay băng tại giường do vậy việc rửa tay sẽ làm rất nhiều thời gian.
Hình 5: Người ĐD rửa tay trước khi thay băng VM
- Theo nghiên cứu của chúng tôi, số điều dưỡng rửa tay trước khi thay băng chỉ chiếm 86,96% đối tượng nghiên cứu.
-NB trước khi thay băng được người ĐD làm tốt công tác tư tưởng, động viên Tư thế NB được nằm thoải mái tiện cho việc thay băng, bộc lộ vùng cần thay băng.
Hình 6: Người ĐD chuẩn bị tư thế NB
-Qua quan sát chúng tôi thấy, có 93,48% số điều dưỡng trong nghiên cứu không bỏ qua bước này, điều này giúp người điều dưỡng quan sát và vệ sinh sạch sẽ vùng thay băng, giúp vết mổ mau lành.
2.3 Chuẩn bị dụng cụ: Trước khi chuẩn bị dụng cụ người điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang.
- Sử dụng khẩu trang: Khi thực hiện quy trình thay băng ĐDV bắt buộc phải mang khẩu trang khi tiến hành làm thủ thuật, ĐDV thực hiện tốt đạt 100% Tuy nhiên, trên thực tế việc đeo khẩu trang cả ngày và bảo quản khẩu trang không tốt có thể là nguyên nhân dẫn đến lây nhiễm bệnh cho chính bản thân ĐDV.
-Sử dụng găng tay: Việc sử dụng găng tay khi thay băng là quy định bắt buộc đối với ĐDV khi thực hiện thay băng VMNK cho NB
-Qua quan sát chúng tôi thu thập được 100% đối tượng nghiên cứu đều thực hiện tốt bước này.
Hình 7: Người ĐD chuẩn bị dụng cụ thay băng 2.4 Tiến hành thay băng VM: người ĐD cần
-Sát khuẩn tay, đi găng, trải nilon dưới vị trí thay băng, tháo bỏ băng cũ.
-Lót giấy báo hoặc mảnh nylon nhỏ phía dưới VM giữ cho giường không bị bẩn. Chỉ những trường hợp có vế thương, vết mổ lớn thì ĐDV mới thực hiện lót tấm nylon nhỏ phía dưới vết mổ Nhưng một số vết mổ nhỏ vẫn làm rơi vãi dung dịch sát khuẩn ra giường dẫn đến bẩn giường nằm của người bệnh (có 12 lượt lót nylon)
-Tháo bỏ băng bẩn bằng găng sạch hoặc bằng kẹp bỏ băng bẩn vào túi giấy, hoặc khay hạt đậu (nếu dịch VM thấm dính vào băng cần thấm dung dịch Nacl 0,9% lên băng để tháo dễ dàng, tránh đau đớn cho NB).
-Việc ĐD thực hiện đánh giá VM trước khi tiến hành thay băng là rất cần thiết Trong nghiên cứu, các ĐDV trước khi thực hiện thủ thuật đã thực hiện nhận định vết mổ đạt 100%.
- Kết quả thu được của chúng tôi thu được khi ĐD đánh giá VM trước khi tiến hành thay băng là: 100% điều dưỡng làm tuân thủ bước mở hộp dụng cụ, đổ dung dịch rửa ra bát inox, đi găng vô khuẩn và sát khuẩn từ trong ra ngoài bằng dung dịch
Betadin10% Băng vết mổ bằng gạc không bông, tháo găng Chỉ 89,3% điều dưỡng rửa vết mổ từ trong ra ngoài bằng NaCL 0.9%, thấm khô vết mổ.
Hình 8: Người ĐD thay băng cho NB
Sau khi tiến hành xong thủ thuật tất cả ĐDV đã tiến hành thu dọn dụng cụ tuy nhiên còn 15,22% không sát khuẩn tay nhanh và 23,91% không thực hiện ghi ngay hồ sơ bệnh án, điều này được giải thích do số lượng NB quá tải nên các điều dưỡng tham gia nghiên cứu vẫn giữ thói quen về phòng hành chính để tổng hợp hồ sơ bệnh án sau khi đã hoàn thành công việc thay băng cho tất cả NB.
