Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Đợt cấp BPTNMT là một biến cỏ quan trọng trong dien lien cua bệnh vì anhhưởng tiêu cực đen chất lượng cuộc sồng, ánh hương đến triệu chứng vã chức năng phôi mất nhiều tuần dê hồi phục, d

LUẬN ÁN TIÊN Si Y HỌC

HÀ NỘI - 2023

HOÀNG THỦY

NGHIÊN CỪU ĐẠC DIÊM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ MỌT SÓ CĂN NGUYÊN VI KHOÁN TRONG ĐỢT CÁP

CỦA BỆNH PHÔI TAC NGHẼN MẠN TÍNH

Chuyên ngành: Lao

Mà số: 9720109

LUẬN ẢN TIÊN Sl Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DÀN KHOA HỌC

1 PGS.TS Nguyễn Viết Nhung

2 PGS.TS Nguyễn Đinh Tien

HANOI-2023

luận án này tỏi dà nhận dược sự chi báotận tinh cúa rắt nhiều thầy cò và sự

giúp dò nhiệt tinh của bạn bè Vớilòng kinh trọng vã bicton sâu sắc tôi xin gứi lời cam ơn tới:

- Ban giám hiệu, Phòngđào lạo -sau đụi học Bộ môn Lao và Bệnh phối

Trường ĐạiHọc Y HàNội đă tạodiềukiện tốt nhất cho lôi họctậpvànghiêncứu

- Với lòng kinh trọng và biết ơn sâu sắc tói xin chán thành cam ơnThầy PGS.TS Nguyền Vici Nhung Thầy PGS.TS Nguyền Đinh Tien -

những ngườithay đà trực tiếphướngdần.tận linh giúp dở vàchi bao tôi trong

suốt quá trinh hoãn thành luậnán

-Quý ThầyCô trong Hộidồng dà dóng góp nhùng ỷkicnquý báu de tôi hoànthànhluậnãn

Tôi xin chân thành cámơn:

- Ban giám đổc tậpthècânbộ nhânviên Trung tâm Điềutrịtheo yêu cẩu công nghệ cao Khoa Vi sinh và Labo lao chuẩn quốc gia Phòng Kếhoạch tông hợp, tỏ lưutrử hồ sơ bệnh ánBệnh viện Phôi Trungương, KhoaSinh học phân tư Bệnh viện Trungương Quân dội 108 dã tạodiềukiện cho

tòi trong quá trinh học tạp và nghiên cứu Tôicùngxinbày tó lòng biết ơn tới

cácbệnhnhândiềutrịtại Bệnhviện Phối Trungưưng dã tham gia vào nghiên

cứu đê tói có thểhoànthànhluận án này

Dặcbiệttòixinbàyto lóng bict ơnlới nhừng người thân trong giađinh:

bố mọ anh chị vợ con dà luôn ờ bèn lói trong suối quá trinh học tập và

nghiên cửu Tôi xin ghi nhận, biết ơn nhùng tỉnhcảm và cònglaoấy

Học Viên

Hoàng Thúy

Tòi là Hoàng Thủy, nghiên cứusinh khóa 34 Trường Dại học Y Hà

Nội chuyên ngành Lao xin cam đoan:

-Dày làluận án do ban thânlôi trực tiếpthực hiệndưới sự hướng dàn

cuaThầy PGS.TS NguyenViếtNhung và ThầyPGS.TS NguyềnDinh Tien

- Công trinh này không trùng lập với bất kỳ nghiên cứu nào khác dà

dượccòngbốtạiViệtNam

- Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu lã hoàn toàn chinh xác

trung thực và khách quan, dà dược xác nhận và chấp thuận cùaCƯ sứ nơi

ATS : American ThoracicSociety -Hiệphộilồngngực Mỳ

Aưc : Area under curve - Diệntíchdưới đường cong

BA :Blood agar -Thạchmáu

BCAT : Bạch cầu ái toan

BCĐNTT : Bạchcâudanhãn trung tinh

BMI : Body mass index - Chi số khối CƯ thề

BPTNMT : Bệnhphôi(acnghènmạn tinh

CA :Chocolate agar • Thạch Chocolate

CAT : (COPD AssessmentTest) Bộ càuhoi VC BPTNMT anh hướngđến

chất lượng cuộc sổng

CFU :Colonyforming unit - Đơn vị khuân lục

CLS1 : Clinical & Laboratory StandardsInstitute-ViệnTiêuchuẩn Lâm

sàng và Xét nghiệm Hoa Kỳ

CRP :c reactive protein - protein phànứng c

DNA :Deoxyribonucleicacid- Vậtliệu di truyền

ERS : European RespiratorySociety- Hội hỏ hấp Châu Âu

FEV1 : Forced expiratory volume on second - thê tích khi thờ ra tối da

trong giày dâu tiên

FVC : Forced vital capacity - dung tích sống thờgắngsức

GOLD :Globalinitiative forchronicObstructive Lung Disease - sáng kiến

toàncầu VC bệnhphối tắc nghẽn mạn tinh

ICS : Inhaled corticosteroids - Corticoid dường phun hít

IL-6 :Interleukin-6

IDSA : Infectious Diseases Society of.America - Hiệp hội bệnh truyền

nhiễmHoaKỳ

LABA : Long-acting beta2-agomst bronchodilators - Thuốcgiàn phe quan

cưởngbeta2 lác dụng kéo dài

LTB4 : Leukotrien BI

MAC.MC : Mac Conkcy agai -ThạchMac Conkey

inMRC : (Modified Medical Research Council Scale)Thangdiem khó thocua

Hội nghiên cúu ykhoaAnhcó cai biên

NHLBI : NationalHeart Lung and Blood Institute Viện Quốcgiatimphổi

và huyết học

NICE : National Institute for Health and Care Excellence - Viện Châm

sóc sức khócquốc gia Anh

PaCO; : Partial pressure of carbon dioxid in arterialblood - phân ápCO;

dộng mạch

PaO: : Partial pressureofoxygen in arterialblood - phân ápoxy dộngmạch

PCR : Polymerase chain reaction-Phanứng chuồi polymerase

SABA : Short-acting beta2-agonist bronchodilators -Thuốcgiànphc quan

cường beta? tác dụng ngắn

SAMA : Short-acting anticholinergic bronchodilators - Thuốc giàn phế

quankhángCholinergic tác dụng ngăn

SpO2 : Arterial oxygen saturation -độbào hòa oxy trong máumaomạch

VK : Vi khuân

WHO : World Health Organization - Tố chức Y tếthểgiói

DẠT VÁN DÈ 1

Chmmg 1: TÔNG QUAN •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••■•••••••••é 3 I I Đợt cấpbệnhphôi tắc nghèn mụn tính 3

1.1.1 Định nghía 3

1.1.2.Gánhnặng cùa đợtcấp BPTNMT 5

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh cùa đợt cap BPTNMT 6

1.1.4 Nguyênnhãnđạtcắp BPTNMT 10

1.1.5 Lâmsàng dọt cắp BPTNMT 16

1.1.6.Các thâm dò trong đợi cấp BPTNMT 18

1.1.7.Chânđoánxác định dot cấp BPTNMT 21

1.1.8 Đánh giá mứcđộnặng cua đợt cấpBPTNMT 21

1.1.9.Sưdụngkhàng sinh trong đợt cấp bệnh phôi tắcnghènmạn linh 26 1.2 Các phương pháp xác định cán nguyên vi khuân trong dụt cấp BPTNMT 28

