Thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận và mối liên quan với một số yếu tố

Đề tài này khảo sát tỷ lệ thiếu máu sau ghép thận và sự biến đổi các chỉ số hồng cầu trước và trong năm đầu sau ghép. Đồng thời đề tài cũng tìm hiểu mối liên quan giữa thiếu máu sau ghép thận với: Mức lọc cầu thận (MLCT), loại thuốc ức chế miễn dịch dùng sau ghép, nồng độ Ferritin và Folat huyết thanh.

nghiên cứu khoa học THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ Phạm Tấn Đạt*, Bùi Văn Mạnh**, Trương Quý Kiên** * Bác sỹ Nội trú Thận học HVQY, ** Khoa Thận- Lọc máu BV 103, HVQY TÓM TẮT Nghiên cứu mơ tả cắt ngang 155 bệnh nhân (BN) có 38 ca có theo dõi dọc ghép thận (GT) theo dõi sau ghép Bệnh viện Quân Y 103 Kết cho thấy: Tỷ lệ BN thiếu máu 47,1% Mức độ thiếu máu chủ yếu nhẹ - vừa (68/155 BN) Các số hồng cầu, huyết sắc tố tăng có ý nghĩa từ tháng thứ sau ghép TM BN sau ghép thận có mối liên quan với: mức lọc cầu thận (MLCT) (tỷ lệ thiếu máu tăng tương ứng với giảm MLCT), thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD) Neoral Không thấy liên quan có ý nghĩa thiếu máu với Ferrtin huyết (HT) Folat HT Từ khóa: Ghép thận, thiếu máu I ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận biện pháp điều trị tối ưu cho BN bị suy thận mạn tính giai đoạn cuối (STMTGĐC) Sự phục hồi cải thiện chất lượng sống sau ghép ưu điểm GT Tuy nhiên sau ghép tồn xuất nguy ảnh hưởng tới thời gian sống thêm thận ghép BN Thiếu máu vấn đề thường gặp sau GT không phát điều trị kịp thời, phù hợp làm gia tăng nguy tử vong ảnh hưởng xấu đến chức thận ghép Do tiến hành đề tài nhằm: - Khảo sát tỷ lệ thiếu máu sau ghép thận biến đổi số hồng cầu trước năm đầu sau ghép - Tìm hiểu mối liên quan thiếu máu sau ghép thận với: Mức lọc cầu thận (MLCT), loại thuốc ức chế miễn dịch dùng sau ghép, nồng độ Ferritin Folat huyết II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 155 bệnh nhân sau GT chia thành nhóm: Nhóm TM gồm 73 BN, nhóm khơng TM gồm 82 bệnh nhân Trong 38 ca theo dõi dọc năm đầu sau ghép thời điểm tuần thứ 2, tháng thứ 1, 3, năm Tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ: - Tiêu chuẩn chọn BN: BN ghép thận BV 103, tự nguyện tham gia nghiên cứu - Tiêu chuẩn loại trừ: BN có thận ghép chức phải trở lại điều trị lọc máu; BN sốt có nhiễm trùng tiến triển, có thai, mắc bệnh ác tính Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang 155 BN có tiến cứu, theo dõi dọc BN (38 BN nhóm) thời điểm tuần, tháng, 3, 6, 12 tháng sau ghép Các bước tiến hành nghiên cứu: - Lập mẫu bệnh án nghiên cứu - Hẹn bệnh nhân lịch tái khám Khi bệnh nhân đến khám khám lâm sàng, lấy mẫu máu, nước tiểu để xét nghiệm theo kế hoạch - Tổng hợp phân tích số liệu theo thuật toán thống kê ứng dụng phần mềm SPSS 20.0 Phương pháp khám lâm sàng: - Khai thác bệnh sử: tuổi, giới, thời gian GT, nguồn thận ghép, loại thuốc chống thải ghép dùng liều lượng, triệu chứng liên quan đến thiếu máu có: mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, ngủ, giảm trí nhớ Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Tồn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 201 nghiên cứu khoa học - Khám lâm sàng: chiều cao, cân nặng, khám thiếu máu (da xanh, niêm mạc nhợt, tiếng thổi tim…) + Định lượng nồng độ đáy thuốc Cyclosporin A (CsA)/ Prograf máy Axym, xét nghiệm sinh hóa nước tiểu làm tự động máy Axym