Nhận xét hình ảnh tổn thương gan trên siêu âm ở bệnh nhân bệnh gan mạn tính tại bệnh viện nội tiết nghệ an

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Các bệnh gan mạn tính ln có diễn tiến liên tục q trình phá hủy thối hóa chủ mơ gan, cuối dẫn đến xơ hóa gan xơ gan, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong nhiều nước giới Nguyên nhân bệnh gan mạn tính nhiễm vi rút viêm gan B (HBV), vi rút viêm gan C (HCV) rượu Tuy nhiên tỷ lệ ngày tăng hội chứng chuyển hóa béo phì dẫn đến tỷ lệ xơ gan thứ phát bệnh gan nhiễm mỡ không rượu (NAFLD) ngày tăng Nếu tỷ lệ béo phì tiểu đường tiếp tục tăng với tốc độ tại, tỷ lệ mắc NAFLD Mỹ dự kiến vượt 50,0% vào năm 2030, đạt đến tình trạng đại dịch [1] Trước thực tế này, việc xác định mức độ xơ hóa gan sớm xác đóng vai trị quan trọng chẩn đoán, tiên lượng định vàđáp ứng điều trị trình theo dõi bệnh nhân bệnh gan mạn tính Sinh thiết gan xem tiêu chuẩn vàng để đánh giá xơ hóa gan, nhiên, sinh thiết gan phương pháp xâm nhập, có biến chứng số hạn chế Do đó, phương pháp đánh giá xơ hóa gan không xâm nhập giới ngày phát triển nhằm hạn chế sinh thiết gan Siêu âm xem phương pháp có vai trị quan trọng chẩn đốn, quản lý bệnh gan mạntính cách cung cấp thơng tin chẩn đốn, tiên lượng phát biến chứng ung thư biểu mô tế bào gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa Trong siêu âm thơng thường có giá trị việc đánh giá nhu mô gan phát tổn thương gan, phương pháp đo độ đàn hồi nhu mơ gan cịn cho phép đánh giá giai đoạn xơ hóa gan Hiện kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô xung lực xạ âm ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse Imaging) kỹ thuật có nhiều hứa hẹn Sử dụng số để đo độ cứng gan siêu âm định lượng chẩn đốn mức độ xơ hóa gan phương pháp khoa học khách quan, khơng phụ thuộc vào tính chủ quan người thực đối tượng nghiên cứu lại cho giá trị xác Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét hình ảnh tổn thương gan siêu âm bệnh nhân bệnh gan mạn tính bệnh viện Nội tiết Nghệ An” với mục tiêu: Nhận xét hình ảnh tổn thương gan siêu âm 2D, siêu âm đàn hồi mô ARFI bệnh nhân bệnh gan mạn tính Mối tương quan độ xơ hố gan siêu âm đàn hồi mô ARFI với số số xét nghiệm hóa sinh Nhận xét mối tương quan số hình ảnh tổn thương gan siêu âm 2D với độ xơ hóa gan siêu âm đàn hồi mô ARFI giá trị hình ảnh chẩn đốn xơ gan sớm CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh gan mạn tính 1.1.1 Định nghĩa - Bệnh gan mạn tính (Chronic liver disease) tình trạng tổn thương gan nhiều mức độ, nhiều nguyên nhân khác nhau, tình trạng viêm hoại tử kéo dài liên tục tháng [2] - Bệnh gan mạn tính tình trạng bệnh liên quan đến q trình phá hủy thối hóa khơng ngừng chủ mơ gan dẫn đến xơ hóa gan xơ gan - Xơ hóa gan thường khởi phát âm thầm, bệnh liên quan tử vong xảy sau xơ gan phát triển Phần lớn bệnh nhân thường tiến triển đến xơ gan sau khoảng thời gian dài 15 – 20 năm 1.1.2 Dịch tễ học Việt Nam nước thuộc khu vực Đông Nam Á, nơi có tỷ lệ viêm gan virus B C cao Có tới 8,4 triệu người (10,7%) nhiễm HBV mạn tính nước ta, tần suất thay đổi tùy theo yếu tố nguy kèm theo, cao người tiêm chích ma túy người nhiễm HIV, nhóm dùng ma túy tiêm chích cao (17,4%), nhóm chạy thận nhân tạo 14,3%, nhóm nguy thấp 9,4% [3] Mặt khác, tình hình lạm dụng rượu ngày phổ biến bệnh nhân nhập viện bệnh gan rượu ngày tăng Chính vậy, tỷ lệ bệnh gan mạn tính xơ gan mức cao 1.1.3 Nguyên nhân bệnh gan mạn tính Viêm gan mạn tính bệnh lý phổ biến nước ta Bệnh có nhiều nguyên nhân gây ra, bật nhiễm vi rút viêm gan B, C