Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật u xơ tử cung và mọt số yếu tố liên quan tại bệnh viện phụ sản hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG --- HỌC VIÊN: NGUYỄN THỊ LIÊN KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT U XƠ TỬ CUNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

-

HỌC VIÊN: NGUYỄN THỊ LIÊN

KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT U

XƠ TỬ CUNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH

VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2023

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Hà Nội - Năm 2023

KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT U

XƠ TỬ CUNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH

VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2023

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng

Hà Nội - Năm 2023

Thư viện ĐH Thăng Long

LỜI CẢM ƠN

Hoàn thành luận văn này, với tất cả lòng kính trọng em xin bày tỏ sự biết ơn tới Ban Giám hiệu, Bộ môn Điều dưỡng, Phòng Đào tạo Sau đại học và các Bộ môn, Khoa phòng chức năng của Trường Đại học Thăng Long, nơi em đang theo học, đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập tại trường

Em xin được cảm ơn đến Thầy TS Mai Trọng Hưng, Thầy PGS.TS.Nguyễn Tiến Dũng, người thầy hướng dẫn đã cho em những ý kiến, kinh nghiệm quý báu và sát thực trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thiện luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, tập thể cán bộ y bác sỹ, điều dưỡng Khoa Gây mê hồi sức, KhoaNgoại phụ (khoa A5), Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện để tôi có thể thu thập số liệu, làm việc và học tập tại bệnh viện một cách thuận lợi nhất

Em xin được bày tỏ lòng kính trọng và tri ân sâu sắc đến các nhà khoa học trong Hội đồng đề cương đã góp ý, nhận xét, sửa chữa để luận văn được hoàn thiện như ngày hôm nay

Xin được bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới 158 người bệnh đã tham gia nghiên cứu

và đóng góp một phần không nhỏ vào luận văn báo cáo

Xin được gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất để em có cơ hội được học tập và trau dồi kiến thức chuyên môn

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2023

Nguyễn Thị Liên

4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Liên, học viên lớp Cao học chuyên ngành Điều dưỡng, lớp 10A, Trường Đại học Thăng Long, xin cam đoan:

1 Luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của TS Mai Trọng Hưng và PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2023

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Liên

Thư viện ĐH Thăng Long

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

(Ủy ban liên Mỹ về Ung thư)

CTCAE Common Terminology Criteria for Adverse Events

(Tiêu chuẩn thuật ngữ chung cho các biến cố bất lợi)

FIGO Federation Internationale de Gynecologie ed d’Obstetrique

Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế

HPV Human Papilloma Virus - Virus sinh u nhú ở người

LEEP Loop electrosurgical excision procedure

Khoét chóp bằng vòng dao điện

PCR Proterin Chain Reaction - Chuỗi phản ứng protein

UICC Union for International Cancer Control

(Hiệp hội phòng chống Ung thư quốc tế)

WHO World Health Organization - Tổ chức Y tế thế giới

6

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3 1: Nhóm tuổi của người tham gia 40

Bảng 3 2: Nghề nghiệp 41

Bảng 3 3 Thời gian phát hiện khối u xơ tử cung trước mổ 43

Bảng 3 4 Tiền sử bệnh lý kèm theo 44

Bảng 3 5: Đặc điểm về số lượng và kích thước khối u 45

Bảng 3 6 Đánh giá tình trạng thiếu máu trước phẫu thuật 46

Bảng 3 7: Phương pháp phẫu thuật 46

Bảng 3 8 Theo dõi DHST của người bệnh sau phẫu thuật u xơ tử cung 47

Bảng 3 9 Đánh giá một số diễn biến bất thường sau phẫu thuật 48

Bảng 3.10 Theo dõi tình trạng ổ bụng sau phẫu thuật 49

Bảng 3 11: So sánh tình trạng ổ bụng ngày đầu sau phẫu thuật 50

Bảng 3 12 Đánh giá tình trạng dẫn lưu sau phẫu thuật 51

Bảng 3 13: Đánh giá các hoạt động theo dõi sau phẫu thuật u xơ tử cung 52

Bảng 3 14: Các hoạt động chăm sóc sau phẫu thuật u xơ tử cung 53

Bảng 3 15 Thời gian nằm viện của người bệnh 54

Bảng 3.16 Đánh giá biến chứng của người bệnh sau PT 54

Bảng 3.17 Kết quả chăm sóc điều dưỡng 55

Bảng 3 18: Tỷ lệ thành công sau phẫu thuật 55

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả chăm sóc 56

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa địa dư và kết quả chăm sóc 57

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa trình độ học vvấn và kết quả chăm sóc 57

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa tiền sử nội khoa và kết quả chăm sóc 57

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật ổ bụng và kết quả chăm sóc 58

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và kết quả chăm sóc 58

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa BMI và kết quả chăm sóc 58

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu và kết quả chăm sóc Error!

Bookmark not defined.

Thư viện ĐH Thăng Long

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa tình trạng sốt sau mổ và kết quả chăm sóc Error!

Bookmark not defined.

