Bài viết trình bày khảo sát tỷ lệ và đặc điểm của tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân bệnh thận mạn đang điều trị tại khoa Thận nhân tạo – Bệnh viện đa khoa quận Thủ Đức.
Trang 1KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU TRÊN CÁC BỆNH NHÂN
SUY THẬN MẠN ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẬN THỦ ĐỨC
Lê Quốc Tuấn*, Giảng Thị Mộng Huyền**, Nguyễn Thị Lệ *
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ và đặc điểm của tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân bệnh thận mạn đang điều trị tại khoa Thận nhân tạo – Bệnh viện đa khoa quận Thủ Đức
Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang mô tả, có phân tích
Kết quả: Tỷ lệ thiếu máu ở nam là 75,0%, cao hơn có ý nghĩa so với nữ giới (50,8%) Bệnh nhân có creatinine huyết thanh càng cao thì tình trạng thiếu máu càng nặng và khó kiểm soát Các bệnh nhân đã điều trị thay thế thận có mức độ thiếu máu cao hơn đáng kể so với nhóm chưa điều trị thay thế thận
Kết luận: Vấn đề điều trị thiếu máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn cần được quan tâm sâu sắc hơn, nhằm đảm bảo chất lượng cuộc sống cho người bệnh
Từ khóa: bệnh thận mạn (BTM), độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR), đái tháo đường (ĐTĐ), tăng huyết áp (THA)
ABSTRACT
INVESTIGATION THE ANEMIA IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE
AT THU DUC HOSPITAL
Le Quoc Tuan, Giang Thi Mong Huyen, Nguyen Thi Le
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No 1 - 2016: 395 - 401
Objective: To investigate the characteristics of anemia in patients with chronic kidney disease treated at the Artificial Kidney Center - Thu Duc Hospital
Method: descriptive cross-sectional study.
Results: The rate of anemia in men was 75.0%, significantly higher than women (50.8%) The patients with higher serum creatinine have severe anemia The patients with renal replacement therapy have more severe anemia significantly compared than the patients without renal replacement therapy
Conclusion: The treatment of anemia in patients with chronic kidney disease should be considered more deeply, to ensure quality of life for patients
Key words: chronic kidney disease (CKD), estimated glomerular filtration rate (eGFR), diabetes, hypertension
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn đặc trưng bởi tình trạng suy
giảm chức năng thận kéo dài không hồi phục, có
thể đưa đến nhiều biến chứng cấp tính cũng như
mạn tính, trong đó có tình trạng thiếu máu
Thiếu máu là tình trạng nồng độ hemoglobin
trong máu giảm dưới ngưỡng bình thường theo giới tính Thiếu máu ở bệnh thận mạn thường bắt đầu khi eGFR giảm dưới 60ml/phút Thiếu máu ở bệnh nhân có GFR trên 60ml/phút thường không phải do diễn tiến của bệnh thận mạn, mà
do một bệnh khác đi kèm (như thiếu máu thiếu sắt, thiếu B12, mất máu …)
* Bộ môn Sinh lý học, Đại Học Y Dược TP.HCM ** Trường Cao đẳng Y tế Tiền Giang
Trang 2Thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn là
một dạng biểu hiện của thiếu máu do bệnh
mạn tính Thiếu máu trên các bệnh mạn tính là
nguyên nhân gây thiếu máu đứng hàng thứ 2
sau thiếu máu thiếu sắt, xảy ra do tình trạng
hoạt hóa hệ miễn dịch cấp tính hoặc mạn tính
Vì vậy, loại thiếu máu này còn gọi là thiếu
máu do viêm
