Máu và các chế phẩm máu được sử dụng ngày càng nhiều trong cấp cứu và điều trị bệnh cho bệnh nhân. Trong đó khối tiểu cầu máu được sử dụng khá phổ biến. Do tiểu cầu là một trong những thành phần máu đóng vai trò quan trọng trong quá trình đông cầm máu. Tiểu cầu là tế bào máu được sinh ra từ các mẫu tiểu cầu ở tuỷ xương, có các tính chất đặc thù như: tập trung thành từng đám dính chặt vào thành mạch nơi bị tổn thương và giải phóng ra yếu tố hoạt hóa đông máu. Truyền khối tiểu cầu trong trường hợp xuất huyết do giảm số lượng hoặc giảm chức năng tiểu cầu là một liệu pháp điều trị quan trọng, ngăn chặn quá trình chảy máu, cứu sống người bệnh 1, 2. Ngày nay, việc sản xuất khối tiểu cầu được cải tiến liên tục nhằm làm giảm thiểu các phản ứng phụ, nâng cao chất lượng truyền khối tiểu cầu như lọc bạch cầu, khối tiểu cầu bổ sung dung dịch bảo quản. Ngoài khối tiểu cầu được sản xuất từ máu toàn phần, việc sản xuất khối tiểu cầu bằng gạn tách từ một người hiến máu là một thành tựu lớn mở đầu cho thời kỳ điều chế thành phần máu bằng gạn tách với các thiết bị tự động hiện đại. Kỹ thuật tách tiểu cầu từ một người cho bằng máy tách tự động là một kỹ thuật mới, được các hãng như Hemonetics, Fresenius, Cobe Technology, Amicus phát triển với những đặc tính riêng của mỗi loại máy nhưng đã mang lại hiệu quả cao trong chiết tách khối tiểu cầu 1, 3. Ở Việt Nam, kỹ thuật gạn tách tiểu cầu từ máy tách tế bào tự động đã được thực hiện từ những năm đầu của thế kỷ 21 tại các trung tâm Truyền máu lớn như Hà Nội, Huế và thành phố Hồ Chí Minh tuy nhiên mới chỉ dừng lại ở gạn tách bằng kits đơn và kits đôi chưa thực hiện trên kits ba mặc dù trong thông tư 262013 “Hướng dẫn hoạt động truyền máu” đã có quy định gạn tách không quá 650ml huyết tương cho một lần hiến từ một người cho 4. Tại Hải Phòng, Trung tâm Huyết họcTruyền máu Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp đã thực hiện kỹ thuật gạn tách tiểu cầu túi ba từ một người cho bằng máy tách tế bào máu tự động từ năm 2020 do nhu cầu sử dụng khối tiểu cầu máy ngày càng tăng. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá đặc điểm người hiến tiểu cầu túi ba và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng đơn vị khối tiểu cầu gạn tách. Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm và chất lượng người hiến tiểu cầu túi ba tại Trung tâm Huyết học – Truyền máu Hải Phòng” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm người hiến tiểu cầu túi túi ba tại Trung tâm Huyết học – Truyền máu Hải Phòng. 2. Đánh giá chất lượng và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng khối tiểu cầu gạn tách túi ba từ một người cho.
Đặc điểm sinh lý, sinh hóa của tiểu cầu
Đặc điểm sinh sản của tiểu cầu
Tiểu cầu được sinh sản và biệt hóa từ tế bào gốc sinh máu vạn năng theo sơ đồ sau:
( HSC: hemopoietic stem cells, MTC: mẫu tiểu cầu, TC: tiểu cầu)
Hình 1.1: Sơ đồ sinh tiểu cầu [5]
Mẫu tiểu cầu trưởng thành ở tuổi sinh tiểu cầu là tế bào máu lớn nhất trong các tế bào máu ở tủy xương, với nhân rất to, nhiều múi, nguyên sinh chất rộng, chứa nhiều hạt Tủy xương có thể tái tạo 108 mẫu tiểu cầu (MTC) mỗi ngày [6],
[7] Mỗi MTC có thể sinh được 2.000 đến 5.000 tiểu cầu (TC) [6].
Tiểu cầu là một trong những tế bào máu có vai trò quan trọng bậc nhất của quá trình cầm máu và đông máu Tiểu cầu là những mảnh tế bào nhỏ, không nhân, được sinh ra từ tủy xương [8] Bình thường chỉ có khoảng 2/3 số lượng tiểu cầu lưu hành ở máu ngoại vi, tương đương 150-500 G/L, còn khoảng 1/3 được tích tụ ở lách Đời sống của tiểu cầu khoảng 8-10 ngày [9], [10].