Bảng 3 28 Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với kết quả chăm sóc 59

Bảng 3 29 Liên quan giữa thời gian nằm viện với kết quả chăm sóc 59

Bảng 3 30 Liên quan giữa thời gian nằm viện với kết quả chăm sóc 59

Bảng 3 31 Liên quan giữa mức độ hài lòng với kết quả chăm sóc 60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3 1: Phân bố người bệnh theo nơi sinh sống 40

Biểu đồ 3 2: Trình độ học vấn của người tham gia 41

Biểu đồ 3 3: Số lượng con 42

Biểu đồ 3 4: Nhóm BMI 42

Biểu đồ 3 5: Phân bố người bệnh theo Bảo hiểm y tế 43

Biểu đồ 3 6: Tiền sử phẫu thuật ổ bụng 44

Biểu đồ 3 7: Triệu chứng của người bệnh khi nhập viện 45

Biểu đồ 3 8: Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh về quá trình 56

DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1: Vị trí giải phẫu của tử cung 12

Hình 2: Tử cung nhìn ngoài 13

Hình 3: Hình ảnh vị trí u xơ tử cung 16

8

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 10

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 12

1.1 Cấu tạo giải phẫu và sinh lý của tử cung 12

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu 12

1.1.2 Sinh lý tử cung 14

1.2 Tổng quan về u xơ tử cung 14

1.2.1 Khái niệm 14

1.2.2 Giải phẫu bệnh 15

1.2.3 Vị trí của u xơ tử cung 15

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng 17

1.3 Các phương pháp phẫu thuật u xơ tử cung 18

1.3.1 Điều trị nội khoa 18

1.3.2 Phương pháp thuyên tắc mạch máu 18

1.3.3 Phẫu thuật 18

1.3.4 Phương pháp đốt sóng cao tần 21

1.4 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 21

1.5 Một số nghiên cứu về chăm sóc điều dưỡng sau phẫu thuật u xơ tử cung 25

1.5.1 Trên thế giới 25

1.5.2 Tại Việt Nam 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.2 Thời gian và địa bàn nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 27

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 28

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu 29

Thư viện ĐH Thăng Long

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 35

2.5 Phân tích và xử lý số liệu 37

2.6 Sai số và xử lý sai số 38

2.7 Đạo đức nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Tiến triển lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh 40

3.1.1 Đặc điểm chung của người bệnh 40

3.1.2 Tiền sử bệnh 43

3.1.3 Đặc điểm của người bệnh trước phẫu thuật 45

3.1.4 Đánh giá quá trình chăm sóc điều dưỡng sau phẫu thuật 47

3.1.5 Kết quả chăm sóc và điều trị người bệnh sau phẫu thuật 54

3.2 Một số yếu tố liên quan tới kết quả chăm sóc 56

3.2.1 Một số đặc điểm chung của người bệnh với kết quả chăm sóc điều dưỡng 56

3.2.2 Mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật và kết quả chăm sóc điều dưỡng 59

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng tham gia nghiên cứu 60

4.1.1 Nhóm tuổi 60

4.1.2 Nơi sống 61

4.1.3 Số con 61

4.1.3 Tiền sử bệnh 62

4.1.4 Đặc điểm khối u 63

4.1.5 Triệu chứng lâm sàng 64

4.1.6 Nồng độ huyết sắc tố trước mổ 65

4.2 Chăm sóc điều dưỡng sau phẫu thuật u xơ tử cung 65

4.2.1 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn sau phẫu thuật 66

4.2.2 Theo dõi tình trạng bụng sau phẫu thuật 68

4.2.3 Chăm sóc tâm lý, động viên tinh thần của người bệnh sau mổ 71

4.2.4 Về tình trạng dẫn lưu dịch 71

4.2.6 Thay băng vết mổ và vệ sinh cá nhân sau mổ 72

4.2.7 Chăm sóc dinh dưỡng 73

4.2.8 Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật 75

4.2.9 Giáo dục sức khỏe sau phẫu thuật 76

4.3 Đánh giá kết quả sau mổ và một số yếu tố liên quan tới quá trình chăm sóc điều dưỡng 76

4.3.1 Số ngày nằm viện sau mổ 76

10

4.3.2 Tai biến sau mổ 77

4.3.3 Đánh giá kết quả chăm sóc điều dưỡng và kết quả phẫu thuật 79

4.3.4 Một số yếu tố liên quan 80

KẾT LUẬN 82

ĐẶT VẤN ĐỀ U xơ tử cung (UXTC) là loại khối u sinh dục hay gặp nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ chiếm 10 - 20% số bệnh nhân đến khám phụ khoa và chiếm khoảng 18 – 20% trong số phụ nữ trên 35 tuổi Cho đến nay cơ chế tạo thành UXTC vẫn còn nhiều điểm chưa rõ UXTC gây nên các triệu chứng cơ năng ảnh hưởng đến sức khỏe và là nguyên nhân chính của cắt tử cung trong độ tuổi tiền mãn kinh UXTC có thể không gây ra biến chứng nào trong suốt quá trình mang thai nhưng có thể làm gia tăng các biến chứng nguy hiểm [5] Biểu hiện lâm sàng của UXTC phần lớn tiến triển thầm lặng, không có triệu chứng mà tình cờ phát hiện khi khám phụ khoa hoặc kiểm tra sức khỏe định kỳ Các biểu hiện thường gặp trên lâm sàng của người phụ nữ khi mắc UXTC là đau bụng, rối loạn kinh nguyệt như rong kinh, rong huyết, cường kinh, băng kinh, kinh nguyệt không đều Những tình trạng này kéo dài có thể dẫn tới thiếu máu và ảnh hưởng tới sức khỏe người bệnh U xơ lớn cũng có thể chèn ép, đè đẩy các tạng trong ổ bụng gây các triệu chứng đau tức hạ vị, khó tiểu, tiểu rắt, tiểu buốt, táo bón, rối loạn tiêu hóa [13], [5] Có nhiều phương pháp điều trị UXTC: điều trị nội khoa hoặc can thiệp như nút mạch, phẫu thuật bóc UXTC hoặc cắt UXTC Quyết định phương pháp điều trị UXTC dựa vào nhiều yếu tố Đối với phụ nữ bị UXTC mong muốn duy trì khả năng sinh sản thì chỉ định bóc UXTC làm giảm đáng kể triệu chứng bệnh, cho phép bảo tồn tử cung và duy trì khả năng sinh sản Đối với trường hợp bóc u xơ thất bại hoặc đã đủ số con, cắt tử cung là phương pháp được lựa chọn Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào nhiều yếu tố: Tình trạng của người bệnh, điều kiện trang thiết bị vật chất, mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng để lựa chọn phương pháp phù hợp, hiệu quả

