Ứng dụng phương pháp teacch trong can thiệp sớm cho trẻ rối loạn phổ tự kỷ tại thành phố quảng ngãi

ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP TEACCH TRONG CAN THIỆP SỚM CHO TRẺ RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ TẠI THÀNH PHỐ QUẢNG NGÃI Ngành: Tâm lý học Họ tên học viên: Trần Thị Phong Hậu Người hướng dẫn khoa học: T

TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM

-

TRẦN THỊ PHONG HẬU

ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP TEACCH TRONG CAN THIỆP SỚM CHO TRẺ RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ TẠI THÀNH PHỐ QUẢNG NGÃI

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Trần Thị Phong Hậu

ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP TEACCH TRONG CAN THIỆP SỚM CHO TRẺ RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ TẠI THÀNH PHỐ QUẢNG NGÃI

Ngành: Tâm lý học

Họ te ̂n học viên: Trần Thị Phong Hậu

Ngu ̛ời hướng dẫn khoa học: Tiến sĩ Nguyễn Thị Trâm Anh

Co ̛ sở đào tạo: Trường Đại học Sư phạm – Đại học Đà Nẵng

Tóm tắt:

Nghiên cứu này có mục tiêu xây dựng chương trình Ứng dụng phương pháp TEACCH trong can thiệp trẻ RLPTK, nhằm phát triển các kỹ năng cho trẻ, thông qua nghiên cứu lý thuyết và thực tiễn về kĩ năng nhóm trẻ này

Thực trạng hành vi thích nghi của 30 trẻ RLPTK được đo bằng thang Vineland II ở mức thấp (50%) và trung bình thấp Hành vi thích nghi của trẻ RLPTK đạt mức cao nhất ở lĩnh vực vận động (63.3% trẻ đạt mức trung bình thấp) và thấp nhất ở lĩnh vực ngôn ngữ và giao tiếp (56,7% trẻ ở mức thấp) Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đó và các giả thuyết nghiên cứu mà chúng tôi đưa ra

Các yếu tố như thành phần gia đình, độ tuổi phát hiện RLPTK, tình trạng RLPTK, tình trạng sức khoẻ của trẻ, trình độ giáo viên, các chủ trương, chính sách của trường học và thành phố cũng ảnh hưởng đến quá trình phát triển trẻ RLPTK.Thực nghiệm tác động trên 2 đối tượng trẻ cho thấy, chương trình tác động có ý nghĩa thực thi nhằm nâng số điểm thích ứng hành vi cho trẻ

Có rất nhiều phương pháp can thiệp cho trẻ rối loạn phổ tự kỷ có thực chứng khoa học, tuy nhiên, muốn có hiệu quả can thiệp tối ưu, cần có sự phối hợp và chọn lựa các bài tập phù hợp với trẻ

Có thể nói rằng, can thiệp trẻ tự kỷ là một quá trình rất bền bỉ và lâu dài, trong đó cần có sự phối hợp, hợp tác, trao đổi toàn diện giữa gia đình, cơ sở chăm sóc giáo dục và chuyên gia

Từ kết quả của đề tài, chúng tôi khuyến nghị tiếp tục phát triển đề tài, mở rộng phạm vi đối tượng nghiên cứu để có kết quả khách quan nhất Có thể áp dụng chương trình phương pháp TEACCH cho trẻ RLPTK ra trung tâm nơi người nghiên cứu làm việc và khuyến khích phụ huynh tham gia trực tiếp vào chương trình là yếu tố thuận lợi giúp nâng cao tính hiệu quả của chương trình

Từ khoá: Rối loạn phổ tự kỷ, phương pháp TEACCH, can thiệp, phương pháp can thiệp

Xác nhận của giáo viên hướng dẫn Người thực hiện đề tài

TS Nguyễn Thị Trâm Anh Trần Thị Phong Hậu

APPLICATION OF TEACCH METHODS IN EARLY INTERVENTION FOR CHILDREN WITH Autism Spectrum Disorders IN QUANG NGAI CITY

Psychology

Student's name: Tran Thi Phong Hau

Scientific instructor: Dr Nguyen Thi Tram Anh

Training institution: University of Education - University of Danang

Factors such as family composition, age at diagnosis of ASD, the status of ASD, the health status of children, the qualifications of teachers, and the guidelines and policies of schools and cities also affect the development process of children with ASD Experimental impact on two young subjects shows that the impact program has practical significance in order to improve children's skills There are many scientifically validated interventions for children with autism spectrum disorder However, in order to have an optimal intervention effect, it is necessary to coordinate and select exercises suitable for children It can be said that intervention for autistic children is a very persistent and long-term process in which there needs to be coordination, cooperation, and comprehensive exchange between families, educational institutions, and experts

From the results of the study, we recommend continuing to develop the topic and expanding the scope of research subjects to get the most objective results Being able to apply the TEACCH program for children with ASD to the center where researchers work and encouraging parents to participate directly in the program is a favorable factor to help improve the effectiveness of the program

.Keywords: Autism spectrum disorder, TEACCH method, intervention, intervention method

Confirmation of the instructor The person who performed the topic

Dr Nguyen Thi Tram Anh Tran Thi Phong Hau

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TRẺ RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP CHO TRẺ RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ 4

1.1 Tổng quan về vấn đề nghiên cứu 4

1.1.1 Tổng quan các nghiên cứu ở nước ngoài 4

1.1.2 Tổng quan các nghiên cứu ở Việt Nam 5

1.2 Khái quát chung về RLPTK ở trẻ em 7

1.2.1 Khái niệm RLPTK 7

1.2.2 Nguyên nhân RLPTK 8

1.2.3 Đặc điểm rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ em 9

1.2.4 Phân loại mức độ RLPTK 14

1.2.5 Hậu quả 15

1.3 Một số thang đo sử dụng hỗ trợ trong chẩn đoán RLPTK 15

1.3.1 Năm dấu hiệu “cờ đỏ” chỉ báo nguy cơ RLPTK 15

1.3.2 Bảng kiểm tra sàng lọc tự kỷ ở trẻ nhỏ (M-CHAT: Modified-Checklist for Autism in Toddlers) 16

1.3.3 Bộ câu hỏi phỏng vấn chẩn đoán tự kỷ - sửa đổi (ADI-R: Autism Diagnostic Interview - Revised) 16

1.3.4 Thang phát hiện RLPTK sớm ở trẻ nhỏ (ADEC: The Autism Detection in Early Childhood) 16

1.3.5 Bảng điểm quan sát chẩn đoán tự kỷ (ADOS: Autism Diagnostic Observation Schedule) Bảng điểm quan sát chẩn đoán tự kỷ - thông tin chung (ADOS-G) 17

1.3.6 Thang hành vi thích ứng Vineland (VABS: Vineland Adaptive Behavior Scale) 17

1.3.7 Thang đánh giá mức độ của rối loạn phổ tự kỷ (thang điểm CARS: Childhood Autism Rating Scale) 17

1.3.8 Thang đo PEP-3 18

1.4 Các phương pháp can thiệp trẻ RLPTK 18

1.4.1 Các nguyên tắc can thiệp 18

1.4.2 Các phương pháp can thiệp 20

1.5 Sử dụng phương pháp TEACCH trong can thiệp sớm trẻ RLPTK 22

1.5.1 Can thiệp sớm cho trẻ RLPTK 22

1.5.2 Phương pháp TEACCH trong can thiệp sớm cho trẻ RLPTK 23

Tiểu kết chương 1 25

Chương 2 TỔ CHỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Vài nét về địa bàn và khách thể nghiên cứu 27

2.1.2 Khách thể nghiên cứu 29

2.2 Tổ chức nghiên cứu 30

2.2.1 Tổ chức nghiên cứu lý luận 30

2.2.2 Tổ chứ nghiên cứu thực trạng 30

2.2.3 Tổ chức nghiên cứu thực nghiệm 31

2.3 Phương pháp nghiên cứu thực trạng 32

2.3.1 Phương pháp trắc nghiệm 32

2.3.2 Phương pháp phỏng vấn sâu 33

2.3.3 Phương pháp quan sát 34

2.3.4 Phương pháp thực nghiệm 34

Tiểu kết chương 2 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm RLPTK tại thành phố Quảng Ngãi 37

3.1.1 Điểm CARS trung bình của nhóm khách thể nghiên cứu tại thời điểm trước khi can thiệp 37

3.1.2 Mức độ RLPTK theo thang điểm CARS tại thời điểm trước khi can thiệp 38

3.2 Một số đặc điểm RLPTK theo thang CARS 39

3.2.1 Đặc điểm về quan hệ với mọi người không bình thường 39

3.2.2 Đặc điểm về bắt chước không bình thường 40

3.2.3 Đặc điểm thể hiện tình cảm không bình thường 40

3.2.4 Đặc điểm thể hiện các động tác không bình thường 41

3.2.5 Đặc điểm về sử dụng đồ vật không phù hợp 41

3.2.6 Đặc điểm về sự thích ứng với thay đổi không bình thường 42

3.2.7 Đặc điểm thể hiện sự phản ứng bằng thị giác không bình thường 42

3.2.8 Đặc điểm thể hiện sự phản ứng bằng thính giác không bình thường 43

3.2.9 Đặc điểm về vị giác, khứu giác và xúc giác 43

3.2.10 Đặc điểm sự sợ hãi và hồi hộp 44

3.2.11 Đặc điểm về giao tiếp bằng lời 44

3.2.12 Đặc điểm về giao tiếp không lời 45

3.2.13 Đặc điểm về mức độ hoạt động 45

3.2.14 Đặc điểm mức độ và sự nhất quán của phản xạ thông minh 46

3.2.15 Ấn tượng chung 46

Tiểu kết chương 3 47

CHƯƠNG 4 THỰC NGHIỆM CHƯƠNG TRÌNH ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP TEACCH CHO TRẺ RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ 48

4.1 Cơ sở đề xuất chương trình 48

4.1.1 Cơ sở khoa học 48

4.1.3 Cơ sở pháp lý 48

4.1.4 Cơ sở văn hoá 49

4.2 Nội dung chương trình can thiệp sớm trẻ RLPTK bằng phương pháp TEACCH 50

4.2.1 Mục tiêu 50

4.2.2 Nội dung chương trình 51

4.2.3 Quy trình can thiệp trẻ RLPTK tại khoa Tâm Căn – Tâm Thần Trẻ em – Phục hồi chức năng 51

4.2.4 Điều kiện để thực hiện được can thiệp cho trẻ 52

4.3 Đánh giả hiệu quả phương pháp TEACCH sau 3 tháng áp dụng can thiệp cho 60 trẻ 52

4.3.1 Đánh giá hiệu quả phương pháp TEACCH qua sự cải thiện điểm CARS và cải thiện mức độ RLPTK theo thang CARS 52

4.3.2 Đánh giá sự cải thiện về độ tuổi phát triển và IQ của trẻ RLPTK theo PEP-3 55

4.3.3 Đánh giá sự cải thiện của trẻ qua sự cảm nhận, đánh giá trực tiếp của cha, mẹ trẻ 55

4.4 Đánh giá của giáo viên/ người can thiệp trẻ về hình thức trình bày, độ đọc hiểu và tính phù hợp của chương trình can thiệp TEACCH 56

4.5 Rèn luyện KN cho 2 trẻ RLPTK đang can thiệp tại bệnh viện tâm thần Quảng Ngãi bằng phương pháp TEACCH 56

4.5.1 Trường hợp 1 – Bùi Nguyễn Bảo K- bé trai 56

4.5.2 Trường hợp 2 – Trần Phan Nhật M 68

Tiểu kết chương 4 80

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 82

TÀI LIỆU THAM KHẢO 84 PHỤ LỤC PL1

CARS : Childhood Autism Rating Scale: Thang đánh giá mức độ của

rối loạn phổ tự kỷ

CT : Can thiệp

DSM-5 : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth

Edition: Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần, Phiên bản Thứ năm

PEP : Psychoeducation Profile: hồ sơ tâm lý giáo dục

RLPTK : Rối loạn phổ tự kỷ

TEACCH : Treatment and Education of Autistic and Communication

Handicapped Children: Chương trình giáo dục đặc biệt (giáo dục giảng dạy có cấu trúc) được áp dụng trong quá trình điều trị can thiệp cho trẻ tự kỷ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Phân bố mẫu khách thể nghiên cứu 30Bảng 3.1 Điểm CARS trung bình của nhóm khách thể nghiên cứu tại thời điểm trước khi can thiệp 37Bảng 4.1 Hiệu quả cải thiện 15 tiêu chí của thang điểm CARS sau 3 tháng can thiệp 53Bảng 4.2 Đánh giá sự cải thiện về độ tuổi phát triển 55Bảng 4.3 Đánh giá sự cải thiện IQ của trẻ sau 3 tháng can thiệp 55Bảng 4.4 Đánh giá của giáo viên/ người can thiệp trẻ về hình thức trình bày, độ đọc hiểu và tính phù hợp của chương trình can thiệp TEACCH 56

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Mức độ RLPT của khách thể nghiên cứu theo thang CARS tại thời

điểm trước can thiệp 38

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về quan hệ với mọi người không bình thường 39

Biểu đổ 3.3 Đặc điểm về bắt chước không bình thường 40

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm thể hiện tình cảm không bình thường 40

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm thể hiện các động tác không bình thường 41

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm về sử dụng đồ vật không phù hợp 41

Biểu đồ 3.7 Đặc điểm về sự thích ứng với thay đổi không bình thường 42

Biểu đồ 3.8 Đặc điểm thể hiện sự phản ứng bằng thị giác không bình thường 42

Biểu đồ 3.9 Đặc điểm thể hiện sự phản ứng bằng thính giác không bình thường43 Biểu đồ 3.10 Đặc điểm về vị giác, khứu giác và xúc giác 43

Biểu đồ 3.11 Đặc điểm sự sợ hãi và hồi hộp 44

Biểu đồ 3.12 Đặc điểm về giao tiếp bằng lời 44

Biểu đồ 3.13 Đặc điểm về giao tiếp không lời 45

Biểu đồ 3.14 Đặc điểm về mức độ hoạt động 45

Biểu đồ 3.15 Đặc điểm mức độ và sự nhất quán của phản xạ thông minh 46

Biểu đồ 3.16 Ấn tượng chung 46

Biểu đồ 4.1 Cải thiện mức độ RLPTK theo CARS sau 3 tháng can thiệp 54

Biểu đồ 4.2 Đánh giá sự cải thiện của trẻ qua sự cảm nhận, đánh giá trực tiếp của cha, mẹ trẻ 55

ám ảnh của nhiều gia đình và cộng đồng [13], [47] Trẻ rối loạn phổ tự kỷ rất khó khăn trong việc phát triển và hòa nhập với nhóm trẻ cùng lứa tuổi vì sự khiếm khuyết về chất lượng trong tương tác xã hội, khiếm khuyết định tính trong giao tiếp [13], [67] Trẻ rối loạn phổ tự kỷ có tình trạng loạn khả năng hoạt động nặng và sống hoàn toàn gần như dựa dẫm vào người thân hoặc bệnh viện Ở cuối giai đoạn vị thành niên, trẻ rối loạn phổ tự kỷ thường có nhu cầu về bạn bè, nhưng hạn chế trong việc đáp ứng những sở thích, tình cảm và cảm xúc của người khác cho nên rất khó để phát triển các mối quan hệ [57]