1.2.1 Các phươngpháp lẩybệnhphẩm đường lỉõ hấp: 28

1.2.2 Nuôi cẩy đởmphânlập vi khuân 31

1.2.3.Phươngpháprealtime PCR phảnlậpVI khuân khôngđiềnhình 33

1.3 Mộtsỗnghiên cửuliên quan về vi sinh trong dợt capBPTNMT 36

1.3.1 Trên thể giới 36

1.3.2.TạiViệtNam 39

Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 42

2.1 Đỗi tượng, dịa diem vàthờigiannghiên cứu 42

2.1.1 Đốitượng nghiên cứu 42

2.1.2 Tiêu chuấn chọnbệnhnhãnnghiêncứu 42

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 43

2.2.2 Dặc điếm tác nhãn vi khuân phân lập và mỗi liên quan giừa vi

khuân với làm sàng, cận lâmsàngtrongđợt cấp BPTNMT 44

2.3.Phươngphápnghiên cửu 45

2.3.1 Thiết kề nghiên cửu 45

2.3.2 Cờ màu 45

2.3.3 Nghiên cứulãmsàng 46

2.3.4 Nghiên cửu cận lâm sàng 46

2.3.5 Cácbiềnsổnghiên cứu 46

2.3.6 Cãc chi tiêuđánhgiá 54

2.3.7 Phươngpháp thu thập, phân tích và xừ lý số liệu 64

2.3.8 Dạo dửc nghiên cúu 65

2.3.9 Sơđồ nghiên cứu 66

Chương 3: KÉT QUẢ NGHIỀN cứu 67

3.1 Đặc diêm chung đoi tượngnghiêncửu 67

3.1.1 Đặc diem VC tuồi 67

3.1.2.Đặc diem về giới 67

3.1.3 Tiềnsư hút thuốc 68

3.1.4 Tiềnsưbệnh đồng mắc 68

3.2.Dặc diem lâmsàng 69

3.2.1 ThờigianmấcbệnhBPTNMT và sỗđợtcắp 69

3.2.2 Yếu tố khới phát đợt cắp 70

3.2.3 Phân loạimứcđộnặngcua BPTNMT 70

3.2.4 Triệuchứngcơ nàng, toàn thân 71

3.2.5 Triệu chúng thực the 72

3.2.6 Phân loạimứcđộnặng cùa đợi cấp BPTNMT 72

3.3.2 KồtquánồngđộCRP 73

3.3.3 Kết quá định lượng Procalcitonin 74

3.3.4 Kct quàkhimáuđộngmạch 74

3.3.5 Ketquadiệntâmdồ 75

3.3.6 KếtquáXquang mhwcj 76

3.3.7 Đánh giá mứcđộ tắc nghèntheo kểt quáđo chức năng hô hấp 76

3.4 Mối liênquangiửa mứcđộnặngdựl capBPTNMT vã các triệu chứng lâmsàng,cậnlâmsàng 77

3.5.Liênquangiữa chi định dùng khàng sinh và các dặc diêm trong đợtcấp BPTNMT 79

3.6 Đặc diêm vi khuân học ờ bệnh nhản dụt cắp BPTNMT vã mối liên quanvới lâmsàng,cậnlâmsàng S2 3.6.1 Kết qua vi khuân phân lụp dược 0 dòm bang ca 2 phương pháp nuôi cắy và realtime PCR 82

3.6.2 Ketquacác loài vi khuân phânlậpđược ờ đờmbằngcá 2 phương pháp nuôi cấy vã realtimePCR 83

3.6.3 Kct qua khángsinhdỗcua vi khuân phânlập dượcbangcấy dòm 84

3.6.4 Mỗi liên quan giữa kết qua vi khuân với một số dặc diêm lâm sàng, cậnlãmsàng 88

3.6.5 Mối liênquan giùa ketqua vi khuân pliản lập dược ờ đờmvới một số đậc đicm cận lâmsàng 93

3.6.6 Mối liên quan giũa ket qua vi khuân dien hình, không điền hĩnh vớimột số dặc diem lãm sàng, cận lâmsàng 97

3.6.7 Khá nâng dựđoán nhiễm khuân cùa triệu chúng lâm sàng, bạch cầu Proteincphảnúng,Procalcitonin 99

4.1.1 Đặc diem về tuồi và giới 102

4.1.2.Đặc diêm về tiền sứ hút thuốc lá thuốc lào 103

4.1.3 Đặc diem về tiền sứ cácbệnh đồng mắc 104

1.1.4 Thờigian mắc bệnh BPTNMT và số đợt cắpBPTNMT/năm 105

4.1.5 Yen tố khới phát đợt cấp 107

•1.1.6 Phân loạimứcđộnặng cùa BPTNMT theoGOLD 107

4.2 Đục diêm làmsàng 108

4.2.1 Triệu chứng CƯ nâng, toàn thân 108

4.2.2 Triệuchúngthụcthê 110

4.2.3 Mứcdộnặngđọt cấp BPTNMT 111

4.3 Đặc diêm cận lâm sàng 111

4.3.1 Số lượng bạch cầu 111

4.3.2 Nồngđộ CRP vã Proclcitonin (PCT) máu 112

4.3.3 Khimáu dộng mạch 114

4.3.4 Đo chức nănghôhấp 114

4.3.5 Xquang ngục 115

4.3.6 Điệnlâm đồ 117

4.4 Liênquan mứcdộnặngdợt cấpBPTNMT vớicác dặc diêm lâmsàng, cận lâmsàng 117

4.4.1 Cácyểutồliênquanvớimứcđộnặng đợt cấpBPTNMT 117

4.4.2 Các yếu tố nguy cư độc lập với mức độ nặng đọt cấp BPTNMT 119

4.5 Các yếu ló nguycơ sứdụng khángsinhtrong đợtcapcua BPTNMT 121 4.5.1 Liên quan giừa cácyếu tồ nguycơ và chi đinh kháng sinh trong đọt cáp BPTNMT 121

4.6 Vi khuẩn gây bệnh trong dợ!cap BPTNMT 123

4.6.1 Kếtquá vi khuânphânlập ở đởm 1234.6.2 Kết quáphân lộp cácloài vi khuẩn ơđờm 124

1.6.3 Tính nhạy cảm kháng sinh cùa một số vi khuânphânlậpdược 1284.6.4.Mồiliênquangiữakết quả vi khuẩnvói mộtsố dục diêmLàmsàng 133

1.6.5 Mồi hênquangiừakếtquá vi khuẩn với một sổdặc diem cận lãmsàng 135

1.6.6 Mỗi liênquangiữaketqua nuôi cấy vi khuân không điên hĩnh vớimộtsố dặc diêm lãm sàng, cận lãmsàng 1374.6.7 Kha năng định hướng nlùcm khuân cua cãctriệuchúng và dấuấn

sinh hục 138

KÉT LUẬN 143 KIÊN NGHỊ 145 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BÓ KÉT QUÁ NGHIÊN cút’ CỦA DÈ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHÁO

PHỤ LỤC

Bang 1.1 Các tácnhản vi sinhthườnggặp trong đợt cấp 11

Bàng 1.2 Thang diêm dành giá đặc diêm làmsàng cua bệnhnhàn đợt cầp BPTNMT 17

Bang 1.3 Đánhgiámứcdộnặng cua đợt cap theoATS/ERS 22

Bang 1.4 Đánh giá mứcđộnặngcuađợt cap BPTNMT 23

Bang 1.5 Mứcđộnặngcùa đợt cấp BPTNMTtheodềxuấtROME 2021.25 Bang 1.6 Khuyến cáo sư dụng kháng sinhtheogiátrị CRP 28

Bang 2.1 Trinh tự mỗi và probe cho phan ứng realtime PCR pháthiện Mycoplasma pneưmoniea Chlamydia pneumoniea Legionella pneumophila và nội chuẩn Bctaglobulin 53

Bang 2.2 Thang diêm mMRC 54

Bang 2.3 Mứcdộnặngđợt cấp BPTNMT 56

Bang 2.4 Giảtrịcác thành phàn bạch cầu 58

Báng 2.5 Khuyên cáo sứ dụngkhăngsinhtheo giá trị CRP 59

Bang 2.6 Phânloạimứcđộtac nghẽn dường thờ 62

Bang 3.1 Phânbốbệnhnhântheonhóm tuồi 67

Bang 3.2 Tiền sư hút thuốc 68

Bang 3.3 Bệnh dồng mắc 68

Bang 3.4 Ty lộ các yếu tổ khới phátđợtcắp 70

Bang 3.5 Phân loại mứcdộnặngcuaBPTNMT 70

Báng 3.6 Các triệu chứng cơ năng 71

Bang 3.7 Các triệuchửngtoàn thân 71

Bang 3.8 Triệuchứngthựcthê 72

Báng 3.9 MứcđộđợtcầpBPTNMT 72

Bang 3.10 Phânbố số lượng bạch cầumáungoạivi 73

Bang 3.13 Kclqua khi máu động mạchcuaBNnhômnghiên cứu 74

Bàng 3.14 Đánh giá linh trạngsuyhô hẩp theokhimáudộng mạch 75

Bang 3.15 Ket quadiện tim 75

Bang 3.16 Xquang ngực 76

Bang 3.17 Phân loại mứcdộtắc nghẽn theoFEV| 76

Bang 3.18 Các yếu tố dộclậpdựbáomứcdộnặng đợt cấp BPTNMT 77

Bang 3.19 Ket qua phân lích hoi quy logisticđa biên liên quan mức độ nặngdựt cap vớimột số yếu lố 78

Bang 3.20 Liênquangiừachi dinh dùng kháng sinh vãcácđặc diêm 79

Bang 3.21 Kct quá phàn tích hồi quy logisticda bicn liên quan chi dịnh dùng kháng sinh vói một sổ yếu tổ 81

Bang 3.22 Các loài vi khuân phân lậpdược trong đờm 83

Bang 3.23 Kei qua kháng sinhdo cua Acinetobacter baumannii 86

Báng 3.24 Kctquá khàng sinhdô cua Moraxclla catarrhalis 87

Bang 3.25 Kct quá kháng sinhdồ cua mộtsốchung vi khuâncòn lại 87

Bang 3.26 Liênquangiửa vi khuẩnhọcvớituỏi và thời gianmac bệnh 88

Bang 3.27 Liênquangiừa vi khuẩn học vàycu lỗ khơi phảiđợtcấp 89

Báng 3.28 Liên quangiữa vi khuân học và sốđợt cấptrong 12 tháng trước 9O Bang 3.29 IJen quangiữa vi khuânhụcvàbệnhđồngmắc 90

