Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh tổn thương da trên siêu âm ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể

ĐẶT VẤN ĐỀXơ cứng bì toàn thể (XCBTT) là một bệnh hệ thống chưa rõ nguyên nhân với đặc điểm giảm độ đàn hồi, xơ cứng ở da, tổn thương vi mạch và tổn thương các cơ quan nội tạng (chủ yếu ở đường tiêu hóa, mạch máu, tim, phổi, thận)1. Ngoài ra, một số nghiên cứu sử dụng thuật ngữ xơ cứng bì hệ thống (XCBHT) thay cho xơ cứng bì toàn thể 2.Tỷ lệ hiện mắc XCBTT được ước tính từ 3 đến 24 trên 100.000 dân số và tỷ lệ này cao hơn ở Bắc Mỹ và Úc so với châu Âu và Nhật Bản 3. Tính chung trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh XCBTT từ những năm 1969 2006 khoảng 7489 người1000 dân, và mỗi năm có khoảng 0,6 đến 122 người1000 bệnh nhân mới mắc bệnh 4.Tác giả Ranque B (2010) cho thấy tỷ lệ sống sót tích lũy trong 10 năm của XCBTT đã được cải thiện đáng kể từ 50% vào những năm 70 lên hơn 70% vào thời điểm hiện tại 3. Theo tác giả, xơ phổi và tăng áp lực động mạch phổi hiện là hai nguyên nhân chính gây tử vong. Các dạng lan tỏa ở da, cũng như liên quan đến tim, phổi và thận là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với tử vong liên quan đến XCBTT 3. Andréasson K và cộng sự sử dụng tiêu chí ARA năm 1980 cho thấy tỷ lệ hiện mắc ở người trưởng thành và tỷ lệ mắc XCBTT hàng năm (2006 – 2010) ở vùng Skåne (vùng cực nam của Thủy Điển) lần lượt là 235 và 14 trên 1 triệu dân. Áp dụng các tiêu chí ACREULAR được đề xuất, các con số tương ứng là 305 và 19 trên 1 triệu dân. Phần lớn (82%) các trường hợp phổ biến có phân nhóm XCBTT ở thể giới hạn 5. Một nghiên cứu khác ở Úc cho thấy tỷ lệ mắc bệnh và tử vong vẫn ở mức cao, với tỷ lệ tử vong tiêu chuẩn hóa tổng thể là 3,4 và tỷ lệ sống thêm 10 năm ở bệnh nhân được chẩn đoán sớm là 84%. Các biểu hiện về tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến XCBTT 6.Bệnh nhẹ gây nên những căng thẳng, suy giảm chất lượng cuộc sống và ảnh hưởng lớn tới các mối quan hệ của bệnh nhân, bệnh nặng có nguy cơ tử vong thường do những tổn thương nội tạng không phục hồi ở phổi, thận và tim mạch 7,8.Tại Việt Nam, nhiều tác giả đã nghiên cứu về tổn thương cơ quan nội tạng của bệnh nhân XCBTT 7,8,9,10. Tuy nhiên khi các tổn thương này được phát hiện thường bệnh đã ở giai đoạn muộn. Việc chẩn đoán sớm XCBTT dựa vào tổn thương da rất có ý nghĩa trong việc điều trị và tiên lượng bệnh nhân. Thang điểm Rodnan được sử dụng như một công cụ lâm sàng để chẩn đoán sớm tổn thương da, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu còn chưa cao vì việc đánh giá hoàn toàn dựa vào chủ quan trong cách ước lượng của người khám11.Siêu âm là một thiết bị cận lâm sàng hiện đại, có thể phát hiện các tổn thương da và tổ chức dưới da sớm với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về độ dày da của bệnh nhân XCBTT với những đầu dò tần số cao như 15 MHz, 20MHz, 30 MHz 11, 12. Ở Việt Nam, năm 2015 tác giả Ngô Thị Trang nghiên cứu đặc điểm tổn thương da trên siêu âm ở bệnh nhân XCBTT bằng đầu dò có dải tần số 7 – 16 MHz 13. Tuy nhiên, tác giả cũng nhấn mạnh các nghiên cứu tương lai cần sử dụng với đầu dò tần số cao hơn để đánh giá rõ hơn đặc điểm của từng lớp da. Vì vậy các nghiên cứu về mối liên quan giữa độ dày da, tổ chức dưới da trên siêu âm với các đặc điểm của bệnh nhân XCBTT cần được triển khai nhiều hơn nữa để đóng góp làm sáng tỏ các vấn đề trên. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh tổn thương da trên siêu âm ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể với 02 mục tiêu:1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh tổn thương da trên siêu âm ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.2.Khảo sát mối liên quan thông số siêu âm tổn thương da với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Nhóm bệnh: Bệnh nhân được chẩn đoán XCBTT theo tiêu chuẩn

Từ tháng 9 năm 2021 đến tháng 5 năm 2022, Bệnh viện Da liễu Trung Ương đã thực hiện điều trị nội trú và ngoại trú theo hướng dẫn ACR/EULAR 2013 của Hội thấp khớp học Mỹ và Hội thấp khớp học Châu Âu.