Theo thống kê của Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ lệ trẻ rối loạn phổ tự

kỷ có chiều hướng tăng dần theo thời gian Năm 2006, khi nghiên cứu ở 303.790 trẻ

em 8 tuổi tại Hoa Kỳ, cho thấy tỷ lệ trẻ rối loạn phổ tự kỷ là 9‰, so sánh với năm

2002 tỷ lệ rối loạn phổ tự kỷ tăng 57% [102]; năm 2008, tỷ lệ này là 11,3% tăng 78%

so với năm 2002 [48]; năm 2010 tỷ lệ trẻ RLPTK dưới 8 tuổi tiếp tục cao hơn năm trước là 14,7% [46] Theo báo cáo từ Bộ Y tế Trung Quốc (2006), nước này có hơn 1,6 triệu trẻ rối loạn phổ tự kỷ và tỷ lệ còn có thể cao hơn nữa vì nhiều trẻ chưa được chẩn đoán kịp thời Khái niệm “dịch tự kỷ” đã xuất hiện ở quốc gia đông dân nhất thế giới này Các nước châu Âu và Nam Mỹ cho biết tỷ lệ mắc rối loạn phổ tự kỷ là khoảng 1% Ở Việt Nam, trước năm 1980 có nhiều chuyên gia cho rằng tại Việt Nam không

có trẻ rối loạn phổ tự kỷ, khái niệm rối loạn phổ tự kỷ còn rất xa lạ với thầy thuốc nhi khoa nhưng từ năm 2000 đến nay, số lượng trẻ được chẩn đoán và điều trị tự kỷ ngày càng gia tăng [14] Nghiên cứu Nguyễn Lan Trang (2012) “Thực trạng rối loạn phổ tự

kỷ ở trẻ em 19-60 tháng tuổi tại thành phố Thái Nguyên” cho thấy tỉ lệ rối loạn phổ tự

kỷ ở trẻ là 5,1‰ [28] Một nghiên cứu khác của Phạm Trung Kiên (2014) ở Thái Nguyên tỉ lệ trẻ rối loạn phổ tự kỷ từ 18-60 tháng là 4,5‰ [20] Một nghiên cứu mô tả cắt ngang của tác giả Nguyễn Tấn Đức và cộng sự (2016) trên 74.308 trẻ độ tuổi 24-72 tháng tuổi tại tỉnh Quảng Ngãi kết quả tỉ lệ trẻ RLPTK là 3,8 ‰ [7]

Sự gia tăng về số lượng trẻ rối loạn phổ tự kỷ đòi hỏi sự tham gia của các nhà chuyên môn trong việc tiến hành những nghiên cứu cơ bản, xây dựng các giải pháp cụ thể, hiệu quả, nhằm nâng cao chất lượng can thiệp, chăm sóc và giáo dục cho nhóm đối tượng yếu thế này Nhiều nghiên cứu đã chứng minh, khi được tham gia chương trình can thiệp sớm trẻ rối loạn phổ tự kỷ có những tiến bộ rõ rệt so với nhóm trẻ có

trình độ tương đương nhưng không được tham gia chương trình can thiệp sớm [80] Việc can thiệp trẻ rối loạn phổ tự kỷ sau 72 tháng tuổi sẽ ít có hiệu quả hơn [108] Do

đó, việc ứng dụng các phương pháp can thiệp sớm nói chung, phương pháp TEACCH nói riêng có ý nghĩa lý luận và thực tiễn to lớn góp phần giúp cải thiện nhận thức, hành

vi và giao tiếp ở trẻ RLPTK

Một số nghiên cứu của các tác giả trong nước về mô hình can thiệp sớm cho trẻ RLPTK bằng phương pháp TEACCH bước đầu có những kết quả khích lệ và triển vọng Nghiên cứu Nguyễn Nữ Tâm An (2009) “Bước đầu ứng dụng phương pháp TEACCH trong can thiệp cho trẻ tự kỉ tại Hà Nội” cho thấy TEACCH là một phương pháp hữu ích trong can thiệp trẻ RLPTK Sau quá trình thực nghiệm tác giả báo cáo rằng có sự cải thiện về nhận thức, hành vi và giao tiếp ở tất cả các trẻ [1] Nghiên cứu của Phạm Minh Mục và Nguyễn Thị Kim Hoa (2020) “Mô hình phát hiện sớm, can thiệp sớm và giáo dục trẻ RLPTK dựa vào gia đình và cộng đồng từ lý luận đến thực tiễn” nhận định TEACCH phương pháp được nhiều giáo viên chuyên biệt sử dụng nhất Tương tự là nghiên cứu của Nguyễn Thị Duyên và cộng sự (2021) “Thực trạng

sử dụng các phương pháp có bằng chứng khoa học trong can thiệp trẻ rối loạn phát triển tại các trung tâm chuyên biệt trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh” cho thấy phương pháp TEACCH là một trong bốn phương pháp được sử dụng nhiều nhất và được các giáo viên cảm nhận về mức độ hiệu quả cao

Với tầm quan trọng về lí luận và thực tiễn về vấn đề nêu trên, là một nhân viên công tác trong lĩnh vực Tâm lý học, một cán bộ trực tiếp thực hiện các kỹ năng giáo dục, điều trị trẻ rối loạn phổ tự kỷ, tôi thực hiện đề tài nghiên cứu nhằm mục đích thực nghiệm và đánh giá hiệu quả phương pháp TEACCH trong môi trường bệnh viện,

trung tâm chuyên biệt cũng như tại gia đình trẻ: “Ứng dụng phương pháp TEACCH trong can thiệp sớm cho trẻ rối loạn phổ tự kỷ tại thành phố Quảng Ngãi”

2 Mục đích nghiên cứu

Trên cơ sở nghiên cứu lý thuyết và thực tiễn về phương pháp TEACCH, từ đó đề xuất và thực nghiệm phương pháp TEACCH can thiệp cho trẻ rối loạn phổ tự kỷ tại thành phố Quảng Ngãi nhằm kiểm nghiệm tính hiệu quả của phương pháp TEACCH can thiệp cho trẻ rối loạn phổ tự kỷ

3 Khách thể và đối tượng nghiên cứu

3.1 Khách thể nghiên cứu

Trẻ rồi loạn phổ tự kỷ tại thành phố Quảng Ngãi

3.2 Đối tượng nghiên cứu

Phương pháp TEACCH can thiệp cho trẻ rối loạn phổ tự kỷ tại thành phố Quảng Ngãi

4 Nhiệm vụ nghiên cứu

4.1 Hệ thống hóa cơ sở lý luận về trẻ rối loạn phổ tự kỷ và các phương pháp can thiệp cho trẻ rối loạn phổ tự kỷ

4.2 Đánh giá thực trạng mức độ rối loạn phổ tự kỷ tại thành phố Quảng Ngãi 4.3 Thực nghiệm và đánh giá hiệu quả phương pháp TEACCH can thiệp cho trẻ rối loạn phổ tự kỷ tại thành phố Quảng Ngãi

5 Phạm vi nghiên cứu

5.1 Giới hạn về khách thể và địa bàn nghiên cứu

60 trẻ được đưa đến thăm khám, can thiệp tại Trung tâm Tư vấn và Giáo dục trẻ

em Nhân Tâm và Bệnh viện Tâm thần tỉnh Quảng Ngãi

2 trẻ được chẩn đoán rối loạn phổ tự kỷ đang can thiệp tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Quảng Ngãi trong độ tuổi 24-72 tháng tuổi thực nghiệm sử dụng phương pháp TEACCH để can thiệp

5.2 Giới hạn về nội dung nghiên cứu

Đánh giá mức độ rối loạn phổ tự kỷ của trẻ bằng thang CARS Thực nghiệm phương pháp TEACCH can thiệp trẻ rối loạn phổ tự kỷ tại cơ sở can thiệp và hướng dẫn phụ huynh đồng hành, can thiệp cho trẻ tại gia đình Qua đó đánh giá hiệu quả can thiệp bằng phương pháp TEACCH bằng 15 tiểu mục thang đo CARS

6 Giả thuyết nghiên cứu

TEACCH là một phương pháp dạy học có cấu trúc, trong đó các kỹ năng mới được học trong tình huống một thầy một trò, các kỹ năng hiện tại được thực hành trong một tình huống độc lập và các cơ hội tương tác xã hội diễn ra trong các hoạt động nhóm Phương pháp này khắc phục một cách có hiệu quả những khó khăn mà trẻ RLPTK gặp phải như: Giao tiếp, hành vi, tư duy…vì vậy, áp dụng phương pháp TEACCH trong can thiệp trẻ RLPTK tại các cơ sở giáo dục chuyên biệt là rất quan trọng, mang lại những hiệu quả thiết thực, giúp trẻ RLPTK có một cuộc sống hữu ích trong cộng đồng về sau

7 Phương pháp nghiên cứu

Nhóm phương pháp nghiên cứu lý thuyết: tổng hợp và phân tích tài liệu, so sánh,

khái quát hoá các tài liệu liên quan

Nhóm phương pháp thực tiễn: phương pháp trắc nghiệm, phương pháp phỏng

vấn, phương pháp quan sát, phương pháp nghiên cứu trường hợp điển hình

Nhóm phương pháp nghiên cứu bổ trợ: phương pháp chuyên gia, phương pháp

xử lý số liệu bằng thống kê toán học và phần mềm SPSS 20.0

8 Cấu trúc của luận văn

Ngoài phần mở đầu và kết luận, kiến nghị; cấu trúc của luận văn gồm 4 chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận về trẻ rối loạn phổ tự kỷ và các phương pháp can thiệp cho trẻ rối loạn phổ tự kỷ

Chương 2: Tổ chức và phương pháp nghiên cứu

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 4: Xây dựng chương trình và thực nghiệm chương trình can thiệp cho trẻ rối loạn phổ tự kỷ bằng phương pháp TEACCH

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN

VỀ TRẺ RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP

CAN THIỆP CHO TRẺ RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ

1.1 Tổng quan về vấn đề nghiên cứu

Tổng quan các nghiên cứu ở nước ngoài

Nghiên cứu của Sally Ozonoff (1998) đánh giá hiệu quả của phương pháp TEACCH tại gia đình, kết quả cho thấy trẻ em trong nhóm can thiệp cải thiện đáng kể nhiều hơn so với những người trong nhóm đối chứng về các bài kiểm tra của PEP-R về

mô hình bắt chước, động cơ tinh vi, động cơ thô và không lời, cũng như trong tổng điểm PEP-R Tiến bộ trong nhóm can thiệp cao gấp ba đến bốn lần so với nhóm chứng đối chứng Điều này cho thấy sự can thiệp phương pháp TEACCH tại gia đình đã có hiệu quả trong việc thúc đẩy sự phát triển trẻ RLPTK [93]

Theo tác giá Schultheis (2000), áp dụng phương pháp TEACCH trong việc giảng dạy những trẻ RLPTK trong lớp giáo dục thể chất đã tạo cơ hội cho trẻ phát triển các

kỹ năng cần thiết để chơi trò chơi và các hoạt động với bạn bè Chìa khóa để đảm bảo thành công bằng cách sử dụng phương pháp TEACCH là nhớ rằng mỗi trẻ là một cá nhân; trước tiên, chương trình phải được điều chỉnh cho phù hợp với đặc điểm và sở thích riêng của trẻ [113]

S Panerai (2002), khi nghiên cứu việc sử dụng phương pháp TEACCH đối với 2 nhóm trẻ RLPTK có cùng nhóm tuổi, giới, mức độ và điểm số theo thang điểm CARS tại Italy, cho thấy rằng: nhóm trẻ có có sự áp dụng phương pháp TEACCH có hiệu quả cao hơn rõ rệt so với nhóm trẻ không có sự can thiệp chăm sóc cụ thể [95]

Tác giả Mesibov và cộng sự (2005), chương trình TEACCH tập trung vào những người mắc chứng tự kỷ và phát triển sự hướng dẫn và hỗ trợ dựa trên các kỹ năng, sở thích và nhu cầu của mỗi cá nhân, là kết quả các nghiên cứu về tâm lý học và tâm lý học thần kinh để tạo ra các hoạt động và môi trường được tổ chức để nhấn mạnh ý nghĩa - một cách tiếp cận đã được chứng minh là rất quan trọng đối với khả năng học, hiểu và áp dụng việc học của một người tự kỷ trong các tình huống Phương pháp tiếp cận của TEACCH với RLPTK là một phương pháp thú vị vì nó cung cấp một cách toàn diện tổng quan về cách tiếp cận Các nhà giáo dục và phụ huynh có thể thu được thông tin hữu ích… sẽ giúp họ nỗ lực dạy và cung cấp các chiến lược can thiệp của thể của cha mẹ đối phó với trẻ RLPTK [86]

Nghiên cứu Anne L Rickards (2007) thực hiện can thiệp tại nhà có sự hỗ trợ của giáo viên chăm sóc đặc biệt (40 lần/tháng) và kết hợp với tại trung tâm chăm sóc chuyên biệt cho trẻ RLPTK và chậm phát triển 3 - 5 tuổi bằng phương pháp TEACCH

cho thấy có sự hiệu quả rõ rệt về tiến triển bệnh và giảm bớt những căng thẳng của cha

mẹ so với các nhóm chứng [104]

Lidia D’Elia (2013) đã tiến hành một nghiên cứu dọc của 30 trẻ mầm non bị RLPTK để đánh giá những lợi ích tiềm năng của việc can thiệp và giáo dục RLPTK thông qua phương pháp TEACCH Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng phương pháp TEACCH có thể đem lại lợi ích cho trẻ em bằng cách giảm các triệu chứng RLPTK và hành vi thích nghi không tốt Hơn nữa, việc giảm căng thẳng của cha mẹ cho rằng sự tham gia của cha mẹ trong các chương trình phục hồi chức năng là một yếu tố rất quan trọng và góp phần rất lớn vào hiệu quả can thiệp [56]

Một nghiên cứu đánh giá hiệu quả phương pháp TEACCH trong can thiệp rối loạn phổ tự kỷ của Sanz-Cervera và cộng sự (2018), tổng số 14 nghiên cứu đã được phân tích Trong bất kì hoàn cảnh cảnh can thiệp tất cả các nghiên cứu đều ghi nhận sự cải thiện khả năng phát triển và giảm các triệu chứng tự kỷ cũng như các hành vi không ổn định Có 11/14 nghiên cứu đã thu được những cải thiện có ý nghĩa thống kê Kết quả nghiên cứu này cũng cho thấy phương pháp TEACCH không chỉ hiệu quả trong việc cải thiện sự phát triển của trẻ mà còn giảm mức độ căng thẳng của cha mẹ, giáo viên [109]

Nghiên cứu của Zeng và cộng sự (2021) chọn 60 trẻ RLPTK phân ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp (n= 30) hoặc nhóm chứng (n =30) Nhóm can thiệp được can thiệp bằng phương pháp TEACCH cộng với dạy thử rời rạc (DTT) trong sáu tháng, trong khi nhóm đối chứng chỉ thực hiện dạy thử rời rác (DTT) Sử dụng PEP-3 để đánh giá đặc điểm trước và sau can thiệp bằng phương pháp TEACCH sau sáu tháng can thiệp Kết quả: Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm trước can thiệp nhưng có sự khác biệt đáng kể về ngôn ngữ diễn đạt, biểu hiện tình cảm cảm, tương tác xã hội, hành vi có vấn đề và cách tự chăm sóc bản thân (p < 0,05) sau 6 tháng Nghiên cứu này đã chứng minh can thiệp theo phương pháp TEACCH đã cải thiện hiệu quả phát triển của trẻ RLPTK và cung cấp các chiến lược phục hồi chức năng nâng cao nhăm hỗ trợ trẻ em RLPTK học hỏi, hoạt động và đạt được mục tiêu của chúng [124]

