Khảo sát tình trạng thiếu máu trên các bệnh nhân suy thận mạn đang điều trị tại Bệnh viện Đa khoa quận Thủ Đức

Bài viết trình bày khảo sát tỷ lệ và đặc điểm của tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân bệnh thận mạn đang điều trị tại khoa Thận nhân tạo – Bệnh viện đa khoa quận Thủ Đức.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU TRÊN CÁC BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẬN THỦ ĐỨC Lê Quốc Tuấn*, Giảng Thị Mộng Huyền**, Nguyễn Thị Lệ* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ đặc điểm tình trạng thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn điều trị khoa Thận nhân tạo – Bệnh viện đa khoa quận Thủ Đức Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang mô tả, có phân tích Kết quả: Tỷ lệ thiếu máu nam 75,0%, cao có ý nghĩa so với nữ giới (50,8%) Bệnh nhân có creatinine huyết cao tình trạng thiếu máu nặng khó kiểm sốt Các bệnh nhân điều trị thay thận có mức độ thiếu máu cao đáng kể so với nhóm chưa điều trị thay thận Kết luận: Vấn đề điều trị thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn cần quan tâm sâu sắc hơn, nhằm đảm bảo chất lượng sống cho người bệnh Từ khóa: bệnh thận mạn (BTM), độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR), đái tháo đường (ĐTĐ), tăng huyết áp (THA) ABSTRACT INVESTIGATION THE ANEMIA IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE AT THU DUC HOSPITAL Le Quoc Tuan, Giang Thi Mong Huyen, Nguyen Thi Le * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 395 - 401 Objective: To investigate the characteristics of anemia in patients with chronic kidney disease treated at the Artificial Kidney Center - Thu Duc Hospital Method: descriptive cross-sectional study Results: The rate of anemia in men was 75.0%, significantly higher than women (50.8%) The patients with higher serum creatinine have severe anemia The patients with renal replacement therapy have more severe anemia significantly compared than the patients without renal replacement therapy Conclusion: The treatment of anemia in patients with chronic kidney disease should be considered more deeply, to ensure quality of life for patients Key words: chronic kidney disease (CKD), estimated glomerular filtration rate (eGFR), diabetes, hypertension máu giảm ngưỡng bình thường theo ĐẶT VẤN ĐỀ giới tính Thiếu máu bệnh thận mạn thường Bệnh thận mạn đặc trưng tình trạng suy bắt đầu eGFR giảm 60ml/phút Thiếu giảm chức thận kéo dài khơng hồi phục, có máu bệnh nhân có GFR 60ml/phút thường thể đưa đến nhiều biến chứng cấp tính khơng phải diễn tiến bệnh thận mạn, mà mạn tính, có tình trạng thiếu máu bệnh khác kèm (như thiếu máu thiếu Thiếu máu tình trạng nồng độ hemoglobin sắt, thiếu B12, máu …) * Bộ môn Sinh lý học, Đại Học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS Lê Quốc Tuấn, ĐT: 01696929792 Thận Học ** Trường Cao đẳng Y tế Tiền Giang Email: tuan_lqc@yahoo.com 395 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn dạng biểu thiếu máu bệnh mạn tính Thiếu máu bệnh mạn tính nguyên nhân gây thiếu máu đứng hàng thứ sau thiếu máu thiếu sắt, xảy tình trạng hoạt hóa hệ miễn dịch cấp tính mạn tính Vì vậy, loại thiếu máu gọi thiếu máu viêm Theo KDOQI 2006, thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn chẩn