Kết quả chăm sóc điều trị người bệnh ngộ độc thuốc tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai năm 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG NGUYỄN THỊ BÍCH HƯỜNG KẾT QUẢ CHĂM SĨC ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC THUỐC TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021 LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG HÀ NỘI - 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG - NGUYỄN THỊ BÍCH HƯỜNG Mã sinh viên: C01739 KẾT QUẢ CHĂM SÓC ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC THUỐC TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021 CHUYÊN NGÀNH : ĐIỀU DƯỠNG MÃ SỐ : 8.72.03.01 LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS BẾ HỒNG THU HÀ NỘI - 2022 Thang Long University Library LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới ban giám hiệu trường Đại học Thăng Long, thầy giáo, giáo tồn trường tạo điều kiện giúp đỡ suốt trình học tập trường Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc tới PGS.TS Bế Hồng Thungười thầy tận tâm hướng dẫn suốt trình thực luận văn tốt nghiệp Tôi xin chân thành cám ơn Bác sỹ, Điều dưỡng Trung tâm chống độc Bệnh Viện Bạch Mai quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện cho thực luận văn Cuối xin gửi lời cám ơn tới gia đình, bạn bè ln giúp đỡ tơi q trình thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Hà Nội, ngày 21 tháng 07 năm 2022 Học viên Nguyễn Thị Bích Hường LỜI CAM ĐOAN Tơi tên là: Nguyễn Thị Bích Hường – Học viên lớp cao học Điều dưỡng CSN8.1B, Trường Đại học Thăng Long Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Bế Hồng Thu Công trình khơng trùng nặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Những số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Tác giả luận văn Nguyễn Thị Bích Hường Thang Long University Library DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ATGN : An thần gây ngủ BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân BVBM : Bệnh viện Bạch Mai CS : Chăm sóc CTM : Cơng thức máu ĐC : Độc chất ĐGĐ : Điện giải đồ ĐMCB : Đông máu HA : Huyết áp HC : Hồng cầu HCSN : Hành nghiệp HSCC : Hồi sức cấp cứu LM : Lọc máu LS,CLS : Lâm sàng, cận lâm sàng NAC : N acetylcystein NB : Người bệnh NĐC : Ngộ độc cấp NKQ : Nội khí quản PSS : Phân độ ngộ độc (poisoning severity score) RLYT : Rối loan ý thức TC : Tiểu cầu TCA : Thuốc trầm cảm vòng TKTW : Thần kinh trung ương TTCĐ : Trung tâm Chống độc VN : Việt Nam XN : Xét nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm 1.2 Nguyên nhân, đường vào gây ngộ độc 1.2.1 Nguyên nhân gây ngộ độc 1.2.2 Đường vào gây ngộ độc 1.3 Các nhóm ngộ độc thuốc thường gặp 1.3.1 Nhóm thuốc an thần gây ngủ 1.3.2 Nhóm thuốc chống trầm cảm vịng 1.3.3 Nhóm thuốc hạ huyết áp: chẹn kênh canxi thuốc chẹn beta giao cảm 10 1.3.4 Nhóm thuốc hạ sốt giảm đau acetaminophen 12 1.3.5 Nhóm thuốc nam không rõ lại 14 1.3.6 Nhóm loại thuốc tân dược khác 15 1.4 Lâm sàng, cận lâm sàng điều trị ngộ độc thuốc chung 15 1.4.1 Lâm sàng, cận lâm sàng 15 1.4.2 Điều trị ngộ độc thuốc 17 1.5 Chăm sóc người bệnh ngộ độc 17 1.5.1 Học thuyết Điều dưỡng 17 1.5.2 Quy trình chăm sóc người bệnh ngộ độc 