NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG NÃO TRÊN BỆNH NHÂN ALZHEIMER

BỘ GIÁO DỤC VÀ Đ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T Ạ O ÀO TẠO B Ộ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QN Y NGUYỄN DUY BẮC Nghiªn cøu kÝch th−íc cét sèng cỉ trªn X quang vμ MRI ë ng−êi ViƯt tr−ëng thμnh b×nh th−êng vμ ng−êi cã biĨu hiƯn lâm sng NGHIấN CU C IM HèNH THI thoái hoá cét sèng cæ TỔN THƯƠNG NÃO TRÊN BỆNH NHÂN ALZHEIMER Chuyên V ngành: Giải NG phẫu V TTH ng ời Ự C NGHIỆM M∙ sè: 3.01.01 Chuyên ngành: Giải phẫu người Mã số: 62.72.01.10 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2005 HÀ NỘI – 2010 Cơng trình hoàn thành tại: HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Văn Lương TS Trần Hải Anh Phản biện 1: GS.TS Hoàng Đức Kiệt Phản biện 2: GS.TS Lê Quang Cường Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Văn Huy Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước, họp Học viện Quân Y vào hồi: 08 30 ngày 22 tháng 05 năm 2010 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Học viện Quân Y ĐẶT VẤN ĐỀ Lý lựa chọn đề tài: Bệnh Alzheimer (Alzheimer Disease, AD) bệnh não thối hố ngun phát khơng hồi phục, nguyên chưa rõ, biểu lâm sàng trạng thái trí tiến triển, khơng phục hồi với tỷ lệ mắc bệnh người 65 tuổi cộng đồng khoảng – 11% Kết nghiên cứu Nguyễn Kim Việt cs (2000) cho thấy tỷ lệ bị sa sút trí tuệ cộng đồng 0,64%, số người 60 tuổi chiếm 7,9% Về giải phẫu bệnh, tổn thương bao gồm tế bào vùng hải mã vỏ não, tích luỹ xơ tơ thần kinh mảng viêm thần kinh Thành phần mảng viêm thần kinh peptid β-amyloid (Aβ) Nguyên nhân gây bệnh tác động nhiều yếu tố nhiễm độc kim loại (nhôm), nhiễm virus, chấn thương sọ não hay khiếm khuyết sửa chữa ADN tạo thành Yếu tố gen đóng vai trị chế bệnh sinh AD việc phát đột biến trội gen APP, PSEN1 PSEN2 Đột biến gen liên quan tới số nhỏ trường hợp bệnh AD có tính chất gia đình thường khởi phát sớm (trước 65 tuổi) Đối với dạng bệnh AD khởi phát muộn (sau 65 tuổi), chế di truyền tập trung vào chức gen ApoE Chẩn đoán lâm sàng sa sút trí tuệ AD có độ xác từ 70% đến 90% áp dụng tiêu chí DSM-IV-TR tiêu chí NINCDS-ADRDA Nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu ứng dụng MRI đo thể tích hải mã, nhân hạnh nhân chẩn đoán tiên lượng bệnh AD Tuy nhiên nhiều vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu sâu hơn, phương pháp xác định thể tích não vùng hải mã, cách đo khoảng cách liên cuống hải mã, nên đề tài xác định mục tiêu nghiên cứu sau: Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả thay đổi hình thái số vùng não bệnh nhân AD hình ảnh MRI Xác định điểm đa hình/đột biến số gen chọn lọc bệnh nhân AD (gen ApoE, PSEN1 APP) Xác định thay đổi hình thái mơ não hoạt động trí nhớ động vật thực nghiệm gây bệnh AD Ý nghĩa luận án: - Đây cơng trình nước nghiên cứu chế di truyền phân tử bệnh AD Kết nghiên cứu chưa xác định điểm đa hình/đột biến đặc trưng cho bệnh AD gen APP, PSEN1; cho thấy đa hình gen ApoE yếu tố nguy cao cho khởi phát bệnh AD, đặc biệt người mang alen ε4 - Teo hải mã tăng khoảng cách liên móc dấu hiệu đặc hiệu chẩn đoán bệnh AD Đây sở khoa học cho việc ứng dụng đo số để chẩn đoán tiên lượng bệnh AD - Bổ sung cở sở khoa học chế tổn thương giải phẫu bệnh AD, lắng đọng β–amyloid não, giảm số lượng tế bào hạt tế bào tân sinh vùng nhân hải mã với giảm khả học tập trí nhớ Cấu trúc