Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị viêm ruột thừa cấp sau manh tràng từ 06 2017 đến 04 2018

Các khókhăn có thể kể đến trong quá trình thựchành lâmsàng có thế kể đến như: vị trí giái phẫu rấtbiến động của ruộtthừa, bệnh cảnh VRT xáy ra trên những đối tượng đặt biệt như: tré em,

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP HÒ CHÍ MINH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

LÊ TUẤN ANH 125272005

LÒĨ CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoanđây là công trình nghiên cứu của riêng chúng tôi Mọi số liệu,kết quá trong nghiên cứu làhoàn toàn trung thực và chưatừng được công bố trong bất kỳcông trình nào khác

Xác nhận của người thực hiện

Lê TuấnAnh

Trần Viết Bảo

Phạm Ngọc Huy

NguyễnLong Hái

Nguyễn Thị ThanhHuyền

DANH MỤC CHỮ VIÉT TẤT

VRT: Viêm ruột thừa

VRTC: Viêm ruột thừa cấp

BN: Bệnh nhân

IDSA: Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ

viii

DANH MỤC BẢNG BIÊU

Bảng 2.1: Thang điểm Alvarado trong chẩn đoán VRTC 18

Bảng 3.1 về dịch tễ viêm ruột thừa thể sau manh tràng 26

Bảng 3.2 Tính chất đau tại thời đicm khởi phát 26

Bảng3.3: Vị trí đau bụng đầu tiên 26

Bảng 3.4: Triệu chứng đi kèm 26

Báng 3.5 Đặc diem đau tại lúc tiếp nhận bệnh nhân 27

Bảng 3.6: số lượng bạch cầu ghi nhận lúc nhập viện 28

Bảng 3.7: Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính ghi nhận lúc nhập viện: 28

Bàng 3.8: Kết quá định lượng CRP máu: 28

Bảng 3.9: kết quả siêu âm bụng 29

Bảng 3.10: kết quả CT bụng 30

Bảng 3.11 Số ngày nằm viện: 31

ix

DANH MỤC CÁCHÌNH VÈ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Có thể nói viêmruột thừa cấp(VRTC) là một trong nhữngcấp cứu ngoại khoa rất thườnggặp tại các cơ sở y tế Các báo cáo cho thấy VRTlà bệnh rất thường gặp ở mọilứa tuổi, tại Hoa Kỳ ước tính có khoảng 6% - 7% dân số mắc bệnh trong suốtđờisống

Tố chức y tế the giới ghi nhận con số này là 7% - 12%, với tý lệ nam : nữ là 2:1, tuynhiên sau 25 tuôi,tý lệ trên dần trớvềmức cân bằng giữa 2giới 1:1

Tại Việt Nam, đã cónhiều nghiêncứu ghi nhận tính chất phô biến tương tự, vd:tại bệnh viện Quân Y 103, các tác giá ghi nhận trong tổng sổ các cacấp cứu bụng ngoạikhoa VRTC chiếm đến 30% - 40%,trong đóđộ tuồi tập trung nhiều từ 20 - 40 tuối.Tuy rằng các chi sốtrên cho thấy tínhphổ biến rất cao trong lĩnh vực bụng ngoạikhoa nói riêng và cả lĩnh vực cấp cứu nói chung Nhưng có thể nói việc chân đoán sớm

và đưarabiện pháp can thiệp tức thời vẫnthật sự là một thách thức không nhỏ đối với các nhà lâm sàng, đặc biệt là các bác sĩ trẻ

Các khókhăn có thể kể đến trong quá trình thựchành lâmsàng có thế kể đến như:

vị trí giái phẫu rấtbiến động của ruộtthừa, bệnh cảnh VRT xáy ra trên những đối tượng đặt biệt như: tré em, phụ nữmang thai, người đáo ngược phú tạng, công tác chẩnđoán VRTC vẫn hầu hết dựa vào nhận định lâm sàng và kinh nghiệm thực hành Các thangđiểm quychiếu cũngnhư các tiêu chuấn chấn đoán vẫn chưathể hiện sự chắc chan hoàn toàn vềmặt giá trị