Bang 3.30 Moi liên quan giữa ket qua vi khuân với một so dặc diêm lãm sàng 91

Bang 3.31 Liên quan giừa vi khuẩn học và mứcdộnặng cua đợt cấp theo Anthonisen 91

Bang 3.32 Liênquangiữa vi khuẩn hục và triệu chứng thực thê 92

Bang 3.34 Moi liênquangiừakết qua vikhuân vớimột so chitiêu khi máu

dộng mạch 94

Bang 3.35 Mối liên quan giừa kết qua vi khuẩn với tinh trụngsuy hô hấp

theokhimáudộng mạch 95

Bang 3.36

Bang 3.37

Liênquangiữa vi khuânhọc và kết quá Xquang ngực 96Liênquangiữacác nhóm vikhuẩn gram(+) gram(-) vi khuẩn

không diên hình vớimột so đặc diêm lãmsàng 97

Bang 3.38 Liên quan giũa các nhóm vi khuân dien hình, không diên hình

vớimột số dặc diem làmsàng 97

Bang 3.39 Mối liên quan giừa kết qua vi khuân gram (+), gram (-), vi

khuân không diên hìnhvớimột số đặc diem BC CRP PCT 98

Bang 3.40 Moi liênquangiừaketqua vi khuân diên hình, khôngdiênhình

vớimột số dặc diêm BC, CRP PCT 98Bang 3.41 Liên quan giữa vi khuângram (+), gram (-),vi khuân không diên

hình phânlậpdượcờ đàm vàmứcđộtacnghẽn đường thờ 99

Bang 3.42 Kếtquaphàntíchhồiquylogistic đa biền 101

Biêuđồ I I Dường khuếch dại ghi nhận cường dộ huỳnh quang phát ra

trong phan ứng khi nhậndược ánh sángkích thích lươngứng

với từng chu kỳ nhiệt 35

Biểudồ 3.1 Phânbốtheo giới 67

Biêudỗ3.2 Thờigian mile bệnhBPTNMT 69

Biêudồ3.3 Tien sứ sốđợt cấp trong 12 tháng trước 69

Biêuđô3.4 Keiqualìm vi khuân trong đờm S2 Biêudồ3.5 Ketqua kháng sinh dồ cua Pseudomonas aeruginosa 54

Biêudồ3.6 Kei qua kháng sinh dồ cua Haemophilus influenzae 84

Biêudồ3.7 Ketqua kháng sinh dồ cua Streptococcuspneumoniae 85

Hĩnh 1.1 Tinh trạng viêmgia tàng 0 bệnh nhân BPTNMT so với người

hút thuốc lá không bị BPTNMThay không hút thuốc lã 8

Hiiih 1.2 Vai trò cua vi rút trong đợt cấp bệnhphôitấc nghèn mụn lính 15

Hình 2.1 Thang điểm CAT 55Hinh 2.2 Chạy realtime PCR phát hiện M pneumoniae, c pneumoniae

L pneumophila và nội chuẩn Betaglobulin 64

Hỉnh 3.1 Đườngcong ROCvà diêm cắt cua bạch cẩu máu trong xácđịnh

khanângphânlập vi khuân dương tinh trong dòm 99

Hình 3.2 ĐườngcongROC vã diêm cắtcua CRP máu trong xác định khã

năngphànlập vi khuẩn dươngtinh trong dòm 100Hình 3.3 Dường congROCvà diem cẳt cua PCTmáu trong xác định khá

năngphân lộp vi khuẩndươngtính trong đờm 100

DẠT VÁN DÈ

Bệnhphôi lác nghèn mạn linh (BPTNMT) lả một bệnh phô biển trênthe giới và ngày câng gia tâng TheoTổ chức Y Tc the giới, sáu mươi lảmtriệu người trên loàn thề giới mẳc BPTNMT từ trung binh đến nặng, lànguyênnhânhàngthứ ba gây tư vong trêntoànthegiới,dựkiếnsè anh hướngđềnhơn210triệu người vàonăm 2030 ’ Đây là mộtbệnhnặng, gây làn phế

và lạoragánh nặng cho bệnh nhãncùngnhưhộthốngchâm sóc sức khóecùatoànxãhội

Trong cácquốc gia ờ khu vực Châu Á-Thái Binh Đương ViệtNamcó

n lộ mac bệnh phối tẩc nghèn mạn tinh cao TheoNgỏQuý Châu và cộng sự (cs) nghiêncứudịch lẻ học BPTNMTtrongcộng đong dâncư có tuổi lữ40trơlencua thành phố Ilà Nộithấy ty lệ mắc chungchoca 2 giới lả 2%■.TheoĐinhNgọcSỳvã cs trong điêutradịchtề BPTNMT loànquốcnảm2006 cho biết tý lệ BPTNMT trong cộngdồng dân cưtừ 40 tuổi trứ lên có ty lệ mắc

BPTNMT lá 4.2% 4

Bệnhphôi lắc nghèn mạnlinh là một bệnhdược đặc trưng bơicác triệuchứng hò hấp daidang và hạnchềluốngkhi Ycu tố chinh gópphần vào mức

độnặngchung cuaBPTNMT và gánhnặnglienquanđencáchệ thốngchâm

sóc sức khoe trên toàn thegiới là cãc dợt cap cua BPTNMT Đợt cap cua

BPTNMT dần đền suy giam nghiêm trọng chức nâng phôi, giam dângkềchấtlượng cuộc sống, lã nguyênnhânlâmchobệnhnhânpháinhập viện, thúc dây nhanh bệnhtiếntriểntớigiaiđoạnnặngvàtảng tỳ lệ tử vong s

Có nhiều nguyên nhân gãy ra dợl cấp.trong dónhicm trùng đường hò

hấp là nguyênnhân phô biếnnhất cua BPTNMT Nhiễm khuẩn phổi phế quan

lái diễn lã yếu tố làm nặng thèm rói loạn thông khi lấc nghèn và cùng làm

tàng mức độ trầm trụng cùa bệnh 6 ' Càn nguyên vi sinh thường gập trong

không dien hình như Mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae

Legionella pneumophila, , cùng là những tác nhân vi khuâncần dược quan

lârn mặc dùitgặp hơn, tý lộ mầm bệnh không diên hình ưbệnhnhânmắcđợtcấp BPTNMT thay đỗi dáng kê giừacácnghiên cứu Sộ

Trong thựchành làmsàng ket qua vi khuân có thè là bangchứng dê bác

sĩ sư dụng trong xâydụng phác dồkháng sinh bước đầu đê diềutrị.tránh lụm

dụngcáckháng sinh phôrộng và mạnh ngay tử đầu.nhờđóhạn chế được sự

phát triền dề kháng các kháng sinh này Ngoài xét nghiệm vi sinh truyền

thống là nuôi cấy thi rầt cằn thiếtphai sứ dụngkỳ thuật vi sinh hiệndaihiện

nay, đó lã kỳ thuật realtime PCRđe phát hiện DNA cùa một số vi khuân không diên hỉnh như Mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae,

Legionella pneumophila trong các mầu dờm dây có thê sè là một giai pháphừu dụng vi độ nhụy cao, kết qua nhanh '° Bộ mặt vi khuân luôn thay dôi

trong dạt cắp BPTNMT tại những thời diem khác nhau.Ở Việt Nam chưa cỏ

nhiều nghiên cứu áp dụng kỹ thuật realtime PCR xắc định càn nguyên vi khuân, vikhuẩn không điên hình trong dợtcấp BPTNMT Vi vậy chúng tôiliến hành để lãi: “Nghiên cíai đặc điểm lâm sàng, cận lãm sàng vù một số

càn nguyên vi khuân trong dạt cup cùa bệnh phoi tắc nghẽn mạn tinh" với

mụn tinh.

Chuang I TÔNG QUAN

1.1 Đọi cap bệnh phổi tấc nghẽn mạn tính

/ 1 1 Dịnh nghĩa

Ỉ.Ỉ.LL Dịnh nghĩa BPTNMT

Bệnh phối tắc nghẽn mạn tinh là một bệnh hô hấp phố biền có thê

phòng vàđiềutridược Bệnhđặc trưng ben cáctriệu chứng hỏ hấp daidangvàgiới hạn luồngkhi là hậu qua cuaphanứng viêm bấtthưởngcúadường thơ và

phếnangdơphơinhiễm với cáchạthoặckhi độc hại màtrongdókhóithuốclá

thuốc lào là yếu tố nguycơ chính tuynhiên ô nhiễmkhông khí vàkhóichất dot

cùng là yểu tồ nguy cơ gãy bệnh phôitằcnghènmạn tinh quan trọng.Cácbệnhdồngmắcvãcácdợtkịchphátlãmnặngthêmtinhtrạngbệnh ■’

/ / 1.2 Định nghĩa đạt cầp cua BPTNMT

Nhiều định nghĩa ve đọt cắp BPTNMT đượcdựatrên sự hiệndiộncuacâc triệu chửng (định nghía dựa trên triệuchửng), cãc dừ liệu chàm sóc sứckhoedược sir dụng (định nghĩa dựa tròn châm sóc sức khoe), hoặc kết hựpcáhai Hiện nay trong hầu hết các hướng dẫn quốc tể chần đoán đợt cấp