luận án: Gồm chương, phần đặt vấn đề (2 trang), tổng quan tài liệu (35 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (20 trang), kết (26 trang), bàn luận (35 trang) kết luận (2 trang), tài liệu tham khảo (với 197 tài liệu: 12 tài liệu tiếng Việt, 185 tài liệu tiếng Anh) phần phụ lục Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm chung bệnh Alzheimer 1.1.1 Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh Alzheimer Bệnh AD bệnh não thối hố ngun phát khơng hồi phục, ngun chưa rõ, biểu lâm sàng trạng thái trí tiến triển, không phục hồi Biểu lâm sàng bệnh AD sa sút nhận thức toàn bộ, bao gồm ảnh hưởng trí nhớ, định hướng lực trí tuệ, chí dẫn đến tử vong Thời gian sống trung bình từ đến 12 năm kể từ khởi phát Bệnh hay gặp từ lứa tuổi tiền lão (45 – 60 tuổi), với tỷ lệ mắc bệnh AD người 65 tuổi cộng đồng ước tính khoảng – 11%, tần suất mắc bệnh tăng nhanh theo tuổi Về giải phẫu bệnh, tổn thương bệnh lý bao gồm tế bào vùng hải mã vỏ não, tích luỹ mảng cặn protein nội bào (mảng rối xơ thần kinh), tích luỹ mảng protein ngoại bào (các mảng cặn lão hoá, hay mảng cặn kiểu tinh bột) 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh Alzheimer Người bị bệnh AD chia vào hai thể dựa tuổi khởi phát bệnh yếu tố tập hợp gia đình, là: AD gia đình khởi phát sớm AD khởi phát muộn Bệnh AD gia đình, chiếm 1% tổng số ca bệnh AD, có đặc điểm theo quy luật Menden di truyền trội nhiễm sắc thể thường khởi phát sớm (dưới 65 tuổi) Bệnh AD khởi phát muộn có đặc trưng xuất bệnh muộn (trên 65 tuổi) có đặc điểm di truyền tương đối phức tạp Bằng chứng di truyền cho thấy vai trò alen ε4 gen Apolipoprotein E (APOE) yếu tố nguy bệnh AD tản phát khởi phát muộn hay bệnh AD khởi phát muộn mang tính gia đình Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu khác cho thấy có mặt ε4 khơng đủ để gây bệnh AD 1.2 Biến đổi đại thể vi thể số vùng não bệnh Alzheimer 1.2.1 Biến đổi đại thể số vùng não liên quan đến AD AD gây thối hóa nghiêm trọng số vùng não có liên quan chặt chẽ với trí nhớ cảm xúc Các vùng thường thấy có thay đổi đại thể não bệnh nhân AD vùng hải mã, vỏ não khứu (entorhinal cortex), hạnh nhân (amygdala), số vùng vỏ bán cầu đại não (đặc biệt vùng vỏ não liên hợp thùy trán thùy thái dương), hạch (basal ganglia), nhân xanh (nucleus ceruleus) nhân cuống nối (nucleus raphe) Các rãnh, khe não bệnh nhân AD bị rộng so với não người bình thường Những thay đổi đại thể thấy rõ nửa trước não (như vùng trán vùng thái dương) nửa sau não Hiện tượng cho thấy có tế bào thần kinh, làm thể tích số vùng não bị nhỏ đi, rãnh phân thùy trán-đỉnh, đỉnhthái dương doãng rộng bất thường, mức độ điển hình tạo thành hình chữ V bệnh AD Quan sát kỹ nhận thấy thay đổi số cấu trúc não nằm khuất mặt trong, mặt đại não, đặc biệt thùy thái dương Phần móc bị nhỏ lại, đo khoảng cách liên móc thấy rộng bình thường Tương ứng với teo nhỏ nhận thấy đại thể vùng này, tượng teo nhỏ hồi hải mã Các vùng não bị ảnh hưởng bệnh AD phần lớn nằm thùy thái dương thùy trán, với cấu trúc có liên quan tới vịng thần kinh cảm xúc trí nhớ bị ảnh hưởng nhiều Do đó, bệnh nhân AD có biểu thay đổi tâm thần kinh, tính cách, trí nhớ nhận thức v.v 1.2.2 Biến đổi vi thể não bệnh Alzheimer 1.2.2.1 Mảng viêm thần kinh (Neuritic plaque) Dấu hiệu mô bệnh học não bệnh nhân AD xuất β-amyloid bám xung quanh mạch máu màng não não tạo thành mảng viêm (cũng gọi mảng