Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÙI QUỐC HÙNG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2022 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÙI QUỐC HÙNG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA KHỐ: QH.2016.Y Người hướng dẫn TS BS DỖN VĂN NGỌC PGS.TS TRẦN CÔNG HOAN HÀ NỘI – 2022 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành khóa luận tốt nghiệp này, trình thực hiện, em nhận nhiều giúp đỡ từ thầy cô, bạn bè anh chị cán nhân viên y tế Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:  Ban chủ nhiệm, thầy giáo Bộ mơn Chẩn Đốn Hình Ảnh, trường Đại Học Y – Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội  Ban Giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện E Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu Em xin gửi lời cảm ơn tới Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đóng góp nhiều ý kiến q báu cho em q trình nghiên cứu, hồn thiện khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa Em xin gửi lời cảm ơn tới tập thể cán nhân viên Khoa Ngoại Thần Kinh - Bệnh viện E tạo điều kiện cho em trình học tập nghiên cứu khoa học Em xin tỏ lịng kính trọng biết ơn tới: TS.BS Dỗn Văn Ngọc, thầy quan tâm, hướng dẫn em bảo ân cần trình học tập nghiên cứu PGS TS Trần Công Hoan, thầy tận tâm dìu dắt, dành thời gian quý báu để giúp đỡ hướng dẫn em suốt trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em gia đình, bạn bè động viên, chia sẻ với em q trình học tập hồn thành khóa luận Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Sinh viên MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN Sơ lược đặc điểm giải phẫu chức cột sống cổ 1.1 Cấu tạo đốt sống cổ 1.2 Cấu tạo chức đĩa đệm cột sống cổ 1.2.1 Nhân nhầy 1.2.2 Vòng sợi 1.2.3 Mâm sụn 1.3 Đặc điểm cấu trúc, thần kinh mạch máu đĩa đệm 1.3.1 Cấu trúc đĩa đệm 1.3.1 Thần kinh 1.3.2 Mạch máu nuôi đĩa đệm 1.4 Chức đĩa đệm Triệu chứng lâm sàng 2.1 Hội chứng cột sống 2.2 Hội chứng chèn ép rễ đơn 2.3 Hội chứng chèn ép tủy đơn 11 2.4 Hội chứng chèn ép rễ - tủy cổ 11 Triệu chứng cận lâm sàng 11 3.1 Chụp Xquang quy ước 11 3.2 Chụp CLVT 12 3.3 Chụp CHT 12 3.3.1 Chỉ định chụp CHT CSC TVĐĐ 12 3.3.2 Chống định chụp CHT 13 3.3.3 Quy trình chụp cộng hưởng từ cột sống cổ không tiêm thuốc quang từ 13 3.3.4 Quy trình chụp CHT CSC có tiêm thuốc quang từ 14 3.3.4 Hình ảnh đĩa đệm CSC CHT 17 Phân loại thoát vị đĩa đệm 20 4.1 Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống: 20 4.2 Phân độ theo liên quan với dây chằng dọc sau: 20 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 Đối tượng nghiên cứu 22 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22 1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 22 Phương pháp nghiên cứu 22 2.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2 Phương pháp chọn mẫu 23 2.3 Phương pháp thu thập thông tin 23 Các biến số cần thu thập nghiên cứu 23 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 23 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 24 3.2.1 Hội chứng lâm sàng 24 3.3.2 Hình ảnh CHT 24 Xử lí số liệu 26 Đạo đức nghiên cứu 26 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Đặc điểm lâm sàng TVĐĐ CSC 27 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 27 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 28 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 28 3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo yếu tố khởi phát 29 3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 29 3.1.6 Các hội chứng lâm sàng 30 3.2 Hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 34 3.2.1 Phân bố mức thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 34 3.2.2 Phân bố bệnh nhân theo số tầng thoát vị 35 3.2.3 Phân bố bệnh nhân theo vị trí vị đĩa đệm 35 3.2.4 Hình ảnh cộng hưởng từ T1 T2 cắt ngang 37 3.2.5 Đối chiếu hội chứng lâm sàng với vị trí thoát vị 38 3.2.6 Mức độ hẹp ống sống 38 CHƯƠNG BÀN LUẬN 39 4.1 Đặc điểm lâm sàng 39 4.1.1 Tuổi 39 4.1.2 Giới tính 39 4.1.3 Nghề nghiệp 40 4.1.4 Hoàn cảnh khởi phát 40 4.1.5 Thời gian mắc bệnh 41 4.1.6 Các hội chứng lâm sàng 41 4.2 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 44 4.2.1 Phân bố theo tầng thoát vị 44 4.2.2 Vị trí vị 44 4.2.3 Hình ảnh vị đĩa đệm CSC ảnh cắt dọc 45 4.2.4 Hình ảnh vị đĩa đệm CSC ảnh cắt ngang 45 4.2.5 Mức độ hẹp ống sống thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 46 4.2.6 So sánh kết nghiên cứu lâm sàng hình ảnh CHT 46 KẾT LUẬN 48 Về đặc điểm lâm sàng 48 Về đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt, ký hiệu Nghĩa BN Bệnh nhân CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CSC Cột sống cổ HC Hội chứng MRI Cộng hưởng từ T1W Thời gian thư duỗi dọc T2W Thời gian thư duỗi ngang TVĐĐ Thoát vị đĩa đệm TW Trung Ương RL Rối loạn PX Phản xạ DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Triệu chứng định khu tổn thương rễ thần kinh cổ 10 Bảng 1.2 Đặc điểm bình thường mơ vùng cột sống cổ hình ảnh cộng hưởng từ 19 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khởi phát đến đến khám bệnh 29 Bảng 3.2 Các hội chứng lâm sàng bệnh 30 Bảng 3.3 Các triệu chứng hội chứng cột sống cổ 30 Bảng 3.4 Triệu chứng dấu hiệu lâm sàng nhóm có hội chứng chèn ép rễ đơn 31 Bảng 3.5 Các triệu chứng dấu hiệu lâm sàng nhóm có hội chứng chèn ép tủy đơn 32 Bảng 3.6 Các triệu chứng dấu hiệu lâm sàng nhóm có hội chứng chèn ép rễ tủy kết hợp 33 Bảng 3.7 Số bệnh nhân theo vị trí vị 34 Bảng 3.8 Số tầng thoát vị 35 Bảng 3.9 Vị trí vị đĩa đệm 35 Bảng 3.10 Các biểu T1 T2 cắt ngang 37 Bảng 3.11 Đối chiếu hội chứng lâm sàng với vị trí vị 38 Bảng 3.12 Mức độ hẹp ống sống 38 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 CSC thẳng Nguồn: Frank H Netter 2007 Hình 1.2 Hình CSC cắt C3 – C7 để bộc lộ khớp Nguồn: Frank H Netter 2007 Hình 1.3 Cấu tạo đĩa đệm cột sống Hình 1.4 MRI cắt dọc cột sống cổ người trẻ có cột sống cổ bình thường 17 Hình 1.5 Mơ hình cắt ngang cột sống cổ (hình trái) hình ảnh MRI cắt ngang cột sống cổ C4 - C5 niên bình thường (hình phải) 17 Hình 1.6 Hình ảnh TVĐĐ CHT 18 Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 27 Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 28 Hình 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 28 Hình 3.4 Phân bố bệnh nhân theo yếu tố khởi phát 29 Hình 3.5 Hình ảnh vị đĩa đệm tầng vị trí C5 – C6 BN Hồng Thị Thu H – MHS.00986878 36 Hình 3.6 Hình ảnh minh họa: phình kèm rách vịng xơ đĩa đệm C5/C6 bệnh nhân Trần Đức H – MBA 2125126 36 Hình 3.7 Hình ảnh vị đĩa đệm C3/C4, C5/C6 phình đĩa đệm C6/C7, BN Hà Thị Kim H MHS: 00885763 37 4.1.6.1 Hội chứng cột sống Đau co cứng cạnh cột sống cổ chiếm (63,3%) Đây triệu chứng quan trọng bệnh cảnh lâm sàng cột sống cổ, triệu chứng khiến bệnh nhân đau đớn, khó chịu, ảnh hưởng tới chất lượng sống, khiến bệnh nhân phải khám bệnh Đau xuất sớm, thường triệu chứng TVĐĐ, thường khu trú vùng gáy, lan lên chẩm, xuống vai