Cấu trúc của tiểu cầu
Dưới kính hiển vi điện tử, tiểu cầu là một tế bào hình đĩa không nhân,kích thước từ 3-8 μm, cấu trúc bao gồm: Màng tiểu cầu, hệ thống vi ống, vi sợi, các hạt đặc và hệ thống kênh mở, bề mặt tiểu cầu xù xì, trên bề mặt xuất hiện những nụ sùi kéo dài khoảng 14-20 nm, người ta cho rằng các nụ sùi trên được tạo bởi các glycoprotein, glycolipid, mucosposaccharide và các protein huyết tương được hấp thụ, ngoài ra còn một số hình cưa ở trên bề mặt của tiểu cầu Các hình cửa này được xem là phần cửa của hệ thống kênh mở (hình 1.2 và 1.3) [11].
Hình 1.2 Cấu trúc tiểu cầu
Hình 1.3 Cấu trúc tiểu cầu dưới kính hiển vi điện tử
Chức năng của tiểu cầu
Chức năng cơ bản của tiểu cầu là tham gia quá trình cầm máu, đông máu nhằm bảo vệ cơ thể khỏi sự mất máu khi thành mạch bị tổn thương Khi tế bào nội mô bị tổn thương ngay tức khắc tiểu cầu dính vào thành mạch, giải phóng thành phần trong các hạt và kích thích các tiểu cầu khác dính vào gây ngưng tập, tiểu cầu tạo thành nút tiểu cầu, sau cùng là tạo thành khối nơi thành mạch bị tổn thương [9].
Bình thường tiểu cầu không dính vào nội mô mạch máu còn nguyên vẹn do tế bào nội mô sản xuất ra prostaglandin I2 là yếu tố ức chế chức năng tiểu cầu, nhưng chỉ vài giây sau khi thành mạch bị tổn thương thì tiểu cầu được tập trung đến và dính vào nơi bị tổn thương [9].
Thành phần tham gia hiện tượng dính bao gồm:
- Collagen: Chất quan trọng để tiểu cầu bám dính, kích thích tiểu cầu ngưng tập - collagen tồn tại ở vùng gian bào của thành mạch, khi thành mạch tổn thương thì lớp collagen bị bộc lộ.
- Glycoprotein Ib: là một protein xuyên màng, protein này có vị trí gắn với yếu tố von Willebrand, giúp cho hoạt động chức năng dính.
- Glycoprotein IIb/IIIa: là phức hợp protein màng phụ thuộc chặt chẽ ion calci, giúp liên kết giữa các tiểu cầu qua cầu nối fibrinogen.
- Von Willebrand: Gắn tiểu cầu qua glycoptotein Ib như cầu nối tiểu cầu với lớp nội mô bị tổn thương.
- Các yếu tố khác bao gồm: Fibronectin, thrombospodin, Ca ++ [1].
Tiểu cầu có khả năng dính kết lẫn nhau tạo nên các cụm tiểu cầu gọi là hiện tượng ngưng tập tiểu cầu.
Sau khi dính vào lớp dưới nội mô tiểu cầu thay đổi hình dạng từ hình đĩa sang hình cầu gai hoạt hóa phức hợp glycoprotein IIb/IIIa, phức hợp này hoạt động như một thụ thể (receptor) gắn với các thụ thể trên các tiểu cầu khác như một cầu nối làm các tiểu cầu ngưng tập lại với nhau và tiết ra ADP, tổng hợp thromboxan A2, hai hoạt động ngưng tập và chế tiết tác động qua lại liên tục cho đến khi tạo nút tiểu cầu và khởi động hệ thống đông máu nội sinh.
Khi tiểu cầu bị kích thích ngay lập tức hoạt hóa phospholipase tiểu cầu, enzyme này tác động giải phóng acid arachidonic từ màng tiểu cầu Dưới sự xúc tác của enzyme cyclooxygenase (được chứa trong tiểu cầu và tế bào nội mạc) từ acid arachidonic cho ra prostacyclin và thromboxan nhờ chất xúc tác prostacyclin synthetase (của tế bào nội mạc) và thromboxane sythetase (của tiểu cầu) và một loạt các chất quan trọng trong chức năng ngưng tập tiểu cầu, khi thành mạch tổn thương tiểu cầu tự do trong hệ tuần hoàn sẽ dính vào lớp dưới thành mạch sau đó tiết ra ADP và ngưng tập lại nơi thành mạch bị tổn thương, tiếp đến là quá trình đông máu nội sinh [9], [10]
Với sự có mặt của collagen hoặc thrombin hoạt hóa sẽ dẫn đến việc tăng chế tiết của hạt tiểu cầu bao gồm ADP, serotonin, fibrinogen, men lysosome, β-thromboglobulin, heparin, collagen và thrombin hoạt hóa quá trình tổng hợp prostaglandin tiểu cầu Các chất trên không chỉ làm tăng hoạt hóa tiểu cầu tiếp theo mà còn có tác dụng tăng tính thấm thành mạch, hoạt hóa protein C, tạo thromboxane A2 và prostacyclin Từ đây một chuỗi phản ứng gồm tăng tính thấm thành mạch, giảm Ca ++ , ức chế ngưng tập tiểu cầu sẽ xảy ra [9], [12].