19 1.6 Tình hình ngộ độc giới Việt nam 22 1.6.1 Thế giới 22 1.6.2 Việt Nam 23 1.7 Vài nét Trung tâm chống độc – Bệnh viện Bạch Mai 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 25 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 25 Thang Long University Library 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 25 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Cỡ mẫu, kỹ thuật chọn mẫu 25 2.2.3 Nội dung biến số nghiên cứu 26 2.2.4 Công cụ kỹ thuật thu thập thông tin 33 2.2.5 Tiêu chuẩn đánh giá 34 2.3 Phương pháp phân tích, xử lý số liệu 36 2.4 Hạn chế, sai số biện pháp khắc phục sai số 36 2.5 Đạo đức nghiên cứu 37 2.6 Sơ đồ nghiên cứu 38 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm chung người bệnh ngộ độc thuốc Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai 39 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh ngộ độc thuốc Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai 40 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng người bệnh ngộ độc thuốc Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai 40 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng người bệnh ngộ độc thuốc Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai 50 3.3 Kết chăm sóc người bệnh ngộ độc thuốc Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai 54 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61 4.1 Đặc điểm chung người bệnh ngộ độc thuốc Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai 61 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh ngộ độc thuốc Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai 63 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng người bệnh ngộ độc thuốc 63 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng người bệnh ngộ độc thuốc Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai 71 4.3 Kết chăm sóc người bệnh ngộ độc thuốc Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai 73 KẾT LUẬN 79 KHUYẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHAO PHỤ LỤC Thang Long University Library DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng biến số, số nghiên cứu 26 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá số khối thể theo chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dành riêng cho người Châu Á 34 Bảng 3.1 Đặc điểm nhân học đối tượng nghiên cứu 39 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh người bệnh 40 Bảng 3.3 Đặc điểm thời gian tính từ ngộ độc đến vào viện 42 Bảng 3.4 Đặc điểm số ngày nằm viện người bệnh 42 Bảng 3.5 Đặc điểm mức độ ngộ độc người bệnh 43 Bảng 3.6 Đặc điểm tri giác người bệnh theo thời gian 43 Bảng 3.7 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn người bệnh theo thời gian 44 Bảng 3.8 Đặc điểm hô hấp người bệnh theo thời gian 45 Bảng 3.9 Đặc điểm dinh dưỡng, tiêu hóa người bệnh theo thời gian 46 Bảng 3.10 Đặc điểm thần kinh người bệnh theo thời gian 47 Bảng 3.11 Đặc điểm da niêm mạc người bệnh theo thời gian 48 Bảng 3.12 Đặc điểm can thiệp thuốc người bệnh theo thời gian 48 Bảng 3.14.Kết xét nghiệm sinh hóa người bệnh 50 Bảng 3.15.Kết xét nghiệm công thức máu người bệnh 51 Bảng 3.16 Kết xét nghiệm đông máu 52 