Chuyên đề mở khí quản

Mở khí quản là mở một lỗ ở ống khí quản (đoạn cổ) và đặt một ống thông làm cho đường hô hấp thông ra ngoài da, bệnh nhân thở qua lỗ này. Đây là một phẫu thuật cấp cứu thường gặp trong Tai mũi họng. Ngày nay mở khí quản không những tạo ra đường thở an toàn trong những trường hợp bít tắc Họng Thanh quản mà còn là một phẫu thuật trong hồi sinh hô hấp nói chung. Từ khi những hiểu biết về sinh lý hô hấp đựơc nâng lên, thì chỉ định mở khí quản rộng rãi hơn và nằm trong nhiều chuyên khoa khác nhau. Ngoài ra, mở khí quản còn có tác dụng phòng ngừa khó thở có thể xảy ra trong các phẫu thuật đầu mặt cổ, lồng ngực, thần kinh… Nhiều tài liệu để lại cho thấy người Ai Cập đã biết mở khí quản từ 3600 năm trước công nguyên, nhưng Galien (131201 SCN) cho rằng Asclépiade (12496 TCN) người Hy lạp là người mở khí quản đầu tiên .

MỤC LỤC

BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNGKHOA TAI MŨI HỌNG

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ

Đề tài: MỞ KHÍ QUẢN

BS hướng dẫn: BS CK II Hồ Xuân Trung ThS BS Phan Vũ Thanh Hải

Đà Nẵng, ngày 13 tháng 06 năm 2023

3.1 Các chỉ định cổ điển của mở khí quản 7

3.2.1 Mở khí quản trong các bệnh về nội khoa 8

3.2.2 Các chỉ định mở khí quản về ngoại khoa mở rộng 8

4 ƯU ĐIỂM VÀ KHUYẾT ĐIỂM CỦA MỞ KHÍ QUẢN 9

4.1 Ưu điểm của mở khí quản 9

5 CÁC LOẠI CANUYN MỞ KHÍ QUẢN 10

6 CÁC PHƯƠNG PHÁP MỞ KHÍ QUẢN 11

6.1 Phương pháp mở khí quản chuẩn 11

6.1.1 Các vị trí mở khí quản 15

6.1.2 Vấn đề rút canuyn 15

6.2 Mở khí quản qua da 16

6.3 Mở thanh quản qua màng nhẫn giáp 17

7 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG MỞ KHÍ QUẢN 18

7.1 Tai biến trong khi mở khí quản 18

7.2 Biến chứng trong thời gian lưu canuyn 19

7.3.2 Nói không rõ và nói khó do dò khí ở lỗ mở khí quản 22

7.3.3 Vết mở khí quản lâu liền hoặc sẹo liền xấu 23

7.3.4 Sẹo hẹp thanh khí quản 23

KẾT LUẬN 24

TÀI LIỆU THAM KHẢO 25

DANH MỤC BẢNG BIỂU

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc qua thanh khí quản 4

Hình 1.2: Thiết đồ đứng ngang qua thanh khí quản 4

Hình 1.3: Hình thể ngoài và liên quan của khí quản 6

Hình 1.4: Sự khác biệt về hình dạng của thanh quản theo tuổi tác 14

Hình 1.5: Các vị trí mở khí quản 15

Hình 1.6 Mở khí quản qua da 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mở khí quản là mở một lỗ ở ống khí quản (đoạn cổ) và đặt một ống thông làm cho đường hô hấp thông ra ngoài da, bệnh nhân thở qua lỗ này Đây là một phẫu thuật cấp cứu thường gặp trong Tai mũi họng Ngày nay mở khí quản không những tạo ra đường thở an toàn trong những trường hợp bít tắc Họng - Thanh quản mà còn là một phẫu thuật trong hồi sinh hô hấp nói chung Từ khi những hiểu biết về sinh lý hô hấp đựơc nâng lên, thì chỉ định mở khí quản rộng rãi hơn và nằm trong nhiều chuyên khoa khác nhau Ngoài ra, mở khí quản còn có tác dụng phòng ngừa khó thở có thể xảy ra trong các phẫu thuật đầu mặt cổ, lồng ngực, thần kinh…