Theo KDOQI 2006, thiếu máu ở bệnh nhân
bệnh thận mạn được chẩn đoán khi nồng độ
hemoglobine trong huyết thanh dưới 13,5g/dl ở
nam, hoặc dưới 12g/dl ở nữ
Cơ chế bệnh sinh của tình trạng thiếu máu
trong bệnh thận mạn có một số đặc điểm khác
biệt với các loại thiếu máu khác như sau: (1)
giảm sản xuất erythropoietin, một hormon bài
tiết từ thận có vai trò kích thích tủy xương tạo
hồng cầu, (2) các độc tố urê huyết ức chế sự tăng
sinh các tế bào dòng hồng cầu, (3) sự hoạt hóa
kéo dài của các tế bào miễn dịch do tiếp xúc
màng lọc thận nhân tạo hoặc do các đợt nhiễm
trùng thường xảy ra trên những bệnh nhân suy
thận mạn giai đoạn cuối
Việc đo nồng độ erythropoietin chỉ có lợi khi
bệnh nhân có nồng độ hemoglobin dưới 10g/dl
Nồng độ erythropoietin thường ở mức bình
thường đối với những trường hợp có nồng độ
hemoglobine cao hơn Thiếu máu ở các bệnh
nhân bệnh thận mạn thường đáp ứng kém với
điều trị erythropoietin Việc đo erythropoietin ở
bệnh nhân bệnh thận mạn không nên được áp
dụng thường quy vì nồng độ erythropoietin
không tương quan chặt chẽ với mức giảm độ lọc
cầu thận
Chúng tôi nhận thấy việc khảo sát đặc điểm
thiếu máu ở các bệnh nhân BTM là quan trọng
tại thời điểm hiện tại, đưa ra cái nhìn toàn diện,
từ đó giúp các nhân viên y tế có thái độ tích cực
hơn trong việc tư vấn và điều trị tình trạng thiếu
máu, góp phần cải thiện tiên lượng lâu dài của
bệnh thận mạn
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân bệnh thận mạn đang điều trị tại khoa Thận nhân tạo - Bệnh viện đa khoa Quận Thủ Đức từ tháng 03/2014 đến 10/2014 Tiêu chuẩn chọn vào
Bệnh nhân được chẩn đoán BTM theo KDOQI 2002:
(1) Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng, xác định bởi các bất thường cấu trúc và chức năng thận (có hay không có giảm GFR), biểu hiện qua các dấu hiệu: xét nghiệm máu (BUN, creatinine), nước tiểu (albumin, hồng cầu, trụ), chẩn đoán hình ảnh (bất thường cấu trúc nhu mô thận), hay bệnh học
(2) GFR < 60 ml/phút/1,73 m2 da kéo dài trên
3 tháng, kèm theo có hoặc không có tổn thương thận
Tiêu chuẩn loại trừ (1) Bệnh nhân bệnh thận mạn kèm theo tăng creatinine máu cấp tính
(2) Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả, có phân tích
Kỹ thuật chọn mẫu Liên tục không xác suất
Phương pháp thu thập số liệu Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch để đo creatinine huyết thanh Nồng độ creatinine huyết thanh được đo theo phương pháp động học hai điểm bằng máy Cobas 6000 của hãng Roche Diagnostic Độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR), đơn vị là ml/phút/1,73m2 da, được tính theo 2 công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) và CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Study) từ creatinine huyết thanh theo hướng dẫn của NKDEP (National Kidney Disease Education Program)
Trang 3Công thức MDRD
eGFR (mL/ph/1,73m2 da) = 186 × (creatinine
huyết thanh)-1,154 × (tuổi)-0,203
(Nhân với 0,742 nếu là nữ, nhân với 1,21 nếu
là người da đen.)
Công thức CKD-EPI
eGFR = 141 x min(Cr/κ, 1)α x max (Cr/κ, 1)-1,209
x 0,993Tuổi
(Trong đó, κ là 0,7 cho nữ và 0,9 cho nam, α
là -0,329 cho nữ và -0,411cho nam, min là giá trị
nhỏ hơn giữa Cr/κ và 1, and max là giá trị lớn
hơn giữa Cr/κ or 1 Nhân với 1,018 nếu là nữ,
nhân với 1,159 nếu là người da đen.)