bám) β-amyloid (Aβ) chất xám Thành phần protein lắng cặn chủ yếu chuỗi polypeptid Aβ chứa 40 – 42 amino acid (Aβ40 Aβ42), chúng có nguồn gốc từ trình phân huỷ protein tiền amyloid có kích thước lớn (amyloid precursor protein, APP) 1.2.2.2 Xơ tơ thần kinh (Neurofibrillary tangle, NFT) Các xơ tơ thần kinh tìm thấy thân tế bào sợi trục đám rối xơ thần kinh Các xơ tơ thần kinh cấu trúc bất thường tế bào thần kinh, chúng hình thành quanh màng nhân tế bào thần kinh bệnh AD Xơ tơ thần kinh cấu thành nguyên liệu bó sợi bào tương tế bào thần kinh, chúng thấy rõ sử dụng phương pháp nhuộm bạc (Hình 1.6) Vùng hải mã, hạnh nhân, vùng hạ đồi nhân cuống não có nhạy cảm đặc biệt với thay đổi Ngược lại, có quần thể tế bào khác tế bào Purkinje không bị ảnh hưởng Trong vùng vỏ não, xơ tơ thần kinh thường thấy tế bào tháp lớn lớp III V 1.2.2.3 Mất tế bào thần kinh số vùng não Mất tế bào thần kinh vùng não định đóng vai trị quan trọng bệnh AD Mất tế bào vùng tân vỏ não thường khó đánh giá Đếm số lượng tế bào thần kinh gặp phải nhiều vấn đề kỹ thuật việc giảm thể tích đồng vùng não khác gây thay đổi mật độ tế bào khu vực 1.2.2.4 Teo thần kinh Teo thần kinh thấy thấy rõ phương pháp nhuộm Golgi, với phương pháp cho thấy phần sợi nhánh tế bào thần kinh tiến triển nghiêm trọng 1.3 Đặc điểm hình thái não phim MRI bệnh nhân AD 1.3.1 Biến đổi vùng hải mã Seab cộng (1988) phát diện tích vùng giảm 49% nhóm bệnh AD so với nhóm chứng Năm 1991, Kessalk cộng thấy vùng hải mã giảm 48,8% thể tích bệnh nhân AD so với người nhóm chứng lứa tuổi Cùng năm đó, Kahlbeck cộng đưa thơng số gọi khoảng cách liên móc, đề xuất phương pháp chẩn đoán đơn giản bệnh AD Khi khoảng cách liên móc, coi thể teo vùng hải mã Khi khoảng cách liên móc >= 30mm coi bị bệnh AD 1.4 Một số gen liên quan đến bệnh AD Trong bệnh AD khởi phát sớm có tính chất gia đình, nhiều đột biến gen tìm gen: gen APP, ApoE, presenilin1 (PSEN1) presenilin-2 (PSEN2) Bản thân gen APP gen mã hóa cho presenilin-1 -2, thành tố tạo nên phức APPProtease Vị trí locus nhiễm sắc thể (NST) số đặc điểm gen xác định liên quan bệnh AD trình bày Bảng 1.2 Đối với bệnh AD tản phát, nghiên cứu chế di truyền nhiều điều phải bàn luận Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Nghiên cứu người 30 bệnh nhân chẩn đoán xác định bệnh AD, 15 bệnh nhân nhóm chứng: khơng mắc bệnh liên quan đến sa sút trí tuệ, không mắc bệnh hệ thống hay tổn thương hệ thần kinh trung ương 2.1.2 Nghiên cứu động vật thực nghiệm 60 chuột cống trắng dòng Wistar tuổi (từ 7-10 tuần tuổi), cân nặng từ 260-340 g chia làm lô: lô chứng truyền dung môi lô gây bệnh truyền dung dịch Aβ 2.2 Thiết bị hóa chất nghiên cứu 2.2.1 Thiết bị hóa chất nghiên cứu mô bệnh học 2.2.2 Thiết bị nghiên cứu hình ảnh MRI 2.2.3 Thiết bị hóa chất nghiên cứu gen liên quan đến AD 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Phương pháp kỹ thuật nghiên cứu biến đổi vi thể chuột 2.3.2 Phương pháp đánh giá đối tượng nghiên cứu test thần kinh tâm thần 2.3.2 Phương pháp kỹ thuật nghiên cứu MRI 2.3.2.1 Phương pháp mơ tả tính thể tích não 2.3.2.2 Kỹ thuật đo khoảng cách liên móc Khoảng cách liên móc (IUD) xác định khoảng cách ngắn hai đầu hải mã (hippocampal heads (pes)) lát cắt vòng mức mép trước xuất lần (Hình 2.6) 2.3.2.3 Kỹ thuật đo thể tích hải mã vùng hải mã Vùng hải mã đo từ lát cắt mà mép trước xuất tính từ trước sau Hải mã bao