Bảng 3.17.Kết xét nghiệm khí máu 53 Bảng 3.18: Kết xét nghiệm độc chất(n=145) 54 Bảng 3.19 Hoạt động chăm sóc hơ hấp điều dưỡng cho người bệnh 54 Bảng 3.20 Hoạt động chăm sóc miệng, dinh dưỡng 56 Bảng 3.21 Hoạt động chăm sóc dự phịng lt điều dưỡng 57 Bảng 3.22 Hoạt động chăm sóc giải độc điều dưỡng 58 Bảng 3.23 Tình trạng uống than hoạt tính người bêmh 58 Bảng 3.24 Đánh giá hiệu thải độc than hoạt 59 Bảng 3.25 Hoạt động tư vấn giáo dục sức khỏe điều dưỡng 59 Bảng 3.26 Kết chăm sóc người bệnh kết cuối 60 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới đối tượng nghiên cứu 40 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm bệnh kèm theo đối tượng nghiên cứu 41 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm hoàn cảnh ngộ độc thuốc đối tượng nghiên cứu 41 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm phân nhóm tác nhân gây ngộ độc 42 Thang Long University Library 14 Thời gian tính từ ngộ độc đến vào viện :  < 6h  6-12h  >12h 15 Mức độ ngộ độc lúc vào viện……………… II Thông tin thời gian nằm viện Nhận định chăm sóc Hơn mê 3-8đ Glasgow Lơ mơ 9-12đ Tỉnh 13-15đ Ít Buồn ngủ Nhiều Không Giãn Đồng tử BT Co nhỏ Nhanh > 25 l/ph Nhịp thở BT 16-24 l/ph Thở yếu < 16 l/ph SpO2 BT > 92 l/ph Thấp < 92 l/ph Thở oxy Thở máy Hô hấp Tự thở qua NKQ/MKQ Tự thở Đờm Có (Tính chất đờm) Không Nhanh >100ck/ph Mạch TB:60-90 ck/ph VV N3 RV Chậm < 60 ck/ph Hồi hộp đánh trống ngực/Đau ngực Có Không Cao>140/90mHg Huyết áp TB Thấp2lần/ngày Không cần TH ≤2 lần/ngày Theo dõi vị trí NKQ >2 lần/ngày Khơng cần TH ≤ 4lần/ngày Hút đờm >4 lần/ngày Không cần TH ≤2lần/ngày Thay băng Catherter TMTT >2 lần/ngày Không cần TH ≤2 lần/ngày Theo dõi áp lực hút trênCuff >2 lần/ngày Không cần TH ≤2 lần/ngày Số lần CS miệng, mặt, >2 lần/ngày VSCN Không cần TH Số lần CS chân ống thông cho ăn, đổi vị trí cố định ≤2 lần/ngày >2 lần/ngày Không cần TH 5-6 lần/ngày Cho BN ăn qua ống thông dày 2-4 lần/ngày Nhịn CS vết trợt, loét da ≤2 lần/ngày >2 lần/ngày N1 N3 RV Không cần TH Vỗ rung liệu pháp hô hấp Tư đầu cao liên tục 35-45 độ Nằm đệm Truyền dịch thải độc Cho NB uống than hoạt Rửa dày Vệ sinh lỗ tiểu, đầu nối dây dẫn tiểu Có( số lần) Khơng Có( liên tục) Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng ≤2 lần/ngày >2 lần/ngày Khơng TH ≤4 lần/ngày Số lần thay đổi tư >4 lần/ngày Khơng cần TH GDSK cho gia đình NB tình trạng bệnh, kiến thức phịng GDSK cho gia đình NB chế độ dinh dưỡng Có Khơng Có Khơng GDSK cho gia đình NB TH nội Có quy BV Tư vấn khám chuyên khoa Không Tâm thần Khác Thang Long University Library Theo dõi biến chứng Biến chứng Có Khơng Rối loạn nhịp tim Xuất huyết tiêu hóa Viêm đường tiết niệu Viêm tắc tĩnh mạch Loét tì đè Trào ngược dày Sặc phổi Xẹp phổi Xẹp bóng chèn Rối loạn nước điện giải Theo dõi tác dụng phụ truyền NAC Người lấy số liệu Nguyễn Thị Bích Hường Phụ lục BẢNG KIỂM KỸ THUẬT RỬA DẠ DÀY STT I/ CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH CHUẨN BỊ Chuẩn bị BN: xác định người bệnh-nhận định tình trạng người bệnh Thơng báo giải thích cho NB kỹ thuật làm Chuẩn bị ĐD:Điều dưỡng phải có đầy đủ trang phục y tế theo quy định.Rửa tay thương quy Chuẩn bị dụng cụ: - Bộ rửa dày chữ Y hệ thống