Khảo sát tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận

Vấn đề thiếu máu ở BN sau ghép thận được nhiều tác giả trên thế giới quan tâm, do tình trạng này cũng là yếu tố nguy cơ gây biến cố tim mạch, làm giảm tỷ lệ sống của bệnh nhân và của thận ghép. Ở Việt Nam, ghép tạng nói chung và ghép thận nói riêng vẫn là lĩnh vực còn khá mới mẻ, số lượng BN được ghép thận chưa nhiều và chưa có công trình nghiên cứu trong nước nào đánh giá một cách hệ thống về vấn đề này. Đề tài “Khảo sát tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận’’ nhằm mục tiêu xác định tỷ lệ mắc, mô tả đặc điểm thiếu máu và tìm hiểu một số nguyên nhân gây thiếu máu ở BN sau ghép thận.

nghiên cứu khoa học KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN Hà Phan Hải An*, Lê Thi Hương Thủy** *Trường Đại học Y Hà Nội, **Bệnh viện Đống Đa, Hà Nội TÓM TẮT Nghiên cứu mô tả, tiến cứu tiến hành từ 1/2012 đến 6/2012 227 bệnh nhân trưởng thành giới ghép thận từ tháng trở lên, có tình trạng chức thận ổn định theo dõi định kỳ Khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Các BN khảo sát tình trạng thiếu máu số nguyên nhân gây thiếu máu Kết cho thấy có 18,1% BN nghiên cứu có thiếu máu, hầu hết mức độ nhẹ, khơng có BN thiếu máu nặng Phần lớn BN thiếu máu nằm độ tuổi 3049, nữ giới hay bị thiếu máu nam giới Giá trị trung bình số xét nghiệm nằm giới hạn bình thường, trừ ferritin huyết tăng cao trị số bình thường Tình trạng tăng CRP ferritin huyết ghi nhận 43,9% 41,5% số BN thiếu máu Bệnh thận mạn tính giai đoạn tương ứng 2,4% 43,9%, giai đoạn 53,7% Mặc dù khơng có triệu chứng lâm sàng, 58,5% số BN thiếu máu nghiên cứu có dấu hiệu viêm - loét dày - tá tràng nội soi Các nguyên nhân gây thiếu máu khác gặp nhóm BN nghiên cứu Tình trạng thiếu máu phổ biến BN sau ghép tạng, chức thận ghép tốt Cần chủ động rà soát nguyên nhân gây thiếu máu xử lý sớm để hạn chế ảnh hưởng tiêu cực thiếu máu lên tình trạng chức thận ghép tỷ lệ sống BN ghép thận Từ khóa: thiếu máu, ghép thận I ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu biểu thường xuyên khơng hồi phục bệnh thận mạn tính (BTMT) Tình trạng thiếu máu làm tăng nguy tử vong bệnh nhân (BN) có bệnh lý mạn tính kèm theo Trong dân số nói chung, thiếu máu mạn tính nguyên nhân dẫn đến phì đại tâm thất trái cơng nhận yếu tố nguy cao BN tử vong nguyên nhân tim mạch [1] [4] Hiện nay, với liệu pháp điều trị bổ sung erythropoietin ngoại sinh, người ta cải thiện đáng kể mức độ thiếu máu BN bị BTMT Tuy nhiên, tình trạng thường xuất mức lọc cầu thận (MLCT) giảm xuống 40ml/phút/1,73m2 có khoảng 75% số BN bắt đầu lọc máu với nồng độ hemoglobin (Hb) từ 11g/ dl trở xuống [2] Đối với BN suy thận mạn tính nặng phải điều trị thay phương pháp lọc máu, tình trạng thiếu máu thường gặp Riêng 158 Tạp chí người ghép thận thận ghép hoạt động tốt, người ta kỳ vọng tình trạng thiếu máu BN cải thiện bền vững mà không cần điều trị bổ sung Tuy nhiên, thực tế có tỷ lệ BN định cịn tồn tình trạng thiếu máu sau ghép thận