Hình 9: Người ĐD ghi hồ sơ bệnh án sau khi thay băng
-Qua nghiên cứu cho thấy, hầu hết các điều dưỡng viên đều có trách nhiệm với công việc và nắm được quy trình thay băng, tuân thủ đầy đủ các bước, hiểu rõ tầm quan trọng của từng bước trong quy trình.
-Điều dưỡng tham gia nghiên cứu thường xuyên được tập huấn để nâng cao trình độ chuyên môn cũng như tinh thần, thái độ khi tiếp xúc với người bệnh
Các ưu, nhược điểm
-Qua nghiên cứu cho thấy, hầu hết các điều dưỡng viên đều có trách nhiệm với công việc và nắm được quy trình thay băng, tuân thủ đầy đủ các bước, hiểu rõ tầm quan trọng của từng bước trong quy trình.
-Điều dưỡng tham gia nghiên cứu thường xuyên được tập huấn để nâng cao trình độ chuyên môn cũng như tinh thần, thái độ khi tiếp xúc với người bệnh
-Có sự phối hợp tốt giữa y lệnh của bác sỹ và điều dưỡng nên công việc thay băng nói riêng cũng như chăm sóc bệnh nhân nói chung ít xảy ra sai sót Bệnh cạnh việc thực hiện theo y lệnh của bác sỹ, điều dưỡng viên còn chủ động chăm sóc, theo dõi vết thương, hướng dẫn chế độ dinh dưỡng, vệ sinh hợp lý với từng người bệnh.
-Điều dưỡng thực hiện công việc cấp cứu người bệnh nhanh chóng và hết lòng vì người bệnh.
-Bệnh viện có đầy đủ trang thiết bị và dụng cụ phục vụ cho việc chăm sóc người bệnh
-100% điều dưỡng tham gia nghiên cứu đều có trình độ cao đẳng và đại học, tuy nhiên vẫn chưa phát huy được hết chức năng và tính chủ động của mình, chưa tự lập kế hoạch cho từng nhóm, hầu hết đều do điều dưỡng trưởng lập kế hoạch cho các điều dưỡng viên.
- Nhân lực điều dưỡng ít trong khi đó NB đông, các khoa phòng thường xuyên trong tình trạng quá tải, dẫn đến việc ĐD thực hiện các bước quy trình nhanh chóng, dễ làm ẩu, bỏ qua các bước và thực hiện các bước không đúng yêu cầu về thời gian
+Thực hiện quy trình chưa đủ các bước và thực hiện các bước chưa chính xác, nhất là bước rửa tay thường quy và thu dọn dụng cụ.
+Chuyên môn và trình độ của các điều dưỡng không đồng đều đến đến chất lượng quy trình thay băng chưa đảm bảo và thống nhất.
3.3 Nguyên nhân của việc đã làm được và chưa làm được
3.3.1 Nguyên nhân của việc đã làm được:
- Được sự quan tâm của Lãnh đạo Bệnh viện, các phòng ban chức năng đặc biệt là Phòng Điều dưỡng đã tạo mọi điều kiện tốt nhất để công tác chăm sóc NB nói chung và chăm sóc NB có VM nói riêng được thực hiện đầy đủ.
-Hầu hết các điều dưỡng đều làm tốt bước chuẩn bị dụng cụ và đánh giá tình trạng vết thương, do đây là bước quan trọng không thể bỏ qua, bước này giúp công việc thay băng được tiến hành nhanh hơn và vết thương của bệnh nhân được chăm sóc hợp lý nhất.
3.3.2 Nguyên nhân của việc chưa làm được
-Lưu lượng NB trong khoa không ổn định, lúc tăng lúc giảm dẫn đến việc quá tải trong công tác chăm sóc NB nói chung và chăm sóc VM cho NB nói riêng.
-Điều dưỡng viên phải làm nhiều công việc ngoài việc thay băng cho người bệnh nên không đáp ứng được chất lượng công việc.
-Điều dưỡng được đào tạo từ các trường khác nhau nhưng nhiều trường còn thiếu cơ sở thực hành hoặc cơ sở không đạt yêu cầu dẫn đến chất lượng đầu ra không đảm bảo, ảnh hưởng nhiều đến công tác chăm sóc sau mổ cho người bệnh.