Thực trạng nhiễm khuẩn mắc phải ở người bệnh sau mổ sọ não và các yếu tố ảnh hưởng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN MẮC PHẢI Ở NGƯỜI BỆNH SAU MỔ SỌ NÃO VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Hà Nội - Tháng 11

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN MẮC PHẢI

Ở NGƯỜI BỆNH SAU MỔ SỌ NÃO

VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Hà Nội - Tháng 11/2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN MẮC PHẢI

Ở NGƯỜI BỆNH SAU MỔ SỌ NÃO

VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Hướng dẫn khoa họ

Hà Nô - Tháng 11/2013

x c gửi lời cả ới các thầ ô á ũ á thầ ô

ệ ã ị kiến th c cho em trong suốt quá trình học t p trong thời gian qua Xin trân trọ á ã ạ ị ô ô á á ị ồng nghiệp ở các Khoa lâm sàng tại Bệnh việ ô ọ ã và

tạ ều kiện thu n l i cho tôi trong suố á ệ ề

Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2013

Sinh viên

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ALNS Áp l c nội sọ CTSN Chấ ọ não ĐTNC Đố ng nghiên c u

NKMP Nhiễm khuẩn mắc phải VMNMP Viêm màng não mắc phải NKTNMP Nhiễm khuẩ ế ệ ắc phải NKPMP Nhiễm khuẩ ắc phải

MỤC LỤC

Đ N ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 ỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