và an toàn [5], [26]

Thư viện ĐH Thăng Long

Tổ chức y tế thế giới đã khẳng định “Dịch vụ điều dưỡng là một trong những trụ cột của hệ thống chăm sóc y tế” Vai trò của người điều dưỡng đã chuyển từ người chăm sóc sức khỏe thành người vừa chăm sóc và điều phối Điều đó bắt buộc người điều dưỡng phải hiểu biết sâu về từng cá nhân con người để giải quyết các vấn đề đã và đang

có nguy cơ có thể xảy ra [26] Theo dõi diễn biến sau phẫu thuật của người bệnh gồm theo dõi dấu hiệu sinh tồn sau mổ, theo dõi tình trạng sau mổ như mức độ đau, theo dõi vùng bụng, vết mổ, dẫn lưu sau mổ, sonde tiểu…

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật UXTC Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu mô tả, đánh giá công tác chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh sau phẫu thuật UXTC Công tác chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh sau mổ đóng vai trò quan trọng; giúp người bệnh phục hồi nhanh, phát hiện biến chứng sớm và sớm làm quen với giai đoạn sống sau phẫu thuật Chăm sóc người bệnh phẫu thuật u xơ tử cung gồm 3 giai đoạn chính tương ứng với 3 giai đoạn: hồi tỉnh, trung gian tại bệnh viện và sau khi ra viện Việc hoàn thiện hoạt động chăm sóc cho người bệnh phẫu thuật u xơ tử cung trước và sau phẫu thuật ở các giai đoạn, phát hiện sớm các biến chứng sau mổ là mối quan tâm lớn của nhân viên y tế

Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội là bệnh viện tuyến cuối hàng năm thực hiện xấp xỉ

30 ngàn ca phẫu thuật cho Sản phụ Đội ngũ điều dưỡng đã có kinh nghiệm chăm sóc, theo dõi bất thường sau phẫu thuật Để góp phần xây dựng quy trình chăm sóc, theo dõi nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sau phẫu thuật u xơ tử chung, chúng tôi

thực hiện nghiên cứu: “Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật u xơ tử cung

và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2023” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm và kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật u xơ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2023

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh phẫu thuật u xơ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2023

12

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cấu tạo giải phẫu và sinh lý của tử cung

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu

Tử cung là nơi làm tổ của trứng đã thụ tinh và chữ thai Tử cung là một cơ quan rỗng; thành dày của nó chủ yếu do lớp cơ tạo nên Tử cung thông ở trên với các vòi tử cung và ở dưới với âm đạo

Nếu sự thụ tinh đã xảy ra, túi phôi đang phát triển được vòi tử cung dẫn về buồng

tử cung; túi này gắn vào niêm mạc tử cung và được giữ lại ở đây tới khi phát triển đầy

đủ

Vị trí: tử cung nằm trong chậu hông bé, giữa bàng quang và trực tràng, nó thông với các vòi tử cung ở trên và liên tiếp với âm đạo ở dưới

Hình 1: Vị trí giải phẫu của tử cung

- Hình thể ngoài và phân chia: Tử cung có hình quả lê, hơi dẹt trước sau Nó được chia thành hai phần là thân tử cung và cổ tử cung, ranh giới giữa hai phần là một chỗ hơi thắt lại, ngang mức với lỗ trong giải phẫu Phần lồi tròn của thân ở trên chỗ đi

Thư viện ĐH Thăng Long

vào của các vòi tử cung là đáy tử cung [16], [18], [13] Tử cung có kích thước 6x4x2cm, hình nón cụt, đáy trên đỉnh dưới, có 3 phần: thân, eo và cổ tử cung Tư thế bình thường của cổ tử cung là tư thế gập ra trước (trục của thân và trục của cổ tạo một góc 120 độ

mở ra trước) và ngả ra trước (trục của thân tạo với trục âm đạo một góc 90 độ mở ra trước)

+ Thân tử cung có hình thang và hẹp dần từ trên xuống, hai góc bên của thân được gọi là sừng tử cung, nơi tử cung tiếp nối với eo vòi tử cung Thân tử cung dẹt trước – sau nên có 2 bờ bên và hai mặt là mặt bàng quang và mặt ruột

