Thực trạng nhiễm khuẩn mắc phải ở người bệnh đột quỵ xuất huyết não và một số yếu tố liên quan tới kết quả chăm sóc tại bệnh viện bạch mai năm 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG NGUYỄN MẠNH CHUNG Mã sinh viên: C01590 THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN MẮC PHẢI Ở NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ XUẤT HUYẾT NÃO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI

TỔNG QUAN

Giải phẫu hệ thần kinh trung ương

Hệ thần kinh của con người bao gồm hệ thần kinh trung ương và hệ thần kinh ngoại biên Hệ thần kinh trung ương bao gồm não và tủy sống Hệ thần kinh ngoại biên bao gồm 12 cặp dây thần kinh sọ và 31 cặp dây thần kinh cột sống có nguồn gốc từ não hoặc tủy sống Nó được bao quanh và bảo vệ bởi da, sọ, màng não và dịch não tủy [9], [30]

Màng não bao phủ và bảo vệ não, tủy sống Lớp bên trong là màng mềm, lớp giữa màng nhện, và lớp ngoài cùng là màng cứng Dịch não tủy chảy xung quanh, trong não và tủy sống để làm giảm các tổn thương Nó được sản sinh bên trong khoang chứa dịch gọi là não thất [9]

Bề mặt của đại não được gọi là vỏ não và chứa các tế bào thần kinh màu xám tạo nên màu sắc và tên gọi cho vỏ não (chất xám) Bên dưới vỏ não là những sợi liên kết dài giữa các nơ-ron và các sợi trục (chất trắng) Đại não bao gồm bán cầu não phải và bán cầu não trái và là bộ phận lớn nhất của bộ não Nó được chia nhỏ thành thùy trán, thùy đỉnh, thùy thái dương và thùy chẩm [9].

Đại cương về đột quỵ

1.2.1 Định nghĩa Đột quỵ là tổn thương não xảy ra khi dòng máu cung cấp cho não bị gián đoạn hoặc giảm đáng kể Não bị thiếu ô-xy và dinh dưỡng và các tế bào não bắt đầu chết trong vòng vài phút Đột quỵ thường gọi là “tai biến mạch máu não”, là nguyên nhân hàng đầu của tàn tật và tử vong trên toàn thế giới [7]

- Đột quỵ do thiếu máu cục bộ: Gây ra bởi tắc nghẽn trong động mạch, chiếm khoảng 85% số ca đột quỵ Mặc dù có những đánh giá trên diện rộng, nhiều cơn đột quỵ thuộc dạng này vẫn còn chưa rõ nguyên nhân Các loại đột quỵ do thiếu máu cục bộ phổ biến là:

+ Đột quỵ do huyết khối: Một cục máu đông (huyết khối) hình thành trong một động mạch não Những động mạch này có thể có các mảng xơ vữa

+ Đột quỵ do tắc mạch: Tắc nghẽn bởi các cục máu đông hình thành ở đâu đó trong cơ thể (thường là tim) và di chuyển đến não

+ Đột quỵ do co thắt mạch

- Đột quỵ do xuất huyết (chảy máu): Loại đột quỵ này được gây ra bởi sự rò rỉ hoặc vết nứt trên một động mạch não hoặc trên bề mặt não Những vết nứt này có thể là do phình mạch hoặc bởi sự dị dạng của hệ thống mạch máu não Xuất huyết có thể xuất hiện ở trong não, hoặc trong khoảng không giữa não và lớp bảo vệ bên ngoài của nó Khoảng 15% trường hợp đột quỵ là do xuất huyết

- Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA): Cơn thiếu máu não thoáng qua thực chất là những giai đoạn ngắn có triệu chứng của đột quỵ, thường chỉ kéo dài vài phút TIA được gây ra bởi sự giảm tạm thời dòng máu cung cấp cho một phần của não, và không gây ra tác dụng rõ rệt lâu dài [8], [9]

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ [8], [9], [30]

- Tăng huyết áp: là nguyên nhân hàng đầu của đột quỵ, làm tổn thương thành động mạch và có thể làm tăng hoạt động đông máu, dẫn đến sự hình thành các cục máu đông gây đột quỵ Tăng huyết áp có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ hai đến sáu lần

- Thuốc lá: Hút thuốc lá làm tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ Bên cạnh việc gây hại cho phổi, hút thuốc cũng làm tổn thương thành mạch máu, làm tăng quá trình xơ cứng động mạch, khiến tim làm việc nhiều hơn và làm tăng huyết áp [16]

- Cholesterol tăng và thừa cân: Cholesterol máu tăng cao có thể tích tụ trên thành động mạch và dẫn đến tắc những mạch này Thừa cân làm quá tải toàn bộ hệ tuần hoàn và mở đường cho các yếu tố nguy cơ khác của đột quỵ [9]

- Tuổi tác: Nguy cơ đột quỵ tăng gấp đôi mỗi 10 năm kể từ tuổi 55

- Giới tính: Nam giới có nguy cơ đột quỵ cao hơn so với nữ giới

- Tiền sử gia đình: Nguy cơ bị đột quỵ cao hơn nếu gia đình có người từng bị đột quỵ

- Đái tháo đường: Các vấn đề về tuần hoàn liên quan đến đái tháo đường có thể tăng nguy cơ đột quỵ thậm chí là khi mức đường huyết và insulin được kiểm soát chặt chẽ

- Bệnh tim mạch: Bệnh tim mạch là tăng nguy cơ đột quỵ Rung nhĩ (bất thường nhịp tim) cũng là yếu tố nguy cơ TBMN

- Đột quỵ tái phát: Một người có tiền sử đột quỵ có nguy cơ cao bị đột quỵ tái phát, nguy cơ này cao nhất trong vài tháng đầu tiên

- Cơn thiếu máu não thoáng qua: Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) làm tăng nguy cơ bị đột quỵ

Thư viện ĐH Thăng Long

- Các yếu tố khác: Đột quỵ cũng có liên quan đến việc lạm dụng rượu bia, sử dụng các chất gây nghiện như cocain; tăng hồng cầu; thuốc tránh thai, liệu pháp thay thế hormon…[8], [9]

Các dấu hiệu cảnh báo bao gồm sự xuất hiện đột ngột và ngắt quãng của nhiều triệu chứng như:

- Tê liệt cấp tính, hoặc tê cứng mặt, cánh tay hoặc chân, đặc biệt là một bên của cơ thể

- Mất thăng bằng đột ngột, chóng mặt, mất phối hợp

- Mờ mắt hoặc giảm thị lực ở một hoặc cả hai mắt đột ngột, hoặc nhìn đôi

- Lú lẫn đột ngột, khó nói hoặc không hiểu các câu đơn giản

- Đau đầu khu trú nghiêm trọng, không giải thích được và xuất hiện nhanh; có thể kèm theo nôn [7], [8], [9]

Các biến chứng của đột quỵ có thể bao gồm viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, rối loạn nuốt, mất nước, thiếu hụt dinh dưỡng, lú lẫn, trầm cảm, rối loạn giấc ngủ Bất động có thể dẫn đến bệnh lý huyết khối tắc mạch, suy kiệt, mất khối cơ, viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, loét tỳ đè, teo cơ, cứng khớp.

Đại cương về đột quỵ xuất huyết não

Đột quỵ xuất huyết não chiếm khoảng 15 - 20% trên tổng số đột quỵ não tại nước ta

- Chảy máu trong nhu mô não

- Tăng huyết áp (vỡ phình mạch hạt kê Charcot – Burchard)

- Bệnh động mạch thoái hóa (amyloidose)

- Trong nhồi máu não (Vỡ mạch, Thoát mạch)

- Do thuốc Ở trẻ em: vỡ phình mạch, dị dạnh mạch

- Khởi phát đột ngột, nặng tối đa ngay từ đầu

- Đau đầu, buồn nôn, nôn

- HA tâm thu tăng cao lúc khởi phát ở người bệnh có tiền sử tăng huyết áp )

- Rối loạn ý thức, rối loạn cơ tròn

- Rối loạn hô hấp, tim mạch, thực vật…

- Nặng có thể có co cứng mất vỏ hoặc duỗi cứng mất não

Bên cạnh các triệu chứng chung kể trên còn có các triệu chứng tổn thương khu trú thường gặp (liệt, RL cảm.giác nửa người ), trường hợp nặng có các triệu chứng sau: co giật, hôn mê…

+ Các triệu chứng chức năng (đau đầu, nôn, táo bón…)

+ Các triệu chứng thực thể (cứng gáy, Kernig, Brudzinski, vạch màng não…) [9]

1.3.4 Đặc điểm cận lâm sàng

- Trong đột quỵ xuất huyết não: DNT thường có biểu hiện đại thể màu đỏ đều cả

3 ống nghiệm và không đông, vi thể thấy hồng cẩu và bạch cầu dày đặc vi trường

- Trong đột quỵ thiếu máu não: DNT không có màu, trong suốt, vi thể thấy các thành phần không thay đổi

- Tuy nhiên cần phân biệt được trường hợp có máu trong DNT ở các người bệnh nhồi máu não do lỗi kỹ thuật khi tiến hành thủ thuật và lưu ý là cũng có trường hợp đột quỵ chảy máu nhưng trong DNT cũng không có máu

1.3.4.2 Chụp cắt lớp vi tính

- Đột quỵ chảy máu não có các đặc điểm sau:

+ Có ổ tăng tỷ trọng thuần nhất

+ Vị trí: thường ở chất trắng não, não thất và/hoặc khoang DNT

+ Hình dáng: tròn, oval hoặc không xác định

+ Kích thước: không đồng nhất và tùy từng trường hợp

+ Có ổ giảm tỷ trọng thuần nhất

+ Vị trí: ở chất trắng hoặc ở vỏ não

+ Hình dáng: tròn, oval, dấu phảy, tam giác, hình thang (đáy sát hộp sọ)

+ Kích thước: không đồng nhất và tùy từng trường hợp

- Các phương pháp chẩn đoán khác: MRI, PET, Siêu âm Doppler….[7], [9], [16].

Đại cương về nhiễm khuẩn bệnh viện

Theo WHO, “NKBV là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện NKBV thừờng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện” [63], [64], [65]

NKBV được phát hiện từ những năm 80 của thế kỷ 19, nhưng đến năm 1988 thì mới được Trung tâm phòng và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) đưa ra định nghĩa, thì NKBV được hiểu là một loại bệnh lý nhiễm trùng có liên quan đến chăm sóc y tế Theo đó, NKBV hay còn gọi là “nhiễm khuẩn liên quan đến các chăm sóc y tế” là các nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình người bệnh được chăm sóc, điều trị tại các cơ sở y tế mà không hiện diện hoặc ủ bệnh khi nhập viện hay lúc nhập vào cơ sở y tế [6], [39] Ở Việt Nam, NKBV chính thức được quan tâm, văn bản hóa từ năm 2003 thông qua việc Bộ Y tế lần đầu tiên ban hành tài liệu hướng dẫn “Quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện” NKBV được định nghĩa là “Những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (thường sau 48 giờ) Nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không ở trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện” [6]

1.4.2 Dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện và các loại NKBV thường gặp

Hình 1.1 Sơ đồ chu trình nhiễm khuẩn

Theo Tổ chức Y tế thế giới, hằng năm thế giới có khoảng 2 triệu người bệnh mắc nhiễm khuẩn bệnh viện làm 90.000 người tử vong và chi phí y tế tăng thêm 4,5 tỷ USD Tại các nước phát triển, có khoảng 5 - 10% người bệnh nằm viện bị nhiễm khuẩn bệnh viện [21] Tại Việt Nam, nghiên cứu trên gần 10.000 người bệnh của 10 bệnh viện, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 5,8% và viêm phổi bệnh viện chiếm tới 55,4% Tại Việt Nam, nghiên cứu của Vụ Điều trị Bộ Y tế tiến hành năm 1998 trên

901 người bệnh trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 11,5% Điều tra năm 2001 xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 6,8% trong 11 bệnh viện và viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân thường gặp nhất (41,8%) [43] Điều tra năm 2005 tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy là 5,7% và viêm phổi bệnh viện cũng là nguyên nhân thường gặp nhất (55,4%) [44] Tỷ lệ NKBV chung trong 19 bệnh viện đại diện các khu vực trong cả nước luôn dao động trong khoảng từ 3 - 6,8% [19] Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai của Nguyễn Việt Hùng cho thấy, tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 20,9%, viêm phổi chiếm 64,8%, nhiễm khuẩn tiết niệu 18%, nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch 10,5%, nhiễm khuẩn huyết 6,3% [13]

Tính cảm thụ của vật chủ (6) Đường ra (3) Đường xâm nhập (5) Phương thức lây truyền (4)

Trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện, các nhiễm khuẩn thường gặp là nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi, nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn huyết

- Nhiễm khuẩn tiết niệu: Là loại NKBV thường gặp nhất chiếm 36% trong số các

NKBV trong đó 80% các trường hợp liên quan tới việc đặt xông bàng quang Nhiễm khuẩn tiết niệu đôi khi có thể gây nhiễm khuẩn huyết và tử vong Căn nguyên thường gặp là vi khuẩn của đường tiêu hóa như E coli hay vi khuẩn thường cư trú ở môi trường bệnh viện như Klebsiella sp đa kháng kháng sinh [9], [34], [56]

- Nhiễm khuẩn vết mổ: Nhiễm khuẩn vết mổ cũng là loại NKBV thường gặp, chiếm 20% trong số các NKBV Tỷ lệ mới mắc từ 0,5 đến 15% tùy thuộc loại phẫu thuật và tình trạng bệnh lý của người bệnh Nhiễm khuẩn vết mổ làm hạn chế đáng kể đến hiệu quả của việc can thiệp phẫu thuật, làm tăng chi phí điều trị và kéo dài thêm thời gian điều trị của người bệnh sau phẫu thuật từ 3-20 ngày Nhiễm khuẩn vết mổ được chia làm hai loại nhiễm khuẩn vết mổ nông bao gồm các nhiễm khuẩn ở trên hoặc dưới lớp cân cơ, nhiễm khuẩn vết mổ sâu là các nhiễm khuẩn ở tổ chức hoặc khoang cơ thể Nhiễm khuẩn vết mổ chủ yếu mắc phải trong quá trình phẫu thuật do các yếu tố nội sinh như vi khuẩn cư trú trên da hoặc vị trí phẫu thuật hoặc hiếm hơn từ máu được dùng trong phẫu thuật [6], [37]

- Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy: Viêm phổi bệnh viện (VPBV) gặp nhiều nhất ở các người bệnh phải thở máy, khi đó được gọi là viêm phổi liên quan đến thở máy hay viêm phổi thở máy (VPTM) Viêm phổi bệnh viện chiếm 11% trong số các NKBV [6] Người bệnh mắc VPTM tỷ lệ tử vong cao, dù nguy cơ quy thuộc rất khó xác định do người bệnh có rất nhiều nguy cơ cùng nhau Vi sinh vật gây bệnh thường là các vi khuẩn gram nội sinh cư trú ở dạ dày, đường hô hấp trên (mũi, họng), và phế quản nay có cơ hội gây nhiễm khuẩn ở phổi Tuy nhiên vi khuẩn cũng có thể xân nhập từ môi trường bên ngoài vào đường hô hấp thông qua bàn tay, dụng cụ nhiễm bẩn [8], [35]

- Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện: So với các loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác, nhiễm khuẩn huyết bệnh viện chiếm tỷ lệ không cao (11% trong số các NKBV) [57], nhưng có tỷ lệ tử vong cao, có thể trên 50% với một số loại vi khuẩn Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện chủ yếu là các vi khuẩn cư trú trên da như tụ cầu

- Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác: Ngoài bốn loại NKBV thường gặp và gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng chăm sóc, điều trị người bệnh trong bệnh viện còn có một số loại NKBV khác chiếm khoảng 22% trong số các NKBV [51] như nhiễm khuẩn da, mô mềm Nhiễm khuẩn da và mô mềm phát triển từ các vết thương, vết loét hở Các loại nhiễm khuẩn khác như viêm dạ dày ruột, các loại nhiễm khuẩn tiêu hoá, viêm xoang, viêm nội mạc tử cung và các nhiễm khuẩn cơ quan sinh dục ít phổ biến hơn [6], [8]