Nhiều tài liệu để lại cho thấy người Ai Cập đã biết mở khí quản từ 3600 năm trước công nguyên, nhưng Galien (131-201 SCN) cho rằng Asclépiade (124-96 TCN) người Hy lạp là người mở khí quản đầu tiên

Trải qua nhiều thế kỷ việc mở khí quản dược cải tiến và hoàn thiện dần Từ mở khí quản ngồi (Ai Cập) tới mổ nằm (Renuy), từ canuyn thẳng ngắn tới dài cong Canuyn từ 1 nòng tới 2 nòng (Martin), rồi Bourdillat (một sĩ quan pháo thủ) đã cải tiến thêm có nòng thông, Moure khoét thêm hai lỗ trên đầu nòng để không sợ bệnh nhân bị ngạt khi quên không lắp nòng trong Để tránh rơi máu xuống đường thở Trendelenburg bao bọc xung quanh canuyn một bóng cao su nhỏ v.v

Lúc đầu mở khí quản được chỉ định trong Tai Mũi Họng cho những trường hợp bít tắc đường hô hấp trên, nhưng sau đó, nhờ những kết quả khả quan thu lượm được nên mở khí quản được chỉ định rộng rãi hơn trong các chuyên khoa khác như: nội khoa, ngoại khoa, nhi khoa, truyền nhiễm và hồi sức cấp cứu

Vào mùa dịch bại liệt năm 1952, ở Copenhague, Lassen qua nghiên cứu 349 trường hợp mở khí quản điều trị bại liệt đã giảm tỷ lệ tử vong từ 80%

xuống còn 20% Trong chiến tranh Triều Tiên, các tác giả người Mỹ đã mở khí quản cho những vết thương lồng ngực có kết quả rất tốt [2].

Mở khí quản có nhiều ưu điểm như: giảm 50% “khoảng không khí chết”, tăng lưu lượng không khí vào phổi, dễ dàng trong việc hút chất xuất tiết ở phổi, đưa oxy trực tiếp vào phổi, đưa thuốc trực tiếp vào khí phế quản qua lỗ mở khí quản v.v

Tuy vậy mở khí quản cũng có những bất lợi như: loại bỏ đường hô hấp trên ra khỏi hệ thống hô hấp làm mất các chức năng bảo vệ của đường hô hấp trên như: làm ấm, làm ẩm, làm sạch không khí trước khi vào phổi Mở khí quản là một phẫu thuật ở vùng cổ nên cũng dễ gây ra một số biến chứng nhất định như: chảy máu, tràn khí dưới da, hẹp thanh khí quản, vết mổ lâu liền v.v

Có những biến chứng buộc bệnh nhân phải nằm điều trị lâu ngày ảnh hưởng đến sức khỏe, kinh tế và sinh hoạt của bệnh nhân Thầy thuốc Tai Mũi Họng cần phải biết những biến chứng của mở khí quản để phòng tránh và xử trí kịp thời Vì vậy để tránh những biến chứng sau mở khí quản có thể gây di chứng và tử vong cho bệnh nhân

Đây là chuyên đề trình bày về các vấn đề liên quan tới mở khí quản, để từ đó giúp chúng ta thực hành Mở khí quản tốt hơn.

Galien (năm 131 – 201 sau công nguyên) cho rằng Asclepiade (năm 124 – 96 trước công nguyên) một thầy thuốc Hy Lạp nổi tiếng là người mở khí quản đầu tiên trên thế giới.

Antonio Musa Brasavala (1546), một bác sĩ người Ý, đã viết tài liệu đầu tiên về mở khí quản.

Nicolas Habicot (1620) mô tả một trường hợp mở khí quản thành công ở đứa trẻ 14 tuổi, đây có thể là trường hợp mở khí quản ở trẻ em thành công đầu tiên Sau đó Caron (1766), Andre (1782), Chevalier (1814) đã báo cáo nhiều trường hợp mở khí quản thành công ở trẻ em.