+ Đáy tử cung như một vòm hướng ra trước, liên quan với các quai ruột non; phúc mạc phủ đáy liên tiếp với phúc mạc của các mặt tử cung

+ Cổ tử cung dài khoảng 2,5 cm và rộng nhất ở giữa Âm đạo bám quanh cổ tử cung, chia nó thành phần trên âm đạo và phần âm đạo Đoạn 1/3 trên của cổ tử cung là đoạn thắt hẹp và được gọi là eo tử cung

Hình 2: Tử cung nhìn ngoài

- Hình thể trong và cấu tạo: khoang rỗng bên trong là một khoang hẹp so với thành dày của tử cung Nó được chia thành buồng tử cung và ống cổ tử cung, hai phần này thông nhau qua lỗ trong giải phẫu [16], [18]

Thành tử cung gồm 3 lớp mô, lần lượt từ ngoài vào trong là:

Từ ngoài vào trong, thành tử cung được cấu tạo bở 3 lớp là lớp phúc mạc, lớp cơ

và lớp niêm mạc tử cung hay còn gọi là nội mạc tử cung

Cả lớp cơ và lớp niêm mạc của thân tử cung và cổ tử cung đều có những đặc điểm cấu trúc khác nhau Niêm mạc của thân tử cung là nơi trứng thụ tinh vào làm tổ

và phát triển thành bào thai Cấu trúc niêm mạc thân tử cung của các lứa tuổi khác nhau

có những đặc điểm khác nhau [18]

Về hình thái học, ở lứa tuổi hoạt động sinh dục, niêm mạc thân tử cung được cấu tạo bởi hai lớp đó là lớp biểu mô và lớp đệm Về phương diện chức năng, ở những người trong độ tuổi sinh đẻ, niêm mạc thân tử cung có 2 lớp biến đổi khác nhau trong chu kỳ kinh nguyệt [25]

1.2 Tổng quan về u xơ tử cung

Tại Việt Nam, tỷ lệ u xơ tử cung từ 18 – 20 %, tuy nhiên tỷ lệ này thực tế còn có thể cao hơn

1.2.2 Giải phẫu bệnh

1.2.2.1 Đại thể

UXTC là một khối u tròn, bầu dục, đặc, mật độ chắc, mặt cắt màu trắng, giới hạn

rõ với lớp cơ tử cung bao quanh có màu hồng, không có vỏ Khối u có cấu trúc là cơ trơn Tuần hoàn nuôi dưỡng ở phía ngoài Số lượng u, có thể chỉ có một khi có kích thước to, hoặc có nhiều u xơ kích thước nhỏ hoặc vừa phải

1.2.2.2 Vi thể

Sợi cơ trơn hợp thành bó, các sợi đan xen với nhau như hình lốc Nhân tế bào có hình bầu dục, tròn, không có nhân chia Xen kẽ với sợi cơ trơn là tổ chức liên kết Khi mãn kinh sợi cơ giảm, khối u nhỏ dần thay vào đó là các sợi collagen xơ kèm calci hóa Ngoài ra niêm mạc tử cung dày lên nếu quá sản [18]

1.2.3 Vị trí của u xơ tử cung

Theo vị trí định khu đối với các lớp của tử cung và giải phẫu có thể phân chia ra các loại UXTC như sau:

1.2.3.1 Ở thân tử cung

U dưới thanh mạc: Nằm dưới thanh mạc, UXTC có thể có cuống, hay không Có khi không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện được do biến chứng chèn ép các tạng xung quanh, làm di chuyển ống dẫn trứng buồng trứng – loại này thường được chẩn đoán nhầm là khối u buồng trứng

U kẽ (u trong lớp cơ tử cung): Loại này hay gặp nhiều nhất, số lượng có thể có nhiều khối u, kích thước lớn, phát triển từ phần giữa của cơ tử cung, hình tròn và đối xứng, làm biến dạng buồng tử cung Khi phát triển, u có thể lồi vào bồng tử cung

U dưới niêm mạc: Thường số lượng có 1 khối u, loại này hay phối hợp với các bất thường của niêm mạc tử cung Loại này gây nhiều triệu chứng nhất như ra huyết bất thường, kinh đau U phát triển, làm kín buồng tử cung, niêm mạc bị hoại tử, chảy máu, khi khối u có cuống, nó qua eo, chui vào ống cổ tử cung và nằm ở âm đạo, gọi là polyp buồng tử cung

16

Tùy theo vị trí u xơ nằm ở phần nào của tử cung người ta chia ra: U xơ ở thân tử cung, u xơ ở eo tử cung, u xơ cổ tử cung U xơ dễ làm biến dạng tử cung gây rối loạn kinh nguyệt, chèn ép vào bàng quang, trực tràng, gây khó khăn cho thai nghén, sinh đẻ

Vị trí thường gặp nhất là thân tử cung (96%), eo tử cung (3%) u xơ ở cổ tử cung hiếm gặp chỉ chiếm 1% Về số lượng, đa số u xơ tử cung đơn độc 88% và nhiều u xơ chiếm 12% [5] Về kích thước đường kính khối u thay đổi từ bé như hạt đậu tới kích thước lớn hàng chục cm