Bên cạnh đó cũng phải kế đến một nguyên nhân rấtthường gặp trong việc kéo dài theodõi chẩn đoán đó là các vịtrí ruột thừa bất lợi Trên thế giới có nhiều nghiên cứu chỉ rarằng: thông qua các quá trình xoay cúa ống tiêu hóa, sự thay đôi sinh lý áp lực ô bụngtrong quá trình mang thai ở phụ nữ hay thậm chí quá trình diễn tiến cúa phán ứngviêm, đều có khả năng góp phần dẫn đến việc ruộtthừabị đưavào cácvị trí khác nhau Các vị trí có the là: cạnh manh tràng, sau manh tràng, giữa bẹn, tiểu khung, trước hồitrành,sau hồi tràng Trong số các vị trí nêu trên, có the nói, ruộtthừa nằm ớ vị trí saumanh tràng gây ra rất nhiều khó khăn trong thực hành lâm sàng VRTC ở vị trí này có

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Có sự khác biệt nào về mặt lâm sàng cũng như cận lâm sàng cứa VRT thế sau manh tràngvới thể VRT ở vị trí giải phẫu bình thường

3

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

MỤC TIÊU CHÍNH

Kháo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thể viêm ruột thừa sau manh tràng

từ đó so sánh với thể viêm ruột thừa ở vị trí giải phẫu bình thường, đưa ra những chú ý giúp chấn đoán sớm

MỤC TIÊU PHỤ

Kháo sát các mối liên quan giữa độ tuổi, giới tính với thể bệnh viêm ruột thừa sau manh tràng

4

CHƯƠNG 1: TỐNG QUAN Y VĂN 1.1 Định nghĩa:

Viêm ruộtthừa làtìnhtrạng viêm- nhiễm trùngcủa ruột thừa,một cấp cứu bụngngoại khoa thườnggặp nhất vàcó lịch sưđượcy văn ghi nhận từrất sớm Với đăc thùtầnsuất xuất hiện cao, VRTC gần như trờ thành một thế bệnh căn bán trong chuyên khoangoại tiêu hóa và đóng vai trò là thách thứcbước đầuđối vớicác phẫu thuật viên trẻ.Mặc

dùvậy, việc chẩn đoán, đánhgiá, theo dõivà điềutrị đối với VRTC vẫn cồn tồntại khá nhiều khó khăn, vướng mắc Trong đó thách thức lớn nhất trong thực hành lâm sàng làviệc yêu cầu chấn đoán sớm VRTC

1.2 Dịch tễ:

Tuy rằng hiện nay đã có nhiều nghiên cứu với nhiều kếtquá cho thấy các yếu tốnguy cơ đối với VRTC, tuy nhiên vẫn chưa ghi nhận một yếu tố nguy cơ nào có ảnhhường thật sựrõ ràng góp phần dẫn đến VRTC Một trong các giả thuyết đượcchấpnhậnnhiều nhất có the ke đến là việc ché độ ăn ít chất xơdẫn đến thuận lợi cho việc đôngcứngcácchấtdịch nhầy, tạo ra sỏi phân làm bíttắc lòng ruột gây VRTC, giá thuyết nàyđược củng cố khi tổng hợp cácsố liệu thông quanhiều nghiên cứu người ta nhận thấycó

sự chênh lệch rất đáng kểgiữatý lê VRTC ờcác nướcphương Tâyvàcác nước châu Phi

và giữa những người có chế độ ăn nhiều chất xơ có tỷ lệ mắc VRTC thấp hơn nhữngngười ăn nhiều protein, chấtbéo

1.3 Giải phẫu - phôi thai học

1.3.1 Phôi thai học

về phươngdiệnphôi thai học: ruột thừa xuất phát thuộc nhóm cơ quan phát triến

từ ruột giữa Đượcghi nhận sớm nhất vào tuầnthứ 8 trong thai kỳthông qua siêuâm qua thành bụng Cùng với quá trình phát triển của thài kỳ, ruột thừa dần phát triển thành dạngcấu trúc đường ống và phát triển ưu thế theotheo chiều dài Sau khi các quá trình biệt

hoát phôi thai hoàn thành, cấu trúc ruột thừa dần phân biệt rõ ràng với các cấu trúc lân cận: hồi tràng, manh tràng Sau đó thông qua quá trình xoay của manh tràng, ruột thừađược đưađến vị trí hố chậuphái (một số rất ít ruột thừa nam ớhố chậu trái kèm theo bất thường đáo ngượcphutạng), với phần gốcruột thừa gắn vớimặt sau trong manh tràng