lạm dụng bia rượu Bệnh thường tiến triển âm thầm, phá huỷ cấu trúc chức gan, dẫn đến xơ ganvà ung thư gan Bảng sau nhóm ngun nhân gây bệnh gan mạn tính Bảng 1.1 Nguyên nhân bệnh gan mạn tính Virut Viêm gan virus C, viêm gan virus B, Cytomegalovirus (CMV), Epstein Barr virus (EBV) Độc chất thuốc Rượu, Amiodarone, Methotrexate, Nitrofurantoin… Chuyển hóa Bệnh gan nhiễm mỡ khơng rượu (NASH), Haemochromatosis, bệnh Wilson Bệnh tự miễn Bệnh gan mạn nguyên nhân tự miễn, xơ gan ứ mật nguyên phát, viêm đường mật xơ hóa nguyên phát Nguyên nhân khác Suy tim phải… Gần đây, viêm gan nhiễm mỡ không rượu (NASH) ghi nhận ngun nhân gây xơ hóa gan Ludwig cộng mơ tả lần đầu tiên, xem phần bệnh gan nhiễm mỡ không rượu (NAFLD) NAFLD bệnh gan thường gặp nước phương Tây, ảnh hưởng 20,0% - 33,0% dân số Trong khảo sát số lượng lớn Trung Quốc, tần suất NAFLD khoảng 15,0% - 30,0% [4] 1.1.4 Sinh lý bệnh xơ hóa gan xơ gan Xơ hóa gan tình trạng tích tụ qua mức protein chất ngoại bào, hậu đáp ứng làm lành tổn thương gan trước tổn thương lập lập lại liên tục khác như: viêm gan virus, tự miễn, thuốc, rượu, bệnh đường mật, chuyển hóa miễn dịch [5] Ở gan bình thường, tạo sợi (fibrogenesis) phân hủy sợi (fibrolysis) mô gan trạng thái cân bằng, xơ hóa xảy mơ sẹo tích tụ mức nhanh trình bị phân hủy Sự tạo thành mơ sẹo đáp ứng bình thường thể tổn thương, xơ hóa gan, q trình làm lành mơ sẹo bị thất bại Xơ gan giai đoạn cuối trình xơ hóa gan, đặc trưng phá vỡ kiến trúc, tái tạo tế bào gan không ổn định, hình thành nốt thay đổi mạch máu Xơ gan liên quan đến tăng nguy suy gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa ung thư gan 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng  Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng khởi đầu biểu đợt rầm rộ viêm gan cấp, phần lại thường âm thầm làm phần lớn bệnh nhân không nhận biết - Thường biểu triệu chứng chung mệt mỏi, cảm giác nặng tức vùng hạ sườn phải, có đau cơ, đau khớp - Trong đợt tiến triển, triệu chứng thường phong phú rầm rộ với sốt, vàng da, vàng mắt, nước tiểu vàng sẫm màu, đau tức vùng gan - Triệu chứng thực thể khám thấy gan to, chắc, ấn đau tức Vàng da, vàng mắt, hồng ban giãn mạch hình Có thể có lách to, hạch nách hạch cổ - Giai đoạn sau có biến chứng xơ gan triệu chứng viêm giảm dần, thay vào biểu xơ gan (tuần hoàn bàng hệ, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cổ trướng )  Xét nghiệm cận lâm sàng - Chức gan: + Men transaminase tăng, thường gấp lần bình thường + Gammaglobulin tăng, Albumin giảm, tỉ lệ A/G giảm + Bilirubin trực tiếp gián tiếp tăng - Miễn dịch: + HbsAg (+), ADN virus, ADN polymerase HbeAg (+) viêm gan mạn hoạt động B + Anti HCV HVC – RNA (+) viêm gan mạn virus C + Kháng thểkháng nhân, kháng thể kháng trơn, kháng thể kháng tiểu thể gan thận (+) viêm gan tự miễn 1.2 Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan Ngày có nhiều địi hỏi tìm phương pháp để đánh giá xơ hóa gan, đặc biệt phương pháp đánh giá xơ hóa gan khơng xâm lấn Đánh giá mức độ xơ hóa gan có nhiều ý nghĩa to lớn, khơng chẩn đốn giai đoạn xơ hóa gan, mà cịn đưa phương án điều trị xác, theo dõi tiên lượng bệnh lý bệnh gan mạn tính 1.2.1 Đánh giá xơ hóa gan xâm lấn - mơ bệnh học Dù áp dụng từ 115 năm nay, sinh thiết gan xem “tiêu chuẩn vàng” đánh giá mô học gan, mức độ bệnh, nguyên nhân xơ hóa gan a) Các phương pháp sinh thiết gan Cho đến nay, nhiều phương pháp kỹ thuật sinh thiết gan công bố, có ba phương pháp sinh thiết gan sau: - Sinh thiết gan qua da: Bệnh nhân nằm ngửa bàn tay phải để lên đầu, sát trùng