đoán nồng độ hemoglobine huyết 13,5g/dl nam, 12g/dl nữ Cơ chế bệnh sinh tình trạng thiếu máu bệnh thận mạn có số đặc điểm khác biệt với loại thiếu máu khác sau: (1) giảm sản xuất erythropoietin, hormon tiết từ thận có vai trò kích thích tủy xương tạo hồng cầu, (2) độc tố urê huyết ức chế tăng sinh tế bào dòng hồng cầu, (3) hoạt hóa kéo dài tế bào miễn dịch tiếp xúc màng lọc thận nhân tạo đợt nhiễm trùng thường xảy bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Việc đo nồng độ erythropoietin có lợi bệnh nhân có nồng độ hemoglobin 10g/dl Nồng độ erythropoietin thường mức bình thường trường hợp có nồng độ hemoglobine cao Thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn thường đáp ứng với điều trị erythropoietin Việc đo erythropoietin bệnh nhân bệnh thận mạn không nên áp dụng thường quy nồng độ erythropoietin không tương quan chặt chẽ với mức giảm độ lọc cầu thận Chúng nhận thấy việc khảo sát đặc điểm thiếu máu bệnh nhân BTM quan trọng thời điểm tại, đưa nhìn tồn diện, từ giúp nhân viên y tế có thái độ tích cực việc tư vấn điều trị tình trạng thiếu máu, góp phần cải thiện tiên lượng lâu dài bệnh thận mạn 396 ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân bệnh thận mạn điều trị khoa Thận nhân tạo - Bệnh viện đa khoa Quận Thủ Đức từ tháng 03/2014 đến 10/2014 Tiêu chuẩn chọn vào Bệnh nhân chẩn đoán BTM theo KDOQI 2002: (1) Tổn thương thận kéo dài tháng, xác định bất thường cấu trúc chức thận (có hay khơng có giảm GFR), biểu qua dấu hiệu: xét nghiệm máu (BUN, creatinine), nước tiểu (albumin, hồng cầu, trụ), chẩn đốn hình ảnh (bất thường cấu trúc nhu mơ thận), hay bệnh học (2) GFR < 60 ml/phút/1,73 m2 da kéo dài tháng, kèm theo có khơng có tổn thương thận Tiêu chuẩn loại trừ (1) Bệnh nhân bệnh thận mạn kèm theo tăng creatinine máu cấp tính (2) Bệnh nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả, có phân tích Kỹ thuật chọn mẫu Liên tục khơng xác suất Phương pháp thu thập số liệu Bệnh nhân lấy máu tĩnh mạch để đo creatinine huyết Nồng độ creatinine huyết đo theo phương pháp động học hai điểm máy Cobas 6000 hãng Roche Diagnostic Độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR), đơn vị ml/phút/1,73m2 da, tính theo cơng thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Study) từ creatinine huyết theo hướng dẫn NKDEP (National Kidney Disease Education Program) Chuyên đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Công thức MDRD eGFR (mL/ph/1,73m2 da) = 186 × (creatinine huyết thanh)-1,154 × (tuổi)-0,203 thể (ACR 30-300 mg/g), tiểu đạm đại thể (ACR > 300 mg/g) theo hướng dẫn Standards of Medical Care in Diabetes, ADA 2013 (Nhân với 0,742 nữ, nhân với 1,21 người da đen.) Xử lý số liệu Công thức CKD-EPI eGFR = 141 x min(Cr/κ, 1)α x max (Cr/κ, 1)-1,209 x 0,993Tuổi (Trong đó, κ 0,7 cho nữ 0,9 cho nam, α -0,329 cho nữ -0,411cho nam, giá trị nhỏ Cr/κ 1, and max giá trị lớn Cr/κ or Nhân với 1,018 nữ, nhân với 1,159 người da đen.) Bệnh nhân lấy mẫu nước tiểu định lượng albumin creatinine máy Acon Mission U500, nhằm xác định mức vi đạm niệu tỉ số ACR (albuimin-to-creatinine ratio), đơn vị mg/g, phân thành nhóm: khơng tiểu đạm (ACR < 300 mg/g), tiểu đạm vi Phần mềm STATA 10.0, sử dụng phép kiểm t test ANOVA để so sánh trung bình, phép kiểm chi bình phương