Trousseau (1833) báo cáo đã mở khí quản thành công cho 200 trường hợp trẻ em bị bệnh bạch hầu thanh quản.

George Martine (1702 – 1743) là người thực hiện mở khí quản đầu tiên ở nước Anh cho một bệnh nhân bị chứng co thắt thanh quản.

Jackson (1921) báo cáo kết quả của phẫu thuật mở khí quản trong việc chăm sóc hậu phẫu của các bệnh nhân phẫu thuật sọ não.

Galloway (1943) báo cáo mở khí quản cho bệnh nhân bị liệt do viêm tủy Tại Việt Nam mở khí quản cũng đã phát triển từ giữa thế kỷ XX Theo các hồ sơ lưu trữ tại Viện Tai Mũi Họng Trung Ương, trường hợp mở khí

quản đầu tiên được thực hiện vào ngày 10/01/1950 cho một cháu gái 6 tuổi bị khó thở do bệnh bạch hầu tại bệnh viện Bạch Mai.

Từ đó đến nay việc phẫu thuật mở khí quản đã có những bước tiến bộ rõ rệt Bên cạnh những trường hợp được thực hiện cấp cứu, hiện nay có nhiều trường hợp mở khí quản trên bệnh nhân tương đối bình ổn về chức năng hô hấp như mở khí quản chuẩn bị và dự phòng trong các đại phẫu thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau như: Răng hàm mặt, Tai mũi họng, Thần kinh, Tim

Hình 1.2: Thiết đồ đứng ngang qua thanh khí quản

Khí quản là một cái ống dẫn không khí nằm ở cổ và ngực Nó có nhiều vòng sụn hình chữ C nối với nhau bằng các dây chằng vòng, được đóng kín phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo thành màng Có khoảng 20 vòng sụn.

Khí quản nằm trên đường giữa, ở phía trên ngang mức đốt sống cổ C6 -C7, đi xuống dưới và ra sau theo đường cong của cột sống tận cùng ở đốt sống ngực D5 hoặc D6, rồi chia ra 2 phế quản gốc phải và trái Chỗ chia ra 2 phế quản gốc có một gờ dọc ở giữa 2 phế quản gốc gọi là cựa khí quản (carina).

Khí quản có thể bị thắt do tuyến giáp ở đầu trên, cung động mạch chủ ở đầu dưới và thân cánh tay đầu ở bên phải khí quản, sau xương ức.

Chiều dài khí quản ở nam giới là 12 cm, ở nữ giới là 11 cm Đoạn khí

quản cổ dài 6-7 cm, đoạn khí quản ngực dài 5-6 cm Khí quản có thể thay đổi chiều dài khi thanh quản đưa lên cao hoặc ngữa đầu ra sau hoặc ngược lại Sự khác biệt giữa lúc khí quản dài nhất và lúc nó ngắn nhất có thể là 3-4 cm (bằng ¼ chiều dài lúc bình thường)

Độ dài của khí quản thay đổi theo tuổi và thậm chí thay đổi theo tư thế của đầu Cụ thể như sau:

Bảng 1.1: Kích thước của khí quản (theo Engel 1962)

TuổiChiều dài trungbình (cm)Đường kính trung bình (mm)Phải – tráiTrước – sau

Khí quản có tất cả 20 vòng sụn Chiều cao trung bình mỗi vòng sụn là 4mm Thành sau khí quản cũng là thành trước thực quản, không có sụn, được tạo bởi lớp cơ ngang trơn, do đó lòng khí quản có thể co giãn được.

2.3 Mạch máu và thần kinh

- Động mạch: khí quản nhận máu từ các nhánh khí quản của động mạch giáp dưới, nhất là của thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn Ngoài ra khí quản còn nhận máu từ các nhánh khí quản của động mạch giáp trên và động mạch phế quản.

- Tĩnh mạch: các cuống tĩnh mạch của khí quản đổ vào tĩnh mạch ở hai bên khí quản, dẫn về các đám rối tĩnh mạch kế cận các tĩnh mạch tuyến giáp.

