Më §ÇU danh môc ch÷ viÕt t¾t BN BÖnh nh©n CS Céng sù Hb Hemoglobin HC Hång cÇu HST HuyÕt s¾c tè Ht Hematocrit PNCT Phô n÷ cã thai UNICEF United Nation Children’s Fund (Quü nhi ®ång Liªn HiÖp Quèc) WHO[.]
danh mục chữ viết tắt BN : Bệnh nhân CS : Céng sù Hb : Hemoglobin HC : Hång cÇu HST Ht : HuyÕt s¾c tè : Hematocrit PNCT : Phơ n÷ cã thai UNICEF : United Nation Children’s Fund (Quỹ nhi đồng Liên Hiệp Quốc) WHO : World Health Organization (Tỉ chøc Y tÕ ThÕ giíi) Lêi c¶m ơn Trong trình thực đề tài em đà nhận đợc hớng dẫn trực tiếp cô giáo, thạc sĩ: Lu Thị Thu Phơng Khoa Sinh học Bác sĩ Phạm Hà Khoa Huyết Học - truyền máu Bệnh viện Đa khoa Sơn Tây với giúp đỡ Khoa Vi sinh, Hóa sinh đà tạo điều kiện cho việc nghiên cứu đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô, anh chị môn Sinh lý học trờng Đại học Khoa học Tự nhiên Đại học Quốc Gia Hà Nội đà tạo điều kiện thuận lợi cho hoàn thành nhiệm vụ mình, đà chia sẻ giúp đỡ động viên học tập nghiên cứu đà giúp đỡ nhiều trình thực khoá luận Do trình nghiên cứu đề tài thông tin, số liệu cha đợc sâu sắc, nên hạn chế thiếu sót Qua luận văn em mong đợc góp ý, phê bình giúp đỡ hội đồng chấm thi, thầy cô giáo nh bạn quan tâm đề tài Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, tháng năm 2009 Vũ Thị Hồng Thu Mở ĐầU Y học ngày phát triển đạt đợc nhiều tiÕn bé cịng nh thµnh tùu lÜnh vùc phơc vơ søc kháe ngêi Song cho ®Õn vÉn cha có sản phẩm thay đợc máu Không có máu ngời tồn đợc Khi bị thiếu máu bệnh liên quan đến máu để lại nhiều hậu khác nhau, ảnh hởng đến sức khoẻ ngời nhng có ảnh hởng đến kinh tế cộng đồng xà hội Thiếu máu bệnh lý thiếu máu nhiều nguyên nhân khác nh thiếu máu dinh dỡng, suy tuỷ, khối lợng tuần hoàn máu bệnh viện Đa khoa Sơn Tây, trung bình có 1200 - 1500 lợt bệnh nhân vào điều trị năm; theo nghiên cứu Tiến sĩ Nguyễn Phúc Đình kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Đa Khoa Sơn Tây năm 2002 thiếu máu chiếm tỷ lệ 9,98% Nh điều trị thiếu máu vấn đề đợc quan tâm Bệnh viện đặc biệt Khoa Huyết học truyền máu Bệnh viện Đa khoa Sơn Tây đợc phân công tiếp nhận điều trị bệnh cho nhân dân địa bàn thị xà Sơn Tây huyện phía Bắc (Ba Vì, Phúc Thọ, Thạch Thất); đồng thời tiếp nhận số bệnh nhân thuộc dải ven sông Hồng tỉnh Vĩnh Phúc số huyện Hoà Bình Phần lớn ngời dân làm nông nghiệp, sở hạ tầng huyện cha đợc phát triển, trình độ dân trí thấp, tỷ lệ đói nghèo cao Do mạng lới y tế, sở hạ tầng đà đợc phát triển rộng khắp, nhiên nhiều nguyên nhân khách quan thiếu máu cha đợc quan tâm phát sớm Cho nên tỷ lệ bệnh nhân tới điều trị bệnh viện cao nhiều bệnh nhân tới viện tình trạng nặng bệnh kéo dài Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu "Khảo sát tình hình thiếu máu bệnh nhân điều trị Bệnh viện Đa khoa Sơn Tây tháng đầu năm 2008" nhằm có đợc thông tin làm sở cho công tác chăm sóc sức khỏe cho nhân dân đợc tốt làm giảm tỷ lệ thiếu máu Mục tiêu nghiên cứu đề tài: Xác định tỷ lệ thiếu máu bệnh nhân điều trị Bệnh viên Đa khoa Sơn Tây tháng đầu năm 2008 Khảo sát số nguyên nhân thờng gặp gây thiếu máu yếu tố ảnh hởng Xác định mối liên quan nguyên