Bệnh nhân được lấy mẫu nước tiểu bất kỳ
định lượng albumin và creatinine bằng máy
Acon Mission U500, nhằm xác định mức vi đạm
niệu bằng tỉ số ACR (albuimin-to-creatinine
ratio), đơn vị là mg/g, phân thành 3 nhóm:
không tiểu đạm (ACR < 300 mg/g), tiểu đạm vi
thể (ACR 30-300 mg/g), và tiểu đạm đại thể (ACR > 300 mg/g) theo hướng dẫn của Standards
of Medical Care in Diabetes, ADA 2013
Xử lý số liệu Phần mềm STATA 10.0, sử dụng phép kiểm
t test và ANOVA để so sánh các trung bình, phép kiểm chi bình phương để so sánh các tỷ lệ,
hệ số Pearson (r) để đánh giá sự tương quan giữa 2 biến định lượng có phân phối bình thường, hệ số Spearman (R) để đánh giá sự tương quan giữa 2 biến định lượng có phân phối không bình thường Các phép kiểm gọi là có ý nghĩa thống kê khi trị số P < 0.05
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại khoa Thận nhân tạo – Bệnh viện đa khoa Quận Thủ Đức từ tháng 03/2014 đến tháng 10/2014, số liệu ghi nhận trên 151 bệnh nhân đang được điều trị bệnh thận mạn
Đặc điểm của tình trạng thiếu máu ở nhóm nghiên cứu
Bảng 1 – Đặc điểm của tình trạng thiếu máu ở nhóm nghiên cứu theo WHO 2011 dành cho người trưởng thành không mang thai (HGB < 13 g/dL ở nam, HGB < 12 g/dL ở nữ) và theo KDOQI 2006 dành cho bệnh nhân bệnh thận mạn (HGB < 13,5 g/dL ở nam, HGB < 12 g/dL ở nữ)
Chúng tôi ghi nhận nồng độ hemoglobine
trung bình là 12,0 ± 2,1 g/dL, không có sự khác
biệt giữa nam và nữ Tuy nhiên, về mặt sinh lý
bình thường, nam giới có chuyển hóa cơ bản cao
hơn, đòi hỏi nhu cầu oxy nhiều hơn, do đó lượng
hemoglobine trong máu luôn nhiều hơn nữ giới
Khi phân tích thống kê thiếu máu theo tiêu
chuẩn KDOQI 2006 dành cho bệnh thận mạn
(hemglobine <13,5 g/dL ở nam, <12 g/dL ở nữ),
chúng tôi nhận thấy tỷ lệ thiếu máu ở nam là
75,0%, cao hơn có ý nghĩa so với nữ giới (50,8%)
Đây cũng là bằng chứng cho thấy diễn tiến của
bệnh thận mạn ở nam giới thường xấu hơn so
với nữ giới, do tiếp cận điều trị ở giai đoạn muộn
hơn Theo khuyến cáo của KDOQI 2002, khi không có tình trạng thiếu máu do các nguyên nhân khác đi kèm trên bệnh thận mạn, erythropoietine ngoại sinh nên bắt đầu được sử dụng nếu hemoglobine <11 g/dL, và không nên nâng mức hemoglobine vượt quá 13 g/dL vì có thể đưa đến những tác dụng phụ của thuốc(1,2) Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có hemoglobine <11 g/dL là 27,5%, và >13 g/dL là 30,5% Như vậy, khoảng 1/3 số bệnh nhân có mức hemoglobine thấp, cần tìm nguyên nhân đi kèm, điều chỉnh liều thuốc thích hợp, hoặc xem xét chỉ định dùng erythropoietine nếu chưa sử dụng trước đó Ngoài ra, khoảng 1/3 số bệnh
Trang 4nhân có hemoglobine ở mức cao >13 g/dL, cần
đánh giá lại tình hình điều trị erythropoietine, và
xem xét giảm liều hoặc ngưng tạm thời
Bảng 2 – Phân độ nặng thiếu máu ở nhóm nghiên cứu theo WHO 2011 dành cho người trưởng thành không mang thai
< 0,01
Chúng tôi ghi nhận 58,8% số ca điều trị tại
khoa thận nhân tạo có thiếu máu Trong đó có 2
trường hợp thiếu máu nặng theo phân loại
WHO 2011, chiếm 1,5% Ngoài điều trị đặc hiệu,