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán XCBTT theo tiêu chuẩn ACR/EULAR

Dày, cứng da các ngón tay của cả 2 bàn tay lan rộng tới các khớp đốt ngón gần

Dày, chứng da các ngón tay (Tính điểm số cao nhất)

Sưng phồng các ngón tay Dày, cứng da khu trú ngón tay

(Chỉ tính điểm số cao nhất)

Loét đầu chi Sẹo rỗ đầu chi

Giãn mao mạch dưới da 2

Bất thường mao mạch quanh móng

Tăng áp động mạch phổi và/hoặc tổn thương phổi kẽ (tối da 2 điểm)

Tăng áp lực động mạch phổi 2

Các tự kháng thể liên quan đến xơ cứng bì

Anti-centromere Anti-Topoisomerase I Anti-RNA polymerase III

Bệnh nhân được chẩn đoán XCB khi có tổng điểm từ 9 trở lên

Nhóm chứng bao gồm những bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, không mắc bệnh XCBTT, có cùng độ tuổi, giới tính và chỉ số BMI tương đồng với các đối tượng trong nhóm bệnh.

- Bệnh nhân chấp thuận tham gia nghiên cứu.

- Bệnh nhân được chẩn đoán mắc xơ cứng bì khu trú.

- Bệnh nhân được chẩn đoán xơ cứng bì kết hợp với các bệnh lý về da khác như viêm da cơ.

- Bệnh nhân có tổn thương dày da trong các bệnh lý khác như: mày đay.

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu sẽ được tiến hành tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, 15A Phương Mai, phường Phương Mai, quận Đống Đa, thành phố Hà Nội.

Nghiên cứu được triển khai từ tháng 09/2021 đến tháng 05/2022

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện trên những cá nhân trong quần thể nghiên cứu tại một thời điểm xác định, nhằm mục đích mô tả tổn thương da qua siêu âm ở bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng bì toàn thể.

Nghiên cứu bệnh chứng được áp dụng để so sánh các đặc điểm giữa nhóm bệnh và nhóm chứng, nhằm khảo sát mối liên hệ giữa độ dày da, tổ chức dưới da qua siêu âm với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng.

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 09/2021 đến 08/2022 với mẫu bệnh nhân đủ điều kiện tham gia Cỡ mẫu thu thập dự kiến là nE bệnh nhân Mục tiêu của nghiên cứu là khảo sát mối liên quan giữa các thông số siêu âm tổn thương da và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể Chúng tôi đã chọn nhóm chứng với tỷ lệ 1/1 so với nhóm bệnh, đảm bảo nhóm chứng tương đồng về tuổi, giới và chỉ số BMI, với cỡ mẫu dự kiến cũng là nE.

Khi chọn mẫu nghiên cứu, cần lựa chọn mẫu thuận tiện và có chủ đích Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh XCBTT tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, đảm bảo đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.

2.3.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu a Thông tin về đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm nhân khẩu học

- Nghề nghiệp: Công nhân, nông dân, cán bộ, tự do, hưu trí, khác

- Thời gian mắc bệnh (đơn vị: năm)

Chỉ số BMI (kg/m2) được tính bằng cách chia cân nặng (kg) cho chiều cao bình phương (mét) Bài viết này tập trung vào các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh tổn thương da qua siêu âm ở bệnh nhân mắc bệnh XCBTT tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.

Đặc điểm lâm sàng ở BN xơ cứng bì

- Thận: đái ít, đái máu.

- Hệ hô hấp: ho, khó thở, hạn chế di động lồng ngực, RRFN giảm

- Hệ tiêu hóa: Khó nuốt, cảm giác bỏng rát sau xương ức, ợ hơi, ợ chua, các rối loạn tiêu hóa khác.

- Tim mạch: Khó thở, đau ngực, nghe tiếng tim phát hiện bất thường, mạch nhanh, huyết áp cao, đánh trống ngực.