chức thận ghép giới hạn bình thường Vấn đề thiếu máu BN sau ghép thận nhiều tác giả giới quan tâm, tình trạng yếu tố nguy gây biến cố tim mạch, làm giảm tỷ lệ sống bệnh nhân thận ghép Ở Việt Nam, ghép tạng nói chung ghép thận nói riêng lĩnh vực cịn mẻ, số lượng BN ghép thận chưa nhiều chưa có cơng trình nghiên cứu nước đánh giá cách hệ thống vấn đề Do tiến hành đề tài “Khảo sát tình trạng thiếu máu bệnh nhân sau ghép thận’’ nhằm mục tiêu xác định tỷ lệ mắc, mô tả đặc điểm thiếu máu tìm hiểu số nguyên nhân gây thiếu máu BN sau ghép thận Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nghiên cứu khoa học II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây nghiên cứu mô tả, tiến cứu, tiến hành từ tháng 01/2012 - 06/2012 tất BN trưởng thành, hai giới, ghép thận theo dõi định kỳ Khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Các BN chọn vào nghiên cứu ghép thận tối thiểu tháng trước đó, có tình trạng chức thận ổn định (MLCT tính theo cơng thức Cockroft-Gault dao đợng khoảng -1,0 đến +1,0 ml/phút/1,73m2/năm tối thiểu năm [5]) Chúng loại khỏi nghiên cứu BN bị máu cấp, tình trạng nhiễm trùng cấp tính, mắc bệnh lý ác tính có thai Các BN thăm khám lâm sàng kỹ, định lượng creatinine huyết để ước tính MLCT theo cơng thức Cockroft-Gault phân loại giai đoạn BTMT (theo tiêu chuẩn Hội Thận học Hoa Kỳ 2002), làm xét nghiệm cơng thức máu để phát phân loại tình trạng thiếu máu (theo tiêu chuẩn WHO) Khi phát tình trạng thiếu máu, BN làm xét nghiệm thăm dò để khảo sát nguyên nhân gây thiếu máu (chức gan, tình trạng sắt, vitamin B12, acid folic, tình trạng dinh dưỡng, viêm, nhiễm số virus, nội soi dày-tá tràng, xét nghiệm phân tìm hồng cầu ký sinh trùng) Các số liệu thu xử lý phương pháp toán thống kê y học, chương trình SPSS 16.0 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê sử dụng theo p 25 16 10 10 39,0 24,4 32 12,2 (63,4) 24,4 12,2 78,2 9,7 Phần lớn BN thiếu máu độ tuổi 30-49, nữ giới hay bị thiếu máu nam giới Rất BN bị thừa cân Bảng Kết số số xét nghiệm máu nhóm BN có thiếu máu (n=41) Chỉ số Giá trị Thấp Cao Trung bình Độ lệch Xét nghiệm huyết học Hồng cầu (T/l) 3,00 5,30 3,90 0,49 Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 159 nghiên cứu khoa học Giá trị Chỉ số Độ lệch Thấp Cao Trung bình Hb (g/l) 83,00 126,00 109,71 9,69 MCV (f/l) 64,00 100,00 89,14 6,58 MCHC (g/l) 323,00 347,00 325,56 19,05 101,70 21,70 Xét nghiệm sinh hóa Creatinin (µmol/l) 62,00 141,00 Albumin (g/l) 27,00 50,00 42,27 4,14 Protein (g/l) 64,00 87,00 76,21 5,13 Acid folic (nmol/l) 9,30 194,70 34,26 30,01 Vitamin B12 (pmol/l) 54,00 1244,00 469,54 229,11 Sắt (µmol/l) 6,08 48,00 18,58 8,32 Ferritin (ng/ml) 10,28 5794,00 606,53 933,46 Transferin (mg/dl) 154,00 365,00 241,61 42,38 0,07 22,58 1,88 4,01 CRP (mg/dl) Giá trị trung bình xét nghiệm huyết học sinh hóa nằm giới hạn bình thường dao động dải rộng, riêng ferritin huyết mức cao Xem xét tình trạng thiếu máu nhóm BN nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy hầu