Chăm sóc bệnh nhân tay chân miệng tại bệnh viện đa khoa đức giang

z BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA ĐIỀU DƢỠNG  NGUYỄN THỊ HÀ Mã SV: B00145 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TAY CHÂN MIỆNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Hà nội tháng năm 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dƣỡng ===========‫============٭٭٭‬ Nguyễn Thị Hà Mã sinh viên: B00145 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TAY CHÂN MIỆNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Người hướng dẫn: Th.s Ngô Thị Hiếu Minh HÀ NỘI – Tháng năm 2013 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập, hồn thành khố luận tốt ngiệp, nhận đƣợc dạy bảo, giúp đỡ động viên tận tình thầy cơ, gia đình bạn bè Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn GS.TS Phạm Thị Minh Đức- Trƣởng khoa Điều dƣỡng Trƣờng Đại học Thăng Long tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành khố luận Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn Th.s Ngơ Thị Hiếu Minh ngƣời thầy tận tình hƣớng dẫn, trực tiếp giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành khố luận Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới thầy Bộ môn Điều dƣỡng Trƣờng Đại học Thăng Long tận tình bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức đạo đức nghề nghiệp ngƣời thầy thuốc nhƣ giúp đỡ tơi học tập hồn thành khố luận Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học Thăng Long tạo điều kiện cho phép giúp đỡ hồn thành khóa luận Tơi vơ biết ơn bố mẹ ngƣời thân yêu, ngƣời bạn ln bên tơi, động viên giúp đỡ tơi hồn thành khố luận Tơi xin chân thành cảm ơn Hà Nội, tháng năm 2013 Sinh viên Nguyễn Thị Hà DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TCM Tay chân miệng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG I – TỔNG QUAN 1.1 Bệnh tay chân miệng 1.1.1 Khái niệm bệnh tay chân miệng 1.1.2 Sơ lƣợc Coxsackievirues Enterovirus 71 (EV71) 1.2 Cơ chế bệnh sinh chế lây bệnh bệnh tay – chân – miệng 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh 1.2.2 Cơ chế lây bệnh 10 1.3 Triệu chứng bệnh tay chân miệng 10 1.3.1 Lâm sàng 10 1.3.2 Cận lâm sàng 11 1.3.3 Chẩn đoán 12 1.3.4 Chẩn đoán phân biệt 13 1.4 Phân độ lâm sàng 13 1.4.5 Phân biệt bệnh tay chân miệng với số bệnh khác 14 1.5 Biến chứng 15 1.6 Điều trị 16 1.7 Các biện pháp phòng ngừa bệnh TCM 17 1.7.2 Phòng bệnh sở y tế 18 1.7.3 Phòng bệnh cộng đồng 18 1.8 Tình hình dịch tễ học chân tay miệng 19 1.8.1 Trên giới 19 1.8.2 Tại Việt Nam 19 1.9 Vai trò điều dƣỡng viên việc chăm sóc trẻ mắc bệnh tay chân miệng 20 CHƢƠNG II – CHĂM SÓC TRẺ MẮC BỆNH TAY CHÂN MIỆNG 21 2.1 Quy trình chăm sóc trẻ mắc bệnh tay chân miệng 21 2.1.1 Nhận định tình trạng ngƣời bệnh 21 2.1.2 Chẩn đoán điều dƣỡng 22 2.1.3 Lập kế hoạch chăm sóc 23 2.1.4 Thực kế hoạch chăm sóc 24 2.1.5 Lƣợng giá: 29 2.2 Áp dụng quy trình điều dƣỡng cho bệnh nhân cụ thể 30 KẾT LUẬN 34 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tay chân miệng (TCM) bệnh truyền nhiễm chủ yếu vi rút đƣờng ruột gây Bệnh lây từ ngƣời sang ngƣời, dễ gây thành dịch Biểu lâm sàng tổn thƣơng da, niêm mạc dƣới dạng nƣớc vị trí đặc biệt nhƣ niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông gối [1] Trong năm gần đây, bệnh phổ biến số nƣớc khu vực, gây vụ dịch lớn Tại Đài Loan năm 1998 phát số lƣợng lớn trẻ em bị bệnh TCM có 30 trẻ tử vong vòng 12 – 24 sau nhập viện với bệnh cảnh viêm màng não [10] Vụ dịch TCM năm 1997 Malaysia ghi nhận có 31 trẻ tử vong Trung Quốc năm 2007 vụ dịch Quảng Đông gồm 1149 ca mắc có ca tử vong Tại Việt Nam bệnh có xu hƣớng tăng cao vào mùa Đơng – Xn đặc biệt tỉnh phía nam: theo thống kê Bộ Y tế năm 2006 có 2284 ca mắc, năm 2007 có 2988 ca mắc, tháng năm 2008 ghi nhận 2000 ca mắc 10 trẻ tử vong Nhƣ dịch bệnh TCM trở thành vấn đề y tế cộng đồng quan trọng tồn giới nói chung Việt Nam nói riêng [2], [5] Do bệnh tay – chân – miệng đƣợc Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xem vấn đề sức khỏe cộng đồng khuyến cáo sử dụng vacxin phòng bệnh cho vùng dịch tễ [6] Tuy nhiên, trƣớc tình hình diễn biến phức tạp bệnh TCM trẻ em mà hiểu biết ngƣời dân nhƣ nhiều nhân viên y tế nhiều hạn chế điều đáng lo ngại Bộ Y tế cơng tác phịng tránh điều trị bệnh tay – chân – miệng Vì vậy, xuất phát từ nhu cầu thực tế cần phải bổ sung kiến thức cần thiết bệnh TCM cho cán y tế nhằm giúp họ thực hành tốt cơng tác chăm sóc ngƣời bệnh, nhƣ giáo dục sức khỏe cho ngƣời dân, chuyên đề “Chăm sóc bệnh nhân tay chân miệng bệnh viện Đa khoa Đức Giang“ đƣợc đề cập với nội dung sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh tay chân miệng trẻ em Áp dụng quy trình diều dưỡng để chăm sóc trẻ em mắc bệnh tay chân miệng CHƢƠNG I – TỔNG QUAN 1.1 Bệnh tay chân miệng 1.1.1 Khái niệm bệnh tay chân miệng Bệnh tay chân miệng bệnh truyền nhiễm cấp tính virus gây nên, bệnh thƣờng gặp trẻ em (trên 90%) Bệnh bị rải rác bùng phát thành vụ dịch nhỏ vào mùa hè nơi đông dân cƣ, điều kiện vệ sinh Biểu bệnh mụn nƣớc, bọng nƣớc tay, chân miệng Rất nhiều bệnh nhân (BN) đƣợc chẩn đoán nhầm với bệnh da khác nhƣ chốc, thuỷ đậu, dị ứng dẫn đến điều trị sai lầm làm bệnh lan tràn [1][2] Bệnh Enterovirus (nhóm virus đƣờng ruột) gây ra, thƣờng gặp chủng virus Coxsackie A16 Ngoài ra, số chủng virus Coxsackie nhóm A khác (A4-A7, A9, A10) virus Coxsackie nhóm B (B1-B3, B5) nguyên nhân gây bệnh Trong năm gần đây, khu vực Đông Á Đông Nam Á xuất vụ dịch bệnh tay chân miệng Enterovirus typ 71 gây nên Khác với chủng Coxsackie cổ điển, chủng Enterovirus typ 71 gây biến chứng nguy hiểm nhƣ viêm não, màng não, viêm tim, viêm phổi dẫn đến tử vong Cần lƣu ý bệnh khơng có liên quan đến bệnh lở mồm long móng gia súc, bệnh gây Aphthovirus [2] Hình 1: Bệnh tay chân miệng trẻ em 1.1.2 Sơ lược Coxsackievirues Enterovirus 71 (EV71) Coxsackie virus EV71 vi rút nhỏ có cấu trúc đối xứng hình đối đa giác 20 mặt, kích thƣớc 20 – 30nm, có chứa acid nucleic chuỗi đơn ARN, không vỏ bọc Các vi rút tồn đƣợc pH dao động từ – 10, ete, cồn nhƣng bị bất hoạt 50oC, formon, chất oxy hóa mạnh [12] Hình 2: Coxsackievirues Entero vi rút type 71, vi rút đƣờng ruột gây bệnh TCM EV71 lần đầu đƣợc phân lập trẻ bị viêm màng não Califonia năm 1969 Ngoài tổn thƣơng bệnh TCM, EV71 cịn gây biến chứng hệ thần kinh nặng nhƣ viêm não, viêm màng não tủy…và dẫn đến tử vong Hình 3: Enchovirus 71 1.2 Cơ chế bệnh sinh chế lây bệnh bệnh tay – chân – miệng 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh Siêu vi trùng