* Khả năng hấp thụ và vận chuyển các chất
Tiểu cầu có khả năng hấp thụ các chất trong huyết tương và các tế bào mô như serotonin, adrenalin, các yếu tố đông máu trong huyết tương…, nhờ đó các chất cần thiết cho quá trình đông cầm máu được vận chuyển đến những nơi cần thiết để thực hiện nhiệm vụ [2], [9].
Sinh hóa của tiểu cầu
Tiểu cầu là những mảnh nhỏ không nhân của mẫu tiểu cầu nên sự tổng hợp protein không có hoặc tổng hợp rất ít ở tiểu cầu Khi tiểu cầu không hoạt động thì sự ly giải đường và sự phosphoryl hóa là hai quá trình chuyển hóa chính Khi tiểu cầu bị hoạt hóa thì hai quá trình chuyển hóa này tăng lên rõ rệt, sự dịch chuyển của ion canxi, sự phosphoryl hóa protein và sự giải phóng các arachide cũng xảy ra [9].
*Các quá trình chuyển hóa của tiểu cầu không hoạt hóa
Khi không hoạt động: tiểu cầu sử dụng năng lượng lấy từ ATP ATP có được từ sự thoái giáng của glycose, acid béo, acid amin từ huyết tương và từ glycogen của tiểu cầu.
- Chuyển hóa carbohydrate tiểu cầu
Con đường chuyển hóa chính của tiểu cầu để tạo năng lượng là sự phân giải glucose và glycogen, quá trình này phụ thuộc vào nồng độ glucose ngoại bào và oxy Tiểu cầu trong môi trường bảo quản không có đường và đầy đủ khí O2 (hiệu ứng Crabtree) Ngược lại, sự hiện diện của glucose trong môi trường yếm khí sẽ ức chế tạo ATP của ty thể và làm tăng sự tạo thành lactat (hiệu ứng Pasteur) Nhờ hai hiệu ứng này mà tiểu cầu giữ được ATP ở mức hằng định Trong môi trường glucose sự chuyển hóa của glycogen tiểu cầu đáp ứng được nhu cầu ATP Khi glucose giảm xuống, chuyển hóa yếm khí của glycogen không đủ, vì vậy ATP giảm xuống Sự phân giải glucose trong môi trường ái khí sẽ tạo ra pyruvat, chất này bị oxy hóa thành CO2 và H2O trong ty thể tiểu cầu Sự phân giải đường yếm khí là quá trình chuyển hóa glucose 6 phosphat thành lactate, có hai con đường hình thành glucose 6 phosphat Một là sự phosphoryl hóa của glucose được vận chuyển qua màng tế bào bởi hexokinase, hai là sự chuyển hóa từ glucose 1 phosphat là sản phẩm phân giải từ glycogen, glucose 6 phosphat cũng được chuyển hóa bởi con đường hexose-monophosphate, quá trình này tạo ra CO2 và NADPH, chất này được dùng để tổng hợp acid béo [9]
- Chuyển hóa lipid tiểu cầu
Phospholipid được tạo thành nhờ sự kết hợp các acid béo.
*Các quá trình chuyển hóa của tiểu cầu hoạt hóa
Khởi đầu là sự gắn kết các chất đồng tác (agonist) khi tiểu cầu đáp ứng với các kích thích từ bên ngoài Các chất đồng tác có thể hòa tan hay không hòa tan như collagen Tiểu cầu tổng hợp các chất dẫn truyền tín hiệu có bản chất là lipid trên màng tiểu cầu sau khi đã gắn kết các chất đồng tác Chức năng của tiểu cầu thay đổi do tác động trực tiếp hoặc gắn gián tiếp của các chất dẫn truyền tín hiệu Các thụ thể dành cho chất đồng tác trên tiểu cầu gắn chặt với glycoprotein, các thụ thể này có thể biến đổi cấu trúc để đáp ứng với sự gắn các chất agonist khác nhau
Khi tiểu cầu bị hoạt hóa, các quá trình chuyển hóa tăng nhiều lần. Chuyển hóa ATP tăng từ 3,6 ở trạng thái nghỉ lên 14,4 ATP mỗi phút cho 10 11
TC Đồng thời sự dịch chuyển của các ion, đặt biệt là ion calci từ ngoại bào và từ hạt đậm làm cho nồng độ calci trong bào tương của tiểu cầu tăng gây ra hiện tượng hoạt hóa các enzyme phụ thuộc calci như myosin light chain kinase, calpain I hay calpain II, các enzym này sẽ đóng vai trò quan trọng trong sự biến đổi hình dạng của tiểu cầu khi bị hoạt hóa Ion Kali còn đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo tính toàn vẹn của tiểu cầu, nhất là bơm năng lượng như Na + K + - ATPase, bơm Ca ++ [9].