các bệnh nhân này cần được xem xét chỉ định
truyền máu để tránh gây biến chứng lên hoạt
động của hệ tim mạch, tạo ra ảnh hưởng bất lợi
lên diễn tiến bệnh thận mạn
Bảng 3 – Mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu
đánh giá theo WHO 2011 với mức độ đạm niệu và
biểu hiện của hội chứng ure huyết cao ở nhóm nghiên
cứu
Đặc điểm
Tỷ số ACR (mg/g) 390,9 ± 616,5 395,2 ± 496,3 > 0,05
Ure huyết thanh
< 0,01
Creatinine huyết thanh
6,3 ± 4,3 < 0,0001
Chúng tôi không nhận thấy có sự khác biệt
về BMI, mức độ tiểu đạm giữa 2 nhóm bệnh
nhân bệnh thận mạn có và không có thiếu máu
Tuy nhiên, nồng độ ure và creatinine huyết
thanh có sự chênh lệch rất rõ giữa 2 nhóm này
Các bệnh nhân thiếu máu trong nghiên cứu có
nồng độ ure huyết thanh là 93,9 ± 46,2 mg/dl và
creatinine huyết thanh là 6,3 ± 4,3 mg/dl, cao hơn
so với các bệnh nhân không thiếu máu (ure là
70,8 ± 42,7 mg/dl, creatinine là 3,2 ± 2,7 mg/dl), trị
số P < 0,01 Như vậy, diễn tiến của bệnh thận
mạn có thể được đánh giá một phần qua tình
trạng thiếu máu(3)
Bảng 4 – Sự thay đổi của nồng độ Hemoglobin (mg/dL) theo mức độ đạm niệu (dựa trên tỷ số ACR)
ở các bệnh nhân chưa điều trị thay thế thận
(mg/g)
Hemoglobin
Không tiểu
> 0,05
Tiểu đạm đại
Chúng tôi nhận thấy nồng độ hemoglonine huyết thanh của nhóm bệnh nhân chưa thay thế thận giảm dần theo phân độ tiểu đạm vi thể dựa trên tỷ số ACR (albumin/creatinine niệu) Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống
kê (P > 0,05), có lẽ do số lượng bệnh nhân chưa thay thế thận tham gia vào nghiên cứu của chúng tôi còn khá nhỏ, chỉ có 69 trường hợp, nên chưa thể đánh giá được
Bảng 5 – Sự thay đổi của nồng độ Hemoglobin (mg/dL) theo các giai đoạn bệnh thận mạn (dựa trên GFR tính theo MDRD) ở các bệnh nhân chưa điều trị thay thế thận
Giai đoạn BTM
GFR (mL/phút/1,73
m2 da)
Hemoglobin
> 0,05
Chúng tôi nhận thấy nồng độ hemoglonine huyết thanh của nhóm bệnh nhân chưa thay thế thận giảm dần qua các giai đoạn của bệnh thận mạn dựa trên độ lọc cầu thận ước đoán theo công thức MDRD Tuy nhiên, tương tự như khi tiến hành so sánh nồng độ hemoglobine theo phân độ tiểu đạm, chúng tôi cũng ghi nhận sự
Trang 5khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (P >
0,05), có lẽ do số lượng bệnh nhân chưa thay thế
thận tham gia vào nghiên cứu của chúng tôi còn
khá nhỏ Theo kết quả quan sát, chúng tôi ghi
nhận tình trạng thiếu máu hầu như chỉ diễn ra
khi GFR < 60 mL/phút/1,73m2 da Trong trường
hợp GFR > 60 mL/phút/1,73m2 da thì nồng độ
hemoglobine đều > 13 g/dL
Bảng 6 – Sự tương quan giữa mức độ thiếu máu
đánh giá theo WHO 2011 với nồng độ ure và
creatinine huyết thanh ở toàn bộ nhóm nghiên cứu
Phân độ thiếu
máu WHO 2011
HGB (g/dL)
(mg/dL) Không thiếu máu 13,8 ± 1,4 70,8 ± 42,7 3,2 ± 2,7
Thiếu máu nhẹ 11,8 ± 0,6 82,5 ± 44,1 5,1 ± 4,0
Thiếu máu trung
bình
9,6 ± 0,9 101,6 ± 40,9
7,2 ± 3,8 Thiếu máu nặng 7,7 ± 0,1 184,5 ± 72,8 14,8 ± 9,2
Hệ số tương quan
với HGB
Để đánh giá chi tiết hơn về mối liên quan
giữa mức độ thiếu máu (dựa trên nồng độ
hemoglobine) và biểu hiện của hội chứng ure