kín - Ống thơng Foucher Levin cỡ phù hợp từ 14-20, xơ nước chín 37 độ C, nhiệt kế đo nhiệt độ nước, chậu đựng nước bẩn - Khay chữ nhật, gạc miếng N2, bát kền, dầu nhờn, kẹp Kocher, kìm mở miệng, đèn lưỡi, băng dính, kéo, nilon, khăn mặt, cốc, nước chín, tạp dề nilon(nếu cần), lọ đựng xét nghiệm, giấy XN, ống nghe, huyết áp, bơm cho ăn, thuốc theo y lệnh - Găng tay, máy hút, xe đặt nội khí quản(nếu cần), hồ sơ bệnh án, khay hạt đậu TIẾN HÀNH KỸ THUẬT Đổ 3-5 lít nước pha muối tỉ lệ 0,5% - 0,9% vào hệ thống rửa dày, khóa lại treo lên cọc truyền - Túi đựng dịch vào treo cọc truyền cách mặt giường 0,8-1m - Túi đựng dịch đặt thấp mặt giường 0,3m Để NB tư thích hợp, tháo giả (nếu có) Trải nilon đầu lưng NB, choàng nilon trước ngực, trải khăn trước ngực, đặt khay đậu cằm má Vệ sinh mũi miệng(nếu cần), cắt băng dính, mở khay vơ khuẩn, rót dầu nhờn, bóc vỏ bơm ăn đặt vào khay VK, găng Đo ống thông từ cánh mũi (cung cửa) => dái tai bên với mũi bên đo => mũi ức (hoặc từ cung cửa đến rốn) Đánh dấu, bôi trơn đầu ống thông II THÀNH CĨ KHƠNG THẠO LÀM LÀM Thang Long University Library 10 11 12 13 14 15 16 từ 7-10 cm) Đặt ống thông: đưa ống thông nhẹ nhàng qua mũi (miệng) vào dày đến chỗ đánh dấu (bảo NB nuốt nâng đầu NB đầu ống thông đến ngã ba hầu họng) Kiểm tra ống thơng: kiểm tra ống thơng có cuộn miệng không (bảo NB há miệng dùng dụng cụ hỗ trợ để kiểm tra) Kiểm tra ống thông chắn vào dày chưa (bằng phương pháp) Cố định ống thông, cho Nb nằm nghieng trái đầu thấp(hoặc kê gối để BN nằm nghiêng trái BN hôn mê) Hút dịch cho vào lọ xét nghiệm (nếu có định) Nối hệ thống rửa dày với đầu sonde dày Tiến hành rửa dày: - Đưa dịch vào: đóng đường dịch ra, mở đường vào dịch chảy nhanh, lần 200250ml với người lớn, 50-100ml với trẻ em - Đưa dịch mở khóa đường dịch Dùng tay lắc nhẹ ép vùng thượng vị để cặn thuốc thức ăn tháo theo dịch - Lặp lặp lại nhiều lần thao tác đến dịch dày hết lượng dịch đưa vào Bơm thuốc thải độc theo y lệnh Quan sát theo dõi tình trạng NB lúc rửa Rút ống thơng: gập đầu ống thông rút ống thông từ từ, vừa rút vừa lau cịn khoảng 20cm kẹp gập ống thơng lại rút hết (nếu khơng có định lưu) Tháo găng Cho NB xúc miệng (nếu tỉnh), lau mặt, bỏ nilon Lau miệng cho NB giúp người bệnh tư thỏa mái Đánh giá NB sau thực kỹ thuật Dặn NB điều cần thiết Thu dọn dụng cụ- rửa tay-ghi phiếu theo dõi điều dưỡng Ghi chú: theo dõi, giao tiếp động viên NB suốt thời gian tiến hành kỹ thuật ĐIỂM ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG NGỘ ĐỘC (POISONING SEVERITY SCORE/PSS) Bộ phận Khơng Nhẹ Trung bình Nặng Tử Vong Khơng có triệu chứng Nhẹ, thay đổi, triệu chứng, dấu hiệu bình thường Triệu chứng rõ, kéo dài Triệu chứng nặng, đe dọa tính mạng Chết Tiêu hóa Nơn, tiêu Nơn kéo dài, tiêu Chảy máu nặng, chảy, đau, khó chảy đau, tắc ruột thủng ống tiêu hóa chịu, bỏng độ Bỏng độ 1, có chỗ Khơng nuốt bỏng độ Nội soi: loét viêm Trợt miệng vùng giới hạn mạc, thủng Nội soi: phù Nuốt khó nề, chảy máu Nội soi: Tổn thương loét niêm mạc Hệ hơ hấp Kích thích, ho, Ho nhiều, co thắt, khó thở nhẹ, khó thở, rít co thắt nhẹ quản, hạ Oxy máu cần oxy Phim XQ phổi: dấu hiều bất thường mức trung bình Các triệu chứng suy hô hấp co