Thư viện ĐH Thăng Long

Hình 3: Hình ảnh vị trí u xơ tử cung 1.2.4 Triệu chứng lâm sàng

UXTC nhỏ thường không có triệu chứng Thường được phát hiện do đi khám phụ khoa vì lý do vô sinh, chậm có thai hoặc UXTC được phát hiện trong chương trình phát hiện sớm ung thư phụ khoa hay qua siêu âm khi khám phụ khoa hay khám thai.[6]

1.2.4.1 Triệu chứng cơ năng

- Ra huyết từ tử cung: thể hiện dưới dạng cường kinh, dần dần kinh nguyệt trở nên rối loạn và ra nhiều

- Về lượng, nhiều máu cục lẫn máu loãng

- Toàn thân bị thiếu máu, xanh xao, gầy sút nếu ra máu kéo dài [2]

- Về số ngày kinh kéo dài 7-10 ngày có khi còn hơn Khi đó khó phân biệt giữa cường kinh với băng huyết, cường kinh băng huyết

- Đau vùng hạ vị hoặc hố chậu, đau kiểu tức nặng bụng dưới, có khi đau tăng lên trước khi có kinh hoặc trong khi có kinh, do khối u chèn ép vào các tạng bên cạnh hoặc

do viêm khung chậu [2,6]

- Ra khí hư loãng hoặc ra khí hư do viêm âm đạo, viêm niêm mạc tử cung[2]

1.2.4.2 Triệu chứng thực thể

- Nhìn có thể thấy khối u gồ lên ở vùng hạ vị, nếu khối u to

18

- Nắn bụng: thấy vùng hạ vị phồng lên, xác định đáy tử cung, khối u ở giữa, gõ đục, di động, mật độ chắc, không xác định được cực dưới của khối u

- Đặt mỏ vịt: có thể xuất hiện polyp có cuống nằm ngoài cổ tử cung

- Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng, toàn bộ tử cung to, chắc, nhẵn, đều, có khi thấy những khối nổi trên mặt tử cung, chắc, không đau Hoặc có thể thấy cạnh tử cung

có một khối u cho cảm giác như một khối u phần phụ Ngón tay di động cổ tử cung thì chuyển động được truyền đến tử cung và khối u xơ tử cung

- Thăm trực tràng: rất có ích để phân biệt UXTC phát triển về phía sau hay phân biết với khối u trực tràng [13], [18]

1.3 Các phương pháp phẫu thuật u xơ tử cung

Điều trị UXTC phụ thuộc vào tuổi, tình trạng thai nghén, sự mong muốn có thai trong tương lai, sức khỏe, triệu chứng, kích thước, vị trí khối u Nếu u xơ nhỏ, chưa có biến chứng có thể theo dõi và kiểm tra hằng năm Nếu u xơ ngày càng lớn dần, gây các biến chứng đau vùng chậu, rong kinh, rong huyết, băng kinh, chèn ép bàng quang, khi

có thai gây sẩy thai liên tiếp cần phải điều trị[8]

1.3.1 Điều trị nội khoa

- Thuốc điều trị UXTC thực chất là các loại nội tiết tố sinh dục, được đưa tạm thời vào cơ thể người bệnh để gây ức chế buồng trứng tạm thời không tiết estrogen, nhằm làm cho khối u nhỏ lại (giống như tình trạng mãn kinh) Sau khi ngưng thuốc, buồng trứng sẽ làm việc trở lại và sẽ kích thích khối u tiếp tục phát triển Phương pháp này chỉ áp dụng cho các khối u lớn chờ phẫu thuật hoặc các u có sự tưới máu tốt giúp làm giảm nguy c nguy cơ chảy máu nhiều trong lúc thực hiện phẫu thuật và thủ thuật

- Đối với u xơ nhỏ, không có biến chứng nào khác ngoài ra máu, chờ mổ hoặc với người bệnh sắp mãn kinh dùng Progestati: từ ngày thứ 16 đến 25 của chu kỳ kinh

- Dùng thuốc co bóp tử cung: Oxytocin

- Dùng thuốc cầm máu: Cyclonamin [4][5][6]

1.3.2 Phương pháp thuyên tắc mạch máu

Phương pháp này làm tắc các động mạch nuôi các u xơ tử cung và chỉ áp dụng cho các u xơ tử cung giàu mạch máu Sau tắc mạch thường sẽ rất đau do khối u xơ tử

Thư viện ĐH Thăng Long

cung bị hoại tử nhồi máu Phương pháp này cần gây tê và có nguy cơ sẽ tắc các nhánh cấp máu cho buồng trứng hoặc các vùng cơ tử cung lành nên có một tỉ lệ vô kinh thậm chí vô sinh sau tắc mạch Phương pháp này nên áp dụng cho các trường hợp khối u xơ

tử cung giàu mạch máu và người phụ nữ đã đủ số con hoặc không mong muốn có thêm con trong tương lai

1.3.3 Phẫu thuật

- Có 03 loại phẫu thuật: Phẫu thuật mổ mở đường bụng, phẫu thuật nội soi qua

thành bụng và đường âm đạo Mặc dù vậy, phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm hơn so với phẫu thuật mổ mở và phẫu thuật thay thế qua đường bụng nói chung:

+ Tránh được đau nhiều

+ Thời gian nằm viện ngắn

+ Có tính thẩm mỹ cao, vết mổ nhỏ ở thành bụng

+ Ít sử dụng kháng sinh và giảm đau sau mổ

+ Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn thành bụng, dính ruột thấp