hết trường hợp thiếu máu mức độ nhẹ, khơng có thiếu máu nặng Có tới 36,6% số BN thiếu máu có kích thước hồng cầu bất thường (bảng 3) Bảng Phân loại thiếu máu Mức độ thiếu máu Phân loại theo thể tích hồng cầu (HC) Đặc điểm Số BN % Nhẹ 33 80,5 Vừa 19,5 Nặng 0 HC nhỏ 19,5 HC trung bình 26 63,4 HC to 17,1 Các ngun nhân liên quan đến tình trạng thiếu máu khảo sát kết trình bày bảng Bảng Các nguyên nhân liên quan đến tình trạng thiếu máu Chỉ số khảo sát Albumin máu CRP Ferritin huyết 160 Tạp chí Đặc điểm Số BN % < 40g/l > 40 g/l 12 29 29,3 70,7 Bình thường < mg/l Tăng > mg/l 23 18 56,1 43,9 Giảm Bình thường Tăng 20 17 9,7 48,8 41,5 Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nghiên cứu khoa học Đặc điểm Số BN % Sắt huyết Chỉ số khảo sát Giảm Bình thường Tăng 35 84,4 14,6 Transferrin huyết Giảm Bình thường Tăng 34 17,1 82,9 Acid Folic huyết Giảm Bình thường Tăng 36 87,8 12,2 Vitamin B12 Giảm Bình thường Tăng 30 9,8 73,2 17,0 Tình trạng nhiễm virus viêm gan Có nhiễm Khơng nhiễm 33 80,5 19,5 17 24 41,5 58,5 Kết nội soi dàyBình thường tá tràng Có tổn thương viêm/lt Kết XN phân Giai đoạn bệnh thận mạn theo MLCT ước tính Có KST 0 GĐ (90-120ml/ph) GĐ (60-89ml/ph) GĐ (30-59ml/ph) 18 22 2,4 43,9 53,7 Khơng ghi nhận rõ tình trạng thiếu sắt hay thiếu acid folic BN nghiên cứu, có tỷ lệ nhỏ BN thiếu vitamin B12 Hơn 40% số BN nghiên cứu có điểm tình trạng viêm Gần nửa số BN thiếu máu có chức thận tốt (BTMT giai đoạn 1-2) Đặc biệt, 58,5% số BN có biểu tổn thương niêm mạc dày-tá tràng nội soi IV BÀN LUẬN Tỷ lệ thiếu máu BN sau ghép thận nghiên cứu 18,1%, cao so với số liệu số tác giả nước ngồi cơng bố [9], đáng ghi nhận lưu ý xứng đáng Nhìn chung, tình trạng thiếu máu BN sau ghép thận chưa ý đến cách đầy đủ Đối với nhóm BN này, người ta quan tâm nhiều đến tình trạng thải ghép sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, giải biến chứng khác Tuy nhiên, tình trạng thiếu máu dẫn đến phì đại tâm thất trái, suy tim xung huyết, góp phần làm tăng tỷ lệ biến cố tim mạch gây tăng tỷ lệ tử vong Đây yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ thải ghép, làm tiến triển BTMT BN ghép thận Nhóm nghiên cứu Darshika Chhabra theo dõi 1023 BN sau ghép thận thời gian năm nhận thấy có liên quan tình trạng thiếu máu với tỷ lệ tử vong thải ghép [3] Việc phát sớm điều trị tối ưu tình trạng thiếu máu BN sau ghép thận góp phần cải thiện chất lượng sống giảm tỷ lệ tử vong cho nhóm BN Tỷ lệ thiếu máu nữ giới cao rõ rệt so với nam giới nhóm nghiên cứu chúng tơi điều liên quan đến tình trạng kinh nguyệt phụ nữ Nhóm tác giả TC Mix có nhận xét tương tự coi xuất trở lại chu kỳ kinh nguyệt phụ nữ yếu tố liên quan đến thiếu máu [7] Bên cạnh đó, có thể phụ nữ thường có xu hướng ăn kiêng để giảm cân hoặc giữ cân ổn định Cũng BN bị BTMT khác, tình trạng chức thận ghép có ảnh hưởng rõ rệt lên tình Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 161 nghiên cứu khoa học trạng thiếu máu BN sau ghép thận Tình trạng thiếu máu thường quan sát thấy