1.4.3 Một số biện pháp chống nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế

Hình 1.2 Sơ đồ phòng ngừa chuẩn

Phòng ngừa chuẩn là những biện pháp áp dụng cho tất cả người bệnh trong bệnh viện Phòng ngừa chuẩn giúp phòng ngừa và kiểm soát lây nhiễm chéo qua máu, dịch tiết cơ thể và chất tiết của người bệnh Tùy theo đường lây truyền (qua tiếp xúc, giọt bắn, không khí hay đường máu, các biện pháp phòng ngừa khác nhau được áp dụng để kiểm soát NKBV [6]

WHO khuyến cáo rửa tay là biện pháp rẻ tiền và hiệu quả nhất đề phòng NKBV vì cho rằng tác nhân gây bệnh (vi khuẩn, virut, ký sinh trùng, nấm ) từ người bệnh, môi

Thư viện ĐH Thăng Long trường y tế (dụng cụ, không khí, nước ) có thể lan truyền qua bàn tay từ nhân viên y tế đến người bệnh và ngược lại Từ đó vệ sinh bàn tay trước và sau mỗi lần tiếp xúc với người bệnh, trước khi làm các thủ thuật vô khuẩn, sau khi tiếp xúc với dụng cụ y tế nhiễm khuẩn là biện pháp quan trọng nhất để phòng NKBV Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như tại Việt Nam xác định vệ sinh tay, sát khuẩn tay là biện pháp quan trọng nhất để dự phòng lây truyên tác nhân gây bệnh trong các cơ sở y tế [6], [31], [38]

Hình 1.3 Quy trình rửa tay thường quy Đảm bảo vô khuẩn, khử khuẩn và tiệt khuẩn đúng quy định

Các kỹ thuật vô khuẩn cần được tuân thủ nghiêm ngặt đặc biệt là các thủ thuật xâm nhâp, phẫu thuật Khi xử lý máu và dịch tiết của người bệnh, NVYT cần mang phương tiện phòng hộ cá nhân Bên cạnh đó, các dụng cụ, đồ dùng trong bệnh viện (quần áo, giường tủ ) và chất thải của NB cần được vệ sinh, khử khuẩn bằng các biện pháp thích hợp Các dụng cụ y tế dùng lại phải bảo đảm xử lý vệ sinh theo đúng các quy định của Bộ Y tế Đồ vải cần được quản lý tốt để phòng lây nhiễm Người bện cần được sắp xếp chỗ thích hợp phòng lây nhiễm [6], [33]

Tổ chức thực hiện các biện pháp cách ly phòng ngừa như: phòng ngừa chuẩn, phòng ngừa bổ sung (dựa theo đường lây truyền bệnh); tổ chức thực hiện các hướng dẫn và kiểm tra các biện pháp thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn theo tác nhân gây NKBV Một số trường hợp cần thiết có thể tiến hành cách ly nhằm ngăn ngừa sự lây lan từ người bệnh sang người bệnh, nhân viên y tế, người nhà, khách thăm Đối với các bệnh lây qua đường tiêu hóa như tả, viêm gan A, viêm dạ dày - ruột, cần mang găng và vệ sinh bàn tay tốt, người bệnh nên dùng riêng dụng cụ ăn uống Bệnh lây qua đường hô hấp như lao, cúm, quai bị, NVYT luôn mang khẩu trang, rửa tay, thông thoáng không khí, hạn chế tiếp xúc Một số bệnh nguy hiểm như SARS cần cách ly nghiêm ngặt (phòng điều trị riêng, thông thoáng nhà cửa, cấm khách thăm, mang khẩu trang hoặc mặt nạ hô hấp, vô khuẩn tốt dụng cụ, đồ dùng của NB ) Bệnh lây qua đường máu, da và niêm mạc như HIV, viêm gan B, C , cần mang găng, vô khuẩn dụng cụ tốt, xử lý tốt chất thải là máu, dịch cơ thể [6], [36], [39]

Một số học thuyết điều dưỡng ứng dụng trong nghiên cứu

1.5.1 Mô hình môi trường của Nightingale

Mọi sinh vật sống đều chịu sự ảnh hưởng của môi trường xung quanh Theo Nightingale, thay đổi môi trường xung quanh con người là nhiệm vụ chính của điều dưỡng Bà cho rằng sức khỏe con người bị ảnh hưởng bởi 10 yếu tố môi trường bao gồm: nơi cư ngụ, thông khí và sưởi ấm, ánh sáng, tiếng ồn, sự đa dạng, giường, vệ sinh phòng và tường, vệ sinh cá nhân, dinh dưỡng và ăn uống Khi một trong các yếu tố này mất cân bằng, người bệnh sẽ phải tiêu tốn thêm năng lượng để đáp ứng với sự mất cân bằng đó Hậu quả là người bệnh sẽ cạn kiệt năng lượng sử dụng để hồi phục Nếu điều dưỡng điều hòa tốt môi trường xung quanh, năng lượng của người bệnh sẽ được bảo tồn để tập trung cho việc hồi phục của cơ thể Học thuyết này đến nay vẫn còn giá trị trong thực hành Bệnh viện của Điều dưỡng, đó là kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, việc quản lý các nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng, đề cao những vấn đề vệ sinh môi trường [2], [3]

1.5.2 Học thuyết nhu cầu của Henderson

Theo học thuyết Henderson, người bệnh có 14 nhu cầu cơ bản cần được đáp ứng và người điều dưỡng cần hết sức chú ý trong quá trình thực hành chăm sóc người bệnh

[13] Học thuyết về nhu cầu của con người của Henderson được áp dụng trong thực hành chăm sóc người bệnh, giúp người điều dưỡng xác định nhu cầu hay vấn đề cần chăm sóc trên người bệnh Trong phạm vi nghiên cứu này, các nhu cầu cơ bản trên được áp dụng trong chăm sóc người bệnh nói chung và người bệnh đột quỵ xuất huyết não nói riêng

14 nhu cầu cơ bản bao gồm:

 Đáp ứng về nhu cầu hô hấp

 Đáp ứng về nhu cầu điều hòa thân nhiệt

 Đáp ứng về nhu cầu ăn uống

 Đáp ứng về nhu cầu mặc

 Đáp ứng về nhu cầu bài tiết

 Đáp ứng nhu cầu ngủ/nghỉ

 Đáp ứng nhu cầu vệ sinh cá nhân

 Nhu cầu về đúng tư thế

 Đáp ứng nhu cầu về an toàn

 Đáp ứng kiến thức về sức khỏe y tế

 Đáp ứng nhu cầu giao tiếp

 Đáp ứng nhu cầu tự do tín ngưỡng

 Đáp ứng nhu cầu lao động

 Đáp ứng nhu cầu vui chơi giải trí [2].

Các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng người bệnh đột quỵ xuất huyết não và thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện ở người bệnh đột quỵ

Trên thế giới, các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như nhiễm khuẩn bệnh viện trên người bệnh đột quỵ không phải là mới Theo nghiên cứu tổng quan có hệ thống của Badve và cộng sự, tổng cộng có 47 nghiên cứu (139.432 người bệnh) với 48 quần thể mẫu đủ điều kiện để đưa vào Tuổi trung bình của người bệnh là 68,3 tuổi, điểm NIHSS trung bình là 8,2 Tần suất gộp chung của viêm phổi sau đột quỵ là 12,3% (khoảng tin cậy 95% [CI] 11% -13,6%) Tần suất gộp từ năm

2011 đến năm 2017 là 13,5% (KTC 95% 11,8% -15,3%) Tần suất gộp trong các nghiên cứu ở các đơn vị đột quỵ là 8% (KTC 95% 7,1% -9%; I 2 = 78%) và thấp hơn đáng kể so với các vị trí khác (p = 0,001) Tần suất tổng hợp của nhiễm trùng sau đột quỵ là 21% (KTC 95% 13% -29,3%; I 2 = 99%) và nhiễm trùng đường tiết niệu sau đột quỵ là 7,9% (KTC 95% 6,7% -9,3%; I 2 = 96%) [35]

Theo một nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp 87 nghiên cứu, bao gồm 137817 ĐTCN trong đó 8 nghiên cứu trên đối tượng người bệnh tại trung tâm hồi sức tích cực (ICU) của Willeke F Westendorp và cộng sự về các nhiễm trùng sau đột quỵ não, kết quả cho thấy: Có sự không đồng nhất đáng kể giữa các nghiên cứu

Tỷ lệ nhiễm trùng chung là 30% (24-36%); tỷ lệ viêm phổi và nhiễm trùng đường tiết niệu là 10% (khoảng tin cậy 95% CI= 9-10%) và 10% (95% CI =9-12%) Đối với các nghiên cứu tại các trung tâm Hồi sức tích cực, những tỷ lệ này cao hơn đáng kể với lần lượt là 45% (95% CI = 38-52%), 28% (95% CI -38%) và 20% (95% CI= 0-40%)

Tỷ lệ viêm phổi cao hơn trong các nghiên cứu đánh giá cụ thể các bệnh nhiễm trùng và trong các nghiên cứu tiếp theo, các nghiên cứu này cũng chỉ ra tuổi cao, giới tính nữ có tỉ lệ nhiễm trùng đường niệu cao hơn Viêm phổi có liên quan đáng kể đến tử vong (OR=3,62 (KTC 95%= 2,80-4,68) [67]

Theo Maja và cộng sự, nhóm tác giả phân tích 59 bài báo đáp ứng các tiêu chí đưa vào để tìm kiếm mối liên quan giữa viêm phổi bệnh viện và các yếu tố như tuổi, giới, các can thiệp xâm lấn Kết quả cho thấy rằng viêm phổi sau đột quỵ được dự đoán theo tuổi OR 1,07 (1,04-1,11), giới tính nam OR 1,42 (1,17-1,74), thang điểm đột quỵ của Viện Y tế Quốc gia (NIHSS) OR 1,07 (1,05-1,09), rối loạn nuốt OR 3,53 (2,69-4,64), ống thông dạ dày OR 5,29 (3,01-9,32), bệnh tiểu đường OR 1,15 (1,08- 1,23), thở máy OR 4,65 (2,50-8,65), hút thuốc OR 1,16 (1,08-1,26), bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) ) OR 4,48 (1,82-11,00) và rung nhĩ OR 1,37 (1,22-1,55) [53]

Nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trên người bệnh đột quỵ xuất huyết não đã được tiến hành ở Việt Nam [10], [12], [15] Trong khảo sát đặc điểm lâm sàng đột quỵ não do Nguyễn Văn Chương và cộng sự tiến hành, kết quả cho thấy tuổi trung bình của người bệnh đột quỵ xuất huyết não là 59,6 ± 12,5 Đột quỵ xuất huyết não gặp nhiều ở nhóm tuổi 50-69 chiếm 60,8% Tỷ lệ nam giới xuất huyết não trong nghiên cứu của nhóm tác giả này cao gấp 2,67 lần nữ giới Triệu chứng giúp chẩn đoán phân biệt rất tốt là khởi phát đột ngột nặng ngay từ đầu; buồn nôn, nôn, rối loạn cơ tròn, rối loạn ý thức và hội chứng màng não [10] Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 165 người bệnh xuất huyết não não bán cầu tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ 8/2010 đến 3/2011 cho kết quả: bệnh thường khởi phát đột ngột, tự phát (92,1%), chủ yếu gặp ở lứa tuổi 60; tỷ lệ nam/nữ = 2,2 (69% và 31%) Các yếu tố nguy cơ thường gặp: tăng huyết áp (87,3%), rối loạn lipid máu (27,7%), nghiện rượu (26,9%) và lạnh đột ngột (16,7%) Các triệu chứng phổ biến thường gặp ở người bệnh đột quỵ xuất huyết não trong nghiên cứu này là 96% liệt nửa người; đau đầu (69%); rối loạn cơ tròn (66,7%); liệt dây VII trung ương (54,8%); buồn nôn, nôn (52,3%); rối loạn ý thức (46%), rối loạn ngôn ngữ (43,6%); 41,3% có rối loạn thần kinh thực vật (41,3%) Vị trí chảy máu chủ yếu là vùng đồi thị (75,4%); 47,6% chảy máu não thất thứ phát; 47,2% khối máu tụ lớn và trung bình; 56,3% có di lêch đường giữa do khối máu tụ gây ra [17]

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện được quan tâm và tiến hành nghiên cứu từ lâu Một nghiên cứu khảo sát trên gần 4.000 người bệnh của 15 khoa/đơn vị hồi sức tích cực tại 15 bệnh viện trên cả nước cho thấy tỉ lệ NKBV là 27,3% [13] Trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện, tỉ lệ cao nhất là nhiễm khuẩn đường hô hấp với tỉ lệ trên 60% ở các nghiên cứu, sau đó là nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn da và mô mềm [1], [13], [35],

[44] Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thúy An, tỉ lệ NKBV là 21,6% trong đó nhiễm khuẩn hô hấp là 68,5%; nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu và các nhiễm khuẩn khác cùng chiếm 10,5% Tác giả cũng chỉ ra các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện gồm nữ (OR =4,1); thời gian nằm viện >12 ngày (OR,1) [1] Trong nghiên cứu của Vũ Thị Hải, tỉ lệ người bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện là 30,65%; trong đó tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện phổi cao nhất chiếm 55,95%; tiếp đến là nhiễm khuẩn tiết niệu (21,43%); nhiễm khuẩn huyết (17,86%) Trong số các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện, vi khuẩn Acinobacter baumanni chiếm tỷ lệ cao nhất (45,86%) Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện gồm can thiệp đường thở trên 7 ngày, các thủ thuật xâm lấn như mở khí quản [11] Trong nghiên cứu của Lê Thị Bình, tỉ lệ NB mắc nhiễm khuẩn bệnh viện mắc phải là 21% Nghiên cứu này cũng chỉ ra có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa số ngày thở máy và thời gian lưu thông tiểu với nhiễm khuẩn bệnh viện [4] Đối tượng người bệnh chủ yếu trong các nghiên cứu trước đây là người bệnh thở máy xâm nhập hoặc người bệnh đột quỵ nói chung, ít có nghiên cứu tại Việt Nam về nhiễm khuẩn bệnh viện được tiến hành trên đối tượng người bệnh xuất huyết não nói riêng.

Quy trình chăm sóc người bệnh đột quỵ xuất huyết não

Quy trình ĐD (quy trình chăm sóc) là phương pháp khoa học được áp dụng trong lĩnh vực ĐD để thực hiện chăm sóc NB có hệ thống bảo đảm liên tục, an toàn và hiệu quả bao gồm: nhận định, chẩn đoán ĐD và xác định các kết quả mong đợi, lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá kết quả chăm sóc ĐD Quy trình ĐD gồm 5 bước có mối liên quan mật thiết với nhau [2], [3]

Nhận định Chẩn đoán ĐD Lập KHCS Thực hiện

Hỏi, quan sát, thăm khám, thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án và người nhà theo nguyên tắc đánh giá các vấn đề như sau:

- Về thần kinh – vận động

-Về da, niêm, vệ sinh

- Về nguy cơ có các biến chứng

Qua hỏi bệnh, theo dõi, thăm khám, điều dưỡng đưa ra những chẩn đoán ĐD của NB theo thứ tự ưu tiên để đưa ra các quyết định làm cơ sở cho việc theo dõi, chăm sóc và hỗ trợ cho NB

Từ nhận định và chẩn đoán ĐD tiến hành lập kế hoạch chăm sóc (những quyết định và cách tổ chức, thực hiện, giải quyết vấn đề cần chăm sóc ở người bệnh theo thứ tự ưu tiên)

Thực hiện kế hoạch chăm sóc là thực hành để hoàn thành các hoạt động ĐD đã đề ra

Người ĐD chủ động trong thực hành chăm sóc, đồng thời phải thực hiện các y lệnh điều trị Đánh giá kết quả chăm sóc là hoạt động kiểm tra lại kế hoạch chăm sóc đã lập ra

1.7.2 Áp dụng quy trình điều dưỡng trong thực hành chăm sóc người bệnh đột quỵ xuất huyết não [3] [7]

- Nhận định người bệnh Đánh giá bằng cách hỏi bệnh dựa theo hệ thống các cơ quan

Thần kinh, tâm thần: Trạng thái thần kinh tâm thần, tri giác

Tiền sử bệnh, đặc biệt là tăng huyết áp và các bệnh tim mạch khác (Có hay không có tăng huyết áp, phát hiện tăng huyết áp từ bao giờ, có điều trị thường xuyên không, điều trị bằng thuốc gì? Đã từng bị tai biến mạch não trước đây hay chưa? có những cơn tăng huyết áp hay không?)