xâm nhập vào thể thông thƣờng phân miệng, qua đƣờng tiếp xúc trực tiếp với tổn thƣơng da chất tiết miệng Sau nhiễm, vi rút đƣợc nhân lên tế bào niêm mạc tổ chức lympho đƣờng hơ hấp đƣờng tiêu hóa.Trong giai đoạn vi rút nhiễm vào phân chất tiết đƣờng hô hấp Thời gian ủ bệnh khoảng – 10 ngày [6] Sau giai đoạn phát triển ống tiêu hóa, số vi rút xâm nhập vào máu gây nhiễm vi rút từ lan tỏa đến quan đích nhƣ da, tim, hệ thần kinh trung ƣơng… gây tổn thƣơng quan [6] 1.2.2 Cơ chế lây bệnh Nguồn bệnh ngƣời bệnh, ngƣời lành mang vi rút dịch tiết từ mũi, hầu, họng, nƣớc bọt, dịch tiết từ nốt phân BN[7] Bệnh TCM lây truyền đƣờng phân – miệng tiếp xúc trực tiếp, nhƣng chủ yếu lây lan qua tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết từ mũi, hầu, họng, nƣớc bọt, dịch tiết từ nốt phỏng, tiếp xúc gián tiếp với chất tiết tiết BN đồ chơi, bàn, ghế, dụng cụ sinh hoạt, nhà… Đặc biệt BN có biểu bệnh đƣờng hơ hấp việc hắt hơi, ho, nói chuyện tạo điều kiện cho vi rút lây trực tiếp từ ngƣời sang ngƣời[7] Thời gian lây nhiễm từ vài ngày trƣớc khởi phát bệnh hết loét miệng bong nƣớc da lành Những ngày đầu bệnh thời gian lây lan mạnh vi rút tồn phân đến vài tuần sau khơng cịn dấu hiệu bệnh nên BN nguồn lây quan trọng[6] Những đối tƣợng trẻ dễ mắc TCM:  Trẻ em sinh hoạt chung nhà trẻ, mầm non, trƣờng học môi trƣờng tốt cho bệnh lan truyền từ trẻ sang trẻ khác  Trẻ mắc bệnh có miễn dịch với vi rút kỳ mà mức bệnh với vi rút khác nhóm 1.3 Triệu chứng bệnh tay chân miệng 1.3.1 Lâm sàng 1.3.1.1 Triệu chứng lâm sàng  Giai đoạn ủ bệnh từ - ngày thƣờng không biểu triệu chứng  Giai đoạn khởi phát: Từ đến ngày, BN thƣờng có biểu sốt nhẹ, đau họng miệng chán ăn, đơi có kèm theo nơn, tiêu chảy vài lần ngày phân không nhày máu  Giai đoạn tồn phát: Có thể kéo dài đến 10 ngày với triệu chứng điển hình bệnh: + Các dấu hiệu da tập trung ở: Trong lòng bàn tay, ngón tay, gam bàn chân, ngón chân Bóng nƣớc đơi có hai mơng, đầu gối vùng khác thể Các phản ứng trẻ với bệnh tay chân miệng: Sốt,đau vùng miệng,không ăn uống đƣợc,đi ngồi liên quan đến bệnh TCM Ví dụ:  Tăng thân nhiệt liên quan đến tình trạng bệnh  Đau vùng miệng liên quan đến vết loét bên niêm mạc miệng 2.1.2.2 Khi trẻ có biến chứng Khi trẻ có biến chứng có phản ứng bệnhnhƣ: Giật nhiều, mạch nhanh, HA tăng, thở nhanh, thở bất thƣờg, sốt cao không đáp ứng với thuốc hạ sốt, phản ứng ngƣời ĐD phải biết đƣa chẩn đoán ĐD để ngăn ngừa biến chứng bệnhđề phòng nguy xấu nhƣ: trụy mạch liên quan đến tổn thƣơng tim, báo bác sỹ để xử lý kịp thời 2.1.3 Lập kế hoạch chăm sóc Ngƣời ĐD cần phân tích tổng hợpvà đúc kết kiện để xác định nhu cầu cần thiết BN, từ đƣa chẩn đoán lập kế hoạch chăm sóc Khi lập kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến toàn trạng BN, đề xuất vấn đề ƣu tiên, vấn đề cần thực trƣớc vấn đề cần thực sau Đối với trẻ bị bệnh tay chân miệng vấn đề ngƣời diều dƣỡng cần quan tâm ƣu tiên hàng đầu trẻ có biến chứng nguy đến tính mạng đến trẻ khơng có biến chứng 2.1.3.1 Theo dõi: - BN có biến chứng: + theo dõi mạch, huyết áp nhịp thở, nhiệt độ, SpO2 + theo dõi nƣớc tiểu 6-12h - BN không biến chứng: theo dõi tri giác, mạch, nhịp thở, nhiệt độ, HA 8-12h  Theo dõi xét nghiệm  Theo dõi tác dụng phụ thuốc  Theo dõi biến chứng 