Cập nhật ngoại khoa về chẩn đoán và điều trị u trung thất doc

Cập nhật ngoại khoa về chẩn đoán và điều trị u trung thất (PGS. TS. Nguyễn Công Minh, BS. Trần Minh Bảo Luân - Khoa Ngoại Lồng Ngực - BV. Chợ Rẫy) ĐẠI CƯƠNG Có nhiều phương pháp tiếp cận và sinh thiết u để chẩn đoán u trung thất. Nội soi trung thất kinh điển được mô tả bởi Carlen năm 1959 [5] . Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) cũng được thực hiện nhưng kết quả (KQ) hạn chế vì vị trí khó tiếp cận khi khối u nằm gần các cơ quan sống còn và mảnh mô lấy ra không đủ để xét nghiệm (XN). Gần đây, sinh thiết qua nội soi lồng ngực (NSLN) mang lại KQ mỹ mãn. Điều trị ngoại khoa u trung thất cũng có nhiều phương cách như: chẻ xương ức một phần hay toàn bộ; mở ngang cổ; mở ngực trước bên, sau bên… tùy vào kích thước và vị trí u mà lựa chọn đường vào hoặc phối hợp các đường trên [11,12] . Ngày nay, với những tiến bộ của y học, phẫu thuật NSLN điều trị u trung thất được áp dụng rộng rãi tại các trung tâm lớn trong và ngoài nước. Việc chọn lựa phẫu thuật nội soi trong điều trị u trung thất dù còn nhiều bàn cải, song ngày nay được áp dụng rộng rãi. CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN U TRUNG THẤT HIỆN NAY X quang qui ước Tất cả các tổn thương trung thất đều có thể thấy trên X quang ngực thẳng hoặc nghiêng. Tuy đơn giản nhưng phổ biến và có thể cho biết vị trí, kích thước, kiểu vôi hóa của sang thương. Chụp thực quản cản quang cũng rất cần thiết để loại trừ tổn thương từ thực quản. Chụp cột sống cũng giúp khảo sát trong u trung thất sau, nhất là khi màng cứng dãn rộng. Chụp điện toán cắt lớp CT scan được chỉ định trong hầu hết các trường hợp nghi ngờ u trung thất. Nó cho thấy rõ vị trí, giới hạn, đậm độ của u và tương quan với các cấu trúc lân cận, các kiểu vôi hóa cũng như hình dạng của u được xác định rõ ràng hơn. Chụp có cản quang cho ta thấy rõ hơn tương quan của u và các cấu trúc mạch máu hoặc thần kinh xung quanh. CT scan có thể giúp chỉ định phương pháp mổ đúng đắn, tránh tai biến nguy hiểm: phình động mạch chủ ngực, các mạch máu lớn, u mở trung thất, u mở màng ngoài tim, nang màng ngoài tim, thoát vị hoành qua lỗ Morgagni… Qua CT scan, ta có thể chọn khả năng sinh thiết bằng kim nhỏ, qua nội soi trung thất hoặc nội soi lồng ngực. Vai trò của CT scan rất cần thiết, giúp ta có chiến lược trong gây mê cũng như phẫu thuật. Thí dụ khối u vùng trung thất trước đẩy lệch hoặc đè xẹp khí quản. Chụp cắt lớp tán xạ positron (PET scan) Gần đây, PET scan là phương tiện chẩn đoán hình ảnh mới đang được nghiên cứu áp dụng. PET scan có thể hỗ trợ chẩn đoán khả năng ác tính của khối u trung thất. Kubota [84] thực hiện nghiên cứu mù đôi so sánh CT scan và PET scan cho thấy độ nhạy và độ chính xác của PET scan lên đến 90% và 91%, cao hơn hẳn so với CT scan (70% và 77%). Với độ hấp thu cao của FDG (2-deoxy-2-F)- Flouro-glucose) phản ánh khả năng xâm lấn và được xem như là ung thư tuyến hung. PET scan còn giúp đánh giá mô bướu còn sót lại sau hoá trị ung thư tế bào mầm, mặc dù hiện nay chưa được phổ biến rộng rãi [ 6,18] . Chụp cộng hưởng từ (MRI) MRI chỉ được dùng trong chẩn đoán một số u trung thất. Vì giá thành đắc nên ít phổ biến. So với CT scan, MRI có nhiều ưu điểm hơn. MRI không chỉ cho hình ảnh theo mặt phẳng đứng mà còn cho hình ảnh theo mặt phẳng trán và mặt phẳng đứng dọc. Nó cho phép xác định tốt sự liên quan của u trung thất với đám rối cánh tay, lỗ liên đốt