N ễ ẩ ắ ả ạ ệ ệ 2

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩ ắ ả 2

1.1.2 Chu trình nhiễm khuẩ ắ ả 2

1.1.3 Đ ề ệ ễ ẩ ắ ả 3

1.1.4 Vi sinh v t gây nhiễm khuẩn bệnh viện 4

1.1.5 D m soát nhiễm khuẩ ắ ả 5

2 Đặ m lâm sàng c a bệ ớ ọ não 6

2 Đặ ệnh nhân u não và chấ ọ ả ệ ọ ã 6

2 2 Đặ ệnh nhân chấ ọ ả ệ ọ ã 6

3 P ều trị u não và chấ ọ não 8

3 Vớ ệ ã 8

3 2 Vớ ệ ị ấ ọ não 8

4 Đặ m lâm sàng c ệ ọ ã ị V N P 9

4 Đị ĩ 9

4 2 T ệ 9

1.4.3 C n lâm sàng 9

1.5 Tai biến sau m sọ não 9

6 T ị ễ ễ ẩ ắ ả 10

CHƯƠNG 2: ĐỐI ƯỢNG À PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11

2 Đố ng nghiên c u 11

2.1.1 Tiêu chuẩn chọ ời bệnh 11

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 11

2 2 P pháp nghiên c u 11

2.2.1 Thiết kế nghiên c u 11

2 2 2 C ọ ẫ 11

2 2 3 Cá ế ố 11

2 2 4 Cá ớc th c hiện 12

2.2.5 Tiêu chuẩn chẩ á ã ọ ã 12

2 2 6 Vệ á ờ ệ ọ ã 13

2 2 7 ô ả á ộ phân loạ ó ệnh nhân s ọ ã 13

2 3 Cô p số liệu 14

2.4 Xử lý số liệu 14

2 5 Đạ c nghiên c u 14

2.6 Thời gian nghiên c u 14

CHƯƠNG 3 Ế UẢ NGHIÊN CỨU 15

3 Đặ ố ng nghiên c u 15

3.1.1 Giới c ố ng nghiên c u 15

3 2 T ố ng nghiên c u 15

3 3 N ống c ố ng nghiên c u 16

3 4 T ộ học vấn c ố ng nghiên c u 16

3 2 Đặ m bệ ố ng nghiên c u 17

3.2.1 Nhóm bệnh c ố ng nghiên c u 17

3 2 2 P c m sọ não 17

3 2 3 Số ề ị ệ ọ ã 18

3.3 Tỉ lệ viêm màng não mắc phải sau m sọ não 18

3.4 Các loại vi khuẩn gây VMNMP ở bệnh nhân sau m sọ não 18

3.5 Các yếu tố ả ở ế ễ ẩ ắc phải sau m 19

3 5 S có chuẩn bị, m không chuẩn bị vớ V N P 19

3.5.2 Liên quan giữ ố ần m ọ ã ới VMNMP 19

3 5 3 S ữ ố m ệ ớ V N P ọ ã 19

3 5 4 S ữa số lầ ệ á ớ V N P 20

3.5.5 Liên quan giữa số lần CS ống thông dẫ ết m /ngày với VMNMP 20

3.5.6 S ữa số lầ CS ở 2 sau m ừ 3 ở

ớ V N P 20

3 5 7 Đá á ết quả ó ờ ệ ọ ã 21

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 22

4 Đặ m chung c á ố ng nghiên c u 22

4.2 Các yếu tố ả ở ế ễ ẩ ắc phải sau m 24

Ế UẬN 26

HU ẾN NGH 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

ả 3 Giới c ố 15

ả 3 2 T c ố 15

Bảng 3.3 N ống c ố 16

Bảng 3.4 T ộ học vấn c ố 16

Bảng 3.5 Tỉ lệ nhóm bệnh c ố 17

Bảng 3.6 P c m sọ não c ĐTNC 17

ả 3 7 Số ề ị ệ ọ ã 18

Bảng 3.8 Các loại vi khuẩn gây VMNMP ở bệnh nhân sau m sọ não 18

Bảng 3.9 Liên quan m có chuẩn bị, không chuẩn bị vớ V N P 19

Bảng 3.10 S ữ ố ần m ọ ão vớ N P 19

ả 3 L ữ ệ ớ V N P 19

Bảng 3.12 Liên quan giữa số lầ ệ á ớ V N P 20

Bảng 3.13 Liên quan giữa số lần CS ống dẫ ết m /ngày với VMNMP 20

Bảng 3.14 Liên quan giữa số lầ ó ở 2 sau m 3 ở ới VMNMP 20

Bảng 3.15 ế ả ó ờ ệ ọ ã 21

là những nhiễm khuẩn (NK) mắc phải trong thời gian n m việ ( ờng sau 48 giờ),

NK không hi n diệ ũ ô ở ạn bệnh tại thờ m nh p viện [23] Hiệ N V ã ở thành một vấ ề thời s ấ c quan tâm

ũ ột thách th c lớn c a ngành y tế mà nế ô c ki m á ó lại h u quả nặng nề với bệnh nhân, với nhân viên y tế và xã hội Có nhiều nguyên

N V ầu hết các chuyên gia y tế ều cho r ng bàn tay nhiễm khuẩn c a nhân viên y tế khi khám bệ ó õ ều trị BN là một trong nhữ ọ ấ 23]

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 1 N ễ ẩ ắ ệ ệ

1.1.1 Khái niệm nhi m khu c

L ễ ẩ (N xảy ra ở á ệ ( N ời gian n m viện mà họ hoàn toàn không có các bệnh nhiễm khuẩn tiềm tàng từ ớc thờ m

nh p viện Những nhiễm khuẩn trong 48 giờ ầu, k từ khi bệnh nhân vào viện không phả N V N c lại, một số ờng h p, khi vào viện bệnh nhân không mắc bệnh nhiễm khuẩn, khi kh i bệnh ra viện sau một thời gian bùng phát nhiễm khuẩn ó ó là NKBV

1.1.2 Chu trình nhi m khu c

Nhiễm khuẩn bệnh viện tuân theo mộ ớ Nếu chu trình này

ô c can thiệp, chặ t thì quá trình NKBV tiếp t c hình thành, diễn tiến và phát tri n lan rộng [2]

ơ đồ 1.1 Chu trình nhiễm khuẩn

Tác nhân (1): Là các vi khuẩn, vi rút, vi sinh v t (VSV) gây bệnh khác

Nguồn ch a (2): Là v t ch ô ờng VSV sinh sản, bệnh nhân ời lành mang khuẩ ộng v t, các d ng c á ồ v

Đ ờ (3 : L á ệnh rời kh i nguồn ch : ô hấp, tiêu hóa, tiết niệ ờ á

3

P c lây (4): Là cách th c di chuy n c a tác nhân gây bệnh từ v t ch này sang v t ch khác Có hai cách th c lây truyền ch yếu là: Lây truyền tr c tiếp (qua tiếp xúc tr c tiếp) và lây truyền gián tiếp (qua v t ch trung gian)

ời ta còn chú ý tới vai trò c a các á ều hòa nhiệ ộ trong s lây truyền vi khuẩn Legionella pneumophila gây viêm ph i

- Do th c hiện nhiều th thu t xâm lấ ô ô ẩ ng c y tế, th c phẩ ớc bị nhiễm vi sinh v t

- Do vi sinh v t ồ ạ nhân viên y tế ặc biệt ọ

ớ á ệ ó õ ề ị bệnh nhân c xem là nguyên nhân quan trọng nhất Nhân viên y tế có th ời lành mang trùng, v t trung gian mang tác nhân gây bệnh từ v t ch này sang v t ch khác

- Do s lây lan mầm bệnh từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác, từ những

ờ ô ó bệnh nhân (họ có th là nhữ ờ nhiễm khuẩn ời kỳ bệnh hoặ ời lành mang trùng) trong thời gian

n m viện [2], [5]

1.1.4 Vi sinh v t gây nhi m khu n bệnh viện

1.1.4.1 Vi khu n:

- VK gram (+): Các vi khuẩn ếm khoảng 20% các NKBV Mộ ố ại

vi khuẩn ( N V : T cầu, liên cầu, tr c khuẩn uố á

- Vi khuẩ (- : Gồ ề ạ vi khuẩn gây NKBV Shamonella gây dịch bệnh NK nhiễ ộc th E C nhiễm khuẩn vết m ết niệu và sinh d c khuẩ

á ễm khuẩn ộ ồ T c khuẩn m xanh (Pseudomonas Aeru

vi khuẩn ó ặc tính kháng thuốc sát khuẩn và kháng sinh mạnh

- Một số vi khuẩn khác: Cầu khuẩ ờng ruột kháng vancomycin, Henophilecs SD, Acinetobacter, Baumamna, Legionella, Enterobacter Serrtia là các

vi khuẩn ũ ặ á nhiễm khuẩn ở ệnh viện [13], [15], [22]

1.1.4.2 Vi rút:

- Vi rút cúm (Influenza): Có 3 loạ C ệ ở ờ

C ễ ị tiêu diệt ở nhiệ ộ ờng, tồn tại lâu ở nhiệ ộ thấp

- Các vi rút gây bệ ờng hô hấp không phải cúm: Trong 200 loại vi rút thuộc 8 nhóm khác nhau, có 5 loạ ờng hô hấp cấp trong bệnh việ ó : V R C ô ấp h rút Adeno

- Vi rút viêm gan: Hiện nay có 7 loạ c ghi nh ó á

vi rút viêm gan A, B, C, D, E, G và vi rút viêm gan sau truyền máu (Transfusion transmitted virus - TTV)

- Vi rút gây sốt xuất huyế (D V ảm miễn dịch ở

ờ (H I V - HIV ũ á á N V [13], [15], [17]

5

1.1.4.3 Một số vi sinh vật khác:

- Ký sinh trùng sốt rét: là mộ ồ ó 4 á : Plasmodium Falciparum, Plasmodium Ovale, Plasmodium Malariae và Plasmodium Vivax [13], [15], [17]

- A mí : L ệ ờ - ệ ễ E

H Nó ó á ị

- Các loại giun sán

- Một số loại nấ ặc biệ ặ ấm Candida Albican

1.1.5 Dự ểm soát nhi m khu c

1.1.5.1 Các bi n pháp d phòng:

Nguyên tắ ản c a d phòng và ki m soát NKBV là: Loại b và cách ly nguồn lây nhiễ ặ ờng lan truyền vi khuẩn ờng s ề kháng

c a bệnh nhân

- Loại b và cách ly nguồn lây nhiễm:

+ Quản lý chất thả nguyên tắ T ng chất thải phải có nắ y ịnh, khi chuyên chở phả ả ảo vệ sinh Chất thải phải

c sử i bệnh viện

+ Quản lý tốt chất thải trong buồng bệnh, khoa, phòng và bệnh viện

+ Vệ sinh buồng bệnh ịnh kỳ ũ ột xuất

Th c hiện theo nguyên tắc: Phải phân loại các khu v c cần làm vệ sinh, làm từ khu

sạ ến khu bẩn, từ trong ra ngoài, mỗi phòng và khu v c có d ng c nhiễm cao phả c làm vệ sinh và khử khuẩn ngay, sử d p lý các loại dung dịch khử khuẩn

+ Cách ly bệnh nhân khi có nghi ngờ mắc bệnh truyền nhiễm hoặc các bệnh có

ễ ờ á ô ời mắc bệ ời lành mang

+ Nhân viên y tế cần rửa tay sạch, quần áo sạch sẽ ầ ện phòng hộ á ều trị cho bệnh nhân

+ Làm sạch và gìn giữ ô ờng tại buồng bệnh, khoa và bệnh việ ô ảm bảo thoáng, mát, sạch sẽ ánh sáng T ờng xuyên khử khuẩn b è c tím

- T ờng s ề kháng c ời bệnh:

Đảm bả ầ cho bệnh nhân

+ Tiêm vác xin phòng bệnh

+ Sử d ng kháng sinh, các globulin miễn dị d phòng nhiễm khuẩn [2]

1.1.5.2 Kiểm soát nhi m khu n b nh vi n:

- Phối h p tốt hoạ ộng chống nhiễm khuẩn giữ á ới các khoa ban trong bệnh viện nh m giả N V

- T ờng xuyên thông báo về tình hình NKBV (vi khuẩn kháng thuố

vi khuẩn N V ệnh việ ế có liên quan

- G á á ô ờng trong bệnh viện, khoa ban Giám sát chặt chẽ chế ộ:

Vệ sinh, quản lý rác thải, khử khuẩn và tiệt khuẩ ặc biệt là công tác vô trùng

- Phát hiện sớ N V á dị thông báo kịp thời Khi có dịch phải tích c c làm tốt công tác phòng chống [2]

1 2 Đặ đ ểm lâm sàng của bệnh nhân ƣớ ổ sọ não

1.2.1 c đ ể ệnh nhân u não và chấ c ệ

n o

- ệ : + Bi u hiện sớ : ầu, nôn mửa, thị l c giảm + Bi u hiện muộ : T ờng có bi u hiệ i ch ối u hiện diệ ớ ạng choạ ó ễ x ộng Triệu ch ng này th hiện có

kh i u ở ti u não

1 c đ ể ệnh nhân chấ c ệ

- Nguyên nhân: Tai nạn giao thông, tai nạ ộng, tai nạn trong sinh hoạt ( é ã á

+ Nguyên phát (tr c tiế ầu, ngay sau khi bị chấ sọ,

ng gi p não, xuất huyết nội sọ, t i tr c lan t a

7

+ Th phát (gián tiếp, sau t ầu nhiều giờ tới nhiề máu t trong não tiến tri ã á c nội sọ, nhiễm trùng nội sọ, co gi t Máu t ngoài màng c ờng do chảy máu từ ờng v x ọ hoặc t n ạch máu màng não, gây khối máu t giữ x c ng

Máu t ới màng c ng ờng do t ĩ ạch ở võ não gây ra, nó

có th kết h p vớ ng d p t ch c não tạo thành khối máu t ới màng c ng và ngoài não

Đặ ệ : T ờng gặp ở ời trẻ, nam nhiề ữ lấy b khối máu t chỗ á c nội sọ (ALNS) hoặc, mở sọ giải ép khi có dấu hiệ LNS á hay, cắt lọc, cầm máu vế ầu và sử x

gi ã ẫn có th tiếp xúc, làm theo yêu cầu

+ Có th có biế i cấu trúc não  triệu ch é ô ó diễn tiến xấ ến ch ng máu t trong sọ lan t a

- CTSN mứ độ vừa (glasgow từ 9 - 12)

