Kế hoạch cải tiến chất lượng bệnh viện

Kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng Bệnh viện năm 2023 theo 83 tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện đạt ........... Đạt 100% so với Kế hoạch đề ra. Kết quả khảo sát sự hài lòng của người bệnh nội trú đạt ….. tăng ….. so với năm 2022; ngoại trú đạt …… % giảm …..% so với năm 2022; tỉ lệ hài lòng chung của nhân viên y tế đạt đạt ….. % tăng …. % so với năm 2022. Các hoạt động cải tiến chất lượng khác đều được quan tâm triển khai như: thực hiện 5S tại các khoa, phòng; tập huấn về an toàn người bệnh, Kiểm soát nhiễm khuẩn, quy tắc ứng xử cho nhân viên y tế. Đánh giá nội bộ, duy trì thực hiện hệ thống quản lý chất lượng theo ISO 9001:2015; thực hiện CTCL theo Bộ tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học theo đúng Kế hoạch. Tuy nhiên trong năm 2023 bệnh viện còn tồn tại một số vấn đề về chất lượng bệnh viện: tỷ lệ bác sĩ có trình độ sau đại học 43,5 %, tỷ Bác sĩ công tác dưới 5 năm của bệnh viện chiếm 32,3 %. Nội dung bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện hiện tại hệ thống Camera còn ít, chưa theo dõi được toàn bệnh viện; một số kỹ thuật mới, phương pháp mới chưa được triển khai trong năm 2023 do thiếu nhân lực, máy móc, trang thiết bị...; Các hoạt động về an toàn người bệnh triển khai còn hạn chế như việc báo cáo sự cố y khoa tại các khoa. Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế còn một số hạn chế (Tiêu chí A4.4 mức 2); Người bệnh nằm viện chưa được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện (tiêu chí C7.5 mức 2), Tiêu chí C4.5 (quản lý chất thải rắn), còn ở mức 1.

Cải tiến chất lượng bệnh viện năm 2024

Căn cứ thông tư 19/2013/TT-BYT, ngày 12/7/2013 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện;

Căn cứ bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện phiên bản 2.0 ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/ 2016 của Bộ Y tế;

Căn cứ Quyết định số 2429/QĐ-BYT, ngày 12/6/ 2017 của Bộ Y tế về việc ban hành Bộ tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học;

Căn cứ Quyết định số 7482/QĐ-BYT ngày 18/12/2018 của Bộ Y tế về việc ban hành Bộ tiêu chí chất lượng đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật;

Căn cứ Quyết định số 5959/QĐ-BYT, ngày 31/12/2021 của Bộ Y tế về việc ban hành “Bộ tiêu chí cơ sở y tế Xanh- Sạch - Đẹp”;

Theo tổng hợp kế hoạch cải tiến chất lượng năm 2024 của các khoa, phòng trong Bệnh viện và kết quả đánh giá chất lượng bệnh viện cuối năm 2023;

Bệnh viện Đa khoa tỉnh xây dựng Kế hoạch cải tiến chất lượng năm 2024 như sau:

I Thực trạng

Kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng Bệnh viện năm 2023 theo 83 tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện đạt Đạt 100% so với Kế hoạch đề ra Kết quả khảo sát sự hài lòng của người bệnh nội trú đạt … tăng … so với năm 2022; ngoại trú đạt …… % giảm … % so với năm 2022; tỉ lệ hài lòng chung của nhân viên y tế đạt đạt … % tăng … % so với năm 2022 Các hoạt động cải tiến chất lượng khác đều được quan tâm triển khai như: thực hiện 5S tại các khoa, phòng; tập huấn về an toàn người bệnh, Kiểm soát nhiễm khuẩn, quy tắc ứng xử cho nhân viên y tế Đánh giá nội bộ, duy trì thực hiện hệ thống quản lý chất lượng theo ISO 9001:2015; thực hiện CTCL theo Bộ tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học theo đúng Kế hoạch

Tuy nhiên trong năm 2023 bệnh viện còn tồn tại một số vấn đề về chất lượngbệnh viện: tỷ lệ bác sĩ có trình độ sau đại học 43,5 %, tỷ Bác sĩ công tác dưới 5 nămcủa bệnh viện chiếm 32,3 % Nội dung bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện hiện tại hệthống Camera còn ít, chưa theo dõi được toàn bệnh viện; một số kỹ thuật mới,phương pháp mới chưa được triển khai trong năm 2023 do thiếu nhân lực, máy móc,

trang thiết bị ; Các hoạt động về an toàn người bệnh triển khai còn hạn chế như việc báo cáo sự cố y khoa tại các khoa Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế còn một số hạn chế (Tiêu chí A4.4 mức 2); Người bệnh nằm viện chưa được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện (tiêu chí C7.5 mức 2), Tiêu chí C4.5 (quản lý chất thải rắn), còn ở mức 1.

II Mục tiêu

1 Mục tiêu chung

Tiếp tục triển khai các hoạt động cải tiến chất lượng, an toàn người bệnh tại các khoa, phòng đáp ứng sự hài lòng người bệnh, nhân viên y tế Điểm trung bình chất lượng Bệnh viện đạt ≥ 3,80 điểm trong năm 2024.

Áp dụng Bộ tiêu chuẩn chất lượng Bệnh viện theo quyết định mới (khi được chính thức ban hành).

2 Mục tiêu cụ thể

Mục tiêu 1 Điểm trung bình của các tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện

theo quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 đạt ≥ 3,80 điểm, không có tiêu chí đạt mức 1.

Mục tiêu 2.Tiếp tục thực hiện Bộ tiêu chí cơ sở y tế Xanh Sạch Đẹp ban hành

kèm theo quyết định số 5959/QĐ-BYT ngày 31/12/2021 của Bộ Y tế đạt từ 80 điểm trở lên, xếp loại “Tốt” trong năm 2024 và triển khai thực hiện bộ tiêu chí bộ chỉ số đánh giá chất lượng môi trường bệnh viện (khi có ban hành).

Mục tiêu 3 Tiếp tục cải tiến hệ thống quản lý chất lượng theo TCVN ISO

9001:2015 trong năm 2024.

Mục tiêu 4 Duy trì thực hiện Bộ tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét

nghiệm y học theo quyết định số 2429/QĐ-BYT ngày 12/ 06/ 2017 của Bộ Y tế

III Giải pháp thực hiện1 Quản lý, điều hành.

Kiện toàn lại Hội đồng Quản lý chất lượng, mạng lưới quản lý chất lượng bệnh viện Củng cố và nâng cao vai trò của các thành viên thuộc mạng lưới Quản lý chất lượng bệnh viện trong việc thực hiện kế hoạch cải tiến chất lượng tại các khoa, phòng.

Tăng cường giám sát các tiêu chí chất lượng bệnh viện, giám sát chất lượng hồ sơ bệnh án, giám sát việc thực hiện 5S tại các khoa phòng Tăng cường công tác nội kiểm tại các khoa, phòng và giám sát hỗ trợ của các phòng chức năng về Quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật tại các khoa, phòng theo yêu cầu của Bộ Y tế.

Tiếp tục duy trì thực hiện ISO 9001: 2015 giúp nâng cao hiệu quả công tác quản lý Bệnh viện.

Giám sát quá trình thực hiện kế hoạch cải tiến chất lượng bệnh viện và kếhoạch cải tiến chất lượng của các khoa, phòng.

Thực hiện công tác đào tạo kiến thức và nhận thức về chất lượng và quản lý chất lượng bệnh viện cho nhân viên y tế:

Đào tạo, tập huấn tại bệnh viện: Bệnh viện thực hiện mời các giảng viên,

báo cáo viên có uy tín, chất lượng thực hiện các hoạt động đào tạo, tập huấn kiến thức chất lượng bệnh viện, quản lý chất lượng bệnh viện cho cán bộ nhân viên bệnh viện Các lớp dự kiến mở tại bệnh viện.

- Đào tạo, tập huấn cập nhật kiến thức, học tập kinh nghiệm từ các dự án,bệnh viện khác:

+ Cử cán bộ tham gia các hội thảo, hội nghị về quản lý chất lượng.

+ Tổ chức các buổi học tập kinh nghiệm tại các cơ sở điển hình về quản lý chất lượng.

+ Cử cán bộ chuyên trách quản lý chất lượng học tập, nâng cao trình độ năng lực triển khai hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện.

2 Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, phát triển chuyên môn kỹ thuật

Chất lượng khám bệnh: Sắp xếp, chỉnh đốn công tác khám bệnh bằng thay đổi phương thức bố trí, quản lý nhân lực, đặc biệt là bác sĩ Tăng cường linh hoạt bác sĩ có trình độ cho khoa Khám bệnh; Trưởng phó các khoa có lịch hàng tuần ra khám bệnh và kiểm tra chuyên môn phòng khám thuộc chuyên khoa mình Điều tiết bệnh nhân nội trú hợp lý Lấy chỉ số sinh tồn và bệnh phẩm xét nghiệm tập trung, bố trí thực hiện cận lâm sàng tại khoa Khám bệnh, cải tiến quy trình trả kết quả cận lâm sàng, cải tiến chất lượng tại khoa Khám bệnh…Tham gia xây dựng và triển khai kế hoạch phát triển kỹ thuật mới năm 2024.