Như vậy, trong hầu hết các nghiên cứu ứng dụng phương pháp TEACCH can thiệp trẻ RLPTK đã cho thấy hiệu quả tích cực, cải thiện đáng kể về ngôn ngữ, tình cảm, tương tác xã hội, giảm các triệu chứng RLPTK và hành vi thích nghi không tốt Đặc biệt phương pháp TEACCH không chỉ hiệu quả trong việc cải thiện sự phát triển của trẻ mà còn làm giảm mức độ căng thẳng của cha mẹ, giáo viên Là một yếu tố rất quan trọng và góp phần rất lớn vào hiệu quả can thiệp

Tổng quan các nghiên cứu ở Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Nữ Tâm An (2009) “Bước đầu ứng dụng phương pháp TEACCH trong can thiệp cho trẻ tự kỉ tại Hà Nội” cho thấy TEACCH là một phương pháp hữu ích trong can thiệp trẻ RLPTK Nội dung thử nghiệm được xây dựng trên cơ

sở đánh giá nhu cầu can thiệp của từng trẻ và dựa trên các ứng dụng của phương pháp

TEACCH Sau quá trình thực nghiệm tác giả báo cáo rằng có sự cải thiện về nhận thức, hành vi và giao tiếp ở tất cả các trẻ [1]

Tác giả Đỗ Thị Thảo (2014) “Áp dụng phương pháp TEACCH trong can thiệp sớm cho trẻ rối loạn phổ tự kỉ” đề xuất 04 biện pháp áp dụng phương pháp TEACCH tại Việt Nam và tiến hành áp dụng TEACCH vào can thiệp cho trẻ RLPTK để áp dụng một cách thành công phương pháp TEACCH Cụ thể, biện pháp 1: Nâng cao nhận thức cho cán bộ, giáo viên, cha mẹ về trẻ RLPTK, can thiệp sớm và phương pháp TEACCH; biện pháp 2: Tăng cường áp dụng đúng quy trình phù hợp với yêu cầu của phương pháp TEACCH; biện pháp 3: Tăng cường sự phối hợp giữa gia đình và nhà trường/ trung tâm can thiệp sớm; biện pháp 4: Đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị cho việc áp dụng phương pháp TEACCH [27]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Duyên và cộng sự (2016) cho thấy ba phương pháp được cán bộ/ giáo viên sử dụng nhiều nhất trong can thiệp cho trẻ rối loạn phát triển là phương pháp phân tích hành vi ứng dụng (ABA) (M7 =1,89), sau đó là điều trị và giáo dục cho trẻ tự kỷ và trẻ có khó khăn về giao tiếp (TEACCH) (M=1,57) và Điều hoà cảm giác (M=1,56), (PECS) (M= 1,39) và (OT) (M= 1,31) Các phương pháp ít được

sử dụng nhất là đào tạo phản hồi then chốt (PRT) (M=0,50) [9]

Nghiên cứu của Phạm Minh Mục và Nguyễn Thị Kim Hoa (2020) “Mô hình phát hiện sớm, can thiệp sớm và giáo dục trẻ RLPTK dựa vào gia đình và cộng đồng từ lý luận đến thực tiễn” một số kết quả rút ra từ nghiên cứu thực trạng: khi có trẻ RLPTK (chỉ tập trung ở cấp tiểu học) cho thấy khi có trẻ RLPTK tham gia học tập thì trẻ đều nhận được sự hỗ trợ từ phía nhà trường và giáo viên, trong đó có cả giáo viên hòa nhập

và chuyên biệt, nhiều em được nhận đồng thời (một số gia đình có tiết học cá nhân cho con tại nhà); đánh giá về việc sử dụng một số phương pháp đặc thù trong giáo dục trẻ RLPTK nhận thấy phương pháp hệ thống giao tiếp trao đổi hình (PECS) là phương pháp được nhiều giáo viên chuyên biệt biết đến nhất (chiếm 90,8%), kế tiếp là phương pháp can thiệp hành vi (ABA) và phương pháp TEACCH đều chiếm 89,8% nhưng TEACCH mới là phương pháp được nhiều giáo viên chuyên biệt sử dụng nhất (chiếm 78,6%) [22]

Một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Duyên và cộng sự (2021) “Thực trạng sử dụng các phương pháp có bằng chứng khoa học trong can thiệp trẻ rối loạn phát triển tại các trung tâm chuyên biệt trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh” kết quả nghiên cứu cho thấy hầu hết các cán bộ, giáo viên tại 5 cơ sở chuyên biệt đang sử dụng các phương pháp có bằng chứng khoa học trong can thiệp cho trẻ rối loạn phát triển, phương pháp TEACCH là một trong bốn phương pháp được sử dụng nhiều nhất và được các giáo viên cảm nhận về mức độ hiệu quả cao Tuy nhiên họ chưa được đào tạo chính thống

và chưa hiểu một cách đầy đủ về các phương pháp có bằng chứng Họ mới chỉ được tập huấn khái quát, chia sẻ kinh nghiệm từ người quản lý hoặc đồng nghiệp có biết một chút về phương pháp khi đến làm tại trung tâm hoặc thậm chí tự đọc được qua sách

báo tài liệu sau đó thực hiện trên trẻ do yêu cầu của người quản lý chuyên môn Dựa trên thực trạng nêu trên, nhóm nghiên cứu đã đưa ra khuyến nghị đề xuất về đào tạo, giám sát và thực hành các phương pháp có bằng chứng khoa học trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh [8]

Nghiên cứu của Nguyễn Tấn Đức và cộng sự (2021) “Tỷ lệ trẻ mắc rối loạn phổ

tự kỷ và kết quả bước đầu can thiệp phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng tại tỉnh Quảng Ngãi” thực hiện một nghiên cứu mô tả cắt ngang toàn bộ trẻ em từ 24-72 tháng tuổi trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi nhằm xác định tỷ lệ trẻ mắc RLPTK trên địa bàn Sau đó tiến hành thiết kế một nghiên cứu can thiệp nhằm đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp trẻ RLPTK bằng phương pháp TEACCH tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Quảng Ngãi kết hợp với gia đình và cộng đồng Nghiên cứu có kết quả như sau: trẻ 24 -72 tháng tuổi mắc RLPTK ở tỉnh Quảng Ngãi chiếm 3,8 ‰ Mô hình can thiệp dành riêng cho bệnh viện kết hợp với sự tham gia của gia đình và mạng lưới chăm sóc sức khỏe tâm thần dựa vào cộng đồng đã đạt được kết quả tốt và hiệu quả cho trẻ RLPTK [7] Tóm lại, phương pháp TEACCH tập trung vào những điểm mạnh, lợi ích của trẻ nhằm phát triển những kỹ năng, giúp trẻ hiểu được ý nghĩa của thế giới mà không cần giả định một sự hiểu biết thụ động, đồng cảm để từ đó tăng sự tối đa hóa tính độc lập

và làm giảm tính bám dính, điều chỉnh các vấn đề hành vi Nhưng phương pháp này cũng khá gò bó vì phải tập trung vào những đồ dùng phục vụ công tác can thiệp, mang tính cá nhân hóa cao nên cơ sở can thiệp cũng cần nhiều nhân lực để thực hiện Tuy nhiên, sau khi phân tích và tham khảo nghiên cứu của các tác giả chúng tôi nhận thấy phương pháp TEACCH đã cải thiện đáng kể hành vi và giao tiếp phù hợp của trẻ RLPTK Sự cấu trúc giúp trẻ tập trung một cách thích hợp vào các nhiệm vụ mà không phải lo lắng và ngược lại điều này giúp trẻ tiếp cận với chương trình học tập Vì vậy, chúng tôi đề xuất ứng dụng phương pháp TEACCH trong can thiệp sớm cho trẻ RLPTK tại thành phố Quảng Ngãi

1.2 Khái quát chung về RLPTK ở trẻ em

Khái niệm RLPTK

RLPTK được mô tả lần đầu tiên vào năm 1943 với tên gọi “tự kỷ nhũ nhi” bởi Leo Kanner, một nhà tâm thần học người Mỹ thuộc bệnh viện John Hopkins ở Baltimore [78] Ông đã mô tả tự kỷ như một chứng rối loạn tâm thần hiếm gặp ở trẻ

em, thường xuất hiện sau 2 tuổi rưỡi và coi đó như một đối tượng của điều trị y học Theo ông “Rối loạn căn bản chính là sự không đủ khả năng để thiết lập các mối quan

hệ bình thường với mọi người và để đáp ứng một cách bình thường các tình huống, từ lúc đầu đời của trẻ” Khi đó, ông cho rằng “tự kỉ” là một dạng “bệnh”, tuy nhiên hiện nay, tự kỉ đã được xếp vào danh sách một trong 13 dạng khuyết tật trong luật của Mỹ

và được chính phủ quan tâm hỗ trợ

Năm 1944, nhà tâm thần học người Áo là Hans Asperger đã mô tả một thể loại RLPTK với các trường hợp người bệnh có rối loạn học tập nhưng có những khả năng

cực kỳ tốt và nhiều trẻ đã có cuộc sống khá tốt sau này Ông gợi ý rằng, trẻ RLPTK sở

dĩ có được những kỹ năng đặc biệt siêu phàm có thể là nhờ sự phát triển bù trừ những thiếu hụt các kỹ năng khác do chứng RLPTK gây nên [63], [73]

Luật giáo dục người khuyết tật (Individuals with Disabilitties Education Act; IDEA, 1997) của Mỹ định nghĩa rối loạn phổ tự kỉ như sau: Tự kỉ là rối loạn phát triển ảnh hưởng nghiêm trọng đến giao tiếp ngôn ngữ, giao tiếp phi ngôn ngữ và tương tác

xã hội, thông thường khởi phát trước 3 tuổi và ảnh hưởng tiêu cực đến năng lực học tập của trẻ Những đặc điểm khác thường liên quan đến tự kỉ là những hành vi lặp đi lặp lại, hành vi rập khuôn, khó khăn trong phản ứng với sự thay đổi trong nếp sinh hoạt hoặc các hoạt động chuyển tiếp, phản ứng quá mức đối với các trải nghiệm giác quan Thuật ngữ này không được áp dụng đối với trẻ rối loạn cảm xúc

Theo Viện nghiên cứu sức khỏe và nghiên cứu về y tế quốc gia Pháp, INSERM (Institute National de la Sante' et de la Recherche Mesdicale): "Tự kỉ là một rối loạn từ khi trẻ còn rất nhỏ, kéo dài cho đến tuổi trưởng thành, được biểu hiện ở việc chủ thể không có khả năng tương tác xã hội một cách bình thường " Khái niệm này còn chưa

rõ ở hai điểm: Một là, khái niệm chỉ đưa ra “Tự kỉ kéo dài cho đến tuổi trưởng thành” nhưng thực tế hiện nay cho thấy “Tự kỉ là một khuyết tật suốt đời” chứ không chỉ kéo dài đến tuổi trưởng thành Hai là, khái niệm chỉ đưa ra được một hạn chế của khuyết tật này “không có khả năng tương tác xã hội với người khác”

Hiện nay, khi DSM-5 ra đời, nó chỉ ra rằng “còn có những giới hạn, lặp lại, rập khuôn về hành vi, sở thích và hoạt động” [35] Trước đây, thuật ngữ rối loạn phổ tự kỉ (ASDs) thường được xem là đồng nhất với rối loạn phát triển diện rộng (Pervasive Developmental Disorder – PDD) Nhiều quan điểm cho rằng phổ ASDs bao gồm hội chứng Tự kỉ (AD) ở giữa, gối lên hội chứng Asperger, rối loạn bất hòa tuổi ấu thơ (Childhood Disintegrative Disorder – CDD) và hội chứng Rett (RTT) Thuật ngữ rối loạn phổ tự kỉ chính thức được gọi tên và được sử dụng thống nhất trong DSM-5: tự

kỷ, hội chứng Asperger và rối loạn phát triển không biệt định vào cùng một chẩn đoán

là RLPTK với các mức độ nghiêm trọng khác nhau [62], [47] RLPTK là khuyết tật phát triển suốt đời, đặc trưng bởi những rối loạn trong hai nhóm triệu chứng: khiếm khuyết sự tương tác và giao tiếp xã hội, sự hạn chế và lặp đi lặp lại các ham thích và hành vi [34] Các tiêu chuẩn chẩn đoán RLPTK trong DSM-5 bao gồm 5 mục (A, B,

C, D và E) và có tổng cộng 07 tiêu chí (03 tiêu chí trong mục A và 04 tiêu chí trong mục B) Chẩn đoán RLPTK theo DSM-5 khi thỏa mãn đầy đủ 3 tiêu chí của mục A, ít nhất 2 tiêu chí của mục B và phải thỏa mãn các tiêu chuẩn mục C, D và E Đồng thời các tiêu chí ở mục A và B cần đánh giá mức độ nghiêm trọng để can thiệp, các rối loạn khởi phát trong giai đoạn phát triển ban đầu [34], [83], [120]

Nguyên nhân RLPTK

Những hiểu biết và quan niệm về bản chất, căn nguyên của RLPTK chưa rõ ràng

và hiện nay vẫn còn đang tiếp tục nghiên cứu [13] Một số giả thuyết về nguyên nhân

của RLPTK:

Thuyết về các chất dẫn truyền thần kinh: Phơi nhiễm thuốc ức chế tái hấp thu

serotonin có chọn lọc (SSRIs) được sử dụng trong thai kỳ là yếu tố nguy cơ RLPTK, cần phải được cân nhắc những lợi ích của việc chỉ định sử dụng các loại thuốc này ở các bà mẹ mang thai [68]

Thuyết về bất thường cấu trúc và chức năng não: Tín hiệu điện não đồ có thể là

một dấu ấn sinh học hữu ích cho việc phát hiện sớm các nguy cơ RLPTK [42] Những trẻ có tiền sử động kinh gây nên những giảm tín hiệu trên điện não có tỷ lệ RLPTK cao hơn so với những trẻ bình thường [41], [53] Trong số các trẻ em bị bại não thì tỷ lệ RLPTK và động kinh chiếm tỷ lệ rất cao [54]

Thuyết về miễn dịch và nội tiết: các steroid sinh dục (testosterone,

androstenedione, 17α-hydroxyprogesterone và progesterone), cortisol và tăng thủy ngân từ Thimerosal trong vắc xin thời thơ ấu ở thai nhi có liên quan đến RLPTK [32], [67], [38]

