Chẩn đoán và điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính

Bài viết trình bày được cơ chế, nội dung tiêu chuẩn chẩn đoán, biện pháp điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính; Chẩn đoán, kê được đơn thuốc điều trị thiếu máu cho bệnh nhân bệnh thận mạn tính; Tuân thủ các bước chẩn đoán và điều trị thiếu máu ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH PGS.TS Lê Việt Thắng Mục tiêu giảng Trình bày chế, nội dung tiêu chuẩn chẩn đoán, biện pháp điều trị thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính Chẩn đốn, kê đơn thuốc điều trị thiếu máu cho bệnh nhân bệnh thận mạn tính Tuân thủ bước chẩn đoán điều trị thiếu máu bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính ĐẠI CƯƠNG 1.1 Khái niệm bệnh thận mạn tính suy thận mạn tính Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease – CKD) ngày gia tăng giới Việt nam gia tăng bệnh gây tổn thương thận đái tháo đường tang huyết áp…Theo quan quản lý chất lượng điều trị bệnh thận (K/DOQI - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) Hội thận học Hoa Kỳ 2002, bệnh nhân chẩn đoán bệnh thận mạn tính có tiêu chuẩn sau: + Tổn thương thận kéo dài ≥ tháng dẫn đến thay đổi cấu trúc chức thận Những rối loạn làm giảm không làm giảm MLCT, thể tổn thương mơ bệnh học, biến đổi sinh hóa máu, nước tiểu hình thái thận qua chẩn đốn hình ảnh + Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60 ml/phút/1.73 m2 da liên tục tháng, có tổn thương cấu trúc thận kèm khơng Suy thân mạn tính (Chronic Renal Failure – CRF) hậu cuối bệnh thận-tiết niệu mạn tính làm chức thận giảm sút tương ứng với số lượng nephron thận bị tổn thương chức không hồi phục Suy thận 144 mạn tính gây mức lọc cầu thận giảm, urê creatinin máu tăng, rối loạn cân nước-điện giải, rối loạn cân kiềm-toan rối loạn chức nội tiết khác thận Trong trình tiến triển suy thận mạn có đợt nặng lên cuối dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc hai thận chức hoàn tồn, địi hỏi phải điều trị thay thận 1.2 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính suy thận mạn tính Khuyến cáo The National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomea Quality Initiative (NKF-K/DOQI) năm 2002 phân loại bệnh thận mạn tính dựa vào mức lọc cầu thận sau: Bảng1: Phân chia mức độ bệnh thận mạn tính theo NKF-K/DOQI 2002 Giai đoạn Biểu Tổn thương thận mức lọc cầu thận bình thường tăng Tổn thương thận làm giảm nhẹ mức lọc cầu thận Giảm mức lọc cầu thận mức độ vừa Giảm nghiêm trọng mức lọc cầu thận Suy thận Mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2) ≥ 90 60 - 90 30 - 59 15 - 29 900 50% Như vậy, thiếu máu biểu thường gặp bệnh nhân bệnh thận mạn tính, tỷ lệ tăng cao bệnh nhân đến giai đoạn suy thận (MLCT < 60 ml/phút), nhiên có khoảng < 5% bệnh nhân suy thận khơng có thiếu máu 147 Đặc điểm chung thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính tế bào bình thường bình sắc Đây dạng thiếu máu giảm sinh tủy với tỷ lệ số lượng hồng cầu lưới lưu hành máu ngoại vi thấp Hậu thiếu máu bệnh nhân CKD biết rõ bao gồm: gia tăng tỷ lệ bệnh tử vong, giảm mức độ nhận thức, minh mẫn, tăng nguy biến chứng tim mạch giảm chất lượng sống CƠ CHẾ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH Thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính kết hợp nhiều chế bệnh sinh, tuỳ theo bệnh nhân có vượt trội chế, chế đan xen làm gia tăng tỷ lệ mức độ thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính 2.1 Vai trị quan tạo máu Thiếu máu bệnh lý quan tạo máu chế gặp bệnh nhân bệnh thận mạn tính đặc biệt có suy thận mạn, ure máu tăng cao làm ức chế trình tạo máu tuỷ xương hệ võng nội mô Tuy nhiên, ức chế tổng hợp hồng cầu tuỷ xương phải kể đến vai trò erythropoietin (EPO), hormone tiết chủ yếu thận + Vai trò erythropoietin Hồng cầu trưởng thành, tạo thành từ dòng tế bào gốc dịng hồng cầu, q trình tổng hợp thực chủ yếu tuỷ xương có vai trị erythropoietin (hình 2.1) 148 Hình 2.1 Q trình tạo hồng cầu tuỷ xương Erythropoietin hormon có vai trị quan trọng q trình sản xuất hồng cầu tủy xương EPO giúp cho tế bào gốc dòng hồng cầu (Burst forrming unit erythroid - BFU-E) sản sinh, phát triển thành tế bào nguồn dòng hồng cầu (colony forming unit erythroid - CFU-E) tiếp tục tạo thành nguyên hồng cầu, hồng cầu lưới hồng cầu trưởng thành máu ngoại vi Ở người trưởng thành, 90% EPO tiết thận 10% tiết gan Nguyên nhân giảm sinh tế bào tủy xương bệnh nhân STMT chủ yếu giảm tổng hợp tiết EPO tế bào nội mạc quanh ống thận Với hầu hết nguyên nhân STMT, tế bào bị dần khả đáp ứng thận với tình trạng thiếu máu giảm dần Hiện tượng gây giảm sinh biệt hóa tế bào tủy giảm số lượng tế bào hồng cầu lưu hành máu + Các chất ức chế sản xuất hồng cầu tủy xương Hiểu biết vai trò “các chất ức chế” sản sinh hồng cầu tủy xương bệnh nhân CKD chưa sáng tỏ Người ta thấy rằng: Có số bệnh nhân CKD 149 với nồng độ EPO huyết cao bị thiếu máu nên cho tủy xương bệnh nhân giảm đáp ứng với EPO lưu hành máu Có tượng ức chế phát triển tế bào tủy xương môi trường nuôi cấy có huyết tương bệnh nhân urê máu cao bổ sung EPO Điều hoàn toàn nồng độ urê creatinin cao huyết tương hai chất khơng ức chế phát triển tế bào tủy xương thực nghiệm Cho tới nay, số chất polyamine, hormone cận giáp, cytokine nghiên cứu cho thấy có liên quan đến ức chế phát triển tế bào tủy xương 2.2 Vai trò nguyên liệu tạo máu Nguyên liệu tạo hồng cầu có nhiều gồm acid amin, sắt nguyên tố vi lượng, thiếu nguyên liệu gây giảm tổng hợp HC quan tạo máu + Vai trị sắt: Sắt có vai trị quan trọng thể đặc biệt tham gia tổng hợp Hem hemoglobin – thành phần thiếu hồng cầu (hình 2.1) Thiếu sắt dẫn đến thiếu máu Ở bệnh nhân CKD, thiếu sắt thường gặp nhiều nguyên nhân như: giảm lượng sắt ăn vào, giảm hấp thu sắt đường tiêu hóa, sắt máu, viêm nhiễm, tăng vận chuyển sắt đến tủy xương điều trị rHuEPO (hình 2.2) Khi thể thiếu sắt (lượng sắt dự trữ lượng sắt sẵn sàng vận chuyển đến tủy xương giảm) góp phần gây thiếu máu bệnh nhân CKD đặc biệt làm giảm hiệu điều trị thiếu máu erythropoietin tái tổ hợp người 150 Mất lọc máu 3-9mg/24h Cơ ↓ hấp thu 0,5mg/24h ↓transferrin ↑ nhu cầu Thải trừ 12mg/24h Giảm dự trữ Worwood M Iron metabolism in health and disease London, England: W.B.Sanders (1994) Hình 2.2 Những lý giảm sắt bệnh nhân suy thận mạn tính + Thiếu acid amin, acidfolic, vitamin B12 Acid amin, acid folic vitamin B12 có vai trị tham gia sản xuất hồng cầu tủy xương nên thiếu chất gây thiếu máu Tuy nhiên, thực tế gặp nhiều thiếu acid amin bệnh nhân ăn kiêng, giảm hấp thu bệnh lý dày ruột, thiếu acid folic vitamin B12 không thường gặp bệnh nhân CKD Tỷ lệ thiếu chất bệnh nhân CKD lọc máu chu kỳ khoảng 10% 2.3 Vai trị chảy máu Rối loạn đơng, chảy máu, máu, giảm đời sống hồng cầu nguyên nhân gây thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn tính Do