BPTNMT chi dựa vàobiêuhiệnlâmsàngcuabệnh nhãn vềnhữngthay dôi cấptinhcuacáctriệu chửng hôhấpđiền biếnxẩu di so vớitriệuchúng BPTNMT

ồn định và cần cỏ sự thaydồisovới diet! trịhãngngây cua bệnhnhân,không

cỏ dắu ân sinh học hoậc bangghi nhận dau an sinh hục não giúp chân doãnchinh xác him Các diem nãydượcthêhiện rõ trong các định nghĩa VC dựcấp

- Định nghía vế dợt cấp BPTNMT cua Anthoniscn vàcs(1987): "Đạt cap BPTNMT dược biêu hiện bơi ba triệu chủng chính: khó thờ táng, sốlượngdờmtàngvàđởmnhầy mũ” Định nghĩa này dược phát triển dề nghiên

cứu việc sư dụng kháng sinh trong các đợi cấp BPTNMT dựa trẽn sự hiện

diệncua một hoặc nhiều trong ba triệu chứng cơ ban (khó thớ tảng hoặc khớiphátmới.tăng sổ lượngđởmvãchuyềnmàusắc đờm)l2

- Hội Hô hấp Châu Âu (2004) định nghĩa đợt cắp BPTNMT là tinh

trạngbiến dối từgiaiđoạn ôn định cua bệnhtrớnênxẩu di đột ngột vượt quá

nhùng những giao dộng hàng ngây cua các triệu chứng: ho khó thơ khạcđởm dôi hoibệnhnhânphaithay dôi cáchđiều trị thườngngày ! \

Hướng dần cua Tây Ban Nha (2012)VC chân đoánvàdicutrịBPTNMT

định nghĩa dợt cắp BPTNMT là "một giai đoạn lâm sàng xáy ra trong quá

trình mẳcBPTNMT.đượcdục trưng bơicác triệu chứngxấu đi dột ngộthoặcdần dằn vượt quá kha nâng thayđối hàng ngày vàkhông thê được quy cho

cácrồiloạn khác”u

- GOLD (2015): đợt cap BPTNMT lã một biển cổ cẩp tinh dậc tnrng

bới sự xẩu di cua các triệu trứng hô hẳp vượt quá dao dộng binhthườnghãngngày cua bệnhnhàndần tin nhùngthaydồidiềutrị:\

-Hiệp hội Hô hấp Châu Âu /Hiệp hội Lỏng ngực Hoa Kỳ(ERSATS2017) VC quan lý cácdụt cấp BPTNMT dã dề xuất mộtđịnh nghĩa khác dựa trên triệuchứng về đợt cắp:"các đợt gia tángcáctriệuchứnghòhấp, đặc biệt

-lã khó thở hovãtiếtđởm,vãtảng net đờm nhảy mu” 16

-GOLD(2017): Dợt cấp bệnhphốitác nghẽnmạntinh là một diẻn biển

thường gập cua BPTNMT và đêlại nhiều hậu qua nặngne cho người bệnh như

suy giám chất lượng cuộc sổng, sụt giám nhanh chức nănghô hấp tâng tý lộ

nhập viện,chiếm phần lớnchi phi diềutrị bệnh và là nguyênnhângây tư vong

chính chobệnhnhãn Nhùngthay dồi nãy gópphàn làm tàng tinh trạng khó thơ

là triệu chứng chinh cùađợtcắp.Cáctriệuchửngkhác bao gồmtăngđởm mu và

số lượngđờm,cùng với hovã thơ khò khè Khi bệnh nhânmẩc đợt cấpcần phái

dược phân biệt phân biệt lâm sàng với các biển cố khácnhư hộichứng mạchvãnhcấp.suytim sung huyếtxẩudi.thuyêntầcphốivàviêmphôi”

- Đồng thuận Rome gần đây (2021) định nghĩa dựt cấp BPTNMT là:

"một sự kiện đặctnmg bơi khó thờ vihoặc hovà dòmxấu đi trong dirới 14

ngây, cỏ thê đi kẽm với tho nhanh và/hoặc nhịp tim nhanh và thường liênquan đếnlăng viêm cục bộ và toàn thândonhiẻm trùng đường thờ ỏ nhiễm, hoặc tácdộngkhác đến dường tho” 1

/ 1.2 Gánh nàng cùa dirt cap BPTNMT

Dựt cấpcùa bệnh phôi tẳc nghẽn mạn tinh dụt ra gánh nặngđáng kêchocác hệ thống chàmsóc sức khóetrêntoàn thể giới; chúng là nguyênnhân

chính gây rabệnh lật.lư vong và giam tinh trạng sức khoe, những bệnhnhân

BPTXMT thường bị cácđen cấp phainhậpviện :s TạiAnh.chi phi hàngnám

cho quan lý bệnh nhân BPTNMT khoảng 8 triệu báng, trong dó chi phi cho

đạt cấp chiếm > 60% Tư vong tại bệnh viện dao dộng 2,5 - 25% trong sổ

những bệnhnhân sồng sót 25 - 55%sẽtái nhập viện vâ tý lộ tư vong sau I

năm khoảng 25 -50% 19 ■v'1

TạiMỳ,ước tinh dạt cấp BPTNMTgây 110.000 trường hợp tư vong và

>500.000 trường hợp nhậpviện mồinàm chi phitrựcticpkhoáng 18 tý dô la Thêmvào đỏ các gánh nặngtài chinhkhác đe châm sóc cho những bệnhnhân nảy, chắng hạn sổ ngày nghi việc, giâm nghiêm trọng chắt lượng cuộcsông*-’’

Cùng vói diẻn tiến tự nhiên cua BPTNMT đợt cấp xay ra thường

xuyên hơn Donaldson và cs(2006) ghi nhận các bệnh nhân dợt cấp mức độnặng có 3.43 dợt cảp nám so với 2.68 đợt càp.nàm ớ nhómđạt cãp mức độ trung bìnlr'4 Nghiên cứu SUPPORT (hu (hộp các bệnh nhãn đợt cắp

BPTNMT nặng cỏ biêuhiện suy hôhấp làng CO: cấp ghi nhận ly lộ lừvonglạibệnhviệnkhoang 11% lư vong sau 180 ngày khoang33%và sau 2 námlà49% 25

Một sỗ nghiên cứu khác cũngghi nhận tư vong tụi bệnhviệndao dộng

11 - 24% sau I nảm lã 22% và sau 2 năm là 35.6% y’ Đợt cấp BPTNMT là

một biến cỏ quan trọng trong dien lien cua bệnh vì anhhưởng tiêu cực đen

chất lượng cuộc sồng, ánh hương đến triệu chứng vã chức năng phôi mất nhiều tuần dê hồi phục, dày nhanh tốcđộ suy giam chức nâng phối, chi phi tốn kẽm ■' Tửvongtạibệnhviệnớbệnhnhân dợt cấp BPTNMTcótàngco?máu gây toan hô hấp chiếm khoáng 10%, khoáng 40% sau I năm ớ nhữngbệnh nhân cần thông khi nhân tạo tư vongdo tất ca các nguyên nhân sau 3

năm khoang 49% ;s Việc phát hiện, điều trị phù hợp và phòng ngừa có thê

giam gánhnặng dợt cấp do nhiều yểu tổ :4

BPTNMT gây ra gánh nặng kinh tè đáng kê choxã hội và một phầnđángkcliênquan đen cácdợt cấp của BPTNMT.Mộtđánh giá tài liệu ve chi

phi trựctiếp vã giántiếp của đợt cắp BPTNMT dà được thựchiện có hệ thống

cơ sờdừ liệu MEDLINE từ năm 1998-2008 Chi phí ước tinh cua các đợt

cap ratkhácnhaugiừa các nghiêncứu: 88US s den 7.757 USschomỗi dựt cap nảm 2007 Thảnh phần lớn nhắt trong tống chi phi cua dợt cắp BPTNMTthường là chi phitrựctiếpnhập viện Chi phi có mốitươngquan cao vớimức

độ nghiêm trọng cùa dợt cầp nhưng chi phi gián tiếp hiểm khi được đolường.Sự khác biệt lớn trong ước tinh chiphi phan ánh sự khác biệtgiừacácnghiên cứu chèo vềvị tri địa lý mô hình diều trị và dân số bệnh nhân.Cácdợt cấp không dược báo cáo là phòbiển và có thè anh hướng den chi phi dài

hạn cua dợt cap Việc do lưỡng các chi phi gián tiểp sẽ cung cấp một bứctranhtoàn canh hơn về gánhnặng các dạt cấp cua bệnh2’