gây tê vùng da sinh thiết, thủ thuật sinh thiết “mù” hay thực hướng dẫn siêu âm CTscan - Sinh thiết gan qua tĩnh mạch cảnh: Thực thủ thuật bệnh nhân có rối loạn đơng máu hay cổ chướng nhiều thực nhiều sinh thiết gan qua đường tĩnh mạch cảnh bên phải - Sinh thiết gan qua soi ổ bụng (Laparoscopy): Cách sinh thiết nhằm lấy mẫu mô từ vùng đặc biệt #những vùng khác gan, có nguy lây lan tế bào ung thư hay bệnh lý truyền nhiễm [6] Tuy nhiên sinh thiết gan thủ thuật xâm lấn có nguy biến chứng định Một nghiên cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng sau sinh thiết gan chiếm 6,4%, nửa biến chứng chảy máu nặng [7] Do vậy, ngày phương pháp đánh giá không xâm lấn quan tâm nhiều nhằm giảm tỉ lệ phải sinh thiết gan xuống b) Các thang điểm đánh giá mơ bệnh học - Có nhiều hệ thống phân loại giải phẫu bệnh sử dụng Metavir, Knodell IV, Ishak, Scheuer Thang điểm Metavir sử dụng nhiều gồm giai đoạn xơ hóa gan: Bảng 1.2 Phân độ xơ hóa gan theo Metavir [8] F0 Khơng xơ hóa F1 Xơ hóa khoảng cửa khơng tạo vách F2 Xơ hóa khoảng cửa với vài vách F3 Xơ hóa khoảng cửa với nhiều vách không xơ gan F4 Xơ gan - Dựa vào giai đoạn, xơ hóa gan phân thành mức độ: Bảng 1.3 Mức độ xơ hóa gan [9] Khơng xơ hóa F0 Xơ hóa nhẹ F1 Xơ hóa đáng kể F2 Xó hóa nặng F3 Xơ gan F4 1.2.2 Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan khơng xâm lấn a) Các xét nghiệm huyết đánh giá xơ hóa gan Các dấu ấn huyết chẩn đốn xơ hóa gan chia thành nhóm chính: Dấu ấn huyết trực tiếp dấu ấnhuyết gián tiếp - Các dấu ấn huyết trực tiếp: Chẳng hạn leptin, laminin, hyaluronicacid, procollagen III N-terminal peptid (PIIINP), metalloproteinase-1 ức chế mô (MMPs), fibronectin, ELF - Các dấu ấn huyết gián tiếp: Có nhiều dấu ấn gián tiếp cho thấy có tương quan với có hay khơng có xơ hóa gan Các dấu ấn huyết gián tiếp xơ hóa gan với bảng điểm thường dựa tuổi người bệnh, số khối thể (BMI), lượng tiểu cầu, xét nghiệm đông máu, số Albumin, AST, ALT [10] b) Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh đánh giá xơ hóa gan Sự phát triển nhanh chóng kỹ thuật hình ảnh cách tiếp cận khơng xâm lấn bệnh gan mạn tính - Siêu âm: Là kỹ thuật dễ thực hiện, không xâm lấn Siêu âm B – mode cho phép quan sát hình thể, cấu trúc đường mật, mạch máu gan Siêu âm Doppler giúp khảo sát hệ động mạch gan, hệ tĩnh mạch cửa, đo dòng chảy mạch máu Do có chi phí thấp, siêu âm kỹ thuật ưa chuộng Tuy nhiên, bệnh lý xơ gan viêm gan, tiến trình xơ gan diễn dần dần, từ biến đổi siêu âm thay đổi độ phản âm, cấu trúc nhu mô gan thô đến bờ gan gồ ghề, gan teo nhỏ giai đoạn muộn Do đó, giá trị giai đoạn đầu xơ hóa gan Hơn phân tích kết siêu âm phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm bác sĩ gia tăng độ hồi âm gan khó phân biệt thối hóa mỡ gan với xơ hóa gan - CTscan–MRI: Những kỹ thuật cho thấy hình ảnh gan cấu trúc lân cận Những dấu hiệu chủ yếu (lách to, thùy lớn, giãn lớn tĩnh mạch) giúp chẩn đoán tăng áp lực tĩnh mạch cửa với độ đặc hiệu cao, đặc biệt bệnh nhân có bệnh gan biết trước Một số phương pháp cải tiến từ siêu âm chuẩn đưa để tăng tính xác chẩn đốn xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa Trong nghiên cứu sử dụng tỷ lệ đường kính thùy thùy phải, độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác chẩn đốn xơ gan cao - Các phương pháp đo độ đàn hồi gan: Đàn hồi sử dụng để đánh giá không xâm lấn độ cứng gan Kỹ thuật đo trạng thái mô gan tác động lực học từ bên hay xung lực xạ âm từ bên thực siêu âm chụp cộng hưởng từ (MRI) + MRE (Cộng hưởng từ đàn hồi): Gần đây, MRE phương pháp tạo hình