gồm có hồi (dentate gyrus), hải mã (hippocampus proper) phức hợp subicular (subicular complex) Phần đầu hải mã mà xuất hạnh nhân, điểm bắt đầu giải phẫu Phần đuôi hải mã lấy lát cắt mà chân thể vịm hải mã Đường giới hạn vùng quan tâm vẽ phác đầu trỏ chuột số lượng đơn vị thể tích (voxel) vùng quan tâm tính chương trình tính thể tích chun biệt (Asahi Kasei Joho System, Tokyo, Nhật Bản), thực lát cắt từ trái qua phải Tất hình ảnh phân tích mù (khơng có thơng tin bệnh cảnh lâm sàng bệnh) Thể tích cấu trúc ước tính theo cơng thức số điểm ảnh nhân với thể tích điểm ảnh để chuyển sang đơn vị thể tích (cm 3) Atlas Paxinos Voss (2008) sử dụng để tham chiếu mốc giải phẫu 2.3.3 Phương pháp kỹ thuật nghiên cứu đột biến gen liên quan Các kỹ thuật tách chiết bảo quản ADN tổng số từ máu toàn phần, phương pháp nhân đoạn gen kỹ thuật PCR, phương pháp đọc trình tự máy xác định trình tự ADN tự động ABI 3130 xl, phương pháp so sánh trình tự gen phần mềm chuyên dụng: SEQSCAPE, DNASTAR, BIOEDIT, CLUSTAL… Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số thông tin chung bệnh nhân Alzheimer Tuổi khởi phát bệnh AD 71,47±9,09, khơng có khác tuổi, giới nhóm chứng nhóm bệnh AD (với p>0,05) Điều cho thấy tương đồng nhóm chứng nhóm nghiên cứu, sở cho việc so sánh số test thần kinh tâm lý số hình ảnh, gen học 3.2 Biến đổi não bệnh nhân Alzheimer hình ảnh MRI 3.2.1 Biến đổi chung não bệnh nhân Alzheimer 11 Kết cho thấy khoảng cách liên móc (IUD) nhóm bệnh AD rộng có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p 0,05) 3.3 Một số đột biến gen chọn lọc bệnh Alzheimer 3.3.1 Gen APP 3.3.1.1 Nhân đoạn exon 17 gen APP kỹ thuật PCR 12 Bằng phương pháp giải trình tự trực tiếp sản phẩm PCR, chúng tơi đọc phân tích tồn exon 17 với tổng số 147 bp Qua phân tích, chúng tơi khơng thu điểm đa hình hay đột biến nào, xuất alen dị hợp vị trí 114 mẫu 3, 23, 19 3.3.2 Gen ApoE - Ở nhóm chứng nhóm bệnh AD, tỷ lệ người mang alen ε3 (alen trung tính) cao nhất, sau đến alen ε4 (alen nguy gây bệnh), cuối alen ε2 (alen bảo vệ) Nhóm bệnh AD, tỷ lệ alen ε4 43,3% cao so với nhóm chứng (20,0%) (p0,05 Thang trầm cảm lão khoa 0,66±0,18 0,61±0,19 >0,05 Tổng 19 Kết bảng cho thấy, chưa xác định ảnh hưởng số lượng alen ε4 đến biểu lâm sàng 3.3.3 Gen PSEN1 Kết phân tích trình tự exon cho thấy có điểm đột biến vị trí 344 (344A→G) làm thay đổi acid amin Tyr thành Cys (Tyr115Cys) 3.4 Một số biến đổi vi thể mơ hình gây bệnh thực nghiệm bệnh Alzheimer 3.4.1 Biến đổi hành vi học tập trí nhớ Những chuột truyền Aβ có biểu thay đổi hành vi giảm trí nhớ tiến triển, giảm hoạt động học tập Hình đường chạy số lượng phần thưởng thu lần kiểm định thời gian hoàn thành kiểm định dùng làm số đánh giá khả học tập không gian 3.4.2 Biến đổi số lượng tế bào hạt vùng hải mã 14 Mật độ tế bào hạt trung bình nhóm truyền Aβ rõ rệt, giảm 37,6% so với nhóm chứng (p < 0,01) (Hình 3.12) 800 Mâṭđộtếbào (H&E) 700 ** 600 500 Chứng 400 Truyền Aβ 300 200 100 Hình 3.12 So sánh mật độ tế bào hạt hồi nhóm chứng truyền Aβ, ** p < 0,01 3.4.3 Biến đổi số lượng tế bào tân sinh Kết đếm số lượng tế bào tăng sinh hồi kỹ thuật nhuộm PSA nhóm truyền Aβ cho thấy làm giảm 49,3% so với nhóm chứng (p < 0,01) (Hình 3.16) 16 Tếbào dương tính với PSA 14 ** 12 10 Chứng Truyền Aβ Hình 3.16 Số lượng tế bào dương tính với PSA vùng hồi ** p < 0,01 so với nhóm chứng truyền dung mơi 15 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm tuổi giới bệnh nhân Alzheimer Có nhiều nghiên cứu đề cập đến tỷ lệ mắc bệnh AD theo tuổi giới tính Các nghiên cứu cho thấy tuổi khởi phát bệnh AD thường 70 tuổi, tỷ lệ nam/nữ chưa hoàn toàn thống Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy tuổi trung bình mắc bệnh AD 71,47±9,09, tỷ lệ nữ chiếm cao so với nam Kết nghiên cứu phù hợp với hầu hết kết nghiên cứu trước 4.2 Một số biến đổi não MRI 4.2.1 Biến đổi não chung bệnh nhân Alzheimer Nghiên cứu chúng tơi cho thấy có thối hóa teo não hầu hết bệnh nhân chẩn đốn AD, với thể tích não giảm 11% Thùy trán thùy thái dương bệnh nhân AD giảm nhỏ so với nhóm chứng, cho thấy chức có liên quan tới cấu trúc bị ảnh hưởng Các cấu trúc não có thay đổi, đặc biệt hình ảnh não thất rộng ra, làm tăng thể tích não thất dịch sọ não bệnh nhân AD so với nhóm chứng Bên cạnh thối hóa vỏ não, thể chai nhóm bệnh nhân AD giảm thể tích, mỏng so với nhóm chứng Điều cho thấy não bệnh nhân AD thay đổi cấu trúc chất trắng làm nhiệm vụ liên lạc hai bán cầu, làm giảm liên hệ hai bán cầu não chức 4.2.2 Thể tích hải mã bệnh nhân Alzheimer Thể tích vùng hải mã chung thể tích nửa phải trái khơng thấy có khác biệt nam nữ (p > 0,05) Nhưng kết 16 cho thấy có khác biệt rõ rệt thể tích nhóm chứng nhóm bệnh Các kết hồn tồn phù hợp với kết nghiên cứu tác giả trước Nhóm nghiên cứu Laakso cộng nghiên cứu khả phân biệt dựa vùng hải mã Kết cho thấy vùng hải mã nhóm bệnh nhân AD nhỏ nhóm chứng bên trái bên phải Phân tích khả phân biệt cho độ nhạy 76,9% độ đặc hiệu 72,4%, kết chung phân loại 75.3% Theo nghiên cứu Convit cộng (1997) cho thấy thể tích hải mã giảm 14% nhóm suy giảm nhận thức nhẹ (MCI) 22% nhóm AD so với nhóm chứng Cássio M cộng (2002) tiến hành đánh giá mức độ xác kỹ thuật đo thể tích não MRI để chẩn đốn phân biệt với nhóm chứng bình thường nhóm suy giảm nhận thức nhẹ Kết cho thấy thể tích nhân hạnh nhân, hồi hải mã cận hải mã có khác biệt nhóm bệnh nhân AD so với nhóm suy giảm nhận thức nhẹ nhóm chứng Phân tích xác chức phân biệt phân biệt 88,14% bệnh nhân AD nhóm chứng, 81,67% bệnh nhân AD suy giảm nhận thức nhẹ, 80,49% bệnh nhân suy giảm nhận thức nhẹ nhóm chứng Nghiên cứu cho thấy thể tích vùng hải mã có tương quan với tổng điểm test MMSE (r = 0,74, p < 0,01) bệnh nhân AD Thể tích hải mã có tương quan với khả nhớ từ, ngôn ngữ, xây dựng hình ảnh qua thị giác, thực hoạt động hàng ngày với tổng điểm test thần kinh tâm lý Sử dụng thể tích hải mã phân tích phân biệt, chúng tơi thấy đạt độ nhạy 86,7% độ đặc hiệu đạt 93,3% Kết nghiên cứu cho phép đề xuất tính tốn thể tích hải 17 mã nên dùng số hữu ích nghiên cứu bệnh AD Nhiều nghiên cứu cho thấy thối hóa hải mã MRI đặc điểm xuất sớm bệnh AD Tuy nhiên, thối hóa hải mã gặp bệnh tâm thần khác ví dụ thối hóa thùy trán (FTLD) Nhằm phát thối hóa hải mã MRI bệnh FTLD, so sánh với nhóm thối hóa hải mã bệnh nhân AD, nhóm nghiên cứu Van de Pol cộng (2006) tiến hành nghiên cứu 42 bệnh TLD 103 bệnh nhân AD, 73 nhóm chứng Đo thể tích hải mã thang điểm đánh giá thối hóa thùy thái dương (MTA) áp dụng để đánh giá thối hóa hải mã Kết nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh FTLD nhóm AD có teo thùy thái dương nhiều so với nhóm chứng 4.2.3 Khoảng cách liên móc bệnh nhân Alzheimer Nhiều nghiên cứu cho thấy IUD kỹ thuật đo chiều dài đơn giản xác định thoái hóa thùy thái dương, cơng cụ hữu ích cho chẩn đoán phân biệt bệnh nhân MCI AD với tổn thương tăng tín hiệu MRI Nhiều tác giả nghiên cứu khác số IUD lớn 30 mm đặc hiệu cao cho bệnh AD khơng có nhóm người già bình thường, có số kết chưa thống số nghiên cứu sử dụng IUD sau đó, với chẩn đốn giai đoạn nhẹ Theo nghiên cứu khác Doraiswamy cộng (1993) nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng tuổi giới tới khoảng cách liên móc MRI 75 người tình nguyện tuổi từ 21-82, thấy khoảng cách liên móc tăng lên theo tuổi Trị số trung bình 21,4 mm tất lứa tuổi (từ 12 tới 29 mm) 18 Về nghiên cứu khoảng cách liên móc mức độ nặng lâm sàng, nhóm nghiên cứu Laakso cộng (1995) xác định số IUD trung bình bệnh nhân AD bệnh nhân sa sút trí tuệ nặng trung bình 28,9 ± 1,7 mm 30,9 ± 5,7 mm Trong nhóm bệnh nhân AD, khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê MMSE với khoảng cách liên móc Theo nghiên cứu Cheon JS cộng (2004), đánh giá khác IUD nhóm MCI, AD người khỏe mạnh cho thấy trị số trung bình IUD nhóm AD (26,52+/-3,37 mm) khác có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (24.35+/-2.91 mm) Tuy nhiên khơng có khác số IUD nhóm MCI (25,60+/-2,66 mm) nhóm AD nhóm MCI nhóm chứng Các biến khác tuổi, giới, trình độ giáo dục, yếu tố nguy mạch máu não mức độ nặng rối loạn nhận thức khơng có mối liên quan đến số IUD Nhóm tác giả đến kết luận, số IUD khơng phải giá trị hữu ích cho thực tế lâm sàng chẩn đốn bệnh AD Nhóm nghiên cứu Saka cộng (2007) chứng minh giá trị điểm cut off 28,3 mm phân biệt đáng tin cậy nhóm AD MCI Nghiên cứu chúng tơi khoảng cách liên móc số IUD/BTD IUD/ICW thu kết tương đồng với số tác giả nói Chỉ số IUD/BTD IUD/ICW nhóm bệnh nhân AD lớn rõ rệt so với nhóm chứng Các số có liên quan với tuổi nhóm bệnh nhân, nên số phản ánh phần tính chất bệnh AD Cùng với số thể tích hải mã, khoảng cách liên móc số chuẩn hóa IUD/ICW gợi ý để sử dụng đánh giá chức trí tuệ bệnh AD Phân 19 tích độ dự báo dương tính dùng số khoảng cách liên móc cho giá trị 93% Như riêng giá trị khoảng cách liên móc với giá trị cut-of 30 mm có giá trị chẩn đoán tốt bệnh AD Các số sử dụng để bổ sung cho nghiên cứu chẩn đoán bệnh AD 4.3 Một số đột biến/đa hình gen liên quan đến AD 4.3.1 Gen ApoE 4.3.1.1 Tần suất mối liên quan kiểu gen ApoE Kết nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân AD mang alen 43,3% cao so tỷ lệ 20% nhóm chứng Tỷ lệ mang alen gặp nhóm chứng nhóm bệnh nhân AD Trong mối liên quan alen với bệnh AD, thấy tần suất alen 34 (40%) cao so với 44 (23,3%) thấy gặp nhóm chứng Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu trước Một nghiên cứu cho thấy 2% số dân có kiểu gen ε44 có nguy gấp 15 lần so với 60% số dân mang kiểu gen ε33 gấp 20 số mang kiểu gen ε23 genotype (Bảng 4.9) Ở tuổi 80, 91,3% số bệnh nhân AD có kiểu gen ε44, 47,8% kiểu gen ε34 có 20,0% khơng có alen ε4 Alen ε4 ađược cho gen nhạy cảm, khơng có người mang alen ε44 đến tuổi 90 không mắc bệnh AD Mặt khác, người mang alen ε2 đại diện cho người sống lâu, có số liệu khơng đầy đủ người mang alen ε22 khám tuổi già xác định mối liên quan kiểu gen biến đổi AD cổ điển khám nghiệm tử thi Với xem xét đa hình nguy từ kiểu gen ε44 ε22, 75% số nguy bệnh AD kiểu gen APOE 20 Bảng 4.10 Tuổi khởi phát kiểu gen APOE 50 bệnh nhân AD khả thể khám phòng Trung tâm Y học cho cựu chiến binh năm Kiểu gen APOE ε33 Số lượng 20 Tuổi trung bình 73,6 SD 4,7 ε34 