1.1.3 Cư chế bệnh sinh cua đợt cap RPTWiT

Các đợt cấp cua BPTNMTdược cho lãdotương tácphứctạpgiừavậtchu vi khuân, vi nít vã ô nhiêm môi trương.Nhữngyếutồnáy làmtânggánhnặng viêm nhỉcm ờ dường hô hấpdưới,kinãt hệ thống phòng thuchống viêm

dảnđến tôn thươngmỏ Các đợtcấpthưởngxuyên có liên quan dền gia tâng

tý lộ mắcbệnh và tư vong, suy giám chứcnàng phối nhanh hơn và tinh trạng

sức khoekém hơn vi vậy MỘC phòng ngừa hoặc diều trị tối ưucác đợt cẳp là

im tiên toàn cầu Đê phát triền các chiến lược diều trị mới người ta đà rẩtquan tâmđenbệnhnguyên và sinh lý bệnhcùađợt cắp cơ sớ viêm cua nỏvãtầmquan trọng cua đợt cấp dối Ven sự tiến triển cùabệnh^

Cơ chế bệnh sinh trong BPTNMTkhaphứctạp và bao gồm nhiều yếu

tơ liênquan Khiđợi cấp Xay ra quá trinh viêm trong dường hòhấp và viêm

toàn thândien ra mạnhmẽ lum với nhiều thay đời so với giaiđoạn ồn định Mặc dù phân ứng viêm được xem lã một đặc tính chinh trong đợt cấp vàconicoid dường toàn thân luôn được khuyển cảo sừ dụng trong đợt cấp đè

khống che tinh trạng viêm này nhưng hầu như không cỏ định nghĩa dợt cẩp

nào códecập den tinh trạng viêm Gần đày đàcỏ tác gia cổ gắng sư dụngbiomarker viêm cua dường hòhấp dẻ xác định đựt cap BPTNMT vã chothấy

CRP mảu kết họp với mót triệuchứng lâmsàng chinh cỏ thèhừu ích dế xác

dịnh đợt cấp 31

Đụt cắp gây ra nhiêu hộ lụy chongười bệnh và có liên quan chặt chè

với tinh viêm cùa đường hô hấp cùngnhư viêm toànthânnên cơ chế viêm cầndược chú trụng trong quan lý dợt cấp Khi các hạt bụi vã khi dộc có trong

khói thuốc lá hay vàichấtkhácHepxúc với niêmmạc dưỡng hô hấp nó sỗ khới dộng một quá trinhviêmchuyên biệt ớdường dẫn khí nho vànhu môphôi với nhiều loại tế bãokhác nhau thamgiabaogồmcác tế bào viêm mà dục biệtbạchcầuđa nhân trung tinh (BCĐNTT) và dụi thựcbão 2 ” Quá trinhviêm làmtliay

dối câutrúcvàchứcnàngdườnghò hâp qua 4 cơ chẻ chinh:

- Tángmứcđộdãy cùa thành phe quan

-Tâng trương lực cơ trơn phe quan

-Tàngtiết nhảy

-Mấtcác cấu trúcđànhồi

Các co che này hình thảnh nên co chế bệnh sinh cùa BPTNMT và biêuhiệnthànhcác triệu chứnglâmsàng và cận lâmsàngcùabệnhnhãn.

Các nghiên cứu cho thấy quá trinh viêm bẩt đầu xâyra ờ người hút thuốc lá và táng dần ờ khi người đó mắc BPTNMT (bệnh càng nậng viêm càng nhiều) vàđặcbiệt là tâng caotrong đợt cầp (hình I) Những người hút

thuổc và mac BPTNMT giaiđoạnon định sè viêm mạn tính và tiến tricnanh

hưởng đến toàn bộ đường hô hấp vã dặc trưng bới sự gia tàng các dại thực bão và các tề bào lympho T CD8 trongthành đường hô hấp và bạch cầu da

nhân trung tinh trong lòng đường hô hap Dặc diem về tế bàonày thay dôi

trong đợt cấp khi bạch cầu ái toan và bạch cầu trung tinh tro thành thànhphần chinh trong cácdãpứng viêm :’ '' Bắt kỳ kich thích não lãmtângviêm

dường hôhap cap tinh đều có thê dần den tăng trương lực phế quán,tàng phù

ne thànhphế quán vã tàngtạo chấtnhầy.Các quá trinhnày cùng có thê lãm

trầm trọng thêm sự mắtcânbằnggiừathôngkhi - tưới máu và hạn chếthông

khi thờ ra Các biêu hiện lâm sàng (ương ứng sẽ bao gồm traodôi khi khỏkhànhon, khó tho tâng, ho và tángtiết dòm hay xuấthiện dòm nhầy mu; dày

lã cácbiêuhiộnchu yếu cua một dot cap

C4c yíu «6 b^nh ninh

Hình 1 1 Tình trạng viêm gia tàng ừ bệnh nhân BPTNMT so với người hút

thuốc íá không bị BPTNMT hay không hút thuốc lá "

Khiđàhinh thành, quá trinh viêm sè tiếp diễn dù ngưng hút thuốc lá và

viêm xay ra nhiều himkhibệnhnhàn có đợi cấp do vi khuân hay vi rút.Nhiều tề bào viêm như BCĐNTT lymphocyte và bạch cầu ái toan

(BCAT) giatâng trong dợt cắp vàcácchất trung gian viêm nhưcácchắt hoá

hướng dộngcuaBCĐNTT(IL-8 và leukotriene-B4) cácsan phâm ly giaihạtcua BCDNTT (bao gốmmyeloperoxidase) và các markerviêm hộ thống(IL“

Activation Normal T-ccll Expressed, and Secreted) cùng gia tâng so với BPTNMT giai đoạn ồn định * Dù tươngdối phứctạp trong cơ chế viêm khi

bệnh nhàn BPTNMT vào dợt cấpnhưng có 2 kiêu viêmchinh cần phân biệt trong giai đoạn này là viêm theo hướng lãng bạch cầu đa nhân trung tính

(neutrophilic inflammation) vã viêm theo hướng tăng bạch cầu ải toan

(eosinophilic inflammation) ■ 5S

Viêm theo hướng tâng bạch câu (ỉa nhân trang linh tNentropỉnhc inflammation):

Một phát hiện quan trọng khác trong chất tiềt đường hô hẩpvà mẫu

sinh thiết phếquăn ờ đợtcấp BPTNMT là tâng BCĐNTT Sựgia tâng nãyliênquan đen việctạodờm hay tăngđộ đặc cua dờm■■ Các BCĐNTTphóng

thích hạt tạo ra các elastase và proteinasescó thê gây tôn thương biêu mò

giam cư dộng cácvi nhung mao kích thích các tể bào đài tảng tiết nhầy và

tảng tinh thấm cùa niêm mạc phế quan gây ra phù đường thơ và xuất tiểt

protein vào đườngthơ 40 Nhùng thaydối nãy dặcbiệt ờ đường dần klúnho sẽ

làmtângtinh hạng khó thơ tánglượngđờmcùngnhưthay dối màu sấc (tính chắt) đờm trong dirt cắp Tầm quan trọngcuabạch cầu trungtinh trongdợt cap BPTNMTcùngđượcnhấn mạnh bời việc pháthiệntý lệ bạch can trung tinh ớ vũng phối ngoạivi cótương quan tuyển tinh nghịch vớimứcđộnặng

cùatắc nghèn dường hỏ hấp và sự thay dôi cúa số lượng BCĐNTT ờ dờm trong đợt cap (so với giai đoạn ôn định) ty lộthuậnvới mức sụt giâm chức

nânghôhẩp trong đợt cấp i8

Một trong những vai trò quan trọng cua BCĐNTT là diệt khuân Đe

tiêu diệt vi khuân, các BCĐNTT phóng thích hoạt, giai phóng

myeloperoxidase là một chất có tinh oxy hóa cao gia tâng ờ dòm và máu

trong đọt cấp BPTNMT41 Neu đợt cấp BPTNMT doVI khuân thi sè có sựgialủng BCĐNTT trong đờm vã tạo ra đáp ứng viêm toàn thân biêu hiện bảngcác marker viêm cuaBCĐNTT trong máunhư CRP, fibrinogenvà IL" 6 tảng trong đọt cấp4"

Hem theo hưởng tảng bạch cầu ÚI toan (Eosinophilic inflammation):

