Nhận xét chỉ số abi và một số yếu tố liên quan đến bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đtđ type 2 tại khoa nội tiết – đái tháo đường, bệnh viện bạch mai năm 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN NGỌC ĐẠT NHẬN XÉT CHỈ SỐ ABI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE TẠI KHOA NỘI TIẾT – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội - 2022 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: NGUYỄN NGỌC ĐẠT NHẬN XÉT CHỈ SỐ ABI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE TẠI KHOA NỘI TIẾT – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA Khố: QH-2016-Y Người hướng dẫn 1.Ths BSNT Nguyễn Đình Đức Ths.Bs Huỳnh Thị Nhung Hà Nội – 2022 LỜI CẢM ƠN Lời với tất kính trọng, em xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc đến người Thầy, người Anh kính mến – Ths.BSNT Nguyễn Đình Đức Trong suốt thời gian lâm sàng bệnh viện, Thầy truyền tải cho em nhiều kiến thức, kinh nghiệm quý báu tiếp cận hỏi bệnh thăm khám bệnh nhân, định hướng cách thức chẩn đoán điều trị phù hợp Trong trình làm đề tài Thầy cho em nhiều lời khuyên bổ ích, em học Thầy tác phong làm việc chuyên nghiệp, hiệu cách xử lý số liệu, cách triển khai, phân tích, bàn luận vấn đề Em xin chân thành cảm ơn Ths.Bs Huỳnh Thị Nhung, Cơ ln hết lịng sinh viên, hỏi han, động viên em lúc em gặp khó khăn, giúp em tự tin cơng việc Những học mà Cô truyền đạt không kiến thức mà kỹ giao tiếp, ứng xử, kỹ xử lý tình Đây kinh nghiệm quý báu giúp em trưởng thành vững vàng Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược - ĐHQGHN, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, tồn thể thầy Bộ mơn Nội – Trường Đại học Y Dược - ĐHQGHN, bác sĩ Khoa Nội tiết – ĐTĐ Bệnh viện Bạch Mai, anh chị Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai hết lòng quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho em thực nghiên cứu hoàn thành đề tài nghiên cứu Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn tình cảm sâu sắc đến gia đình, người thân bạn bè, người cổ vũ, động viên giúp đỡ em suốt thời gian làm đề tài Hà Nội, ngày 23 tháng năm 2022 Sinh viên thực Nguyễn Ngọc Đạt KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT ABI BĐMCD : Ankle Branchial Index : Bệnh động mạch chi ĐM ĐMCD ĐTĐ : Động mạch : Động mạch chi : Đái tháo đường HATT : Huyết áp tâm thu HDL : High Density Lipoprotein Cholesterol LDL Max MSCT : Low Density Lipoprotein Cholesterol : Giá trị lớn : Multi-Slide Computor Tomography MRI NHANES P : Magnetic Resonance Imaging : National Health and Nutrition Examination Study : Phải T TBI : Trái : Toe Branchial Index TG THA UKPDS XVĐM : Triglycerid : Tăng huyết áp : United Kingdom Prospective Diabetes Study : Xơ vữa động mạch DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại lâm sàng BĐMCD theo Fontaine Rhutherford Bảng 1.2: Đối tượng có nguy mắc bệnh động mạch chi Bảng 1.3: Khuyến cáo đo ABI lúc nghỉ để chẩn đoán bệnh ĐM ngoại biên Bảng 2.1: Bảng câu hỏi Endinburg chẩn đoán đau cách hồi Bảng 2.2: Thang điểm phân loại BMI theo WHO Báng 2.3: Giá trị chẩn đoán số ABI Bảng 2.4: Các bước đo huyết áp Bảng 2.5: Chẩn dốn tình trạng tăng huyết áp Bảng 2.6: Phân độ rói loạn lipid máu theo NCEP Bảng 2.7: Thăm khám đánh giá biến chứng thần kinh ngoại vi ĐTĐ Bảng 3.1: Tỷ lệ ABI phải Bảng 3.2: Tỷ lệ ABI trái Bảng 3.3: Tỷ lệ ABI trái hai độ tuổi 