+ Thời gian phục hồi sau mổ sớm

Tuy nhiên, mổ nội soi cũng có một số nhược điểm:

+ Phải có kinh phí để đầu tư giàn máy nội soi

+ Phẫu thuật viên cần được đào tạo về kỹ thuật mổ nội soi

+ Tỷ lệ tai biến biến chứng có thể cao hơn so với mổ mở đường bụng

+ Chi phí y tế cao hơn so với mổ đường bụng hoặc đường âm đạo

- Về phương pháp loại bỏ khối u: Có hai cách chính để loại bỏ khối UXTC: cắt

bỏ tử cung hoàn toàn và mổ bóc u xơ chọn lọc Đây là phẫu thuật nên cần có biện pháp

vô cảm như gây mê, gây tê, và có rủi ro nhất định trong lúc phẫu thuật [8][10]

Phẫu thuật cắt bán phần tử cung:

Cắt tử cung là cắt eo và thân để lại cổ tử cung Phẫu thuật cắt tử cung bán phần được đặt ra khi tình trạng cổ tử cung không có tổn thương, bệnh nhân còn trẻ Phẫu thuật này có ưu điểm là đơn giản, dễ làm và giữ được cổ tử cung cho người bệnh, tuy

20

nhiên vẫn có nguy cơ tái phát tổn thương và ung thư cổ tử cung Do đó, sau phẫu thuật phải thường xuyên theo dõi bằng tế bào học âm đạo cổ tử cung[8][10]

Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn:

Cắt tử cung hoàn toàn là cắt tử cung và cổ tử cung Là phẫu thuật tốt và triệt để nhất Tuy nhiên, phẫu thuật đòi hỏi kỹ thuật cao hơn, khó khăn trong các trường hợp u

to ở eo hoặc gần bàng quang, niệu quản, trực tràng hoặc có tiền sử dính ở ổ bụng

Cắt tử cung hoàn toàn có thể thực hiện bằng đường: đường bụng, đường âm đạo, đường nội soi hoặc kết hợp Cắt tử cung được thực hiện qua đường bụng vẫn là chủ yếu

Nếu âm đạo rộng mềm, tử cung di động tốt, đồng thời khối u xơ tử cung không qua to thì có thể để cắt tử cung hoàn toàn qua đường âm đạo Cắt tử cung nội soi là phương pháp phẫu thuật có thể thay thế cắt tử cung qua đường bụng khi cắt tử cung qua đường âm đạo chống chỉ định

Như các phẫu thuật khác, cắt tử cung hoàn toàn cũng có những nguy cơ biến chứng sau mổ là: Chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương vào cơ quan nội tạng xung quanh trong lúc bóc tách như niệu quản, bàng quang, trực tràng, nếu không được phát hiện kịp thời sẽ gây hậu quả tới tình mạng người bệnh [4][5]

- Bảo tồn: Bóc tách nhân xơ đối với người trẻ còn nguyện vọng có con và nhân xơ có thể bóc tách được

- Triệt để: Cắt tử cung bán phần, hoàn toàn với cắt phần phụ hoặc để lại phần phụ tuỳ thuộc vào tuổi của người bệnh

Thư viện ĐH Thăng Long

- Nếu cắt tử cung hoàn toàn sẽ làm mất vĩnh viễn khả năng có thai nên chỉ áp dụng đối với các trường hợp u quá to, có chảy máu nhiều trong lúc phẫu thuật và phụ nữ đã sinh đủ số con hoặc không mong muốn có con trong tương lai

Phẫu thuật nội soi chuyển mổ mở:

Trong phẫu thuật nội soi, chuyển mổ mở được coi như là một yếu tố thất bại của phương pháp và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Trình độ kỹ thuật viên, kinh nghiệm phẫu thuật nội soi, dụng cụ phẫu thuật, vị trí và kích thước u xơ tử cung, mức độ dính các tạng xung quanh

1.3.4 Phương pháp đốt sóng cao tần

Phương pháp này dùng sóng siêu âm khu trú cường độ cao tạo hiệu ứng nhiệt đốt tế bào đích dưới kiểm soát định vị bằng hình ảnh cộng hưởng từ Đây là phương pháp điều trị u xơ tử cung tiên tiến nhất thế giới, giúp loại trừ mô đích bất thường trong

cơ thể mà không cần phẫu thuật, không chảy máu, không để lại sẹo, không ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản, giúp bảo tồn tử cung, độ an toàn cao, hôm sau có thể làm việc trở lại Phương pháp này chỉ áp dụng cho các loại u xơ tử cung nghèo mạch máu nuôi, không áp dụng cho các u xơ tử cung giàu mạch máu [4][34]

1.4 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

Sau mổ người điều dưỡng chăm sóc người bệnh qua 2 thời kỳ: Chăm sóc ngay sau mổ (khi người bệnh chưa thoát mê), chăm sóc tại thời gian trung gian sau mổ (chăm sóc người bệnh khi người bệnh đã tỉnh táo)

Trong nghiên cứu của chúng tôi đánh giá quá trình chăm sóc tại thời gian trung gian sau mổ, khi người bệnh đã tỉnh táo và được chuyển về khoa điều trị[25], [5]

Chăm sóc điều dưỡng người bệnh trong thời gian trung gian sau mổ

a Nhận định: Chăm sóc tại phòng hậu phẫu

* Toàn trạng

- Tri giác: Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt không? Bệnh nhân nằm yên hay vật vã

- Quan da, nét mặt có hồng hào? Tím tái? Có cảm giác nóng, lạnh, rét run hay không?