2.1.3.3 Thực y lệnh  BN có biến chứng: mắc máy monitor theo dõi, thiếtlập đƣờng tĩnh mạch ngoại biên, đặt catheter, thở oxy, thực thuốc theo y lệnh điều trị  BN khơng có biến chứng: thực thuốc theo y lệnh điều trị  Làm xét nghiệm 2.1.3.2 Chăm sóc bản:  Trƣờng hợp có biến Chứng: + Kiểm sốt tình trạng giật trẻ + Theo dõi huýết động cho trẻ + Đảm bảo hô hấp cho trẻ + Phòng ngừa nguy trụy mạch cho trẻ  Trƣờng hợp khơng có biến chứng: + Giảm thân nhiệt cho trẻ + Giảm đau cho trẻ + Đảm bảo dinh dƣỡng cho trẻ + Phòng ngừa lây nhiễm chéo cho trẻ + Đảm bảo vệ sinh cho trẻ 2.1.3.5 Giáo dục sức khỏe Gia đình BN cần phải biết nguyên nhân, cách phát bệnh, cách phòng bệnh thái độ xử trí nhƣ cách chăm sóc BN tay chân miệng 2.1.4 Thực kế hoạch chăm sóc 2.1.4.1 Thực chăm sóc Chăm sóc cho trẻ có biến chứng  Đảm bảo hơ hấp cho trẻ + Nằm đầu cao 30o giúp ngƣời bệnh dễ thở + Nới rộng quần áo cho trẻ + Thực y lệnh thở oxy + Tình trạng hô hấp không cải thiện: phụ bác sĩ đặt nội khí quản, lắp ráp máy thở, theo dõi chăm sóc ngƣời bệnh thở máy  Phịng ngừa nguy trụy mạch cho trẻ + Nằm đầu phẳng giúp tăng tƣới máu đến quan + Phụ bác sĩ đặt nội khí quản giúp thở + Chuẩn bị máy thở + Thiết lập đƣờng truyền tĩnh mạch ngoại biên để bù dịch, truyền thuốc vận mạch + Thực y lệnh đo theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm 1- để phát sớm tình trạng thiếu dịch dƣ dịch để báo bác sĩ xử trí kịp thời + Thực đo theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn nhằm theo dõi huyết áp đƣợc liên tục phản ánh xác huyết áp ngƣời bệnh + Thực định điều trị thuốc vận mạch dobutamin để tăng sức co bóp tim, theo dõi báo bác sĩ thuốc gần hết pha tiếp đảm bảo thuốc liên tục không gián đoạn + Mắc monitor theo dõi nhịp tim nhằm phát nhịp nhanh, loạn nhịp để báo bác sĩ xử trí kịp thời + Thực định điều trị bù dịch chống sốc sớm đƣa ngƣời bệnh khỏi sốc, tránh biến chứng sốc kéo dài Hình 6: Đảm bảo hơ hấp cho trẻ  Kiểm sốt tình trạng giật trẻ + Nằm đầu cao 15-30o + Thực định điều trị thở oxy qua cannula để điều trị tình trạng thiếu oxy máu + Ngƣời bệnh có tăng tiết địm dãi thông đƣờng thở: nằm nghiêng bên, hút đờm dãi + Cho ngƣời bệnh nằm giƣờng mẹ giữ bé giúp bệnh nhi đƣợc an toàn trán + Thực định điều trị thuốc chống co giật phenobarbital + Thực định điều trị xét nghiệm  Theo dõi huyết động trẻ + Đặt trẻ nằm tƣ + Thực y lệnh thở oxy theo định + Thiết lập đƣờng truyền tĩnh mạch ngoại biên dƣới định bác sĩ Chăm sóc bệnh nhân khơng có biến chứng  Giảm sốt cho trẻ + Chƣờm ấm cho trẻ bẹn, nách, trán + Cho trẻ uống thuốc hạ sốt nhiệt độ >38oC + Cho trẻ uống nƣớc theo nhu cầu trẻ sốt(càng nhiều tốt) + Nới rộng quần áocho trẻ ,dùng khăn lau mồ hôi cho trẻ  Giảm đau cho trẻ + Cho trẻ ăn thứ ăn nhạt, mềm, khơng dùng thức ăn có nhiều gia vị, loại thực phẩm có tính axít + Dùng bơng lạnh để giúp tê miệng + Vệ sinh miệng nƣớc muối sinh lýhàng ngày sau ăn ,không dùng bàn trải đánh cho trẻ dễ gây vỡ nƣớc miệng Hình 5: Theo dõi chăm sóc trẻ mắc bệnh tay chân miệng  Đảm bảo dinh dƣỡng cho trẻ: + Chia nhỏ bữa ăn thành – bữa/ngày, cho trẻ ăn đồ ăn lỏng + Khi trẻ từ chối không ăn nên ngƣng bù vào ly sữa lạnh, bánh Flan, hũ yauort ly nƣớc trái lạnh Không nên ép trẻ ăn làm trẻ khóc, trẻ mệt mỏi + Cho trẻ ăn