Thiếu máu mạc treo ruột cấp tính là một tình trạng cấp cứu ngoại khoa ít gặp và vẫn còn nhiều thử thách đối với các bác sĩ chuyên khoa. Nghiên cứu được thực hiện để đánh giá kết quả sớm của điều trị thiếu máu mạc treo ruột cấp tính dựa trên phác đồ đa mô thức của bệnh viện Gia Định.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU MẠC TREO RUỘT CẤP TÍNH THEO PHÁC ĐỒ ĐA MÔ THỨC Lý Hữu Tuấn1, Đinh Thuận Thiên1,Trịnh Thành Lộc1, Trần Minh Hiền2, Nguyễn Anh Dũng3 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thiếu máu mạc treo ruột cấp tính tình trạng cấp cứu ngoại khoa gặp nhiều thử thách bác sĩ chuyên khoa Kể từ chụp cắt lớp vi tính ứng dụng phổ biến, kèm với phát triển lĩnh vực can thiệp mạch máu, việc chẩn đốn thiếu máu mạc treo ruột cấp tính ngày sớm xác hơn, từ đem lại khả điều trị tốt hơn, giai đoạn chưa có biến chứng nặng giải nguyên nhân tận gốc Mục tiêu: Nghiên cứu thực để đánh giá kết sớm điều trị thiếu máu mạc treo ruột cấp tính dựa phác đồ đa mô thức bệnh viện Gia Định Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu báo cáo hàng loạt ca Chọn mẫu gồm bệnh nhân bị thiếu máu mạc treo ruột cấp tính điều trị BV Nhân Dân Gia Định thời gian năm, từ 5/2018 đến tháng 5/2021 Kết quả: Có 30 BN đưa vào nghiên cứu, gồm có 20 nam 10 nữ Độ tuổi trung bình 57 tuổi (BN nhỏ 24 tuổi, lớn 93 tuổi) Có 5/30 BN xếp vào nhóm nặng Triệu chứng đau bụng chiếm đa số với 97%, nơn ói tiêu chảy Một số yếu tố nguy trội rung nhĩ, bệnh van tim, xơ gan tăng áp cửa Tất trường hợp chụp MSCT ghi nhận bất thường, 97% trường hợp thấy nguyên nhân tắc nghẽn Thời điểm bắt đầu điều trị tính từ thời điểm nhập viện trung bình 18,4 giờ, tính từ thời điểm xác định chẩn đốn trung bình 7,3 Thời gian nằm viện trung bình 8,7 ngày Sau điều trị, có 15/30 BN (50%) có cải thiện lâm sàng chưa tái thơng hồn tồn 9/30 BN (30%) tái thơng gần hồn tồn phim chụp mạch máu MSCT kiểm tra Tỉ lệ tử vong chung 17% Kết luận: Phối hợp điều trị đa mơ thức với mục đích chính: vừa giải hậu (cắt đoạn ruột hoại tử, điều chỉnh rối loạn toàn thân), vừa giải nguyên nhân (tái tưới máu ruột) xu hướng khuyến cáo thời gian gần đây, giúp cải thiện tiên lượng tử vong Từ khóa: Thiếu máu mạc treo ruột cấp tính, nhồi máu mạc treo, huyết khối thuyên tắc động mạch mạc treo, huyết khối xơ vữa động mạch mạc treo, huyết khối tĩnh mạch mạc treo, co thắt động mạch mạc treo ABSTRACT SHORT-TERM OUTCOME OF MULTI-DISCIPLINARY TREATMENT IN ACUTE MESENTERIC ISCHEMIA Ly Huu Tuan, Dinh Thuan Thien, Trinh Thanh Loc, Tran Minh Hien, Nguyen Anh Dung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 26 - No - 2022: 84-93 Background: Acute mesenteric ischemia is an emergency condition which is still a challenge for physicians nowadays In the past, the diagnosis was used to be late, and the treament only involved surgery for bowel resection Since the development of imaging modalities and endovascular technique, the diagnosis ability has become better, as well as the treatment results We can treat the condition and also remove the obstructive factors for re-vascularization 3Sở Y tế TP Hồ Chí Minh Bộ mơn Ngoại Tổng Qt, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Khoa Hình ảnh học Can thiệp- Khoa Chẩn đốn Hình ảnh- BV Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS Lý Hữu Tuấn ĐT: 0918 426 525 Email: tuanlymd@ump.edu.vn 84 