Các triệu chứng khác như đau đầu, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa, yếu nửa người…

Tình trạng tinh thần của người bệnh: mệt mỏi, tỉnh táo hay hôn mê

Quan sát toàn trạng, thể trạng của người bệnh Người bệnh có thừa cân không

Có phù hay xuất huyết dưới da không

Quan sát vận động, có yếu liệt hay không, tự đi lại được không, đi lại như thế nào, có cần hỗ trợ không

Quan sát các đặc điểm khác như méo miệng, méo mặt hay không

Quan sát các tổn thương trên da, chú ý đế những vùng tì đè như vùng cùng cụt, chẩm, bả vai, mắt cá chân

Quan trọng là đo dấu hiệu sống, trong đó huyết áp

Khám các dấu thần kinh khu trú

Khám dấu cơ lực và trương lực của người bệnh

Khám mắt và các thương tổn khác

Ngoài ra cần chú ý các dấu chứng khác như: tình trạng tim mạch, các dấu ngoại biên, số lượng nước tiểu, tình trạng phù

Ngoài ra, cần hỏi bệnh và thăm khám để xem các thương tật thứ phát trên người bệnh có hay không (viêm phổi, loét tỳ đè, teo cơ, cứng khớp…)

Kiểm tra các xét nghiệm, các thuốc và cách sử dụng các thuốc nếu có

Thu thập thông tin qua gia đình, hồ sơ bệnh án [3]

Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể gặp ở người bệnh bị tai biến mạch máu não: Đau đầu liên quan đến tăng huyết áp

Mất khả năng vận động liờn quan đến liệt/yếu ẵ người

Khả năng giao tiếp bằng lời giảm liên quan đến hậu quả của tai biến mạch não Đại tiểu tiện không tự chủ liên quan đến rối loạn cơ tròn

Mất ngủ liên quan đến lo lắng, môi trường bệnh viện ồn ào

Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng

Nguy cơ loét tỳ đè liên quan đến nằm lâu

Nguy cơ nhiễm trùng hô hấp liên quan đến nằm lâu

Nguy cơ nhiễm khuần tiết niệu liên quan đến chăm sóc tiểu tiện chưa tốt

Nguy cơ ngã liên quan đến hạn chế vận động

- Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc

Thực hiện chăm sóc cơ bản

 Theo dõi sát nhịp thở, SpO2

- Tình trạng tụt lưỡi, ứ đọng đờm dãi

 Nằm nghiêng an toàn, đặt canuyn miệng tránh tụt lưỡi

 Phải báo ngay cho bác sỹ nếu thấy người bệnh có phản xạ nuốt kém (để đặt xông dạ dày), ho kém hoặc ứ đọng đờm dãi (để đặt nội khí quản)

 Hút đờm dãi họng miệng, mũi

- Hút dịch khí phế quản, chăm sóc ống nội khí quản nếu đã đặt nội khí quản

 Chuẩn bị dụng cụ và máy thở, hỗ trợ bác sỹ đặt nội khí quản và cho người bệnh thở máy nếu có chỉ định người bệnh

- Cung cấp oxy: Cho người bệnh thở oxy kính mũi hoặc mặt nạ, theo sát tình trạng hô hấp, nhịp thở, độ bão hòa oxy mao mạch

- Đặt ống nội khí quản: nếu người bệnh thở oxy không có kết quả, người bệnh hôn mê sâu (Glassgow 220/110 mmHg hoặc tăng thêm trên 40 mmHg so với huyết áp nền)

- Nếu người bệnh có tăng huyết áp: thuốc hạ huyết áp hợp lý, duy trì huyết áp gần với huyết áp nền

- Nếu người bệnh có tụt huyết áp, trụy mạch, sốc: đảm bảo kiểm soát huyết động nếu có giảm khối lượng tuần hoàn cần bù dịch hoạc truyền máu nếu có chỉ định, sử dụng thuốc vận mạch khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn

 Đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn khi chăm sóc ống nội khí quản, canuyn mở khí quản

 Hút đờm nhẹ nhàng tránh gây thương tích cho khí phế quản

 Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đặt ống thông bàng quang, túi đựng nước tiểu phải kín, đặt ở thấp tránh nhiễm khuẩn ngược dòng Chăm sóc ống thông tiểu hàng ngày: vệ sinh lỗ tiểu, các khớp nối…

 Chú ý giữ vệ sinh da (tắm, gội đầu, vệ sinh bộ phân sinh dục; thay ga trải giường và quần áo thường xuyên)

 Chăm sóc mắt: thường xuyên rửa mắt, nhỏ mắt bằng các thuốc kháng sinh dùng cho mắt (chloramphenicol 0,4%, cipro nhỏ mắt ); băng mắt và dán mi nếu người bệnh không chớp mắt được

 Đặt xông dạ dày cho ăn nếu người bệnh có rối loạn nuốt

 Chế độ ăn đủ calo phù hợp với người bệnh: 25-30 calo/kg/ngày chia 4-6 bữa (ăn nhạt nếu tăng HA, suy thận, suy tim)

 Nằm đệm hơi hoặc đệm nước nếu người bệnh bị bất động nhiều ngày tại giường

 Giữ ga trải giường khô, sạch, không có nếp nhăn

- Thay đổi tư thế thường xuyên định kỳ (2-3 h/lần)

- Xoa bóp và xoa bột talc vào các điểm tỳ đè

 Nếu đã có vết loét: cắt lọc, rửa sạch, đắp đường

 Nuôi dưỡng đủ calo và protit

* Chống teo cơ, cứng khớp, tắc mạch:

 Thường xuyên xoa bóp, tập vận động cho các chi và cơ của người bệnh

 Đặt các khớp ở tư thế cơ năng

* Thực hiện y lệnh dùng thuốc chống đông dự phòng tắc mạch: fraxiparin, lovenox

 Thực hiện đúng các y lệnh về thuốc, xét nghiệm…của bác sĩ

 Cho ăn đủ calo 25-30 Kcalo/kg/24 giờ Ăn nhạt nếu tăng HA, bảo đảm đủ nước sao cho tiểu đạt 30-50 ml/giờ

 Hàng ngày vệ sinh thân thể cho người bệnh và thụt tháo nếu 3 ngày người bệnh không đại tiện

* Kiểm soát tình trạng ý thức và các dấu hiệu thần kinh:

 Theo dõi tiến triển của mức độ hôn mê (theo dõi theo bảng điểm Glasgow); và các chức năng sống, kịp thời báo cho các bác sỹ khi có biến động lớn

 Theo dõi các biến chứng

Thuốc dùng: thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc, như: các thuốc tiêm, thuốc uống Trong quá trình dùng thuốc nếu có bất thường phải báo bác sĩ biết

Thực hiện các xét nghiệm: công thức máu, đường máu, ure và creatinin máu, điện tim, protein niệu, soi đáy mắt và chụp X quang tim phổi

Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở phải được theo dõi kỹ

Theo dõi tình trạng liệt

Theo dõi tình trạng thông khí

Theo dõi tình trạng loét ép do nằm lâu

Tình trạng tổn thương mắt, thận và tim mạch

Tình trạng sử dụng thuốc và các biến chứng do thuốc gây ra, đặc biệt chú ý các thuốc có thể gây hạ huyết áp mạnh

Theo dõi các biến chứng của tai biến mạch máu não

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

- Người bệnh được chẩn đoán đột quỵ xuất huyết não nhập viện trong thời gian từ tháng 01 năm 2021 đến tháng 12 năm 2021 tại trung tâm Đột quỵ - Bệnh viện Bạch Mai

- Không bị nhiễm khuẩn bệnh viện trước khi vào trung tâm

- Gia đình người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

- Người bệnh đột quỵ thể nhồi máu não

- Người bệnh đột quỵ xuất huyết não có bằng chứng bị nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn bệnh viện trước khi vào viện.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Đột quỵ - Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2021-12/2021

Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu có phân tích

- Chọn mẫu toàn bộ người bệnh đột quỵ xuất huyết não vào điều trị từ tháng 1/2021 đến tháng 12/2021, tại Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện Bạch Mai Trên thực tế chọn được 165 người bệnh đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu

- Phương pháp chọn mẫu: Toàn bộ

2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu

STT Biến số/chỉ số nghiên cứu Định nghĩa biến

Phân loại Phương pháp thu thập Biến số/chỉ số cho mục tiêu 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Giới tính của đối tượng nghiên cứu, xác định tỉ lệ tương quan về giới

Nhị phân Hồ sơ bệnh án, quan sát

Tính theo năm dương lịch, lấy năm 2022 trừ đi năm sinh Liên tục Phỏng vấn, hồ sơ bệnh án

Công việc chính NB đang làm: hành chính sự nghiệp; công nhân; nông dân; HS/SV; tự do; hưu trí

Cấp học cao nhất ĐTNC đã từng học Phân loại Phỏng vấn

Nơi ĐTNC sinh sống: khu vực thành thị hay nông thôn Phân loại Phỏng vấn

6 Tiền sử đột quỵ não

Có tiền sử đột quỵ não trước đây hay không? Nhị phân Phỏng vấn, hồ sơ bệnh án

Lý do khiến NB vào viện lần này, bao gồm các triệu chứng lâm sàng dưới đây: Đau đầu Liệt ẵ người Rối loạn ngôn ngữ Nôn

Buồn nôn Hôn mê/Rối loạn ý thức Đại tiểu tiện không tự chủ

Phân loại Phỏng vấn, hồ sơ bệnh án

8 Triệu chứng khởi phát bệnh

Triệu chứng khởi phát xuất huyết não xuất hiện từ từ hay đột ngột

Những bệnh lý kèm theo của ĐTNC gồm tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn mỡ máu, phình mạch não, u não…

Yếu tố nguy cơ đột quỵ não ĐTNC có các yếu tố nguy cơ dẫn đến đột quỵ não gồm hai yếu tố chính là hút thuốc lá, lạm dụng bia rượu

Biến số/chỉ số cho mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng

Chỉ số mạch của NB tại các thời điểm thu thập số liệu Liên tục

Thăm khám, bảng theo dõi DHST

Chỉ số nhiệt độ của NB tại các thời điểm thu thập số liệu Liên tục

Chỉ số huyết áp của NB tại các thời điểm thu thập số liệu Liên tục

Chỉ số nhịp thở của NB tại các thời điểm thu thập số liệu Liên tục

Thang điểm đánh giá tri giác của người bệnh, được đánh giá tại các thời điểm thu thập số liệu

Thăm khám, nhận định, hồ sơ bệnh án

16 Điểm NIHSS Thang điểm đánh giá đột quỵ, được đánh giá tại các thời điểm thu thập số liệu

Thang điểm đánh giá rối loạn nuốt ở NB, được đánh giá tại các thời điểm thu thập số liệu

Các can thiệp trên lâm sàng

Các thủ thuật can thiệp trên NB tại các thời điểm thu thập số liệu:

+ Đặt ống nội khí quản + Phẫu thuật/đặt dẫn lưu não thất

+ Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

+ Đặt sonde dạ dày + Đặt sonde tiểu

Quan sát, nhận định trên NB, hồ sơ chăm sóc

Số ngày người bệnh nằm điều trị tại khoa cho đến khi ra viện, chuyển viện, xin về

Liên tục Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn

Kết quả điều trị của người bệnh: người bệnh được xuất viện, chuyển viện, xin về, tử vong

Phân loại Hồ sơ bệnh án

Biến số/chỉ số cho mục tiêu 1: Đặc điểm cận lâm sàng

21 Xét nghiệm công thức máu:

Các chỉ số trong công thức máu:

Liên tục Hồ sơ bệnh án

Các chỉ số trong sinh hóa máu gồm:

Mỡ máu chỉ số: Cholesterol, triglyceride

Xét nghiệm về đông máu

Các kết quả xét nghiệm đông máu:

Kết quả cận lâm sàng khác và chẩn đoán hình ảnh

Một số xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh khác như điện tâm đồ, siêu âm tim, siêu âm mạch chi, siêu âm mạch cảnh, X – quang

Là xét nghiệm nuôi cấy vi sinh định danh vi khuẩn trong đờm Phân loại Hồ sơ bệnh án

26 Kết quả cấy máu Là xét nghiệm nuôi cấy vi sinh định danh vi khuẩn trong máu Phân loại Hồ sơ bệnh án

27 Kết quả cấy nước tiểu

Là xét nghiệm nuôi cấy vi sinh định danh vi khuẩn trong nước tiểu

Biến số/chỉ số cho mục tiêu 1: Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện

Vị trí có tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện Phân loại

Quan sát, nhận định NB, hồ sơ bệnh án

Các triệu chứng chính của nhiễm khuẩn bệnh viện bao gồm:

+ Tăng tiết đờm + Đờm đục + Sốt + Nước tiểu đục, có cặn

Phương pháp được sử dụng để phát hiện nhiễm khuẩn bệnh viện

+ Cấy đờm + Cấy máu + Cấy nước tiểu + Cấy đầu trong Catheter + Cấy dịch não thất

Tình trạng có hay không có nhiễm khuẩn bệnh viện được ghi nhận

Nhị phân Hồ sơ bệnh án

Loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện

Loại vi khuẩn được ghi nhận trên kết quả cấy mẫu bệnh phẩm Định danh Hồ sơ bệnh án

Chỉ số/biến số cho mục tiêu 2:

Hoạt động chăm sóc, kết quả chăm sóc người bệnh đột quỵ xuất huyết não

Các hoạt động chăm sóc người bệnh của điều dưỡng:

+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn + Theo dõi các dấu hiệu bất thường của bệnh

+ Tắm + Vệ sinh vùng đáy chậu + Hỗ trợ vận động

Quan sát, nhận định NB, phỏng vấn, hồ sơ chăm sóc

Hoạt động dự phòng nhiễm khuẩn

Hoạt động chăm sóc của điều dưỡng giúp dự phòng, hạn chế nhiễm khuẩn cho người bệnh:

+ Chăm sóc mắt và răng miệng + Thay băng ống NKQ

+ Thay băng ống dẫn lưu + Chăm sóc sonde bàng quang + Hút đờm

+ Vỗ rung + Chăm sóc đường truyền + Tư thế người bệnh

Quan sát, nhận định NB, phỏng vấn NB/NN, hồ sơ chăm sóc

35 Hoạt động thực hiện y lệnh

Các hoạt động thực hiện y lệnh của bác sĩ theo chỉ định:

+ Thuốc + Xét nghiệm + Chụp chiếu

Quan sát, nhận định NB, phỏng vấn NB/NN, hồ sơ chăm sóc

Hoạt động hướng dẫn, tư vấn cho gia đình người bệnh

Hoạt động tư vấn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà người bệnh

+ Tư vấn về vệ sinh cá nhân + Tư vấn về dinh dưỡng + Tư vấn về cách phòng tránh biến chứng

Quan sát, phỏng vấn NB/NN, hồ sơ chăm sóc

+ Tư vấn về tuân thủ thuốc + Hướng dẫn hoạt động thể lực + Tư vấn về tái khám

37 Kết quả điều trị, chăm sóc

Kết quả chăm sóc người bệnh đột quỵ xuất huyết não được đánh giá ở 2 mức: chăm sóc tốt và chưa tốt

Quan sát, nhận định trên NB, hồ sơ bệnh án và hồ sơ chăm sóc

Các yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh

+ Tiền sử đột quỵ não

+ Yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia

+ Bệnh nền kèm theo: Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu

+ Các can thiệp trên lâm sàng: Đặt ống nội khí quản

Phẫu thuật/đặt dẫn lưu não thất Đặt sonde dạ dày Đặt sonde tiểu

Phương pháp và quy trình thu thập số liệu

Bước 1: Xây dựng và hoàn thiện bệnh án nghiên cứu

Xây dựng bệnh án nghiên cứu: Các câu hỏi do nghiên cứu viên tự xây dựng dựa trên sự góp ý, chỉnh sửa của thầy hướng dẫn và các chuyên gia

Sau khi được sự đồng thuận của Hội đồng đạo đức và Hội đồng duyệt đề cương Trường Đại học Thăng Long, nghiên cứu viên triển khai ngiên cứu và tiến hành thu thập số liệu

Bước 2: Tập huấn công cụ nghiên cứu

- Đối tượng tập huấn: Điều dưỡng viên tại Trung tâm

- Nội dung tập huấn: Mục đích của nghiên cứu, tập huấn về mẫu bệnh án nghiên cứu, kỹ năng nhận định, đánh giá người bệnh và hoạt động chăm sóc, các thông tin cần lấy từ hồ sơ bệnh án của người bệnh

- Thời gian, địa điểm: Tại Trung tâm Đột quỵ

Bước 3: Tiến hành thu thập số liệu

Tiến hành thu thập số liệu dựa trên bệnh án nghiên cứu; đảm bảo lấy chính xác các thời điểm trong nghiên cứu

Các kết quả khám lâm sàng, cận lâm sàng, theo dõi người bệnh trong hồ sơ bệnh án , các thông tin từ phỏng vấn người bệnh hoặc người nhà

Thu thập số liệu qua nhân định tình trạng người bệnh sau giao ban đầu giờ làm việc để lấy thông tin từ bác sỹ, điều dưỡng; phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh có đột quỵ xuất huyết não; bảng theo dõi dấu hiệu sinh tồn

Bước 4 : Giám sát thu thập số liệu

Sau mỗi buổi thu thập số liệu, nộp phiếu cho giám sát, giám sát có trách nhiệm thu thập, kiểm tra một cách kỹ lưỡng phiếu điều tra.

