Kết quả chăm sóc người bệnh sau mổ nội soi viêm ruột thừa tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa (VRT) bệnh thƣờng gặp cấp cứu ngoại khoa bụng VRT có bệnh cảnh đa dạng, khơng có triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng đặc hiệu, việc chẩn đoán VRTcấp thử thách lớn bác sĩ Ngày nay, dù có hỗ trợ phƣơng tiện đại nhƣ siêu âm loại, chụp cắt lớp điện toán loại, cộng hƣởng từ nhân… việc chẩn đốn trƣờng hợp VRTkhơng có triệu chứng điển hình bị bỏ sót cịn gặp nhiều dạng biến chứng VRTkhơng có triệu chứng điển hình bị bỏ sót gặp nhiều dạng biến chứng VRTnhƣ viêm phúc mạc áp xe rƣợt thừa Phƣơng pháp điều trị hiệu VRTchính phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa Sau phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, hầu hết bệnh nhân (BN) hồi phục Nhƣng trì hỗn, ruột thừa vỡ, gây bệnh nặng chí tử vong Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa điều trị VRT ngày đƣợc sử dụng phổ biến khẳng định có nhiều ƣu điểm so với phƣơng pháp truyền thống Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị phẫu thuật viêm ruột thừa, nhƣng có đề tài nghiên cứu chăm sóc BN sau mổ Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt BN mổ ruột thừa, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết chăm sóc người bệnh sau mổ nội soi viêm ruột thừa Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013” với hai mục tiêu sau: Mơ tả kết chăm sóc ngƣời bệnh sau mổ nội soi viêm ruột thừa bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013 Mô tả số yếu tố liên quan đến kết chăm sóc ngƣời bệnh sau mổ nội soi ruột thừa Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013 CHƢƠNG I -TỔNG QUAN 1.1 Sơ lƣợc giải phẫu chức sinh lí ruột thừa 1.1.1 Giải phẫu Ruột thừa đoạn cuối manh tràng, có hình chóp lộn ngƣợc, dài trung bình - 10cm, lúc đầu nằm đáy manh tràng song sjw phát triển không đồng manh tràng làm cho ruột thừa xoay dần lên để cuối ruột thừa nằm hố chậu phải Vị trí ruột thừa so với manh tràng không thay đổi, ruột thừa nằm hố chậu phải nhƣng đầu tự ruột thừa di động tìm thấy nhiều vị trí khác nhƣ tiểu khung, sau manh tràng, sau hồi tràng Ngồi ra, có tỷ lệ bất thƣờng vị trí ruột thừa nhƣ: ruột thừa khơng nằm vị trí hố chậu pahir mà dƣới gan, quai ruột hố chậu trái trƣờng hợp ngƣợc phủ tạng.[1] [2] Điểm gặp dải dọc manh tràng chỗ nối manh tràng với ruột thừa, góc hồi manh tràng khoảng - 2,5cm Có thể dựa vào chỗ hợp lại dải dọc manh tràng để xác định gốc ruột thừa tiến hành phẫu thuật cắt ruột thừa [2] Hình 1.1: Vị trí ruột thừa 1.1.2 Sinh lý ruột thừa − Trƣớc cho ruột thừa quan vết tích khơng có chức năng, nhƣng chứng gần cho thấy ruột thừa quan miễn dịch, tham gia vào chế tiết globulin miễn dịch nhƣ IgA − Các tổ chức lympho lớp dƣới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 - 30 tuổi, sau thối triển dần, ngƣời 60 tuổi ruột thừa hầu nhƣ xơ teo, không thấy hạch lympho làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại [1], [2] 1.2 Sơ lƣợc dịch tễ học viêm ruột thừa cấp Viêm ruột thừa đƣợc biết đến từ kỉ XVI đến kỉ XĨ, Pitz R giáo sƣ giải phẫu bệnh Boston lần báo cáo vấn đề chung viêm ruột thừa cấp hậu trƣớc hội nghị thầy thuốc Mỹ, đồng thời đề nghị đặt tên cho bệnh viêm ruột thừa Viêm ruột thừa cấp nguyên nhân hay gặp cấp cứu bụng ngoại khoa Tại Pháp, tỷ lệ viêm ruột thừa từ 40 đến 60 trƣờng