- Hiện tượng Raynaud: tê bì, mất cảm giác, tím đầu chi khi lạnh, tím sẫm, loét hoại tử đầu chi

- Thang điểm Rodnan (mRSS): chia 4 nhóm: 25

 Đặc điểm cận lâm sàng

- Đo chức năng hô hấp: tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực tại Bệnh viện Bạch Mai sử dụng công nghệ cắt lớp mỏng với độ phân giải cao, giúp bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh thực hiện và đọc kết quả chính xác.

- Siêu âm tim được làm tại viện Tim Mạch Quốc gia.

 Hình ảnh tổn thương da trên siêu âm da

- Siêu âm da: tại 5 vị trí trên cơ thể ngực, cẳng tay, mu bàn tay, mu ngón tay 2, cẳng chân tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương.

+ Thượng bì: độ dày (mm)

+ Trung bì: Độ dày (mm)

+ Hạ bì: Độ dày (mm)

Độ dày da của bệnh nhân, bao gồm lớp thượng bì và trung bì, có mối liên quan chặt chẽ với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trong trường hợp xơ cứng bì toàn thể Nghiên cứu siêu âm tổn thương da giúp xác định các thông số quan trọng, từ đó hỗ trợ trong việc đánh giá tình trạng bệnh nhân.

 Mối tương quan giữa độ dày da, tổ chức dưới da với:

- Tổn thương tim (dày thất)

- Tổn thương tim (tràn dịch)

- Tiêu chuẩn BMI Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương WHO 2/2002 [55].

Bảng 2.2 Phân loại thể trạng theo BMI WHO.

Phân loại Chỉ số BMI(kg/m 2 )

- Phân loại rối loạn thông khí [56]:

Bình thường, các chỉ số hô hấp như VC, FEV1 và tỷ lệ FEV1/VC đều đạt hoặc vượt 80% so với giá trị chuẩn (SLT) Khi có rối loạn, VC và FEV1 vẫn duy trì trên 80% SLT, nhưng tỷ lệ FEV1/VC giảm xuống còn 70% SLT Đối với rối loạn thông khí hạn chế, VC giảm xuống dưới 80% SLT, trong khi tỷ lệ FEV1/VC vẫn đạt từ 70% SLT trở lên, FEV1 vẫn trên 80% SLT và TLC dưới 80% SLT.

+ Rối loạn thông khí tắc nghẽn: FEV1 < 80% SLT; FEV1/VC ≥ 70% SLT; VC≥ 80% SLT.

+ Rối loạn thông khí hỗn hợp: FEV1 < 80% SLT; FEV1/VC < 70% SLT;

- Phân loại rối loạn thông khí hạn chế theo mức độ

+ 60 ≤ FVC < 80%: Rối loạn thông khí hạn chế mức độ nhẹ

+ 40 ≤ FVC < 60%: Rối loạn thông khí hạn chế mức độ trung bình + FVC < 40%: Rối loạn thông khí hạn chế mức độ nặng

- Phân loại tăng áp lực động mạch phổi [56]

+ TALDMP bình thường khi: ALDMP tâm thu 0,05

Bảng 3.2 Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân XCBTT

Nhóm tuổi Số lượng (nE) Tỷ lệ (%)

53,3% BN XCBTT thuộc nhóm 30-50 tuổi, 42,4% BN >50 tuổi và 4,4% BN 5 năm.

Đặc điểm tổn thương da trên siêu âm ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể tại Bệnh viện Da liễu Trung ương

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Hoại tử khô đầu ngón

Biểu đồ 3 2 Triệu chứng lâm sàng trên da và tổ chức dưới da

100% BN có biểu hiện xơ cứng da, 37,8% BN giãn mạch dưới da, 17,8% BN loét da đầu chi, 15,6% BN rụng tóc.

Biểu đồ 3 3 Hội chứng Raynaud

60% BN có hội chứng Raynaud, 40% BN không có hội chứng Raynaud

Bảng 3.3 Vị trí xơ cứng da (nE)

Vị trí xơ cứng da Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

60% BN bị xơ cứng da ở bàn tay, 28,9% bị xơ cứng ở mu bàn chân và ngón tay, 24,4% bị xơ cứng ở mặt.

Biểu đồ 3 4 Tỷ lệ bệnh nhân theo thang điểm Rodnan của bệnh nhân xơ cứng bì

71,1% BN có điểm Rodnan 0,05

Lớp thượng bì ở mu bàn tay (0,29±0,07mm), mu ngón tay (0,29±0,06 mm) và cẳng chân (0,29±0,06 mm) ở nhóm bệnh dày hơn nhóm chứng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p