sữa chua, sữa bột, bột dinh dƣỡng, cháo nấu thật nhuyễn, súp hầm kỹ, nƣớc hoa tƣơi mát Cho trẻ uống nhiều nƣớc nhƣ: nƣớc sôi để nguội, nƣớc trái cây, nƣớc canh, nƣớc cháo… + Với trẻ bú mẹ cần cho bú nhƣ bình thƣờng, tăng số lần lên trẻ lần bú không đƣợc nhiều nhƣ lúc khỏe mạnh Khi trẻ hồi phục hết vết loét gây đau miệng, cần động viên trẻ ăn uống bình thƣờng trở lại + Sau ăn cần súc miệng để trẻ nghỉ ngơi (nhịn hoàn tồn) 34 sau cho ăn bữa khác + Cần uống bổ sung vitamin khoáng chất theo định bác sĩ + Khi trẻ giảm bệnh (thƣờng sau - ngày) cho bé quay ăn uống theo chế độ dinh dƣỡng hợp với lứa tuổi, khơng kiêng khem  Phịng ngừa lây nhiếm chéo cho trẻ + Sắp xếp trẻ bệnh tay chân miệng nằm phòng riêng + Nhân viên y tế thực tốt việc rửa tay trƣớc sau chăm sóc trẻ + Xử lý tốt dụng cụ dùng lại + Thƣờng xuyên tắm rửa cho trẻ hàng ngày xà phòng nƣớc ấm sạch, lau rửa nhẹ nhàng, tránh làm vỡ bóng nƣớc hay trầy xƣớc da Giữ da khô Cần thƣờng xuyên tắm rửa cho trẻ hàng ngày xà phịng nƣớc ấm thống Giúp hạn chế lan truyền bệnh tay – chân – miệng cho ngƣời lành ngăn ngừa tình trạng bội nhiễm vi khuẩn có hại đến sức khỏe trẻ + Thay quần áo, tã lót khơ thƣờng xun Chọn trang phục rộng rãi, làm từ chất liệu vải mềm tạo cảm giác thoải mái cho trẻ + Khuyến khích trẻ thƣờng xuyên rửa tay sẽ, cách xà phòng nƣớc dƣới vòi nƣớc chảy để ngăn ngừa tái nhiễm bệnh tay – chân – miệng qua đƣờng tay – miệng nhằm loại bớt bám dính virut gây bệnh đôi tay trẻ + Cắt ngắn móng tay trẻ để giảm tổn thƣơng da đề phòng lúc trẻ ngứa gãi 2.1.4.2: Thực y lệnh  Trẻ đƣợc uống thuốc, tiêm, truyền dịch an toàn (theo y lệnh)  Thực đầy đủ xét nghiệm cận lâm sàng 2.1.4.3 Theo dõi:  Kiểm tra đánh giá dấu hiệu sinh tồn trẻ thƣờng quy lần/ ngày theo y lệnh bác sĩ  Đánh giá tình trạng da, niêm mạc  Lƣợng giá tình trạng dinh dƣỡng tâm lý BN  Theo dõi tác dụng phụ thuốc  Theo dõi đáp ứng với điều trị trẻ, phát kịp thời dấu hiệu bất thƣờng  Theo dõi phát dấu biến chứng nặng: theo dõi báo BS có biểu hiện: + Li bì + Sốt ngày hay sốt cao > 39oC + Có giật vịng 24-72 trƣớc + Đƣờng huyết > 160 mg% (8,9 mmol/L) + Bạch cầu tăng > 16.000/mm3 + Nơn ói nhiều 2.1.4.4 Giáo dục sức khỏe  Do trẻ mắc bệnh tay chân miệng thƣờng mệt mỏi ,quấy khóc , điều làm cho gia đình trẻ lo lắng vấn đề chăm sóc tâm lý cho trẻ ngƣời nhà trẻ vấn đề cần thiết mà nhân viên y tế phải quan tâm ĐD cần cung cấp số kiến thức bệnh tay chân miệng cho gia đình trẻ nhƣ: nguyên nhân gây bệnh, triệu chứng chính, nguy xảy ra,cách chăm sóc trẻ, chế độ dinh dƣỡng, vệ sinh cho trẻ nằm viện sau viện, cách chăm sóc đề phòng tái mắc bệnh  Phòng bệnh sở y tế: + Nhân viên y tế mang trang, rửa,sát khuẩn tay trƣớc sau chăm sóc + Khử khuẩn bề mặt, giƣờng bệnh cloramin B2% + Sử lý chất thải theo quy trình phịng bệnh lây theo đƣờng tiêu hóa  Phịng bệnh cộng đồng + Cách ly trẻ bệnh – trẻ lành để hạn chế lây lan  Trẻ xác định mắc bệnh tay – chân – miệng phải đƣợc nghỉ học từ – 10 ngày để ngăn chặn lây lan cho trẻ khác môi trƣờng học đƣờng  Nếu gia đình có nhiều trẻ chung sống, nên cách ly tuyệt đối trẻ lành trẻ bệnh nhiều cách tùy theo hồn cảnh gia đình nhƣ: gửi trẻ lành tạm thời nơi khác, khuyến khích trẻ bệnh khơng nên chơi chung với trẻ lành, cần giám sát chặt chẽ hoạt động