Một số tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá trong nghiên cứu

*Tiêu chuẩn lạm dụng rượu bia

Lạm dụng rượu bia khi uống nhiều hơn 56g cồn/ngày [32]

Một đơn vị cồn tương đương 10 gam cồn (ethanol) nguyên chất chứa trong dung dịch uống Một đơn vị cồn tương đương với:

- 3/4 chai hoặc 3/4 lon bia 330 ml (5%);

- Một cốc bia hơi 330 ml (4%);

- Một ly rượu vang 100 ml (13,5%);

- Hoặc một ly nhỏ/cốc nhỏ rượu mạnh 40 ml (30%) [5]

* Tiêu chuẩn chẩn đoán các loại NKBV theo CDC [38]

- Viêm phổi bệnh viện XQ phổi: Tổn thương mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48h kèm theo 2 trong 3 dấu hiệu sau:

+ Bạch cầu > 10000/mm3 hoặc < 4000/mm3

+ Đờm đục hoặc thay đổi tính chất đờm

+ Nuôi cấy dịch phế quản (+)

- Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện

+ Cấy máu: (+) một hoặc nhiều lần và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu: Sốt ≥ 38 0 5, rét run, tụt huyết áp

- Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông

+ Và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: Sốt ≥ 38 0 5, sưng tấy, đỏ đau, có mủ tại vị trí đặt ống thông

+ Cấy nước tiểu (+) TPT nước tiểu: Bạch cầu (+) và hoặc Nitrite (+)

+ Và có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng lâm sàng sau: Sốt ≥ 38 0 5, đái khó, đái buốt, đau tức trên xương mu

- Nhiễm khuẩn vết mổ: Chảy mủ ở dẫn lưu, cấy bệnh phẩm ở chỗ rạch da có VK (+), có ít nhất một trong các dấu hiệu tại chỗ: đau, sưng, đỏ, nóng, bác sỹ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán NK vết mổ

- Tăng huyết áp HA tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc/và HA tâm trương ≥ 90 mmHg

Phân độ huyết áp Huyết áp tâm thu

Huyết áp tâm trương (mmHg)

130 - 139 và và/hoặc và/hoặc

≥ 180 và/hoặc và/hoặc và/hoặc

- Kỹ thuật đo HA: người bệnh được nằm nghỉ khoảng 10 - 15 phút trước khi đo

HA Đo HA cánh tay ở vị trí trên nếp khuỷu tay khoảng 5 cm Đo HA theo quy định, ghi kết quả vào phiếu thu thập thông tin

- Mạch (M) bình thường từ 60 - 90 lần/phút, nhanh khi mạch trên 90 lần/phút, chậm khi mạch dưới 60 lần/phút

- Kỹ thuật đếm mạch: người bệnh được nằm nghỉ khoảng 10 -15 phút trước khi đếm mạch, đếm đủ 1 phút/lần Nếu có nghi ngờ tần số mạch cần đếm trong 2 phút/lần

- Nhiệt độ cao (sốt) khi thân nhiệt từ 37,5 o C trở lên

- Kỹ thuật đo nhiệt độ: kiểm tra nhiệt kế, dùng nhiệt kế đặt hố nách từ 10 -15 phút Sau đó lấy ra lau sạch, đo nhiệt độ theo giờ, ghi kết quả vào phiếu thu thập thông tin

- Nhịp thở (NT) bình thường: 16-20 lần/phút, chậm khi NT dưới 16 lần/phút, nhanh khi NT trên 20 lần/phút

- Kỹ thuật đếm NT: đếm sau khi đếm mạch, đếm đủ 1 phút/lần Nếu có nghi ngờ cần đếm trong 2 phút/lần

- Tổng: 42 điểm Điểm số càng cao, thì đột quỵ càng nghiêm trọng

- 0-4: nhẹ; 5-14: trung bình;15-24: nặng; ≥ 25: rất nặng

- Điểm Glasgow được xác định bằng tổng số điểm của 3 tiêu chí, điểm cao nhất là 15 và điểm thấp nhất là 3, như sau: GCS score = E + M + V

- Nhẹ: GCS score ≥ 13; Trung bình: 9 -12; Nặng: GCS ≤ 8

* Thang điểm đánh giá nuốt GUSS

- Từ 0-9: Rối loạn nuốt nặng, 10-14 điểm: rối loạn nuốt trung bình, 15-19: rối loạn nuốt nhẹ; 20 điểm: không có rối loạn nuốt

Kết quả chăm sóc người bệnh đột quỵ xuất huyết não được chia thành 2 mức:

- Chăm sóc tốt: Người bệnh không bị NKBV, các chỉ số sinh tồn ổn định, thời gian nằm viện ngắn ngày, các hoạt động chăm sóc của điều dưỡng đạt từ 80% trở lên

- Chăm sóc chưa tốt: Người bệnh bị BKBV, thời gian nằm viện dài ngày, các hoạt động chăm sóc của điều dưỡng đạt dưới 80%.

Xử lý và phân tích số liệu

Chuẩn bị: Kiểm tra lại toàn bộ các phiếu điều tra thu thập được, loại trừ các phiếu điền không đầy đủ

Bước 1 Nhập liệu : Toàn bộ số liệu thu thập được nhập liệu bằng phần mềm EpiData 3.1

Bước 2 Làm sạch số liệu : Sau khi hoàn tất nhập liệu, các số liệu được làm sạch bằng cách xem xét lại toàn bộ và hiệu chỉnh các sai sót trong quá trình nhập liệu

Bước 3 Xử lý và phân tích số liệu: Các số liệu sau khi thu thập, được tổng hợp và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0

- Thống kê mô tả: Các biến định lượng được thể hiện dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến định tính được thể hiện dưới dạng tỉ lệ %

- Thống kê phân tích: xác định mối liên quan giữa việc tuân thủ điều trị với một số yếu tố chúng tôi sử dụng phương pháp phân tích đơn biến (sử dụng phép kiểm định χ2 với khoảng tin cậy 95%, α = 0,05), sử dụng t-test để so sánh giá trị trung bình giữa

2 nhóm, test ANOVA để so sánh giá trị trung bình giữa 3 nhóm trở lên.

Sai số và cách khắc phục

Sai số có thể gặp trong nghiên cứu này là sai số thông tin, sai số trong quá trình thiết kế và thu thập thông tin gồm:

- Sai số chọn đối tượng nghiên cứu: người bệnh không đủ điều kiện tham gia

- Sai số trong việc đánh giá, phân loại người bệnh

- Sai số nhớ lại khi khai thác thông tin tiền sử của người bệnh và thời gian diễn biến bệnh

- Sai số khi đánh giá và điền thông tin vào bảng biểu

- Giải thích cho người bệnh và người nhà trước khi tiến hành nghiên cứu, phỏng vấn

- Chuẩn hóa các công cụ thu thập số liệu, bảng biểu

- Thực hiện quy trình kỹ thuật theo đúng quy trình chuẩn của bệnh viện

- Bệnh án NC cần được thử nghiệm trên đối tượng nghiên cứu trước khi điều tra chính thức

- Các định nghĩa tiêu chuẩn đưa ra rõ ràng, thống nhất

- Tập huấn kỹ cho ĐTV về bộ công cụ nhằm thống nhất nội dung từng câu hỏi

- Để hạn chế thiếu sót thông tin, có quá trình giám sát trong điều tra thu thập số liệu trong đó các phiếu điều tra được ĐTV kiểm tra ngay sau khi người tham gia hoàn thành bệnh án NC để yêu cầu bổ sung những thông tin còn thiếu

- Sắp xếp thời gian hợp lý để phỏng vấn người bệnh/người nhà, tạo không khí thoải mái trong quá trình thực hiện.

Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được thông qua Hội đồng đề cương của trường Đại học Thăng Long - Hà Nội

- Nghiên cứu được chấp thuận bởi Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai và Trung tâm Đột quỵ, bệnh viện Bạch Mai

- Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được thông báo, giải thích rõ về nội dung, ý nghĩa của việc nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn, thu thập thông tin

- Người bệnh được quyền tham gia tự nguyện và từ chối nếu không đồng ý tham gia trong bất cứ giai đoạn nào của nghiên cứu mà không bị phân biệt đối xử

- Các thông tin về người bệnh được giữ bí mật

- Nghiên cứu được thực hiện với tinh thần trung thực

- Các nội dung liên quan đến đối tượng tham gia nghiên cứu chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học và kết quả nghiên cứu được sử dụng cho mục đích khuyến nghị các giải pháp dự phòng, góp phần làm giảm số người bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện trong khi nằm viện

Sơ đồ nghiên cứu

Lấy số liệu T1 (Nhập viện): Đặc điểm chung, Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hoạt động chăm sóc

Lấy số liệu T2 (48h): Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thực trạng NKBV, hoạt động chăm sóc

Lấy số liệu T3 (ngày thứ 7): Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thực trạng NKBV, hoạt động chăm sóc

Lấy số liệu T4 (ra viện, chuyển viện, xin về): Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thực trạng NKBV, hoạt động chăm sóc, số ngày nằm viện

NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ XUẤT HUYẾT NÃO

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu (n = 165)

Nhóm tuổi Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: đa số đối tượng nghiên cứu có tuổi từ 40 - 59 chiếm 47,3%; từ 60 tuổi trở lên chiếm 43,6%; tuổi dưới 40 chỉ chiếm 9,1%

Biểu đồ 3.1 Giới tính của đối tượng nghiên cứu (n = 165)

Nhận xét: đa số người bệnh là nam giới chiếm 74,5%; nữ giới chỉ chiếm 25,5%

Biểu đồ 3.2 Khu vực dân cư của đối tượng nghiên cứu (n = 165)

Nhận xét: tỷ lệ người bệnh ở thành thị chiếm 57,6%; nông thôn chiếm 42,4%

Biểu đồ 3.3 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu (n = 165)

Nhận xét: đa số người bệnh có nghề nghiệp là hưu trí chiếm 66,1%; sau đó là cán bộ công nhân viên chiếm 21,8%

Biểu đồ 3.4 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu (n = 165)

Nhận xét: đa số người bệnh có trình độ học vấn là THPT chiếm 36,4%; sau đó là

THCS chiếm 26,7%; thấp nhất là ĐH/SĐH chiếm 5,4%

Bảng 3.2 Lý do vào viện của ĐTNC (n = 165)

Lý do vào viện Tần số (n) Tỷ lệ (%) Đau đầu, chóng mặt 91 55,2

Hôn mê/rối loạn ý thức 32 19,4 Đại tiện không tự chủ 2 1,2

Nhận xét: người bệnh vào viện vì lý do đau đầu, chóng mặt chiếm tỷ lệ cao nhất là 55,2%; sau đó là liệt nửa người trái và nôn/buồn nôn chiếm 30,9%; liệt nửa người phải và hôn mê/rối loạn ý thức chiếm tỷ lệ tương ứng là 26,7% và 19,4%

Tiểu học THCS THPT TC/CĐ ĐH/SĐH

Bảng 3.3 Tình trạng người bệnh khi vào viện (n = 165)

Tình trạng người bệnh Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Tiền sử đột quỵ não

Nhận xét: hầu hết người bệnh xuất hiện các triệu chứng đột ngột chiếm 94,5% và chủ yếu là đột quỵ não lần đầu tiên chiếm 92,7%

Bảng 3.4 Yếu tố nguy cơ kèm theo của ĐTNC (n = 165)

Yếu tố nguy cơ kèm theo Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: người bệnh lạm dụng rượu bia thường xuyên chiếm 9,7% và hút thuốc lá thường xuyên chiếm 7,8%

Bảng 3.5 Bệnh kèm theo của ĐTNC (n = 165)

Bệnh kèm theo Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Tăng huyết áp 100 60,6 Đái tháo đường 25 15,2

Nhận xét: tỷ lệ người bệnh có tăng huyết áp là 60,6%; đái tháo đường là 15,2%; rối loạn mỡ máu là 7,3% và phình mạch não là 3,0%.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thực trạng nhiễm khuẩn mắc phải

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng của ĐTNC

Bảng 3.6 Dấu hiệu sinh tồn của ĐTNC

Dấu hiệu sinh tồn Vào viện

Bình thường 58 (35,2%) 83 (50,3%) 45 (75,0%) 142 (86,1%) THA độ 1 34 (20,6%) 48 (29,1%) 13 (21,7%) 23 (13,9%) THA độ 2 38 (23,0%) 23 (13,9%) 2 (3,3%) 0 (0%) THA độ 3 35 (21,2%) 11 (6,7%) 0 (0%) 0 (0%)

Nhận xét: tình trạng người bệnh đã được cải thiện rõ rệt về chỉ số sinh tồn từ khi vào viện đến khi ra viện

Khi vào viện: tỷ lệ NB có THA độ 3 là 21,2%, THA độ 2 là 23%, THA độ 1 là

20,6%; tỷ lệ NB có mạch nhanh là 9,7%

Khi ra viện: tỷ lệ NB có THA độ 1 là 13,9%; tỷ lệ NB có mạch nhanh là 1,8%, sốt là

Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng của ĐTNC

Triệu chứng lâm sàng Vào viện

Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng của NB theo các thang đo đã được cải thiện từ khi vào viện đến khi ra viện

Khi vào viện: Điểm Glassgow: tỷ lệ người bệnh có điểm Glassgow từ 8 điểm trở xuống chiếm 12,1%, điểm từ 9 – 12 điểm chiếm 7,3% Điểm NIHSS: điểm từ 5 – 14 chiếm 43,0%; điểm từ 15 – 45 chiếm 14,6% Điểm GUSS: điểm từ 15 – 19 chiếm 58,8%; 0 – 9 điểm chiếm 15,2%

Khi ra viện: Điểm Glassgow: tỷ lệ người bệnh có điểm Glassgow từ 8 điểm trở xuống chiếm 1,2%, điểm từ 9 – 12 điểm chiếm 3,0% Điểm NIHSS: điểm từ 5 – 14 chiếm 7,3%; điểm từ 15 – 45 chiếm 4,2% Điểm GUSS: điểm từ 15 – 19 chiếm 49,1%; 0 – 9 điểm chiếm 3,6%

Bảng 3.8 Các can thiệp lâm sàng trên ĐTNC (n = 165)

Các can thiệp Tần số (n) Tỷ lệ (%) Đặt ống nội khí quản 32 19,4

Phẫu thuật/đặt DLNT 9 5,5 Đặt HA động mạch 5 3,0 Đặt Catheter TMTW 3 1,8 Đặt sonde dạ dày 36 21,8 Đặt sonde bàng quang 32 19,4

Nhận xét: người bệnh có đặt sonde dạ dày chiếm tỷ lệ cao nhất là 21,8%; sau đó là đặt ống nội khí quản và đặt sonde bàng quang chiếm 19,4%; Phẫu thuật/đặt DLNT chiếm 5,5%

Bảng 3.9 Số ngày nằm viện của ĐTNC (n = 165)

Số ngày nằm viện Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: đa số người bệnh nằm viện từ 7 ngày trở xuống chiếm 63,6%; trên 7 ngày chiếm 36,4% Số ngày nằm viện trung bình của người bệnh là 6,99 ngày

Bảng 3.10 Kết quả điều trị của ĐTNC (n = 165)

Kết quả điều trị Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: tỷ lệ người bệnh ra viện là 75,2% và chuyển viện là 23,6%

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của ĐTNC

Bảng 3.11 Đặc điểm cận lâm sàng về công thức máu của ĐTNC (n = 165)