Tác động của môi trường và sang chấn tâm lý: Sự thiếu hụt vitamin D gần đây

đã được đề xuất như là một yếu tố nguy cơ về môi trường cho RLPTK [40], [59] Việc

sử dụng thuốc điều trị trong thời kỳ mang thai, thuốc chống động kinh liên quan với nguy cơ cao đến sự phát triển nhận thức ở trẻ được sinh ra [55], [58] Điều trị vô sinh

và các yếu tố sản khoa cũng như các chấn thương xảy ra trước, trong và sau thụ thai có thể liên quan đến RLPTK [36], [65] Sự kém phát triển bào thai, sinh non và tính dễ bị tổn thương ảnh hưởng đến RLPTK [33], [60] Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, trẻ được sinh ra bởi người mẹ lớn tuổi cũng có nguy cơ cao bị RLPTK Các loại axit Valproic

và Thalidomide dùng trong khi mang thai có liên quan đến nguy cơ RLPTK Một tỷ lệ nhỏ trẻ được sinh non hoặc nhẹ cân có nguy cơ lớn bị RLPTK [47], [100] Phụ nữ hút thuốc lá suốt trong giai đoạn mang thai có liên quan đến RLPTK của đứa con được sinh ra sau này [117] Các sự kiện tâm lý xã hội có thể làm nặng thêm RLPTK như:

mẹ sinh em; cái chết của người thân, gia đình hoặc nhập viện để phẫu thuật [19], [87]

Đặc điểm rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ em

1.2.3.1 Đặc điểm về hình dáng cơ thể

Trẻ RLPTK có bề ngoài như trẻ bình thường, các công bố từ trước tới nay chưa

có nghiên cứu nào nói đến sự khác thường về thể trạng bề ngoài của trẻ RLPTK Theo

mô tả của Kanner, trẻ RLPTK nói chung có bề ngoài khôi ngô hơn trẻ bình thường, đồng thời trẻ RLPTK về cơ bản cũng không có sự bất thường về giải phẫu trong các bộ phận bên trong cơ thể Tuy nhiên, nghiên cứu của Trường Đại học Missouri (Mỹ) qua chụp ảnh 3 chiều những trẻ RLPTK điển hình cho thấy: Trẻ RLPTK có phần mặt trên rộng hơn và mắt to hơn, vùng giữa mặt (gồm má và mũi) ngắn hơn, miệng và nhân

trung rộng hơn [123]

1.2.3.2 Đặc điểm cảm giác

Ngưỡng cảm giác của trẻ RLPTK không bình thường Có một số trẻ có cảm giác dưới ngưỡng (đánh, cấu, đập đầu vào tường không biết đau; trà xát lên da không thấy rát), một số trẻ có cảm giác trên ngưỡng (không muốn ai chạm vào cơ thể, chạm vào

da của trẻ là trẻ sởn gai ốc, không dám đi chân đất, đi trên thảm gai) Một số trẻ quá nhạy cảm với sự kích thích có thể phản ứng mạnh mẽ với kết cấu, âm thanh to ồn, hoặc với vị và mùi khác lạ… Do đó trong trị liệu trẻ RLPTK người ta cũng quan tâm

nhiều đến trị liệu giác quan hay còn gọi là điều hòa cảm giác [81]

1.2.3.3 Đặc điểm về tư duy, tưởng tượng

Trẻ RLPTK cũng gặp những khó khăn nhất định trong tưởng tượng Theo Võ Nguyễn Tinh Vân (2006), trẻ RLPTK có một số vấn đề về nhận thức như: trẻ không nhận biết được những tình huống vui đùa, giả vờ, chơi tưởng tượng, chơi đóng vai, trẻ gặp khó khăn khi thực hiện vai chơi trong các trò chơi tưởng tượng [30] Trẻ RLPTK rất khó nhìn nhận được ý nghĩa của các sự việc đã trải nghiệm hoặc ít có khả năng “rút kinh nghiệm”, do đó khả năng học tập của trẻ gặp rất nhiều khó khăn Trong cuộc sống hằng ngày trẻ gặp khó khăn trong giao tiếp, không thích trải nghiệm các tình huống xã hội, trẻ thích chơi một mình hơn là chơi với các bạn cùng trang lứa Điều này cũng làm cho khả năng nhận thức các tình huống xã hội của trẻ bị hạn chế [6]

Hành vi rập khuôn, định hình Theo Kanner, hành vi định hình là biểu hiện điển hình của trẻ RLPTK, trẻ có những hành vi rập khuôn, lặp đi lặp lại; thích đi đi lại lại trong phòng, thích xếp các đồ vật thành hàng thẳng; Vặn, xoắn, xoay các ngón tay và bàn tay; Nói đi nói lại một vài từ không đúng ngữ cảnh; Thích đến những nơi quen thuộc; Thích chạy lăng xăng và quay tròn; Thích xoay tròn đồ vật; Thích chơi các đồ chơi phát ra tiếng động; Thích bật tắt các nút điện hay điện tử, lắc lư người ra phía trước và phía sau, đập đầu, giữ khư khư một đồ vật, bật tắt công tắc liên tục, chuyển đồ chơi từ tay này sang tay khác liên tục… Những trẻ khác nhau, sở thích về các hành vi rập khuôn, định hình khác nhau [15]

Không thích sự thay đổi Trẻ RLPTK muốn tất cả mọi điều phải quen thuộc, gần gũi, trẻ rất ghét sự thay đổi, sáo trộn: từ những đồ dùng cá nhân, đồ dùng học tập cho đến nơi chốn sinh hoạt hằng ngày Một số trẻ rất thất vọng khi thói quen của trẻ bị ai thay đổi Ví dụ, Trong giờ ngủ trưa ở trường MN, trẻ rất thích nằm ngủ với cái gối ôm, hôm nay cô giáo mang gối ôm của trẻ cất đi, trẻ quấy khóc, không ngủ Đối với trẻ

RLPTK, sự không quen thuộc đồng nghĩa với sự thiếu an toàn, trẻ sẽ cảm thấy bất an khi có một người lạ, đồ vật lạ hay đến một nơi xa lạ Do đó, việc báo trước cho trẻ chuẩn bị tư tưởng để đón nhận những điều mới lạ là một việc hết sức quan trọng [72] Những gắn bó bất thường Trẻ RLPTK ở một giai đoạn nào đó có những gắn bó với đồ vật theo cách không bình thường như: Trẻ mất quá nhiều thời gian vào sưu tầm các tờ báo, vỏ chai, đồ hộp, tờ lịch, sợi dây, cọng cỏ, bao nilon; trẻ thích những đồ vật sinh hoạt trong nhà như: chai, bát, xoong, chảo, dĩa nhưng hoàn toàn không thích đồ chơi bình thường Với những loại đồ vật này, trẻ tìm trong đó có một ý nghĩa thích thú nào đó mà người lớn không biết Tuy nhiên, trẻ có thể chơi với những vật này trong nhiều ngày, nhiều tháng mà không chán Trẻ thường chỉ thích một vài hoạt động cụ thể như xoay tròn một vật hay sắp xếp đồ vật thành một hàng nhất định Như vậy trẻ RLPTK bị hạn chế về sở thích Sự hạn chế này của trẻ RLPTK sẽ ảnh hưởng tới sự tỉ

mỉ, khám phá, tìm hiểu thế giới xung quanh của trẻ [35]

1.2.3.5 Đặc điểm về chú ý

Sự tập trung chú ý của trẻ RLPTK kém, phân tán chú ý nhanh Khi thực hiện nhiệm vụ trẻ chỉ tập trung chú ý được trong một thời gian ngắn, trẻ khó tập trung cao vào các chi tiết, kém bền vững, luôn bị phân tán bởi những tác động bên ngoài Trẻ khó khăn trong việc tuân thủ theo các chỉ dẫn của người lớn đưa ra đặc biệt khi tham gia các trò chơi lần lượt và luân phiên trẻ khó kiên nhẫn đợi đến lợt mình và khó kiềm chế phản ứng Trẻ nhìn tất cả mọi thứ được phóng to, trẻ RLPTK thường tập trung (dính chặt) vào một tính năng của một đối tượng (vật thể hoặc một người) và bỏ qua các "bức tranh tổng thể" [43], [70] Tính tập trung kém này để lại một kết quả không tốt là khi trẻ thực hiện một nhiệm vụ kết quả không cao Ngược lại đối với những gì

mà trẻ thích thì trẻ tập trung chú ý rất tốt Trẻ có thể ngồi hàng giờ để lắp những mảnh ghép, bóc tem dán trên các sản phẩm, chơi đồ chơi xếp thành hàng dài Bên cạnh đó trẻ có hành vi gây chú ý người khác tập trung vào mình hoặc chiếm lĩnh sự quan tâm của người khác đối với bản thân mình bằng những hành động bất thường như khóc, hét, hờn, ăn vạ, đập đầu vào tường, tự hành hạ bản thân mình nhằm thỏa mãn tính ích kỷ ở trẻ để mọi người đáp ứng nhu cầu của trẻ hoặc chú ý vào trẻ

1.2.3.6 Đặc điểm về cảm xúc

Trẻ RLPTK gặp phải trở ngại trong tiến trình kết nối làm bạn với những trẻ khác Trẻ thường mất nhiều thời gian để hiểu được cảm giác của người khác, thể hiện cảm xúc, tạo gắn bó với các cá nhân hoặc bộc lộ sự quan tâm đến người khác [17], [121]

1.2.3.7 Đặc điểm tương tác xã hội

Trẻ RLPTK thường thiếu hụt trong mối quan hệ xã hội, nghĩa là chủ động kết nối với những người khác và chia sẻ trạng thái cảm xúc với người khác Trẻ RLPTK thường không tìm kiếm sự kết nối, chúng bằng lòng với việc ở một mình, phớt lờ sự gây chú ý của cha mẹ và hiếm khi giao tiếp bằng mắt hoặc thu hút sự chú ý của người khác bằng cử chỉ hoặc giọng nói Về sau, trẻ gặp khó khăn khi chia sẻ trạng thái cảm

xúc của người khác trong các trò chơi nhóm, khó hòa đồng với mọi người nên trẻ có ít bạn bè hơn [107]

1.2.3.8 Đặc điểm trí tuệ

Đặc điểm trí tuệ của trẻ RLPTK rất đa dạng Một số trẻ RLPTK đi kèm với hội chứng phân rã tuổi ấu thơ là Tự kỷ nặng có thoái lùi phát triển Rối loạn này có đặc trưng khởi phát muộn (từ 2 – 10 tuổi) và có biểu hiện như: chậm phát triển ngôn ngữ, chức năng xã hội kém, kiểm soát đại tiểu tiện, kĩ năng vận động kém Chỉ số phát triển trí tuệ của trẻ rất thấp, sự thoái lui ở trẻ xảy ra rất đột ngột, sự phát triển của trẻ đang phát triển rất tốt sau đó mất đi, thậm chí không biết gì nữa [85] Một số trẻ RLPTK khác rất thông minh hay còn gọi là Tự kỷ chức năng cao (Hội chứng Aperger), trẻ có khả năng vẽ đẹp, đánh đàn giỏi hoặc có một bộ nhớ tuyệt vời, chỉ số phát triển trí tuệ rất cao nhưng có một số khó khăn: giao tiếp bằng mắt kém, tương tác xã hội kém, thiếu sự trao đổi qua lại về mặt tình cảm; một số trẻ có biểu hiện vận động lặp đi lặp lại mang tính rập khuôn [23] Trẻ RLPTK sở dĩ có được những kỹ năng đặc biệt siêu phàm có thể là nhờ sự phát triển bù trừ những thiếu hụt các kỹ năng khác do chứng RLPTK gây nên [63], [73]

1.2.3.9 Đặc điểm về giao tiếp

a) Sự hạn chế trên bình diện quan hệ

Trẻ bị suy giảm nhiều trong tương tác qua lại với mọi người, hầu hết trẻ RLPTK biểu hiện sự cô lập, thích chơi một mình, tránh giao tiếp với các bạn Số đông phụ huynh có con Tự kỷ cho rằng trong năm đầu tiên trẻ rất ngoan, yên tĩnh, thích chơi một mình, không thích giao tiếp mắt, không có dấu hiệu dang tay khi ai muốn bế bồng, không biết chỉ ngón chỏ và nhìn theo hướng chỉ tay của người khác, không sợ người lạ

và cũng không thân thiện với người chăm sóc, không biết cười ở tháng thứ 3, không biết khóc hay biểu hiện sợ hãi ở tháng thứ 8, không phản ứng khi được gọi tên, tránh

né giao tiếp bằng mắt nhưng lại có thể nhìn chăm chú vào một điểm mà trẻ thích, khả năng gắn bó với người thân rất kém nhưng không bám theo cha mẹ giống như trẻ bình thường Sự hạn chế trên bình diện quan hệ xã hội là một trong những rối loạn phổ biến nhất ở trẻ RLPTK Từ sự rối loạn này nó ảnh hưởng trực tiếp tới sự phát triển nhận thức nói chung và các kỹ năng quan hệ xã hội nói riêng của trẻ RLPTK [21]

b) Sự hạn chế trong nghe hiểu

Trong giao tiếp thông thường hằng ngày trẻ RLPTK không quan tâm đến lời nói của đối tượng giao tiếp Trẻ không hề có phản ứng khi gọi tên mình, không quan tâm đến mọi người xung quanh, không làm theo những hướng dẫn của người khác mặc dù trẻ nghe được bình thường Ngoài ra, tư duy ngôn ngữ của trẻ cũng gặp khó khăn như trẻ chỉ hiểu ngôn ngữ trực diện, rõ ràng Ví dụ, hỏi trẻ quả cam, đặt câu hỏi Đây là quả gì? trẻ trả lời được Nếu người hỏi hoán đổi vị trí từ hỏi: quả này là quả gì? thì trẻ gặp khó khăn [25]

Mức độ phát triển khả năng nghe hiểu lời nói trong giao tiếp của trẻ RLPTK rất

đa dạng Một số trẻ hiểu ngôn ngữ không lời một cách dễ dàng còn nghe hiểu ngôn ngữ nói lại gặp rất nhiều khó khăn Do vậy, trong quá trình giao tiếp với trẻ thuộc đối tượng này cần sử dụng ngôn ngữ giao tiếp tổng thể (lời nói kèm theo cử chỉ, ánh mắt, nét mặt)

Trong quá trình nghe hiểu thì quá trình xử lý tín hiệu giao tiếp hay xử lý thông tin của trẻ RLPTK chậm chạp Nghe một lúc trẻ mới hiểu và thực hiện mệnh lệnh theo yêu cầu Bên cạnh đó trong quá trình nghe hiểu lời nói trong giao tiếp trẻ RLPTK còn gặp khó khăn khi đối tượng giao tiếp nói quá nhanh, dùng nhiều những từ lạ, phức tạp Trẻ hiểu những nội dung giao tiếp quen thuộc còn những gì xa lạ thì trẻ gặp khó khăn.Vốn từ của trẻ nghèo nàn, đơn điệu, cấu trúc ngữ pháp thường bị sai nên đó cũng

là nguyên nhân trẻ gặp khó khăn trong nghe hiểu câu nói phức tạp chứa nhiều thông tin

Trong quá trình nghe hiểu nội dung giao tiếp trẻ RLPTK nếu có tài liệu trực quan, có những hình ảnh minh hoạ thì trẻ có thể dễ dàng hiểu và tư duy, giúp cho quá trình giao tiếp tốt hơn, vì khả năng chụp hình của trẻ RLPTK rất tốt