huyết cao ở toàn bộ nhóm nghiên cứu, chúng tôi
tiến hành so sánh giá trị trung bình của ure,
creatinine huyết thanh theo bảng phân loại thiếu
máu của WHO 2011 Kết quả cho thấy khi thiếu
máu tiến triển đến giai đoạn càng nặng, nồng độ
hemoglobine càng giảm thấp thì nồng độ ure và
creatinine càng tăng cao Những bệnh nhân
không thiếu máu có nồng độ ure là 70,8 ± 42,7
mg/dl và creatinine là 3,2 ± 2,7 mg/dl; trong khi
những bệnh nhân diễn tiến đến thiếu máu nặng
thì có nồng độ ure lên đến 184,5 ± 72,8 mg/dl và
creatinine đến 14,8 ± 9,2 mg/dl (P < 0,05)
Để thấy rõ thành phần nào giữa ure và
creatinine huyết thanh có mối tương quan chặt
chẽ hơn với nồng độ hemoglobine, chúng tôi tiến
hành phân tích hệ số tương quan Do biến số
hemoglobine và ure huyết thanh có phân phối
bình thường nên chúng tôi tính hệ số Pearson (r),
còn biến số creatinine huyết thanh có phân phối
không bình thường nên chúng tôi dùng hệ số
Spearman (R) Từ đó, chúng tôi ghi nhận có mối
tương quan nghịch có ý nghĩa giữa nồng độ ure
và hemoglobine, với hệ số r = -0,280 (P < 0,01) Chúng tôi cũng ghi nhận có mối tương quan nghịch ở mức trung bình giữa nồng độ creatinine và hemoglobine, với hệ số R = -0,454 (P < 0,001), mạnh hơn so với nồng độ ure huyết thanh Như vậy, ở bệnh nhân bệnh thận mạn, nồng độ creatinine huyết thanh có sự tương quan với mức thiếu máu chặt chẽ hơn nồng độ ure huyết thanh(3) Bệnh nhân có creatinine huyết thanh càng cao thì tình trạng thiếu máu càng nặng và khó kiểm soát hơn
Bảng 7 – Sự tương quan giữa mức độ thiếu máu đánh giá theo WHO 2011 với nồng độ ure, creatinine huyết thanh, và eGFR theo MDRD ở các bệnh nhân chưa điều trị thay thế thận
Phân độ thiếu máu WHO 2011
Ure (mg/dL) Creatinine
(mg/dL)
eGFR (MDRD) Không thiếu
máu
Thiếu máu trung bình
Hệ số tương quan với HGB
r = -0,265
Trên các bệnh nhân chưa điều trị thay thế thận, chúng tôi nhận thấy độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR) theo công thức MDRD có sự tương quan thuận ở mức trung bình với nồng độ hemoglobine, với hệ số r = 0,344 (P < 0,01), chặt chẽ hơn so với nồng độ ure (r = -0,265, P < 0,05)
và nồng độ creatinine (R = -0,254, P < 0,05) Như vậy, bệnh nhân có eGFR càng thấp thì nguy cơ thiếu máu càng cao Những bệnh nhân (chưa thay thế thận) không thiếu máu có eGFR dao động ở mức 40,0 ± 16,5 mL/phút/1,73m2 da (creatinine dao động ở mức 1,8 ± 0,8 mg/dl) Khi eGFR thấp hơn mức trên, biến chứng thiếu máu
sẽ có nhiều nguy cơ xảy ra Do đó, trên nhóm bệnh nhân chưa thay thế thận, chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng độ lọc cầu thận, thay vì dựa vào chỉ số ure hoặc creatinine huyết thanh, để tiên lượng sự xuất hiện cũng như theo dõi diễn tiến của biến chứng thiếu máu
Trang 6Bảng 8 – So sánh đặc điểm thiếu máu giữa nhóm
bệnh nhân chưa điều trị và đã điều trị liệu pháp thay
thế thận
thế thận
Thay thế thận
P
Creatinine huyết thanh
< 0,001
Hemoglobin (g/dL) 12,8 ± 1,8 11,2 ± 2,1 < 0,01
Thiếu máu (%) 43,5% (30) 75,8% (47) 0,0001 <
Thiếu máu trung bình
<
0,0001
Thiếu máu nặng HGB <
> 0,05 Hemoglobin > 13 g/dL
> 0,05