Tình hình nghiên cứu khối tiểu cầu gạn tách ở Việt Nam
Nhu cầu sử dụng khối tiểu cầu và sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật đã mang lại những lợi ích lớn cho người bệnh Chỉ định đúng, hợp lý, an toàn, cần gì truyền nấy, không cần không truyền đã làm thay đổi nhận thức trong việc sử dụng máu và chế phẩm máu cho người bệnh Ở nước ta, việc điều chế ra khối tiểu cầu, ban đầu chỉ là khối tiểu cầu được tách ra từ máu toàn phần, ngày nay, với khối tiểu cầu từ một người cho bằng máy tách tự động đã được sử dụng rộng rãi [3] Các trung tâm Truyền máu lớn như Hà Nội, thành phố
Hồ Chí Minh, Huế, Cần Thơ là những nơi đi tiên phong trong gạn tách tiểu cầu máy Nhu cầu sử dụng cao cả về số lượng và chất lượng, đồng thời với sự phát triển mạnh của công nghệ cũng như đầu tư lớn về trang thiết bị, sản xuất khối tiểu cầu từ một người cho bằng máy tách tế bào tự động (khối tiểu cầu gạn tách) đã được thực hiện thường xuyên hơn, không chỉ ở các trung tâm truyền máu lớn [3]
Tại Hải Phòng, Trung tâm Huyết học – Truyền máu bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp đã thực hiện kỹ thuật tách tiểu cầu từ một người cho bằng máy gạn tách tế bào tự động từ năm 2010, đảm bảo cung cấp chế phẩm khối tiểu cầu có chất lượng tốt, giúp cho việc cấp cứu và điều trị bệnh đạt kết quả cao hơn, kéo dài thời gian sống và chất lượng cuộc sống cho người bệnh, đặc biệt giảm tối đa các biến chứng do giảm tiểu cầu gây ra Tiếp tục theo đà phát triển đến năm 2020 để đáp ứng nhu cầu truyền KTC ngày càng tăng, Trung tâm đã tiến hành gạn tách tiểu cầu túi ba từ một người cho trên máy gạn tách tế bào tự động và đạt được nhiều thành tựu lớn
Trung tâm Huyết học – Truyền máu Hải Phòng cũng đã thực hiện rất nhiều nghiên cứu trước đó như nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hiền và cộng sự (2019) về đặc điểm khối tiểu cầu gạn tách tại Hải Phòng cho thấy: Người hiến tiểu cầu túi đôi có cân nặng là 73,32 ±11,73 kg, thể tích máu trung bình gạn tách của người hiến tiểu cầu là 5.645,64 ± 903,10 ml, người có thể tích máu thấp nhất là 3.850ml, số lượng tiểu cầu trong 1 đơn vị khối tiểu cầu đạt 4,05 ± 0,49 x 10 11 /đơn vị [3]
Ngoài ra, cũng có rất nhiều đề tài trong nước như của Hà Hữu Nguyện và Bùi Thị Mai An (2014) nghiên cứu tại Viện Huyết học - Truyền máuTrung ương nghiên cứu thể tích máu gạn tách trung bình trên máy Trima là4.396 ± 426ml [11] Vũ Quang Hưng (2006) nghiên cứu trên máy tách thành phần máu tự động Haemonetics tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương bằng kits đơn kết quả trung bình số tiểu cầu trong 1 đơn vị gạn tách là 4,2 ± 0,6 x 10 11 /đv Năm 2020, tác giả Phùng Thị Hoàng Yến và cộng sự tại bệnh viện Trung ương Huế, nghiên cứu 30 người hiến tiểu cầu bằng máy Amicore kết quả cho thấy số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, bạch cầu và số lượng tiểu cầu sau tách đều giảm so với trước tách có ý nghĩa thống kê (p