Xét nghiệm công thức máu Vào viện 48 giờ Ra viện

Nhận xét: Các chỉ số xét nghiệm về công thức máu của NB đã được cải thiện từ khi vào viện đến khi ra viện

Khi vào viện: tỷ lệ người bệnh có hồng cầu giảm là 17,6%; bạch cầu tăng là 7,3% và tiểu cầu giảm là 6,7%

Khi ra viện: tỷ lệ người bệnh có hồng cầu giảm là 3,6%; bạch cầu tăng là 1,2% và tiểu cầu giảm là 1,8%

Bảng 3.12 Đặc điểm cận lâm sàng về sinh hóa của ĐTNC (n = 165)

Xét nghiệp sinh hóa Vào viện 48 giờ Ra viện

Bất thường (8,3) 24 (14,5%) 16 (9,7%) 3 (1,8%) Bình thường

Bất thường (80) 33 (20,0%) 21 (12,7%) 6 (3,6%) Bình thường

Nhận xét: các chỉ số xét nghiệm sinh hóa của NB đã tốt lên từ khi vào viện đến khi ra viện Trong đó, chỉ số sinh hóa khi vào viện: tỷ lệ người bệnh có bất thường về xét nghiệm sinh hóa cao nhất là Glucose chiếm 29,1%; sau đó là Kali chiếm 22,4%; tỷ lệ bất thường về Creatinin, Natri và Ure lần lượt là 20,0%, 18,2% và 14,5% Tỷ lệ bất thường về xét nghiệm sinh hóa thấp nhất là Clo chiếm 3,6%; sau đó là Cholesterol và Triglycerid chiếm 10,3% và 12,1%

Bảng 3.13 Xét nghiệm cận lâm sàng về đông máu của ĐTNC (n = 165)

Xét nghiệp về đông máu Vào viện 48 giờ Ra viện

Nhận xét: chỉ số xét nghiệm về đông máu của NB đã được cải thiện từ khi vào viện đến khi ra viện Cụ thể, khi vào viện: tỷ lệ người bệnh bất thường về đông máu cao nhất là giảm APTT chiếm 24,8%; sau đó là tăng Fibrinogen chiếm 23,6%

Bảng 3.14 Triệu chứng cận lâm sàng về chiếu chụp của ĐTNC (n = 165)

Chiếu chụp Tần số Tỷ lệ (%) Điện tâm đồ Nhịp xoang 158 95,8

Siêu âm mạch chi Bình thường 161 97,6

Siêu âm mạch cảnh Bình thường 161 97,6

Nhận xét: tỷ lệ người bệnh có tổn thương trên siêu âm tim chiếm 12,7%; X – quang chiếm 10,9%; điện tâm đồ nhịp bất thường chiếm 4,2%; siêu âm mạch chi và siêu âm mạch cảnh có tổn thương chiếm 2,4%

3.2.3 Thực trạng nhiễm khuẩn mắc phải của ĐTNC

Bảng 3.15 Phương pháp phát hiện nhiễm khuẩn mắc phải (n = 165)

Phương pháp phát hiện nhiễm khuẩn mắc phải Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Cấy nước tiểu 32 19,4 Đầu trong Catheter 1 0,6

Nhận xét: tỷ lệ người bệnh được cấy đờm là 21,8%; cấy nước tiểu là 19,4% và cấy máu là 17,0%

Bảng 3.16 Vị trí nhiễm khuẩn của ĐTNC (n = 165)

Vị trí nhiễm khuẩn Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: tỷ lệ người bệnh nhiễm khuẩn phổi là 6,1%; nhiễm khuẩn tiết niệu là 1,2%

Bảng 3.17 Triệu chứng nhiễm khuẩn của ĐTNC (n = 165)

Triệu chứng nhiễm khuẩn Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Tăng tiết đờm 10 6,1 Đờm đục 9 5,5

Nhận xét: tỷ lệ người bệnh có triệu chứng sốt là 6,7%, tăng tiết đờm là 6,1%, nước tiểu đục là 1,2% và nước tiểu có cặn là 0,6%

Biểu đồ 3.5 Thực trạng nhiễm khuẩn mắc phải của ĐTNC (n = 165)

Nhận xét: tỷ lệ người bệnh có nhiễm khuẩn mắc phải khi nằm viện chiếm 7,3%

Bảng 3.18 Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn mắc phải (n = 165)

Vi khuẩn Tần số Tỷ lệ (%)

Nhận xét: vi khuẩn gây nhiễm khuẩn mắc phải chiếm tỷ lệ cao nhất là Klebsiella pneumoniae với 6,1%; sau đó là Enterrobacter faecalis và Pseudomonas aeruginosa chiếm 0,6%

Bảng 3.19 Thực trạng nhiễm khuẩn mắc phải theo các thang điểm (n = 165)

Thang điểm Nhiễm khuẩn mắc phải

> 8 điểm (Trung bình, nhẹ) 4 (2,8%) 141 (97,2%) NIHSS

Nhận xét: Điểm Glassgow: tỷ lệ người bệnh có điểm từ 8 trở xuống mắc nhiễm khuẩn là 40,0%; điểm trên 8 mắc nhiễm khuẩn là 2,8% Điểm NIHSS: tỷ lệ người bệnh có điểm từ 15 – 45 mắc nhiễm khuẩn là 37,5%; điểm dưới 15 mắc nhiễm khuẩn là 2,1% Điểm GUSS: tỷ lệ người bệnh có điểm từ 0 – 9 mắc nhiễm khuẩn là 32,0%; điểm từ 10 – 20 mắc nhiễm khuẩn là 2,9%

Bảng 3.20 Nhiễm khuẩn mắc phải theo các can thiệp (n = 165)

Có Không Đặt ống NKQ Có 10 (31,2%) 22 (68,8%)

Không 9 (5,8%) 147 (94,2%) Đặt sonde dạ dày

Không 2 (1,6%) 127 (98,4%) Đặt sonde bàng quang

Nhận xét: tỷ lệ người bệnh đặt ống NKQ mắc nhiễm khuẩn là 31,2%; phật thuật/đặt

DLNT mắc nhiễm khuẩn là 33,3%; đặt sonde dạ dày mắc nhiễm khuẩn là 27,8%; đặt sonde bàng quang mắc nhiễm khuẩn là 28,1%.

Kết quả chăm sóc người bệnh đột quỵ não và một số yếu tố liên quan

Bảng 3.21 Các theo dõi, hỗ trợ người bệnh

Theo dõi, hỗ trợ Vào viện

TD các dấu hiệu bất thường của

Nhận xét: Hoạt động theo dõi, hỗ trợ người bệnh có sự thay đổi kể từ khi vào viện đến khi ra viện

Khi vào viện: tỷ lệ NB được theo dõi DHST dưới 3 giờ/lần chiếm 29,1%; theo dõi các dấu hiệu bất thường của NB 2 lần/ngày chiếm 81,2%; hỗ trợ vận động 2 lần/ngày chiếm 82,4%

Khi ra viện: tỷ lệ NB được theo dõi DHST dưới 3 giờ/lần chiếm 4,8%; theo dõi các dấu hiệu bất thường của NB 2 lần/ngày chiếm 95,2%; hỗ trợ vận động 2 lần/ngày chiếm 97,6%

Bảng 3.22 Các hoạt động chăm sóc người bệnh

Hoạt động chăm sóc Vào viện

Vệ sinh vùng đáy chậu

Nhận xét: Hoạt động chăm sóc NB có sự thay đổi kể từ khi vào viện đến khi ra viện

Khi vào viện: tỷ lệ NB được chăm sóc tâm lý chiếm 75,8%; được tắm chiếm 10,3% và được vệ sinh vùng đáy chậu chiếm 18,8%

Khi ra viện: tỷ lệ NB được chăm sóc tâm lý chiếm 97%; được tắm chiếm 6,7% và được vệ sinh vùng đáy chậu chiếm 14,5%

Bảng 3.23 Các hoạt động dự phòng nhiễm khuẩn cho NB

Hoạt động dự phòng nhiễm khuẩn

CS mắt và răng miệng

Thay băng ống dẫn lưu

Nhận xét: Kết quả về hoạt động dự phòng nhiễm khuẩn NB cho thấy:

Khi vào viện: tỷ lệ NB được CS mắt và răng miệng 2 lần/ngày chiếm 19,4%; thay băng ống NKQ 2 lần/ngày chiếm 19,4%; thay băng ống dẫn lưu 2 lần/ngày chiếm 21,8%; CS sonde bàng quang 2 lần/ngày chiếm 19,4%; hút đờm dưới 3 giờ/lần chiếm 22,4%; vỗ rung 2 lần/ngày chiếm 41,2%; CS đường truyền 2 lần/ngày chiếm 86,1%; tư thế NB 2 giờ/lần chiếm 58,2%

Khi ra viện: tỷ lệ NB được CS mắt và răng miệng 2 lần/ngày chiếm 1,2%; thay băng ống NKQ 2 lần/ngày chiếm 0,6%; thay băng ống dẫn lưu 2 lần/ngày chiếm 3,0%; CS sonde bàng quang 2 lần/ngày chiếm 2,4%; hút đờm dưới 3 giờ/lần chiếm 6,7%; vỗ rung 2 lần/ngày chiếm 17%; CS đường truyền 2 lần/ngày chiếm 70,9%; tư thế NB 2 giờ/lần chiếm 35,8%

Bảng 3.24 Các hoạt động can thiệp y lệnh

Hoạt động can thiệp y lệnh Vào viện

Nhận xét: Kết quả về các hoạt động can thiệp y lệnh cho thấy:

Khi vào viện: tỷ lệ NB được thực hiện thuốc khẩn trương chiếm 92,7%; xét nghiệm chiếm 86,1% và chụp chiếu chiếm 88,5%

Khi ra viện: tỷ lệ NB được thực hiện thuốc khẩn trương chiếm 72,1%; xét nghiệm chiếm 64,2% và chụp chiếu chiếm 56,4%

Bảng 3.25 Các hoạt động hướng dẫn, tư vấn cho gia đình NB

Hoạt động hướng dẫn, tư vấn cho gia đình NB

TV về vệ sinh cá nhân

TV về cách phòng tránh biến chứng

Tư vấn về tuân thủ thuốc

Hướng dẫn hoạt động thể lực

Tư vấn về tái khám

Nhận xét: Kết quả về các hoạt động hướng dẫn, tư vấn cho gia đình NB cho thấy:

Khi vào viện: tỷ lệ NB được TV về vệ sinh cá nhân chiếm 88,5%; TV về dinh dưỡng chiếm 90,3%; TV về cách phòng tránh biến chứng chiếm 85,5%; TV về tuân thủ thuốc chiếm 93,9%; hướng dẫn hoạt động thể lực chiếm 91,5% và TV về tái khám chiếm 40,6%

Khi ra viện: tỷ lệ NB được TV về vệ sinh cá nhân chiếm 97,6%; TV về dinh dưỡng chiếm 92,7%; TV về cách phòng tránh biến chứng chiếm 89,7%; TV về tuân thủ thuốc chiếm 95,8%; hướng dẫn hoạt động thể lực chiếm 97% và TV về tái khám chiếm 98,8%

Biểu đồ 3.6 Kết quả chăm sóc của ĐTNC (n = 165) Nhận xét: kết quả chăm sóc chưa tốt chiếm 31,5%, chăm sóc tốt chiếm 68,5%

3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh đột quỵ xuất huyết não Bảng 3.26 Mối liên quan giữa đặc điểm chung của NB với KQCS (n = 165) Đặc điểm chung

Kết quả chăm sóc OR

Khu vực sống Nông thôn 23 (32,9%) 47 (67,1%) 1,11

Thành thị 29 (30,5%) 66 (69,5%) Trình độ học vấn

Nhận xét: những người tuổi từ 60 trở lên có khả năng kết quả chăm sóc chưa tốt cao hơn người dưới 60 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Những người trình độ học vấn từ THPT trở xuống có khả năng kết quả chăm sóc chưa tốt cao hơn những người trình độ học vấn dưới THPT, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vơi p < 0,05

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa khởi phát bệnh với KQCS (n = 165)

Chưa tốt Tốt p Đột ngột 49 (31,4%) 107 (68,6%)

Nhận xét: chưa tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa khởi phát bệnh với kết quả chăm sóc, p > 0,05

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa tiền sử đột quỵ não với KQCS (n = 165)

Nhận xét: những người tiền sử đột quỵ não trên 1 lần có khả năng kết quả chăm sóc chưa tốt cao hơn người đột quỵ não lần đầu tiên, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ với KQCS (n = 165)

Nhận xét: những người uống rượu bia thường xuyên có khả năng kết quả chăm sóc chưa tốt cao hơn người không uống rượu bia thường xuyên, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.30 Mối liên quan giữa bệnh kèm theo với KQCS (n = 165)

Không 11 (16,9%) 54 (83,1%) Đái tháo đường Có 13 (52,0%) 12 (48,0%) 2,81

Không 39 (27,9%) 101 (72,1%) Rối loạn mỡ máu

Nhận xét: những người tăng huyết áp có khả năng kết quả chăm sóc chưa tốt cao hơn người không tăng huyết áp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Những người đái tháo đường có khả năng kết quả chăm sóc chưa tốt cao hơn người không đái tháo đường, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.31 Mối liên quan giữa các can thiệp lâm sàng với KQCS (n = 165)

Các can thiệp lâm sàng

(95%CI) Chưa tốt Tốt p Đặt ống NKQ Có 21 (65,6%) 11 (34,4%) 6,28

Không 45 (28,8%) 111 (71,2%) Đặt sonde dạ dày Có 24 (66,7%) 12 (33,3%) 7,21

Không 28 (21,7%) 101 (78,3%) Đặt sonde bàng quang

Nhận xét: những người có can thiệp lâm sàng: đặt ống NKQ, phẫu thuật, đặt sonde dạ dày, đặt sonde bàng quang có khả năng kết quả chăm sóc chưa tốt cao hơn người không can thiệp lâm sàng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.32 Mối liên quan giữa số ngày nằm viện với KQCS (n = 165)

Nhận xét: những người nằm viện trên 7 ngày có khả năng kết quả chăm sóc chưa tốt cao hơn người nằm viện từ 7 ngày trở xuống, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

BÀN LUẬN

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

4.1.1 Tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy, độ tuổi trung bình của ĐTNC là 57,68 ± 13,93, trong đó nhóm đối tượng từ 40 đến 50 tuổi chiếm tỉ lệ 47,3% trong khi nhóm tuổi trên

60 chiếm 43,6% Kết quả đặc điểm người bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thế Vinh và cộng sự tại bệnh viện Trung ương Quân đội

108 với độ tuổi trung bình của ĐTNC là 64,36 ± 12,93% [27]; nghiên cứu Lương Thị Năm và cộng sự tại bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương với tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 65,98 ± 12,65% [20]; nghiên cứu của Đinh Thị Hoa với độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 69,2 ± 12,9% [12] Trong nghiên cứu của Đinh Thị Hoa trên người bệnh đột quỵ não tại khoa Thần Kinh bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương, nhóm người bệnh trên 60 tuổi chiếm tỉ lệ cao (73,3%) [12] Nghiên cứu của David LT cho thấy người bệnh trên 65 tuổi chiếm 60,6% và độ tuổi trung bình của người bệnh là 68,3 [43] Tác giả Yamanashi H năm 2016 cũng chỉ ra NB đột quỵ não trên 54 tuổi chiếm 79,85%, độ tuổi trung bình của NB là 64,8±11,4 [68]

Như vậy, đột quỵ xuất huyết não gặp ở mọi lứa tuổi, nhóm mắc nhiều nhất gặp ở độ tuổi trên 60 tuổi [12], [16] [25] Tuổi càng cao nguy cơ đột quỵ não càng lớn, mặc dù ngày nay một số nghiên cứu cho thấy bệnh xuất hiện cả ở những người trẻ, tuy nhiên số này không đáng kể Theo Nguyễn Văn Chương [9] thì tuổi cao là yếu tố nguy cơ cao nhất gây ra đột quỵ não, tuổi từ 75 đến 84 bị đột quỵ cao gấp 2,5 lần tuổi từ 45 đến 55 tuổi Sự khác nhau về nhóm tuổi trong các nghiên cứu có thể liên quan đến lựa chọn đối tượng và địa điểm NC của từng tác giả Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng người bệnh là đột quỵ xuất huyết não trong khi các nghiên cứu khác được tiến hành trên người bệnh đột quỵ não nói chung nên tuổi trung bình của ĐTNC thấp hơn trong các nghiên cứu khác Bên cạnh đó, nghiên cứu thực hiện trong các đơn vị hồi sức, lão khoa hay thần kinh thì độ tuổi của ĐTNC thường cao hơn