hợp /100.000 dân Tại Mỹ khoảng 1% trƣờng hợp phẫu thuật viêm ruột thừa Ở Việt Nam, theo Tôn Thất Bách cộng sự, viêm ruột thừa chiếm 53,38% mổ cấp cứu bệnh lý bụng Bệnh viện Việt Đức Bệnh gặp trẻ em dƣới tuổi, tăng dần hay gặp thiếu niên, sau tỷ lệ gặp giảm dần theo tuổi nhƣng không gặp ngƣời già Tỷ lệ nam/nữ ngƣời trẻ 2/3, sau giảm dần ngƣời già tỷ lệ 1/1 Theo nhiều thống kê, tỷ lệ viêm ruột thừa cấp giảm năm gần tỷ lệ tử vong thấp Nghiên cứu 1.000 trƣờng hợp viêm ruột cấp bệnh viện Royal Peeth - Australia tỉ lệ tử vong 0,1% Bulgari (1996) nghiên cứu 10 năm, tỷ lệ tử vong viêm ruột thừa 0,29% Việt Nam chƣa có thống kê đầy đủ nhƣng theo thống kê năm (1974 1978) bệnh viện Việt Đức, viêm ruột thừa cấp chiếm trung bình 35,7% tổng số cấp cứu ngoại khoa Tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai (1998), viêm ruột thừa cấp chiếm 52% cấp cứu bụng nói chung Viêm ruột thừa cấp gặp lứa tuổi nhƣng nhiều tuổi từ 11 - 40, gặp trẻ nhỏ dƣới tuổi ngƣời già 65 tuổi [7] 1.3 Nguyên nhân hình thành viêm ruột thừa cấp VRT cấp thƣờng ba nguyên nhân: lòng ruột thừa bị tắc, nhiễm trùng tắc nghẽn mạch máu Tắc lòng ruột thừa số nguyên nhân − Do tế bào niêm mạc ruột thừa bong nút lại, sỏi phân lọt vào lòng ruột thừa, giun chui vào, dây chằng đè gập gốc ruột thừa, phì đại mức nang lympho − Co thắt gốc đáy ruột thừa − Ruột thừa bị gấp dính dây chằng Nhiễm trùng ruột thừa − Sau bị tắc, vi khuẩn lòng ruột thừa phát triển gây viêm − Nhiễm khuẩn ruột thừa nhiễm trùng huyết, xuất phát từ ổ nhiễm trùng nơi khác nhƣ: phổi, tai, mũi, họng… nguyên nhân thƣờng gặp Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa − Tắc lòng ruột thừa làm áp lực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn mạch máu nhỏ tới nuôi dƣỡng thành ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn − Nhiễm trùng: độc tố vi khuẩn Gram âm, gây tắc mạch tắc mạch tiên phát nguyên nhân viêm ruột thừa [3] [5] [6] 1.4 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng − Triệu chứng toàn thân BN thƣờng sốt nhẹ khoảng 37,5-38oC, mạch 90-100 lần/phút Nếu sốt cao 39-40oC thƣờng VRT có biến chứng nhƣ viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa − Triệu chứng − Đau bụng: triệu chứng khiến BN phải nhập viện, lúc đầu đau vùng quanh rốn hố chậu phải, sau vài khu trú hố chậu phải hay lan khắp bụng Đau âm ỉ trội lên Đau khơng thành lúc đầu đau sau đau tăng lên [ ] VRT sỏi phân, giun chui vào ruột thừa đau nhiều nhƣng sốt nhẹ khơng sốt Thƣờng dễ nhầm chẩn đốn với đau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn viêm mủ vịi trứng [ 2] − Nơn hay buồn nôn: thƣờng xuất sau đau bụng vài giờ, nhiên có BN bị VRT khơng nơn [1],[2] − Các biểu khác: + Có BN khơng trung tiện, đại tiện, bụng chƣớng + Đôi ỉa chảy kèm nôn dễ nhầm với rối loạn tiêu hóa ngộ độc thức ăn hay viêm ruột + Triệu chứng tiết niệu ruột thừa nằm tiểu khung sát bàng quang [2 ], [5] − Triệu chứng thực thể − Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau hố chậu phải, mào chậu, dƣới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị…thông thƣờng điểm Mac Burney [5 ] − Phản ứng thành bụng: phản xạ co thành bụng gây nên bác sĩ ấn sâu vào thành bụng Vùng đau phản ứng thành bụng lan rộng nhiễm trùng nặng Trong trƣờng hợp nghi ngờ phải khám theo dõi nhiều lần để so sánh − Co cứng thành bụng: nhìn thấy thành bụng di động, thớ lên rõ Khi sờ nắn cảm giác thành bụng nhƣ vật cứng, BN có cảm giác đau − Phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg): phúc mạc bị kích thích biểu phản ứng dội dƣơng tính Khi tình trạng viêm phúc mạc rõ khơng nên làm phản ứng dội BN đau Ngồi cịn có dấu hiệu Rovsing, dấu thắt lƣng, dấu bịt − Thăm trực tràng: trẻ nhỏ phải dùng ngón tay út, mục đích tìm điểm đau túi Douglas túi bên phải Nhƣng trẻ nhỏ dấu hiệu có giá trị thƣờng VRT muộn 1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng − Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy máu đông + Bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000, song cần lƣu ý có từ 10% đến 30% trƣờng hợp số lƣợng bạch cầu không tăng + Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (> 80%) − Siêu âm: thấy đƣờng kính ruột thừa to bình thƣờng [4] 1.5 Diễn tiến biến chứng viêm ruột thừa cấp 1.5.1.Viêm phúc mạc Tình trạng nhiễm trùng khơng cịn khu trú ruột thừa mà lan rộng ổ phúc mạc, gặp đa số trẻ nhỏ VRT tiến triển thành viêm phúc mạc theo nhiều cách, Monder chia viêm phúc mạc ruột thừa nhƣ sau: − Viêm phúc mạc tiến triển: sau 24 – 48 kể từ lúc có triệu chứng đầu tiên, đau dội hơn, bụng co cứng, cảm giác phúc mạc rõ hơn, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc với sốt cao bạch cầu tăng cao − Viêm phúc mạc hai thì: VRT khơng đƣợc chẩn đốn điều trị phẫu thuật, sau thời gian triệu chứng tạm lắng, khoảng vài ba ngày dấu hiệu lại xuất nặng biểu thành viêm phúc mạc với tình trạng co cứng thành bụng lan rộng, biểu tắc ruột liệt ruột tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng − Viêm phúc mạc ba thì: VRT tiến triển thành áp xe, sau ổ áp xe vỡ mủ tràn vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc nặng [7] [8] 1.5.2 Áp xe ruột thừa Là thể viêm phúc mạc khu trú VRT vỡ nhƣng đƣợc mạc nối lớn quai ruột đến bao lại đám quánh ruột thừa áp xe hóa Sau giai đoạn biểu bệnh kiểu viêm ruột thừa, triệu chứng lâm sang giảm đi, vài ngày sau đau lại với sốt bạch cầu tăng cao thƣờng 20 x 10 9/L [5] [7] 1.5.3 Đám quánh ruột thừa Đám quánh ruột thừa ruột thừa bị viêm nhƣng đƣợc mạc nối lớn quai ruột đến bao quanh, nhờ sức đề kháng BN tốt thƣờng dùng kháng sinh nên trình viêm lui dần dập tắt[2] BN vào viện sau vài ngày đau vùng hố chậu phải, sốt vừa khám bụng sờ đƣợc mảng cứng vùng hố chậu phải ranh giới không rõ rang Đám qnh ruột thừa khơng có định mổ cấp cứu mổ phá vỡ hàng rào bảo vệ làm tình trạng nhiễm khuẩn lan rộng Bệnh đƣợc điều trị với kháng sinh theo dõi, sau đến tháng đƣợc cắt ruột thừa nguội [5] 1.6 Chỉ định chống định phẫu thuật viêm ruột thừa Chỉ định: BN viêm ruột thừa Chống định: + Chống định tuyết đối: ngƣời bệnh thuộc chống định gây mê hồi sức, bơm khí phúc mạc, bệnh nhân rối loạn đơng máu + Chống định tƣơng đối trƣờng hợp áp xe ruột thừa, viêm ruột thừa hoại tử có chƣa có biến chứng viêm phúc mạc, nghi ngờ có bệnh lý ác tính, tiền sử mổ bụng dƣới rốn phụ nữ có thai [3] 1.7 Phƣơng pháp điều trị viêm ruột thừa cấp Về nguyên tắc VRT phải mổ sớm tốt, đặc biệt trƣờng hợp có biến chứng viêm phúc mạc, trừ trƣờng hợp đám quánh áp xe ruột thừa Khơng điều trị nội khoa kháng sinh kháng sinh làm giảm nhẹ triệu chứng giai đoạn đầu, nhƣng viêm phúc mạc hai xảy quan nguy hiểm Tuy dùng kháng sinh trƣớc mổ cần thiết hạn chế trình viêm biến chứng sau mổ Cho đến có hai phƣơng pháp