- Thần kinh: khí quản nhận các nhánh từ các hạch giao cảm cổ và các thần kinh quặt ngược thanh quản.

Hình 1.3: Hình thể ngoài và liên quan của khí quản

2.4 Sinh lý

Khí quản thuộc đường dẫn khí, là một hệ thống ống đi từ ngoài vào trong gốm: mũi, họng, thanh quản, khí quản và phế quản Ngoài chức năng dẫn khí, khí quản còn có các chức năng khác: điều hòa lượng không khí đi vào phổi, làm tăng tốc độ trao đổi khí ở phổi, bảo vệ phổi

Những đặc điểm chung là:

- Niêm mạc khí quản: lòng khí quản được phủ bởi lớp biểu mô hô hấp có các tế bào biểu bì trụ xen kẽ tuyến ống dưới niêm mạc và các tế bào dài Các lông chuyển dao động hơn 1.000 lần/phút để vận chuyển dịch nhày bên trên với vận tốc 1-1,5 cm/phút 9 Niêm mạc có hệ thống mao mạch phong phú để sưởi ấm cho luồng không khí đi vào, đồng thời có nhiều tuyến tiết dịch để bão hòa hơi nước cho không khí đi vào Sau khi đi qua niêm mạc mũi, không khí

được sưởi ấm tới 37ºC và độ ẩm tăng lên 95% (độ ẩm này thay đổi theo thời tiết) Không khí được làm ẩm và sưởi ấm nên tốc độ trao đổi khí ở phổi tăng lên [20].

- Ngoài ra các tế bào niêm mạc của khí phế quản còn có hệ thống lông chuyển động theo chiều từ trong ra ngoài có tác dụng đẩy bụi và chất dịch ứ đọng trong đường hô hấp ra ngoài (hoạt động của hệ thống lông chuyến động giảm ở những người hút thuốc lá nhiều).

- Khí quản được cấu tạo bằng những vòng sụn, nhờ đó đường dẫn khí luôn rộng mở làm không khí lưu thông dễ dàng.

3 CHỈ ĐỊNH MỞ KHÍ QUẢN

3.1 Các chỉ định cổ điển của mở khí quản

Đó là các chỉ định nhằm tạo một đường thở mà không có không khí đi qua mũi họng thanh quản, nơi gây ra cản trở thông khí do các bệnh tại thanh quản hoặc ngoài thanh quản gây nên.

Chỉ định mở khí quản cổ điển bao gồm các trường hợp sau: - Viêm nhiễm gây phù nề chít hẹp thanh quản.

- Dị vật, đặc biệt là những dị vật di động trong khí quản, bệnh nhân quá bé, dị vật khó lấy, khó thở nặng, bệnh phải chuyển lên tuyến trên

- Chấn thương họng thanh quản gây khó thở

- Khối u chèn ép, từ trong lòng thanh quản hoặc từ ngoài chèn ép làm hẹp lòng thanh quản.

- Liệt cơ mở thanh quản.

- Gây mê để phẫu thuật vùng lưỡi họng thanh quản.

3.2 Các chỉ định mới của mở khí quản

3.2.1 Mở khí quản trong các bệnh về nội khoa

- Mở khí quản trong bại liệt, các hội chứng thần kinh có ảnh hưởng đến hô hấp như viêm tủy, bệnh xơ cứng rải rác

- Các tai biến về mạch máu như: xuất huyết não, nhũn não

- Các hội chứng thoái hóa thuộc chuyên khoa thần kinh như xơ cột bên teo cơ, bệnh rỗng hành tủy (Syringobulie).

- Tình trạng tăng áp lực nội sọ, động kinh, sản giật, xuất huyết màng não

- Các trường hợp hôn mê: ngộ độc thuốc hoặc các nguyên nhân khác, thức ăn, nước uống có thể lọt vào đường thở.