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Objective: To evaluate short-term outcome of multi-disciplinary treatment in acute mesenteric ischemia in Gia Dinh hospital Methods: Retrospective case series, select patients with AMI diagnosis from May 2018 to May 2021 (3 years) in Gia Dinh hospital Results: There are 30 patients, including 20 males and 10 females Mean age is 57 yo (min 24yo, max 93yo) There are 5/30 patients in serious conditions Most common symptom is abdominal pain (97%), followed by nausea/vomitting and diarrhea Some common risk factors are atrial fibrillation, heart valve diseases, cirrhosis with portal hypertension All of the CT scan results show abnormal findings, and obstructive factors are detected in 97% of the cases Treatment time from the admission is 18,4 hours, while treatment time from the diagnosis confirmation is 7,3 hours The average length of hospital stay is 8,7 days, with 15/30 patients (50%) were clinically improved and 9/30 patients (30%) were totally revascularization Mortality rate is 17% Conclusion: Multi-disciplinary treatment in AMI has purposes: treat the condition (necrotic bowel, physiological disorders) and also remove the obstructive factors (re-vascularization) It is recommended in specialized centers for improve the outcome Keywords: acute mesenteric ischemia, emboli acute mesenteric ischemia, thrombosis acute mesenteric ischemia, venous acute mesenteric ishemia, mesenteric venous thrombosis, non-occlusive mesenteric ischemia Dân Gia Định, từ năm 2016, xây ĐẶT VẤN ĐỀ dựng phác đồ chẩn đoán điều trị đa mơ thức Thiếu máu mạc treo ruột cấp tính (Acute cho loại bệnh lý dựa khuyến cáo Mesenteric Ischemia-AMI) thuật ngữ để gọi giới Nghiên cứu tình trạng bệnh lý nhiều nguyên nhân tiến hành với mục tiêu đánh giá kết gây (huyết khối tắc động mạch mạc treo, sớm điều trị thiếu máu mạc treo ruột cấp huyết khối tắc tĩnh mạch mạc treo, co thắt động tính dựa phác đồ đa mô thức bệnh viện mạch mạc treo1,5)(2) Ngược lại, nghiên cứu phương Tây thường cho kết nữ chiếm ưu nam(3) Có lẽ có liên quan đến vấn đề chủng tộc yếu tố nguy khác phương Đông phương Tây Xét tỉ lệ phân nhóm nguyên nhân, nghiên cứu chúng tơi, nhóm HKTMMT chiếm ưu với 53%, nhóm tắc động mạch cịn lại có 47% Kết không tương đồng với số tác giả nước Nguyễn Tuấn(4) (tỉ lệ HKTMMT 20%), Võ Tấn Long(5) (tỉ lệ HKTMMT 8%) Tuy nhiên lại tương đồng với tác giả Trần Lê Minh Châu(1) (tỉ lệ HKTMMT 55%) Chúng nhận thấy kết khác xuất phát từ phương pháp chọn mẫu Nếu đa số tác giả nước chọn mẫu trường hợp thiếu máu mạc treo cấp tính phẫu thuật hoại tử ruột, nghiên cứu tác giả Trần Lê Minh Châu lại chọn mẫu dựa vào tiêu chuẩn MSCT bụng chậu cản quang Mặc dù có triệu chứng lâm sàng dấu hiệu thiếu máu ruột MSCT, bệnh nhân thuộc nhóm HKTMMT thường diễn tiến nhanh nặng đến biến chứng hoại tử ruột phải phẫu thuật cắt ruột Do vậy, sử dụng tiêu chuẩn vàng chẩn đoán thiếu máu mạc treo ruột MSCT bụng chậu cản quang, tỉ lệ bệnh nhân thuộc nhóm 90 Nghiên cứu Y học HKTMMT tăng lên Chúng tơi nghĩ có lẽ tỉ lệ HKTMMT Việt Nam nước Châu Á cao so với nước phương Tây số yếu tố nguy lưu hành bệnh lý xơ gan tăng áp cửa, bệnh lý tăng đông, nhiễm trùng ổ bụng< Ở nhóm triệu chứng năng, nhìn chung, nghiên cứu có điểm thống triệu chứng đau bụng xuất phổ biến (trên 95%), nôn, buồn nôn tiêu chảy Triệu chứng cầu máu gặp thường dấu hiệu báo hiệu hoại tử ruột Ở nhóm triệu chứng thực thể, có khác tần suất triệu chứng nặng dấu hiệu đề kháng/cảm ứng phúc mạc, sốt, rối loạn tri giác, sốc Sự khác có lẽ xuất phát từ cách chọn mẫu vào nghiên cứu Đối với nghiên cứu nước, tác giả thường chọn trường hợp phẫu thuật có hoại tử ruột để đưa vào nghiên cứu Do tần suất dấu hiệu nặng phổ biến so với nghiên cứu chọn mẫu dựa vào tiêu chuẩn hình ảnh học Nghiên cứu ghi nhận yếu tố nguy theo phân nhóm bệnh tương đồng với y văn Ngoại trừ tỉ lệ bệnh nhân xơ gan tăng áp cửa nhóm chúng tơi ghi nhận đến bệnh nhân (trong có BN nhiễm trùng dịch báng), chiếm đến 25% tỉ lệ bệnh nhân HKTMMT Đây tỉ lệ cao so với nước phương Tây, có lẽ tỉ lệ bệnh xơ gan Việt Nam cao Các yếu tố khác tăng huyết áp, đái tháo đường khơng khác phân nhóm Giá trị xét nghiệm số WBC CRP nhiều tác giả chứng minh không nhạy khơng đặc hiệu chẩn đốn thiếu máu mạc treo ruột cấp tính Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi, số CRP nhạy WBC Khuyến cáo WSES 2017 khẳng định tại, chưa có xét nghiệm sinh hóa cho thấy có giá trị việc khẳng định loại trừ thiếu máu ruột hoại tử ruột, Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học “tăng I-lactate” “tăng D-dimer” có giá trị gợi ý (Khuyến cáo mức độ 1B)(6) MSCT bụng chậu cản quang chứng minh có độ nhạy độ đặc hiệu cao chẩn đoán thiếu máu mạc treo ruột cấp tính Theo số nghiên cứu, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm MSCT chẩn đoán thiếu máu mạc treo ruột cấp tính 93%, 100%, 100% 94%(7) Khuyến cáo WSES 2017 nhấn mạnh: “MSCT mạch máu (CT-Angiography) nên chụp sớm tốt cho BN có nghi ngờ bị thiếu máu mạc treo ruột cấp tính” (khuyến cáo mức độ 1A)(6) Giá trị MSCT chẩn đoán thiếu máu mạc treo ruột cấp tính nhiều tác giả nước nghiên cứu Các dấu hiệu phổ biến nghiên cứu bao gồm: dày thành ruột, niêm mạc ruột bắt thuốc không bắt thuốc, khí thành ruột, khí tĩnh mạch cửa, huyết khối lòng động mạch/tĩnh mạch< Hai số nguyên nhân làm cho tỉ lệ tử vong thiếu máu mạc treo ruột cấp tính cịn cao (kể nước phát triển) chậm trễ chẩn đoán chậm trễ điều trị (chưa xét đến hiệu điều trị) Ngăn chặn diễn tiến sinh lý bệnh thiếu máu mạc treo ruột cấp tính chạy đua với thời gian Trung bình, bị ngưng trệ cấp máu hồn tồn, ruột bị hoại tử (khơng hồi phục) khoảng Nếu ngưng trệ khơng hồn tồn, có số nhánh bàng hệ hỗ trợ, q trình diễn tiến lâu (có thể chịu tình trạng giảm 75% lưu lượng cấp máu vòng 12 giờ)(8) Trong nghiên cứu tác giả Luther B, tỉ lệ tử vong từ 0-10% trường hợp điều trị lập tức, lên 50% trường hợp chậm trễ từ 6-12 giờ, đến 80-100% trường hợp chậm trễ 24 kể từ có triệu chứng(9) Trong nghiên cứu chúng tơi, tính từ thời điểm chẩn đốn thiếu máu mạc treo ruột cấp tính, thời gian bắt Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 đầu điều trị đặc hiệu trung bình 7,3 Hai nhóm BN tắc nghẽn động mạch khởi động điều trị sớm nhiều so với nhóm BN tắc nghẽn tĩnh mạch (3 3,9 so với 10 giờ) Tác giả Kougias P ghi nhận tỉ lệ tử vong 14% nhóm BN phẫu thuật vòng 24 giờ” yếu tố tiên lượng độc lập khả tử vong(10) Tác giả Ozturk S ghi nhận có nhóm BN dựa thời gian tính từ lúc xuất triệu chứng đau bụng đến lúc phẫu thuật: nhóm 24 (80 BN, 57,1%) Sau thực phân tích đa biến, tác giả kết luận “tuổi” “thời gian phẫu thuật chậm trễ” (>24 tính từ lúc xuất triệu chứng) yếu tố nguy tiên lượng tử vong (p=0,005 p