1.3.2 Mô học

về mặt mô học, ruột thừa có tổ chức mô giống với đại tràng Lòng ruộtthừa baogồm: cácte bào biêu bì hìnhtrụ, các tế bào thầnkinhnội tiết, các tế bào đài chế tiết nhầy [221 Ta cũng ghi nhận cấu trúc dưới niêm mạclồng ruột thừa có rất nhiều các tổ chứcLymphoid, chi tiết nàygợi ý giáthuyết về chức năng miễn dịch trong ống tiêu hóacúa ruột thừa Và trong thời gian gầnđây cũng cóýkiến bôsung rang,ngoài chứcnăng miễndịch do các tổ chức Lymphoid mang lại, ruột thừa còn có vai trồ trong việc giữ ổn định

sự cân bằng vi sinh trong ống tiêu hóa [23]

1.3.3 Giải phẫu

về mặt giải phẫu, giống với các to chức khác trong ống tiêu hóa, ruộtthừa đượcphúc mạc tạng che phủvàtạo thành mạc treoruột thừa Làm nhiệmvụ cấp máu choruột thừa là động mạch ruộtthừa -chạy trong mạc treoruột thừa, xuất phát từđộng mạch hồimanh tràng - một nhánh cúa động mạch mạc treo tràng trên [22] [10] Tố chức bạchhuyết của ruột thừa đốvề các nhóm hạch trong mạc treo ruột thừa và cuối cùng đổ về hệthống hạchmạc treo tràng trên [22] [10]

về mặt cấu trúc, ruột thừa có chiều dài dao động từ2 - 20 cm (trungbình 9 cm)

và chiều ngang khoản 5 mm ở người trường thành, trong khi đó đường kính lòng ruộtthừa rất thay đổi [29] Ruột thừa bao gồm 3 bộ phậncấu trúc: gốc ruột thừa, thân ruộtthừa và đinhruột thừa Trong các phần cấu tạo trên, có thế nói phần gốc ruột thừalà vịtríhội tụcủa 3 dải cơdọc đại tràng và tương đối cố định ở vị trí 2 cm dưới van hồi manhtràng [29] Trong khi đó các cấu trúc thân vàđỉnh ruột thừa biến động rất đa dạng trêntừng bệnh nhân Trên the giới có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: thông qua các quá trìnhxoay của ống tiêu hóa, sự thay đổi sinhlý áplực ôbụng trong quá trình mang thai ở phụ

nữ hay thậm chí quá trình diễn tiến của phản ứng viêm [14J, đềucó khả năng góp phầndẫn đến việc ruột thừa bị đưa vào các vị trí khác nhau Các vị trí có thể là: cạnh manhtràng, sau manhtràng,giữabẹn, tiếu khung, trước hồi trành, sau hồi tràng Trong sốcác

vị trí nêu trên, có thế nói, ruột thừa nằm ởvị trí sau manh tràngbao gồm cả chính danh vàkhôngchính danh, gây rarất nhiều khó khăn trong thực hành lâm sàng VRTC ở vị trínàycóbiêu hiện triệu chứng rất mờ nhạt, việcvị trí nằm sau manhtràng và gần nhưtáchbiệtkhói phúc mạc thànhtạithành bụngtrước khiếncácdiêm đau không còn nhiều giá trịchan đoán, đồng thời việctiếp xúc giữaruộtthừa viêm và các co quanlân cậngâychồng lấn nhiều triệu chứng cũng như bónghơi manh tràng làm giảm sút giá trị siêu âm khiến việc chấn đoán trở sớm thành một thách thức thậtsự

về mặt tương quan vị trícủa ruột thừa có sựkhác biệt rất đa dạng ởtừng cá thể

Do suốt quá trình hình thành từ trong thai kỳ, các cấu trúc ruột có sựxoay chuyển Neu

có bất cứ điếm bất thườngnàoxáy ratrong qua trình trên hoặc các cấutrúc mạc treo bámdính vào những vị trì bất thường đều gâyra sựbiến động khác nhau đối với vị trí ruộtthừa viêm