Phần lớn bệnh nhân không đau liên tục mà thường có nhiều đợt đau cột sống cổ, với cường độ khác Đau có tính chất học: xuất tăng lên vận động nặng, giảm nằm nghỉ ngơi Theo Nguyễn Thị Tâm (2002) [6], có (51,3%) bệnh nhân bị đau vùng cổ tổng số bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Các điểm đau cột sống cổ chiếm 71,7% nghiên cứu chúng tơi, TVĐĐ CSC thường khó xác định Theo Yumashev Furman [12] nhận xét, điểm đau cột sống cổ khơng có ý nghĩa mặt chẩn đốn, khơng có tương ứng điểm đau cột sống cổ vị trí vị cộng hưởng từ Hạn chế vận động CSC chiếm 56,6%, rõ giai đoạn cấp tính đợt tái phát 4.1.6.2 Hội chứng chèn ép rễ đơn Hội chứng CSC rối loạn cảm giác triệu chứng bật TVĐĐ, triệu chứng đau, rối loạn cảm giác, vận động phản xạ tương ứng với phân bố rễ thần kinh cổ bị thương tổn, teo rễ bị chèn ép lâu ngày Theo nghiên cứu chúng tôi, đau rối loạn cảm giác kiểu rễ cổ triệu chứng thường gặp (84%) Nguyễn Đức Hiệp [1], Chen [24], Sarker [22], tỷ lệ đau rối loạn cảm giác kiểu rễ cổ dao động từ 48% đến 92% Đau thường khởi phát đột ngột sau chấn thương, thường đau vùng gáy lan xuống vùng liên bả vai xuống vai, cánh tay, cẳng tay ngón tay Thường đau sâu, cảm giác nhức nhối, khó chịu, đơi đau nhói điện giật Đau có tính chất học Tăng vận động cổ, ho, hắt (32%) Đau giảm kéo giãn cột sống cổ (36%) 42 Theo Furman Yumashev [28], kéo giãn cột sống cổ làm cho đường kính dọc lỗ ghép tăng lên, nên giảm đè ép vào rễ thần kinh Đồng thời kéo giãn làm giảm tải trọng lên cột sống, giảm đè ép lên đĩa đệm, giảm thể tích phần đĩa đệm vị Ngồi kéo giãn làm cải thiện tình trạng co cứng cạnh cột sống cổ Tê bì chi triệu chứng phổ biến chiếm 72%, Bệnh nhân thường có cảm giác tê bì đầu ngón tay, nhiều bệnh nhân triệu chứng xuất từ đầu với triệu chứng đau khiến họ phải đến viện khám bệnh Hồ Hữu Lương [3], Nguyễn Thị Tâm [6], Nguyễn Đức Hiệp [1], nhận xét triệu chứng tê bì chi tương tự vậy, nhiên tỷ lệ có khác từ 52% - 84% Rối loạn vận động kiểu rễ nghiên cứu chiếm tỉ lệ (48%) nhóm bệnh nhân có hội chứng chèn ép rễ đơn thuần, thường biểu yếu delta tổn thương rễ C5, yếu nhị đầu tổn thương rễ C6, yếu tam đầu tổn thương rễ C7 Nguyễn Thị Tâm [6] cho kết nghiên cứu tương tự kết (46,88%) Teo chi chiếm tỉ lệ thấp (4%), triệu chứng có nhóm bệnh nhân chèn ép tủy đơn chèn ép rễ tủy kết hợp 4.1.6.3 Hội chứng chèn ép tủy đơn Rối loạn vận động triệu chứng bật nhóm bệnh nhân có hội chứng chèn ép tủy, biểu sớm thường khó khăn, khéo léo bàn tay,… Một số rối loạn liệt tứ chi kiểu TW (14,3%), liệt tay kiểu ngoại vi, chân kiểu TW (14,3%),… Rối loạn cảm giác tê bì chi triệu chứng hay gặp (70,83%), tê bì chi kèm rối loạn cảm giác theo kiểu dẫn truyền mức tổn thương Rối loạn phản xạ, gặp rối loạn phản xạ gân xương phản xạ bệnh lý bó tháp Theo Hồ Hữu Lương cộng (2003) gặp phản xạ babinsky 43 80,29%, nhiên nghiên cứu chúng tơi gặp 28,6%, điều giải thích số lượng bệnh nhân có hội chứng chèn ép tủy đơn nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi (7 60 bệnh nhân) Teo chi triệu chứng gặp nhóm bệnh nhân chèn ép tủy đơn (1 bệnh nhân, chiếm 14,3%) 4.1.6.4 Hội chứng chèn ép rễ - tủy cổ kết hợp Hội chứng rễ tủy cổ kết hợp bao gồm hội chứng cột sống, triệu chứng rễ triệu chứng tủy Trong đó, triệu chứng tủy thường rõ triệu chứng rễ Rối loạn vận động phản xạ rõ rối loạn cảm giác Nguyên nhân hội chứng chèn ép rễ - tủy cổ kết hợp TVĐĐ thể cạnh trung tâm 4.2 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 