- Các bệnh nội khoa như uốn ván, nhược cơ (Mysathenie), có thể cả cho bệnh dại, chết đuối cũng có chỉ định mở khí quản để hút nước trong khí phế quản đồng thời tiến hành hô hấp hỗ trợ.

- Các suy hô hấp nặng mãn tính, khí phế thủng nặng trong đợt bội nhiễm

3.2.2 Các chỉ định mở khí quản về ngoại khoa mở rộng

- Các chấn thương nặng cần phải hỗ trợ hô hấp.

- Mở khí quản phòng ngừa: các trường hợp suy thở mạn mà phải phẫu thuật lớn kéo dài đặc biệt là mổ lồng ngực, các phẫu thuật mạch máu lớn vùng bụng, các phẫu thuật hố não sau…

- Mở khí quản sau phẫu thuật: đôi khi được tiến hành do bệnh nhân có tiền sử suy thở mạn phẫu thuật kéo dài, đã đặt nội khí quản nhiều lần gây tổn thương niên mạc khí quản dẫn tới xuất tiết, liệt và ùn tắc phế quản.

- Mở khí quản trong các phẫu thuật ngoại khoa lớn ở lồng ngực, ổ bụng, đặc biệt phẫu thuật lồng ngực và chấn thương lồng ngực Phòng ngừa được suy hô hấp xảy ra và nếu suy thở cấp đã xảy ra thì chỉ định mở khí quản là cần thiết.

4 ƯU ĐIỂM VÀ KHUYẾT ĐIỂM CỦA MỞ KHÍ QUẢN

4.1 Ưu điểm của mở khí quản

- Làm giảm khoảng chết trong bộ máy hô hấp Trao đổi khí với máu chỉ xảy ra ở phế nang, thể tích không khí từ mũi đến phế nang chỉ là một ống dẫn là khoảng không có tác dụng, gọi là “khoảng chết” Việc mở khí

quản làm cho không khí ngoài trời chuẩn bị vào trao đổi, được đổi mới một cách dễ dàng với các động tác thở không phải gắng sức lắm

Đặc biệt mở khí quản sẽ giảm được khoảng chết gồm không khí ở đoạn mũi, miệng, họng, thanh quản Sự thông khí ở phế nang tăng lên khi thể tích lưu thông giảm xuống, được thể hiện qua bảng 1.2 dưới đây:

Bảng 1.2: Sự tăng thông khí ở phế nang

- Làm tăng hiệu quả của việc hút đờm giãi.

- Mở khí quản còn là biện pháp đưa thuốc, oxy trực tiếp xuống đường hô hấp dưới một cách tốt hơn.

- Có canyun sẽ thuận tiện cho việc hô hấp hỗ trợ, giảm sức cản đường thở, đảm bảo thể tích khí lưu thông.

- Mở khí quản làm giảm ứ trệ tuần hoàn máu trong hệ thống tĩnh mạch.

4.2 Khuyết điểm của mở khí quản

Mở khí quản có những bất lợi như :

- Loại bỏ khỏi bộ máy hô hấp toàn bộ đường hô hấp trên có chức năng quan trọng bảo vệ đường hô hấp dưới như chức năng làm ấm, làm ẩm, làm sạch.

- Khi mở khí quản, không khí khô và lạnh trực tiếp vào phổi gây tác hại

đến niêm mạc đường hô hấp dưới Các tế bào này bị kích thích gây bài tiết nhiều dễ dẩn đến teo đét Không khí hít vào không được thanh lọc vi khuẩn, bụi, dễ dẫn đến nhiễm khuẩn đường thở.

- Khí quản tiếp xúc trực tiếp với môi trường bên ngoài, nên dễ bị nhiễm khuẩn.

- Hiện tượng không phối hợp nhịp nhàng giữa đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới nếu đeo ống càng lâu càng nặng nề.

- Canyun tồn tại trong khí quản như một dị vật do vậy gây chấn thương trực tiếp với khí quản.

- Mép trên của khí quản bị đẩy ra sau vào lòng khí quản tạo nên cựa khí quản gây hẹp lòng khí quản.