- Bệnh nhân có buồn nôn hay không? Có phù hay không?

- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: Trong 2 giờ đầu, phải có người theo dõi dấu hiệu sinh tồn liên tục

22

+ Nhịp thở: Người bệnh tự thở hay phải hỗ trợ oxy, số nhịp thở/ phút, xuất tiết đờm dãi?

+ Theo dõi tuần hoàn: Mạch, huyết áp

+ Nhiệt độ: Nhiệt độ bình thường/Tăng thân nhiệt/Hạ thân nhiệt

- Đánh giá cảm giác, vận động của người bệnh (một số biến chứng có thể xảy ra sau khi sử dụng thuốc mê toàn thân), mức độ đau sau phẫu thuật

- Tình trạng nước tiểu: Thông qua sonde tiểu, màu sắc, số lượng nước tiểu Người bệnh sau khi rút sonde tiểu có đi tiểu lại được không? Có cầu bàng quang không [5]

* Chăm sóc từ 6h sau mổ, ngày đầu và những ngày tiếp theo:

- Toàn trạng: Người bệnh có biểu hiện bất thường hay không? Đánh giá trạng thái, sắc mặt sau mổ? Đánh giá tình trạng da, niêm mạc? Có tình trạng ớn lạnh, rét run chóng mặt hay không? Có mệt mỏi, khó chịu kéo dài liên tục hay không? Có yếu liệt,

tê bì hay không?

- Tri giác: Đánh giá qua thang điểm Glasgow, người bệnh đã thoát mê, hồi tỉnh hoàn toàn hay chưa?

- Tình trạng hô hấp: Nhận định thông qua nhịp thở, kiểu thở, tần số thở Độ căng giãn lồng ngực, da niêm mạc Người bệnh thở có kèm cơ hô hấp phụ, co kéo liên sườn hay không? Người bệnh tự thở hay thở oxy Có biểu hiện thở khò khè, đờm hay không? Tình trạng thiếu oxy như người bệnh lo lắng, vật vã, tím tái co kéo các cơ hô hấp phụ, lồng ngực di động kém, chỉ số trên monitor SpO2 < 95%

- Tình trạng tuần hoàn: Mạch: nhanh hay chậm, có thay đổi so với các ngày trước hay không? Huyết áp, nhịp tim có đều hay không? Tình trạng hạ huyết áp sau mổ có thể do mất dịch qua dẫn lưu, nôn, nhịn ăn trước mổ hoặc có thể mất máu giảm thể tích tuần hoàn Tình trạng cao huyết áp có thể xảy ra do đau sau phẫu thuật, bàng quang căng kích thích, sốt sau mổ

- Nhiệt độ: Có tình trạng sốt sau mổ hay không? Sốt từ ngày thứ mấy, có kèm theo biểu hiện ở các cơ quan bộ phận khác hay không? Có hạ thân nhiệt sau mổ hay không?

- Đánh giá tâm lý của người bệnh: lo lắng/ thoải mái? Cần trò chuyện, thăm hỏi động viên cho người bệnh sau phẫu thuật và hướng dẫn người bệnh tự theo dõi các biểu

Thư viện ĐH Thăng Long

hiện bất thường sau phẫu thuật như cảm giác mệt mỏi tăng dần, khó thở, nhức đầu, chóng mặt,…

- Tiêu hóa: Người bệnh có nôn, buồn nôn, bụng mềm hay chướng, đã trung tiện chưa, có nhu động ruột không?

- Mức độ đau, vị trí đau sau mổ: Vị trí đau sau mổ? Vị trí đau bên trong ổ bụng hay đau tại vết mổ Tính chất và mức độ đau hướng tới do nguyên nhân gì?

- Tình trạng vết mổ: Vết mổ khô hay ướt, có rỉ máu/ dịch qua âm đạo?

- Tình trạng các ống dẫn lưu có lưu thông không? Số lượng dẫn lưu sau mổ như dẫn lưu tại ổ bụng, ống thông tiểu Lượng dịch, màu sắc dịch trong các ngày sau mổ? Chân dẫn lưu có sưng đau, chảy dịch hay không?

- Tình trạng vận động của người bệnh sau mổ trong các ngày tiếp theo

b Chẩn đoán điều dưỡng

Một số chẩn đoán có thể gặp ở người bệnh sau phẫu thuật:

- Nguy cơ chảy máu liên quan đến cầm máu chưa tốt Kết quả mong đợi: Người bệnh không bị chảy máu

- Lo lắng liên quan đến thiếu kiến thức về bệnh Kết quả mong đợi: Người bệnh được cập nhật đầy đủ thông tin về bệnh

- Đau liên quan đến hậu quả sau cuộc mổ Kết quả mong đợi: Đảm bảo sau mổ người bệnh không đau

- Nôn liên quan đến tác dụng phụ của thuốc gây mê Kết quả mong đợi: Người bệnh không bị nôn

- Nguy cơ đọng dịch tại diện mổ liên quan đến diện mổ rộng Kết quả mong đợi: người bệnh không xảy ra đọng dịch hoặc số lượng đọng dịch ít