cộng hưởng từ chức không xâm lấn nhằm phát phân độ xơ hóa gan Sự thay đổi đặc tính học mơ gancó thể tương quan với mức độ xơ hóa gan Ngồi ra, MRE có độ nhạy độ đặc hiệu tương đối cao tiên đoán giai đoạn xơ hóa gan Kỹ thuật chưa có Việt Nam [11] + Siêu âm đàn hồi: Tùy thuộc vào khác sử dụng phương pháp vật lý khác chia thành ba loại chính:  Đàn hồi thống qua (TE): sử dụng lực đẩy học từ bên  Kỹ thuật xung lực xạ âm (ARFI): kỹ thuật sử dụng lực đẩy từ bên sóng âm  Kỹ thuật siêu âm đàn hồi đè nén (SE): kỹ thuật sử dụng khác biệt khung hình (biến dạng mô) với lực biến dạng, gây việc đè nén vào bề mặt thể chuyển động sinh lý bên thể Kỹ thuật ARFI chia thành hai kỹ thuật đàn hồi sóng biến dạng đơn điểm (pSWE) kỹ thuật đàn hồi sóng biến dạng đa điểm (2D SWE) Các kỹ thuật dựa sóng biến dạng (kỹ thuật TE ARFI) đo tốc độ sóng biến dạng mơ Các sóng biến dạng tạo lực đẩy học bên kỹ thuật TE xung đẩy chùm siêu âm hội tụ kỹ thuật ARFI  Kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô ARFI: ARFI kỹ thuật siêu âm đàn hồi mới, tích hợp vào máy siêu âm dịng Acuson S2000TM có mặt Việt Nam vào năm 2008 Hiện khoa Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) – Bệnh viện Nội tiết Nghệ An đo đàn hồi mô gan thực máy siêu âm Acuson Juniper, sử dụng kĩ thuật xung lực xạ âm đàn hồi sóng biến dạng đơn điểm (pSWE) - Nguyên tắc vật lý: Khi gan bị viêm, mô gan phản ứng thay đổi cấu trúc mô học, tế bào xơ làm cho mô gan cứng hơn, nên độ đàn hồi mô gan thay đổi Đo độ xơ hóa gan dựa vào kỹ thuật đàn hồi xung (pulsed elastography) theo nguyên 10 lý sau: với mật độ khối định, tùy thuộc mô, mơ cứng hơn, độ xun sóng cắt nhanh vận tốc lớn - Nguyên lý hoạt động: Được tích hợp vào hệ thống siêu âm, ARFI thực lúc với siêu âm thường quy Vùng khảo sát chọn hình ảnh siêu âm B - mode Kỹ thuật ARFI hoạt động theo ngun lý ghi hình xung lực bứcxạ âm, kích thích học mơ xung đẩy thời gian ngắn khoảng 0,3 giây vùng khảo sát (region of interest: ROI) với tần số truyền 2,67 MHz Khi xung qua ROI gây dịch chuyển mô, mô dời chỗ trở lại vị trí cũ nên sóng biến dạng thẳng góc xung đẩy Sự dịch chuyển mô đo chùm siêu âm quy ước theo dõi Vận tốc sóng biến dạng (SWV) nhanh mô khảo sát cứng - Ưu điểm hạn chế: + Ưu điểm:  ARFI phương pháp đánh giá xơ hóa gan dễ dàng, đơn giản, khơng đau, kết có sau vài phút  Có thể thực nhiều lần  Thực BN có dịch ổ bụng, khoảng gian sườn hẹp BMI cao mà kỹ thuật đo độ đàn hồi thoáng qua (TE) khơng thực  Vùng khảo sát thấy tránh mạch máu chọn độ sâu để đo  Phần mềm ARFI cài đặt vào máy siêu âm thông thường, vừa khảo sát hình ảnh gan vừa đánh giá độ cứng gan lúc + Hạn chế:  Vùng khảo sát (ROI) nhỏ (0,5cm x 1cm), xác định trước nên thay đổi kích thước vùng khảo sát  Kỹ thuật chưa đánh giá rộng rãi đo độ đàn hồi gan thoáng qua TE (FibroScan) 26 Bảng 3.5 Đặc điểm lách siêu âm (N = 49) Lách to n Tỷ lệ (%) Có 2,0 Khơng 48 98,0 Nhận xét: Trên hình ảnh siêu âm 2D, đặc điểm lách to chiếm 2% BN bệnh gan mạn tính Bảng 3.6 Đặc điểm số vận tốc sóng biến dạng trung bình siêu âm đàn hồi mơ SWV Độ xơ hóa gan n Tỷ lệ (%) < 1,23 m/s F0 16,3 1,23 – 1,34 m/s F1 16,3 1,34 – 1,55 m/s F2 16,3 1,55 – 1,86 m/s F3 18,4 > 1,86 m/s F4 16 32,7 1,81 ± 0,71 (min: 1,02; max: 4,19) X ± SD Nhận xét: Trên siêu âm đàn hồi mô ARFI BN viêm gan mạn tính, tỉ lệ xơ hóa gan độ F4 cao (32,7%), tiếp xơ hóa gan độ F3 chiếm 18,4%, xơ hóa gan độ F0, F1, F2 có tỉ lệ ngang (16,3%) Bảng 3.7 Mối tương quan vận tốc sóng biến dạng trung bình với transaminase máu BN bệnh gan mạn tính Chỉ số Vận tốc sóng biến dạng trung bình Giá trị AST ALT r 0,335 0,008 p < 0,05 > 0,05 27 Nhận xét: Độ đàn hồi gan có tương quan thuận với AST có ý nghĩa thống kê, khơng có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với ALT 3.3 Mối tương quan số hình ảnh tổn thương gan siêu âm 2D với độ xơ hóa gan siêu âm đàn hồi mơ ARFI giá trị hình ảnh chẩn đốn xơ gan sớm  3.3.1 Mối tương quan số hình ảnh tổn thương gan siêu âm 2D với độ xơ hóa gan siêu âm đàn hồi mô ARFI Bảng 3.8 Mối tương quan độ đàn hồi gan với đặc điểm nhu mô gan (N = 49) Đặc điểm F0 F1 F2 F3 F4 Tổng Nhu mô gan 4 18 42 thô 9,5% 9,5% Nhu mô gan không thô p 16,7% 21,4% 42,9% 100,0% 57,1% 28,6% 14,3% Tổng r 0 0,0% 0,0% 100,0% 18 49 0,521 0,006 16,3% 12,2% 16,3% 18,4% 36,7% 100,0% Nhận xét: - Tỉ lệ dấu hiệu nhu mô gan thô siêu âm tăng theo độ xơ hóa gan, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Trong nhóm BN có độ xơ hóa gan F4, dấu hiệu nhu mô gan thô cao hẳn nhóm có nhu mơ gan khơng thơ (42,9% so với 0,0%) - Giữa hai biến độ xơ hóa gan đặc điểm cấu trúc nhu mơ gan có tương quan thuận với nhau, mức độ tương quan chặt chẽ (với p < 0,05; r = 0,521) 28 Bảng 3.9 Mối tương quan độ đàn hồi gan với đặc điểm bờ gan (N = 49) Đặc điểm F0 F1 F2 F3 F4 Tổng Bờ gan 11 19 không 0,0% 5,3% 10,5% 26,3% 57,9% r p 100,0 % Bờ gan 26,7% 16,7% 20,0% 13,3% 23,3% 30 0,481 0,019 100,0 % Tổng 8 18 16,3% 12,2% 16,3% 18,4% 36,7% 49 100,0 % Nhận xét: - Tỉ lệ dấu hiệu bờ gan không siêu âm tăng theo độ xơ hóa gan, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Trong nhóm BN có độ xơ hóa gan F4, dấu hiệu bờ gan khơng cao hẳn nhóm có bờ gan (61,1% so với 38,9%) - Giữa hai biến xơ hóa gan đặc điểm bờ gan có tương quan thuận với nhau, mức độ tương quan vừa (p < 0,05; r = 0,481) 3.3.2 Giá trị số hình ảnh tổn thương gan siêu âm 2D chẩn đoán xơ gan sớm Xem siêu âm đàn hồi mô gan ARFI tiêu chuẩn để đối chiếu chẩn đốn xơ hóa gan, ta tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chẩn đốn xác, giá trị dự báo dương, giá trị dự báo âm số hình ảnh tổn thương gan siêu âm 2D chẩn đoán xơ gan sớm 29 Bảng 3.10 Giá trị đặc điểm hình ảnh nhu mơ gan thơ bờ gan khơng chẩn đốn xơ gan sớm (N = 49) Đặc điểm Nhu mô gan thô Bờ gan không Độ nhạy Độ đặc hiệu PPV NPV ACC (%) (%) (%) (%) (%) 97,1 42,9 80,9 85,7 81,6 51,4 92,9 94,7 43,3 63,3 Nhận xét: - Đặc điểm nhu mơ gan thơ có độ nhạy cao (97,1%); dấu hiệu bờ gan độ đặc hiệu cao (92,9%) - Đặc điểm bờ gan khơng có giá trị dự đốn kết dương tính cao (94,7%) - Giá trị chẩn đốn dấu hiệu nhu mô gan thô (81,6%) cao so với dấu hiệu bờ gan không (63,3%) 30 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Đặc điểm giới: Trong nghiên cứu Juliette cs [24], tỉ lên BN nam/nữ 1,32 Trong nghiên cứu Marianne Ziol cs 251 BN [25], tỉ lệ nam/nữ 1,62 Một số kết nghiên cứu tác giả nước nghiên cứu Hồ Tấn Phát [26], tỉ lệ 1,2; tác giả Trần Bảo Nghi 1,49 Nghiên cứu cho kết tỉ lệ nam/nữ 7,1 Mặc dù tỉ lệ cao so với số nghiên cứu nước, nhiên phản ảnh bệnh lý gan mạn tính thường gặp nam nhiều nữ Điều phù hợp với dịch tễ bệnh giới nói chung khu vực Đơng Nam Á Việt Nam nói riêng Đặc điểm tuổi: Kết nghiên cứu 49 BN cho thấy độ tuổi trung bình 56 ± 10, với tuổi nhỏ 34 lớn 79 tuổi Nhóm tuổi 40 – 59 tuổi chiếm ưu với tỉ lệ 61,2%, tiếp đến nhóm tuổi ≥ 60 tuổi (chiếm 32,6%) Độ tuổi trung bình nghiên cứu tương tự với kết nghiên cứu số tác giả nước Trong nghiên cứu tác giả Trần Bảo Nghi, tuổi trung bình 50,4 ± 15,0 Nghiên cứu Hồ Tấn Phát 89 BN, tuổi trung bình 54,1 ± 15,6 Nhìn chung, bệnh lý viêm gan mạn thường gặp lứa tuổi trung niên, nghiên cứu chúng tôi, tần suất gặp lứa tuổi 40 – 59 tuổi cao với 61,2%, tương tự với kết nghiên cứu tác giả Trần Bảo Nghi La Thị Khánh Tường So với tác giả nước ngồi, tuổi nghiên cứu chúng tơi tương đương Trong nghiên cứu Juliette cs 711 BN, tuổi trung bình 52 ± 13 Trong nghiên cứu Marianne Ziol cs 251 BN, tuổi trung bình 47,5 ± 13 31 32 4.2 Về đặc điểm hình ảnh tổn thương gan siêu âm BN bệnh gan mạn tính Đặc điểm siêu âm 2D: bệnh lý viêm gan mạn cấu trúc nhu mô gan thô, không đồng nhất, hình thành nốt tân tạo bề mặt gan hình thành dải xơ, tích tụ mỡ… Nhiều tác giả sử dụng siêu âm đánh giá mức độ xơ hóa gan so với sinh thiết gan bệnh lý viêm gan mạn tính thơng qua đánh giá kích thước gan, không đồng bờ gan, nốt tân tạo bề mặt gan, kích thước gan, kích thước lách… Trong nghiên cứu Shaists Afzal cs đánh giá giá trị siêu âm 2D chẩn đốn bệnh gan mạn tính, phần lớn BN có kích thước gan bình thường 97 ca (84%), 11 (9%) biểu gan lớn (7%) có kích thước gan nhỏ Bờ gan rõ 38 ca chiếm (33%), bờ tù nhẹ 66 ca (57%), bờ tù rõ 12 ca (10%) Bề mặt gan thô nhiều 32 ca (28), 13 ca (11%) gan thô Kết nghiên cứu 49 BN cho thấy có 46 BN có nhu mô gan thô từ nhẹ đến rõ, chiếm 93,9%, nhu mơ gan có BN chiếm 6,1% Bờ gan khơng có 19 BN (38,8%), bờ gan có 30 BN (61,2%) Kết tương tự nghiên cứu tác giả Trần Thị Khánh Tường cho thấy dấu hiệu gặp nhiều siêu âm gan gan thơ (42,02%) Nghiên cứu Trần Bảo Nghi có đến 35 BN (38,4%) có dấu hiệu nhu mơ gan thơ Nhìn chung, dấu hiệu nhu mơ gan thô dấu hiệu thường gặp bệnh lý viêm gan mạn tính Các dấu hiệu tỉ lệ HPT I/ gan trái > 0,33, lách to…thường gặp gặp giai đoạn muộn bệnh, có nhiều biến chứng Đặc điểm siêu âm đàn hồi mô ARFI: Trên siêu âm đàn hồi mô ARFI 49 BN nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ xơ hóa gan độ F4 cao (32,7%), tiếp xơ hóa gan độ F3 chiếm 18,4%, xơ hóa gan độ F0, F1, F2 có tỉ lệ ngang (16,3%) Giá trị trung bình vận tốc sóng biến dạng 1,81 ± 0,71 với min: 1,02; max: 4,19 Nghiên cứu Trần Thị Khánh Tường 119 BN cho kết giá trị trung bình SWV 1,41 m/s ± 0,54, min: 0,8m/s; max: 3,43 Nhìn chung giá 33 trị trung bình SWV nghiên cứu chúng tơi cao hơn, BN đến khám với phần lớn bệnh tiến triển thời gian dài Mối tương quan độ đàn hồi gan với số đặc điểm cận lâm sàng Độ đàn hồi gan có tương quan thuận với AST có ý nghĩa thống kê (p < 0,05, r = 0,035), khơng có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với ALT Nghiên cứu Trần Thị Khánh Tường cho kết tương tự 4.3 Mối tương quan số hình ảnh tổn thương gan siêu âm 2D với độ xơ hóa gan siêu âm đàn hồi mô ARFI giá trị hình ảnh chẩn đốn xơ gan sớm Mối tương quan đặc điểm nhu mô gan bờ gan siêu âm 2D với độ xơ hóa gan siêu âm đàn hồi mô ARFI Theo bảng 3.8 bảng 3.9 cho thấy tỉ lệ dấu hiệu nhu mô gan thô bờ gan không siêu âm 2D tăng dần theo mức độ xơ hóa gan Trong nhóm xơ hóa gan F3 F4, tỉ lệ dấu hiệu cao Ngược lại, dấu hiệu nhu mô gan không thô bờ gan xuất nhiều nhóm khơng có xơ hóa gan (F0) xơ hóa gan khơng đáng kể (F1) Giá trị siêu âm 2D chẩn đoán xơ gan sớm - Dấu hiệu nhu mô gan thô có độ nhạy cao chẩn đốn xơ gan sớm (97,1%), dấu hiệu bờ gan khơng có độ đặc hiệu cao (92,9%) Dấu hiệu nhu mơ gan thơ có giá trị dự đoán xơ gan sớm cao (80,9%) có giá trị chẩn đốn xác (81,6%) - Nghiên cứu Galip Ersoz MD cs giá trị dấu hiệu siêu âm 2D chẩn đốn xơ gan sớm có độ nhạy 79,2%, độ đặc hiệu 81,5%, giá trị dự đoán dương tính 82,6% Như vậy, nhìn chung độ nhạy độ đặc hiệu nghiên cứu tương đồng - Dấu hiệu bờ gan khơng có giá trị dự đốn dương tính cao (94,7%), nghĩa có dấu hiệu khả cao gan xơ hóa 34 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 49 bệnh nhân viêm gan mạn siêu âm đánh giá hình ảnh gan, từ tháng năm 2022 đến tháng năm 2022, nc xem siêu âm đàn hồi mô gan ARFI tiêu chuẩn để đối chiếu chẩn đốn xơ hóa gan sớm, rút số kết luận sau: Đặc điểm siêu âm gan bệnh nhân bệnh gan mạn tính: - Trên siêu âm 2D: Đặc điểm thường gặp BN bệnh gan mạn tính siêu âm 2D dấu hiệu nhu mô gan thô (93,9%), dấu hiệu bờ gan không chiếm tỉ lệ tương đối (38,8%) Các dấu hiệu tỉ lệ HPT I/ gan trái (4,1%), lách to (2,0%) chiếm tỉ lệ gặp có xơ gan (F4) - Trên siêu âm đàn hồi mô gan ARFI: tỉ lệ xơ hóa gan độ F4 cao (32,7%), tiếp xơ hóa gan độ F3 chiếm 18,4%, xơ hóa gan độ F0, F1, F2 có tỉ lệ ngang (16,3%) - Về mối tương quan độ đàn hồi gan với số đặc điểm cận lâm sàng: Độ đàn hồi gan có tương quan thuận với AST có ý nghĩa thống kê (p < 0,05; r = 0,335), khơng có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với ALT Mối tương quan dấu hiệu nhu mô gan thô bờ gan không siêu âm 2D với độ xơ hóa gan siêu âm đàn hồi mô ARFI giá trị chúng chẩn đoán xơ gan sớm - Dấu hiệu nhu mơ gan thơ có tương quan thuận với độ xơ hóa gan, mức độ tương quan chặt chẽ với (với p < 0,05; r = 0,521) - Dấu hiệu bờ gan khơng có tương quan thuận với độ xơ hóa gan, mức độ tương quan vừa (p < 0,05; r = 0,481) - Tỉ lệ BN có dấu hiệu nhu mô gan thô bờ gan không siêu âm 2D tăng theo mức độ xơ hóa gan, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Đặc điểm nhu mô gan thơ có độ nhạy cao (97,1%), giá trị chẩn đốn dấu hiệu nhu mơ gan thơ cao (81,6%) 35 - Đặc điểm bờ gan độ đặc hiệu cao (92,9%) Đặc điểm bờ gan khơng có giá trị dự đốn kết dương tính cao (94,7%) 36 KIẾN NGHỊ Siêu âm gan với kĩ thuật siêu âm 2D, siêu âm đàn hồi mơ ARFI có ý nghĩa chẩn đốn, tiên lượng, theo dõi bệnh nhân bệnh gan mạn tính Cần bổ sung kỹ thuật siêu âm thường quy thực hành lâm sàng 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO Williams CD, Stengel J, Asike MI et al (2011) Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis among a largely middle-aged population utilizing ultrasound and liver biopsy: a prospective study Gastroenterology 140(1): p124–131 Nawar E.A., Azza M., Hassanin B (2011), Clinical value of transforming growth factor beta as a marker of Fibrosis in adolescents with Chronic Liver Diseases, Journal of American Science, 7(3), p464 – 472 Dunford L, Carr M.J., Linh Thuy Nguyen (2012), A Multicentre Molecular Analysis of Hepatitis B and Blood-Borne Virus Coinfections in Viet Nam, Laboratory for Molecular Diagnostics, National Institute of Hygiene and Epidemiology, Ha Noi, Viet Nam, PLoS ONE, 7(6) Vilstrup Hendrik, Piero Amodio, Jasmohan Bajaj (2014), Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver, Hepatology, 60(2), p715 – 735 Gao X (2013), Diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease and related metabolic disorders, Consensus statement from the Study Group of Liver and Metabolism, Chinese Society of Endocrinology, Journal of Diabetes, 5, p406 – 415 Shiftman M.L (2014), Fibrosis and Cirrhosis in HCV Infection, Gastroenterol Hepatol (NY), 10(1), p43–45 Thampanitchawong P., Piratvisuth T (1999), Liver biopsy: complications and risk factors, World Journal of Gastroenterology: WJG, 5(4), p30 – 304 Goodman Z.D (2007), Grading and staging systems for inflammation and fibrosis in chronic liver diseases, J Hepatol, 47(4), p598 – 607 38 Costanza Bruno, Salvatore Minniti, Alessandra Bucci, and Roberto Pozzi Mucelli (2016), ARFI: from basic principles to clinical applications