Cập nhật kiến thức trong chẩn đoán và điều trị thiếu máu mạc treo ruột

Là hiện tượng “máu” không đến được “tuần hoàn mạc treo” đủ, dẫn đến thiếu máu cấp, gây thiếu máu nuôi ruột và hoại tử ruột. Trên tổng thể, thiếu máu mạc treo do hai nguồn gốc chính: Từ động mạch (ĐM) mạc treo hoặc tĩnh mạch (TM) mạc treo.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tổng Quan CẬP NHẬT KIẾN THỨC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU MẠC TREO RUỘT (UPDATE OF THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THE ACUTE MESENTERIC ISCHEMIA) Nguyễn Công Minh* ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc mạch mạc treo cấp tính Là tượng “máu” khơng đến “tuần hồn mạc treo” đủ, dẫn đến thiếu máu cấp, gây thiếu máu nuôi ruột hoại tử ruột Trên tổng thể, thiếu máu mạc treo hai nguồn gốc chính: từ động mạch (ĐM) mạc treo tĩnh mạch (TM) mạc treo Thiếu máu ĐM mạc treo ruột chia làm nhóm: - Thiếu máu ĐM mạc treo tắc động mạch (occlusive mesenteric arterial ischemia - OMAI) - Thiếu máu ĐM mạc treo không tắc mạch (nonocclusive mesenteric ischemia NOMI), hay gọi “co thắt ĐM tạng giảm lưu lượng máu” (splanchnic vasoconstriction secondary to low flow states) Tắc ĐM mạc treo ruột cấp tính bao gồm loại: - Thuyên tắc ĐM mạc treo ruột (acute mesenteric arterial embolism - AMAE) Huyết tắc TM mạc treo Hơn %(11,12) Bốn nhóm có yếu tố: mắc bệnh, bệnh cảnh lâm sàng, điều trị tiên lượng mức độ có khác Phương thức điều trị ngày có khác giai đoạn sớm Huyết khối TM, bắt buộc phải điều trị kháng đông, không, bệnh diễn tiến nặng Trường hợp phải cắt nối ruột hoại tử huyết khối TM (miệng nối dễ bị phù nề, thiếu máu ni, dể bị bục dò, phải mổ lại)(1,6) Một thực tế lâm sàng theo sau thiếu máu mạc treo giống hậu tình trạng “thắt nghẽn ruột” (strangulation) bệnh lý tắc ruột học, như: thắt mạch máu ruột thoát vị nội, xoắn ruột lồng ruột Nghĩa tình trạng nặng sinh lý bệnh học tắc nghẽn mạch máu, nhiễm độc, dẫn tới tử vong suy đa tạng giai đoạn cuối Huyết khối tĩnh mạch (TM) mạc treo ruột (mesenteric venous thrombosis - MVT) Thiếu máu nuôi ruột, dù nguyên nhân động mạch hay tĩnh mạch, ln thách thức chẩn đốn xử trí sớm, lâm sàng (LS) mơ hồ xét nghiệm (XN) cận LS không đặc hiệu… Sau nhồi máu ruột, tử vong cao(6) TRÊN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỊCH TỂ HỌC VÀ TẦN SUẤT Tắc mạch mạc treo cấp Đây bệnh lý gặp, tần suất 1/1.000 số bệnh nhân phải nhập viện, tử vong cao (60-80%) số bệnh nhân - Huyết tắc ĐM mạc treo ruột (acute mesenteric arterial thrombosis - AMAT) Có thể chia thành nhóm Thuyên tắc ĐM mạc treo Chiếm đa số (50%) số bệnh nhân (BN) tắc mạch mạc treo Huyết tắc ĐM mạc treo Chiếm 25% Thiếu máu mạc treo không tắc mạch Chiếm 20% Mỗi năm nước phát triển, tắc mạch mạc treo cấp tính chiếm tỷ lệ 5/100.000 dân tắc mạch mạc treo