Trẻ không hiểu được những từ trừu tượng, cách nói ẩn dụ, so sánh, ví von, bóng gió Những gì trẻ biết được, hiểu được đều cần phải có hình ảnh trực quan Ví dụ, khi hỏi trẻ hình gì đây? có hình ảnh trực quan trẻ trả lời hình tam giác ? Hình tam giác có mấy cạnh? trẻ trả lời có 3 cạnh? Không có hình ảnh trực quan trước mặt hỏi trẻ hình tam giác có mấy cạnh thì đó là một bài toán vô cùng khó khăn đối với trẻ, trẻ không trả lời được Chính vì thế trẻ RLPTK hạn chế trong nghe hiểu lời nói liên quan đến tư duy trừu tượng và tư duy lôgíc [77]

Trẻ gặp khó khăn trong các tình huống giao tiếp đòi hỏi phải tư duy trừu tượng, suy luận, phán đoán như: Khi người mẹ nói “mẹ đói bụng” trẻ khó có thể hình dung là

mẹ đói bụng thì mẹ cần phải ăn một cái gì đó Hoặc ở lớp có các góc chơi cô giáo nói

“con có thích chơi trò chơi này không?” trẻ nói là “có ạ” cô giáo mời trẻ ra chơi cùng với các bạn nhưng trẻ gặp khó khăn không biết cách chơi trò chơi

Đa số trẻ RLPTK gặp khó khăn trong việc nghe hiểu lời nói, điều đó ảnh hưởng trực tiếp tới ngôn ngữ diễn đạt và sự phát triển nhận thức của trẻ Tất cả những điều trên là một lỗ hổng sâu hoắm tồn tại trong não bộ của trẻ RLPTK, cha mẹ và giáo viên cùng những người tham gia chăm sóc, giáo dục trẻ RLPTK cần tìm cách lấp dần lỗ hổng ấy và dạy cho trẻ biết đồng cảm, chia sẻ, giao tiếp với mọi người xung quanh

c) Sự hạn chế trong diễn dạt

Sự khiếm khuyết trong khả năng diễn đạt, sử dụng lời nói trong giao tiếp ở trẻ RLPTK rất phổ biến và thể hiện ở nhiều dạng khác nhau Phần lớn mốc phát triển ngôn ngữ nói của trẻ RLPTK đều chậm hơn so với trẻ bình thường Một số trẻ có giọng nói đều đều, không biết biểu cảm qua giọng nói, không biết nói thầm, nói tiếng

gió, thích độc thoại, không biết giữ vững cuộc đối thoại [17]

Khi trẻ RLPTK biết nói thì giọng nói của trẻ không được tự nhiên Gần như tất cả

các trẻ RLPTK nói được thì nói với giọng khác thường không lên giọng, xuống giọng Một số trẻ có giọng cao, không biết thể hiện trầm bổng Nếu có sự thay đổi thì trẻ lại lên xuống như hát một cách nhịp nhàng chứ không nhấn mạnh vào chữ cần nhấn mạnh Điều này cho thấy có lẽ trẻ RLPTK không hiểu được giọng nói có ý nghĩa như thế nào vào việc trẻ định bày tỏ

Trong quá trình giao tiếp ngôn ngữ biểu cảm, thể hiện cảm xúc giao tiếp ở trẻ RLPTK hạn chế Ranh giới giữa niềm vui và nỗi buồn ở trẻ RLPTK rất khó phân biệt, khó có thể nhìn thấy hình ảnh thể hiện trên khuôn mặt của trẻ thể hiện niềm vui, hạnh phúc khi cho hoặc tặng cho trẻ một món quà mà trẻ thích

Khi giao tiếp trẻ không nhìn vào mặt của đối tượng giao tiếp, điều đó làm ảnh hưởng tới giao tiếp xã hội và khả năng bắt chước lời nói, đặc biệt trong việc phát âm cũng như trong việc sử dụng lời nói Ở một số tình huống trẻ thường có ánh mắt nhìn lảng tránh, không nhìn vào mắt người khác khi trò chuyện để nhận biết khi nào tới phiên mình nói chuyện, khi nào nhường cho người khác, trẻ thường ngắt lời người khác đang nói, thỉnh thoảng đặt những câu hỏi nhưng không liên quan tới câu chuyện đang nói [24]

Trẻ RLPTK bị khiếm khuyết trong chia sẻ sự quan tâm, chú ý đến mọi người xung quanh, dẫn đến trẻ yếu kém về hoàn cảnh đưa ra những nhận định, nhận xét về hoàn cảnh, đồng thời trẻ cũng không thể hiểu được cảm xúc và mối liên hệ của các sự vật, hiện tượng Ví dụ, khi thấy mẹ khóc trẻ không hiểu tại sao mẹ của mình lại khóc… Chính những thiếu hụt này làm cho trẻ RLPTK khó khăn khi tham gia xã hội, trẻ trở nên lạc lõng ở giữa đám đông khi hòa nhập cộng đồng

Trong quá trình giao tiếp đa số trẻ RLPTK đều có khó khăn trong ngôn ngữ biểu cảm, trẻ không biết thể hiện ra ngoài những hành vi phi ngôn ngữ Trẻ không biết lắc đầu để tỏ vẻ không đồng ý, hay cái nhíu mày để thể hiện sự khó chịu Trẻ không hiểu những tín hiệu ngôn ngữ phụ như sự diễn tả bằng nét mặt và cử chỉ

Phân loại mức độ RLPTK

RLPTK thường phân loại có ba mức độ:

Tự kỷ mức độ nhẹ: Trẻ có khả năng giao tiếp khá tốt; trẻ hiểu ngôn ngữ nhưng gặp khó khăn khi diễn đạt, khởi đầu và duy trì hội thoại Giao tiếp không lời, giao tiếp mắt nhưng không thường xuyên Quan hệ xã hội tốt nhưng chỉ khi cần, khi được yêu cầu hoặc nhắc nhở Trẻ biết chơi với bạn, chia sẻ tình cảm, mối quan tâm nhưng có xu hướng thích chơi một mình Trẻ có khó khăn khi học các kỹ năng cá nhân xã hội nhưng khi học được thì thực hiện một cách rập khuôn, cứng nhắc

Tự kỷ mức độ trung bình: Khả năng giao tiếp của trẻ rất hạn chế; trẻ chỉ biết một

số từ liên quan trực tiếp đến trẻ, chỉ nói được câu từ ba đến bốn từ, không thể thực hiện hội thoại, rất ít giao tiếp bằng mắt Giao tiếp không lời cũng hạn chế, dừng lại ở mức biết gật - lắc đầu, chỉ tay Tình cảm với người thân khá tốt Khi chơi với bạn trẻ thường chỉ chú ý đến đồ chơi Trẻ chỉ bắt chước và làm theo những yêu cầu khi thích,

độ tập trung rất ngắn Trẻ chỉ làm được các kỹ năng xã hội đơn giản như tự ăn, mặc áo

Tự kỷ mức độ nặng: Khả năng giao tiếp của trẻ rất kém; trẻ chỉ nói vài từ, thường nói linh tinh, không giao tiếp mắt Giao tiếp không lời rất kém, thường kéo tay người khác Trẻ thường chơi một mình, ít hoặc không quan tâm đến xung quanh, tình cảm rất hạn chế Trẻ rất tăng động, khả năng tập trung và bắt chước rất kém Trẻ bị cuốn hút mạnh mẽ vào những vật hoặc hoạt động đặc biệt, bất thường Trẻ không thực hiện được các kỹ năng cá nhân – xã hội

Theo thang đánh giá mức độ tự kỷ CARS, dựa vào kết quả điểm số được phân làm 3 mức độ như sau: Từ 15 – 30 điểm: Không RLPTK; từ 31 – 36,5 điểm: RLPTK nhẹ và vừa; từ 37 – 60 điểm: RLPTK nặng [101]

Phân loại theo mức độ của DSM-5, với cách phân loại này, RLPTK được chia làm các thang bậc hỗ trợ và các mức độ sau: Mức độ 3: Đòi hỏi sự hỗ trợ tối đa tương ứng với mức độ nặng; Mức độ 2: Đòi hỏi sự hỗ trợ đáng kể tương ứng mức độ trung bình; Mức độ 1: Đòi hỏi sự hỗ trợ cần thiết tương ứng mức nhẹ [34]

Hậu quả

RLPTK là một khuyết tật của trẻ em, gây hậu quả nặng nề về tâm lý, xã hội và kinh tế, đã khiến RLPTK trở thành nỗi ám ảnh của nhiều gia đình và cộng đồng [13] bao gồm:

Ảnh hưởng về kinh tế: Chăm sóc cho một trẻ RLPTK rất tốn kém về: Chi phí phi

y tế, giáo dục đặc biệt, chi phí xã hội gây nên một gánh nặng kinh tế đối với gia đình

và cộng đồng [47]

Ảnh hưởng khác: Trẻ RLPTK rất khó khăn trong việc phát triển và hòa nhập với

nhóm trẻ cùng lứa tuổi vì sự khiếm khuyết về chất lượng trong tương tác xã hội, khiếm khuyết định tính trong giao tiếp [13], [67] Trẻ RLPTK có tình trạng loạn khả năng hoạt động nặng và sống hoàn toàn gần như dựa dẫm vào người thân hoặc bệnh viện Ở cuối giai đoạn vị thành niên, trẻ RLPTK thường có nhu cầu về bạn bè, nhưng hạn chế trong việc đáp ứng những sở thích, tình cảm và cảm xúc của người khác cho nên rất khó để phát triển các mối quan hệ [57] Vả lại, trẻ RLPTK có bệnh lý đi kèm thì cha

mẹ rất vất vả trong việc chăm sóc

1.3 Một số thang đo sử dụng hỗ trợ trong chẩn đoán RLPTK

Năm dấu hiệu “cờ đỏ” chỉ báo nguy cơ RLPTK

Viện Hàn lâm thần kinh học Hoa Kỳ và Hướng dẫn thực hành của Hiệp hội thần kinh trẻ em về sàng lọc và chẩn đoán RLPTK (Filipek PA, 2000) đã khuyến cáo và đưa ra các dấu hiệu “cờ đỏ” báo động RLPTK như sau:

Nhằm sàng lọc ban đầu tại cộng đồng về rối loạn sự phát triển của trẻ, trong đó báo gồm có 05 dấu hiệu, nếu thỏa mãn bất kể một dấu hiệu nào thì trẻ sẽ được tiếp tục đánh giá bằng các thang đo khác hoặc tiêu chuẩn chẩn đoán khác Các dấu hiệu bao gồm: (1) 12 tháng không nói bập bẹ; (2) 12 tháng chưa chỉ ngón trỏ hoặc không có cử chỉ điệu bộ giao tiếp phù hợp; (3) 16 tháng chưa nói được từ đơn; (4) 24 tháng chưa

nói được câu 2 từ; (5) trẻ bị mất đi kỹ năng ngôn ngữ hoặc kỹ năng xã hội đã có ở bất

kỳ lứa tuổi nào [51]

Bảng kiểm tra sàng lọc tự kỷ ở trẻ nhỏ (M-CHAT: Modified-Checklist for Autism in Toddlers)

M-CHAT bao gồm 23 mục có/không được sử dụng cho trẻ từ 18 – 24 tháng tuổi; tuy nhiên, vẫn được sử dụng tại cộng đồng để sàng lọc trẻ ở lứa tuổi lớn hơn Với điểm cắt 6 điểm thì M-CHAT có độ đặc hiệu và độ nhạy rất cao từ 0,87 - 0,97 và 0,95 - 0,99 [106]

M-CHAT và M-CHAT - R/F: được sử dụng để sàng lọc 18.989 trẻ em mới biết

đi ở 2 khu vực địa lý khác nhau của Hoa Kỳ Kết quả chỉ ra rằng 54% trẻ em được sàng lọc dương tính trên M-CHAT và M-CHAT - R/ F, và 98% có quan ngại về phát triển lâm sàng Tổng điểm của M-CHAT là ≥3 xác định gần như tất cả các trường hợp dương tính đều có mặt Khi tổng điểm của M-CHAT là ≥ 7 thì có thể bỏ qua M-CHAT - R/F và tiến hành ngay đánh giá chẩn đoán và can thiệp [52] M-CHAT - R/ F

có độ nhạy cao hơn CHAT, CHAT có tính đặc hiệu cao ở cộng đồng còn CHAT R/F sẽ đánh giá RLPTK và chậm phát triển ở trẻ nhỏ gần chính xác hơn [105] Một nghiên cứu khác để kiểm tra tính chính xác hai công cụ sàng lọc RLPTK trong các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ trẻ em tại cộng đồng ở Anh là thang M-CHAT và Bảng câu hỏi truyền thông xã hội SCQ (Social Communication Questionnaire), kết quả cho thấy: độ đặc hiệu của M-CHAT cao hơn SCQ ở trẻ em 18 – 48 tháng tuổi [49] Tác giả Nguyễn Thị Hương Giang năm 2010 thực hiện đề tài “Nghiên cứu phát hiện sớm tự kỷ bằng bảng kiểm sàng lọc tự kỷ ở trẻ nhỏ (M-CHAT)” ở trẻ 18 - 24 tháng tuổi tại Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ mắc RLPTK là 5,9‰ đồng thời cho thấy độ đặc hiệu của thang M-CHAT rất cao (99,9%) [12] Đặc biệt, vấn đề quan hệ xã hội và giao tiếp có sự phù hợp giữa chẩn đoán theo M-CHAT và chẩn đoán lâm sàng phù hợp giữa nhóm có và không có RLPTK, điểm cắt được tạo ra cho các mục rất tốt Kết quả cho thấy M-CHAT là một công cụ đầy hứa hẹn cho việc phát hiện sớm RLPTK [106]

M-Bộ câu hỏi phỏng vấn chẩn đoán tự kỷ - sửa đổi (ADI-R: Autism Diagnostic Interview - Revised)

Được sử dụng để đo lường các triệu chứng RLPTK, chúng có giá trị trong việc phát hiện những triệu chứng nằm trong khoảng nhạy cảm của bình thường và rối loạn,

từ đó giúp cho việc sàng lọc và đóng góp cho cha mẹ trong phát hiện RLPTK [122]

Thang phát hiện RLPTK sớm ở trẻ nhỏ (ADEC: The Autism Detection in Early Childhood)

Tác giả Young xây dựng năm 2007, dành cho lứa tuổi dưới 3 tuổi, thang ADEC gồm 16 tiêu chí phù hợp với các tiêu chuẩn chẩn đoán RLPTK của DSM-IV TR và là thang sàng lọc có độ tin cậy cao ở lứa tuổi trẻ nhỏ từ 12 đến 36 tháng [88], [89] Ngoài

ra thang ADEC còn được một số tác giả thực hiện sàng lọc ở các trẻ có lứa tuổi cao hơn

3 tuổi (<73 tháng) và có độ tin cậy ở rối loạn phát triển lan tỏa không xác định [71]

Bảng điểm quan sát chẩn đoán tự kỷ (ADOS: Autism Diagnostic Observation Schedule) Bảng điểm quan sát chẩn đoán tự kỷ - thông tin chung (ADOS-G)