để so sánh tỷ lệ, hệ số Pearson (r) để đánh giá tương quan biến định lượng có phân phối bình thường, hệ số Spearman (R) để đánh giá tương quan biến định lượng có phân phối khơng bình thường Các phép kiểm gọi có ý nghĩa thống kê trị số P < 0.05 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Nghiên cứu thực khoa Thận nhân tạo – Bệnh viện đa khoa Quận Thủ Đức từ tháng 03/2014 đến tháng 10/2014, số liệu ghi nhận 151 bệnh nhân điều trị bệnh thận mạn Đặc điểm tình trạng thiếu máu nhóm nghiên cứu Bảng – Đặc điểm tình trạng thiếu máu nhóm nghiên cứu theo WHO 2011 dành cho người trưởng thành không mang thai (HGB < 13 g/dL nam, HGB < 12 g/dL nữ) theo KDOQI 2006 dành cho bệnh nhân bệnh thận mạn (HGB < 13,5 g/dL nam, HGB < 12 g/dL nữ) Đặc điểm thiếu máu Hemoglobin (g/dL) Thiếu máu theo WHO 2011(%) Thiếu máu theo KDOQI 2006 (%) Hemoglobin < 11 g/dL (%) Hemoglobin > 13 g/dL (%) Tổng cộng 12,0 ± 2,1 58,8% (77) 63,4% (83) 27,5% (36) 30,5% (40) Chúng ghi nhận nồng độ hemoglobine trung bình 12,0 ± 2,1 g/dL, khơng có khác biệt nam nữ Tuy nhiên, mặt sinh lý bình thường, nam giới có chuyển hóa cao hơn, đòi hỏi nhu cầu oxy nhiều hơn, lượng hemoglobine máu ln nhiều nữ giới Khi phân tích thống kê thiếu máu theo tiêu chuẩn KDOQI 2006 dành cho bệnh thận mạn (hemglobine 0,05 > 0,05 Theo khuyến cáo KDOQI 2002, khơng có tình trạng thiếu máu nguyên nhân khác kèm bệnh thận mạn, erythropoietine ngoại sinh nên bắt đầu sử dụng hemoglobine 13 g/dL, cần đánh giá lại tình hình điều trị erythropoietine, xem xét giảm liều ngưng tạm thời Bảng – Phân độ nặng thiếu máu nhóm nghiên cứu theo WHO 2011 dành cho người trưởng thành không mang thai Phân độ Khơng thiếu máu Thiếu máu nhẹ Thiếu máu trung bình Thiếu máu nặng Tổng cộng Tiêu chuẩn HGB (g/dL) ≥ 13/nam, ≥ 12/nữ 11-12,9/nam, 11-11,9/nữ 8-10,9 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,01 < 0,0001 Chúng khơng nhận thấy có khác biệt BMI, mức độ tiểu đạm nhóm bệnh nhân bệnh thận mạn có khơng có thiếu máu Tuy nhiên, nồng độ ure creatinine huyết có chênh lệch rõ nhóm Các bệnh nhân thiếu máu nghiên cứu có nồng độ ure huyết 93,9 ± 46,2 mg/dl creatinine huyết 6,3 ± 4,3 mg/dl, cao so với bệnh nhân không thiếu máu (ure 70,8 ± 42,7 mg/dl, creatinine 3,2 ± 2,7 mg/dl), trị số P < 0,01 Như vậy, diễn tiến bệnh thận mạn đánh giá phần qua tình trạng thiếu máu(3) 398 Tỷ lệ (%) 41,2% (54) 31,3% (41) 26,0% (34) 1,5% (2) 100% (131) HGB (g/dL) 13,8 ± 1,4 11,8 ± 0,6 9,6 ± 0,9 7,7 ± 0,1 P < 0,01 Bảng – Sự thay đổi nồng độ Hemoglobin (mg/dL) theo mức độ đạm niệu (dựa tỷ số ACR) bệnh nhân chưa điều trị thay thận Đạm niệu Không tiểu đạm Tiểu đạm vi thể Tiểu đạm đại thể Tỷ số ACR (mg/g) Hemoglobin (g/dL) < 30 13,0 ± 1,4 30 – 299 12,8 ± 1,6 ≥ 300 12,4 ± 1,6 P > 0,05 Chúng nhận thấy nồng độ hemoglonine huyết nhóm bệnh nhân chưa thay thận giảm dần theo phân độ tiểu đạm vi thể dựa tỷ số ACR (albumin/creatinine niệu) Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (P > 0,05), có lẽ số lượng bệnh nhân chưa thay thận tham gia vào nghiên cứu chúng tơi nhỏ, có 69 trường hợp, nên chưa thể đánh giá Bảng – Sự thay đổi nồng độ Hemoglobin (mg/dL) theo giai đoạn bệnh thận mạn (dựa GFR tính theo MDRD) bệnh nhân chưa điều trị thay thận Giai đoạn GFR (mL/phút/1,73 BTM m da) > 90 60 – 89 30 – 59 15 – 29 < 15 Hemoglobin (g/dL) 14,5 ± 0,0 13,2 ± 1,6 13,0 ± 1,9 12,1 ± 1,3 11,9 ± 2,0 P > 0,05 Chúng nhận thấy nồng độ hemoglonine huyết nhóm bệnh nhân chưa thay thận giảm dần qua giai đoạn bệnh thận mạn dựa độ lọc cầu thận ước đốn theo cơng thức MDRD Tuy nhiên, tương tự tiến hành so sánh nồng độ hemoglobine theo phân độ tiểu đạm, ghi nhận Chuyên đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 khác biệt ý nghĩa thống kê (P > 0,05), có lẽ số lượng bệnh nhân chưa thay thận tham gia vào nghiên cứu chúng tơi nhỏ Theo kết quan sát, chúng tơi ghi nhận tình trạng thiếu máu diễn GFR < 60 mL/phút/1,73m2 da Trong trường hợp GFR > 60 mL/phút/1,73m2 da nồng độ hemoglobine > 13 g/dL Bảng – Sự tương quan mức độ thiếu máu đánh giá theo WHO 2011 với nồng độ ure creatinine huyết tồn nhóm nghiên cứu Phân độ thiếu máu WHO 2011 Không thiếu máu Thiếu máu nhẹ Thiếu máu trung bình Thiếu máu nặng Trị số P Hệ số tương quan với HGB Trị số P HGB Ure (mg/dL) (g/dL) 13,8 ± 1,4 70,8 ± 42,7 11,8 ± 0,6 82,5 ± 44,1 9,6 ± 0,9 101,6 ± 40,9 Creatinine (mg/dL) 3,2 ± 2,7 5,1 ± 4,0 7,7 ± 0,1 184,5 ± 72,8 > 0,05 r = -0,280 14,8 ± 9,2 < 0,05 < 0,01 7,2 ± 3,8 R = -0,454 < 0,0001 Để đánh giá chi tiết mối liên quan mức độ thiếu máu (dựa nồng độ hemoglobine) biểu hội chứng ure huyết cao tồn nhóm nghiên cứu, tiến hành so sánh giá trị trung bình ure, creatinine huyết theo bảng phân loại thiếu máu WHO 2011 Kết cho thấy thiếu máu tiến triển đến giai đoạn nặng, nồng độ hemoglobine giảm thấp nồng độ ure creatinine tăng cao Những bệnh nhân không thiếu máu có nồng độ ure 70,8 ± 42,7 mg/dl creatinine 3,2 ± 2,7 mg/dl; bệnh nhân diễn tiến đến thiếu máu nặng có nồng độ ure lên đến 184,5 ± 72,8 mg/dl creatinine đến 14,8 ± 9,2 mg/dl (P < 0,05) Để thấy rõ thành phần ure creatinine huyết có mối tương quan chặt chẽ với nồng độ hemoglobine, chúng tơi tiến hành phân tích hệ số tương quan Do biến số hemoglobine ure huyết có phân phối bình thường nên chúng tơi tính hệ số Pearson (r), biến số creatinine huyết có phân phối khơng bình thường nên chúng tơi dùng hệ số Spearman (R) Từ đó, chúng tơi ghi nhận có mối Thận Học Nghiên cứu Y học tương quan nghịch có ý nghĩa nồng độ ure hemoglobine, với hệ số r = -0,280 (P < 0,01) Chúng ghi nhận có mối tương quan nghịch mức trung bình nồng độ creatinine hemoglobine, với hệ số R = -0,454 (P < 0,001), mạnh so với nồng độ ure huyết Như vậy, bệnh nhân bệnh thận mạn, nồng độ creatinine huyết có tương quan với mức thiếu máu chặt chẽ nồng độ ure huyết thanh(3) Bệnh nhân có creatinine huyết cao tình trạng thiếu máu nặng khó kiểm sốt Bảng – Sự tương quan mức độ thiếu máu đánh giá theo WHO 2011 với nồng độ ure, creatinine huyết thanh, eGFR theo MDRD bệnh nhân chưa điều trị thay thận Phân độ thiếu Ure (mg/dL) máu WHO 2011 Không thiếu 52,9 ± 26,1 máu Thiếu máu nhẹ 65,2 ± 26,6 Thiếu máu trung 64,4 ± 23,8 bình Trị số P > 0,05 Hệ số tương r = -0,265 quan với HGB Trị số P < 0,05 Creatinine (mg/dL) 1,8 ± 0,8 2,1 ± 0,9 2,5 ± 1,5 < 0,05 R = -0,254 < 0,05 eGFR (MDRD) 40,0 ± 16,5 37,4 ± 15,0 30,1 ± 12,1 > 0,05 r = 0,344 < 0,01 Trên bệnh nhân chưa điều trị thay thận, nhận thấy độ lọc cầu thận ước đốn (eGFR) theo cơng thức MDRD có tương quan thuận mức trung bình với nồng độ hemoglobine, với hệ số r = 0,344 (P < 0,01), chặt chẽ so