mạn tính chiếm 1/100.000 dân(10,12) Thiếu máu mạc treo ruột hay tắc mạch mạc treo cấp chiếm 1% số BN nhập viện Mỹ thống kê giới Tỷ lệ tăng nước *Bộ môn Ngoại Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: GS.TS Nguyễn Công Minh ĐT: 0903732399 Email: bscongminh@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 có tuổi thọ tăng Trên thực tế, tỷ lệ xác huyết khối tĩnh mạch (TM) khơng rõ, bệnh thường tự giới hạn vào yên lặng Nhưng có từ 10-15% huyết khối TM gây thiếu máu cấp, chiếm 0,006% số BN nhập viện chiếm 0,001% số BN phải mở bụng thám sát VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ Thiếu máu mạc treo cấp mô tả năm 1895, gọi “cơn đau thắt ruột” (intestinal angina) hay “cơn đau thắt bụng” (angina abdominis)(4) Gần nửa kỷ sau, thiếu máu mạc treo mạn tính phát hiện, năm 1940 NGUYÊNNHÂNVÀCƠCHẾ SINHBỆNH Nguyên nhân Yếu tố nguy thiếu máu mạc treo cấp bao gồm: thuyên tắc ĐM, xơ vữa, loạn nhịp tim, thể tích máu thấp, suy tim ứ huyết, nhồi máu tim mới, bệnh van tim, người cao tuổi, ung thư ổ bụng Hẹp ĐM mạc treo chiếm 17% số người cao tuổi, mà 2/3 số nữ Các cơng trình nghiên cứu cho thấy bệnh viêm ruột, bệnh Crohn, viêm loét đại tràng, yếu tố nguy gây bệnh huyết tắc ĐM Các nguyên nhân khác gặp như: u đè ép mạch máu, chấn thương bụng, bóc tách ĐMC bụng huyết khối sau can thiệp mạch… Các rối loạn tăng đông gây huyết khối TM (2,4,9) Tuổi - Giới Có thể nói thiếu máu mạc treo bệnh người cao tuổi (trên 60) Người trẻ, ý bệnh sử liên quan đến rung nhĩ, phụ nữ dùng thuốc ngừa thai uống tình trạng tăng đông Nam nữ ngang nhau: Nam dễ xơ vữa (hút thuốc), nữ có thai dùng thuốc ngừa thai Sinh lý bệnh Trên lâm sàng, có ba giai đoạn tiến triển thiếu máu mạc treo cấp(8): Giai đoạn tăng động Ở giai đoạn sớm, đau bụng nhẹ xuất hiện, tượng “đau tạng” kinh điển (đau mơ hồ) Vì vậy, khó chẩn đốn LS Trước hết đau bụng kiểu “nặng bụng” tiêu phân lỏng tiêu phân có máu Nhiều BN sau tiêu phân lỏng tiêu phân có máu, cảm thấy chứng “đau bụng” giảm Thiếu máu ĐM dẫn đến thiếu máu thành ruột (kích hoạt xuất tiết vào lồng ruột co thắt ruột), gây ói mửa tiêu chảy Trong điều kiện “ruột trống” này, mảng niêm mạc dễ bị bong tróc dẫn đến xuất huyết tiêu hóa (XHTH) Giai đoạn liệt Nếu thiếu máu tiếp diễn, đau bụng nhiều lan rộng, ấn bụng đau Nhưng nhu động ruột giảm dần, bụng trướng, khơng tiêu phân có máu khơng nghe tiếng ruột khám bụng Giai đoạn sốc (giai đoạn sau cùng) Dịch thoát xuyên qua thành ruột, ruột bị hoại tử, dẫn đến toan chuyển hóa, nước, huyết áp (HA) tuột, nhịp tim nhanh Sau cùng, BN rơi vào lú lẫn, tình trạng nặng Nếu thiếu máu tiếp tục, niêm mạc (hàng rào bảo vệ) bị phát vỡ: vi trùng, độc tố, chất co mạch xuất tiết ạt vào hệ tuần hoàn gây nên hội chứng (HC) sốc, suy tim, suy đa tạng tử vong trước tượng hoại tử ruột xảy Hoại tử ruột