ADOS và ADOS-G đã được phát triển để đo lường các biểu hiện của các triệu chứng RLPTK [122] Là một đánh giá theo hệ thống, được chuẩn hoá về tương tác xã hội, giao tiếp dành cho những trẻ bị nghi ngờ RLPTK Gồm bốn mục được thực hiện khoảng 30 phút, mỗi mục được thiết kế để đánh giá theo từng nội dung khác nhau tùy theo mức độ ngôn ngữ biểu cảm của chúng ADOS-G có độ tin cậy cao đối với từng hạng mục và độ tin cậy chẩn đoán chung của RLPTK phù hợp với áp dụng các tiêu chí DSM-IV hoặc ICD-10, có độ đặc hiệu và độ nhạy cao [82] Theo nghiên cứu của Katherine Gotham năm 2012 cho thấy sử dụng thang đánh giá ADOS góp phần dự báo lâm sàng và đánh giá mức độ nghiêm trọng của RLPTK [69] Hiện nay đang phát triển phiên bản 2 của ADOS (ADOS-2) có sự điều chỉnh các mục; tuy nhiên, tập trung mục

4 nhằm nâng cao tính phổ rộng của phát triển ngôn ngữ và gia tăng độ đặc hiệu, độ nhạy trong chẩn đoán RLPTK [75]

Thang hành vi thích ứng Vineland (VABS: Vineland Adaptive Behavior Scale)

VABS do Sparrow và cộng sự xây dựng vào năm 1984 VABS đánh giá mức độ trong một cuộc phỏng vấn bán cấu trúc với người chăm sóc chính Công cụ này đánh giá bốn lĩnh vực hành vi thích ứng: giao tiếp, kỹ năng sống hàng ngày, xã hội hóa và hành vi Giao tiếp đề cập đến những kỹ năng cho tiếp thu, diễn đạt ngôn ngữ và viết;

kỹ năng sống hàng ngày bao gồm các kỹ năng cần thiết để chăm sóc bản thân và đóng góp công việc cho gia đình và cộng đồng; xã hội hoá liên quan đến những kỹ năng cần thiết giao tiếp với người khác, các vấn đề điều chỉnh cảm xúc và hành vi, cũng như các

kỹ năng liên quan đến các hoạt động như: vui chơi, giải trí; kỹ năng vận động bao gồm

cả hoạt động tinh và hoạt động thô; VABS thường được đánh giá ở những trẻ dưới 6 tuổi hoặc khi có nghi ngờ về sự khó khăn đáng kể trong việc phát triển [45]

Thang đánh giá mức độ của rối loạn phổ tự kỷ ( thang điểm CARS: Childhood Autism Rating Scale)

Theo Volkmar năm 2005, thang điểm CARS được sử dụng rộng rãi trong nhiều môi trường lâm sàng và nhiều nghiên cứu để đánh giá mức độ nặng của RLPTK dựa trên sự quan sát đánh giá trẻ Thang điểm CARS đánh giá hành vi trong 14 lĩnh vực

mà thường bị ảnh hưởng bởi các vấn đề nghiêm trọng ở trẻ RLPTK, cộng với một thể loại nói chung của những ấn tượng về RLPTK, với mục đích xác định các trẻ RLPTK, như phân biệt với các rối loạn phát triển khác Có 15 mục trong quy mô là: quan hệ với mọi người; hành vi bắt chước; phản ứng cảm xúc; sử dụng cơ thể; đối tượng sử dụng; thích ứng với thay đổi; trực quan phản ứng; phản ứng lắng nghe; phản ứng mẫn cảm;

sợ hãi hay lo âu; giao tiếp bằng lời nói; giao tiếp phi ngôn ngữ; mức độ hoạt động; mức độ và tính thống nhất của các mối quan hệ về trí tuệ; ấn tượng chung Các giám định một số điểm 1- 4 cho từng hạng mục: 1 điểm cho biết hành vi phù hợp với độ

tuổi, trong khi 4 điểm chỉ ra sự lệch lạc nghiêm trọng đối với các hành vi bình thường cho độ tuổi Điểm các mục được cộng lại thành một tổng số điểm, kết quả xác định như sau: không RLPTK (<30 điểm), RLPTK nhẹ hoặc vừa (30-36,5 điểm), RLPTK nặng (≥37 - 60 điểm) Chẩn đoán bệnh tự kỷ nặng thích hợp nếu các mục ít nhất là 5 điểm Thang điểm CARS là một công cụ hữu ích rõ ràng đặc biệt cho nghiên cứu, cùng một lúc có thể cung cấp thông tin mô tả về hành vi bệnh lý của trẻ RLPTK và mức độ trầm trọng Người ta cũng có thể sử dụng thang điểm CARS để ứng dụng trong việc thực hiện các chương trình can thiệp tâm lý TEACCH [95], [101]

Thang đo PEP-3

Sử dụng trắc nghiệm PEP-3 đánh giá khả năng phát triển của trẻ RLPTK khi ứng dụng chương trình can thiệp phối hợp giữa gia đình và nhà trường PEP-3 được phát triển từ PEP-R năm 1990 và PEP năm 1979, là một công cụ đánh giá được chuẩn hóa dựa trên tiếp cận phát triển PEP-3 đánh giá trình độ phát triển của trẻ RLPTK, có thể chậm nói, hạn chế về kỹ năng chú ý và khả năng tập trung kém Công cụ này cung cấp những chỉ báo về khả năng phát triển kỹ năng và các thông tin hữu ích cho việc chẩn đoán, cũng như xác định mức độ nghiêm trọng của triệu chứng Việc đánh giá nhằm thu thập những thông tin từ hai nguồn (bổ sung) quan trọng Đầu tiên, thang đo là một công cụ tiêu chuẩn hóa được thiết kế để đánh giá sự phát triển các kỹ năng giao tiếp, vận động và hành vi kém thích nghi của RLPTK, nghi ngờ bị RLPTK và trẻ có rối loạn phát triển lan tỏa khác (PDD) Thứ hai, thang đo là một phương pháp chính thức được sử dụng để lấy thông tin hữu ích từ cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ

1.4 Các phương pháp can thiệp trẻ RLPTK

Các nguyên tắc can thiệp

Để cho việc can thiệp trẻ RLPTK hiệu quả thì cần phải thỏa mãn các nguyên tắc sau:

1.4.1.1 Can thiệp lấy trẻ tự kỷ và gia đình là trung tâm [31], [115]

- Mỗi trẻ tự kỷ là một cá thể riêng biệt, tất cả trẻ đều có cơ hội học tập theo những cách riêng phù hợp với trẻ

- Can thiệp có sự tham gia tích cực của các thành viên trong gia đình trẻ, phối hợp cùng với các chuyên gia, nhà trị liệu, giáo viên nhằm đảm bảo hiệu quả tốt nhất có thể

- Gia đình được hướng dẫn và trợ giúp trong suốt quá trình can thiệp

1.4.1.2 Can thiệp có cấu trúc [97]

+ Người tiến hành can thiệp được đào tạo theo chuyên ngành của mình

+ Chương trình can thiệp được cá nhân hóa, phù hợp với đặc điểm, khó khăn và nhu cầu của trẻ cũng như của gia đình

+ Chương trình can thiệp có thể điều chỉnh linh hoạt

+ Các hoạt động can thiệp được tổ chức có hệ thống, dễ tiếp cận đối với gia đình trẻ tự kỷ

+ Cung cấp môi trường học tập thuận lợi: Trẻ được an toàn và được tạo điều kiện

để phát huy năng lực cá nhân

+ Có các hoạt động phù hợp nhằm hỗ trợ trẻ đi học hòa nhập

+ Có các hoạt động giúp trẻ có cơ hội tiếp xúc với trẻ cùng lứa phát triển bình thường

1.4.1.3 Can thiệp chuyên sâu kết hợp với các phương pháp hỗ trợ [19], [114]

+ Được thiết kế dựa trên đặc điểm riêng của rối loạn phổ tự kỷ

+ Tập trung vào việc phát triển các kỹ năng mà trẻ tự kỷ thiếu sót: chú ý, giao tiếp, bắt chước, ngôn ngữ, kỹ năng xã hội, nhận thức

+ Bao gồm các chiến lược giúp trẻ học các kỹ năng mới và sử dụng chúng trong các bối cảnh khác nhau (khái quát hóa)

+ Được xây dựng dựa trên các học thuyết, có bằng chứng khách quan về tính hiệu quả thông qua các nghiên cứu khoa học

1.4.1.4 Can thiệp đa ngành bao gồm y tế - giáo dục – cộng đồng – xã hội, trong đó y tế đóng vai trò chủ đạo [14], [25], [37], [61]

Trong can thiệp trẻ mắc rối loạn phổ tự kỷ, cần thiết có sự phối hợp làm việc của cán bộ từ các chuyên ngành khác nhau Khi làm việc nhóm, các cá nhân thường đưa ra quyết định đúng đắn hơn, tạo nên tính đồng nhất, đạt được sự nhất trí chung Sự phối hợp nhóm đa chuyên môn trong can thiệp trẻ tự kỷ là quá trình các nhà chuyên môn (Y tế, giáo dục, trị liệu) phối hợp với cha mẹ, giáo viên và các nguồn lực khác cùng chung sức, hỗ trợ lẫn nhau để đảm bảo tính thống nhất, tính đồng bộ và tính hiệu quả trong suốt quá trình can thiệp Sự phối hợp nhóm đa chuyên ngành không chỉ mang lại lợi ích cho trẻ tự kỷ mà còn mang lại lợi ích cho mỗi thành viên trong nhóm

và toàn bộ nhóm về khả năng tự giáo dục, tự quản lý…

Hiện nay trên thế giới đang có hai cách tiếp cận làm việc nhóm: đa ngành (multidisciplinary) và liên ngành (interdisciplinary) Đặc điểm chung là nhóm gồm các chuyên gia có kiến thức và kinh nghiệm chuyên sâu ở một lĩnh vực nào đó Trong tiếp cận đa ngành, kết quả nhận được dựa vào đánh giá, quan điểm riêng của từng chuyên gia, sau đó được tổng hợp lại và đưa ra quyết định Ngược lại, trong tiếp cận liên ngành, kết quả dựa trên sự thảo luận, hợp tác, bổ sung lẫn nhau của các chuyên gia, quyết định cuối cùng đạt được dựa vào sự đồng thuận của nhóm Tùy điều kiện mà mỗi cơ sở y tế sẽ áp dụng cách tiếp cận phù hợp

Yêu cầu chung khi phối hợp làm việc đa chuyên ngành [3]:

- Thường xuyên tổ chức các cuộc họp và thảo luận trường hợp trẻ tự kỷ và gia đình để khuyến khích sự phối hợp và cập nhật thông tin, đảm bảo kế hoạch can thiệp của trẻ được xây dựng một cách có hệ thống, toàn diện và khoa học

- Bảo đảm các tài liệu về kế hoạch, hoạt động can thiệp cụ thể cho trẻ và hướng dẫn gia đình được rõ ràng và mọi thành viên trong nhóm có thể tiếp cận được

- Các thành viên trong nhóm xác định được vai trò của mình và tôn trọng, hỗ trợ

các nhà chuyên môn khác, đội ngũ giáo viên, người bệnh và gia đình

- Hỗ trợ trẻ tự kỷ và gia đình/người chăm sóc thông qua việc khuyến khích họ tham gia vào mọi mặt của quá trình chăm sóc

Các phương pháp can thiệp

Trên thế giới, các nghiên cứu về can thiệp sớm cho trẻ rối loạn phổ tự kỉ đi theo hai hướng chính là can thiệp bằng y học và tâm lý – giáo dục Can thiệp y học với các quan điểm đưa ra các biện pháp chữa trị, tác động có liên quan đến thuốc, chế độ dinh dưỡng (cho trẻ ăn kiêng một số thực phẩm chứa các chất gây hại cho hoạt động của hệ thần kinh), công nghệ hóa – sinh (giải độc hoặc điều chỉnh những chất gây ảnh hưởng đến hệ thần kinh) Các biện pháp này xuất phát từ quan điểm xem rối loạn phổ tự kỉ xuất phát từ các nguyên nhân về thể chất Can thiệp sớm bằng liệu pháp tâm lý – giáo dục cung cấp các dịch vụ tổng hợp với mục đích phát huy tối đa tiềm năng phát triển ở trẻ, giúp trẻ có cuộc sống càng bình thường càng tốt và trở thành một thành viên tích cực của cộng đồng Can thiệp sớm cho trẻ rối loạn phổ tự kỉ dựa trên quan điểm bù trừ (phát huy những điểm mạnh, khắc phục những hạn chế), kết hợp giữa trị liệu và giáo dục

1.4.2.1 Can thiệp bằng y học

Không có cách chữa hoàn toàn RLPTK, các phương pháp điều trị hóa dược được

sử dụng để giảm các triệu chứng liên quan với RLPTK [14] Các cuộc thử nghiệm dược lý tâm thần đang được tiến hành để kiểm tra sự hiệu quả của các loại thuốc làm tăng tương tác xã hội và giảm các hành vi phá hoại ở trẻ và vị thành niên bị RLPTK Không một loại thuốc đặc hiệu nào là hiệu quả với các triệu chứng chính của RLPTK, nhưng các thuốc đã cho thấy là có hứa hẹn trong việc làm bớt tăng động, ám ảnh và các hành vi cưỡng bức, cáu kỉnh, giận dữ và các hành vi tự gây tổn thương [19] Các nghiên cứu cũng cho thấy một số các triệu chứng về hành vi và giao tiếp cũng có liên quan đến hệ thống serotonin, vai trò của thụ thể serotonin 2A (HTR2A) trong việc điều chỉnh cân bằng serotonin ở trung tâm và ngoại vi được xem là vấn đề quan trọng cho rối loạn serotonin trong RLPTK, nên vấn đề điều trị hóa dược cũng đã được ứng dụng

[74], [122]

1.4.2.2 Can thiệp bằng tâm lý – giáo dục

Hiện nay có rất nhiều hướng tiếp cận khác nhau với các biện pháp đề xuất khác nhau nhằm hỗ trợ cho các trẻ RLPTK như ABA, TEACCH, PEPS, Floortime, các phương pháp đã được kiểm chứng như phương pháp làm mẫu, kỹ thuật giảng dạy tự nhiên, can thiệp chú ý, các phương pháp tiền đề…Tuy nhiên, việc áp dụng các phương pháp này như thế nào để mang lại hiệu quả tốt nhất cho trẻ RLPTK thì vẫn còn nhiều điều phải bàn luận [29]

a) Phương pháp tác động qua lại TEACCH

Là một chương trình can thiệp đặc biệt, còn được gọi là “giảng dạy có cấu trúc” TEACCH là một chương trình thiết kế để dạy trong tình huống một người lớn/một trẻ TEACCH tuân theo nguyên tắc: Môi trường luôn thích ứng với trẻ chứ không phải trẻ thích

ứng với môi trường Chương trình TEACCH bao gồm: đánh giá, kế hoạch giáo dục cá nhân, đào tạo kỹ năng xã hội, kỹ năng nghề nghiệp, hướng dẫn phụ huynh, tư vấn cho nhà trường TEACCH đặt nặng tính cấu trúc như: sắp đặt các hoạt động theo trình tự và quy luật, sử dụng thời gian biểu trực quan, sắp đặt môi trường giảm thiểu xao nhãng, sắp xếp các thiết bị học tập làm tăng tính thích ứng và độc lập của trẻ [50], [27]

b)Phân tích hành vi ứng dụng (ABA-Applied Behavior Analysis)