Tỉ lệ nam/nữ tùy theo từng tác giả, từng quốc gia có thể khác nhau, nhưng nói chung dao động từ 1,6/1 đến 3/1 [10], [12] [43] Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ, với 74,5% nam giới và nữ giới là 25,5%, tỉ lệ đột quỵ xuất huyết não ở nam gấp 3 lần nữ Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự Đinh Thị Hoa, tỉ lệ nam là 70,9% trong khi nữ chiếm 29,1% Tỉ lệ nam/nữ trong nghiên cứu là (2,0/1), Nguyễn Thế Vinh với nam giới chiếm 75% [12], [27] Sự khác biệt về tỉ lệ nam nữ cũng phù hợp với những yếu tố nguy cơ đột quỹ não ở hai giới Nam giới có tỷ lệ bị xơ vữa động mạch nhiều hơn nữ và nam giới thường chịu tác động bởi nhiều yếu tố nguy cơ gây bệnh hơn như thói quen hút thuốc lá, uống rượu bia Kết quả này khác với một số nghiên cứu trước đây tại Việt Nam như nghiên cứu của Nguyễn Đức Quỳnh với tỉ lệ nam giới là 56,5% là nam và 43,5% là nữ (tương đương nhau) [22] Điều này cho thấy sự phân bố người bệnh tại các bệnh viện, trung tâm đột quỵ hay hồi sức cấp cứu là khác nhau

4.1.2 Nghề nghiệp và trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu

Theo biểu đồ 3.3, người bệnh có nghề nghiệp là hưu trí chiếm 66,1%; sau đó là cán bộ công nhân viên chiếm 21,8% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương kết quả nghiên cứu của một số tác giả trước đó như Đinh Thị Ánh Tuyết và cộng sự với số lượng NB là cán bộ hưu trí bị đột quỵ não nhiều nhất với 62,3%,cán bộ nhân viên 25,2% Trong nghiên cứu của Trần Thị Mỹ Luật, nhóm NB bị liệt nửa người do đột quỵ chủ yếu là người trước đó là CBVC với 74,2% [17] Hiện nay tuổi nghỉ hưu được quy định 65 tuổi với nam và 60 tuổi với nữ, với độ tuổi này nằm trong nhóm nguy cơ cao của đột quỵ

Về trình độ học vấn, đa số người bệnh có trình độ học vấn là THPT chiếm 36,4%; sau đó là THCS chiếm 26,7%; thấp nhất là ĐH/SĐH chiếm 5,4% Tại Hoa Kỳ, Hàn Quốc, Ấn Độ, người có trình độ học vấn thấp dưới bậc phổ thông có tỷ lệ đột quỵ cao hơn gấp gần 3 lần nhóm người có trình độ đại học trở lên Theo các nghiên cứu trước đây, các tác giả cho thấy những người có mức thu nhập thấp, lao động chân tay là chủ yếu, tỉ lệ hút thuốc lá cao hơn, chăm sóc y tế kém hơn có tỷ lệ mắc dột quỵ não cao hơn ở thành thị [40];[41];[58] Trên thực tế, nhóm người lao động chân tay có lợi thế hơn khi họ thường xuyên hoạt động thể lực, hạn chế những nguy cơ do lối sống tĩnh tại gây nên Tuy nhiên, nhóm lao động chân tay có trình độ học vấn thấp hơn, có mức thu nhập thấp hơn nhóm lao động trí óc nên những kiến thức về phòng bệnh thường kém hơn, chế độ ăn uống thường kém khoa học hơn Mặt khác, những người lao động trí óc thường có mức thu nhập cao hơn, họ có điều kiện để khám sức khỏe

Thư viện ĐH Thăng Long định kỳ thường xuyên giúp phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ đột quỵ não như tăng huyết áp, đái tháo đường

4.1.3 Khu vực sinh sống của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ người bệnh ở thành thị chiếm 57,6%; nông thôn chiếm 42,4% Sự phân bố nơi ở trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của tác giả Đinh Thị Ánh Tuyết với tỉ lệ nam nữ phân bố đồng đều với giữa nông thôn và thành thị với tỷ lệ tương ứng là 46,9% và 53,1% [26] Khu vực sinh sống liên quan đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cũng như các dịch vụ khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe tại các khu vực đó

4.1.4 Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu

Người bệnh vào viện vì lý do đau đầu, chóng mặt chiếm tỷ lệ cao nhất là 55,2% Triệu chứng lâm sàng của xuất huyết não phụ thuộc nhiều vào vị trí và kích thước của ổ xuất huyết Các triệu chứng thường gặp là đau đầu, buồn nôn và nôn Nhức đầu hay gặp hơn ở những người bệnh có khối máu tụ lớn được cho là do tăng áp lực nội sọ Khối máu nhỏ và sâu ít khi có đau đầu Tỉ lệ người bệnh có đau đầu trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Hướng

(2019) với tỉ lệ người bệnh có đau đầu chiếm 100% [16] Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm người bệnh có liệt nửa người là 60,6%; thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Hướng và cộng sự là 93,6% Về rối loạn cơ tròn, 1,2% người bệnh có rối loại cơ tròn trong khi tỉ lệ này trong các nghiên cứu khác là 23,3% [16] Các triệu chứng này thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Triệu cho thấy 96%

NB có đau đầu, 95,2% chóng mặt, 69,4% nôn/ buồn nôn, 64,5% có rối loạn mất ngủ, 19,4% co giật [25] Sự khác biệt này có thể do đối tượng người bệnh và địa điểm tiến hành nghiên cứu không đồng nhất Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hướng tiến hành tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội với ĐTNC là người cao tuổi, nghiên cứu của Nguyễn Đức Triệu tiến hành trên người bệnh đột quỵ sau giai đoạn cấp tại bệnh viện Y học cổ truyền quân đội còn nghiên cứu của chúng tôi tiến hành tại trung tâm đột quỵ, bệnh viện Bạch Mai trên ĐTNC xuất huyết não đa dạng lứa tuổi

Trong nghiên cứu này, tỉ lệ người bệnh liệt nửa người trái liệt nửa phải tương đương nhau Kết quả này tương tự với một số nhóm tác giả khác như Trần Văn Chương, Trần Thị Mỹ Luật, Nguyễn Đức Triệu [10], [17], [25] Phân bố bên liệt khác nhau ở các nghiên cứu, có nghiên cứu bên phải cao hơn, có nghiên cứu bên trái cao hơn hoặc tương đối bằng nhau giữa hai bên Sự khác nhau có thể do cách chọn mẫu hoặc đối tượng nghiên cứu của các nghiên cứu khác nhau Tuy nhiên, trên đối tượng người bệnh xuất huyết não, liệt ảnh hưởng nhiều đến khả năng sinh hoạt, lăn trở, khiến người bệnh dễ mắc các tổn thương thứ phát như viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu hay loét Đây cũng là điểm điều dưỡng cần lưu ý trong quá trình chăm sóc người bệnh

4.1.5 Tình trạng người bệnh khi vào viện

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố thuận lợi cho đột quỵ não gồm có bị lạnh đột ngột, sau uống rượu bia Nghiên cứu cho thấy, hoàn cảnh xuất hiện chủ yếu là đột ngột với 94,5%, chỉ có 5,5% là xuất hiện từ từ Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà với tính chất khởi phát bệnh đột ngột chiếm trên 90,5% [10] Cũng theo tác giả này, tỉ lệ người bệnh có đau đầu chóng mặt là 68,63%; yếu nửa người là 64,71%, rối loạn ý thức là 27,45% [10] Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng khi vào viện, người bệnh vào viện vì lý do đau đầu, chóng mặt chiếm tỷ lệ cao nhất là 55,2%; sau đó là liệt nửa người trái và nôn/buồn nôn chiếm 30,9%; liệt nửa người phải và hôn mê/rối loạn ý thức chiếm tỷ lệ tương ứng là 26,7% và 19,4% Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ người bệnh vào viện với lý do hôn mê/rối loạn ý thức là 19,4%; tương đương so vơi nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà; thấp hơn so với một số nghiên cứu khác tại Việt Nam và trên thế giới Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Hướng, tỉ lệ người bệnh có rối loạn ý thức chiếm 70% [10], [13] Đây cũng là tính chất khởi phát bệnh đặc trưng của xuất huyết nãov với tiến triển bệnh nhanh và tiên lượng nặng, người bệnh thường rơi vào tình trạng hôn mê/rối loạn ý thức

Trong số người bệnh tham gia nghiên cứu; 7,4% người bệnh có tiền sử tai biến mạch não cũ; tương đương với kết quả nghiên cứu của Wong với tỉ lệ người bệnh xuất huyết não cũ trong vòng 5 năm trở lại đây chiếm 7,01% [66] Theo tác giả Nguyễn Thị Thu Hà, tỉ lệ người bệnh có tai biến mạch não cũ chỉ chiếm 3,77% Kết quả này có thể giải thích do người bệnh đã từng đột quỵ não cũ, họ tuân thủ điều trị tốt hơn do bản thân người bệnh và người nhà có kiến thức tốt hơn về vấn đề phòng tai biến mạch não

[10] Việc tuân thủ điều trị bệnh phụ thuộc nhiều vào hoạt động tư vấn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà của nhân viên y tế Trong quá trình tư vấn giáo dục sức khỏe, người bệnh cần hiểu các mức độ cần dự phòng, đảm bảo tuân thủ điều trị và hạn chế các biến chứng

4.1.6 Các yếu tố nguy cơ kèm theo của đối tượng nghiên cứu

Tuổi, hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia, tăng cholesterol máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, hạn chế hoạt động thể lực hay lối sống tĩnh tại là các yếu tố nguy cơ hàng đầu của đột quỵ xuất huyết não Cứ tăng thêm 10 năm thì tỉ lệ đột quỵ não tăng thêm 1,97 lần Có mối liên quan giữa đột quỵ não và lạm dụng rượu bia, tăng huyết áp với

OR lần lượt là 3,36 và 3,68 [42]

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh đột quỵ xuất huyết não

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng của người bệnh

Khi theo dõi dấu hiệu sinh tồn tại các thời điểm khi người bệnh nhập viện, 48h sau nhập viện, ngày thứ 5 và thời điểm ra viện, kết quả nghiên cứu cho thấy dấu hiệu sinh tồn của người bệnh ổn định dần trong quá trình điều trị Tại thời điểm vào trung tâm Đột quỵ, tỉ lệ người bệnh có huyết áp trong giới hạn bình thường chỉ chiếm 35,2%; tỉ lệ này tại thời điểm người bệnh ra viện là 86,1% Tỉ lệ THA độ 1 tại thời điểm ra viện là 13,9%, không có trường hợp nào THA độ 2, độ 3 Tỉ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Thị Thu Trang với tỉ lệ người bệnh xuất huyết não có tăng huyết áp là 100% Sự khác biệt này có thể do trong nghiên cứu của tác giả Lê Thị Thu Trang, đối tượng nghiên cứu là người bệnh đột quỵ não tái phát còn trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ người bệnh đột quỵ xuất huyết não lần đầu tiên chiếm 92,7% [28] Nhóm người bệnh có tăng huyết áp chủ yếu là nhóm có bệnh nền tăng huyết áp trước đó Kiểm soát huyết áp là một trong những ưu tiên quan trọng hàng đầu trong điều trị và chăm sóc người bệnh đột quỵ xuất huyết não Tại thời điểm ra viện, tỉ lệ người bệnh có tăng huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với một số tác giả khác (13,9%) [28] Vì vậy, sau giai đoạn cấp đột quỵ xuất huyết não, người bệnh được chuyển khoa, chuyển tuyến điều trị Phục hồi chức năng hoặc điều trị tại nhà, việc theo dõi và kiểm soát huyết áp là rất cần thiết để phòng ngừa tái phát

Trong nghiên cứu của chúng tôi, vào ngày thứ 3 và ngày thứ 5 điều trị, tỉ lệ người bệnh sốt từ 1,8%-2,4% Tỉ lệ này tương ứng với kết quả xét nghiệm máu cũng như kết quả cấy các bệnh phẩm ở người bệnh đột quỵ xuất huyết não tại trung tâm Bất thường về nhiệt độ phản ánh tình trạng nhiễm khuẩn Tỉ lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà với tỉ lệ người bệnh có bất thường về nhiệt độ chiếm trên 80% tại thời điểm vào viện, vào ngày thứ 7 nằm viện, tỉ lệ người bệnh có bất thường thân nhiệt là 82% [10] Trong nghiên cứu của nhóm tác giả Lê Thị Bình và cộng sự, tỉ lệ người bệnh có bất thường về nhiệt độ chiếm 41,2% và sau quá trình điều trị chăm sóc, tỉ lệ này giảm xuống còn 23,5% [6] Sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu trong các nghiên cứu là không hoàn toàn đồng nhất Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng là người bệnh đột quỵ xuất huyết não điều trị tại trung tâm Đột quỵ không có dấu hiệu nhiễm khuẩn tại thời điểm nhập viện Trong nghiên cứu của Lê Thị Bình, đối tượng nghiên cứu là những người bệnh có đặt thông tiểu tại Khoa Điều trị tích cực, Khoa Cấp cứu và Khoa Thần kinh với nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu cao hơn so với các đối tượng nghiên cứu khác [6]

Tại thời điểm nhập viện, mạch và nhịp thở của người bệnh tương đối ổn đinh

Tỉ lệ người bệnh có mạch nhanh là 9,7% Tại thời điểm người bệnh ra viện, không có người bệnh nào có bất thường về nhịp thở và tỉ lệ người bệnh có mạch nhanh chỉ chiếm 1,8% Sự bất thường về mạch chủ yếu liên quan đến sốt cao Trong số các ĐTNC của chúng tôi, không có người bệnh nào có loạn nhịp

Thư viện ĐH Thăng Long Điểm Glasgow, điểm NIHSS, điểm GUSS

Chúng tôi sử dụng ba thang điểm phổ biến trong đánh giá người bệnh đột quỵ gồm Thang điểm Glasgow, thang điểm đánh giá đột quỵ NIHSS và thang điểm đánh giá rối loạn nuốt GUSS Khi vào viện, tỷ lệ người bệnh có điểm Glassgow từ 8 điểm trở xuống chiếm 12,1%, điểm từ 9 – 12 điểm chiếm 7,3% Tỉ lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Lê Thị Thu Trang với tỉ lệ người bệnh đột quỵ nói chung có Glasgow dưới 8 điểm chiếm 15%, trong đó, tỉ lệ người bệnh đột quỵ xuất huyết não có Glasgow dưới 8 điểm chiếm 33,3% [28] Thang điểm Glasgow (GCS) thấp có liên quan đến tiên lượng kém hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn Đột quỵ xuất huyết não thường diễn biến nhanh, người bệnh tiên lượng nặng, tỉ lệ tử vong cao Tại thời điểm ra viện, 100% người bệnh có Glasgow trên 13 điểm Tình trạng tri giác người bệnh ổn định tại thời điểm ra viện Điểm GUSS: điểm từ 15 – 19 chiếm 58,8%; 0 – 9 điểm chiếm 15,2% Khi ra viện, điểm Glassgow: tỷ lệ người bệnh có điểm Glassgow ở mức độ nhẹ là 100% Điểm NIHSS: điểm từ 5 – 14 chiếm 7,3%; điểm từ 0 – 4 điểm chiếm 92,7% Điểm GUSS: điểm từ 15 – 19 chiếm 52,7%; 10 – 14 điểm chiếm 2,4%