(6 o’clockposition) 2%

Paracolic

(11 o’clock

position) 2%

Retrocolic(12 o’clockposition) 65.28%

—Pre-ileal 1.0%

Post-ileal 0.4%, position

Terminal partofileumPromonteric (3 o’clockposition)< 1%

2 o’clock

Pelvic(4 o’clockposition) 31.01%

Hình 2.1: Các vị trí giái phẫu của ruột thừa

1.4 Diễn tiến sinh lý bệnh - giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa:

Trongcác quá trình diễntiến đưa đến VRT, cácy văn và các nhà lâm sànghầuhếtđều tập trungđến cơ chế tắc nghẽn dẫn đến VRT Thật sự cơ chế sinh lý bệnh của VRT

có 2 quátrình diễn ra song song, trong những trường hợp cụ the ta có thế thấy quá trình nàytrộihơnquá trình kia và cũnglà nguyên nhân khởi đầu Theo các tác giả ĐH Y DượcTPHCM, ta có the xem xét sinh lý bệnh của VRTdưới 2 khía cạnhchính là: xuất tiết vàtắc nghẽn[241 2 yếu tố trên chiếm vai tròquan trọng trong hầu hết đại đa số các trường hợp viêm ruột thừa Xem xét 2yếu tố trên chúng ta dễ dàng nhận thấy đó dường như đều

làcác thành tổ có xuất pháttừ lòng ruột, tuy nhiên thực tế lâm sàng đã ghi nhận nhữngtrường hợp viêm ruột thừa mà khôngcó sựxuất hiện của cả 2 yếu tố trên, y văncho rằng

điều đó xuất phát từ nguyên nhân gâyviêm ruột thừakhông xuất phát từ lòng ruột mà xuất pháttừcácyếu tốbên ngoài vàgọi đó là viêm ruột thừa thứphát.

1.4.1 Ycu tố xuất tiết

Thôngqua khảo sát các mô ruộtthừa ở thể này, các chuyên gia nhận thấy có sựphù nề sung huyết mạnhcúa lớp niêm mạc ruộtthừa Vào giai đoạn muộn,lớp niêm mạcviêmbắt đầu có những0 hoạitử Nguyênnhânđuợc cho làxuất phát từviệc cácvikhuấnxâm nhập vào mạng lưới lympho dưới niêm mạc ruột thừagây nên [241

1.4.2 Yếu tố tắc nghẽn

Có nhiều nguyên nhân dẫnđen tìnhtrạng tắc nghẽn ruột thừa, có thể kể đếnnhư: sói phân, viêm mô lympho dưới niêm mạc, trongcác y văn cập nhật gần đâycòn chú ýđến một nguyên nhân ítgặp khác là cácbệnh lý ác tínhxuất pháttừ ruột thừa Cho dù cónhiều nguyên nhân đưa đếntắc nghẽn, quá trìnhdiễn tiến bệnh gần như không phụ thuộcvào nguyên nhânmàphụ thuộc vào các yếu tốgiữa việc gia tăng áp lực trong lồngvà khả năng đáp ứng củamô ruột thừa Diễn tiến bệnh cuối cùng cũng đưa đến việc mô ruột thừa viêm, xuất tiết: giai đoạn sung huyết, sau đó là giai đoạn phát triển của vi khuân trong lòng ruột tắc nghẽn: giai đoạn nung mú [24] Đây là giai đoạn và cũng là hình thái lâmsàng cúa hầu het VRT Môi trường dịch xuấttiết tronglòng ruột thừa bít tắc là điều kiện

lý tưởng để hệ vikhuẩn phát triến Hệvi khuẩn trong ruột thừa viêmrất đa dạngvề chủngloại và sinh sôirất mạnh, các nghiêncứu cho thấy ngaycảở những ruột thừachưa vỡvi khuẩn có mặt không chí trong lồng ruột thừamàcả ở các lớp cơ niêm là lympho dướiniêm mạc [18] Điều này phần nào giải thích việc phản ứng viêm phán ứng mạnh ở 0 bụng xung quanhruột thừa ngay cá khi chưa vỡ về chủngvikhuẩn, tácgiả Boueil A vàcộng sựthực hiện khảo sát trên dân số các quần đảonhiệt đới nam Thái Bình Dương chokếtquả: 81% làE.Coli (chúng ưu thế nhất), theosau làcác nhóm liên cầu[6]