4.2.1 Phân bố theo tầng thoát vị Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ xảy vị trí nào, bệnh nhân đồng thời vị nhiều đĩa đệm khác Qua kết nghiên cứu Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo số tầng thoát vị, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ nhiều thoát vị đĩa đệm cột sống cổ tầng (38,3%), tiếp đến hai, ba bốn tầng với tỉ lệ 31,7% 20% 10%, đặc biệt nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ năm tầng Trong nhóm bệnh nhân vị tầng, chúng tơi thấy vị trí C5 – C6 chiếm tỉ lệ cao 20%, thoát vị tầng hay gặp vị trí C3 – C4, C4 – C5 15%, vị tầng chủ yếu gặp C3 – C4, C4 – C5, C5 – C6 chiếm 13,33% 4.2.2 Vị trí vị Qua Bảng 3.9 Vị trí vị, vị trí vị mức C5-C6 có tỷ lệ cao (32,23%), vị mức C4-C5 có tỷ lệ (26,02%), mức C3-C4 (28,93%), mức C3-C4 có tỷ lệ (24,79%), vị C6-C7 gặp tỷ lệ thấp (14,07%), nghiên cứu chúng tơi khơng gặp vị vị trí mức C2 – C3 44 Nguyễn Thị Tâm [6], Hồ Hữu Lương [3], cho kết C5 – C6 vị trí vị tầng hay gặp nhất, C4-C5, C5-C6 vị trí vị tầng thường gặp nhất, C3C4, C4-C5, C5-C6 vị trí chủ yếu thoát vị tầng, C3 – C4, C4 – C5, C5 – C6, C6 – C7 vị trí vị tầng chủ yếu Nhận xét tương tự nghiên cứu chúng tơi vị tầng, tầng tầng, song tỷ lệ thoát vị tầng nghiên cứu thường gặp vị trí C3 – C4, C4 – C5 (15%), số lượng bệnh nhân nghiên cứu chưa đủ lớn, chưa mang tính đại diện 4.2.3 Hình ảnh vị đĩa đệm CSC ảnh cắt dọc Hình ảnh cắt dọc cho phép đánh giá tồn cột sống cổ, vị trí số tầng vị Hình ảnh vị ổ đồng tín hiệu tín hiệu với đĩa đệm, nhơ khỏi bờ sau thân đốt sống, gây chèn ép vào ống sống, thấy rõ hình ảnh T1 T2 cắt dọc Đa số hình ảnh vị giảm tín hiệu hình ảnh T2 thành phần nước đĩa đệm giảm thối hóa, giảm chiều cao khoang gian đốt, đè ép khoang dịch não tủy vị trí vị, tăng tín hiệu tủy ngang vị trí vị ảnh T2 Theo nghiên cứu Hồ Hữu Lương [3], thoát vị đĩa đệm cột sống cổ sau, giảm tín hiệu đĩa đệm T2 (81,08%), giảm chiều cao đĩa đệm (81,80%), đè ép khoang dịch não tủy ngang mức thoát vị chiếm 89,19% 4.2.4 Hình ảnh vị đĩa đệm CSC ảnh cắt ngang Biểu ảnh T1 T2 cắt ngang: Các hình ảnh cắt ngang T1 T2 vị trí vị trung tâm, cạnh trung tâm vị lỗ gian đốt sống Qua Bảng 3.10 Các biểu ảnh T1 T2 cắt ngang, cho thấy, vị trung tâm có tỷ lệ cao (47,11%), vị cạnh trung tâm bên có tỷ lệ (19,83%), Thốt vị cạnh trung tâm hai bên có tỷ lệ (19,01%), vị vào lỗ ghép có tỷ lệ (14,05%) Nghiên cứu Takahashi [13], đưa nhận xét tương tự nghiên cứu chúng tơi, vị trung tâm (50,68%), thoát vị cạnh trung tâm (38,36%), thoát vị vào lỗ ghép (10,96%) 45 Dựa vào cấu trúc giải phẫu đĩa đệm giải thích lí vị đĩa đệm hay gặp thể thoát vị sau Vịng sợi cấu trúc có chức giữ nhân nhầy khơng bị thối hóa ngồi, q trình thối hóa tác động ngoại lực lao động nặng, sai tư thế, làm cho cấu trúc vòng sợi bị rách, theo thời gian nhân nhầy trượt ngồi gây nên vị đĩa đệm Số lượng vịng sợi phân bố khơng phía trước phía sau, phía sau vịng sợi thường mỏng nên lâm sàng thường gặp thoát vị đĩa đệm sau 4.2.5 Mức độ hẹp ống sống thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Về hình thái ống sống, chúng tơi đánh giá mức độ hẹp ống sống dựa vào đo đường kính trước – sau ống sống vị trí ngang mức thân đốt sống có vị hình ảnh T2W cắt dọc đánh giá mức độ hẹp Chúng tơi sử dụng kích thước Moller làm tiêu chuẩn để thống kê so sánh:  Đường kính trước sau ống sống bình thường >12 mm  Ống sống cổ hẹp đường kính trước sau ống sống từ 10 – 12mm  Ống sống cổ hẹp nặng đường kính