Kết quả nghiên cứu cho thấy tại thời điểm vào viện, tỉ lệ người bệnh có rối loạn nuốt chiếm tỉ lệ khác cao Điểm GUSS điểm từ 15 – 19 chiếm 58,8%; 20 điểm chiếm 21,8%; 0 – 9 điểm chiếm 15,2% tại thời điểm vào viện Trong nghiên cứu của Nguyễn Thế Vinh, tỉ lệ người bệnh có rối loạn nuốt mức độ nhẹ theo thang điểm GUSS là 56,5%; nặng là 18% [27] Kết quả của nghiên cứu chúng tôi không tương đồng với nghiên cứu của Đinh Thị Hoa với tỉ lệ người bệnh có rối loạn nuốt nặng là 27,9% và không có rối loạn nuốt là 61,6% [12] Tại thời điểm ra viện, tình trạng người bệnh có rối loạn nuốt giảm, tỉ lệ người bệnh có điểm GUSS 20 điểm tăng từ 21,8% đến 44,8% Sự khác biệt giữa kết quả trong các nghiên cứu này có thể do đối tượng nghiên cứu trong các nghiên cứu này không hoàn toàn giống nhau Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng người bệnh là xuất huyết não, hầu hết người bệnh có rối loạn ý thức, liệt cơ hầu họng Còn trong nghiên cứu của Đinh Thị Hoa, Nguyễn Thế Vinh, người bệnh đột quỵ não bao gồm cả thể nhồi máu và xuất huyết Việc đánh giá rối loạn nuốt đóng vai trò rất quan trọng trong chăm sóc điều dưỡng vì rối loạn nuốt có liên quan trực tiếp đến vấn đề ăn uống, sặc thức ăn Người bệnh có rối loạn nuốt nặng thường phải nuôi dưỡn bằng sonde dạ dày, dễ gặp nhiều tai biến hay biến chứng thứ phát như sặc, viêm phổi Điểm NIHSS: Tại thời điểm vào viện, điểm NIHSS từ 5 – 14 chiếm 43,0%; điểm từ 0 – 4 chiếm 42,4% và điểm từ 15 – 45 chiếm 14,6% Kết quả này tương tự một số nghiên cứu khác trên thế giới và Việt Nam [15], [25], [66] Đánh giá điểm NIHSS giúp thầy thuốc quyết định phương pháp điều trị, tiên lượng người bệnh trong giai đoạn cấp Thang điểm NIHSS cũng giúp điều dưỡng đánh giá tình trạng người bệnh, xác định mức dộ phụ thuộc và nhu cầu chăm sóc để từ đó xây dựng kế hoạch chăm sóc người bệnh toàn diện Kết quả nghiên cứu cho thấy người bệnh đột quỵ xuất huyết não có cải thiện rõ mức khiếm khuyết thần kinh giữa lúc ra với so với thời điểm vào viện

4.2.2 Các can thiệp lâm sàng trên ĐTNC

Trong nghiên cứu của chúng tôi, người bệnh có các thủ thuật xâm lấn chiếm tỉ lệ khá cao Tỉ lệ người bệnh có đặt sonde dạ dày chiếm tỷ lệ cao nhất là 21,8%; sau đó là đặt ống nội khí quản và đặt sonde bàng quang chiếm 19,4%; Phẫu thuật/đặt DLNT chiếm 5,5% Tỉ lệ người bệnh đặt sonde dạ dày cao có thể lý do người bệnh xuất huyết não thường rối loạn nuốt, nguy cơ hít sặc cao Trong nghiên cứu của Đinh Thị Hoa và cộng sự, tỉ lệ người bệnh có rối loạn nuốt khá cao chiếm 38,4% trong đó rối loạn nuốt nặng chiếm 27,9% [12] Khi đánh giá bằng thang đo GUSS, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ người bệnh có rối loạn nuốt nặng và vừa chiếm tỉ lệ 19,4% và tỉ lệ người bệnh có rối loạn nuốt chiếm 78,2% [12] Sự khác biệt này có thể do trong nghiên cứu của Đinh Thị Hoa, tác giả chọn mẫu nghiên cứu có điểm Glasgow từ 11 điểm trở lên, khác so với mẫu nghiên cứu của chúng tôi Những người bệnh có rối loạn ý thức nặng hoặc hôn mê không có khả năng kiểm soát được động tác nuốt vì động tác nuốt là nửa tùy ý nửa tự động Như vậy, trong các rối loạn cơ quan, rối loạn nuốt là một trong những vấn đề cần can thiệp điều dưỡng tích cực nhất Bởi lẽ, rối loạn nuốt là vấn đề thường gặp trên bệnh nhân tai biến mạch não cấp, chiếm khoảng 42 - 67%, gây hít sặc dẫn đến viêm phổi với tỉ lệ lên đến 73,4% [42] Viêm phổi có nguy cơ tử vong tăng gấp 5,4 lần [40] Trong đó, rối loạn nuốt làm tăng nguy cơ viêm phổi gấp 3,17 lần và hít sặc tăng nguy cơ viêm phổi gấp 6,95 – 11,57 lần thậm chí gấp

18 lần [42] Các hậu quả khác của rối loạn nuốt là tình trạng suy dinh dưỡng, mất nước, kéo dài thời gian nằm viện và tiên lượng xấu Do vậy cần chăm sóc và kiểm soát tốt các rối loạn chức năng liên quan đến đột quỵ để giúp phòng những biến chứng không đáng có cho NB

Các thủ thuật xâm lấn có thể là yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn bệnh viện Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Thiêm và cộng sự cho thấy người bệnh có can thiệp thủ thuật xâm lấn có nguy cơ mắc NKBV cao gấp từ 7,3 - 13,2 lần (95%CI) người bệnh không có can thiệp thủ thuật xâm lấn [23] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Hải với các loại thủ thuật xâm nhập được thực hiện trên bệnh nhân trong nghiên cứu gồm nội khí quản thở máy (87,10%; thời gian lưu trung bình 8,36 ngày); Nội khí quản không thở máy ( 4,84 %; thời gian lưu trung bình 5,6 ngày); mở khí quản thở máy (43,55%; thời gian lưu trung bình 16,7 ngày); mở khí quản không thở máy (26,34%; thời gian lưu trung bình 16,45ngày); đặt ống thông tĩnh mạch dưới đòn ( 81,72%; thời gian lưu trung bình 13,9 ngày); đặt ống thông tiểu (92,47%; thời gian lưu trung bình 14,11 ngày); đặt ống thông dạ dày ( 98,39

%; thời gian lưu trung bình 17,47 ngày) (biểu đồ 3.3; bảng 3.5) [11] Số lượng thủ thuật trung bình trên bệnh nhân là 4,36 thủ thuật( ít nhất là 2 thủ thuật, nhiều nhất là 6 thủ thuật), tỷ lệ bệnh nhân có tiến hành lớn hơn 3 thủ thuật chiếm tỷ lệ cao nhất là 84,95 Có sự khác biệt này là do sự khác nhau trong việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Hải là những bệnh nhân có can thiệp đường thở (nội khí quản thở máy, nội khí quản không thở máy, mở khí quản thở máy, mở khí quản không thở máy) nên dẫn đến số lượng thủ thuật trung bình được thực hiện trên bệnh nhân cao hơn [11]

4.2.3 Thực trạng nhiễm khuẩn mắc phải của ĐTNC

Tỷ lệ người bệnh có nhiễm khuẩn mắc phải khi nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 7,3% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Bộ Y tế (2013) với tỉ lệ NKBV trong nhóm người bệnh nội trú là 6% đến 12%; thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà, tỉ lệ NKBV tại khoa Hồi sức tích cực là 43,8% [10] Tỉ lệ này thấp hơn so với tỉ lệ NKBV tại Malaysia là 13,9% và công bố của WHO về tỉ lệ NKBV tại các nước đang phát triển là 15 – 20% [63], [73] Tỉ lệ NKBV trong nghiên cứu của chúng hơn tôi thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thiêm và cộng sự với tỉ lệ NKBV tại khoa Hồi sức tích cực là 33,3% [23] Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thiêm và cộng sự trên 419 hồ sơ bệnh án của người bệnh nội trú có thời gian điều trị ≥ 48 giờ tại các khoa lâm sàng, phổ biến nhất là nhiễm khuẩn hô hấp (38,9%), tiếp theo đến nhiễm khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn tiêu hóa (27,8%) Người bệnh có thời gian nằm viện trên 7 ngày, nhiễm khuẩn lúc nhập viện và người bệnh có can thiệp thủ thuật có nguy cơ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện cao hơn [23] Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai của Nguyễn Việt Hùng cho thấy, tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 20,9%, viêm phổi chiếm 64,8%, nhiễm khuẩn tiết niệu 18%, nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch 10,5%, nhiễm khuẩn huyết 6,3% [13] Một nghiên cứu khác cũng tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong toàn bệnh viện là 6,7%, trong đó 74,4% là nhiễm khuẩn hô hấp, 41,7% tổng số nhiễm khuẩn bệnh viện tập chung tại khu vực hồi sức tích cực [19] Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Lực và Nguyễn Thế Anh tại khoa Hồi sức tích cực và chống độc bệnh viện Hữu Nghị, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 12,8 %, viêm phổi liên quan đến thở máy 10,5%, nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến ống thông bàng quang bàng quang 4,5%, nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter 3,4% [18] Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Quỳnh, mật độ NKBV là 25,1/1000 ngày nằm viện, trong đó tỷ lệ VAP cao nhất là 32,2% và 42,3/1000 ngày thở máy (DU = 0,4), tiếp đến là CAUTI là 10% và 10,7/1000 ngày lưu sonde tiểu (DU = 0,6), CLABSI 2,4% và 2,8/1000 ngày lưu catheter TMTT (DU = 0,3) [22] Khi so sánh với một số nghiên cứu trên thế giới, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với kết quả của Yasser B Abulhasan ở Iran trên 109 người bệnh NKBV có 76% nhiễm trùng liên quan đến thiết bị, nhiều nhất là NKTN (48%), NKH (24%), VAP (14%), 83% VAP xảy ra muộn là sau 4 ngày nhập viện (viêm phổi khởi phát muộn) [29] Tại Ấn Độ, nghiên cứu của Agarwal cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung là 33,5% Các bệnh nhiễm trùng bao gồm viêm phổi (23%), nhiễm trùng huyết không rõ nguyên nhân (10,5%), nhiễm khuẩn huyết (7,5%), nhiễm trùng đường tiết niệu (1,5%), nhiễm trùng máu liên quan đến ống thông (1%) và viêm đại tràng do Clostridium difficile (1%) [28]

Nhiều nghiên cứu tập trung vào người bệnh thở máy xâm nhập Thông khí xâm nhập là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây nhiễm khuẩn bệnh viện Tác giả Nguyễn Thúy An tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa NKBV và đặt NKQ, MKQ với OR lần lượt là 5,4 và 5.1 [1] Các kết quả trên cho thấy tầm quan trọng của việc tuân thủ kiểm soát nhiễm khuẩn chặt chẽ đặc biệt là khi chăm sóc người bệnh có thông khí xâm nhập

Như vậy, tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là khác nhau giữa các nghiên cứu Sự khác nhau này có thể do đối tượng nghiên cứu trong các nghiên cứu không đồng nhất

Thư viện ĐH Thăng Long và mô hình bệnh tật tại các đơn vị Hồi sức và Đột qụy của các bệnh viện là khác nhau Khoa Hồi sức tích cực hoặc Trung tâm Đột quỵ có tỉ lệ NKBV cao nhất có thể do đặc thù người bệnh điều trị tại đây thường nặng, được can thiệp các thủ thuât xâm lấn như đặt nội khí quản, đặt đường truyền tĩnh mạch, sonde tiểu… Ngoài ra, đây là các đơn vị cần tính chất khẩn trương trong công việc với lượng người bệnh lớn nên việc tuân thủ vệ sinh tay hoặc các quy trình kỹ thuật sẽ khó được kiểm soát Đặc điểm tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện

Ngày nay, cơ cấu các loài vi khuẩn gây NKBV có nhiều thay đổi, các VK gram âm như Pseudomonas aeruginosa, Acinobacter baumanni, Klebshiella pneumonia và

Escherichia coli ngày càng chiếm ưu thế trong các bệnh phẩm về nhiễm khuẩn Nấm

Candida cũng là một căn nguyên nhiễm trùng quan trọng Tại các cơ sở điều trị sử dụng kháng sinh “quá mức, thiếu kiểm soát” thường xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc Trong nghiên cứu cùa chúng tôi, vi khuẩn gây nhiễm khuẩn mắc phải chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu này là Klebsiella pneumoniae với 6,1%; sau đó là Enterrobacter faecalis và Pseudomonas aeruginosa chiếm 0,6% Theo Nguyễn Văn Thiêm, 4 loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện: Pseudomonas aeruginosa (44,4%), Staphylococcus aureus (38,9%), Escherichia coli (11,1%) và Staphylococcus saprophyticus (5,6%) [23] Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Quỳnh và cộng sự, A baumannii (34,4%) là tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp nhất, sau đó đến P aeruginosa (18,8%) [22] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của Lê Việt Hùng tại Bệnh viện Bạch Mai tác nhân hay gặp nhất là A.baumannii (28,2%), K pneumoniae (19,7%), P.aeruginosa (6,3%)

[13] Khác với kết quả nghiên cứu của tác giả Askarian tác nhân hay gặp nhất C difficile (14,8%), K pneumoniae (14%), A.baumannii (13,2%) [46] Các sinh vật được xác định phổ biến nhất theo Argawal là Acinetobacter (34,8%), Pseudomonas aeruginosa (23,9%) và Escherichia coli (15,2%) [33], [34] Các sinh vật được xác định phổ biến nhất là loài Acinetobacter (34,8%), Pseudomonas aeruginosa (23,9%) và Escherichia coli (15,2%) [28] Kết quả phân lập vi khuẩn gây NKTN mắc phải trong

Kết quả chăm sóc người bệnh đột quỵ xuất huyết não

Đột quỵ não gây nên những tổn thương khu trú hoặc toàn bộ chức năng não Tình trạng bệnh lý thường nặng nề, tỷ lệ tử vong cao và di chứng, tàn tật nặng nề Người bệnh đột quỵ xuất huyết não thường phải được thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật xâm lấn như đặt đường truyền tĩnh mạch, đặt nội khí quản thở máy, đặt sonde tiểu, đặt sonde dạ dày Ngoài ra, trong giai đoạn cấp, người bệnh thường hôn mê hoặc liệt nửa người, các sinh hoạt hàng ngày và vệ sinh cá nhân phụ thuộc hoàn toàn vào người chăm sóc Đây là các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ở người bệnh đột quỵ Các hoạt động chăm sóc toàn diện người bệnh bao gồm theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong đó quan trọng nhất là huyết áo, duy trì chức năng hô hấp và tuần hoàn, chăm sóc dinh dưỡng, bài tiết, hỗ trợ vận động và vệ sinh cá nhân, chăm sóc giấc ngủ, chăm sóc tâm lý cho người bệnh cũng như người nhà và theo dõi các dấu hiệu bất thường của người bệnh Các biện pháp phục hồi chức năng cũng được áp dụng sớm để phòng tránh các thương tật thứ phát như teo cơ, cứng khớp, loét tỳ đè, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu…

Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong đó có huyết áp tại trung tâm Đột quỵ hàng ngày phụ thuộc và tình trạng và giai đoạn bệnh Tỉ lệ người bệnh được theo dõi dấu hiệu sinh tồn > 3 giờ/lần là 70,9% tại thời điểm nhập viện và 95,2% tại thời điểm xuất viện Trong số 165 ĐTNC, tỉ lệ người bệnh có tăng huyết áp là 60,6% Trong các vấn đề cần theo dõi người bệnh đột quỵ trong giai đoạn cấp, theo dõi huyết áp đóng vai trò quan trọng vì huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của đột quỵ não Trong giai đoạn này, việc theo dõi huyết áp cũng như các dấu hiếu của tăng huyết áp như nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn nhằm phát hiện những thay đổi huyết áp trên người bệnh, kiểm soát huyết áp, can thiệp và tiên lượng điều trị Ngoài theo dõi huyết áp, một số dấu hiệu bất thường khác như nhức đầu, nôn và buồn nôn, sốt, khó thở… khi được theo dõi nhằm phát hiện sớm các tổn thương, đánh giá mức độ tiến triển của bệnh, có những can thiệp kịp thời 81,2% người bệnh được theo dõi các dấu hiệu này trên 2 lần/ngày Tỉ lệ này tương đương với nghiên cứu của Đinh Thị Ánh Tuyết, Lương Thị Năm [20], [25] Điều này cho thấy, điều dưỡng đã ý thức rất rõ tầm quan trọng của việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn và thực hiện đẩy đủ việc theo dõi thường xuyên, liên tục các dấu hiệu sinh tồn (đặc biệt là huyết áp) và các dấu hiệu bất thường khác của người bệnh