nhân thiếu máu theo tuổi, giới, địa d Chơng tổNG QUAN 1.1 Đặc điểm sinh lý máu Máu tổ chức lỏng lẻo tuần hoàn khắp nơi thể Máu làm nhiệm vụ vận chuyển oxi, chất dinh dỡng, CO2 chất thải khác Ngoài ra, máu làm nhiệm vụ bảo vệ thể chống nhiễm trùng, cầm máu có chảy máu Để trì chức mình, máu luôn đợc sinh luôn bị tiêu huỷ theo tuổi loại tế bào [1], [13] 1.1.1 Vị trí sinh máu Lịch sử phát triển sinh vật nói chung lịch sử trình tiến hóa không ngừng Từ chỗ tế bào thực tất chức sống đà tiến hóa thành cá thể gồm nhiều tế bào loại tế bào đảm nhận chức riêng biệt Sinh máu tiến hóa tế bào máu phát triển loài ngời, không nằm quy luật Sinh máu ngời đỉnh cao tiến hóa, trình sinh sản tế bào máu đạt tới mức hoàn thiện với chế điều hòa tinh tế Có thể chia sinh máu ngời thành ba thời kỳ sinh máu thời kỳ phôi thai, sinh máu thời kỳ sơ sinh trẻ em, cuối sinh máu ë ngêi trëng thµnh Ngay tõ ngµy thø cđa phôi, sinh máu đà bắt đầu đợc hình thành tiêu đảo Woll Pander, gọi sinh máu trung bì phôi Từ tuần thứ trở đi, sinh máu đợc thực trung mô trang phôi mà rõ gan lách Đến tháng thứ tuỷ xơng hạch tuyến ức bắt đầu trình sinh máu Sinh máu thời kỳ phôi thai trình biệt hóa không ngừng mạnh Lúc đầu, đâu có mảnh trung mô có sinh máu nhng khu trú hẳn tuỷ xơng, lách hạch lympho, dòng tế bào máu đợc hoàn thiện dần số lợng, hình thái, chức tính kháng nguyên bề mặt Sau trẻ đời, sinh máu khu trú dần ba quan chính, tủy xơng giữ vai trò chủ yếu Trong năm đầu đời, dòng tế bào máu tiếp tục có biến đổi quan trọng Số lợng hồng cầu giảm dần xuống, huyết cầu tố F đợc thay huyết cầu tố A, số lợng thành phần kháng nguyên bề mặt tế bào máu thay đổi, tơng quan dòng bạch cầu (chủ yếu bạch cầu hạt lympho) thay đổi Có thể coi sinh máu giai đoạn sống trẻ em giai đoạn chuyển tiếp quan trọng đời sống cá thể, giai đoạn chuyển tiếp tạo yếu tố cấp thiết cho thể thích nghi với ngoại cảnh Chính biến đổi thích nghi đà làm cho sinh máu ngời lớn trởng thành thật đạt tới mức hoàn thiện cao [1], [12] 1.1.2 Các quan yếu tố tham gia tạo hồng cầu, Hemoglobin Trong trình sản sinh hồng cầu (HC) có tham gia nhiểu quan nh tuỷ xơng, gan, dày, thận yếu tố cần thiết nh sắt, acid folic, vitamin B12, vitamin B6 acid amin - Tuỷ xơng nơi sản sinh HC từ tế bào gốc - Thận gan sản xuất erythroprotein yếu tố điều hoà trình sinh HC Do vËy, nh÷ng ngêi cã bƯnh suy tủ, suy gan, suy thËn thêng cã biĨu hiƯn thiÕu m¸u - Tế bào niêm mạc dày tiết yếu tố nội, yếu tố cần cho hấp thu vitamin B12 chất cần cho trình tổng hợp DNA hồng cầu Trờng hợp cắt dày, teo đét niêm mạc dày có biểu thiếu m¸u ¸c tÝnh Biermer thiÕu vitamin B12 - Trong yếu tố đợc dùng làm nguyên liệu để sản sinh HC, sắt đóng vai trò quan trọng tham gia tạo phần hem hemoglobin (Hb) Hàng ngày sắt đợc đa vào thể qua loại thức ăn nh thịt, cá, sữa, rau xanh lợng nhỏ bị theo phân, nớc tiểu chu kỳ kinh nguyệt phụ nữ Khi thể bị thiếu sắt gây nên thiếu máu, loại thiếu máu HC nhỏ, nhợc sắc Nhu cầu sắt cho ngời trởng thành khoảng 1mg/ngày Một số trờng hợp có nhu cầu cung cấp nhiều sắt mức bình thờng nh: phụ nữ có chảy máu kinh nguyệt (cần 1,3mg/ngày), phụ nữ có thai, đặc biệt tháng cuối thời kỳ thai nghén (cần từ – 18 mg/ngµy)[17] - Acid folic vµ vitamin B12 có vai trò đặc biệt quan trọng chín HC, hai cần cho tổng hợp thymidin triphosphate, thành phần quan trọng DNA Thiếu vitamin B12 acid folic làm giảm tổng hợp DNA, tế bào không phân chia không chín đợc Các biểu thiếu máu thiếu vitamin B12 acid folic thiếu máu nặng, HC to, hình dạng, cấu trúc bất thờng, đời sống ngắn Nhu cầu acid folic 50mg/ngày Có nhiều acid folic loại rau xanh, ngũ cốc, gan, thịtNhu cầu vitamin B12 ngày 1mg Trong thể, gan có khả dự trữ khoảng 1000mg vitamin B12 thiếu vitamin nhiều tháng gây thiếu máu Ngoài ra, acid amin, coenzyme nh vitamin B6, (pyridoxalphotphat) cần thiết cho trình tổng hợp Hb [2] Nồng độ Hb ngời Việt Nam bình thờng nam 151 6g/L, nữ 135 g/L [9] Để đánh giá tình trạng thiếu máu nồng độ Hb đợc coi quan trọng 1.1.3 Cấu trúc phân tử Hb Hb mét protein mµu (chromoprotien) gåm hai thµnh phần hem globin Mỗi phân tử Hb có bốn hem, sắc tố có màu đỏ đợc cấu tạo vòng porphyrin có nguyên tử sắt có hoá trị hai (Fe 2+) Trong phân tử Hb phần globin chiếm 94% Globin protein đợc tạo bốn chuỗi polypeptid giống đôi có cấu trúc thay đổi theo loài (hình 1.1) Hem Chuỗi alpha Chuỗi beta Hình 1.1 Cấu trúc phân tử Hemoglobin Hb máu ngời trởng thành thờng đợc ký hiệu HbA1 22, loại Hb chiếm tới 96% lợng Hb máu Phần lại HbA2 lợng Hb thời kỳ bào thai HbF Số lợng, trình tự xếp acid amin chuỗi polypeptit phân tử hemoglopin định lực hemoglobin với oxy Nếu thay đổi cấu trúc số lợng chuỗi hay chuỗi (thờng đột biến gen) tạo phân tử hemoglobin bất thờng Những phân tử hemoglobin làm HC không đảm nhiệm đợc chức mà làm HC biến dạng, dễ vỡ, gây biểu thiếu máu tan máu Khi HC bị tiêu huỷ, Hb bị phá vỡ, thành phần chúng đợc tái tuần hoàn đợc sử dụng lại thể Các chuỗi peptid phân giải thành acid amin, đợc dùng để tổng hợp protein tế bào khác Phần hem đợc phân giải thành sắt (Fe2+) biliverdin Sắt giải phóng vào huyết tơng transferrin vận chuyển đến kho dự trữ đến tuỷ xơng để tạo HC Biliverdin bị khử thành bilirubin đợc giải phóng vào huyết tơng đợc vận chuyển đến gan Các tế bào gan gắn bilirubin với acid glucuronic xuất vào hệ thống ống mật vào ruột non Tại vi khuẩn đờng ruột chuyển bilirubin thành urobilinogen Hầu hết urobilinogen đợc đào thải theo phân dới dạng tercobilin, số nhỏ đợc hấp thu vào máu đào thải qua nớc tiểu dới dạng urobilin 1.2 thiếu máu phân loại thiếu máu 1.2.1 Định nghĩa thiếu máu Thiếu máu tình trạng giảm tỷ lệ hemoglobin chứa đơn vị thể tích máu lu hành dới mức cho phép đà đợc xác định, mà thể tích huyết tơng không thay đổi [16] Theo WHO thiếu máu dinh dỡng tình trạng bệnh lý xảy hàm lợng Hb máu xuống thấp mức bình thờng thiếu hay nhiều chất dinh dỡng cần thiết cho trình tạo máu lý [6],[19] Ngỡng Hb định thiếu máu: cá thể có chế điều hoà lợng Hb, khó xác định lợng Hb bình thêng cho tõng c¸ thĨ [5] Tỉ chøc Y tÕ Thế giới đà đề nghị coi thiếu máu hàm lợng Hb dới giới hạn thấp lứa tuổi giới nh sau [19] Bảng 1.1 Ngỡng giới hạn hemoglobin (WHO, năm 2001) Nhóm tuổi Ngỡng hemoglobin Trẻ em từ tháng đến tuổi