trẻ bệnh sinh hoạt thƣờng nhật…  Ngƣời lớn tiếp xúc chăm sóc trẻ bệnh nên mang trang y tế cho cho trẻ bệnh, sau tiếp xúc nên rửa tay xà phòng nƣớc để hạn chế lây lan phải chăm sóc trẻ lành + Ngoài việc cần giữ vệ sinh cá nhân tốt, gia đình trẻ cần lƣu ý:  Quần áo, tã lót trẻ bệnh nên đƣợc ngâm dung dịch sát khuẩn nhƣ dung dịch Cloramin B 2% luộc nƣớc sôi trƣớc đƣợc giặt xà phòng nƣớc  Vật dụng cá nhân ăn uống trẻ nhƣ bình sữa, ly uống nƣớc, bát ăn cơm, thìa…nên đƣợc luộc sơi sử dụng riêng biệt cho trẻ  Phân chất thải BN phải đƣợc khử trùng chloramin B  Tạo môi trƣờng sống lành an toàn  Ngƣời chăm sóc trẻ nhƣ cha mẹ, ơng bà, ngƣời giữ trẻ…cần giữ đôi tay qua việc rửa tay xà phòng nƣớc trƣớc chế biến thức ăn, trƣớc cho trẻ ăn sau làm vệ sinh, thay tã lót cho trẻ nhằm hạn chế gieo rắc vi rút gây bệnh tay – chân – miệng cho trẻ lành khác gia đình  Đồ chơi vận dụng thƣờng dung trẻ cần phải đƣợc tẩy trùng dung dịch sát khuẩn đƣợc ngành Y tế khuyên dung nhƣ: dung dịch Cloramin B 2.1.5 Lượng giá: Lƣợng giá phải ghi thời gian lƣợng giá lƣợng giá theo kết mong đợi chẩn đoán diều dƣỡng phải đánh giá so sánh với nhận định ban đầu để điều chỉnh kế hoạch chăm sóc cho ngày Tình trạng BN sau đƣợc can thiệp y lệnh điều dƣỡng, thực kế hoạch chăm sóc so với ban đầu ngƣời bệnh để đánh giá tình hình ngƣời bệnh  Đảm bảo trẻ mắc bệnh đƣợc ăn uống đầy đủ chất dinh dƣỡng, chế độ nghỉ ngơi thích hợp đƣợc đảm bảo  Hằng ngày trẻ đƣợc vệ sinh thân thể, miệng cách  Ngƣời bệnh đƣợc dùng thuốc đúng, đủ, an toàn  Ngƣời nhà BN BN an tâm hợp tác điều trị  Theo dõi sát bất thƣờng xảy  Ngƣời nhà trẻ có kiến thức bệnh chân tay miệng kiến thức chăm sóc trẻ mắc tay chân miệng 2.2 Áp dụng quy trình điều dƣỡng cho bệnh nhân cụ thể KẾ HOẠCH CHĂM SĨC A Hành - Họ tên: NGUYỄN MAI PHƢƠNG - Tuổi: 18 tháng - Giới: Nữ - Dân tộc: Kinh - Địa chỉ: Phố Bình Minh – Trần Quỳ - Gia Lâm – Hà Nội - Họ tên bố: Nguyễn Văn Kỷ - Nghề nghiệp: Tự - Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Sao - Nghề nghiệp: Tự - Vào viện: Ngày 07/ 10/ 2012 B Chuyên môn I Lý vào viện: Trẻ sốt ngày thứ hai, ngƣời nốt nƣớc II Bệnh sử: Trẻ bắt đầu có biểu sốt cách ngày, ngày trẻ sốt liên tục (nhiệt độ cao 39o C) Trên ngƣời trẻ xuất nốt mụn nƣớc lòng bàn tay bàn chân, trẻ bỏ ăn quấy khóc Tại nhà trẻ chƣa đƣợc điều trị  Bố mẹ trẻ đƣa trẻ vào Bệnh viện Đa khoa Đức Giang khám Tình trạng trẻ từ vào viện đến nay; trẻ tỉnh táo Trẻ sốt 38,8o C Trẻ bỏ ăn , ngủ quấy khóc Trẻ khơng nơn, trẻ ngồi lần ngày phân lỏng khơng có nhầy máu, nốt nƣớc niêm mạc miệng long bàn tay ,bàn chân mông trè III Tiền sử: + Tiền sử thân: chƣa phát có vấn đề đặc biệt + Tiền sử gia đình: khỏe mạnh IV Chẩn đốn y khoa  Chẩn đoán y khoa lúc vào viện: TCM độ IIa  Chẩn đoán y khoa tại: TCM độ IIa V Nhận định (sau bệnh nhân vào viện ngày) Toàn trạng  Tri giác: trẻ tỉnh táo vẻ mặt mệt mỏi, trẻ bỏ ăn ngủ quấy khóc  Da niêm mạc hồng có nốt bỏng nƣớc tay chân miệng mông, nếp véo da chậm  Dấu hiệu sinh tồn nhƣ: mạch 130lần /phút, sốt vừa nhiệt độ 38,8 oC, nhịp thở 35lần/phút  Thể trạng cân nặng trƣớc chƣa sốt trẻ nặg 12kg , trẻ nặng 11kg Các hệ thống quan  Tuàn hoàn máu; + nhịp tim , t1 t2 rõ không nghe thấy tiếng thổi bệnh lý + thời gian làm đầy mao mạch >2 giây  Hô hấp: lồng ngực cân đối rì rào phế nang rõ khơng nghe tiếng thổi bệnh lý  Tiêu hóa: bụng mềm gan lách không sờ thấy trẻ ăn đƣợc bát cháo 01 cốc sữa ngày trẻ phân lỏng ngày 04 lần  Tiết niệu sinh dục; trẻ tiểu bình thƣờng nƣớc tiểu vàng  Thần kinh; trẻ ngủ quấy khóc không run chi ,run ngƣời  Tai mũi họng ; họng đỏ  Các vấn đè khác + vệ sinh thân thể : trẻ đƣợc lau ngƣời ngày 01 lần nƣớc ấm, thay quần áo hàng ngày, trẻ đóng bỉm ngày, lần mẹ trẻ chƣa biết cách vệ sinh cách + trẻ đƣợc xúc miệng nƣớc muối ngày 01lần + gia đình lo lắng cho tình trạng mình, khơng biết cách chăm sóc trẻ bị mắc bệnh tay chân miệng Tham khảo hồ sơ bệnh án:  Các xét nghiệm: + CRP: 8.98 mg/L (Tăng) + Bạch cầu: 13.74 x 109 / L (Tăng) Test EV 71: Âm tính + Điện giải đồ giới hạn bình thƣờng + Siêu âm ổ bụng, chụp X- quang tim phổi thẳng bất thƣờng VI Chẩn đốn điều dưỡng kết mong đợi Tăng thân nhiệt, mệt mỏi liên quan đến tình trạng nhiễm trùng  KQMĐ: Trẻ hết sốt, giảm mệt mỏi Mất nƣớc liên quan đến tình trạng ngồi nhiều lần ngày  KQMĐ: Trẻ đƣợc bù đủ dịch Dinh dƣỡng nhu cầu thể liên quan đến tình trạng trẻ chán ăn  KQMĐ: Đảm bảo đầy đủ dinh dƣỡng cho trẻ Nguy tính tồn vẹn da mông liên quan đến vết mụn, vỡ bọng nƣớc  KQMĐ: không bị loét da Nguy lây nhiễm cho trẻ khác liên quan đến thiếu hiểu biết gia đình bệnh  KQMĐ: Khơng lây nhiễm tới trẻ khác Gia đình lo lắng liên quan đến thiếu kiến thức bệnh tay chân miệng  KQMĐ: Gia đình có nhận thức đắn bệnh nhƣ cách chăm sóc trẻ VII Lập kế hoạch chăm sóc Hạ sốt cho trẻ + cho trẻ uống thuốc hạ sốt, nới rộng quần áo cho trẻ chƣờm mát cho trẻ khí có sốt > 38oC Bù dịch cho trẻ: cho trẻ uống nƣớc theo nhu cầu, uống Oresol khoảng 200 ml sau lần Đảm bảo dinh dƣỡng cho trẻ: cho trẻ ăn 05 bữa ngày cách 4-6h , ăn cháo thịt loãng, 300 ml hoa quả/24 Phịng ngừa nhiễm trùng da vùng mơng  Vệ sinh nƣớc ấm lau khô sau lần vệ sinh  Khơng nên cho trẻ đóng bỉm ngày  Tƣ vấn cho bà mẹ cách vệ sinh sau lần ngồi Phịng ngừa lây nhiễm cho trẻ khác  Cách ly trẻ với trẻ lành khác khoa  Hƣớng dẫn cho gia đình rửa tay cho trẻ trƣớc ăn, sau chơi đồ chơi  Vệ sinh đồ chơi trƣớc đƣa cho trẻ Tƣ vấn cung cấp kiến thức cho gia đình trẻ: hƣớng dẫn ngƣời nhà cách chăm sóc, trẻ hƣớng dẫn chế độ dinh dƣỡng, vệ sinh phòng chống lây nhiễm bệnh tay chân miệng VIII Thực kế hoạch chăm sóc 8h:chƣờm mát cho trẻ 08h.30 _ cho trẻ uống 1v paracetamol 0,1g, uống viên gacdenal10mg, uống 3ml Claritek 125mg/5ml (theo y lệnh)  Truyền dung dịch Ringerlactat x500ml (theo y lệnh) 9h: _ Bù dịch cho trẻ + Trẻ uống đƣợc 200ml nƣớc oresol  10h: trẻ ngoài, phân lỏng màu vàng  Tƣ vấn cho gia đình cách vệ sinh vùng hậu môn  Trẻ ăn đƣợc bát cháo  Vệ sinh phòng đồ chơi trẻ cloramin 2% 11h: trẻ chơi đùa, khơng quấy khóc  Theo dõi dịch truyền  Tƣ vấn cách phòng bệnh cho gia đình trẻ 12hTrẻ uống đƣợc 100ml nƣớc cam 13h: Rút dịch truyền  đo nhiệt độ trẻ đƣợc 37oC 14h: tắm cho trẻ nƣớc ấm 15h:Trẻ uống đƣợc 100ml sữa 16h: cho trẻ uống 3ml Claritek theo y lệnh  16h30’ trẻ chơi đồ chơi phòng IX Lượng giá: 17h: Lấy kết mong đợi để lƣợng giá  Trẻ hết sốt  Trẻ ăn uống tăng ngày hôm trƣớc  Thực y lệnh thuốc an tồn  Gia đình trẻ hiểu an tâm điều trị  Ngƣời nhà trẻ có kiến thức bệnh chân tay miệng kiến thức chăm sóc trẻ mắc tay chân