20 69,5 6,7 ε44 10 68,3 5,6 4.3.1.2 Mối liên quan kiểu gen ApoE với thể tích hải mã Nghiên cứu chưa thấy mối liên quan kiểu gen ApoE với tỷ lệ giảm thể tích hải mã, kết tương tự số kết nghiên cứu MRI khác Tuy nhiên, có số nghiên cứu khác cơng bố ảnh hưởng ApoE4 lên thể tích hải mã bệnh nhân sa sút nhận thức nhẹ AD, kết nghiên cứu cho thấy kiểu gen ApoE giới hạn tác động bệnh nhân AD 4.3.1.3 Mối liên quan kiểu gen ApoE với triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng tâm thần xảy thường gặp xu hướng phát triển bệnh AD, yếu tố thường gặp tác động đến chuyển giai đoạn bệnh, dự đoán suy giảm nhận thức tử vong, thường đòi hỏi điều trị thuốc tâm thần Nhiều nghiên cứu trước phát mối liên quan kiểu gen ApoE triệu chứng học tâm thần bệnh AD công bố nhiều kết trái ngược 4.3.2 Gen APP Chúng chưa xác định điểm đa hình hay đột biến gen APP Kết nghiên cứu phù hợp với nhiều kết nghiên cứu giới, cho thấy đột biến gen APP xuất nhóm bệnh nhân AD khởi phát sớm mang tính gia đình, khơng xuất nhóm bệnh nhân AD tản phát, khởi phát muộn 21 4.3.3 Gen PSEN1 Số liệu nghiên cứu exon cho thấy có điểm đột biến vị trí 344 (344A→G) làm thay đổi acid amin Tyr thành Cys (Tyr115Cys) Đột biến xuất trường hợp AD khởi phát tuổi 56 Vị trí đột biến phù hợp với nghiên cứu Cruts cộng (1998) 4.4 Một số biến đổi não mô hình gây bệnh AD chuột 4.4.1 Mơ hình gây bệnh AD truyền trường diễn Aβ Ngày có nhiều nghiên cứu chứng minh tiêm cấp tính hay truyền trường diễn Aβ vào não chuột gây rối loạn não, thối hóa thần kinh suy giảm khả học tập trí nhớ Để lặp lại biến đổi chậm bệnh AD, sử dụng kỹ thuật truyền liên tục vào não thất (continuous i.c.v infusion) Aβ bơm áp lực thẩm thấu nhỏ (mini-osmotic pump) Kỹ thuật truyền liên tục Aβ vào não thất tương tự kỹ thuật Yamada cộng (1999) Nitta cộng (1994) 4.4.2 Hình ảnh thối hóa vùng hải mã nhân Các nghiên cứu chứng minh độc tính Aβ dạng sợi có tính đặc hiệu lồi cao phụ thuộc vào tuổi Tiêm mũi tiêm nhỏ nồng độ Aβ tương đương mảng bám khơng hịa tan vào vỏ não khỉ Rhesus già gây tế bào thần kinh, q trình phosphoryl hóa tau tăng sinh tế bào thần kinh đệm nhiều khơng gây độc động vật cịn non Độc tính thần kinh lớn khỉ già so với khỉ chớm già khơng có ý nghĩa với chuột già Nhóm nghiên cứu Hu cộng (2008) tiến hành gây mơ hình thực nghiệm truyền Ab1-40 trường diễn vào não 22 thất cho thấy đặc điểm tương tự bệnh AD giảm khả học tập trí nhớ, thối hóa tế bào thần kinh giảm mật độ synap Những thay đổi mô học hải mã động vật truyền Aβ biểu rõ nghiên cứu Số lượng tế bào hạt mật độ chúng giảm rõ rệt nhóm truyền Aβ 4.4.3 Hình ảnh tăng sinh tế bào hồi Não động vật có vú trưởng thành có chứa quần thể tế bào gốc mà tăng sinh biệt hóa thành tế bào thần kinh thức tế bào thần kinh đệm Tuy nhiên, tăng sinh tế bào thần kinh không bù đắp cho việc tế bào thần kinh bệnh rối loạn thối hóa thần kinh liên quan đến tuổi ví dụ bệnh AD Điều gợi ý khả mà tăng sinh tế bào thần kinh bị ảnh hưởng tham gia vào chế bệnh sinh rối loạn Kết nghiên cứu đếm số lượng tế bào tân sinh kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch PSA cho thấy số lượng tế bào dương tính với PSA nhóm chứng cao so với nhóm gây độc Aβ Những phát phù hợp với với ý tưởng cho chế bệnh học liên quan với bệnh AD bao gồm nồng độ Ab1-42 não tăng cao ảnh hưởng đến tăng sinh tế bào thần kinh trưởng thành KẾT LUẬN Biến đổi não hình ảnh MRI