Người bệnh đột quỵ xuất huyết não thường liệt nửa người, hạn chế vận động và sinh hoạt tại giường, các hoạt động hỗ trợ vận động được tiến hành thường xuyên với tỉ lệ người bệnh được hỗ trợ vận động 2 lần/ngày đạt 82,4% và tỉ lệ này tăng lên vào giờ thứ 48 nằm viện, 5 ngày và thời điểm ra viện thì tỉ lệ này đạt gần 98% Với người bệnh đột quỵ, hỗ trợ vận động giúp phòng ngừa nguy cơ loét do tỳ đè, phòng tránh viêm phổi, tránh các biến chứng do rối loạn nuốt Bên cạnh việc hỗ trợ vận động, việc chăm sóc tắm rửa và vệ sinh vùng đáy chậu hỗ trợ người bệnh trong việc phòng nhiễm khuẩn Tại thời điểm nhập viện, tỉ lệ người bệnh được tắm/hỗ trợ tắm tại giường là 10,3%; tỉ lệ này giảm còn 6,7% tại thời điểm người bệnh ra viện Đây là sự cải thiện đáng kể trong hoạt động chăm sóc người bệnh toàn diện của điều dưỡng nhằm phòng chống loét và nhiễm khuẩn cho người bệnh

Các chăm sóc về tâm lý cũng được chú trọng, có 75,8% NB và người nhà được chăm sóc về tâm lý Người bệnh xuất huyết não thường gặp những triệu chứng khó chịu như nhức đầu, chóng mặt, kích động, căng thẳng, trầm cảm Những chăm sóc về tâm lý cho người bệnh và người nhà cần được chú trọng trong giái đoạn cấp Các hoạt động như thăm khám, tư vấn giáo dục sức khỏe, thực hiện các thủ thuật trên người bệnh, giải thích cho người nhà người bệnh… cần được tiến hành kịp thời Bên cạnh đó, đối tượng người bệnh dưới 60 tuổi chiếm 56,4% Tỉ lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi là 75,8% thấp hơn nghiên cứu của Lương Thị Năm với 82,6% người bệnh được tư vấn tâm lý [20] và nghiên cứu của Đinh Thị Ánh Tuyết với tỉ lệ tương ứng là 78,2% [26] Đột quỵ xuất huyết não có thể gặp ở những người trẻ tuổi do dị dạng mạch não Độ tuổi dưới 60 thường là trụ cột của gia đình Xuất huyết não thường để lại những di chứng nặng nề trên người bệnh, ảnh hưởng đến sinh hoạt và công việc của người bệnh Đối với bản thân người bệnh và người nhà, điều này ảnh hưởng lớn đến tâm lý người bệnh Do đó, trong hoạt động chăm sóc, điều dưỡng cần chú trọng hơn

Thư viện ĐH Thăng Long đến vấn đề tâm lý người bệnh và người nhà Sự động viện, có mặt khi NB cần tạo cho người bệnh sự yên tâm, giảm bớt lo lắng

Các hoạt động dự phòng nhiễm khuẩn: Để dự phòng nhiễm khuẩn, nhiều hoạt động phòng ngừa chuẩn đã được giám sát, đánh giá trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm: chăm sóc răng miệng và vệ sinh cá nhân, thay băng ống nội khí quản, thay băng ống dẫn lưu, hút đờm, vỗ rung, chăm sóc đường truyền, chăm sóc sonde bàng quang và thay đổi tư thế người bệnh Tỉ lệ người bệnh được chăm sóc răng miệng 2 lần/ngày tại thời điểm nhập viện là 19,4% và tỉ lệ này giảm xuống 1,2% vào thời điểm người bệnh xuất viện Vệ sinh răng miệng là một trong những biện pháp ngăn ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy hữu hiện, dễ thực hiện và ít tốn kém Một số tác giả cho thấy, người bệnh được vệ sinh răng miệng trên 3 lần/ngày giảm rõ rệt các triệu chứng viêm phổi, sốt giảm 13,3% và tỉ lệ viêm phổi thở máy chỉ còn 24,1% [1] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của tác giả Lương Thị Năm, Nguyễn Đức Triệu trên người bệnh tai biến mạch não với gần 100% người bệnh được chăm sóc răng miệng hàng ngày [20], [25] Như vậy, tỷ lệ tuân thủ chăm sóc răng miệng cho NB thở máy trong NC của chúng tôi là tương đương với một số NC của Đặng Thị Quỳnh Hoa (chỉ có khoảng 20% NB được chăm sóc răng miệng từ 2 lần trở lên trong ngày thứ nhất đến thứ 7 của quá trình chăm sóc)

[14] Hút đờm dãi cho NB, chúng tôi thực hiện hút theo giờ đối với những NB ít tăng tiết, thông thường sẽ hút 3 đến 4 giờ/ lần; còn đối với NB tăng tiết nhiều đờm dãi, chúng tôi sẽ hút nhiều hơn và khoảng cách giữa các lần hút là không cố định Tại thời điểm nhập viện, tỉ lệ người bệnh hút đờm > 3h/lần chiếm 77,6% và tăng lên 93,3% tại thời điểm ra viện Tỉ lệ này tương đương so với nghiên cứu của Đặng Thị Quỳnh Hoa với số NB được hút đờm trên 3 lần/ngày cũng dao động từ 86,7% – 91,1%)[14] Ngoài vệ sinh răng miệng và hút đờm, việc thay băng ống nội khí quản cũng rất quan trọng Trong nghiên cứu của chúng tôi, 80,6% người bệnh được thay băng ống nội khí quản

< 2 lần/ngày Chăm sóc thay băng rửa chân ống canyl cũng được thực hiện và tuân theo quy tắc vô khuẩn giống như thay băng rửa vết thương Do vậy, hoạt động này đa số đươc thực hiện bởi những điều dưỡng có kinh nghiệm hoặc đã được đào tạo về chăm sóc NB hôn mê có mở khí quản Song song với các hoạt động chăm sóc trên, hoạt động vỗ rung giúp NB long đờm, phòng xẹp phổi cũng được điều dưỡng tiến hành thường xuyên trên NB Có trên 80% NB được vổ rung dưới 2 lần/ngày trong các ngày từ ngày thư 1 đến ngày thứ 7 của chăm sóc Kết quả này cao hơn so với NC của Đặng Thị Quỳnh Hoa và cs [14], kết quả của tác giả đưa ra chỉ có 70,4% NB được vỗ rung liệu pháp hô hấp vào ngày 1, 74,2% NB được vỗ rung vào ngày 2, 84,4% NB được vỗ rung vào ngày 5

Khi người bệnh nằm viện, hoạt động tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh nhằm nâng cao kiến thức, kỹ năng về tự chăm sóc, tuân thủ điều trị, phòng ngừa các tai biến trong quá trình điều trị và dự phòng bệnh tái phát Theo bảng 3.25, 88,5% ĐTNC được tư vấn về vệ sinh cá nhân; 90,3% NB được tư vấn vê dinh dưỡng; 85,5%

NB được tư vấn về phòng các biến chứng; 93,9% được tư vấn về tuân thủ thuốc; 93,3% NB được tư vấn về tái khám định kỳ Tại thời điểm người bệnh ra viện, tỉ lệ người bệnh và người nhà được tư vấn về tuân thủ điều thuốc, tuân thủ tái khám đạt gần 100% Vào thời điểm người bệnh vào viện, tỉ lệ người bệnh và người nhà được tư vấn về phòng biến chứng là 85,5% và tỉ lệ này tăng lên 89,7% vào thời điểm ra viện Với người bệnh đột quỵ xuất huyết não, tư vấn được thực hiện trên người bệnh và cả người nhà người bệnh nhằm nâng cao kiến thức của bản thân người bệnh và người chăm sóc

Tỉ lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Lương Thị Năm với tỉ lệ người bệnh được tư vấn tuân thủ điều trị đạt 100%; tư vấn phòng biến chứng đạt 94,2% TV chế độ dinh dưỡng là 90,6%; TV vệ sinh cá nhân đạt 89,5%; thấp nhất là

TV về hoạt động thể lực với tỷ lệ 85,4% [20] Như vậy, các hoạt động tư vấn GDSK trong NC của chúng tôi còn thấp, so với tư vấn của điều dưỡng trong NC của Đặng Thị Quỳnh Hoa [15] Tỷ lệ điều dưỡng tư vấn về bệnh trong NC của tác giả cao,với 84,4% người nhà được tư vấn vào ngày thứ nhất, trên 90% vào các ngày thứ 2, thứ 5 và thứ 7, đến ngày ra viện tỷ lệ này đạt 95,6% [14] Sự khác biệt này có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi, ĐTNC được lựa chọn là người bệnh xuất huyết não tại Trung tâm đột quỵ, tình trạng người bệnh ở trong giai đoạn cấp, các hoạt động điều trị và chăm sóc người bệnh trong giai đoạn cấp như theo dõi dấu hiệu sinh tồn, thực hiện y lệnh thuốc, chăm sóc ăn uống, bài tiết…được chú trong hơn so với hoạt động tư vấn giáo dục sức khỏe so với các đơn vị Phục hồi chức năng với đối tượng người bệnh đã qua giai đoạn cấp Ở giai đoạn ổn định, người bệnh và người nhà cần được tư vấn để tập phục hồi chức năng, tuân thủ điều trị phòng tránh tái phát và hạn chế các thương tật thứ phát

Kết quả chăm sóc người bệnh

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 68,5% người bệnh được chăm sóc tốt Tỉ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của một số tác giả khác như Đinh Thị Ánh Tuyết với kết quả chăm sóc điều dưỡng PHCN giai đoạn sau cấp đạt tốt là 70,1% và chưa tốt là 29,9% và nghiên cứu của Nguyễn Đức Triệu, kết quả chăm sóc NB đạt trên 80% [25],

[26] Đối tượng người bệnh trong các nghiên cứu không hoàn toàn đồng nhất Trong nghiên cứu của chúng tôi, người bệnh chủ yếu là đột quỵ xuất huyết não ở giai đoạn cấp còn trong nghiên cứu của hai tác giả khác, đối tượng nghiên cứu là người bệnh đột quỵ não sau giai đoạn cấp.

Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh đột quỵ xuất huyết não

Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh đột quỵ não như tuổi, giới, trình độ học vấn, hoàn cảnh sống, điều kiện kinh tế, thói quen, lối sống…[20], [25], [26]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm người bệnh trên 60 tuổi trở lên có khả năng kết quả chăm sóc chưa tốt cao gấp 2,59 lần những người dưới 60 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nghiên cứu của một số tác giả khác tại Việt Nam cũng cho kết quả tương tự khi tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi và kết quả chăm sóc người bệnh đột quỵ [12], [25], [26] Ngoài ra, các nghiên cứu trong nước và quốc tế đều chỉ ra rằng tuổi cao là một yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn bệnh viện Tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc NKBV càng tăng, tuổi càng cao sức đề kháng của cơ thể càng giảm đi và ở độ tuổi này thường mắc những bệnh mãn tính như suy tim, suy thận, tăng huyết áp, đái tháo đường, phổi tắc nghẽn mãn tính… do vậy tỷ lệ mắc NKBV sẽ cao hơn Khi mắc NVBV, kết quả chăm sóc người bệnh cũng hạn chế hơn Các nghiên cứu về mô hình bệnh tật ở người cao tuổi Việt Nam cho thấy, trung bình một người cao tuổi Việt Nam mắc 3 bệnh Khi bị đột quỵ, họ dễ khả năng mắc các thương tật thứ cấp như viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét, teo cơ, cứng khớp

Trình độ học vấn thường liên quan đến kiến thức và thái độ của người bẹnh trong vấn đề chăm sóc sức khỏe nói chung và tuân thủ điều trị nói riêng Những người có trình độ học vấn ≤ THPT có khả năng có kết quả chăm sóc chưa tốt cao hơn 2,56 lần nhóm có trình độ > THPT Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của Đinh Thị Ánh Tuyết [26] Khi người bệnh có hiểu biết và trình độ học vấn cao hơn, tuân thủ điều trị (chế độ dùng thuốc, tập luyện, ăn uống và tái khám) của người bệnh và người nhà có thể tốt hơn

Những người tiền sử đột quỵ não trên 1 lần có khả năng kết quả chăm sóc chưa tốt cao hơn người đột quỵ não lần đầu tiên, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nghiên cứu của Lương Thị Năm, Nguyễn Đức Triệu cũng cho kết quả tương tự khi chỉ ra có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tiền sử đột quỵ não và kết quả chăm sóc [20], [25] Khi tái phát đột quỵ não, người bệnh có khả năng phải nằm viện dài ngày hơn, các triệu chứng lâm sàng và bệnh cảnh nặng nề hơn, nguy cơ mắc các biến chứng thứ phát cao hơn Do đó, trong chăm sóc người bệnh, việc tư vấn giáo dục sức khỏe về tuân thủ điều trị, phòng tránh tái phát cần được quan tâm hơn nữa, nhằm nâng cao kiến thức cũng như tỉ lệ tuân thủ điều trị của người bệnh và người chăm sóc

Thói quen sử dụng rượu bia

Thói quen hút thuốc là, uống rượu, kém vận động không những là yếu tố nguy cơ gây bệnh đột quỵ mà còn ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc Nhiều nghiên cứu được tiến hành trên người bệnh đột quỵ não cho thấy hút thuốc lá và thói quen lạm dụng rượu bia ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc người bệnh Trong nghiên cứu của Đinh Thị Ánh Tuyết, những người hút thuốc lá có khả năng kết quả chăm sóc chưa tốt cao gấp 2,64 lần những người không hút thuốc lá, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; Những người uống rượu có khả năng kết quả chăm sóc chưa tốt cao gấp 5,26 lần những người không uống rượu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; Những người ít vận động có khả năng kết quả chăm sóc chưa tốt cao gấp 2,22 lần những người vận động nhiều, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [26] Trong nghiên cứu của chúng tôi, những người lạm dụng rươucó khả năng kết quả chăm sóc chưa tốt cao hơn người không uống rượu bia thường xuyên, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trong chăm sóc người bệnh, việc tư vấn giáo dục người bệnh hạn chế rượu bia là rất quan trọng Với người bệnh đột quỵ, lạm dụng rượu bia làm tăng nguy cơ bị đột quỵ những lần tiếp theo trên người bệnh, để lại những di chứng nặng nề, thậm chí có thể tử vong

Bệnh lý kèm tăng huyết áp và đái tháo đường

Bệnh tăng huyết áp có ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc, cụ thể những người mắc bệnh ĐTĐ có khả năng kết quả chăm sóc chưa tốt cao gấp 3,41 lần những người không mắc ĐTĐ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Những người đái tháo đường có khả năng kết quả chăm sóc chưa tốt cao gấp 2,81 lần người không đái tháo đường, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Đái tháo đường, tăng huyết áp là YTNC của NMN do làm tăng quá trình xơ vữa mạch máu não Đồng thời, ĐTĐ cũng làm tổn thương mạch máu và thần kinh ngoại vi, thần kinh tự chủ làm ảnh hưởng quá trình PHCN vận động Đặc biệt các rối loạn cảm giác nông như dị cảm đầu chi, giảm cảm giác làm nặng thêm các rối loạn cảm giác do NMN gây ra, ảnh hưởng tới khả năng vận động và thực hiện các chức năng của chi [25],[26] Người bệnh đột quỵ có kèm theo ĐTĐ và tăng huyết áp cũng có nguy cơ bị nhiễm khuẩn bệnh viện cao hơn

Các can thiệp lâm sàng

Các can thiệp lâm sàng những người có can thiệp lâm sàng: đặt ống NKQ, phẫu thuật, đặt sonde dạ dày, đặt sonde bàng quang có khả năng kết quả chăm sóc chưa tốt cao hơn người không can thiệp lâm sàng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Khi có các can thiệp xâm lấn, người bệnh dễ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện như nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn da và các nhiễm khuẩn khác hơn, ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình chăm sóc người bệnh Đặc biệt là với người bệnh có đặt nội khí quản thở máy, tỉ lệ nhiễm khuẩn hô hấp ở các nghiên cứu chiếm từ 33% đến 74,4% trong các nhiễm khuẩn bệnh viện

Thời gian nằm viện kéo dài làm giảm chất lượng chăm sóc người bệnh và thời gian nằm viện của người bệnh lâu hơn một phần phản ánh hoạt động chăm sóc chưa tốt Nghiên cứu chỉ ra những người nằm viện trên 7 ngày có khả năng kết quả chăm sóc chưa tốt cao gấp 2,79 lần những người nằm viện dưới 7 ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Thời gian nằm viện dài, nguy cơ người bệnh gặp nhiễm bệnh viện càng lớn Không những vậy thời gian nằm viện dài gây ảnh hưởng nhiều đến tâm lý của NB và gia đình người bệnh [23].

Định dạng
Số trang	109
Dung lượng	2,04 MB