với nồng độ ure (r = -0,265, P < 0,05) nồng độ creatinine (R = -0,254, P < 0,05) Như vậy, bệnh nhân có eGFR thấp nguy thiếu máu cao Những bệnh nhân (chưa thay thận) không thiếu máu có eGFR dao động mức 40,0 ± 16,5 mL/phút/1,73m2 da (creatinine dao động mức 1,8 ± 0,8 mg/dl) Khi eGFR thấp mức trên, biến chứng thiếu máu có nhiều nguy xảy Do đó, nhóm bệnh nhân chưa thay thận, chúng tơi khuyến cáo nên sử dụng độ lọc cầu thận, thay dựa vào số ure creatinine huyết thanh, để tiên lượng xuất theo dõi diễn tiến biến chứng thiếu máu 399 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Bảng – So sánh đặc điểm thiếu máu nhóm bệnh nhân chưa điều trị điều trị liệu pháp thay thận Chưa thay thận Thay thận Số ca Creatinine huyết (mg/dl) Hemoglobin (g/dL) 69 (45,7%) 82 (54,3%) 2,0 ± 0,9 8,4 ± 3,4 12,8 ± 1,8 11,2 ± 2,1 Thiếu máu (%) 43,5% (30) Đặc điểm thiếu máu Thiếu máu trung bình 11,6% (8) HGB < 11g/dL (%) Thiếu máu nặng HGB < 0% (0) g/dL (%) Hemoglobin > 13 g/dL 33,8% (23) (%) P < 0,001 < 0,01 < 75,8% (47) 0,0001 < 45,2% (28) 0,0001 > 0,05 100% (2) 30,0% (17) > 0,05 Kết cho thấy nồng độ hemoglobine trung bình nhóm bệnh nhân điều trị thay thận (11,2 ± 2,1 mg/dl) thấp có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân chưa điều trị thay thận (12,8 ± 1,8 mg/dl), với trị số P < 0,01 Chúng ghi nhận tỷ lệ thiếu máu tỷ lệ bệnh nhân có hemoglonine 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Bệnh nhân có creatinine huyết cao tình trạng thiếu máu nặng khó kiểm sốt Các bệnh nhân điều trị thay thận có mức độ thiếu máu cao đáng kể so với nhóm chưa điều trị thay thận TÀI LIỆU THAM KHẢO Alshatwi AA (2007), “A Comparative Study of Nutritional Parameters in Hemodialysis Patients”, Bull Fac Agric, Cairo Univ, Egypt, 58, pp 105 - 111 Bergström J (1995), “Nutrition and mortality in hemodialysis”, J Am Soc Nephrol, 6(5), pp.1329 - 1341 Cho JH, Hwang JY, et al (2008), “Nutritional status and the role of diabetes mellitus in hemodialysis patients”, Nutrition Research and Practice, 2(4), pp 301 -307 Joseph R, Mossey RT et al (1996), “Comparison of methods for measuring albumin in peritoneal dialysis and hemodialysis patients”, Am JKidney Dis, 27, pp 566 - 572 Chuyên đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Kaysen GA, Schoenfeld PY (1984), “Albumin homeostasis in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis”, KidneyInt, 25, pp 107 - 114 K/DOQI, National Kidney Foundation (2000), “Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure”, Am J Kidney Dis, 35, pp 1- 140 Thận Học Nghiên cứu Y học Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 24/11/2015 30/11/2015 15/02/2016 401 ... biệt tình trạng thiếu máu phương pháp KẾT LUẬN Qua khảo sát đặc điểm tình trạng thiếu máu bệnh thận mạn bệnh nhân điều trị Bệnh viện đa khoa quận Thủ Đức, rút kết luận sau: Tỷ lệ thiếu máu nam... * Số * 2016 Thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn dạng biểu thiếu máu bệnh mạn tính Thiếu máu bệnh mạn tính nguyên nhân gây thiếu máu đứng hàng thứ sau thiếu máu thiếu sắt, xảy tình trạng hoạt hóa... kể nhóm bệnh nhân điều trị thay thận Bảng – So sánh đặc điểm thiếu máu nhóm bệnh nhân điều trị thận nhân tạo nhóm bệnh nhân điều trị thẩm phân phúc mạc liệu pháp thay thận Đặc điểm thiếu máu Số