1.4.3 Các yếu tố hiếm gặp gây viêm ruột thừa thứ phát

về mặt hình thái, viêm ruột thừa thứ phátđượcxácđịnh khi trên giải phẫu đại the

và giải phẫu bệnh ghi nhận cótình trạng viêm củaruột thừa xuấtpháttừ lớp thanh mạc

14 số bệnh nhân VRTCkhởi pháttriệuchứng ngay từđầu với cảm giác đau khu trá vùng

hố chậu phải và không cócảm giácđau tạngmơhồ [7]

Các rối loạnkhác cúa hệtiêu hóa:

- Chán ăn làtriệu chứngkinh điêncũngnhư thường gặp nhấttrong các rồi loạn tiêuhóa đối với VRTC, vớiđộ nhạy lên đến68% và đặc hiệu 36% Rất thườngđi kèmvới cảmgiác đau âm í quanh rốn Tuy nhiên giá trị chân đoán củatriệu chứng nàykhông cao [301-

- Cám giác buồn nônthường đen sau, thường khi cảm giác đau đã khu trá ờhố chậuphái Cũng giốngnhưchán ăn,buồn nôn là 1 triệu chứng cơnăng cóít giá trị trongchấn đoán sớm VRTC, tuy nhiên cần lưu ý nếu triệu chứng buồn nôn xuất hiệntrước tiên thì cần xem xét lạichần đoán VRTC

- Nôn ói cũng là 1 triệu chứng khá thường gặp Y vănthe giới ghi nhậncó nhiều nghiên cứuvà tài liệu cung cấp nhiều số liệu khác nhauvề giá trị của triệuchứngnày Tác giả Andersson RE cho rằng triệu chứng này nhìn chung xảy ra trênkhoáng phân nứa số bệnh nhân VRT, độ nhạy của triệu chứng là 51%, đặc hiệu45%, và lưu ý không cókhác biệtý nghĩa khi xem xét triệu chứng nàyởVRTC vàcácbệnh tiêuhóakhác [30]

- Táo bón hoặc tiêu chảy (trong đó tiêu chảy thườnggặp ớ trẻ em) có thể ghi nhậntrên khoáng 18% các ca VRTC, tuy nhiên ítcó giátrị chấnđoán Mặc dù vậy,cá táo bón và tiêu chảyđều không thế được xem là một triệu chứngdùng đế hướngđến các rối loạn khác và bỏ qua chẩnđoán VRTCngay từ đầu [24],

- Trongtrường hợp bệnh nhân VRTCđentrễ có thế biểu hiện bệnh với bệnh cánhrất nặng, khi đó có the xuất hiện các triệu chứng cơ năng cúa liệt ruột do viêmphúc mạc Mặc khác, đối với thể VRTC sau manh tràng, các triệu chứng đau cóthể không biểu hiện rõ ràng như các triệu chứng rối loạn đường tiêu hóa VỊ tríruột thừa viêm tiếp xúc với các cấu trúc manh tràng, hồi tràng có thể gây kíchthíchvàxuất hiện triệu chứng tiêu cháy rõ ràng hơn

1.5.1.2 Các triệu chứng thực thể:

Các triệu chứng thông qua khám bụng:

Các triệuchứng thực thể điển hình qua thăm khám:

Khi ticp cận trên lâm sàng đối với bệnh nhân VRTC, đầu tiên ta có thể dỗ dàngnhận thấy tư thế bệnh nhân thường tránh căng kéo và kích thíchvùng hố chậuphải Cácbiên độ daođộng của thành bụng khi thờ, nói đều giảm vì có the làmcơn đau xuất hiện,đặc biệt rất đau khi ho

Khámbụng, các triệu chứng có thê ghi nhận các điểm đau đặc trưngcủa ruột thừa viêm[21:

- Điểm Mac Burney (Giao điểm của đườngtrung đòn phải và đường nối gai chậutrước trênpháivàrốn)

- Diem Lanz (điểm nối 1/3ngoài phái và 2/3 trái cua 2 gai chậu trước trên)

- Điểm Clado (giaođiểmgiữa bờ ngoài cơ thẳng bụngphải và đường nối 2 gai chậutrước trên)

Trong đó điểm đau Mac Burney được xem như là dấu hiệu đặc trưng nhất choVRTC

Trongtrường hợp bệnhnhân đến muộn vớibệnhcánh viêm phúc mạc nhiễm khuấn, triệu chứngbệnh nhân rất đaukhắpbụng Xuất hiện các dấu hiệu cảmứngphúc mạc.Các nghiệm pháp thăm khám trên lâm sàng cũng có thế giúp định hướngđến bệnhcánh VRT sớm Các nghiệm pháp có thể kế đến [2] [30]:

Nghiệm pháp cơ thắt lưng chậu: Khi bệnh nhân ở tưthe nam ngửa, vì nham mục đích giám sự căng kéo vàkích thích phúc mạc tại vị tríruột thừa viêm, bệnh nhâncó xu hướng ưõn người và hơi gập đùi, khi ta cố gắngkéo căng đùi, cơ thắt lưng chậu, phúc mạc vàcác cấu trúc thành bụng khác cũng đồng thời bị kéo căng,kích thíchgây đau, một

số tác giác khác chorằng việc xoay hông cũng đem lại giá trị chân đoán tương tự cần

lưuý đối với các bệnh cảnh VRT điển hình, có các điểm đau khu trú vùng hốchậu phải

đã có thể định hướng rấtnhiều trong chânđoán,tuy nhiên trongthê bệnh VRT sau manhtràng, các triệu chứng lâm sàng khác nhìnchung khá mờ nhạt, trong khi đóvì vị trí ruộtthừa sau manh tràng tiếp xúc với cơthắt lưng chậu thông qua phúc mạc thành bụng sau,

tacó thể dùng nghiệm pháp này để phát hiện sớm ruột thừa viêm

Nghiệmpháp cơ bịt [31]: BNnam ở tư the gấp đùi, dùnglực xoay trong đùi BN,nghiệm pháp dương tínhnếu xuất hiện cảm giác đau chói ở vùng hạ vị.Trong bệnh cảnhVRT, nghiệm pháp cơ bịt dương tính cho thấyvị trí ruột thừa viêm nam sát với bó cơ bịt

và kích thích gây đaukhi cơ bị căng kéo Tuy nhiêntrongthực hành lâm sàng, cần biếtnghiệm pháp cơbịt dương tínhthường gặp trong cả VRT và thoát vị chậu, vì vậy cầnkết họpvới các triệu chứng lâm sàng khác để phân biệtvàxác định VRT

Dấu hiệu ho gây đauhố chậu phải [24]: các tác giá thuộc ĐH Y dược TPHCM chorằng, triệuchứng có giá trị gợi ý viêm phúc mạc khu trú trong trường hợp VRTC diễntiến đến áp xe ruột thừa Ngoài ra kích thích vùng bụng khác gây đau ở hố chậu phảicũng có giátrịchấn đoán tương tự

Thăm khám âm đạo - trực tràng: là nghiệm pháp cầnthiết khi nhà lâm sàng đốidiện với nghi ngờcó VRT tiêu khung, hoặc cần chẩnđoán phân biệt với các bệnh lý sảnphụ khoa [22],

1.6 Cận lâm sàng

1.6.1 Siêu âm

Y vănthế giới ghi nhận bắt đầutừ những năm thuộc thập kỷ 1980s, kể từ đó vớicáccông cụ và kỹ thuật siêu âm được cảitiến, giátrị cùa SAtrong chấn đoán VRTcũnggia tăng [13] Nhìn chung kỹ thuật SA thường tập trung vào vùng hố chậu phải khi cónghi ngờ VRTtrên lâm sàng, người thực hiện sẽ ấn đầu dò qua thành bụng để hạn chếbóng hơi của ruột đồng thời đánh giátình trạng ruột thừa Thông thườngđốivới ruột thùakhông viêm, ruột thừa có xu hướng xẹp lại, rộng ra theo chiều ngang và không di động.Ngược lại nếu có tình trạng VRT, ruộtthừasẽ không xẹp lạiqua lực ấnđầu dò, lòng ruột