Kết quả trên cho thấy nồng độ hemoglobine
trung bình của nhóm bệnh nhân đã điều trị thay
thế thận (11,2 ± 2,1 mg/dl) thấp hơn có ý nghĩa so
với nhóm bệnh nhân chưa điều trị thay thế thận
(12,8 ± 1,8 mg/dl), với trị số P < 0,01 Chúng tôi cũng ghi nhận tỷ lệ thiếu máu và tỷ lệ bệnh nhân
có hemoglonine <11g/dL trong nhóm điều trị thay thế thận lần lượt là 75,8% và 45,2%, cao hơn đáng kể so với nhóm chưa điều trị thay thế thận
là 43,5% và 11,6% (P < 0,0001) Đặc biệt, cả 2 trường hợp thiếu máu nặng theo WHO 2011 (hemoglobine <8 g/dL) trong nghiên cứu của chúng tôi đều thuộc nhóm thay thế thận(5) Các bệnh nhân thay thế thận có diễn tiến bệnh lâu ngày, creatinine trong máu tăng cao (8,4 ± 3,4 mg/dl) so với nhóm chưa thay thế thận (2,0 ± 0,9 mg/dl), với trị số P < 0,001 Như đã bàn luận trong phần trước, chúng tôi nhận thấy có sự tương quan nghịch giữa nồng độ creatinine và hemoglobine huyết thanh (hệ số r = -0,454, P < 0,0001) Do vậy, nồng độ hemoglobin huyết thanh sẽ giảm đáng kể trong nhóm bệnh nhân điều trị thay thế thận
Bảng 9 – So sánh đặc điểm thiếu máu giữa nhóm bệnh nhân điều trị thận nhân tạo và nhóm bệnh nhân điều trị thẩm phân phúc mạc trong liệu pháp thay thế thận
Chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê về nồng độ hemoglobine, cũng
như tỷ lệ thiếu máu giữa 2 nhóm bệnh nhân sử
dụng liệu pháp thận nhân tạo và thẩm phân
phúc mạc(6) Điều này có lẽ do số bệnh nhân làm
thẩm phân trong nghiên cứu của chúng tôi còn
quá ít, chỉ có 7 ca (4,6%), dẫn đến chưa thể so
sánh được sự khác biệt về tình trạng thiếu máu
giữa 2 phương pháp
KẾT LUẬN
Qua khảo sát đặc điểm của tình trạng thiếu
máu trên bệnh thận mạn ở các bệnh nhân đang
điều trị tại Bệnh viện đa khoa quận Thủ Đức,
chúng tôi rút ra những kết luận sau:
Tỷ lệ thiếu máu ở nam là 75,0%, cao hơn có ý
nghĩa so với nữ giới (50,8%)
Bệnh nhân có creatinine huyết thanh càng cao thì tình trạng thiếu máu càng nặng và khó kiểm soát
Các bệnh nhân đã điều trị thay thế thận có mức độ thiếu máu cao hơn đáng kể so với nhóm chưa điều trị thay thế thận
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Alshatwi AA (2007), “A Comparative Study of Nutritional Parameters in Hemodialysis Patients”, Bull Fac Agric, Cairo Univ, Egypt, 58, pp 105 - 111
2 Bergström J (1995), “Nutrition and mortality in hemodialysis”, J Am Soc Nephrol, 6(5), pp.1329 - 1341.
3 Cho JH, Hwang JY, et al (2008), “Nutritional status and the role of diabetes mellitus in hemodialysis patients”, Nutrition Research and Practice, 2(4), pp 301 -307
4 Joseph R, Mossey RT et al (1996), “Comparison of methods for measuring albumin in peritoneal dialysis and hemodialysis patients”, Am JKidney Dis, 27, pp 566 - 572
Trang 75 Kaysen GA, Schoenfeld PY (1984), “Albumin homeostasis
in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal
dialysis”, KidneyInt, 25, pp 107 - 114
6 K/DOQI, National Kidney Foundation (2000), “Clinical
practice guidelines for nutrition in chronic renal failure”,
Am J Kidney Dis, 35, pp 1- 140
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015