xuất từ 8-12 sau có triệu chứng (TC) Khi có hoại tử “xuyên thành” dẫn đến viêm phúc mạc (VPM) báo hiệu tiên lượng xấu Mức độ nặng thương tổn tỷ lệ nghịch với lưu lượng máu đến nuôi, nghĩa phụ thuộc vào: - Số lượng mạch máu bị tổn thương, - Huyết áp “hệ thống” trung bình, Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 - Thời gian thiếu máu mạc treo vai trò tuần hoàn hoàn phụ Tổn thương đoạn ruột tiến triển gây thiếu máu từ giai đoạn “còn hồi phục” đến giai đoạn “không hồi phục” (nhồi máu thành ruột - hoại tử thủng) hình thành chuỗi dây chuyền Thiếu máu ĐM nuôi gây thiếu máu mô, dẫn đến tượng co thắt ruột Chỉ cần “tắc nghẽn ruột” thống qua ban đầu, kích hoạt “co thắt mạch” mac treo tràng gây nên biến chứng Huyết khối gây tắc mạch máu mạc treo chủ yếu mạch máu mạc treo tràng trên, gặp mạc treo tràng Trong thực nghiệm, gây tắc mạch máu mạc treo tràng dưới, lâm sàng thuờng n lặng, tuần hồn phụ tốt hơn, so với hệ mạch máu mạc treo tràng Giữa ĐM mạc treo tràng có ĐM nhỏ ngoằn ngo nối kết Điều lý giải tình trạng xơ vữa mạch máu mạc treo người cao tuổi, máu đủ để tiếp liệu nuôi ruột Huyết khối tĩnh mạch mạc treo (HKTMMT) bệnh lý hình thành rối loạn đông máu gây tắc tĩnh mạch (TM) chỗ, làm tổn thương hồi lưu tĩnh mạch nuôi ruột… gây phù nề dẫn đến thiếu máu hoại tử ruột Huyết khối TM mạc treo gọi ngun phát: tự phát mà khơng tìm thấy nguyên nhân Huyết khối tĩnh mạch mạc treo nguyên phát chiếm từ 20%-40% trường hợp giảm hẵn thời gian gần đây, nhờ tiến chẩn đốn điều trị sớm(2,7,8,13) CHẨN ĐỐN Tổng Quan mạc treo, chẩn đốn hình ảnh thường rõ ràng, thường giai đoạn muộn, tình trạng nặng Do đó, chẩn đốn giai đoạn sớm ln thách thức Trước đây, huyết tắc mạc treo cấp thường phát muộn, giai đoạn hoại tử ruột, phẫu thuật (PT) cắt đoạn ruột Ngày nay, BN đến sớm trước khơng có dấu hoại tử ruột hay VPM, sử dụng thuốc tiêu sợi huyết can thiệp mạch đặt stent chọn lựa Theo dõi mà khơng có dấu cải thiện lâm sàng nên can thiệp phẫu thuật nội soi thăm dò X quang vi tính cắt lớp xoắn ốc có tiêm chất cản quang “thì ĐM” “thì TM” ln chọn lựa, khơng phải lúc thực Chẩn đốn khó, vì: đau bụng dễ nhầm với phình ĐMC bụng tách vách, viêm tụy, viêm túi mật, viêm ruột - viêm ruột hoại tử…(1,2,3,9,13) Dựa vào bệnh sử tiến triển LS Huyết tắc (thrombosis) ĐM mạc treo liên quan đến trình hình thành cục máu ĐM mạc treo tràng hay tràng Nghĩa diến tiến LS kéo dài Thuyên tắc (thromboembolism) thường đột ngột, cục máu bị đứt trơi theo dòng, dẫn đến tắc mạch cấp gây hoại tử ruột, bệnh nặng tử vong cao Bệnh thường phát muộn CT A có giá trị Ngồi bất thường mạch mạc treo, chụp cắt lớp vi tính cho thấy: Các dấu tắc mạch máu, lượng dịch bụng ổ bụng Dấu thiếu máu (phù nề) thành ruột Muốn chẩn đoán sớm, người thầy thuốc phải có “nghĩ đến” Hơi thành ruột, chứng tỏ có vi trùng phát triển niêm mạc ruột bị hoại tử Với BN đau bụng, có tiền sử có bệnh tăng đơng, nên chụp CT scan sớm điều trị (ĐT) bảo tồn hiệu mà khơng cần PT Nếu có TM cửa, tổn thương đến lớp sâu Nếu tắc gần trọn tắc hoàn toàn ĐM Chụp cộng hưởng từ có giá trị, sử dụng Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 CÁCXÉTNGHIỆMCẬNLÂMSÀNG Các XN thường quy thường có giá trị chẩn đốn HKTMMT giai đoạn sớm Trên thực tế, chưa có dấu ấn sinh học xác đánh giá thiếu máu ruột giai đoạn sớm(13) Men gan Có thể tăng vừa, đặc biệt bệnh TM cửa Amylase Có thể tăng cao báo hiệu có nhồi máu ruột, 1.000U/L, phải loại trừ viêm tụy cấp(13) Thiếu oxy máu toan hóa máu báo hiệu tiên lượng xấu L-lactate dehydrogenase, D-lactate Llactate gia tăng hoại tử ruột (g/đoạn trễ) BN sốt, nên cấy máu Nếu có dấu phúc mạc rối loạn huyết động: tiên lượng xấu Nên chọc hút dịch bụng, có “dịch báng xuất huyết”: nên thẫm phân phúc mạc, qua thường cải thiện tốt (13) Hiện tượng toan chuyển hóa bạch cầu tăng biểu cận LS giai đoạn muộn Lượng D-dimer tăng cao huyết đánh giá giai đoạn sớm (trong vòng ngày đầu BN nhập viện): có giá trị, phổ biến dễ dàng thực hiện(14,17) ĐIỀU TRỊ Ngày nay, can thiệp mạch ưa chuộng Với huyết khối ĐM, chẩn đoán sớm, bơm thuốc tiêu sợi huyết ĐM chọn lọc Nên nhớ dù biến chứng xuất huyết xảy sau thủ thuật bơm tiêu sợi huyết ĐM chọn lọc, thường tổn thương “tối thiểu” tự giới hạn Thuốc tiêu sơi huyết heparin, streptokinase, urokinase chất kích hoạt plasminogen mơ (alteplase) qua can thiệp mạch, kết hợp với thủ thuật hút huyết khối ĐM (thrombus aspiration) Trước định can thiệp ngoại khoa, phải ngưng thuốc tiêu sơi huyết phải hóa giải tác dụng heparin với protamine(17) Với huyết khối TM, kháng đông liệu pháp heparin Warfarin Với thiếu máu mạc treo huyết khối TM, theo dõi 30 ngày Không sử dụng kháng đông, tử vong 30%, 25% tái phát Nếu kết hợp phẫu thuật kháng đơng, tái phát 3-5%(7,13,15,16) Mục đích điều trị (ĐT) huyết kối TM mạc treo *Ngăn ngừa nhồi máu ruột, phương pháp tái thông TM *Ngăn ngừa huyết khối tái phát qua theo dõi dài hạn(13) Huyết khối TM mạc treo cấp tính Hiếm gặp, gây nhồi máu ruột Sử dụng kháng đông thuốc tiêu sợi huyết sớm: giúp tăng tử lệ sống nhóm cấp tính(7) Điều trị kháng đơng phải thực chẩn đốn huyết khối TM mạc treo, có chảy máu phải can thiệp phẫu thuật Điều trị kháng đơng là phương thức ĐT an tồn hiệu cho BN xơ gan tăng áp TM cửa(15,16,17) Điều trị HKTMMT mạn làm giảm biến chứng tăng áp TM cửa Với BN có bệnh tăng đơng huyết khối (thrombophilia), có rối loạn di truyền đông máu BN rối loạn tăng đông mà không xác định được, phải ĐT kháng đông lâu dài Chỉ định can thiệp mạch (có hay khơng kèm theo tPA streptokinase) Tiêm mạch trực tiếp tPA mang lại thành công, nhiều nghiên cứu gần cho thấy tiêm truyền qua catherter chọn lọc, hiệu hơn(7) Huyết khối TM mạc treo mạn tính Có thể khơng có triệu chứng có có biểu lâm sàng biến chứng HC tăng áp lực TM cửa Tất BN Huyết khối TM mạn tính điều trị bảo tồn theo dõi Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Ở BN này, kháng đông phương pháp ĐT hiệu an toàn, trước mắt ngăn ngừa biến chứng xuất huyết vỡ TM thực quản Với huyết khối TM mạc treo mạn tính, bệnh gây huyết tắc định tỷ lệ sống Ở BN này, ĐT kháng đông dài hạn mang lại hiệu rõ rệt(3,5,13) Khi LS không cải thiện, hoại tử ruột hay có dấu VPM, phẫu thuật cấp cứu cắt đoạn ruột hoại tử Cắt đoạn ruột hoại tử nối tận tận (một thì) làm hậu mơn nhân tạo tùy mức độ tình trạng huyết động BN Tạo cổng vào để “thám sát lại ổ bụng” (Second look) thực trước đóng bụng, hầu theo dõi miệng nối có tiếp tục phù nề gây thiếu máu, hoại tử thêm nữa? Phẫu thuật cắt ruột phải tiết kiệm hạn chế, cố gắng bảo tồn ruột nhiêu tốt, tránh HC ruột ngắn sau Cuộc đời lại BN đầy hiểm họa tiên lượng tối tâm! Do vậy, xuất viện, BN người thân phải giải thích đầy đủ HC ruột ngắn BN phải theo dõi: tiếp tục nuôi ăn đường TM phân chia phần ăn đủ dinh dưỡng… phương thức điều trị HC ruột ngắn Họ phải giải thích vai trò giá trị của liệu pháp kháng đông uống (warfarin), thuốc ngăn ngừa tái phát TIÊN LƯỢNG Mặc dù tỷ lệ sống BN thiếu máu mạc treo cải thiện đáng kể thập kỷ qua, tử vong cao chẩn đốn muộn Suốt 15 năm qua, tử vong trung bình 71% (5993%) Khi ruột bị hoại tử, tử vong lên 90%, dù có ĐT tích cực Ngoài tử vong sau mổ (1 tháng), tỷ lệ huyết khối tái phát cao(2,13,10,15,16,17) Tổng Quan Nguyên nhân tổn thương Tử vong Huyết khối ĐM: 77% Thiếu máu không huyết tắc: Thuyên tắc ĐM: 54% Huyết khối TM: 32% 73% KẾT LUẬN Tắc mạch máu mạc treo cấp tính ln thách thức ngoại khoa Bởi vì, có nghĩ đến, tránh bỏ sót, qua điều trị nội sớm, tránh mổ với nhiều nguy suy đa tạng tiên lượng nặng CT scan đa lớp cắt có cản quang ln chọn chẩn đốn bệnh Điều trị tái thơng mạch máu (hút huyết tắc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết); Heparine liệu pháp sớm lâu dài tùy bệnh trạng huyết khối TM Can thiệp ngoại để cắt bỏ đoạn ruột hoại tử Thành công điều trị phải kết hợp chặc chẻ BS (cấp cứu ngoại khoa, phẫu thuật mạch máu can thiệp mạch), bác sĩ hồi sức chẩn đốn hình ảnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiên lượng tùy thuộc thời gian can thiệp nguyên nhân tổn thương(13,10): Chẩn đoán sớm < 12-24 giờ, trước ruột bị hoại tử 10 Aimi M, Amano C, Yoshida R, et al (2015) “Isolated Superior Mesenteric Artery Dissection with Small Intestine Ischemia” Case Rep Gastroenterol, 9(3): 341-346 Alatri A, Schoepfer A, Fournier N, Engelberger RP, Safroneeva E, Vavricka S, Biedermann L, Calanca L, Mazzolai L (2016) “Prevalence and risk factors for venous thromboembolic complications in the Swiss Inflammatory Bowel Disease Cohort” Scand J Gastroenterol, 51(10): 1200-5 Björnsson S, Björck M, Block T, Resch T, Acosta S (2011): “Thrombolysis for acute occlusion of the superior mesenteric artery” J Vasc Surg, 54(6):1734-1742 Bobadilla, J L (2013) "Mesenteric ischemia" The Surgical clinics of North America, 93 (4): 925–40 Byun SJ, So BJ (2012): “Successful aspiration and thrombolytic therapy for acute superior mesenteric artery occlusion” J Korean Surg Soc; 83(2):115-118 Duran R, Denys AL, Letovanec I, Meuli RA, Schmidt S (2014): “Multidetector CT feature of mesenteric vein thrombosis” Radiographics, 32(5):1503-22 Hmoud B, Singal AK, Kamath PS (2014): “Mesenteric Venous Thrombosis” J Clin Exp Hepatol, 4(3): 257–263 Hunter G, Guernsey J (1988) "Mesenteric ischemia" Med Clin North Am, 72 (5): 1091–115 Matsumoto T, Ishizuka M, Iso Y, Kita J, Kubota K (2015): “Mini-Laparotomy for Superior Mesenteric Artery Aneurysm Due to Takayasu's Arteritis” Int Surg; 100(4):765-769 Nuzzo A, Corcos O (2016): "Reversible Acute Mesenteric Ischemia" New England Journal of Medicine, 375(15): 31 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tổng Quan 11 12 13 14 15 10 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Oderich GS (2014) “Mesenteric Vascular Disease” Current Therapy Springer, pp.105 Rubin GD (2012) “CT and MR Angiography” Comprehensive Vascular Assessment Lippincott Williams & Wilkins, pp.318 Singal AK, Kamath PS et al (2013) “Mesenteric Venous Thrombosis” 88 (3): 285–294 Sise MJ (2014): “Acute mesenteric ischemia” Surg Clin North Am, 94:165-181 Trebicka J and Christian P (2014) “Etiology and Complications of Portal Vein Thrombosis” Strassburg Viszeralmedizin, 30(6):375–380 16 17 Violi NV, Schoepfer AM, Fournier N, Guiu B, Bize P, Denys A (2016) “Prevalence and clinical importance of mesenteric venous thrombosis in the Swiss Inflammatory Bowel Disease Cohort” Am J Roentgenol, 203(1): 62-9 Yang S, Fan X, MD, Ding W et al (2014) “D-Dimer as an Early Marker of Severity in Patients With Acute Superior Mesenteric Venous Thrombosis” Medicine 2, 93(29): 270 Ngày nhận báo: 18/01/2019 Ngày báo đăng: 20/04/2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ... mạch máu mạc treo chủ yếu mạch máu mạc treo tràng trên, gặp mạc treo tràng Trong thực nghiệm, gây tắc mạch máu mạc treo tràng dưới, lâm sàng thuờng n lặng, tuần hồn phụ tốt hơn, so với hệ mạch máu. .. máu mạc treo tràng Giữa ĐM mạc treo tràng có ĐM nhỏ ngoằn ngoèo nối kết Điều lý giải tình trạng xơ vữa mạch máu mạc treo người cao tuổi, máu đủ để tiếp liệu nuôi ruột Huyết khối tĩnh mạch mạc treo. .. tiêu phân có máu Nhiều BN sau tiêu phân lỏng tiêu phân có máu, cảm thấy chứng “đau bụng” giảm Thiếu máu ĐM dẫn đến thiếu máu thành ruột (kích hoạt xuất tiết vào lồng ruột co thắt ruột) , gây ói