1.6.2.2 Cắt lớp điện toán:

Là kỹ thuật cógiéítrị cao trong chẩn đoán VRT với các giá trị độ nhạy và độđặchiệu lần lượt là 90% - 100% và 92% - 99%, giátrị tiên đoán dương 92% - 98%, giátrị tiênđoán âm 95%- 100% [21]

Các hình ánh gợi ý VRT trên CT: ruột thừa căng lớn với kích thước >= 7mm,thànhruột thừadày vớimặt cắt xuyên thành có thê thấy hìnhbia với các hình tròn đồng tâm, có hình ảnh viêm quanh ruột thừa, có dịch hay khí quanh ruột thừa Trongđó hình ánh dịch viêm hay khí quanhruột thừarất gợi ý đentình trạngruộtthừaviêmđã vỡ, chitiết này có giá trị khácao trên lâmsàngkhi việccác dấuhiệuđau hay phán ứngcơbụngkhôngcòn đặc trưng ở những đối tượng người cao tuổi hoặc các bệnh nhân đã tựý sửdụngthuốc khángviêm - giám đau, làm mờ nhạtcác dấu hiệu

Với giá trị ứng dụng khá cao trong thực hành thông qua các chỉ số tiên đoán dương,tiên đoán âm, chúng ta gần nhưcó thể loại trừ VRT nếu như kếtquảCT cho thấykhông có hình ánh gợi ý VRT.Tuy rằng không hề cóchi định sửdụng rộng rãi và thương quy trong thực hành, nhung thậtsựCT đã giúp íchrất nhiều trong việc hạn chếcác chấnđoán VRT một cách khôngcần thiết

Đối với kỹ thuật CT được áp dụng trong chẩnđoán VRT là kỹ thuật CT có cánquang,bao gom cảnquang đường uống, đường tĩnh mạch vàđườnghậu môn Tuy nhiêntheo các khuyến cáomới nhất của IDSA [8], kỹ thuậtCT có cản quangđường tĩnh mạchđược cho là có hiệuquáhơn cá, các đường thuốc cánquang khác khôngđược khuyến cáotiếp tục sửdụng

Năm 2009, trong báo cáo nghiên cứu loạt 33 ca viêm ruột thừacấp saumanh tràng

đã được xác nhận qua quá trình phẫu thuật nội soi [11], tác giá Eugene Mun Wai Ongcung cấp tỳ lệ những đặc điếm ghi nhận được trên hình ảnhCT scan như sau: hình ảnhghi nhận đuộc nhiều nhất là thay đổi viêm khu trú khoảng sau manh tràng chiếm 88%,thay đổi viêm khoang giữa manhtràng và thành bụng bên và quanhthận lần lượt chiếm 30% và27%, hình ánh hiếm nhậnthấy nhất làcác thay đối viêmdưới gan - chiếm3%

1.6.2.3 MRI

Bên cạnh CT cản quang tĩnhmạch, MRI cũng là một trong những kỹ thuật chẩnđoán có giátrị tin cậyrất caođối VRT Cácy văn ghi nhận MRI có độ nhạy tuyệtđối với VRT 100%, độ đặc hiệu98%, giátrị tiên đoán dương 98% và giátrị tiên đoán âm 100%[21]

Hiện nay các y văn cũng ghi nhận MRI là một kỹ thuật không xâm lấn và cũngkhông gây phơi nhiễm các ycutố ion hóa cho bệnh nhân Chínhvì vậy, MRI là một kỹthuật chẩn đoán hình ảnh rất nên được cân nhắc thực hiện đối với các bệnh nhân cầntránhtiếpxúc với tia xạvd nhưphụ nữ mang thai hay trẻ em