Phương pháp này dựa vào hành vi của trẻ nên có thể áp dụng cho trẻ chậm phát triển và trẻ có rối loạn hành vi Phương pháp này được thành lập ở Hoa Kỳ vào năm

1960 và được phổ biến toàn cầu vào năm 1990 Phương pháp này dựa trên sự nhẫn nại, quan sát, hứng thú… giống phương pháp TEACCH nhưng cách làm khác Phương pháp ABA cũng thiết lập chương trình, chia nhỏ từng hoạt động Hoạt động đầu tiên đạt được mới chuyển sang hoạt động thứ 2 và cứ thế tiếp tục Chú ý khen thưởng khi trẻ làm được Ngoài ra, chúng ta cũng nên biết những gì trẻ không thích để củng cố trẻ [2]

c)Phương pháp giao tiếp qua hình ảnh (PECS: Picture exchange communication system)

Đây là một phương pháp dạy trẻ cách tương tác với người khác bằng cách trao đổi tranh ảnh, biểu tượng hoặc vật thật về những gì trẻ mong muốn phương pháp PECS được sử dụng rộng rãi để dạy trẻ chậm phát triển ngôn ngữ, bao gồm những trẻ RLPTK, ngôn ngữ chức năng Một đặc điểm của phương pháp PECS là nó kết hợp các nguyên tắc mà một số người coi là then chốt, dẫn đến giảm hành vi rộng hơn Phương pháp PECS có hiệu quả trong hành vi giao tiếp và phát triển ngôn ngữ [118] Phương pháp PECS là một hệ thống thông tin liên lạc chữ dùng thêm và thay thế, cho phép người tham gia để trao đổi hình ảnh để giao tiếp với người khác Bởi vì còn phải trình bày các hình ảnh cho một đối tác truyền thông, phương pháp PECS cũng giải quyết những thách thức chung đã chứng minh trẻ em với RLPTK [103] Vấn đề nhận biết màu sắc có thể ảnh hưởng đến khả năng nhận thức của trẻ em; tuy nhiên, trong các màu thì màu đỏ là màu có tác động không tốt trong việc nâng cao nhận thức Nhìn chung, sự nhận biết màu sắc không phải chỉ là một kích thích thị giác cho trẻ em mà

nó còn gợi lên những phản ứng và màu sắc có thể ảnh hưởng tinh tế trong nâng cao chất lượng giáo dục [44]

d)Phương pháp MAKATON

Phương pháp này chủ yếu qua dấu tay, cử chỉ, điệu bộ (giống trẻ khiếm thính), mỗi dấu hiệu kết hợp với một từ Qua cử chỉ, chúng ta biết trẻ sẽ làm gì, muốn gì…dần dần kết hợp cử chỉ với miệng để phát ra âm thanh, lời nói Phương pháp MAKATON dạy trẻ RLPTK để phân biệt được những áp dụng đối với hành vi của một người mẫu [26]

e) Phương pháp tâm vận động

Phương pháp này hướng vào việc cải thiện những khả năng nhận thức cảm giác của não bộ thông qua sự hoạt động của tiền đình, xúc giác… việc can thiệp thường

được phân chia bởi những nhà trị liệu và bao gồm những hoạt động như là: đu đưa trên võng, thăng bằng trên dãi ruy băng, vuốt ve cơ thể… Nhà trị liệu lựa chọn những hoạt động cho từng trẻ dựa trên nhu cầu về cảm giác của chúng Phương pháp tâm vận động

có tác động trực tiếp lên hệ thần kinh chức năng, nâng cao tính mềm dẻo bên trong hệ thống não bộ của trẻ và có kết quả trên sự phát triển về những hành vi thích hợp và gia tăng khả năng học tập [26]

f) Phương pháp chơi trên sàn nhà (Floor Time)

Phương pháp này được tìm thấy bởi bác sĩ Greenspon - Giảng viên trường Đại học Washington Là phương pháp tiếp cận dựa trên cảm xúc, tùy theo mức độ phát triển về mặt chức năng, vận động, cảm giác, nhận thức và ngôn ngữ của mỗi trẻ mà có cách tiếp cận khác nhau Nền tảng của phương pháp này là dựa trên mối quan hệ giữa trẻ và người chăm sóc [26]

g) Một số phương pháp khác

Ngày nay có nhiều tác giả nghiên cứu về các tương tác xã hội của trẻ RLPTK qua các trung gian giao tiếp như qua động vật hoặc qua robot có đặc tính xã hội Các nghiên cứu này cho thấy khi tương tác với động vật và robot có đặc tính xã hội thì giảm các hành vi lặp đi lặp lại và rập khuôn của trẻ RLPTK và đồng thời qua đó làm gia tăng sự phát triển ngôn ngữ tự phát trong các buổi trị liệu; từ đây các vật giao tiếp trung gian có thể làm cầu nối cho sự phát triển giao tiếp xã hội với con người của trẻ RLPTK Tuy nhiên, cũng chưa có tác giả nào nghiên cứu về những tác dụng không mong muốn từ những phương pháp này [91], [96]

Hiện nay có rất nhiều nhà khoa học nghiên cứu những phương pháp can thiệp trẻ RLPTK, đặc biệt Bryan M Gee năm 2013 nghiên cứu phương pháp tác động điều chỉnh bằng âm thanh cũng có những hiệu quả nhất định trong can thiệp trẻ RLPTK [66]

1.5 Sử dụng phương pháp TEACCH trong can thiệp sớm trẻ RLPTK

Can thiệp sớm cho trẻ RLPTK

Can thiệp sớm: Can thiệp sớm là can thiệp ngay khi nghi ngờ trẻ mắc rối loạn phổ tự kỷ mà có thể không đợi đến khi chẩn đoán chắc chắn Thông thường, can thiệp sớm là can thiệp trẻ trong độ tuổi mầm non (dưới 6 tuổi), trong đó can thiệp trước 3 tuổi, còn gọi là “giai đoạn vàng”, được nhấn mạnh về tầm quan trọng vì có ý nghĩa tích cực trong cải thiện hiệu quả điều trị và làm tăng chất lượng sống của trẻ và gia đình sau này [76]

Hoạt động can thiệp chủ yếu dựa vào các hoạt động diễn ra theo lịch trình sinh hoạt của trẻ kết hợp với các trò chơi vận động cảm giác vui nhộn có ý nghĩa sẽ đem lại những tác động tích cực đến trẻ [99] Những nội dung can thiệp sớm trẻ mắc rối loạn phổ tự kỷ cần bao phủ tất cả các kỹ năng phát triển của trẻ, chứ không phải chỉ chú trọng lời nói và giao tiếp Trong đó, can thiệp sớm sẽ tập trung vào các hoạt động: Hướng sự chú ý của trẻ tới những người xung quanh; Khiến các trò chơi xã hội trở nên thích thú hơn; Dạy trẻ các kỹ năng nền tảng để học hỏi; Chú ý đến khuôn mặt, giọng

nói và hành động của người khác; Bắt chước; Sử dụng lời nói, giọng điệu và điệu bộ

cơ thể để giao tiếp; Chia sẻ cảm xúc, nhu cầu và sở thích với người khác; Hiểu ý nghĩa các thông điệp giao tiếp của người khác; Chơi với đồ chơi theo cách khuyến khích sự phát triển; Học cách hiểu và sử dụng lời nói; Giảm thiểu các hành vi ảnh hưởng tiêu cực đến việc học hỏi [4]

Phương pháp TEACCH trong can thiệp sớm cho trẻ RLPTK

Phương pháp TEACCH là phương pháp giáo dục có cấu trúc và tính đa dạng, can thiệp toàn diện đa giác quan và sử dụng phương pháp trực quan; được sử dụng hiệu quả can thiệp cho trẻ RLPTK ngay cả tại trường giáo dục, đặc biệt là tại gia đình của trẻ [39], [94] Đồng thời, đưa cả cha mẹ vào trong chương trình can thiệp trẻ, cha mẹ

có thể thực hiện được bằng phương pháp TEACCH và coi như là những người đồng trị liệu cho trẻ [79] Trong một nghiên cứu mới đây về các phương pháp can thiệp cho RLPTK, phương pháp TEACCH đã đáp ứng các tiêu chí như một mô hình can thiệp toàn diện cho trẻ RLPTK [92]

1.5.2.2 Cấu trúc của phương pháp TEACCH

Nguyên tắc giáo dục của phương pháp TEACCH về cơ bản: làm việc từ điểm mạnh và lợi ích của trẻ nhằm phát triển kỹ năng; ưu tiên đánh giá cẩn thận và liên tục, giúp trẻ hiểu được ý nghĩa của Thế giới mà không cần giả định một sự hiểu biết thụ động, đồng cảm để từ đó có tầm nhìn rõ ràng về lý do tại sao giảng dạy cấu trúc có giá trị để can thiệp và mô tả được đặc điểm của RLPTK [86]

Việc áp dụng các “giảng dạy có cấu trúc” là điều hiển nhiên trong giáo dục thiết lập trên toàn Thế giới và đã nhanh chóng trở thành một trong những công cụ quan trọng trong giáo dục RLPTK [112] Các cấu trúc của phương pháp TEACCH:

* Cấu trúc vật lý: phương pháp giảng dạy cụ thể, lĩnh vực can thiệp cụ thể có mục đích, mục tiêu rõ ràng (hoàn thành từng bước theo từng bài tập có tính nâng cao); cấu trúc trực quan và làm rõ ranh giới trong thực hiện phương pháp, giải quyết vấn đề bằng cách loại bỏ cảm giác phiền nhiễu

* Lịch: trình bày rõ ràng của chuỗi các hoạt động ‘cái gì’ và ‘khi nào’, thường được gọi là thời gian biểu trực quan trong các lớp học; lịch thực hiện theo từng cá nhân theo sự hiểu biết và bao gồm các đối tượng, hình ảnh, biểu tượng và lịch trình bằng bảng biểu cụ thể

* Hệ thống làm việc: cấu trúc trực quan cung cấp thông tin cá nhân cho người học về “công việc gồm những gì”, “bao nhiêu công việc”, “những gì tiến bộ cần tôi làm”, “Tôi phải làm gì khi tôi đã hoàn thành”? Chương trình bao gồm một chuỗi công việc; hình ảnh trình tự, màu sắc, danh sách tác vụ biểu tượng

* Cấu trúc được nhìn thấy và các thông tin rõ ràng: Tổ chức hình ảnh của nhiệm

vụ, các khái niệm, hướng dẫn trực quan rõ ràng

Phương pháp TEACCH giúp trẻ sử dụng ngôn ngữ một cách thiết thực nhất Ngoài ra, nó góp phần vào sự hiểu biết của các cử chỉ phi ngôn ngữ và giúp trẻ sử dụng để học tập độc lập Phương pháp TEACCH giáo dục các bậc cha mẹ và các chuyên gia trong các chiến lược của họ Giao tiếp và tính thống nhất giữa những người chăm sóc và các chuyên gia là điều cần thiết Bằng cách này, tất nhiên giáo dục là một quá trình tương đối dài, ban đầu nó liên quan đến việc giảng dạy từng người một trong những kỹ năng đánh giá và chiếm ưu thế hoặc đang nổi lên trong một gia đình Phương pháp TEACCH tăng cường khả năng giao tiếp trong các tình huống hàng ngày

và không nhất thiết phải nhấn mạnh việc sử dụng đúng ngôn ngữ Điều quan trọng là phải làm việc từ kỹ năng hiện có hơn là tạo ra các hành vi hoàn toàn mới Trong ý nghĩa này, phương pháp TEACCH đã không thành lập một chương trình giảng dạy chung; nó được xây dựng phù hợp cho từng mỗi cá nhân trẻ [64] Phương pháp TEACCH có cấu trúc can thiệp giáo dục trong ba giai đoạn cơ bản sau đây:

* Đánh giá phát triển để xác định khiếm khuyết các kỹ năng của trẻ trong các lĩnh vực khác nhau

* Trên cơ sở đánh giá này, các chiến lược giảng dạy phù hợp mục tiêu giáo dục ngắn hạn và dài hạn

* Các mục tiêu này được thực hiện với chương trình giáo dục cá nhân và các hoạt động giảng dạy cụ thể

1.5.2.3 Hiệu quả phương pháp TEACCH trong can thiệp trẻ RLPTK

Phương pháp này nhằm thúc đẩy sự thành công cho trẻ RLPTK bằng cách sử dụng các nguồn lực gia đình và giáo dục để thúc đẩy một môi trường học tập phù hợp, sắp xếp môi trường, đồng thời hỗ trợ trực quan là những thành phần của Phương pháp TEACCH Trẻ RLPTK tham gia vào khoảng 7 giờ can thiệp theo phương pháp TEACCH trong một chương trình học tập ở Trung Quốc, đã chứng minh lợi ích trong

kỹ năng giao tiếp và xã hội Phương pháp TEACCH phù hợp với văn hóa tại Trung Quốc; bởi vì, văn hóa Trung Quốc nhấn mạnh tầm quan trọng của cha mẹ trong vấn đề can thiệp chăm sóc trẻ em [64], [119]

Phương pháp TEACCH còn có hiệu quả trong việc ứng dụng để rèn luyện nâng cao thể chất Việc ứng dụng thể hiện qua việc xây dựng cấu trúc thể chất, lịch trình và

tổ chức nhiệm vụ Mỗi yếu tố được sửa đổi để tuân thủ môi trường giáo dục thể chất

để phù hợp với đặc điểm độc đáo và sở thích của trẻ RLPTK Thông thường trẻ RLPTK khi tham gia các hoạt động trên nền tảng sở thích của chúng, sử dụng phương

pháp TEACCH thì giáo viên có thể xây dựng chương trình dịch chuyển nâng cao kỹ năng theo một trình tự phù hợp với môi trường, mục tiêu đề ra và có lịch trình cụ thể nhằm đưa trẻ thực hiện được các kỹ năng sinh hoạt nâng cao thể chất của chúng Chìa khóa để đảm bảo thành công bằng cách sử dụng phương pháp TEACCH là nhớ rằng mỗi trẻ là một cá nhân; trước tiên, chương trình phải được điều chỉnh cho phù hợp với nhu cầu cá nhân của trẻ Mục tiêu chính trong việc giảng dạy những trẻ RLPTK trong lớp giáo dục thể chất là tạo cơ hội cho trẻ phát triển các kỹ năng cần thiết để chơi trò chơi và các hoạt động với bạn bè [113]