3 Cơ sở vật chất

Bổ sung thêm các bảng chỉ dẫn, sơ đồ tại các khoa, phòng để thuận tiện trong việc chỉ dẫn vị trí khoa phòng cho nhân viên y tế, người bệnh, người nhà người bệnh và khách đến thăm Bổ sung thêm Camera đảm bảo nhiều hơn các vị trí của Bệnh viện được giám sát.

Rà soát các vị trí gây mất an toàn cho người bệnh, nhân viên y tế như các nơi nguy cơ trượt ngã cao, các vị trí thấm dột

4 Quản lý kinh tế

Tăng cường thực hiện phương án tự chủ tài chính cho các khoa và thực hiện tốt quy chế chi tiêu nội bộ cùng với việc công khai tài chính, thực hiện xã hội hóa y tế.

5 Ứng dụng công nghệ thông tin

Thực hiện các giải pháp tin học trong quản lý hành chính, quản lý tài sản,nhân lực, vật tư tiêu hao và quản lý thông tin người bệnh, xây dựng, tích hợp, quảnlý các nguồn dữ liệu hồ sơ sức khỏe, đào tạo, chỉ đạo tuyến Tăng cường chất lượngwebsite của Bệnh viện Hoàn thiện hạ tầng công nghệ thông tin đạt mức 7, Phầnmềm VNPT HIS đạt mức 7, Pacs, LIS nâng cao, EMR đáp ứng mức nâng cao Thiết

kế và cải tiến phần mềm báo cáo giao ban tại Bệnh viện, mục đích giảm thời gian giao ban của các khoa và giao ban chung toàn Bệnh viện, để tập trung thời gian nhiều hơn vào công việc chuyên môn.

6 Cải tiến chất lượng

- Duy trì và cải tiến liên tục các nội dung cải tiến chất lượng đã thực hiện năm 2023, cập nhật các quy trình chuyên môn cho phù hợp với thực tế Báo cáo, tổng hợp, phân tích và áp dụng phương pháp phòng ngừa sự cố y khoa; các hoạt động cải tiến chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, giảm thời gian chờ đợi, đáp ứng yêu cầu và tăng sự hài lòng của người bệnh; tiếp tục giám sát, đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án cấp khoa và cấp bệnh viện theo định kỳ; phân tích ABC/VEN; bình bệnh án Tiếp tục triển khai bộ tiêu chí chất lượng đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật theo Quyết định số 7482/QĐ-BYT ngày 18/12/2018 Cập nhật hệ thống quản lý chất lượng phòng xét nghiệm theo bộ tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm Y học ban hành theo Quyết định số 2429/QĐ-BYT ngày 12/6/2017 Thực hiện bộ tiêu chí cơ sở y tế Xanh Sạch Đẹp ban hành kèm theo quyết định số 5959/QĐ-BYT ngày 31/12/2021 Triển khai thực hiện các kế hoạch cải tiến chất lượng của các khoa phòng như: Cải tiến chất lượng khoa khám bệnh; Đào tạo cho bác sĩ và điều dưỡng tại khoa HSTC-CĐ về thở máy; tổ chức các lớp học tiền sản, chăm sóc sơ sinh non tháng bằng phương pháp Kangaroo tại khoa Phụ sản; cải tiến phần mềm báo cáo giao ban bệnh viện; cải tiến chất lượng website Bệnh viện; cải tiến thời gian chờ kết quả đọc film XQ, siêu âm, CT-Scanner, MRI, DSA tại khoa CĐHA; quản lý tương tác thuốc chống chỉ định và nghiêm trọng trong bệnh viện; nâng cao hiệu quả hoạt động tư vấn, giáo dục sức khỏe của mạng lưới điều dưỡng trong bệnh viện; cải thiện các tiêu chí mức 1 C4.5 và tiêu chí mức 2 C7.5….Triển khai thực hiện kế hoạch cải tiến chất lượng bệnh viện năm 2024 theo kế hoạch phát triển bệnh viện đến 2020 tầm nhìn 2025 của bệnh viện đã được phê duyệt