1.6.3 Cận lâm sàng sinh hóa:

Tống phân tích tế bào máu: Các y văn ghi nhận với ngưỡng bạch cầu máu > 10K/uL-NEU >= 75%, cungcấpđộ nhạy 77% và độđặc hiệu63% trong chần đoán VRT[30] Trong trường hợp bệnh nhân đến muộn, ruộtthừa đã vỡ, viêm phúc mạc, có the thấy công thức bạchcầu chuyển trái với NEU ưu thevà đa số tế bào bạchcầu non cần lưu ý rang trên bệnh nhân làphụ nữmang thai, có the bạch cầu máu tăng ngay từ đầu vớikhoảngtừ 15 - 20 K/uL, mặc dù lâm sàng chưa diễn tiến trầmtrọng, hiệntượng này cóthể giải thích bằng việc tăngtrưởng các dòng tế bào máu nhanh và mạnh hơn trong quátrình mang thai Bên cạnh đó cũng có những trường hợp VRT y văn ghi nhận cận lâmsàng cho kết quả côngthức bạchcầu hoàn toàn bình thường[7]

Tổng phân tích nướctiểu: thường ghi nhận những biến đối nhẹ và thoángqua trênkét quả Các biến đốicó thếkế như: xuất hiệnvi khuẩn trong nước tiếu, tiếu đạm và tiểumáu nhẹthoáng qua [7] [32] Kết quảtống phân tích nước tiếuthườngchi thay đổi nhẹhoặc thậm chíkhông thay đổi trongbệnh cảnh VRT, vì vậy giá trị xét nghiệm này khôngđóng góp nhiều trong chẩnđoán và đánh giá Tuy nhiên như chúng ta đều biết, VRT cóthố biếu hiện với bệnh cảnh không đặchiệu, cũng nhưviệccác bệnh lý viêm đài bể thận,cơn đau quặn thậncũng có biểu hiện rất gần với VRT, chính vì thế luôn cần phải chan

đoánphân biệt trong các tình huống cấp cứu Neu đứng truớc tình huống, bệnh nhân ghinhận tiểu máu đại thể, kết quả cho thấy có lượng lớn vi khuấn trong nước tiêu, nitritdương tính, hồng cầu >=30- bạch cầu >=20 trong 1 quan trường, cần nghĩ đến các vấn

đề tại đường niệu như làsói niệu, nhiễm trùng tiểu hơn là VRT[30J

Sinh hóa máu: các chi số điện giải, Creatinin, Ure máu giúp nhà lâm sàngđánh giátống trạng bệnh nhân,các bệnh kèm theo và tình trạng nhiễm trùng, nôn ói,mấtnước haythayđôi kiềm toan

1.7 Chẩn đoán

Như đã đề cập ở trên, việc chấn đoánVRTC hiện nay vẫn còn dựa trên tiêu chí lâmsàng và kinh nghiệm thực hành.Các cận lâmsàngmặc dù được cholà có những biếnđoi đã được y văn ghi nhận, vẫn chỉ đóng vai tròcũng cố các quyết định lâm sàng chứ không có nhiềuý nghĩatrong việc định hướngxác định hay loại trừ VRTC Với những bệnhcảnh VRT điển hình, hầu hết các nhà lâm sàng đềuđưa ra quyết địnhchấn đoán vàđiều trị tức thời mà ít khi cần thiết việc tham chiếu cậnlâm sàng

Năm 1986, tác giáAlvarado đã giới thiệuthang điểm chần đoán VRTC dựa trên

sựkét hợp giữa các yếutố lâm sàng và các chí số về dồng bạch cầu Lợi thế của thangdiem làtổng hợp nhiều yếu tolâm sàngvàcó the được kháosát trên cáphụ nữ mangthai

vàtrẻ em [5]

Báng 2.1: Thang điếm Alvarado trong chấn đoánVRTC

Vị trí đaudichuyển đến hố chậuphải 1

Triệu chứng thực thế

Khám thấy căng, đau hốchậu phải 2

cao, cần theo dõi

1.8 Diều trị viêm ruột thừa cấp

Ngày nay, phẫu thuật cắt ruộtthừa là phương pháp điều trị chú yếu và được sứdụng rộng rãi trên toàn thế giới Khi chấn đoán viêm ruột thừacấp,bệnh nhân cần được

mổ sớm đểtránhcácbiến chứng có thể xảy ranhưviêm phúc mạc do vỡ ruột thừa