- Tổn thương khí quản do hiện tượng viêm nhiễm do khí quản tiếp xúc trực tiếp với môi trường bên ngoài, canyun như một dị vật kích thích niêm mạc khí quản gây hiện tượng viêm loét, phù nề.

5 CÁC LOẠI CANUYN MỞ KHÍ QUẢN

Có hai loại: canuyn kim loại và canuyn nhựa Canuyn nhựa có 2 loại: có cuff và không có cuff Bộ canuyn kim loại và canuyn nhựa không cuff có cấu tạo gồm: ống ngoài, ống trong và nòng.

Theo Lê Văn Lợi, cỡ canuyn Krishaber dùng theo từng độ tuổi dựa theo bảng sau :

Bảng 1.3: Kích thước canuyn theo độ tuổi

6 CÁC PHƯƠNG PHÁP MỞ KHÍ QUẢN

6.1 Phương pháp mở khí quản chuẩn

Đây là phương pháp mở khí quản kinh điển tạo một đường tiếp cận trực tiếp với khí quản qua các vòng sụn, qua lỗ mở này người ta đặt vào lòng khí quản một canuyn, qua đó tiến hành việc thông khí nhân tạo cho bệnh nhân và hút các dịch tiết khí quản Đường mở này tự liền sau khi rút ống

Khi tiến hành phẫu thuật, bệnh nhân có thể được gây mê hoàn toàn hoặc gây tê tại chỗ và giảm đau toàn thân Cổ bệnh nhân được ưỡn ngữa ra tối đa nhờ gối vai để bộc lộ vùng cổ, có thể sờ thấy sụn giáp, sụn nhẫn một cách dễ dàng

a) KĨ THUẬT:

- Sát khuẩn vùng phẫu thuật: sát khuẩn từ vùng cằm tới núm vú và từ vai này sang vai kia.

phẫu: bờ dưới sụn nhẫn ở phía trên, hõm ức ở phía dưới và cơ ức đòn chủm ở 2 bên- Bóc tách cơ bám da cổ, vén cơ theo đường dọc giữa Cẩn thận tránh tổn thương tĩnh mạch cổ trước.

- Tìm eo tuyến giáp Tuyến giáp được cố định lỏng lẻo với khí quản qua các

mạch máu, dây chằng Berry và mạc trước khí quản Cẩn thận các tĩnh mạchdưới eo tuyến giáp Cầm máu kĩ.

- Eo tuyến giáp có thể được cắt ở giữa hoặc bóc tách phía dưới Trong trường hợp cổ ngắn, tuyến giáp phì đại hoặc lạc chỗ cân nhắc thắt eo tuyến giáp để tiếp cận rộng rãi khí quản.Bước này cần thiết để bộc lộ sụn khí quản.

- Bộc lộ sụn khí quản.

- Gây tê dây chằng khí quản và khí quản ( dùng thuốc tê tại chỗ không có co mạch).

- - Rạch ngang sụn khí quản ở khoảng liên sụn.

- Kích thước lỗ mở khí quản phải bằng 2/3 đến 3/4 đường kính khí quản.

- Có nhiều kiểu rạch khí quản: rạch dọc, rạch ngang, vết mổ kết hợp, vết rạch với vòng cắt bỏ, rạch bằng vạt khí quản.

- ( chọn đường rạch dọc và rạch ngang vì canul đi qua và ít thay đổi giải phẫu, sinh lí).

- Rạch khí quản chú ý không làm thủng bóng nội khí quản và cẩn thận rút ống nội khí quản cho đến khi qua lỗ mở khí quản.

- Kiểm tra canul và bóng chẹn.

- Đặt canul và buộc dây cố định - Sát trùng và băng vết mổ - + Sát trùng vị trí mở khí quản bằng dung dịch sát khuẩn - + Băng vết mổ bằng miếng gạc bao quanh chân ống canul - + Đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái.

b) MỞ KHÍ QUẢN Ở TRẺ EM

Những điểm khác biệt về mặt giải phẫu: