Nhận xét đặc điểm xạ hình shunt gan – phổi trong phase i xạ trị trong chọn lọc bằng hạt vi cầu phóng xạ y 90 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VŨ THỊ BÍCH LOAN NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH SHUNT GAN - PHỔI TRONG PHASE I XẠ TRỊ TRONG CHỌN LỌC BẰNG HẠT VI CẦU PHÓNG XẠ Y – 90 Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội - năm 2022 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VŨ THỊ BÍCH LOAN NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH SHUNT GAN - PHỔI TRONG PHASE I XẠ TRỊ TRONG CHỌN LỌC BẰNG HẠT VI CẦU PHÓNG XẠ Y – 90 Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH Y ĐA KHOA) Khoá: QH.2016.Y Người hướng dẫn: GS.TS Mai Trọng Khoa ThS BS Bùi Quang Lộc Hà Nội – năm 2022 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến hai người Thầy hướng dẫn tôi: Giáo sư Tiến sĩ Mai Trọng Khoa Thạc sĩ Bác sĩ Bùi Quang Lộc – tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt q trình thực nghiên cứu Tôi cảm thấy may mắn tự hào GS.TS Mai Trọng Khoa – người đưa kĩ thuật xạ trị chọn lọc hạt vi cầu phóng xạ Y-90 giới Việt Nam hướng dẫn thực đề tài nghiên cứu Hai Thầy người đặt móng cho tơi cách làm nghiên cứu khoa học, cách tiếp cận phương hướng điều trị bệnh nhân ung thư gan đặc biệt giúp hiểu thêm kĩ thuật xạ trị chọn lọc, truyền cho niềm cảm hứng say mê nghiên cứu khoa học đặc biệt sâu nghiên cứu lĩnh vực Tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy cô Bộ môn Ung thư Y học hạt nhân Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, đặc biệt Phó giáo sư Tiến sĩ Phạm Cẩm Phương nhiệt tình truyền đạt kiến thức, kĩ tư trước ca bệnh tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập Tơi xin gửi lời cảm ơn người Thầy cơ, cán phịng ban Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai hết lòng tạo điều kiện cho tơi có hội học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn bệnh nhân tin tưởng, hỗ trợ tơi hồn thành nghiên cứu Cuối xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè ln ủng hộ, động viên tơi lúc khó khăn, động lực chỗ dựa to lớn giúp thêm vững tin vào đường chọn Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Vũ Thị Bích Loan LỜI CAM ĐOAN Tơi Vũ Thị Bích Loan, sinh viên lớp Y đa khoa – Khóa QH.2016.Y – Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: Đây khóa luận thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Mai Trọng Khoa ThS BS Bùi Quang Lộc Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi tơi tiến hành nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Vũ Thị Bích Loan DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AASLD : American Association for the Study of Liver Diseases (Hội Gan mật Hoa Kỳ) AFP AFP-L3 : Alpha fetoprotein : Lens culinaris agglutinin reactive-AFP (Dạng đồng phân AFP có lực cao với Lens culinaris agglutinin) BCLC BN CĐHA : Barcelona Clinic Liver cancer : Bệnh nhân : Chẩn đốn hình ảnh DCP : Des-gamma-Carboxy Prothrombin DCPX ĐVPX EASL HBV : Dược chất phóng xạ : Đồng vị phóng xạ : European Association for the Study of the Liver (Hội Gan mật châu Âu) : Hepatitis B Virus (Vi rút viêm gan B) HCC HCV HĐPX HSP : Hepatocellular Carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào gan) : Hepatitis C Virus (Vi rút viêm gan C) : Hoạt độ phóng xạ : Hạ sườn phải HKTMC : Huyết khối tĩnh mạch cửa 99m :99mTc – macroaggregted albumin : Prothrombin gây thiếu vitamin K chất đối kháng- Tc - MAA PIVKA-II II YHHN RFA : Y học hạt nhân : RadioFrequency Thermal Ablation (Đốt sóng cao tần) SIRT : Selective Internal Radiation Therapy (Xạ trị chọn lọc) TACE UTBMTBG : Trans Arterial Chemo Embolization (Nút mạch hóa chất) : Ung thư biểu mơ tế bào gan MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 CÁC VẤN ĐỀ VỀ UNG THƯ GAN 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan 1.1.3 Các phương pháp chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan 1.1.5 Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan 1.2 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP XẠ TRỊ TRONG CHỌN LỌC – SELECTIVE INTERNAL RADIOTHERAPY (SIRT) 1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC13 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 15 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 15 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15 2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 16 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 16 2.3.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 16 2.3.3 Các bước tiến hành 16 2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu 19 2.3.5 Phương pháp xử lí số liệu 19 2.3.6 Sai số cách khắc phục 19 2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 20 2.5 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 21 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 22 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22 3.1.1 Đặc điểm chung tuổi giới tính đối tượng nghiên cứu 22 3.1.2 Lí vào viện 23 3.1.3 Các yếu tố nguy bệnh nhân 23 3.1.4 Phân chia giai đoạn theo BCLC 24 3.1.5 Đặc điểm phương pháp điều trị trước đối tượng nghiên cứu…… …………………………………………………………………….25 3.1.6 Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng 25 3.1.7 Đặc điểm khối u 26 3.2 MỐI LIÊN QUAN CỦA SHUNT GAN – PHỔI VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ 27 3.2.1 Đặc điểm chung shunt gan - phổi đối tượng nghiên cứu 27 3.2.2 Mối liên quan shunt gan – phổi với tuổi giới đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………… 27 3.2.3 Mối liên quan shunt gan – phổi với yếu tố nguy phương pháp điều trị trước 28 3.2.4 Mối liên quan shunt gan phổi với đặc điểm khối u 29 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32 4.1.1 Về giới tính, tuổi 32 4.1.2 Các yếu tố nguy 33 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng trước điều trị 34 4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 34 4.1.5 Đặc điểm khối u chẩn đốn hình ảnh (CLVT/MRI) trước điều trị đối tượng nghiên cứu 35 4.1.6 Đặc điểm giai đoạn bệnh 36 4.1.7 Các phương pháp điều trị ung thư gan trước thực SIRT 36 4.2 ĐẶC ĐIỂM SHUNT GAN – PHỔI TRONG PHASE I CỦA SIRT…………………………………………………………………………37 4.2.1 Đặc điểm chung 37 4.2.2 Mối liên quan shunt gan – phổi với tuổi giới 38 4.2.3 Mối liên quan giá trị shunt gan – phổi với tình trạng xơ gan 38 4.2.4 Mối liên quan shunt gan – phổi với phương pháp điều trị trước SIRT… 38 4.2.5 Mối liên quan shunt gan- phổi với đặc điểm khối u 39 KẾT LUẬN 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu 22 Bảng 3.2 Phân bố theo giới đối tượng nghiên cứu 22 Bảng 3.3 Lí vào viện đối tượng nghiên cứu 23 Bảng 3.4 Các yếu tố nguy bệnh nhân UTBMTBG 24 Bảng 3.5 Giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan theo BCLC 24 Bảng 3.6 Phương pháp diều trị trước bệnh nhân đợt nghiên cứu 25 Bảng 3.7 Chỉ số AFP đối tượng nghiên cứu trước điều trị 25 Bảng 3.8 Đặc điểm khối u trước điều trị đối tượng nghiên cứu 26 Bảng 3.9 Đặc điểm shunt gan phổi đối tượng nghiên cứu 27 Bảng 3.10 Sự liên quan shunt gan phổi với đối tượng nghiên cứu 27 Bảng 3.11 Sự liên quan shunt gan phổi với tình trạng xơ gan phương pháp điều trị trước 29 Bảng 3.12 Sự liên quan shunt gan - phổi với số lượng khối u 30 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo giới đối tượng nghiên cứu 23 Biểu đồ 3.2 Sự tương quan giá trị shunt gan-phổi với độ tuổi đối tượng nghiên cứu 28 Biểu đồ 3.4 Mối liên quan shunt gan – phổi với kích thước khối u trước điều trị SIRT 31 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 21 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cấu trúc máy SPECT Hình 1.2: Tiêm truyền hạt vi cầu phóng xạ 90Y vào động mạch ni khối u gan Hình 1.3: Hạt vi cầu 90Y bình chứa Hình 1.4: Hình ảnh shunt gan – phổi hai kĩ thuật SPECT SPECT/CT 12 Hình 2.1: Hình ảnh nút coils động mạch vị tá tràng động mạch vành vị phải trước bơm dược chất phóng xạ vào nhánh mạch ni u 18 Hình 2.2: Xạ hình shunt gan phổi: Sau bơm dược chất phóng xạ 99mTc – MAA vào động mạch gan phải thấy có tập trung 99mTc – MAA cao nhu mô phổi bên (khung hình màu đỏ phổi phải – màu xanh phổi trái) 19 khối u có kích thước từ 5-10 cm chiếm tỉ lệ 42,8% kích thước khối u > 10 cm chiếm tỉ lệ 5,8%[17] Kích thước khối u trung bình chúng tơi có thấp so với nghiên cứu khác Nghiên cứu tác giả Nguyễn Tiến Thịnh cộng Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 năm 2016 có kích thước khối u trung bình 10,23 ± 3,52[20] Nghiên cứu Huỳnh Đức Long 201 BN UTBMTBG có kích thước u trung bình 9cm[14] Về vị trí, 29 bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi đa số có khối u gan phải (96,6%) Kết có tương đồng so với nghiên cứu khác nước Nghiên cứu tác giả Đào Việt Hằng Thái Dỗn Kỳ, đa số khối u gan xuất chủ yếu gan phải với tỉ lệ 86,7%[7] 90,5% [13]và gặp khối u gan trái với tỉ lệ thấp 4.1.6 Đặc điểm giai đoạn bệnh Trong nghiên cứu chúng tôi, kết phân loại chức gan theo Child - Pugh cho thấy 37,9 % bệnh nhân khơng có xơ gan; 62,1% bệnh nhân có xơ gan 88,9% xơ gan Child – Pugh A, có 11,1% bệnh nhân xơ gan giai đoạn Child – Pugh B Theo phân loại Barcelona, bệnh nhân giai đoạn BCLC B chiếm tỉ lệ cao 75,9%; bệnh nhân giai đoạn BCLC C chiếm 13,8%, giai đoạn BCLC A chiếm 10,3% bệnh nhân giai đoạn BCLC D Các bệnh nhân nghiên cứu Thái Doãn Kỳ có giai đoạn bệnh tương tự so với BN nghiên cứu (78,1% số BN UTBMTBG giai đoạn BCLC B, 11,4% UTBMTBG giai đoạn sớm BCLC A)[13] Kết nghiên cứu chúng tơi có khác so với nghiên cứu Đào Việt Hằng năm 2016 với giai đoạn BCLC A chiếm 87,7 %, giai đoạn BCLC chiếm 12,3 %, khơng có bệnh nhân giai đoạn BCLC B[7] Sự khác biệt đối tượng nghiên cứu tác giả Đào Việt Hằng bệnh nhân điều trị HCC RFA[7] 4.1.7 Các phương pháp điều trị ung thư gan trước thực SIRT Trong nghiên cứu chúng tôi, trước điều trị ung thư gan phương pháp xạ trị chọn lọc hạt vi cầu 90Y có BN điều trị 36 trước ung thư gan trước Trong nhóm bệnh nhân có BN (6,9%) phẫu thuật cắt khối u gan trước đó, BN (6,9%) điều trị nút mạch hoá chất (TACE) có BN điều trị phối hợp hai phương pháp TACE + RFA khơng có BN lựa chọn sử dụng liệu pháp toàn thân Việc lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu phụ thuộc vào nhiều yếu tố phân loại Barcelona chứng minh tính ưu việt lựa chọn phương pháp điều trị tiên lượng thời gian sống cho người bệnh 4.2 ĐẶC ĐIỂM SHUNT GAN – PHỔI TRONG PHASE I CỦA SIRT 4.2.1 Đặc điểm chung Bình thường kích thước hạt vi cầu hay MAA lớn đường kính mao mạch hệ lưới mao mạch khối u, tiến hành phase I SIRT ta đưa hợp chất phóng xạ vào khối u, hạt nhân phóng xạ tập trung khối u mà khơng ngồi[34] Tuy nhiên đặc tính khối u ác tính có tăng sinh mạch mà hệ lưới mao mạch có biến đổi, hệ lưới mao mạch tân tạo mạch sinh mao mạch có đường kính bất thường, tân tạo ống thông động - động mạch hay động - tĩnh mạch có đường kính lớn bất thường[30, 34] Chính điều khiến hạt vi cầu phóng xạ theo dịng máu bị giữ lại hệ lưới mao mạch phổi Điều gây tổn thương phổi số lượng hạt đủ nhiều Vì đặc điểm khối u bệnh nhân khác nên giá trị shunt khác Trong nghiên cứu chúng tôi, sau tiến hành pha chuẩn bị SIRT, shunt - gan phổi có giá trị lớn 17,2% thấp 1,02% Giá trị trung vị shunt gan-phổi 3,5% Kết có tương đồng so với nghiên cứu nước Trong nghiên cứu tác giả Đàm Phương Thảo năm 2021 93 BN UTBMTBG thấp 1% lớn 19,4%[19].Nghiên cứu tác giả Nguyễn Duy Anh nghiên cứu 44 bệnh nhân UTBMTBG điều trị trung tâm Ung bướu bệnh viện Bạch Mai từ 1/2019 đến 4/2021 có giá trị shunt gan – phổi nhỏ 1,2 % lớn 19% giá trị shunt gan – phổi trung bình 5,3 ± 3,7 %[1] Tuy nhiên, kết nghiên cứu chúng tơi có khác biệt so với nghiên cứu giới Nghiên cứu Ron C Gaba cộng 141 BN (70 BN bị HCC 71 BN với ung thư gan thứ phát) có giá trị trung vị shunt gan – phổi 8,4%[30] 37 4.2.2 Mối liên quan shunt gan – phổi với tuổi giới Qua nghiên cứu thấy rằng, giá trị shunt gan – phổi tuổi bệnh nhân khơng có mối tương quan rõ rệt Bệnh nhân 61 tuổi có giá trị shunt gan – phổi lớn 17,2% bệnh nhân lớn tuổi nghiên cứu 77 tuổi Bệnh nhân trẻ tuổi 34 tuổi có giá trị shunt gan – phổi 15,2% Có lẽ tốc độ phát triển sản sinh tế bào u gan ác tính người trẻ người già khơng khác biệt nhiều nên giá trị shunt gan - phổi lứa tuổi khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê[1] Bên cạnh đó, giá trị trung vị shunt gan – phổi bệnh nhân nữ 5,2% cao gấp 1,5 lần so với bệnh nhân nam 3,4% Điều có lẽ nữ giới tỉ lệ mắc HCC so với nam giới nguyên nhân khác cần có nhiều nghiên cứu sâu để tìm hiểu rõ vấn đề 4.2.3 Mối liên quan giá trị shunt gan – phổi với tình trạng xơ gan Giá trị trung vị shunt gan-phổi bệnh nhân xơ gan không xơ gan 2,5% 5,4%, có khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị trung vị shunt gan – phổi hai đối tượng (p=0,013) Sự khác biệt bệnh nhân xơ gan có tượng tăng sinh tổ chức liên kết lan toả toàn gan, ban đầu xuất phát từ tổ chức liên kết khoảng cửa bên tiểu thuỳ gan nơi mà tế bào gan bị hoại tử[2] Hậu làm cho cấu trúc khoảng cửa bị đảo lộn làm q trình xơ hố tăng lên cịn mạch máu bị thiểu sản dẫn tới giá trị shunt giảm theo 4.2.4 Mối liên quan shunt gan – phổi với phương pháp điều trị trước SIRT Khi so sánh nhóm bệnh nhân điều trị u gan (phẫu thuật, TACE, RFA ) trước ghi hình với 99mTc – MAA nhận thấy giá trị trung vị shunt gan - phổi 4% lớn chưa điều trị u gan 3,3% Đối với bệnh nhân có điều trị tắc mạch hố trị (TACE) trước có/ khơng phối hợp với liệu pháp tồn thân (liệu pháp miễn dịch, điều trị đích ) phương pháp điều trị với mục đích nhằm giảm nguồn ni dưỡng khối u (tắc mạch nuôi khối u, giảm tăng sinh mạch ) logic làm giảm giá trị shunt[1] Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi kết khơng phải vậy, có lẽ đặc điểm khối u 38 UTBMTBG vốn tăng sinh mạch mạnh nên hiệu tắc mạch giảm tăng sinh mạch lần điều trị trước đạt hiệu không đáng kể[34, 39] Bệnh nhân