thắt, tắc nghẽn, phù mơn, phù phổi, tràn khí màng phổi Phim XQ phổi: dấu hiệu bất thường mức độ nặng Lơ mơ, chóng mặt, ù tai, điều hịa, khó ở, có dấu hiệu bó tháp nhẹ Rl giao cảm, phó giao cảm nhẹ Rỗi loạn nhẹ thị lực thính lực Hơn mê sâu khơng đáp ứng với cảm giác đau, trung tâm hơ hấp bị ức chế Kích thích mạnh, trạng thái động kinh, co giật tồn thân thường xun Liệt tồn liệt có ảnh hưởng Hệ thần kinh Hôn mê đáp ứng tốt với kích thích đau Thở chậm có ngừng thở ngắn Lẫn lộn, kích thích, ảo giác, mê sảng Co giật cục tồn thể, khơng chu kỳ Thang Long University Library Bộ phận Hệ tim mạch Rối loạn chuyển hóa Khơng Nhẹ Trung bình Nặng Tử Vong Triệu chứng bó tháp rõ, triệu chứng rối loạn phó giao cảm, giao cảm nặng Liệt cục khơng ảnh hưởng tới chức sống Rối loạn thị giác thình giác tới chức sống Mù điếc Ngoại tâm thu Hạ huyết áp nhẹ, thoáng qua Nhịp xoang chậm Nhịp xoang chậm nặng (40 - 50 người lớn, 60 - 80 trẻ (190 trẻ lớn, 160 - 200 trẻ nhỏ >200 ở tré sơ sinh) trẻ sơ sinh) Ngoại tâm thu Những rối loạn liên tục, rung nhĩ, nhịp thất, đe dọa cuồng nhĩ, block tính mạng, block nhĩ thất 2, nhĩ thất cấp 3, vô QT QRS kéo tâm thu dài, tái cực bất Nhồi máu tim thường Sốc, tăng Thiếu máu cục huyết áp tim Tăng tụt áp rõ Rối loạn toan Rối loạn chuyển kiềm nhẹ hóa acid - base rõ (HCO3- : 15 (HCO3 - : 10 30 30 > 40 40 mmol/L, mmol/L, pH: 7,25 pH: 7,25 - 7,32 7,60 7,32 7,50 7,6) - 7,59) Rối loạn nước Rối loạn nước điện giải nhẹ K+ : điện giải nhẹ 2,5 - 2,9 6,0 Rối loạn chuyển hóa acid - base nặng (HCO3- mmol/L Hạ đường huyết Khơng Nhẹ Trung bình Nặng Tử Vong K+: 3,0 - 3,4 5,2 - 5,9 mmol/L Hạ đường huyết nhẹ (50 - 70 mg/dl 2,8 - 3,9 mmol/L người lớn) Hạ thân nhiệt thoáng qua - 6,9 mmol/L Hạ đường huyết rõ (30 - 50 mg/dL 1,7 - 2,8 mmol/L người lớn) Hạ nhiệt độ kéo dài nặng K+ mmol/L Hạ đường huyết nặng ( - 50 lần) 50 lần so với bình khơng có bất thường) có thường khác bất thường sinh hóa khác sinh hóa amoni Hoặc có amoni yếu tố đông dấu hiệu suy gan máu lâm sàng Hoặc có dấu hiệu suy gan lâm sàng Thận Hồng cầu niệu Hồng cầu niệu và protein niệu protein niệu rõ tốt thiểu (+) (++) Rốiloạn chức thận (như niệu thiểu niệu) Creatinin máu từ 200 - 500 µmol/L Bộ phận Máu Hệ Suy thận (thiểu niệu, creatinin máu < 500 µmol/L) Huyết tán MetHb Huyết tán nặng rõ (MetHb: 30 MetHb nặng 50%) (MetHb > 50%) Rối loạn đông Rối loạn đơng máu khơng có máu chảy máu có chảy máu lâm chảy máu lâm sàng sàng Giảm HC, BC, Giảm nặng HC, TC BC, TC Đau nhẹ, nhẽo Đaucứngcơ,chuột rút CK 250 - 1500 Tiêu vân, CK: U/I 1500 - 10.000IU/I Đaunhiều,cứng liên tục, chuột rút nặng Tiêu vân có biến chứng Thang Long University Library Bộ phận Khơng Nhẹ Trung bình Nặng Tử Vong CK > 10.000U/I Da Kích thích, Bỏng độ 2: 10 - Phỏng độ 2: 30% - 30% bỏng bỏng độ > 10% bề mặt độ < 20% bề 20% bề mặt thể thể mặt thể Mắt Kích thích, đỏ, Kích thích liên tục chảy nước bề mặt giác mạc, mắt, phù nhẹ, trợt giác mạc, loét mi mắt giác mạc điểm Tại chỗ, bị đốt, cắn Phù chỗ, ngứa, đau nhẹ Phù toàn phân chi, hoại tử nhỏ, đau vừa Loét giác mạc rộng, thủng giác mạc Tổn thương vĩnh viễn Phù toàn chi vùng liên quan Hoại tử rộng Phù nề vị trí nguy hiểm ảnh hưởng tới đường thở Đau nhiều