miệng KẾT LUẬN Sau thời gian dài nghiên cứu chuyên đề “Chăm sóc bệnh nhân tay chân miệng” tơi rút đƣợc số kết luận sau: Bệnh TCM bệnh truyền nhiễm hay gặp vào mùa hè, mùa đông xuân,với triệu chứng bật:  Sốt  Phát ban nƣớc vị trí đặc biệt nhƣ niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mơng gốí  Biến chứng gặp: biểu thần kinh, tim, mạch, hô hấp  Bệnh TCM chƣa có vacxin điều trị, chủ yếu điều trị triệu chứng, dễ gây thành dịch nên biện pháp phòng dịch cộng đồng quan trọng Chăm sóc theo quy trình điều dƣỡng:  Trẻ đƣợc chăm sóc theo quy trình điều dƣỡng  Trẻ khơng có biến chứng: sau chăm sóc + Mạch, nhịp thở, huyết áp, nhiệt độ ổn định + Trẻ đƣợc ăn uống đầy đủ dinh dƣỡng, vệ sinh thân thể, miệng + Trẻ đƣợc dùng thuốc đủ, an tồn, khơng có biến chứng, gai đình an tâm điều trị  Trẻ có biến chứng:sau chăm sóc + Trẻ hết giật mình, an tồn + Mạch, huyết áp ổn định + Cải thiện tình trạng hơ hấp, trẻ hồng hào + Gia đình an tâm biết cách chăm sóc trẻ TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt Bộ Y tế (2008) Hướng dẫn phòng chống Bệnh Tay chân miệng Bộ Y tế (2008) Quyết định ban hành hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh tay chân miệng Bộ Y tế (2012) Cẩm nang xử trí điều trị bệnh tay chân miệng trẻ em Enterovirus Reovirus (1999) Các nguyên lý học nội khoa Nhà xuất Y học Chu Thanh Đoàn, Trần Thị Vinh, Đỗ Chúc Vinh, Trần Thị Thủy (2008) Đặc điểm lâm sàng, chức lâm sàng kết điều trị Immunoglobin bệnh nhân Tay chân miệng Bệnh viện Nhi đồng Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh Đồn Thị Ngọc Diệp, Bạch Vân Cẩm, Trƣơng Hiểu Khánh cộng (2008) Nhận xét đặc điểm bệnh nhi tay chân miệng tử vong Bệnh viện Nhi đồng Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh Lê Văn Thắng cộng (2009) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng yếu tố liên quan đến bệnh tay chân miệng khám Trung tâm da liễu Phú Yên 2008 – 2009 Nguyễn Thị Huyền Thanh cộng (2008) Virut Enterovirus gây viêm màng não khám nghiệm Tạp chí Y học dự phòng số 20 Nguyễn Thị Huyền Thanh, Trần Thị Nguyên Hoa, Vi Hằng Nga, Đào Thị Hoài Anh (2009) Bệnh tay chân miệng năm 2008 Enterovirus 71 Coxackie A16 Tạp chí Y học dự phòng 10 Nguyễn Văn Nhung, Nguyễn Thị Hồng Trang (2008) Đặc điểm lâm sàng dịch tễ học bệnh Tay chân miệng Khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương 11 Trƣơng Hiếu Khanh (2006) Bệnh Tay chân miệng, Phòng điều trị Nhi khoa Nhà xuất Y học 12 Trƣơng Hiếu Khanh cộng (2003) Viêm não cấp trẻ em bệnh tay chân miệng Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh Tài liệu Tiếng Anh 13 Hasan Abdul Rahman, et al (2006), Hand foot and mouth disease guidelines 14 Phan Van Tu et al (2007), “Epidemiology and Virologic Ivestigation of Hand, Foot, Mouth Disease, Southern Vietnam, 2005” CDC EID Journal Home Volume 13, Number 11, pp 10 - 2007 15 Kow - Tong Chen, MD, PhD, Hsiao-Ling Chang, PhD et al (2007), “Epidemiologic Features of Hand-Foot-Mouth Disease and Herpangina Caused by Enterovirus 71 in Taiwan, 1998–2005” Pediatrics Vol 120 No August 2007, pp e244-e252 16 Modlin, M.D (1999) “Update on Enteroviruses infection in infants and children” Advance in Pediatricts infectious diseases volume 12 Mosby- year book, Inc pp 155 - 165