60 60 Bảng 3.4: Tỷ lệ ABI phải hai độ tuổi 60 60 Bảng 3.5: Tỷ lệ ABI trái liên quan đến giới tính Bảng 3.6: Tỷ lệ ABI phải liên quan dến giới tính Bảng 3.7: Tỷ lệ ABI trái với tình trạng sử dụng thuốc Bảng 3.8: Tỷ lệ ABI phải với tình trạng sử dụng thuốc Bảng 3.9: Tỷ lệ ABI trái thời gian phát ĐTĐ Bảng 3.10: Tỷ lệ ABI phải thời gian phát ĐTĐ Bảng 3.11: Tỷ lệ ABI trái tình trạng THA biến chứng thần kinh ngoại vi Bảng 3.12: Tỷ lệ ABI phải tình trạng THA biến chứng thần kinh ngoại vi Bảng 3.13: Tỷ lệ ABI trái BMI Bảng 3.14: Tỷ lệ ABI phải BMI Bảng 3.15: Tỷ lệ ABI trái HbA1c Glucose huyết Bảng 3.16: Tỷ lệ ABI trái HbA1c Glucose huyết Bảng 3.17: Tỷ lệ ASBI trái dựa Triglycerid, Cholesterol LDL Bảng 3.18: Tỷ lệ ASBI trái dựa Triglycerid, Cholesterol LDL DANH MỤC ẢNH, BIỂU ĐỊ Hình 1.1: Giải phẫu động macghj chi Hình 2.1: Bộ dụng cụ đo số ABI Hình 2.2: Vị trí đo huyết áp cánh tay cổ chân Hình 3.1: Biểu đồ phân bố số ABI trái liên quan đến giới tính Hình 3.2: Biểu đồ phân bố số ABI phải liên quan đến giới tính Hình 3.3: Phân bố ABI trái liên quan đến THA Hình 3.4: Phân bố ABI phải liên quan đến THA Hình 3.5: Phân bố ABI trái liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại vi Hình 3.6: Phân bố ABI phải liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại vi MỤC LỤC MỞ ĐẦU Chương - TỔNG QUAN .11 1.1 Tổng quan bệnh Đái tháo đường type 11 1.2 Sơ lược giải phẫu hệ động mạch chi 12 1.3 Bệnh động mạch chi 13 1.3.1 Định nghĩa 13 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh động mạch chi .14 1.4 Các yếu tố nguy bệnh động mạch chi 16 1.5 Đặc điểm lâm sàng bệnh động mạch chi dưới: 17 1.6 Các phương tiện chẩn đoán bệnh động mạch chi dươi 21 1.6.1 Đo số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (chúng tơi xin trình bày kỹ mục 1.7) 21 1.6.2 Siêu âm động mạch chi 21 1.6.3 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch có tiêm thuốc cản quang (MSCT: Multi-Slide Computor Tomography) 22 1.6.4 Chụp cộng hưởng từ động mạch (MRA: Magnetic Resonance Angiography) 23 1.7 Phương pháp đo số huyết áp cổ chân – cánh tay ( ABI: AnkleBrachial Index) 24 1.7.1 Khái niệm số ABI 25 1.7.2 Phương pháp đo 25 1.7.3 Khuyến cáo đo số ABI chẩn đoán bệnh động mạch chi 25 1.7.4 Giá trị số ABI chẩn đoán BĐMCD 26 1.7.5 Hạn chế phương pháp đo số ABI .27 1.7.6 Một số nghiên cứu số ABI phát bệnh động mạch chi bệnh nhân ĐTĐ type 27 Chương - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Nhóm nghiên cứu 29 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.2.2 Các bước tiến hàn 29 2.2.3 Phương pháp hỏi bệnh sử lâm sàng 30 2.2.4 Cách đo đánh giá số ABI 31 2.2.5 Phương pháp chẩn đoán yếu tố nguy bệnh nhân 33 2.3 Xử lý số liệu 36 Chương - KẾT QUẢ .37 3.1 Xác định đặc điểm ABI đối tượng nghiên cứu 37 3.1.1 Tỷ lệ ABI bên 37 3.1.2 Tỷ lệ ABI độ tuổi .37 3.1.3 Tỷ lệ ABI liên quan tới giới tính 38 3.2 Tỷ lệ mắc yếu tố nguy đối tượng nghiên cứu .39 3.2.1 Tỷ lệ ABI theo hút thuốc 39 Bảng 3.7 Tỷ lệ ABI trái với tình trạng sử dụng thuốc 39 3.2.2 Tỷ lệ ABI theo thời gian phát đái tháo đường 39 3.2.3 Tỷ lệ ABI theo tình trạng tăng huyết áp có biến chứng thần kinh ngoại vi 40 3.2.4 Tỷ lệ ABI theo BMI 43 3.3 Tỷ lệ ABI rối loạn mỡ máu, đường máu, HbA1C số khác .43 3.3.1 Tỷ lệ ABI HbA1C Glucose huyết .43 3.3.2 Tỷ lệ ABI theo Triglycerid, Cholesterol thành phần LDL 44 Chương - BÀN LUẬN 46 4.1 Bàn luận số ABI bệnh nhân ĐTĐ type 46 4.2 Bàn luận số ABI với số yếu tố liên quan đến BĐMCD nhóm đối tượng nghiên cứu 46 4.2.1 Mối liên quan số ABI giới tính 46 4.2.2 Mối liên quan số ABI tuổi 46 4.2.3 Mối liên quan số ABI hút thuốc 47 4.2.4 Mối liên hệ số ABI thời gian phát ĐTĐ 48 4.2.5 Mối liên hệ số ABI tăng huyết áp 48 4.2.6 Mối liên hệ số ABI số BMI 49 4.2.7 Mối liên hệ số ABI Rối loạn lipid máu 49 4.2.8 Mối liên hệ số ABI với số glucose máu tĩnh mạch đói lúc vào viện HbA1C 50 4.2.9 Mối liên quan số ABI biến chứng thần kinh ngoại vi 50 KẾT LUẬN 52 ĐỀ XUẤT 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO 54 PHỤ LỤC I 60 PHỤ LỤC II .62 MỞ ĐẦU Tỷ lệ bệnh lý nội tiết chuyển hóa ngày gia tăng tồn cầu điển hình bệnh Đái tháo đường Đây ba bệnh có tốc độ gia tăng nhanh nguyên nhân gây tử vong cao hàng đầu quốc gia phát triển Tại Việt Nam 10 năm từ 2002 đến 2012 tỷ lệ mắc đái tháo đường tăng gấp đôi từ 2,7% lên 5,4%, ước tính đến năm 2030 số người mắc đái tháo đường lên tới 3,42 triệu người [1] Tuy nhiên số lượng lớn bệnh nhân mắc Đái tháo đường khơng chẩn đốn sớm Bệnh khơng chẩn đốn, điều trị kiểm sốt kịp thời để lại nhiều biến chứng võng mạc, thận, thần kinh, tim mạch Bệnh động mạch chi biến chứng mạch máu ngoại biên hay gặp Nếu bệnh tiến triển nặng đơn độc đưa lại nguy tàn phế, khả lại, ảnh hưởng tâm lý nặng nề Bệnh biểu chổ bệnh toàn thân liên quan đến xơ vữa động mạch, bệnh phối hợp với tổn thương mạch vành hay mạch não đưa lại nguy tử vong cao , theo Kallero 1985 tỷ lệ tử vong bệnh động mạch chi 8.0 % nam 6.0 % nữ [64] Những hậu bệnh động mạch chi đưa lại trầm trọng lại tiến triển thầm lặng, bệnh nhân thường đến bệnh viện giai đoạn muộn, không khả điều trị bảo tồn, nhiều trường hợp tử vong biến chứng tắc mạch nơi khác Do đó, chẩn đốn sớm bệnh động mạch chi vấn đề quan cấp thiết giúp thầy thuốc phát điều trị kịp thời cho bệnh nhân Có nhiều phương pháp chẩn đoán bệnh động mạch chi đo số huyết áp cổ chân - cánh tay – ABI (Ankle Branchial Index), siêu âm Doppler, chụp MSCT mạch, chụp MRI mạch, Chụp MSCT có độ xác cao tương đương với phương pháp chụp động mạch xâm lấn trở thành tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh động mạch chi Tuy nhiên, vấn đề kỹ thuật phức tạp giá thành cao nên phương pháp khơng thích hợp để sàng lọc chẩn đoán sớm bệnh [2] Đo số huyết áp cổ chân - cánh tay – ABI (Ankle Branchial Index) phương pháp đơn giản, thuận tiện, nhanh Do ABI thích hợp để sàng lọc phát sớm bệnh động mạch chi [3] Nếu thực tốt việc sàng lọc bệnh động mạch chi bệnh nhân Đái tháo đường type giúp chẩn đoán sớm bệnh, đồng thời giảm chi phí điều trị, tăng hiệu điều trị, giảm biến chứng nặng bệnh Vì tiến hành nghiên cứu “ Nhận xét số ABI số yếu tố liên quan đến bệnh động mạch chi bệnh nhân ĐTĐ type Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai năm 2021.” Qua nghiên cứu có mục tiêu cần đạt được: Huyết áp cao làm tăng sinh tế bào trơn làm dày trung mạc ĐM làm gia tăng chất elastin, chất keo glycosaminoglycans Áp lực huyết áp cao tạo làm dễ mảng xơ vữa làm tăng tính thấm nội mạc với cholesterol 4.2.6 Mối liên hệ số ABI số BMI Thừa cân béo phì ln yếu tố nguy hàng đầu bệnh lý tim mạch Nhưng nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân ĐTĐ type thừa cân mắc BĐMCD chiếm 6,83% tổng số bệnh nhân với mức p > 0,05 khơng có ý nghĩa thống kê Kết cỡ mẫu chúng tơi cịn khiêm tốn Nghiên cứu Bùi Minh Nhật nhóm bệnh nhân có tăng vịng bụng có số ABI 0,67 ± 0,12, nhóm khơng tăng vịng bụng 0,66 ± 0,16 Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p> 0,05) Chỉ số ABI nhóm tăng BMI 0,65 ± 0,13 nhóm khơng tăng 0,66 ± 0,15, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p >0,05) [6] 4.2.7 Mối liên hệ số ABI Rối loạn lipid máu Trong nghiên cứu chúng tôi, nhóm ABI < 0,9 hai bên có tăng LDLC (p 0,05 Đánh giá liên quan giá trị số ABI rối loạn lipid máu tác giả Bùi Minh Nhật nhận thấy nhóm bệnh có tăng LDL-C số ABI trung bình 0,55 ± 0,16 thấp nhóm khơng tăng LDL-C máu 0,73 ± 0,09 có ý nghĩa thống kê với p< 0,01 Nhóm bệnh có tăng Cholesterol máu có ABI trung bình 0,61 ± 0,16 thấp có ý nghĩa thống kê (p< 0,01) so với nhóm khơng tăng Cholesterol máu 0,73 ± 0,09 [2] Kết phù hợp với nghiên cứu nhiều tác giả Theo Framingham (1989) tăng cholesterol toàn phần làm tăng tỷ lệ BĐMCD: 51,9 % so với người bình thường 9,8% [32] Cholesterol toàn phần tăng lên 10 mg/dl làm tăng nguy mắc bệnh ĐMCD lên 5-10% Các nghiên cứu dịch tể học cho thấy bệnh nhân đau cách hồi chi có cholesterol tồn phần cao hơn, LDLcholesterol cao so với người bình thường lứa tuổi Cũng theo Bùi Minh Nhật, số ABI nhóm bệnh tăng TG máu 0,68 ± 0,14 nhóm khơng tăng TG máu 0,63 ± 0,16, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05); số ABI nhóm bệnh giảm HDL- C 0,69 ± 0,13 nhóm khơng giảm HDL-C 0,624 ± 0,15, khác biệt khơng có nghĩa thống kê (p>0,05) [2] 49 4.2.8 Mối liên hệ số ABI với số glucose máu tĩnh mạch đói lúc vào viện HbA1C Đây hai số vô quan trọng giúp đánh giá người bệnh có tn thủ điều trị hay khơng HbA1c glycohemoglobin lượng nhỏ HbA bị glycosyl hóa tạo thành HbA1 bình thường từ 5-7% bao gồm: HbA1a, HbA1b, HbA1c HbA1 gắn với glucose tạo nên HbA1c, chất chiếm 75-80% lượng HbA1 Bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ HbA1 cao bình thường Đời sống hồng cầu bình thường 120 ngày, phản ứng glycosyl hóa xảy tỷ lệ thuận với nồng độ glucose máu, xét nghiệm HbA1c điểm cho nồng độ glucose máu trung bình giai đoạn tháng trước Do xét nghiệm hữu ích cho việc theo dõi, điều trị dự báo biến chứng bệnh nhân ĐTĐ [62] Theo nghiên cứu chúng tôi, xét theo số glucose tĩnh mạch lúc đói vào viện 100% số bệnh nhân kiểm sốt đường huyết khơng tốt Có 6,25% bệnh nhân kiểm sốt đường huyết khơng tốt có ABI trái < 0,9( p0.05) Chúng không thấy liên quan HbA1c với số ABI ( p>0.05) Kết thời điểm chúng tơi tính số ABI bệnh nhân nằm viện lâu ngày, điều trị thuốc, giám sát chế độ sinh hoạt nên số ABI thay đổi Nghiên cứu tác giả Yauxui Xu bệnh nhân kiểm sốt đường huyết tốt số ABI có xu hướng tăng, làm giảm nguy mắc BĐMCD [63] 4.2.9 Mối liên quan số ABI biến chứng thần kinh ngoại vi Cùng với biến chứng thần kinh tự động, hai biến chứng thần kinh nguy hiểm bệnh ĐTĐ Biến chứng thần kinh ngoại vi tác nhân quan trọng gây nên BĐMCD Cơ chế chuyển hóa glucose theo đường polyol gây tích tụ sorbitol dây thần kinh Giảm myoinosytol lượng sợi dây thần kinh Thiếu máu ni dưỡng thần kinh gây nên hậu biến chứng vi mạch ni thần kinh [4] Ngồi cịn số chế khác như: • Sản phẩm Superoxide • Protein kinase C hoạt tính, phân tử báo hiệu làm tăng khả thẩm thấu mạch máu gây rối loạn chức nội mơ • Các đường sinh tổng hợp hexosamine 50 Chúng tơi nhận thấy có 7,32% bệnh nhân ĐTĐ type có biến chứng thần kinh ngoại vi có ABI phải < 0,9 (p