nhiễm độc ure, đời sống hồng cầu bệnh nhân suy thận mạn tính giảm cịn ½ so với bình thường cịn khoảng 60-70 ngày Ở bệnh nhân CKD lọc máu chu kỳ, đời sống hồng cầu cải thiện nhờ hiệu điều trị lọc máu giảm khoảng 20% so với người khỏe mạnh 151 Nguyên nhân giảm đời sống hồng cầu bệnh nhân CKD chưa hiểu hết Khi truyền hồng cầu người bình thường vào bệnh nhân CKD đời sống hồng cầu bị giảm truyền hồng cầu bệnh nhân CKD vào người bình thường đời sống hồng cầu lại phục hồi người không suy thận Người ta cho rằng, số chất bị tích lũy lại huyết tương bệnh nhân CKD tác động lên màng hồng cầu làm thay đổi trình vận chuyển lượng natri từ tế bào nguyên nhân gây giảm đời sống hồng cầu Những giải pháp nhằm cải thiện đời sống hồng cầu điều trị rHu-EPO lọc máu với điều kiện tối ưu chưa mang lại kết đáng kể Đời sống hồng cầu giảm dẫn đến tăng phá hủy hồng cầu đại thực bào tổ chức võng nội mô Mặc dù, tăng thực bào hồng cầu mức độ nhẹ mà hệ thống tạo máu bình thường sản xuất hồng cầu bù lại bệnh nhân CKD, giảm tiết EPO diện số chất ức chế tủy xương làm cho tủy xương không sản xuất đủ hồng cầu bù lại số lượng hồng cầu bị thực bào dẫn đến thiếu máu Mức độ máu có ý nghĩa gặp 25% bệnh nhân CKD đặc biệt BN có suy thận xem nguyên nhân gây thiếu máu đối tượng Mất máu chủ yếu qua đường tiêu hóa, phần qua da vị trí khác Nguyên nhân gây chảy máu máu chủ yếu giảm chất lượng tiểu cầu bệnh nhân ure máu cao, kết hợp với thành mạch bền vững toan hoá máu Ở bệnh nhân CKD lọc máu chu kỳ, máu lấy máu xét nghiệm định kỳ, chảy máu nơi chọc kim fistula, dùng thuốc chống đông buổi lọc máu máu đọng lại vịng tuần hồn ngồi thể sau lần lọc CHẨN ĐỐN THIẾU MÁU 3.1 Chẩn đoán thiếu máu Cũng bệnh nhân khơng có bệnh thận, chẩn đốn thiếu máu bệnh nhân CKD dựa vào triệu chứng lâm sàng xét nghiệm chủ yếu dựa 152 vào số hemoglobin Theo Hội thận học quốc tế (Kidney Disease: Improving Global Outcomes - KDIGO), tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu người > 15 tuổi CKD là: hemoglobin < 120g/lít với nữ hemoglobin < 130g/lít với nam Tiêu chuẩn Hội tiết niệu – Thận học Việt nam đồng thuận vào năm 2013 Khi đánh giá số xác định thiếu máu, hemoglobin sử dụng để định lượng mức độ thiếu máu bệnh nhân suy thận lý sau: - Hb ổn định mẫu máu lưu trữ nhiệt độ phịng, cịn hematocrit (Hct) khơng Hct tính tốn = MCV x số lượng hồng cầu, mẫu máu lưu trữ thời gian dài, MCV tăng lên, dẫn đến gia tăng Hct từ 2% đến 4% Ngược lại, Hb không thay đổi mẫu máu lưu trữ khoảng thời gian điều kiện bảo quản - Hb thước đo xác Hct có mặt tăng đường huyết Khi tăng glucose máu dẫn đến MCV tăng cao dẫn đến tính Hct cao giả - Hct số liên quan đến kích thước HC nên tính xác để xác định thiếu máu mức độ thiếu máu khơng xác Hb Với tất lý này, Hb số tốt Hct sử dụng để giám sát quản lý thiếu máu bệnh nhân suy thận Ngoài ra, sử dụng hemoglobin cho phép so sánh tốt quản lý thiếu máu quốc gia, hầu khác sử dụng phép đo hemoglobin tiêu chuẩn Vì vậy, sử dụng hemoglobin phương tiện chủ yếu để định lượng mức độ thiếu máu bệnh nhân suy thận 153 Tăng creatinine huyết Kiểm tra hemoglobin máu Khơng chẩn đốn Nam < 130 g/l Nữ < 120 g/l Chẩn đoán TM Đánh giá chức sắt: sắt, ferritin, TIBC, TSAT Thiếu tuyệt đối: EPO + Sắt TM Thiếu tương đối: EPO + Sắt uống Đánh giá sau liệu trình điều trị tuần Sơ đồ: Chẩn đoán thiếu máu bệnh nhân CKD (Hướng dẫn K/DOQI 2000) 154 3.2 Phân loại mức độ thiếu máu Phân loại mức độ thiếu