IV KẾ HOẠCH TRIỂN KHAI

(Có các phụ lục kèm theo)

V TỔ CHỨC THỰC HIỆN

1 Hội đồng quản lý chất lượng, mạng lưới quản lý chất lượng

- Hội đồng quản lý chất lượng thực hiện họp định kỳ 3 tháng/lần, giám sát các

vấn đề chất lượng, các nguy cơ tiềm ẩn đối với an toàn người bệnh, xác định cáchoạt động ưu tiên và đề xuất các đề án bảo đảm, cải tiến chất lượng và an toàn ngườibệnh Tham gia tổ chức thực hiện việc áp dụng bộ tiêu chí, tiêu chuẩn chất lượng,đánh giá nội bộ chất lượng bệnh viện và thông qua báo cáo chất lượng bệnh viện.

- Các thành viên mạng lưới quản lý chất lượng tích cực phát hiện và báo cáo sự cố y khoa tại các khoa, phòng.

2 Phòng quản lý chất lượng

Xây dựng kế hoạch và nội dung hoạt động quản lý chất lượng trong Bệnh viện Tổ chức thực hiện, theo dõi, giám sát, đánh giá, báo cáo, phối hợp, hỗ trợ việc triển khai các hoạt động về quản lý chất lượng và các đề án bảo đảm, cải tiến chất lượng tại các khoa phòng Tổ chức đánh giá chất lượng nội bộ của bệnh viện dựa trên các bộ tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng Tổng hợp nội dung, kiểm tra kết quả thực hiện trình Ban Lãnh đạo giải quyết kịp thời những khó khăn vướng mắc trong quá trình thực hiện.

3 Các khoa, phòng

Căn cứ vào kế hoạch chung của toàn viện, kế hoạch cải tiến chất lượng củakhoa, phòng đã xây dựng thực hiện các nội dung đã đề ra, triển khai các kế hoạchcải tiến chất lượng tại khoa, phòng.

Phụ lục 1

(Kèm theo Kế hoạch số: /KH-BVĐK, ngày tháng 3 năm 2024 của Bệnh viện Đa khoa tỉnh)

Mục tiêu 1 Điểm trung bình của các tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện theo quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày18/11/2016 đạt ≥ 3,80 điểm, không có tiêu chí đạt mức 1. dấu hiệu hoặc chỉ dẫn vị trí người xem sơ đồ đang đứng ở vị trí nào trong sơ đồ; chữ viết đủ kích thước cho người có thị lực bình thường (2 mắt có thị lực từ 7/10 trở lên) đọc được ở khoảng cách 3 mét.

24 Trước lối vào mỗi khoa/phòng có sơ đồ khoa, thể

người bệnh kịp thời

20 Có tiến hành đánh giá hoạt động cấp cứu người bệnh theo định kỳ (do bệnh viện tự quy định theo quý, năm) như xác định các vấn đề tồn tại, ưu, nhược điểm trong cấp cứu người bệnh.

21 Có tiến hành đánh giá, phân loại kết quả cấp cứu theo định kỳ (do bệnh viện tự quy định theo quý, năm) và có số liệu như số chức năng theo phương án tối ưu, khoa học nhất cho người

bệnh, giảm thời gian chờ đợi, tránh quá tải cục bộ tại các

13 Buồng vệ sinh sẵn có giấy vệ sinh và móc treo quần áo sử

11 Khoa lâm sàng cung cấp nước uống, bao gồm nước nóng cho người bệnh tại hành lang (hoặc ngay tại buồng bệnh) 12 Có đầy đủ các phương tiện (quạt, máy sưởi hoặc máy điều hòa ) bảo đảm nhiệt độ thích

hợp cho người bệnh tại các buồng bệnh, thoáng mát vào hè và ấm áp vào mùa đông.

13 Có mạng internet không dây phục vụ người bệnh và người nhà người bệnh tại các khu vực sảnh, hành lang (nơi thường tập trung đông người).