sau phẫu thuật cắt u gan, đốt sóng cao tần sau khối u tái phát tăng sinh hệ mạch ni dưỡng giá trị shunt không khác biệt nhiều so với bệnh nhân không điều trị phương pháp trước đó[34] Nguyên nhân lần tái phát, q trình hình thành hệ mạch nuôi dưỡng khối u qua giai đoạn tương đồng với bệnh nhân phát khối u lần đầu 4.2.5 Mối liên quan shunt gan - phổi với đặc điểm khối u Về kích thước khối u, kết nghiên cứu kích thước khối u tăng giá trị shunt gan – phổi cao Trên thực tế, khối u có kích thước lớn nhu cầu tiêu thụ oxy cao mà lượng máu cung cấp cho khối u nhiều Điều kích hoạt mạnh mẽ đường tăng sinh mạch máu dẫn tới tăng giá trị shunt gan [24, 52] Trong nghiên cứu này, giá trị trung vị shunt gan – phổi nhóm đối tượng có khối u chiếm tỉ lệ lớn với giá trị 11,5%, thấp đối tượng có khối u với giá trị 3,3% Nhóm đối tượng có khối u có giá trị trung vị shunt gan - phổi 3,5% Nhóm bệnh nhân có nhiều khối u có giá trị shunt gan - phổi trung vị 4% Có lẽ phần lớn trường hợp UTBMTBG có nhiều u u lại có kích thước nhỏ mức độ tăng sinh mạch vừa phải ít, nên luồng shunt gan - phổi không nhiều dẫn tới kết giá trị shunt gan phổi khơng khác biệt có ý nghĩa nhóm BN có số lượng u khác nhau[1] 39 KẾT LUẬN Kết nghiên cứu 29 bệnh nhân chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan định chụp xạ hình máy SPECT với 99mTcMAA Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2021 đến tháng 12/2021 Chúng rút kết luận sau: Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan trước xạ trị chọn lọc hạt vi cầu phóng xạ 90Y Tuổi trung bình mắc bệnh ung thư biểu mơ tế bào gan 60,2 ± 9,2 tuổi; tỉ lệ nam/nữ 4,7/1 Các triệu chứng lâm sàng hay gặp đau hạ sườn phải chiếm 58,6% mệt mỏi chiếm 41,8% Tỉ lệ bệnh nhân xơ gan, viêm gan B, viêm gan C chiếm 62,1%; 79,3%; 3,4% Tổng số bệnh nhân xơ gan chiếm 62,1% xơ gan Child – Pugh A chiếm 88,9% chủ yếu Bệnh nhân có khối u gan chiếm tỉ lệ cao 58,7%, kích thước khối u < cm (48,3%) chiếm tỉ lệ nhiều Kích thước khối u lớn, trung bình 5,3 ± 2,5 cm Bệnh nhân giai đoạn BCLC B chiếm tỉ lệ cao 75,9%, bệnh nhân giai đoạn BCLC C chiếm 13,8% Một số đặc điểm yếu tố liên quan tới giá trị shunt gan-phổi bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan trước SIRT Giá trị trung vị shunt-gan phổi 3,5%, giá trị lớn 17,2% thấp 1,0% Có mối liên quan tỉ lệ thuận giá trị shunt gan – phổi với kích thước khối u, kích thước khối u lớn giá trị shunt gan – phổi cao (p < 0,05) Giá trị trung vị bệnh nhân có xơ gan tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào gan 2,5% thấp hẳn so với bệnh nhân khơng có xơ gan 5,4%(p0,05) 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 Nguyễn Duy Anh, Phạm Văn Thái, Trần Hải Bình cộng (2021), "Đánh giá shunt gan-phổi bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan trước xạ trị chọn lọc hạt vi cầu phóng xạ 90Y", Tạp chí Y học, 509(2), 78-83 Ngơ Q Châu (2020), Bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội Vũ Văn Khiên, Lê Văn Don, Nguyễn Anh Tuấn CS (2000), "Giá trị AFP chẩn đoán xác định, tiên lượng theo dõi điều trị số thể ung thư gan nguyên phát", Nội khoa, 2, 8-11 Phạm Trung Dũng (2019), "Kết sống thêm lâu dài bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan điều trị phương pháp nút mạch hoá dầu nút mạch hoá chất sử dụng hạt vi cầu DC-BEADS", Tạp chí Y học Lâm sàng, 53, 46-53 Vũ Mạnh Duy (2017), Khảo sát nồng độ PIVKA-II chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan có AFP