máu bệnh nhân CKD Tổ chức y tế giới (WHO) dựa vào số hemoglobin - Thiếu máu nhẹ: Nam 100g/l ≤hemoglobin < 130g/l Nữ 100g/l ≤hemoglobin < 120g/l - Thiếu máu vừa: 80g/l ≤ hemoglobin 12 g/dL 30% đến 36% - Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện thấp khả tập thể dục cao hơn, chất lượng giấc ngủ tốt bệnh nhân có mức Hb/Hct từ 110 – 130g/l/33%-39% so với nhóm bệnh nhân có Hb/Hct thấp có ý nghĩa thống kê Điều trị trì Hb/Hct đích bệnh nhân suy thận gắn liền với việc sử dụng EPO tái tổ hợp, nhiên trì cao mức dẫn đến tỷ lệ BN tăng HA mức độ THA Một số nghiên cứu khác cho thấy tăng Hb/Hct tăng tỷ lệ bệnh nhân suy thận có nhồi máu tim đột quỵ não Trong điều trị thiếu máu, cần ý có khoảng 5% bệnh nhân chạy thận nhân tạo đạt Hb/Hct khoảng 130g/l/40% mà khơng nhận Epoetin Ngồi ra, số bệnh nhân điều trị Epoetin có gia tăng tự phát Hct đến 36% sau dừng điều trị Epoetin Tóm lại, dựa liệu có, nhóm nghiên cứu thiếu máu khuyến cáo Hb/Hct trì 110 130 g/L (33% 39%) Điều trị theo cá thể hố bệnh nhân để trì nồng độ hemoglobin phù hợp, đặc biệt cần lọc máu hiệu cho bệnh nhân CKD giai đoạn cuối 4.2 Phương pháp * Sử dụng erythropoietin (EPO): Sử dụng EPO tái tổ hợp người theo công nghệ gen với liều ban đầu từ 80 - 120 UI/kg BW/ tuần (thường 6000UI/tuần), tiêm da, chia 2-3 lần/tuần Với bệnh nhân TNT liều ban đầu thường 120-180 UI/kg BW/tuần (thường 9000 UI/tuần), tiêm TM, chia lần Khi bệnh nhân đạt Hb/Hct mục tiêu từ 110 – 130 g/l/33%-39% trì liều EPO ½ liều ban đầu 158 * Sử dụng sắt: Thiếu sắt tình trạng phổ biến bệnh nhân suy thận, đặc biệt bệnh nhân chạy thận nhân tạo, nhiều lý do, kể việc nhiều máu xét nghiệm máu thường xuyên, máu lại ống lọc máu lọc, hay máu đường tiêu hóa, mà bù lại cách hấp thu đủ sắt qua đường tiêu hóa Điều trị Epoetin làm tăng tỷ lệ hồng cầu nhu cầu sắt, đó, kết hợp với nhiều máu, tạo khó khăn việc trì dự trữ sắt đầy đủ bệnh nhân chạy thận nhân tạo Tạo hồng cầu có hiệu địi hỏi sắt, acid amin nguyên tố vi lượng Khi bệnh nhân suy thận không cung cấp đầy đủ hai hai, kết dẫn đến bệnh thiếu máu Trong số bệnh nhân ESRD Hoa Kỳ nhận Epoetin, 50% thiếu sắt Thực tế lâm sàng cần trả lời câu hỏi: - Trong trường hợp bệnh nhân CKD phải dùng sắt? - Lượng sắt bệnh nhân phải bổ xung bao nhiêu? - Bổ xung theo đường hiệu quả? Đánh giá chức sắt trước sử dụng sắt liệu trình điều trị kết hợp với EPO Theo K/DOQI có số cần thiết để đánh giá dựa vào để bù sắt nồng độ ferritin huyết độ bão hoà transferrin (TSAT) tính thơng qua nồng độ sắt huyết tổng lượng sắt gắn TIBC Như vậy, bệnh nhân cần định lượng sắt, ferritin TIBC huyết Thiếu sắt tuyệt đối (ferritin < 100 ng/ml và/hoặc TSAT < 20%): 100 – 125 mg sắt/tuần x 8-10 tuần liên tục Thiếu sắt tương đối (100 ng ≤ ferritin < 800 ng/ml 20% ≤ TSAT < 50%): 25 – 100 mg sắt/tuần trì sử dụng sắt đường uống Thừa sắt: (ferritin ≥ 800 ng/ml và/hoặc TSAT ≥ 50%), nên ngừng sắt, dùng thuốc gắp sắt theo dõi sau tháng đánh giá lại tình trạng sắt 159 Cách dùng sắt truyền: thiếu sắt truyền sắt TM (CosmoFe 100mg, VenoFe 100 mg), pha 1ống với 100 ml HTM 0,9% truyền TM 20-30 giọt/phút x lần/tuần Sắt uống: viên ferrovit 0,3; viên Tardyferon B9; lọ Ferlatum 800 mg Liều dùng khoảng 200 mg sắt nguyên tố/24 chia 2-3 lần Uống sắt vào lúc đói để tăng khả hấp thụ sắt qua ruột Điều trị thiếu máu hiệu kết hợp EPO, sắt bổ xung axit amin loại đạm thận nguyên tố vi lượng 4.3 Theo dõi tình trạng thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính Trong q trình điều trị đánh giá tình trạng thiếu máu xét nghiệm công thức máu - tuần/lần để đánh giá đáp ứng điều trị Đánh giá tình trạng sắt sau tháng Bệnh nhân điều trị thiếu máu khơng hiệu cần xem xét tình trạng tuỷ xương qua sinh thiết tuỷ xác định xem bệnh nhân có kháng thể kháng EPO hay khơng? Truyền máu bệnh nhân thiếu máu nặng, với hemoglobin < 60 g/l, ý truyền khối hồng cầu nhóm KẾT LUẬN Thiếu máu biểu thường gặp bệnh nhân bệnh thận mạn tính, đặc biệt bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60 ml/phút Tỷ lệ thiếu máu tăng mức độ thiếu máu nặng liên quan đến giai đoạn nặng bệnh thận mạn tính Cơ chế thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính liên quan đến thận giảm tiết erythropoietin, làm cho hồng cầu non không tạo thành hồng cầu trưởng thành Các chế khác liên quan đến giảm đời sống hồng cầu, thiếu nguyên liệu tạo máu acid amin, acid folic vitamin B12 Chảy máu nguyên nhân gây thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn, đặc biệt bệnh nhân có suy thận mạn 160 Chẩn đốn thiếu máu dựa vào nồng độ hemoglobin máu ngoại vi, với < 120 g/l nữ < 130 g/l nam > 15 tuổi chẩn đoán thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính Chức sắt đánh giá thông qua số nồng độ ferritin huyết độ bão hoà transferrin Với ferritin huyết < 100 ng/ml độ bão hoà transferrin < 20% chẩn đoán thiếu sắt tuyệt đối Khi TSAT ≥50% ferritin huyết ≥800ng/ml chẩn đoán thừa sắt Điều trị thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính mang tính cá thể hố, kết hợp sử dụng erythropoietin tái tổ hợp, sắt, acid amin nguyên tố vi lượng để trì lượng hemoglobin nữ khoảng 110 g/l – 120 g/l, nam từ 120 g/l – 130 g/l TÀI LIỆU THAM KHẢO Hà Hoàng Kiệm (2002), “Suy thận mạn”, Bệnh học nội khoa tập I, Nhà xuất Quân đội nhân dân, Hà Nội, tr 278-290 K/DIGO (2012), “Clinical Practice Guideline for anemia in chronic kidney disease”, Kidney Int, 2, pp.279-335 K/DOQI (2006), “Clinical practice guidelines and clinical practice recommendation for anemia in chronic kidney disease in adults CPG and CPR”, Am J Kidney Dis, 47 (3), pp 33-53 K/DOQI (2007), “Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target”, Am J Kidney Dis, 50, pp 471-530 Stauffer M.E., Fan T (2014), “Prevalence of anemia in chronic kidney disease in the United States.”, PLoS One 9(1):e84943 Thomas MC, MacIsaac RJ, Tsalamandris C et al (2004), “The burden of anaemia in type diabetes and the role of nephropathy: a cross-sectional audit.” Nephrol Dial Transplant 19(7):1792-7 161 WHO (2011), “Haemoglobin for the diagnosis of anemia and assessment of severity” Vitamin and Mineral Nutrition Information System, Geneva pp: 16 162 ... suy thận mạn tính có định điều trị suy thận phương pháp thay bệnh nhân lọc máu phương thức thận nhân tạo lọc màng bụng 1.3 Đặc điểm thiếu máu bệnh thận mạn tính Thiếu máu biểu thường gặp bệnh nhân. .. tính, đặc biệt bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60 ml/phút Tỷ lệ thiếu máu tăng mức độ thiếu máu nặng liên quan đến giai đoạn nặng bệnh thận mạn tính Cơ chế thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính. .. đông buổi lọc máu máu đọng lại vịng tuần hồn ngồi thể sau lần lọc CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU 3.1 Chẩn đốn thiếu máu Cũng bệnh nhân khơng có bệnh thận, chẩn đốn thiếu máu bệnh nhân CKD dựa vào triệu chứng