bệnh AD - Thể tích hải mã trung bình nhóm bệnh AD 4821±328 mm , giảm 36,6% so với nhóm chứng, thể tích hải mã tương quan thuận với thể tích não (r = 0,57) Phân tích khả phân biệt nhóm bệnh AD nhóm chứng đạt độ nhạy 86,7% 23 độ đặc hiệu 93,3% Thể tích hải mã liên quan có ý nghĩa thống kê với mức độ nặng lâm sàng đánh giá test MMSE với khả nhớ từ, với ý, ngơn ngữ, xây dựng hình ảnh vận động thị giác, với chức hoạt động hàng ngày - Khoảng cách liên móc bệnh nhân AD trung bình 34,1±0,68 mm, rộng so với nhóm chứng Nếu lấy điểm cut-off 30 mm, mang lại độ nhạy 93,3% độ đặc hiệu 100% phân biệt nhóm chứng nhóm bệnh AD Khoảng cách liên cuống hải mã số IUD/ICW có tương quan nghịch với điểm số test thần kinh tâm lý Đặc điểm đột biến/đa hình gen liên quan đến bệnh AD 2.1 Gen ApoE - Tỷ lệ alen ε4 nhóm bệnh AD 43,3% cao so với tỷ lệ 20,0% nhóm chứng - Kiểu gen ε33 ε34 gặp với tỷ lệ cao nhóm chứng nhóm bệnh AD, khơng có trường hợp mang kiểu gen ε22 hai nhóm nghiên cứu Kiểu gen ε44 chiếm tỷ lệ 13,3% nhóm chứng 23,3% nhóm bệnh AD Trong nhóm có alen ε4, nữ chiếm tỷ lệ cao (66,67% nữ so với 55,6% nam) - Tuổi khởi phát bệnh nhóm có khơng có alen ε4 (70,02±9,7 tuổi so với 72,4±8,3 tuổi) có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05, chưa xác định ảnh hưởng số lượng alen ε4 đến biểu lâm sàng 2.2 Gen APP gen PSEN1 - Phân tích trình tự toàn exon 17 với chiều dài 147 bp gen APP, phát alen dị hợp vị trí 114 mẫu 3, 19, 23 24 - Phân tích trình tự exon gen PSEN1 với chiều dài 142 bp toàn mẫu nghiên cứu, phát thấy có điểm đột biến vị trí 344 (344A→G) làm thay đổi acid amin Tyr thành Cys (Tyr115Cys) Biến đổi não mơ hình gây bệnh AD - Đã xây dựng mơ hình chứng bệnh AD chuột truyền Aβ (1-40) trường diễn vào não thất chuột tuần với liều 300 pmol/ngày Đây sở cho việc nghiên cứu thử nghiệm số thuốc, dược liệu hỗ trợ điều trị chứng bệnh AD - Động vật truyền Aβ có biểu giảm hoạt động vận động, học tập đánh giá thông qua kiểu đường chạy, thời gian hoạt động học tập tìm vị trí kích thích cố định, số kích thích thu lần kiểm định thời gian hoàn thành kiểm định - So sánh mật độ tế bào vùng nhân hải mã cho thấy, số lượng tế bào hạt nhuộm HE giảm 37,6%, số lượng tế bào tân sinh nhuộm kỹ thuật hóa mơ miễn dịch giảm 49,3% lơ truyền Aβ so với nhóm chứng - Kết nghiên cứu chứng minh chế tổn thương bệnh lý bệnh AD độc tính Aβ gây tổn thương tế bào vỏ não vùng hải mã DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyễn Duy Bắc, Hoàng Văn Lương, Lê Văn Sơn, Trần Hải Anh (2009), “Nghiên cứu số biển đổi hóa tổ chức vùng hải mã mơ hình động vật gây bệnh Alzheimer”, Tạp chí Y học Việt Nam, 362 (1), Tr 28-33 Nguyễn Duy Bắc, Hoàng Văn Lương, Trần Hải Anh (2009), Đánh giá vai trò bảo vệ thần kinh chất T-817MA mơ hình động vật gây bệnh Alzheimer, Tạp chí Y dược học Quân sự, 34 (7), Tr 5-9 Nguyễn Duy Bắc, Hoàng Văn Lương, Trần Hải Anh, Lê Thị Kim Dung, Đỗ Minh Trung (2009), Phân tích đa hình kiểu gen ApoE bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer, Tạp chí Y học Việt Nam, 364 (1), Tr 42-48 Nguyễn Duy Bắc, Trần Hải Anh, Lê Thị Kim Dung, Hoàng Văn Lương, Đỗ Minh Trung (2009), Phân tích trình tự exon 17 gen APP bệnh nhân Alzheimer, Tạp chí Sinh lý, 13 (3), Tr 10-16 Nguyễn Duy Bắc, Hoàng Văn Lương, Lê Văn Sơn, Trần Hải Anh (2009), “Nghiên cứu biến đổi thể tích hải mã bệnh nhân Alzheimer”, Tạp chí Sinh lý, 13 (3), Tr 1-9