in diffuse chronic disease—a review.Springerlink,7(5), p735–746 10 Phạm Thị Thu Thủy, Hồ Tấn Đạt (2019) Cập nhật phương pháp đánh giá xơ hóa gan Trung tâm y khoa Medic TP Hồ Chí Minh, tr4 11 Trần Bảo Nghi (2016), Nghiên cứu xơ hóa gan bệnh nhân bệnh gan mạn đo đàn hồi gan thoáng qua đối chiếu với mô bệnh học, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y dược Huế 12 Phạm Minh Thông (2015) Siêu âm tổng quát Nhà xuất Đại học Huế, tr69 – 122 13 Nguyễn Thiện Hùng cs (1994), Siêu âm chẩn đoán viêm gan siêu vi B C (sơ kết từ tháng 8/1993 đến tháng 6/1994) Medic 14 Trần Thị Khánh Tường (2015), Nghiên cứu giá trị chẩn đốn xơ hóa gan phối hợp kỹ thuật ARFI với APRI bệnh nhân viêm gan mạn, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y dược Huế 15 Nishiura, T., Watanabe, H., Ito, M., Matsuoka, Y., Yano, K., Daikoku, M., … Ishibashi, H (2005) Ultrasound evaluation of the fibrosis stage in chronic liver disease by the simultaneous use of low and high frequency probes The British Journal of Radiology, 78(927), p189–197 16 Shaista A, Imrana M, and Madiha B (2013), Evaluation of Chronic Liver Disease: Does Ultrasound Scoring Criteria Help? International Journal of Chronic Diseases 17 Colli A, Fraquelli M, Andreoletti M, Marino B, Zuccoli E, Conte D Severe liver fibrosis or cirrhosis: accuracy of US for detection–analysis of 300 cases Radiology 2003;227 (1): p89–94 18 Galip Ersoz, A Demir, O.S Akarca, Funda Yilmaz The value of ultrasonography in the diagnosis of early cirrhosis Turk J Gastroemterol 1999 :10 (1): p7 – 10 39 19 Nierhoff J, Chavez Ortiz AA, Herrmann E, Zeuzem S, Friedrich-Rust M The efficiency of acoustic radiation force impulse imaging for the staging of liver fibrosis: a meta-analysis Eur Radiol 2013, 23(11), p3040 – 3053 20 Friedrich-Rust M, Nierhoff J, Lupsor M, et al Performance of Acoustic Radiation Force Impulse imaging for the staging of liver fibrosis: a pooled meta-analysis J Viral Hepat 2012;19(2): p212–219 21 Bộ y tế (2019), “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút B”.Quyết định 3310, ngày 29-07-2019 22 Bộ y tế (2016), “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút C”.Quyết định 5012, ngày 20-09-2016 23 European Association for the Study of the Liver (2012), EASL Clinical Practice Guidelines: Management of Alcoholic Liver Disease, Jornal of Hepatology, 57(57j): p399 – 420 24 Foucher J., Chanteloup E, Vergniol J (2006), Diagnosis of cirrhosis by transient elastography (FibroScan): a prospective study Gut, 55, p.403 – 408 25 Ziol M, Kettaneh A, (2005), Noninvasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis C Hepatology 41(1), p.48 – 54 26 Hồ Tấn Phát (2003), Khảo sát mối tương quan mức độ xơ gan theo phân loại Chid-Pugh mức độ giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi dày tá tràng, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y-Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 40 ... ? ?Nhận xét hình ảnh tổn thương gan siêu âm bệnh nhân bệnh gan mạn tính bệnh viện Nội tiết Nghệ An? ?? với mục tiêu: Nhận xét hình ảnh tổn thương gan siêu âm 2D, siêu âm đàn hồi mô ARFI bệnh nhân bệnh. .. quan số hình ảnh tổn thương gan siêu âm 2D với độ xơ hóa gan siêu âm đàn hồi mơ ARFI giá trị hình ảnh chẩn đoán xơ gan sớm Mối tương quan đặc điểm nhu mô gan bờ gan siêu âm 2D với độ xơ hóa gan. .. tình hình lạm dụng rượu ngày phổ biến bệnh nhân nhập viện bệnh gan rượu ngày tăng Chính vậy, tỷ lệ bệnh gan mạn tính xơ gan mức cao 1.1.3 Nguyên nhân bệnh gan mạn tính Viêm gan mạn tính bệnh