Một kiêu viêm có thê giai thích được nhiều độc tinh cua đọt cấp

BPTNMTlà tinh trạng viêm theo kiềutăng BCAT Các nghiên cứu về sinh

ihiềt niêm mạc đường hò hấp chothấy BCAT ờ niêm mạc phế quăn lủng30lần trong dợt cấp 45 và một san phẩm cua BCAT là eosinophilic cationic

protein(ECP)- protein tíchdiện dương cua BCAT - cùngtàng trong máu khi

bệnhnhân vào đợt cấp *4 Mộcdùđiều này gợi ý"biêu hiện cua hen" nhưng

trong bệnh canh nãy các BCAT không phóng hạt (như trong bệnh hen) và

không kèmtheolãng IL-5 *

SựgialângBCAT trong đợl cấpgợiý rang cómộtnhómbệnh nhâncóBCAT gia tàng trong đường thơ Sựgialãng này trong đợt cấp BPTNMT có

the có liênquanđếnnguyên nhânlà vi rủt gây ra đợt cấp46

BCAT liênquan nhiều đến dợt cấp vàđây là tế bào nhạy cám nhẩl với

corticoidtrong dường thơ do vảy hiệu qua diêu trị cúa corticoid trong dợt cắpchú yếu liên quan dền nhóm le bào nãy Trong BPTNMT giai đoạn ổn định,

số lượngte bào BCAT cao có liênquan đền đápứngvới corticoidcàdườngtoànthân hay đường hit (1CS)59 và trong giaidoạn cấp nhiều bangchứng cho

thấy prednisolone và phối hợp ICS/LABA (I.ABA là thuốc dàn phe quán tác

dụng kẽo dài) giam dượcBCAT trong đởm

Ỉ.L4 Nguyên nhân dựt cắp BPTNMT

Trongđọt cấp BPTNMT.phầnlớnlàdo yểu tó nhiêm trùng dường thơ (vi khuẩn,vi rút) vã ò nhiễm môi trường Người ta ướctính rằng 70đến 80

phần trâmcác đợt cấpcùaBPTNMT là đonhiễmtrũngđường hô hắp 20 đến

30phầntrãmcòn lại là do viêm BCATJS Tuynhiêncũngcó đen 1/3 trướnghợp

khôngxácđịnhdượcnguyênnhàn,cỏthenguyênnhãn cùa cáctrưởnghọpnãy

làdoyểu tổ mỏi trườnghoặcdo thứ phátsaucácbệnh khác như viêmphôi,suytim chấn thương, sau phànthuật

1.1.4.1 Nguyên nhàn do nhiễm trùng

Các nghiên cứu về vi sinh cua bệnh phẩm dường hôhấp dưới đã pháthiệnra mối hên hệ giừa vi khuân và đợt cấp với khoang 30%bệnhphẩm dòm

vã 50%bệnh phâm dịch tict pilequan được nuôi cầy cõ sựhiệndiện cũavi

khuẩngãybệnh Trong đợt cắp nặngcầnhỗ trợ thờmây ty lệnãy thậm chicòn cao lum (trên 70%) Các vi khuân thưởng phàn lập được bao gồm H.

influenzae, s pneumoniae M catarrhahs H paramfliienzae, p aeruginosa

và K pneumoniae Nhiễm Pseudomonas spp Stenotiophomonas spp vã vi

khuân Gram âm thườngxay ra trong các đợt cấp mứcđộnặng hơn chu yếuxuấthiện trên nhùngbệnhnhànsuy nhược '°

Hãng 1.1 Các tác nhàn vi sinh thường gặp trong lìọt cấp

Ngu on: theo Queshi H và cs (2014) ; Setht s và cs (2008) 7

Tác nhân vỉ sinh Tì lệ trong d<rt cap

♦ rat nò cua VI khu (ỉn tronị; (Ịợt cấp

Nhiễm khuần trong dirt cấp BPTNMT gãy nên nhiêu thay đối quan

trụng trong co che bệnhsinh

- Trong dirt cấp tácdộng cua vi khuân ánh hươngđến sự xuấthiệncúatriệu chúng bằng nhiều cơ chế khác nhau như: (i) s pneumoniae H.

influenzae, p aeruginosa gây tâng tiết nhầy, làm giain tản số chuyền động

của nhung mao: (ii) H influenzae gãytổnthương tề bão biẻumò khi tiếpcận

và kết dinh: (iii) Các vi khuần thúc đầyquá trinh viêm tại phôi do sựhuydộng bạch cầuvàphóng thích enzyme protease phá huý nhu mó phổi Điều

này đưụcchữngminh bơi sựphân lập đưục vi khuân trong dịch rữa phephểnangcó liênquanđến sự hiệndiệndángkê bạch cầu danhânvà TNF-a ỈS

quan-Vi khuân trongđườngthờcuangườikin bị bệnhphôi tắc nghèn mạntinhgiaiphóng các kháng nguyên bao gồm nội độc tổ các mãnh peptidoglycan,lipoproteinvàcác plứn tửkhácvàodườngthờ- Các khảng nguyên vi khuân nãy

gãy racãchiệu úng viêm mạnh trongđường thơ Các dirt cắpcua vi khuâncỏ

liên quan đentinh trạng viêm nlũcm toànthản

Các nghiêncữu VC H influenzae, vi khuân phỏbiểnnhẳt gảy radợtcấp,

cho thấyrangcãc chung liên quan đến dợl cấp gày ra viêm nhicu him so với các

chúng quần cư đườnghò hấp ' Nhiễm H influenzae ờđường thơ gây viêm đườngthờ và việc phân lập các chủng vi khuân nàycó liên quan den táng

nguy cơ đợtcấpỡ bệnh nhản BPTNMT.H influenzaelien quan đến đợt cấp

gây ra nhiêu bạch cầu trung tinh ơ đườngthờhơn so với các chung vi khuânkhác Các chung H influenzae pliản lập được từ bệnh nhân trong dirt cẩp

BPTNMT thường gây viêmđường thớ nhiều hơn vàcó thê cõ sự khác biệt vềđộc lực sovới các chúng vikhuẩn cư trú Nhùng phát hiện này únghộ quandiêm cho lảng vi khuân xâmnhậpvào dường thờ trongđợicấpBPTNMT lãm

tángtinhtrạngviêmđườngthờvà góp phầnlàm giam chức núngđường thớ M

Mộtnghiêncúuthuầntập trẽn118 bệnhnliãnBPTNMTnặngvàdọtcầpnhièm

trùng cấp tính dã được thu nhận và theo dõi trong hon I năm H influenzae và s pneumoniae dạt mức CRP cao nhất lần lượt là 74.5 mg/L(IQR23.9-167.9) và 74.1 mg/L(IQR42.0 220.7)5S.

SaunhicinH influenzae, sự phóng thích IL-6 CXCL-8 vã TNF-atâng

cao vã nồngđộ cao cua TNF-U trong đởm ỡ nhũngbệnhnhân cỏ ketqua cấy

khuân dương tinh, số lượngneutrophil và nồngdụMPO (chất chi điềm cúaneutrophil và1.TB4)tàng trong đờm gây thaydôimàu sẳc đờm ': 6.NồngdộMPO tương ứng với lượng vi khuẩn và kha nâng phân lập dược vi khuân.Hơnnừa.sựthaitrữ vi khuẩn cỏ mối liênquan song hãnhđen giai quyểt quá trinh viêm Sựtồn tại cua vi khuân kẽo đài làm chậm giai quyết quá trinh

viêm Điềunày càng khàng định gia thuyết vi khuângây dụt cấp và số lượng

vi khuân quyết định mứcdộ viêm ;\

-Sau dirt cắp do nhiêm khuân, hiện tượng hình thành dỏng kháng thê

chuyên biệt mới đối với các chúng mới nhiễm dược ghi nhận trong nhiều nghiên cứu Sự xuất hiện các kháng thê dặc hiệu trinh diện phẩn khángnguyên ớ bề mặt sau nhiễm H. influenzae, có hoạt tinh diệt kliuần trẽn 11 trong số90 chúng khác nhau'

Một nghiêncửu khác ghinhận miễn dịch dòng dậc hiệusaunhiễm A/

catarrhal is. Gần dây M catarrhahs mới dượcxem là tácnhângâybệnhquan

trọng ờ người và hiện nay vi khuân này dược biết là vi khuẩn cỏ tầm quan

trọng chi sau H influenzae trong đợt cấp bệnh phôi tấc nghèn mạn tinh 9Nhiều nghiên cứu cho thấy cỏ khoang 10-15% nguyên nhân đọt cắp bệnh

phôi tac nghèn mạn tinh lã do -Ví catarrhahs. Nghiên cứu của Murphy TI7 và

cs trên 560 bệnhnhân đợt cấp BPTNMTghi nhậnM catarrhal 15 có khanănggâyra khoang 10% cácdợt cấp cua BPTNMT.I ỉiện tượng dáp ứngmiễndịch

mõi đà cung cổ gia thuyếtvi khuẩn là tác nhân gây ra dợt cấp.Tinh chuyênbiệt cua dáp ứng này dã giai thích cho sự tái nhiêm các chúng mõi haydo

nhiềmcùngloại vi khuẩn nhưng khác về chuỗi gen5S

* Tác nhãn khùng (ỉièn hình

Cáctácnhànkhôngđiênhinhcùng có vaitrònhấtđịnh trong đựt cầp c

pneumoniae và M pneumoniae là nhùng v* khuần nội bào có một sổ đạc điểmcua vi nìt.Những nghiêncửugầndàynhấn mạnh A/pneumoniae cỏ thẻ làm

làngsanxuất niucin vã 14%bệnhnhânvào đợt cấp BPTNMT có liên quanđềntãcnhàn náy Băng phươngphápchânđoánhuyêt thanh vàsinh học phântư

Meloni F vàcs (2004) pháthiện ti lệnhicm c pneumoniae là 8.9%ớ những

bệnh nhân vào đợi cấp BPTNMT 50 Trên thực nghiệm, tác nhân nãygâyđợi

cấp bangtáng tiết IL-lp và giảm bài tiểt cácchất có lioạt tinh kháng viêm,thúcdây thụ thêIL-1 lãngbiệtlập tế bào viêmvào đường thư