từ sớm, MLCT bắt đầu suy giảm tỷ lệ mức độ thiếu máu tăng dần với tiến triển BTMT Tuy nhiên, chức thận ghép giới hạn bình thường, cần tìm nguyên nhân gây thiếu máu khác Tình trạng viêm mạn tính nguyên nhân không kinh điển gây thiếu máu ngày quan tâm Một số tác giả đề cập tới tình trạng viêm nghiên cứu BN thiếu máu sau ghép thận thông qua giá trị CRP Nghiên cứu Winkelmayer nhận thấy 40,0% BN có số CRP cao bình thường [10], tương tự kết Bên cạnh đó, tăng ferritin máu và có thể kèm với transferrin máu giảm liên quan đến tình trạng viêm mạn tính sau ghép thận Điều nhiều gây khó khăn cho việc chẩn đoán tình trạng thiếu máu thiếu sắt Chúng không ghi nhận tình trạng thiếu sắt nhóm BN nghiên cứu Tuy nhiên, Lorenz phát 20,1% BN có thiếu sắt tổng số 438 BN ghép thận Áo [6], Moore cộng phát 60,0% BN ghép thận khơng có thiếu sắt thời điểm bắt đầu ghép rơi vào tình trạng thiếu sắt sau ghép thận tháng [8] Mặc dù tình trạng thiếu hụt vitamin B12, acid folic chưa phải đáng kể nghiên cứu này, số lượng BN nghiên cứu chưa nhiều, cho cần lưu ý đến vấn đề Tình trạng viêm loét dày - tá tràng yếu tố góp phần gây thiếu máu Các BN nghiên cứu chúng tơi khơng có triệu chứng chủ quan rõ rệt, chủ động thăm dò nội soi đường tiêu hóa Ngồi việc phát tổn thương viêm-loét, có lẽ thăm dò cần thiết để phát sớm ung thư dày nhóm đối tượng có nguy cao Mặc dù khơng tìm thấy dấu hiệu nhiễm ký sinh trùng phân nhóm BN nghiên cứu, khơng nên qn tình trạng bệnh lý điều kiện Việt Nam Chúng chưa thực xét nghiệm tìm Parvovirus B19 chưa có phương tiện nước, nhiên nguyên nhân gây thiếu máu khó điều trị tới mức độ nặng, gây nguy hiểm cho người nhận thận V KẾT LUẬN Tỷ lệ thiếu máu BN sau ghép thận nghiên cứu 18,1% Hầu hếu BN thiếu máu nhẹ, khơng có thiếu máu nặng Tình trạng thiếu máu nhóm BN sau ghép thận liên quan đến tình trạng chức thận, nhiên cần lưu tâm đến nguyên nhân khác tình trạng thiếu vitamin B12, thiếu acid folic, thiếu sắt, viêm thương tổn viêm-loét niêm mạc dày-tá tràng Vẫn số nguyên nhân gây thiếu máu riêng biệt nhóm BN ghép thận/tạng tình trạng nhiễm Parvovirus B19 chưa phát thiếu phương tiện xét nghiệm TÀI LIỆU THAM KHẢO Al-Ahmad A, Rand WM, Manjunath G, Konstam MA, Salem DN, Levey AS, Sarnak MJ: Reduced renal function and anemia as risk factors for mortality in patients with left ventricular dysfunction. J Am Sb Cardiol 38: 955 - 962, 2001 Anil K Agarwal, MD - Practical Approach to the Diagnosis and Treatment of Anemia Associated With CKD in Elderly, Jamda November, 2006 Darshika Chhabra, Monica Grafals, Anton I Skaro, Michele Parker, Gallon Lorenzo: Impact of Anemia after Renal Transplantation on Patient and Graft Survival and on Rate of Acute 162 Tạp chí Rejection Clin J Am Soc Nephrol. 