+ Ý th c xấ ô ô ó ng lịm, không tiếp xúc, hoặc hi u lờ ó u mở mắ á ng chính xác

+ Cầ á á ỹ những t ối loạn phối h p khác: Ngộ ộc, giảm oxy máu và rối loạn chuy n hóa

T ờng có t ấu trúc não m ộ nặ ó n phát lớ ễn biến xấ ề sau

- CTSN mứ độ nặng (glasgow  8) + Hôn mê sâu sau chấ + Không mở mắt, không làm theo yêu cầ á ừ xá ến duỗi c ng mất v , mấ ã ô á ng

T ờng CTSN nặ ọa tính mạng phải nhanh chóng can thiệp tích c c

và toàn diệ S ó yế CS ỉ mỉ và tích c c, hỗ tr , khôi ph c tố n

Hình 1: Bệnh nhân trong phòng mổ

9

1 4 Đặ đ ểm lâm sàng củ ệ s ổ sọ MNMP

1.4.1 ị ĩ

Viêm màng não là một hiệ ng viêm c a màng não với s a bạch

cầ ịch não tuỷ, do các loại vi khuẩn sinh m xâm nh p vào màng não t y ả ở ến màng nhện và màng nuôi và t ch c não [10]

1.4 ệ c ể đ ển hình)

Th i kỳ ủ b nh: Kéo dài từ 2 - 7 ngày Trên lâm sàng không bi u hiệ ặc biệt

Th i kỳ kh i phát: T ờ ột ngột sốt cao 39-40o C, nh ầu nhiều, nôn ( ờng nôn vọt), v ũ ọng kèm theo Hội ch ã ờ õ

1.4.3 C n lâm sàng

- Công th c máu: Bạch cầ

- Chọc dịch não tuỷ: Đ c m , áp l ế - 1.000/mm3 (80%

là bạch cầ

- Soi hoặc cấy dịch não tuỷ: Có ẩ ã

1.5 Tai biến sau mổ sọ não: Nhiễ ế ã ắ ả ội

ch ầ ộng kinh, bệnh lý cột sống c , giảm hoặc mất trí nhớ

ầu dai dẳng [18], [20]

11

CHƯƠNG 2 ĐỐI ƯỢNG À PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ế số s g

- Vế và ống dẫ : ố ắ ( ô ớ ả ắ ) C sóc ống thông dẫ ết m /ngày

D a vào các tiêu chu n sau:

- Viêm MNMP: Cấy dịch não t y hoặc cấy dịch nhầy họng, cấy m vết m

13

Hình 2: Kỹ thu t lấy máu mao mạch

- Có hay không có bi u hiện nhiễm khuẩn tại chỗ: Vùng m , vết m

C ă só g : G 9- 2 ế ề ấ ừ

vệ ệ ệ ạ ẽ ảm bả 2

ó - 1,5kg cân nặ , ỳ è ô é

da vùng tỳ è bệnh nhân ô ã

C ă só é : G < 8 bệnh nhân ô ó ả á ô

mê, ảm bả 5 ó 2 ặ , gầy sút nhiều ệng, thân th vệ sinh ạ ó ộ ố ỳ è é ó

ị ễ ẩ ệ ệ bệnh nhân ã nhiều

2 3 C g ụ ập số liệu

Thu thập thông tin từ hồ sơ ệnh án: T ô ị

ạ ờ ệ ầ ờ ệ ệ ó bệnh nhân ọ ã ề ã ọ ạ ờ Tất cả số liệ c ghi chép vào bả õ ệ ẫu thiết kế ã ế (

Dụ g ụ ấy bệnh phẩ ấ ẩ lấy mẫu bệnh phẩm

ỹ ảm bảo nguyên tắc vô khuẩn

c tôn trọng và không bị é ộ

2.6 Thời gian nghiên cứu: Từ 01/1/2013 ến 25/10/2013

Nh n xét: Mặc dù tu i c a bệnh nhân m sọ não phân bố không theo hàm

phân bố chuẩ ó thấ ế ỷ ệ ấ (35 7 ó ệnh nhân

t p trung ở ó ời lớn trẻ ( ó 28-49) , nhóm trên 65 tu i chiếm tỉ lệ ấ