Các nghiên cứu cùng chi ra rang sựxàmnhập cua vi khuân lã phòbiến

trong BPTNMTvã có liênquan den tinh trạng viêm đường thơ nặng hơn vàtâng nguy cơ dụt cầp.Tuynhiên, vẫn chưa rò ràng lừ nhùngnghiêncứu này

liệu các đợt cẩp xay ra (lo nhiễm cãc chung vi khuân mới haysựbủng phát

cua vi khuâncỏ sần61

* Vai irò cua nhiễm vi rút trong đợt cap

Nhicm vi nátdường hôhấpcũng là nguyên nhãn phố biền gây đợt cấp

BPTNMT Tilệphát hiện vi lút trong các đợt cấp BPTNMT thay đối từ22%đển khoáng 64% tùy theophươngphápxác định vi nít626’ w

Nhiễm vi nít đường hô hấp dưới gâyra những thay dôi trong cơ chếbệnh sinh dirt cấp BPTNMT nhưsau:

- Virút làm tốn thương biêumỏ mắt tế bào nhung mao tàng ri dịch

huyết tương và lãngtiết dòm Virúthòhấp có the lãmtâng sự biẻuhiệncùa

RANTES (lẫn đến sự táng huy độngeosinophil vào đường thơ giai phóng yểu

tồhoạthóatiêu cầu (PAF) protein nền chuyen (MBP) cysteinyl leukotrienes

vã eosinophil peroxidase ■ 66 67

tac nghẽn Bien có ùm mxh Roi ió*n V Õ Suy Mt

Trám cầm

Co Ihl( m*ch mau

Co that phá quán

v«êm hệ thông

ỉỉinh ỉ 2 Vai trò cua vi rút trong dợt cẩp hệnh phôi tấc nghẽn mạn tinh

♦ Nguồn: theo Mallia p và cs (2006) 60

- Rhmovtnis gằn vói tề bão biêu mô đường thư thòng quaphântứbám

dinhnội bão(1CAM-1) dần đến trinh diện IC/XM-I diều khiên sự huy động

bạch cầu đa nhânvà gây viêm Trên thực nghiệm,quà trinh nhiêm Rlunovu us

làm trinh diệnCXCL10 một chất nỗi (ligand) gãyhoạt hóa tề bàolymphoT

và nhùng tể bào giết tự nhiên (Natural killer) Trên cơ the sổng, giá trịCXC1.I0liénquanđếnđộnâng triệuchứng và sỗ lượng vi khuấn trong dịchtiết dường thứ Nhiễm Rhinovưus còn làm tâng san xuất cãc san phẩm cúa

quá trinh oxyhóa và hoụt hóa nuclearfactor-kB chắt quan trọng trong việcdiềuhóasanxuấtCXCL8 66 * 68 w

- Nhiễm Ví rút vã c pneumoniae liên quan dền tâng nồng dộendothelin-1 trong dòm Dây là một chất co thatphequandược tạo ra từtếbàobiêumỏphế quân, sanxuất ra L-6 Interleukin-6 là cytokinetiền viêm gày hoụt hóa tế bào lympho vả thúc dấy sànxuất endothelin-1 gày ra vỏng feedbackdươnggiữa2 protein này.Nhiem vi nít cỏ thêgiãiphóngacetylcholine nhờ hoạt

hỏa thụ thê muscarinicM2, gây co thất phế quan^'^

- Ngoài ra.nhiễm vi khuân cõthế thứ phát sau nhiễm vi rúttrênđường

hô hấp Nghiên cứu cùa SinganayagamA vã cs cho thấykhá nângphân lụp

được H influenzae và s pneumoniae trong đờiu ớ bệnh nhân cósự chuyếnđôi huyết thanh vi nít dương tinh cao giúp gợiý nhiễm vi nít lànềntangvàđồngnhiễm vi khuẩn sau đó ^

ì ì.4.2 Cào nguyên nhàn khắc

- Cân nguyênỏnhiễm môitrưởng: Sựgia tảngcác chất dạng hạt khôidcn lưu huỳnh dioxyd (SOỉ) ôzón (Oj) và nitơ dioxyd (NO') có hên quandển sự gia tảngcáctriệuchửnghôhấp nhậpviệndodựt cắp và tư vong Cácbiền cố bất lợi này dã đượcmôtárõ ràng nhất với ỏ nhiễm không khi dạnghạt bao gồm 50% chất hữu cơ và 50% chất vô cơ cóđường kinh <10 pm (PM10) và vớinồngđộôzôn cao dầnđen táng nguy cơnhậpviện do dợt cắp

BPTNMT Tảng tictchẳtnhầy và tôn thươngbicumô là những dặc diêm cũaBPTNMT và có thê làm giam khanângthanh thaicáchạt bị hit vào hoặc khi

hòa tan Hậu quá là lãm cho bệnh nhàn dễ bị ánh hương bơi tãc dụng gãy viêm cua cảc chấtò nhiem hít phai, do dósèdàndentiết nhiều chấtnhầyhơn.phù nề dường thờ, kíchhoạt vàtâng bạch cầu trung tinh, đềulà đặc diêm cùađợt cấp BPTNMT30

- Các cànnguyên khác có thê gây đợtcấp BPTNMT baogồm: (1) Thayđôi nhiệt độ môi trưởng(trong và ngoài nhà) đột ngột: (2) Dùng thuốc an

thần, thuốc ngủ ° Huyết khối tĩnhmạch l

1.1.5 Lâm sàng đợt cấp RPTNMT "

Triệu chứnglâmsàng BPTNMT giaiđoạnsớm thường không đậc hiệu

nên bệnh nhânthườngdược chân đoảnmuộn Vỉ thê.cân nghĩ đênBPTNMT nểu bệnh nhân trên 40 tuổi cò tiền sư tiểp xúc với các yểu tố nguy cơ(đặcbiệt

là hút thuốc lá) vàcáctriệuchứng hô hấp mụntinh(ho khạc đờm,khóthờ)

- Triệu chứng hô hấp: Ho tảng, khó thơ tăng, khạc dỡm tảng và/hoậcthaydôimàu sắc dòm

-Nghephốithấyrirào phế nanggiam,cóthêthấyranrit.ngáy,ranâm.rannỗ.

- Các biêu hiện khác có thecó hoặc không cótùy thuộc vào múc độ

+ Các dầu hiệucuakhi phê thùng: long ngực hình thũng,liên sườn dàn

rộng, xương sườn nam ngang, timđập ờ mùi ửc vùng trước tim gòtrong

Ráng 1.2 Thang them (lánh giá dặc diếin lâm sàng Ctia bệnh nhân dọl cấp

vông 1 giờsau

khi ngủdậyvào

buổi sáng)

Đờm ơ mứcđộtrung binh (1-2 thiacafe) 2

1.1.6 Cức thảm dò trong dirt cup RPTSMT

Khó tho nhự(khóthờkhi đi nhanhtrẽn

Khó tho vừa (cần (lùng lại dêthờ khi di trên

dường bâng phảng)

2

Khô tho nặng(cầndùnglại de thờkhi đi

150m hoặc vãi phút sau khi trẽn dưõng

bangphầng)

3

Ho

Ho vữa (hocángàyvàdem nhưng không

-Công thức máu cóthê thấy đa hồng cầu(Ilet > 55%) BC lãng > 10G/L

- Sinh hóa máu có thechi racác rối loạn thường gặp trong một đợi cấpnhư roi loạn điện giai (hụ natri và kali mâu), suy dinh dường (protein máu

thấp) và các rối loạn toan kiểm, các bệnh chuyên hoả khác (đái thàođường,rối loạn chuyên hóa lipit loãng xương)

-CRP lã một chi diêmcùa phan ứng viêm cấp nồngđộ CRP máu có

thê tãng ờ bệnh nhân đợt cấp BPTNMT ’ Xét nghiệm CRP tại thời điểm

nhậpviện lãm giám việc sirdụng kháng sinh mộtcáchan toàn ớ những bệnhnhàn bị dợt cấp cùa BPTNMT ' Khi cô tinh trụng viêm cấp thì táng nồng dụCRP> lOmg/P

- Procalcitonin (PCT)dangdược nghiên cứu như mộtdauân sinh học

dê chần đoánnhiễmtrùngdo vi khuân Mứcđộ procalcitonin cao hơn dã dượcpháthiện trong cácbệnhnhiêm trùng nặngdo vi khuân 6

ì ỉ.6.2 Khi máu

Rất quan trọng de đánh giá mứcdộ nặng cua mộtđợt cấp gồm: đánhgiá chinh xác mức độ giam oxy máu giúp kiêm chứng biện pháp đánh giágián tiếp không xâm lấn pukeoxymetry (Sp()j đánh giá mức độ tảng CO:

máu và nhất lã mứcđộtoan hòhap cắp góp phan quyết địnhchi định thõng

khi nhàn tạo ;9

-Nhiêmtoanhôhấp: pH < 7.35vàPaCOi > 45 mmHg

-Ticuchuânchânđoánsuyhôhẩp

+ Suyhôhẳp typ I khi: PaO? < 60 mmHg.PaCƠỊbinhthường (< 45 mmHg).+ Suy hôhấp typ 11khi: PaO: < 60 mmHg PaCOj > 45mmHg