Olympus Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Quân Y 103 Phương pháp tiến hành thu thập kết xét nghiệm: Tiêu chuẩn áp dụng: Các số liệu cần thu thập: Công thức máu (HC, HST, HCT), sinh hóa máu (ure, creatinin, ferritin, folat, nồng độ thuốc chống thải ghép: C0/ C2) - Chẩn đoán thiếu máu sau ghép theo Hội ghép tạng Hoa Kỳ [5] Phương pháp tiến hành số xét nghiệm: - Tính hệ số thải Creatinin theo công thức Cockcroft-Gault + Công thức máu: xác định máy đếm Laser III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm tình trạng thiếu máu sau ghép Bảng 1.1 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng thiếu máu trước - sau ghép Trước ghép TM Không thiếu máu Nặng (n) Giới Sau ghép Thiếu máu (n) Vừa Nhẹ Không Tổng thiếu máu Nặng (n) [n (%)] Thiếu máu (n) Vừa Nhẹ Tổng [n(%)] Nam 25 81 114(73,5) 68 18 19 38(24,5) Nữ 20 13 38(24,6) 14 23 35(22,6) Tổng [n,(%)] 3(1,9) 13 45 94 26 42 73 (47,1) 152 (98,1) 82(52,9) Trước ghép 98,1% số BN ghép có thiếu máu biểu mức độ chủ yếu mức độ nhẹ (94/155) Sau ghép tình trạng thiếu máu cải thiện rõ rệt so với trước ghép từ 98,1% xuống 47,1% Kết tương đồng với hầu hết tác giả giới thấy tỷ lệ TM sau ghép thận dao động từ 20% – 60 % [2],[8],[7] Bảng 1.2 Biến đổi hồng cầu, huyết sắc tố trung bình trước- sau ghép Chỉ số HST (g/l) ( ± SD) Hồng cầu (T/l) ( ± SD) 103,55 ± 17,79 3,60 ± 0,69 Tuần T22 (n = 38) 111,44 ± 17,74 3,93 ± 0,75 16(16/38) Tháng T13 (n = 38) 114,58 ± 16,22 4,02 ± 0,58 20(20/38) Tháng T34 (n = 38) 124,28 ± 16,98 4,42 ± 0,71 23(23/38) Tháng T65 (n = 30) 127,13 ± 16,01 4,61 ± 0,71 26(26/30) Năm T1 (n = 19) 128,58 ± 18,19 4,79 ± 0,75 17(17/19) Thời điểm Trước ghép1 (n = 38) Sau ghép p 202 Tạp chí Số lượng.tỷ lệ BN hồi phục TM [n,(%)] p(1-2) > 0,05; p(1-3) < 0,05, p(1-4), p(1-5), p(1-6) < 0,001 Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nghiên cứu khoa học Kết cho thấy giá trị huyết sắc tố trung bình số lượng hồng cầu thay đổi có ý nghĩa thời điểm tháng sau ghép so với thời điểm trước ghép (p < 0,05), đặc biệt thay đổi thể rõ ràng từ tháng thứ trở đi, điều phù hợp với biến đổi chức thận ghép Sau ghép tháng chức thận ghép bắt đầu vào giai đoạn hồi phục ổn định dần [3] Trong giai đoạn tuần sau ghép, nhận thấy biến đổi chưa có ý nghĩa tổn thương phẫu thuật gây (mất máu, viêm nhiễm,…), chí có BN phải lọc máu hỗ trợ sau ghép trình thải ghép cấp, thận ghép chậm phục hồi chức Tình trạng TM phục hồi từ tuần thứ sau ghép (16/38 BN khơng cịn TM), nhiên khảo sát liên tục năm đầu thấy có tỷ lệ nhỏ BN không phục hồi TM năm đầu sau ghép Mối liên quan thiếu máu sau ghép với số yếu tố Bảng 2.1 Liên quan thiếu máu sau ghép thận mức ferritin HT Thiếu máu (n = 73) Nhóm Ferritin Khơng thiếu máu (n = 82) Tổng [n,(%)] n % n % Thấp (< 10µg/l) 66,7 33,3 3(100) Bình thường (10 – 300 µg/l) 29 42,6 39 57,4 68(100) Cao (>300 µg/l) 42 50 42 50 84(100) p > 0,05 Bảng 2.1 cho thấy chưa mối liên quan có ý nghĩa tình trạng thiếu Ferritin HT thiếu máu (p>0,05) Ferritin protein chủ yếu dùng để dự trữ sắt, ferritin không bám vào sắt gọi apoferritin Apo-ferritin đại phân tử polymer gồm 24 tiểu đơn vị polypeptide Nếu khơng cịn apo-ferritin để bám vào sắt kế cận phức hợp ferritin - sắt tạo thành hemosiderin dạng sắt không sử dụng được, sắt hemosiderin cung cấp cho thể cần thiết Nghiên cứu Loren Z thiếu hụt sắt yếu tố nguy thiếu máu sau ghép