11 Trong năm có tổ chức giới thiệu và tập huấn phương pháp 5S cho nhân viên.

khoa lâm sàng xây dựng “Phiếu tóm tắt thông tin điều trị”* cho một bệnh thường gặp tại khoa, sử dụng từ dễ hiểu cho người

16 Nhân viên y tế in, phát và tư vấn các “Phiếu tóm tắt thông tin điều trị” cho người bệnh theo dõi và cùng tham gia vào quá trình trang thiết bị từ nguồn xã hội hóa cao hơn 30 % giá do cơ quan BHYT chi trả

ở tối thiểu các khoa/đơn nguyên: hồi sức cấp cứu, chống độc, điều trị tích cực, sơ sinh, phẫu thuật -gây mê hồi sức (không áp dụng mục này nếu bệnh viện không có các khoa/đơn nguyên trên)”

hội thi tay nghề giỏi cho ít nhất hai chức danh trở lên: bác sỹ, điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên, dược sỹ, quản lý

5 Trong năm đã tổ chức được ít nhất hai lớp tập huấn nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức tại bệnh viện cho nhân viên y tế

9 Nhân viên y tế được cập nhật thông tin mới hoặc tập huấn về vệ sinh an toàn lao động, lưu ý phòng tránh các tình huống, vấn đề mới phát sinh như các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm… 12 Bệnh viện lập hồ sơ vệ sinh

lao động, đo kiểm tra môi trường lao động định kỳ (theo quy định định kỳ hàng năm cho các đối tượng nhân viên y tế có nguy cơ cao như các chuyên khoa có phơi nhiễm bệnh lây truyền, hóa chất, phóng xạ….

4 Có tổ chức khám sức khỏe định kỳ hàng năm cho toàn bộ nhân viên bệnh viện và khám bệnh nghề nghiệp cho các nhân

8 Quản lý và theo dõi hồ sơ sức khỏe của toàn bộ nhân viên bệnh viện theo thời gian.

9 Hồ sơ sức khỏe của toàn bộ nhân viên bệnh viện được nhập và quản lý bằng phần mềm máy tính.

13 Phần mềm quản lý hồ sơ sức khỏe của nhân viên có chiết xuất ra được các biểu đồ, diễn biến tình trạng sức khỏe, cơ cấu bệnh tật của nhân viên.

7 Có các hình thức động viên tinh thần nhân viên y tế như tổ chức tham quan, nghỉ dưỡng, vui chơi tập thể cho nhân viên thường xuyên hàng năm và huy động được đa số nhân viên tham gia.

11 Xây dựng các hoạt động hoặc phong trào thể thao và văn hóa văn nghệ, giải trí, động viên, khích lệ tinh thần cho nhân viên y tế, hoạt động thường xuyên.

4 Các nhân viên y tế làm công tác chuyên môn được tham gia sinh hoạt khoa học định kỳ ít nhất 3 tháng/1 lần.

5 Có mời chuyên gia và nhân viên trẻ (trong và ngoài bệnh viện) báo cáo, trình bày chia sẻ kinh nghiệm trong các sinh hoạt

7 Có các quy định và triển khai các hình thức thi đua, khen thưởng, động viên, khuyến khích các nhân viên y tế thực hiện tốt công việc/đạt chất lượng cao; không phân biệt vị trí công tác 8 Hình thức động viên, khuyến khích nhân viên y tế đa dạng (bằng tiền, hiện vật, danh hiệu, cơ hội đi học, bổ nhiệm…).

4 4 7 Đã xây dựng kế hoạch hoạt động chi tiết hằng năm

Chưa nâng được điểm do chưa thực hiện được tiểu mục 12 Thí điểm hình thức thi tuyển (như trình bày kế hoạch phát triển) các vị trí lãnh đạo, quản lý của bệnh viện, có sự giám sát công khai của cơ quan quản lý, đại diện “người quản lý”, ban thanh tra nhân dân, đại diện nhân viên

5 5 17 Có mời cơ quan công an, chuyên gia đến hướng dẫn, tư vấn, kiểm tra, diễn tập… về

bản kiểm tra.

18 Có tổ chức huấn luyện phòng cháy, chữa cháy cho ít nhất 50% nhân viên bệnh viện 1 lần trong năm hoặc mời chuyên gia, cơ quan công an đến hướng dẫn, huấn luyện, kiểm tra công tác phòng chống cháy nổ ít nhất 1 lần trong năm.

30 Có diễn tập phòng cháy chữa cháy ít nhất 1 lần trong năm trên quy mô toàn bệnh viện.Nhân viên sử dụng được các phương tiện chữa cháy sẵn có và biết được phương án sơ tán thoát nạn, cứu người.

24 Có bản sơ đồ cửa và cầu thang thoát hiểm tại đầy đủ các

4 4 13 Có tập huấn cho bác sỹ, điều dưỡng về mã hóa bệnh tật theo trong đó chỉ ra được những lỗi thường gặp của hồ sơ bệnh án, tỷ lệ nhập sai mã ICD 10, nguyên

Triển khai thực hiện

KHTH QLCL Hàng quý