1 1.6.3 Xquang ngực

Xquang ngực nên là một xét nghiệm thườngquy khi bắt dầu đánh giábệnhnhân dợl cấp nhằm pháthiện những bất thưởng có ý nghĩa tụi phôi giúpích cho nhùngcan thiệp diêutrị, nhiều nghiên cửu chothảycó lới 16% -21%bệnh nhãnđợt cấp cỏ bất thườngtrên phim Xquangngực, mật khác còn giúp chân đoán phàn biệt các trường hợp giống một dợt cắp như: lac động mạch

phôi, trânkhimàng phôi, tràndịch mãng phôi, suy lim ửhuyềi'°

-Hình anh dày thành phế quan

- Khi có bội nhiễm phế quan, trên Xquang ngực chuẩn thấy hình anh

viêm xung quanhphequán(các nốt mờtheo trục phe quàn,bờ phế quanmạchmáu lờ mờ)

- Hinh ảnh nét mạch máu táng đậm: mọng lưới mạch máu tâng đậmkhắpca 2 phôi

- Phôi bân (dirty lung): cỏ 3 tiêu chuàn củaphôi bàn: Dây thành phê

quan: viêm xung quanh phê quan: hình anhnétmạchmáutâng dậm

-Hìnhanhkhithùngphôi

-Hội chửngmạch máu: Hĩnhanh cao áp dộngmạchphối

dượcthựchiệntrongbệnh phẩm dòm ở bệnh nhân đợt cap BPTNMT Một diêm

cần lưuỷ là các hướng dẫn diềutrị hiộn nay không khuyến cáo thựchiện xét

nghiệm nuôi cấy trên tất ca các dổi tượng bệnh nhân Hướng dầncùaNICE

2018 khuyến cáo chi nuôi cấy đờm khicó dầu hiệu dòm mu vã nuôi cấy bệnh

phẩm máu nếu bệnhnhàncósốt 9.Theohướng dàn cùa GOLD 2021 chi tiếnhànhxét nghiệmnuôi cầy bệnh phẩm dòm hoặc bệnh phầm khác lừ phôidối

với những bệnhnhânthường xuyên gặp đợt cấp có mửcđộtắc nghèn đường

tho nặngvà/hoặc yèu cầu phai thơ máy trong đợt cấp hiệntạiw

ỉ 1.6.6 Thòng khi phôi

Do thôngkhi phôi có vai trô trong chânđoản xác định BPTNMT, xác

định giai đoạn, theo dòi ket qua điêu trị tiên tricn vã tiên lượng bệnh Canđánh giã cácthông số cơ bân như dung tích sống găng sửc (FVC),thêtichthờ

ra tối da trong giâyđẩutiên(FEV|).chi số Gaenslcr(FEVj/FVC) hoặc chi số

Tiffeneau (FEVj/VC) Theo GOLD 2020 chân đoán BPTNMT khi FEV|<80%giátri lý thuyết và FEVj/FVC < 70%sau test hồi phụcphcquànSl.Tuynhicn đo thông khi phối không được khuyến cáo trong suốt đợt cấpBPTNMT.chitiếnhànhđokhi tinh trạng BPTNMT ổn định hết đợi cấp.

1.1.7 Chấn (loán xác định đựt cấp BPT.XMT

Hiệnnay chân đoándợt cầp dựa hoãntoànvàobiêuhiệnlâmsàngcùabệnhnhàn,dó là nhùngthayđòi cấp tinhcáctriệuchúnghàngngày(khóthờ

ho khạc đờm) Trong tương lai một dẩu ấn sinh học hoặc bộdẳu ẩn sinh hục

sẽ cho phép chân đoán cân nguyên chinh xác lum n

Bệnh nhàn đà được chân đoánBPTNMT và có triệu chứng đợt cấp theotiêu chuấn Anthonisen (1987)sỉ:

- Khỏ thớ tâng

- Khạc đờmtâng

-Thayđôimàusấc cua đờm

1.1.8 Dảnh giá mửc độ nàng cùa (hrt cap HPTXMT

Bệnh phôi lac nghèn màn tinh có liên quan đền các giai đoạn triệu

chửng xấu di dược gọi là đựt cắp ,s Đợt cắp cua BPTNMT lã một trongnhững nguyên nhãn phổ biến nhất khiến bệnh nhân phai nhập viện Bệnh

nhãn bị đợt cấp thưởng xuyên suy giám chức năng phổi nhanhhơn có nguy

cơ mắc cácbiến cỗtim mạch caohơn và cóty lộtử vong cao lum 5 Chấn

đoán mứcdộ nặng cua đợt cấp là mộtbướcquan trụng dê phân loại vàchọnlựacácphươngphápdiềutrị.Tuynhiên,việc chấn đoản nàykháphức tạp do

Sự tương tác giữabệnh lý nền tang và yểu lố khơiphátdợtcắp

1 l.s ỉ Phân loại mức độ nặng theo liêu chuẩn Anlhonisen s:

-Mứcđộnặng: khó thớ táng, số lượngđởmtángvãdờmchuyênthànhđờmmù

-Mứcđộ trung binh: có 2 trong sô 3 triệu chứng cua mức độ nặng

- Mức độ nhẹ: có I trongsố triệu chửng cua mức độ nậng và có cáctriệu chửng khác: ho, tiếng rít, sot không vi một nguyên nhản nào khác, cónhiễm khuân đườnghô hâp trên 5 ngày trước, nhịp thờ nhịp tim tảng > 20%

so vớiban đầu

l.ì.s.2 Phàn loụi /nức độ nặng cua dợt cấp theo ATS/ERS SIM dõi5Ỉ

Báng 1.3 Dành giá mức dộ nặng cũa dirt cấp theo ATS/ERS

Yếu tố đánh giá nặng Mức độ I Mức độ II Mức độ III

- Thở nhanh, co kéo cơ hò

yểu tổnguycơgây đợt cấp nặng

7 1.8.3 Dành giá mưc độ nặng (ỉựt cap BPTNMT theo Bộ Y tể (2018)

Báng 1.4 Dành giá niừc độ nặng của dại cẩp RPTNMT

Các tiêu chuấn Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng

cầutliang

Khi di chậm ờ trong phỏng

Khinghingơi

Khóthờdừdội

thớ ngápLời nói Binh thường Timg câu Từng từ Không nói dược

thích

Thườngkích

thích

Ngu gà lầnlộn.hòn mẻ

Co keo cư hô hẩp

Chuyên dộng ngực- bụng nghịch thường

■ Đôimàusâc

Cỏ 2 trong 4 diêm này

Có 3 trong 4 diem này

Cỏthe cỏ ca 4 diem này nhưng thường bệnhnhân không 110 khạc được nừa

Chủ ý: Chi cần 2 tiêu chuân trứ lên ớ một mức độ lã đu xác định mức

dộ đó Những tnrửng hợpdựt cấpBPTNMTphai thờ máy thường có suy hỏ hấp mứcđộnỹng rat nặng

J 1.8 -i Phàn loại mừc độ nặng cua đạt cấp BPTNMT theo hưởng (lẫn NICE

1.1.S Ỹ Phân loại (ĩợt cấp theo GOLD (2020):

• Khôngsuy hô hẩp: nhịp thư20-30lầnphút; không co kéo cơhôhấpphụ; không rối loạn ý thức;tinh trạngoxy hoá máu dược cài thiện khi dưực

thờ oxy với FiOs28-35%: không tảng PaCOs

-Suy hô hấp cấp - Không códấu hiệu đe doạ tinh mạng: nhịp thư > 30 lẩn/phút: co kéo cơhô hấp: không rối loạn ỷ thức: tinh trạng giám oxy máu

caithiộnkhi thơ oxyvớiFiO.<35-40%: PaCO»: 50-60mmHg:

- Suyhô hấp cấp - Códấu hiệu de doạ tinh mạng: nhịp thứ > 30 lằnphút; co kẽo cơhỏ hấp phụ; rơi loạn ý thứccấptinh; tinh trạng giam oxy màu

cai thiện khidirợc thơ oxyvới FiCh > 40%: PaCO: >60mmHg, hoặc có toanhoámáu (pH < 7.25)S1

1.1.8.6 De xuất Rome về (lịnh nghĩa cập nhật x à phân loại mửc (lộ nghiêm trọng cùa (lợt cap BPTNMT1.

Dựa trẽn việc xemxét kỳ lườngcáctài liệu có sần và sừ dụng cách tiẽp

cận đề xuất cua Rome dề nghị sứ dụngcác đặcdiem lâm sàng đê xãc địnhmứcđộ nghiêm trọng cua đợt cắp (nhẹ trung binh hoặc nặng)tạicơ sơ châm

sóc sức khoe Mứcđộnậng đợt cap có thê dượcxác dịnh với mứcđộkhó thư cua bệnh nhân BPTNMT(sư dụng thang do khó thư VAS 0 dến 10 vói sốo

tươngứngkhông bi khó thờ và 10 là mức khó thưnhắt cua ngườibệnh),nhịp