điều trị cắt ruột thừa là: − Mổ cắt ruột thừa kinh điển với đƣờng mổ Mac Burney cho trƣờng hợp chƣa có biến chứng đƣờng đƣờng thẳng bên cho trƣờng hợp viêm phúc mạc nhƣng phải đảm bảo thám sát đƣợc hết toàn làm đƣợc ổ phúc mạc − Mổ cắt ruột thừa nội soi: đƣợc thực lần vào năm 1987 Phillipe Mouret thực hiện, sau phẫu thuật nội soi đƣợc phát triển mạnh nhờ vào phóng đại hình ảnh tạng màng hình Tại nƣớc ta, phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi đƣợc thực lần vào tháng năm 1999 bệnh viện Trung ƣơng Huế sau đƣợc áp dụng rộng rãi Phẫu thuật nội soi ngày đƣợc ƣa chuộng nhờ tính ƣu điểm nhƣ giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khỏe nhanh có tính thẩm mỹ cao…[8] CHƢƠNG II - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu BN đƣợc chẩn đoán VRTc đƣợc tiến hành điều trị phƣơng pháp mổ nội soi Bệnh viện Đa khoa Đức Gian 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN − BN sau mổ nội soi VRT đƣợc điều trị bệnh viện − BN ≥ 15 tuổi − BN có bệnh án ghi chép đầy đủ, rõ ràng 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ − BN phẫu thuật mổ mở − BN không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu − Thời gian nghiên cứu: từ 01/02/2013 đến 15/11/2013 − Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa Đức Giang 2.3 Thiết kế nghiên cứu: phƣơng pháp nghiên cứu hồi cứu 2.4 Cỡ mẫu, chọn mấu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu đƣợc lựa chọn theo phƣơng pháp chọn mẫu toàn bộ, chọn BN mổ nội soi VRT đƣợc điều trị Bệnh viện Đa khoa Đức Giang từ 01/02/2013 đến 15/10/2013 2.5 Công cụ thu thập số liệu − Hồ sơ bệnh án BN − Phiếu thu thập thông tin 2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu Nghiên cứu viên dựa vào bệnh án đối tƣợng nghiên cứu để điền vào phiếu điều tra, từ tập hợp số liệu để phân tích thống kê 2.7 Biến số nghiên cứu − Các nhóm biến số thông tin chung đối tƣợng nghiên cứu: tuổi, giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp − Nhóm biến số kết chăm sóc ngƣời bệnh sau mổ: dấu hiệu sinh tồn, chế độ ăn, chế độ vận động, tình trạng thay băng vết thƣơng, thời gian cắt chỉ, tình trạng vết mổ, thời giant rung tiện sau mổ, tình trạng đau sau mổ − Nhóm biến số số yếu tố liên quan đến kết chăm sóc ngƣời bệnh sau mổ: tuổi, giới, kiến thức BN gia đình, thái độ chăm sóc điều dƣỡng viên, hài lịng BN 2.8 Phƣơng pháp xử lý số liệu Số liệu đƣợc nhập xử lý phần mềm SPSS Thống kê mơ tả (giá trị trung bình, phƣơng sai, tỷ lệ phần trăm) đƣợc sử dụng để mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu biến số Hệ số tƣơng quan (Spearman’s Rho) đƣợc sử dụng để đánh giá mối liên quan biến số Mức ý nghĩa thống kê sử dụng p < 0.05 2.9 Các sai số có cách khắc phục: − Sai số ghi chép: bệnh án BN khơng đƣợc rõ ràng, dập xóa, nhiều lỗi tả gây ảnh hƣởng đến kết nghiên cứu Cách khắc phục: Nghiên cứu viên lựa chọn bệnh án rõ ràng phù hợp để tiến hành lựa chọn nghiên cứu 2.10 Đạo đức nghiên cứu − Nghiên cứu đƣợc tiến hành dƣới cho phép Bệnh viện Đa khoa Đức Giang − BN gia đình đƣợc quyền từ chối tham gia nghiên cứu dừng trả lời câu hỏi nghiên cứu mà không cần giải thích lý − Tất thơng tin thu thập đƣợc đƣợc sử dụng cho mục đích nghiên cứu Mọi thơng tin nhận diện cá nhân ngƣời trả lời đƣợc bảo vệ giữ kín Chỉ nghiên cứu viên giảng viên hƣớng dẫn đƣợc tiếp cận với phiếu trả lời liệu liên quan 10