sống, cơ hoành và các cấu trúc mô mềm khác. Tuy nhiên, CT scan có ưu điểm hơn trong việc đánh giá huỷ xương. MRI cũng là phương tiện rất tốt để khảo sát hình ảnh cấu trúc mạch máu mà không cần phải chụp với thuốc cản quang. Với kiểu cắt theo mặt phẳng ngang (chọn lựa) để đánh giá tổn thương có nguồn gốc thần kinh, hoặc những bất thường mạch máu (như ĐM chủ và các nhánh của nó). Xạ Hình (Radionuclide Studies) Xạ hình được dùng để đánh giá u rất nhỏ trong trung thất. Xạ hình bằng Technetium hoặc Iodine có thể giúp xác định bướu giáp thòng trung thất; với Gallium giúp định giai đoạn và theo dõi lymphoma và những u tế bào mầm không phải u tinh bào. Cuối cùng, xạ hình với 131 I-metaiodobenzylguanine ( 131 I- MIBG) giúp định vị những u giả hạch thần kinh bên ngoài tuyến thượng thận như u tế bào ưa Crôm của trung thất [ 10] . Sinh thiết chẩn đoán tế bào học và mô học Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ và sinh thiết bằng kim có lõi Sinh thiết xuyên kim qua da cho phép thực hiện trên những bệnh nhân ngoại trú, giảm chi phí rất nhiều so với phẫu thuật. Hơn nữa, những bệnh nhân có nguy cơ cao trong gây mê và phẫu thuật có thể chẩn đoán bằng phương pháp này. Dưới hướng dẫn của CT scan hoặc siêu âm sẽ tăng độ chính xác của phương pháp này. Tuy nhiên, với mẫu mô chọc hút bằng kim nhỏ đôi khi không đủ để xác định tế bào học. Với kim có lõi sẽ cho mẫu mô lớn hơn. Bressler và Kirkham báo cáo 100% sinh thiết chẩn đoán thành công bằng chọc hút kim nhỏ với u trung thất trước và sau, 75% với u trung thất giữa. Tỷ lệ tràn khí màng phổi do chọc hút là 6%. Sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm được báo cáo thành công 84% với những u thấy được trên siêu âm. Sinh thiết xuyên xương ức: không trường hợp nào tràn khí màng phổi cũng được báo cáo. Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi phải tiền mê và quá nặng nề. Sinh thiết xuyên thành khí-phế quản bằng kim Wang cũng giúp chẩn đoán những u vùng trung thất giữa. Sinh thiết u trung thất qua đường mở trung thất trước Đối với u trung thất trước có thể tiếp cận và sinh thiết qua đường cạnh ức (không hoặc có sự hổ trợ của nội soi). Erino A. Rendina [7] đã tiến hành sinh thiết chẩn đoán tế bào học cho 46 BN theo phương pháp này, cho thấy an toàn hiệu quả 100%. Không có biến chứng, chỉ có 2 trường hợp tràn khí màng phổi phải dẫn lưu và rút dẫn lưu ngay trên bàn mổ khi kết thúc thủ thuật. Sinh thiết qua nội soi trung thất Với một số loại u đặc biệt như u lymphô đòi hỏi lấy mẫu đủ lớn để xác định chính xác tế bào học. Từ đó có phác đồ hoá trị riêng biệt tùy theo từng bệnh nhân. Trong những tình huống này, cần phải gây mê thực hiện phẫu thuật xâm lấn tối thiểu để sinh thiết. Nội soi trung thất qua đường cổ được mô tả bởi Carlen 1959 [4] , là phương pháp an toàn và hữu ích để đánh giá vùng trung thất giữa, đặc biệt là khoang cạnh khí quản và dưới cựa khí quản (carina). Nội soi trung thất qua đường cổ cũng được dùng để sinh thiết khối u trung thất trước lan rộng đến trung thất giữa hoặc u chèn ép TM chủ trên. Ngoài ra, nội soi trung thất qua đường dưới mũi ức cũng được Akihiko Kitami [ 3] đề cập đến, tuy chưa được áp dụng rộng rãi. Sinh thiết bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực Gần đây, sinh thiết u trung thất bằng NSLN được dùng thay thế nội soi trung thất và mở trung thất trước [ 8, 13] Nội soi lồng ngực cho phép tiếp cận, quan sát và đánh giá rất tốt khối u nằm tất cả các vùng trung thất khác nhau, đặc biệt, sang thương trung thất sau (mà nội soi trung thất và mở trung thất trước không thể tiếp cận được); hoặc u trung thất trước chưa lan rộng đến thành ngực. Nội soi lồng ngực còn dùng để định giai đoạn, định hướng khả năng phẫu thuật triệt căn trong trường hợp u trung thất đã được xác định tế bào học bằng sinh thiết trước đó. Qua đó cho phép chọn lựa phương pháp phẫu thuật (mở ngực hoặc nội soi lồng ngực). PT nội soi cũng dùng để sinh thiết lạnh và sau đó tiến hành cắt trọn qua nội soi. Hiện nay, vai trò vượt trội của NSLN đã được khẳng định, so với các phương pháp sinh thiết khác. Chẩn đoán giải phẫu bệnh đạt 100% với u nằm ở các vùng trung thất khác nhau, tỷ lệ tai biến và biến chứng rất thấp. Với tính thẩm mỹ cao, tiết kiệm chi phí, nên NSLN được chấp nhận và áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên, cần phải chú ý là đối với u trung thất lớn gây chèn ép các cấu trúc lân cận, ảnh hưởng đến chức năng tim, phổi, có thể gặp tai biến trong gây mê để mổ. Những trường hợp này phải đánh giá mức độ chèn ép khí quản trên CT scan, thực hiện một số XN thăm dò chức năng trước mổ như: hô hấp, siêu âm tim, nội soi phế quản bằng ống soi mềm…là những thông tin hết sức quan trọng để tiên lượng các khó khăn khi đặt nội khí quản gây mê. PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT Hiện nay, phẫu thuật NSLN được xem như phương pháp chẩn đoán và điều trị u trung thất thay thế phương pháp mổ mở kinh điển trong nhiều trường hợp: * Sinh thiết và thám sát đánh giá khả năng cắt trọn u qua nội soi hay mổ hở, * Cắt tuyến hung (có hoặc có bệnh nhược cơ), * Cắt u trung thất trước dạng nang, * Cắt nang hay u mở màng ngoài tim, * U thần kinh có kích thước ≤ 3cm vùng trung thất sau [14] . Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi vẫn còn hạn chế đối với một số trường hợp: như với u trung thất xâm lấn đến các cấu trúc sống còn hoặc trường hợp u lớn, dính vào các cấu trúc xung quanh. Hơn nửa, đối với một số trường hợp u ác tính cần phải phẫu thuật triệt để thì nên mổ mở. Luciano Solaini [13] nghiên cứu 52 trường hợp (1992 – 1996) phẫu thuật NSLN chẩn đoán và điều trị u trung thất cho KQ chẩn đoán đạt được 100%, thám sát đánh giá khả năng và cắt trọn u qua nội soi 9 trường hợp, không trường hợp nào phải mở ngực. Marcelo Inaco Cirino [9] nghiên cứu 73 trường hợp từ 1983 – 1999: 21 BN được chẩn đoán bằng phương pháp cổ điển và 52 BN được phẫu thuật nội soi. Chẩn đoán tế bào học đạt KQ 100%. Cắt trọn u qua nội soi thành công 43 trường hợp, 9 trường hợp chuyển sang mổ mở vì u quá lớn, dính vào các cấu trúc xung quanh và khó khăn khi bóc tách. Akihiko Kitami [3] nghiên cứu 34 trường hợp từ 1993 – 2002 phẫu thuật NSLN đã đi đến kết luận có thể cắt trọn u thần kinh, trung thất sau với kích thước ≤ 6cm qua phẫu thuật nội soi lồng ngực. Nghiên cứu của chúng tôi tại BVCR [1,2] trong 3 năm (12/2003 đến 12/2005) có 55 BN u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực: 23 nam và 32 nữ, tuổi trung bình 40,75 ± 15,36 (14 – 74). 