2008 July; 3(4): 1168 - 1174 Hessel F Groenveld, MD - Anemia and Mortality in Heart Failure Patients John S Gill, Marcello Tonelli, Christian H Mix, Brian J.G Pereira: The change in Allograft function among long-term kidney transplant recipients JASN (2003) 14: 1636 - 1642 Lorenz M, J Kletzmayr, Perschl A, A Furrer, Horl WH, Sunder Plassmann G: And iron deficiency anemia in longterm kidney transplant recipients. J Am Soc Nephrol 2002, 13 (3): 794 797 Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nghiên cứu khoa học Mix TC, Kazmi W, Khan S, Ruthazer R, Rohrer R, BJ Pereira, Kausz AT: Anemia: a continuing problem following kidney transplantation Am J Transplant. 2003 Nov; 3(11): 1426 - 33 Archiardo Moore LW, Smith SO, RP Winsett, SR, Gaber AO: Factor affecting erythropoietin production and corection of anemia in kidney transplant recipients Clin Transplant 1994; 8(4): 358 Vanrenterghem Y, Ponticelli C, Morales JM et al: Popular and management of anemia in renal transplant recipients: a European the study Am J Transplant 2003, 3: 835 - 845 10 Winkelmayer WC, R Kewalramani, Rutstein M, Gabardi S, Vonvisger T, Chandraker A: Pharmacoepidemiology of anemia in kidney transplant recipients. 2004 May; 15(5): 1347 - 52 ABSTRACT ANEMIA IN KIDNEY TRANSPLANT RECIPIENTS A prospective, descriptive study conducted in Kidney Diseases and Dialysis Department, Viet Duc Hospital, from January 2012 to June 2012 on 227 adult kidney recipients who have been transplanted for at least months and had stable graft function The anemia status and its relevant causes have been investigated Our results showed that the rate of anemia among the studygroup was 18.1% Majority of patients had mild anemia and were in the age of 30-49 years old Female patients might be more likely to be anemic All laboratory parameters but ferritin were within normal ranges The elevation of CRP anf serum ferritin wa recorded n 43.9% and 41.5% respectively; CKD stage & have ben observedin 2.4% and 43.9% respectively; CKDstage was in 53.7% of patients in anemic group Although clinical signs were absent, the fibroscopy could detect imflammatory-ulceous lesions in 58.5% of anemic patients Other causes of anemia were observed less frequently Anemia was relatively common condition among kidney recipients even in those with adequate graft function The active investigation for early diagnosis of its causes and thus having appropriate management were recommended in order to limit its negative impact on graft function and patients survival Keywords: anemia, kidney transplantation Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 163 ... nhận thận V KẾT LUẬN Tỷ lệ thiếu máu BN sau ghép thận nghiên cứu 18,1% Hầu hếu BN thiếu máu nhẹ, khơng có thiếu máu nặng Tình trạng thiếu máu nhóm BN sau ghép thận liên quan đến tình trạng chức thận, ... nguyên nhân gây thiếu máu khác Tình trạng viêm mạn tính ngun nhân khơng kinh điển gây thiếu máu ngày quan tâm Một số tác giả đề cập tới tình trạng viêm nghiên cứu BN thiếu máu sau ghép thận thông... Hội Thận học Hoa Kỳ 2002), làm xét nghiệm công thức máu để phát phân loại tình trạng thiếu máu (theo tiêu chuẩn WHO) Khi phát tình trạng thiếu máu, BN làm xét nghiệm thăm dò để khảo sát nguyên nhân