thận, tỷ lệ thiếu ferritin nghiên cứu Loren 438 bệnh nhân Áo lên đến 20,1% [6], nhiên nghiên cứu ferritin huyết nghiên cứu đa số nằm giới hạn bình thường cao Kết chúng tơi tương tự với kết Lê Thị Hương Thủy, tác giả chưa nhận thấy có liên quan TM thiếu hụt ferritin HT [1] Bảng 2.2 Liên quan thiếu máu sau ghép thận mức folat HT Thiếu máu (n = 73) Nhóm Folat Không thiếu máu (n = 82) Tổng [n,(%)] n % n % Thấp (14,4 ng/ml) 24 42,1 33 57,9 57(100) p > 0,05 Kết bảng 2.2 cho thấy phần lớn bệnh nhân nghiên cứu có lượng folat huyết giới hạn bình thường cao nhóm, khác biệt tỷ lệ thiếu máu nồng độ folat khác chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 203 nghiên cứu khoa học Có 4,1% (3/73) bệnh nhân thiếu máu nghiên cứu có giảm folat huyết Kết có khác biệt so với nghiên cứu Karakus S cộng nghiên cứu 100 bệnh nhân thiếu máu sau ghép thấy số 60 bệnh nhân thiếu máu hồng cầu trung bình có bệnh nhân có giảm folat huyết (15%), 18 bệnh nhân số 30 bệnh nhân thiếu máu hồng cầu to có giảm folat huyết (60%), tính chung cho nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân có giảm folat 27% [4], thiếu folat HT chủ yếu cung cấp thiếu chế độ ăn, bị qua đường tiêu hóa Trong nghiên cứu chúng tơi chưa tìm thấy nguyên nhân gây thiếu folat HT nằm nhóm Bảng 2.3 Liên quan thiếu máu mức lọc cầu thận Thiếu máu (n = 73) Nhóm Khơng thiếu máu (n = 82) Tổng [n(%)] MLCT (ml/ph) n % n % > 90 0 100 1(100) 60 – 90 15 25,4 44 74,6 59(100) 30 – 59 55 59,8 37 40,2 92(100) 15 – 29 100 0 3(100) p p < 0,05 Bảng 2.3 cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ thiếu máu theo MLCT sau ghép (p < 0,05) Tỷ lệ BN có thiếu máu tăng lên tương ứng với giảm MLCT (từ 25,4% mức lọc cầu thận 60-90 ml/phút tăng lên đến 100% tương ứng mức lọc cầu thận từ 15-30 ml/phút) Thiếu máu xuất bệnh nhân sau ghép có chức thận suy giảm giống bệnh nhân suy thận mạn tính, chức thận không bảo đảm dẫn tới khả sản xuất erythropoetin suy giảm gây thiếu máu Kết tương tự nghiên cứu Lê Thị Hương Thủy tác giả giới giảm mức lọc cầu thận có liên quan với thiếu máu sau ghép [1], [2],[7] Khi khảo sát mối tương quan lượng huyết sắc tố mức lọc cầu thận toàn bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi thấy lượng huyết sắc tố có mối tương quan thuận, tương quan mức độ vừa với mức lọc cầu thận sau ghép (r = 0,466, p < 0,001) Bảng 2.4 Liên quan thiếu máu loại thuốc ƯCMD sau ghép Thiếu máu (n = 73) Nhóm Thuốc Khơng thiếu máu (n = 82) Tống [n(%)] n % n % Neoral 54 57,4 40 42,6 94 (100) Prograf 19 31,1 42 68,9 61 (100) p p < 0,05 Tỷ lệ thiếu máu nhóm BN điều trị Neoral 57,4% cao có ý nghĩa so với nhóm dùng Prograf 31,1% (p < 0,05) Kết tương tự với nghiên cứu tác giả Unah [7], nhiên nghiên cứu Winkenlmayer lại cho thấy điều ngược lại Tacrolimus có liên quan đến giảm hemoglobin máu [9] Có khác biệt có lẽ nhóm bệnh nhân dùng Neoral có thời gian sau ghép thận dài hơn, chức thận ghép giảm dần theo thời gian sau ghép kèm với tỷ lệ TM cao V KẾT LUẬN Nghiên cứu 155 BN ghép thận (38 BN theo dõi dọc năm đầu sau ghép) Bệnh viện Quân y 103 rút kết luận: 204 Tạp chí Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nghiên cứu khoa học - Sau ghép tình trạng thiếu máu phục hồi rõ rệt, nhiên tỷ lệ TM sau ghép thận cao (47,1%) Mức độ thiếu máu sau ghép chủ yếu nhẹ - vừa (68/155 BN) Các số hồng cầu, huyết sắc tố tăng có ý nghĩa từ sau tháng thứ (p