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả cao của Phương pháp TEACCH cho trẻ RLPTK Một vài nghiên cứu đã so sánh phương pháp TEACCH với các can thiệp khác Theo S Panerai năm 2002, khi nghiên cứu việc sử dụng phương pháp TEACCH đối với 2 nhóm trẻ RLPTK có cùng nhóm tuổi, giới, mức độ và điểm số theo thang điểm CARS tại Italy, cho thấy rằng: nhóm trẻ có có sự áp dụng phương pháp TEACCH có hiệu quả cao hơn rõ rệt so với nhóm trẻ không có sự can thiệp chăm sóc

cụ thể [95] Lidia D’Elia năm 2013 đã tiến hành một nghiên cứu dọc của 30 trẻ mầm non bị RLPTK để đánh giá những lợi ích tiềm năng của việc can thiệp và giáo dục RLPTK thông qua phương pháp TEACCH Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng phương pháp TEACCH có thể đem lại lợi ích cho trẻ em bằng cách giảm các triệu chứng RLPTK và hành vi thích nghi không tốt Hơn nữa, việc giảm căng thẳng của cha mẹ cho rằng sự tham gia của cha mẹ trong các chương trình phục hồi chức năng là một yếu tố rất quan trọng và góp phần rất lớn vào hiệu quả can thiệp [56] Sally Ozonoff nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp TEACCH tại gia đình, kết quả cho thấy trẻ em trong nhóm can thiệp cải thiện đáng kể nhiều hơn so với những người trong nhóm đối chứng về các bài kiểm tra của PEP-R về mô hình bắt chước, động cơ tinh vi, động cơ thô và không lời, cũng như trong tổng điểm PEP-R Tiến bộ trong nhóm can thiệp cao gấp ba đến bốn lần so với nhóm chứng đối chứng Điều này cho thấy sự can thiệp phương pháp TEACCH tại gia đình đã có hiệu quả trong việc thúc đẩy sự phát triển trẻ RLPTK [93]

Nhìn chung, phương pháp TEACCH có một số ưu, nhược điểm sau:

+ Ưu điểm: Phương pháp này cần phải có cả một chương trình đáp ứng với nhu cầu của trẻ; Trẻ tự kỷ hiểu các yêu cầu và cách đáp ứng; Tập trung vào những kỹ năng của trẻ chứ không phải những nhược điểm

+ Nhược điểm: Cần tập trung vào những đồ dùng, cách thức tổ chức chặt chẽ; Cần nhiều nhân lực để thực hiện

Tiểu kết chương 1

RLPTK là một rối loạn phức tạp, hầu hết các nhà nghiên cứu cho rằng có nhiều yếu tố, nhiều nguyên nhân gây nên RLPTK, bao gồm cả các yếu tố môi trường, sang chấn tâm lý, cấu trúc não…Một số đặc điểm trẻ RLPTK: khó khăn trong quan hệ với mọi người cũng như bắt chước và thể hiện tình cảm; trẻ RLPTK thể hiện các động tác

cơ thể không phù hợp với tuổi, trẻ cũng khó thích ứng với sự thay đổi Điểm nổi bật thường gặp nhất ở trẻ là khả năng giao tiếp bằng lời và không lời bị hạn chế, thiếu khả năng bắt đầu và duy trì cuộc hội thoại, có hành vi rập khuôn, định hình, gây hậu quả nặng nề về tâm lý, xã hội và kinh tế, đã khiến RLPTK trở thành nỗi ám ảnh của nhiều gia đình và cộng đồng

Hiện nay có hai phương pháp can thiệp RLPTK đó là phương pháp can thiệp bằng giáo dục đặc biệt và phương pháp can thiệp y học (sử dụng thuốc) Tuy nhiên, do RLPTK chưa xác định nguyên nhân rõ ràng nên chưa thể nói rằng can thiệp RLPTK bằng phương pháp sử can thiệp y học, đặc biệt là sử dụng thuốc điều trị cho các trường hợp trẻ RLPTK có triệu chứng hoặc bệnh lý đi kèm là hiệu quả Như vậy, sẽ ưu tiên

cho việc sử dụng phương pháp can thiệp bằng phương pháp tâm lý – giáo dục nhằm

cải thiện các triệu chứng và giúp trẻ mau hòa nhập cộng đồng

Có nhiều phương pháp can thiệp bằng giáo dục đặc biệt cho trẻ RLPTK, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy rằng phương pháp TEACCH, ABA và PECS là những phương pháp can thiệp tối ưu về hiệu quả cải thiện sự khiếm khuyết giao tiếp xã hội và điều chỉnh hành vi Mỗi phương pháp trên có những ưu, nhược điểm khác nhau, nhưng xét về mức độ ứng dụng thực tế can thiệp để chuyển giao cho cộng đồng và tính khoa học có các công cụ đánh giá theo dõi thì phương pháp TEACCH có ưu điểm hơn so với các phương pháp khác Đây là phương pháp can thiệp tâm lý có cấu trúc, các bài tập cụ thể rõ ràng theo từng mức độ thiếu sót các kỹ năng, các bài tập dễ thực hiện Chính vì các yếu tố nêu trên, trong đề tài nghiên cứu của mình chúng tôi sử dụng phương pháp TEACCH để can thiệp cho trẻ RLPTK và sử dụng thang đo CARS để đánh giá mức độ RLPTK của trẻ Từ đó đánh giá được mức độ cải thiện các triệu chứng ở trẻ RLPTK sau thời gian áp dụng phương pháp TEACCH để can thiệp

Chương 2

TỔ CHỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Vài nét về địa bàn và khách thể nghiên cứu

Địa bàn nghiên cứu

2.1.1.1 Trung tâm tư vấn và giáo dục trẻ em Nhân Tâm

Quá trình nghiên cứu về Ứng dụng phương pháp TEACCH cho trẻ RLPTK của chúng tôi được tiến hành trên địa bàn thành phố Quảng Ngãi, tại Trung tâm Tư vấn và Giáo dục trẻ em Nhân Tâm Trung tâm Tư vấn và Giáo dục trẻ em Nhân Tâm đóng tại địa chỉ 172 Nguyễn Đình Chiểu, Tp Quảng Ngãi Trung tâm được thành lập vào tháng

7, năm 2015, là cơ quan khoa học trực thuộc sở giáo dục dục đặc biệt Với vai trò, chức năng đã được đăng ký và cho phép, Trung tâm chuyên tiếp nhận, CT sớm cho những trẻ có khó khăn về học tập, rối loạn tự kỷ, chậm nói… rất hiệu quả với sự tư vấn chuyên môn của các trung tâm khoa học, đào tạo đầu ngành về Tâm lý học, Tâm

lý học lâm sàng trong và ngoài nước

Với vai trò, chức năng đã được đăng ký và cho phép, Trung tâm chuyên tiếp nhận, CT sớm cho những trẻ có khó khăn về học tập, rối loạn tự kỷ, chậm nói.v.v… Với đội ngũ 10 chuyên gia tâm lý, và 10 giáo viên Sư phạm Mầm non chuyên ngành giáo dục đặc biệt Trung tâm đã hoạt động rất hiệu quả với sự tư vấn chuyên môn của các trung tâm khoa học và đào tạo đầu ngành về Tâm lý học, Tâm lý học lâm sàng trong và ngoài nước Hiện tại, Trung tâm Nhân Tâm can thiệp cho khoảng 60 trẻ gặp những khó khăn tâm lý khác nhau, trong đó rối loạn tự kỷ và chứng chậm ngôn ngữ chiếm đa số Trung tâm đóng trên địa bàn thành phố Quảng Ngãi, với dân số khoảng 261,417 nghìn người ( số liệu tháng 4/2019 )

Chứng RLPTK là những khó khăn điển hình trong quá trình phát triển của trẻ Số lượng rối loạn tự kỷ ngày càng tăng, gây sức ép không chỉ trong cho Trung tâm Nhân Tâm mà còn có các trung tâm can thiệp tâm lý khác cùng đóng trên địa bàn Vì vậy, việc nghiên cứu quy trình khoa học để can thiệp tích cực cho các trẻ gặp khó khăn trong quá trình phát triển là rất cần thiết

Nghiên cứu được tiến hành tại trung tâm Nhân Tâm trên cơ sở CT trực tiếp cho các trẻ tại đây Khách thể nghiên cứu được lựa chọn gồm 30 trẻ, các khách thể là bé trai và bé gái, đều có biểu hiện RLPTK, có hành vi tạm ổn định, không kèm theo các triệu chứng và rối loạn khác

Các trẻ đang được lựa chọn can thiệp đều có địa chỉ cư trú tại thành phố Quảng Ngãi Bố mẹ các em chủ yếu nằm trong độ tuổi lao động

Nhóm nghề của bố: Công nhân, tài xế và kinh doanh, kỹ sư, nhân viên văn phòng Nhóm nghề của mẹ: Nội trợ, buôn bán, nhân viên văn phòng và công nhân…

Đa số các gia đình trẻ đều có nhận thức đúng đắn về vai trò của việc rèn luyện

các KN cho trẻ nên luôn tạo điều kiện thuận lợi đảm bảo bảo việc rèn luyện kỹ năng cho các em

Đa số các trẻ đều đã được Test sàng lọc, được bác sĩ tại các bệnh viện chẩn đoán RLPTK

Những hạn chế về kĩ năng của trẻ, những khiếm khuyết cốt lõi về giao tiếp, tương tác xã hội, tưởng tượng và hành vi định hình đã dẫn đến những khó khăn đáng

kể trong hoạt động vui chơi cũng như kĩ năng chơi của trẻ tự kỷ Trẻ tự kỷ gặp nhiều khó khăn khi hòa nhập với các bạn cùng trang lứa

Hoạt động vui chơi và học tập những kỹ năng xã hội chiếm vị trí chủ đạo trong hoạt động giao tiếp của trẻ rối loạn phổ tự kỷ…

* Đặc điểm hoàn cảnh của trẻ rối loạn phổ tự kỷ tại Trung tâm

Gia đình của trẻ rối loạn phổ tự kỷ đa phần là cán bộ, nhân viên, công chức Bố

mẹ có điều kiện đầy đủ chu cấp và rất quan tâm đến tình trạng của con cái Đặc biệt, nhiều gia đình có điều kiện kinh tế rất khá giả

Trẻ rối loạn phổ tự kỷ chia nhiều mức độ : Tự kỷ mức độ nhẹ, tự kỷ mức độ trung bình và tự kỷ mức độ nặng

Theo nhận xét của giáo viên tại trung tâm: “ Trẻ rối loạn phổ tự kỷ hạn chế các

kỹ năng sống, gặp nhiều vấn đề trong kiểm soát cảm xúc và hành vi ”

2.1.1.2 Khoa Tâm căn – Tâm thần trẻ em – Phục hồi chức năng PHCN) trực thuộc Bệnh viện Tâm thần tỉnh Quảng Ngãi

Bệnh viện Tâm thần Quảng Ngãi chính thức được thành lập từ tháng 12/2008 trên cở sở của Trung tâm sức khỏe tâm thần tỉnh Quảng Ngãi Đây là một trong những bệnh viện chuyên khoa đầu tiên được thành lập trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi Bệnh viện được xây dựng nhằm đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh thuộc chuyên khoa Tâm thần cho người dân trong tỉnh và các tỉnh lân cận có nhu cầu, tạo sự tin tưởng cho nhân dân tỉnh nhà, góp phần chung vào chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần của quốc gia

Bệnh viện được Sở Y tế Quảng Ngãi cấp Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh số 0272/QNg-GPHĐ ngày 14 tháng 12 năm 2015 với hình thức tổ chức là BỆNH VIỆN CHUYÊN KHOA TÂM THẦN

Bệnh viện được Sở Y tế Quảng Ngãi phê duyệt phạm vi hoạt động và danh mục

kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh theo Quyết định số 4045/QĐ-SYT ngày 14 tháng

12 năm 2015 với phạm vi hoạt động : Khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa tâm thần Ngày 15 tháng 7 năm 2015, khoa Tâm căn – Tâm thần trẻ em – Phục hồi chức năng Bệnh viện Tâm thần Quảng Ngãi được triển khai hoạt động theo Quyết định số 1127/QĐ – SYT của Sở Y tế tỉnh Quảng Ngãi, trong đó có đơn nguyên điều trị can thiệp tâm lý chuyên biệt cho trẻ em, đặc biệt là trẻ tự kỷ

Hiện tại, Bệnh viện Tâm thần đang điều trị cho khoảng 60 trẻ gặp những khó khăn tâm lý khác nhau, trong khoảng độ tuổi từ 2 đến 7, trong đó rối loạn tự kỷ và

chứng chậm ngôn ngữ chiếm đa số

Bệnh viện Tâm thần đóng trên địa bàn thành phố Quảng Ngãi là đô thị đang trong giai đoạn phát triển các khu công nghiệp của thành phố Quảng Ngãi đang bộc lộ nhiều hệ quả là mặt trái của sự phát triển, trong đó trước tiên phải kể đến là thời gian chăm, nuôi, quan tâm của cha mẹ dành cho các bé đang bị giảm sút nghiêm trọng, gây

ra các tác động tiêu cực trong quá trình phát triển tâm lý Rối loạn phổ tự kỷ và rối loạn ngôn ngữ là những khó khăn điển hình trong quá trình phát triển của trẻ Số lượng những trẻ gặp khó khăn về ngôn ngữ và rối loạn tự kỷ ngày càng tăng, gây sức ép không chỉ trong cho Bệnh viện Tâm thần mà còn có các trung tâm can thiệp tâm lý khác cùng đóng trên địa bàn Vì vậy, việc nghiên cứu quy trình khoa học để can thiệp tích cực cho các trẻ gặp khó khăn trong quá trình phát triển là rất cần thiết

Bệnh viện đã thu hút nhiều gia đình đưa trẻ tự kỷ đến khám và can thiệp trị liệu, mỗi ngày trị liệu cho khoảng từ 25 – 35 trẻ Tuy nhiên nhu cầu can thiệp của các gia đình còn rất lớn, nhưng điều kiện nhân lực, cơ sở vật chất và cơ chế chính sách, BHYT tại bệnh viện chưa thể đáp ứng đủ, vì vậy số trẻ rối loạn phổ tự kỷ không có cơ hội được tiếp cận can thiệp trị liệu tại bệnh viện còn khá đông, phụ huynh đành phải đưa trẻ đến các trung tâm tư nhân để nuôi dưỡng, can thiệp

Các trẻ đang được can thiệp tại Bệnh viện Tâm thần đều có địa chỉ cư trú tại thành phố Quảng Ngãi Bố mẹ các em chủ yếu nằm trong độ tuổi lao động

Nhóm nghề của bố: Công nhân, tài xế và kinh doanh, kỹ sư, nhân viên văn phòng

Nhóm nghề của mẹ: Nội trợ, buôn bán, nhân viên văn phòng và công nhân…

Đa số các gia đình trẻ đều có nhận thức đúng đắn về vai trò của việc rèn luyện các KN cho trẻ nên luôn tạo điều kiện thuận lợi đảm bảo bảo việc rèn luyện kỹ năng cho các em

Đa số các trẻ đều đã được Test sàng lọc, được bác sĩ tại các bệnh viện chẩn đoán RLPTK

Những hạn chế về kĩ năng của trẻ, những khiếm khuyết cốt lõi về giao tiếp, tương tác xã hội, tưởng tượng và hành vi định hình đã dẫn đến những khó khăn đáng

kể trong hoạt động vui chơi cũng như kĩ năng chơi của trẻ tự kỷ Trẻ tự kỷ gặp nhiều khó khăn khi hòa nhập với các bạn cùng trang lứa

Khách thể nghiên cứu

Khách thể tham gia nghiên cứu là 60 trẻ học bán trú, giờ cá nhân và được đưa đến can thiệp, đánh giá tại Trung tâm tư vấn và giáo dục trẻ em Nhân Tâm và Bệnh viện Tâm thần tỉnh Quảng Ngãi được chẩn đoán hoặc nghi ngờ RLPTK Điểm số đánh giá mức độ RLPTK theo thang CARS Được nghiên cứu viên giải thích mục đích nghiên cứu, thực hiện cam kết tự nguyện tham gia nghiên cứu