18 trường hợp u trung thất trước trên, 23 u tuyến hung, 4 u trung thất giữa, 10 u trung thất sau. 37 trường hợp u dạng đặc (67,3%), 18 u dạng nang (32,7%). Kích thước 4,74 ± 1,43cm (2 – 7cm). Với u ≤ 3cm: 100%cắt trọn (12 BN); 3 -5 cm: 96% cắt trọn (25 BN); 5 - 7cm: 44,5% cắt trọn 44,5% (18 BN). Phẫu thuật nội soi hoàn toàn 100% trường hợp u ≤ 5cm, có hỗ trợ 10 trường hợp (55,5%) với u có kích thước 5 -7cm, chuyển mổ hở 1 trường hợp (1,8%). Thời gian phẫu thuật 120 ± 28,52 phút (80 -200 phút), gần đây thời gian mổ đã giảm còn phân nửa. Thời gian nằm viện còn 6 ± 2,79 ngày (3 – 15ngày). Tóm tại, phẫu thuật NSLN có thể áp dụng cho các u trung thất lành tính, kích thước ≤ 5cm. Phẫu thuật nội soi có tỷ lệ thành công cao, không có tử vong, tai biến và biến chứng rất ít. Rút ngắn thời gian nằm viện, góp phần giảm chi phí điều trị với tính thẫm mỹ cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. TRẦN MINH BẢO LUÂN: “Nghiên cứu chỉ định điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực”. Y học thành phố Hồ Chí Minh. Phụ bản số 1, tập 11, 2007: 364-371. 2. NGUYỄN CÔNG MINH: “phẫu thuật NSLN cắt tuyến hung trong điều trị bệnh nhược cơ tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm 2004 – 2005”. Y học thành phố Hồ Chí Minh. Phụ bản số 1, tập 11, 2007: 320-326. 3. AKIHIKO KITAMI, MD, TAKASHI SUZUKI, MD, RYOSUKE USUDA, MD : “Diagnostic and Therapeutic Thoracoscopy for Mediastinal Disease”. Ann Thorac Cardiovasc Surg Vol. 10, No. 1 (2004): 14-18. 4. CARLENS , E Mediastinoscopy: a method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum. Chest 36 , 1959: 343-352. 5. CHAD J. DAVIS AND CHARLES J. FILIPI : “ A history of Endoscopy Surgery”. Princles of Laparoscopic Surgery. Springer – Verlag. 1997: 3-20. 6. CHRISTINE L. LAU, M.D, R. DUANE DAVIS, JR., M.D : “Mediastinum”. Sabiston text book of surgery, W.B Saunders Company. 2001: 1185-1204. 7. ERINO A. RENDINA, MD , FEDERICO VENUTA, MD , TIZIANO DE GIACOMO, MD , ANNA MARIA CICCONE, MD , MARCO S. MORETTI, MD , MOHSEN IBRAHIM, MD , G. FURIO COLONI, MD: “Biopsy of anterior mediastinal masses under local anesthesia”. Ann Thorac Surg 2002; 74: 1720 – 1723. 8. JOHN A. KERN and THOMAS M. DANIEL : “ Resection of Posterior Mediastinal Tumors”. Mastery of Cardiothoracic Surgery. Lippincott – Raven. 1998: 112-121. 9. L. M. I. CIRINO, J. R. MILANEZ DE CAMPOS : “Diagnosis and Treatment of Mediastinal Tumors by Thoracoscopy” . Chest, June 1, 2000; 117(6): 1787 - 1792. [...]... MALCOLM M DECAMP, JR, SCOTT J SWANSON, and DAVID J SUGARBAKER : “Mediastinum” Glenn's Thoracic and Cardiovascular Surgery Prentice – Hall International Inc.1996: 643-663 11 MCNEILL, TM, CHAMBERLAIN, JM Diagnostic anterior mediastinotomy Ann Thorac Surg 2 , 1966: 532-539 12 RUSCH V.W AND GINSBERG R.J : “Thymoma – Chest wall, Pleura, Lung and Mediastinum” P of Surg 7 th Ed S.I Schwartz, N.Y 1999: 774-776 13... 1999: 774-776 13 SOLAINI, L, BAGIONI, P, CAMPANINI, A , et al Diagnostic role of videothoracoscopy in mediastinal diseases Eur J Cardiothorac Surg 13 , 1998: 491-493 14 TEA E ACUFF : “ Thoracoscopy for Mediastinal Masses and Thymectomy” Atlas of Video – Assisted Thoracic Surgery W.B Saunders Company 1994: 245-249 . BN u trung thất được đi u trị bằng ph u thuật nội soi lồng ngực: 23 nam và 32 nữ, tuổi trung bình 40,75 ± 15,36 (14 – 74). 18 trường hợp u trung thất trước trên, 23 u tuyến hung, 4 u trung thất. học, ph u thuật NSLN đi u trị u trung thất được áp dụng rộng rãi tại các trung tâm lớn trong và ngoài nước. Việc chọn lựa ph u thuật nội soi trong đi u trị u trung thất dù còn nhi u bàn cải,. khí-phế quản bằng kim Wang cũng giúp chẩn đoán những u vùng trung thất giữa. Sinh thiết u trung thất qua đường mở trung thất trước Đối với u trung thất trước có thể tiếp cận và sinh thiết qua đường