- Bí tiểu kéo dài sau phẫu thuật Kết quả mong đợi: Người bệnh được hỗ trợ thông tiểu ngắt quãng, tập đi tiểu

- Dinh dưỡng ít hơn nhu cầu cơ thể liên quan đến người bệnh ăn không ngon miệng, không muốn ăn Kết quả mong đợi: Người bệnh được đảm bảo ăn khẩu phần ăn hàng ngày

- Giấc ngủ bị gián đoạn liên quan đến môi trường, phòng bệnh, tâm lý Kết quả mong đợi: Người bệnh ngủ sâu giấc hơn [5]

c Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc

24

Xác định vấn đề ưu tiên trên từng người bệnh

- Theo dõi toàn trạng của người bệnh, theo dõi tình trạng chướng bụng, trung tiện của người bệnh

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: 2 lần/ngày (ghi phiếu theo dõi) và phát hiện các bất thương để báo bác sĩ xử trí kịp thởi theo chỉ định

- Giảm đau cho người bệnh: Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau, can thiệp y lệnh tiêm truyền

- Tình trạng vết mổ, dẫn lưu: thay băng đảm bảo vô khuẩn, rút dẫn lưu theo chỉ định của bác sĩ

- Theo dõi số lượng nước tiểu trong ngày, đảm bảo ống thông tiểu không bị gập tắc, (rút theo chỉ định của bác sĩ)

- Theo dõi phát hiện các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật: Chảy máu vết

mổ, nhiễm trùng vết mổ, tắc ruột sớm sau mổ

- Hỗ trợ vận động cho người bệnh, hướng dẫn người bệnh vận động nhẹ nhàng, thay đổi tư thế, sau 24h phải ngồi dậy, đi lại nhẹ nhàng

- Chăm sóc vệ sinh cá nhân: Vệ sinh răng miệng ngày 2 lần (sáng, tối) cho người bệnh, thay quần áo sạch sẽ, chăn ga hàng ngày, giường bệnh gọn gàng

- Giáo dục sức khỏe động viên người bệnh kiên trì điều trị, phối hợp với người nhà chăm sóc tốt cho người bệnh [5], [12]

Các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật, bao gồm:

- Biến chứng trong mổ

+ Chảy máu: Do diện phẫu tích lớn trong thời gian dài, các mạch hố chậu bố trí bất thường

+ Sốc: Hậu quả của cuộc mổ kéo dài, người bệnh mất máu liện tục

+ Tổn thương cơ quan lân cận: Bàng quang hay trực tràng dễ bị tổn thương trong quá trình bóc tách tổn thương Đặc biệt niệu quản liên quan dễ bị tổn thương đoạn 1/3 dưới [40]

+ Bí tiểu: Bàng quang tụt xuống trong hố chậu làm nước tiểu bị ứ đọng và dễ bị nhiễm khuẩn

+ Tắc ruột: Tắc ruột sau mổ, phải mổ lại gây hội chứng ruột ngắn

+ Nhiễm khuẩn vết mổ: Vết mổ nhiễm khuẩn gây sốt, lâu liền, liền không hoàn toàn, sẹo xấu sau mổ

+ Nhiễm khuẩn dẫn tới huyết khối tắc mạch

+ Hình thành nang bạch huyết: Hình thành túi bạch huyết tại hố chậu [27]

1.5 Một số nghiên cứu về chăm sóc điều dưỡng sau phẫu thuật u xơ tử cung

1.5.1 Trên thế giới

Nghiên cứu của Tichun Wang, đánh giá tổng quan giữa các phương pháp phẫu thuật mổ nội soi, mổ nội soi có robot hỗ trợ và mổ mở Nghiên cứu so sánh, chỉ ra sự khác biệt ảnh hưởng tới người bệnh sau phẫu thuật như thời gian nằm viện, sự hồi phục, thời gian thực hiện phẫu thuật, số lượng máu mất trong mổ, biến chứng gặp phải [45]

NC của Zengzhen và cộng sự cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng chu phẫu trong quan sát nhóm sau can thiệp điều dưỡng thấp hơn rõ rệt so với nhóm chứng (p<0,05) các bệnh nhân trong nhóm quan sát có thời gian nằm viện ngắn hơn đáng kể và nhiệt độ cơ thể sau phẫu thuật thấp hơn so với các bệnh nhân trong nhóm đối chứng (tất cả p <0, 001)

Ngoài ra, thang điểm lo âu và thang trầm cảm Hamilton trong nhóm quan sát đều thấp hơn đáng kể so với nhóm tương ứng.điểm số trong nhóm chứng (tất cả p < 0,001) Các chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI), albumin huyết tương và nồng độ transferrin và tỷ lệ hài lòng của điều dưỡng trong nhóm quan sát cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (tất cả p < 0, 05)

Tác giả kết luận can thiệp điều dưỡng toàn diện có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng chu phẫu, giảm nhiệt độ cơ thể sau phẫu thuật, thúc đẩy quá trình phục hồi của bệnh nhân và cải thiện chất lượng giấc ngủ của họ, cải thiện tình trạng dinh dưỡng và

tỷ lệ hài lòng của điều dưỡng sau phẫu thuật sản phụ khoa

1.5.2 Tại Việt Nam

Đã có một số nghiên cứu đánh giá quá trình chăm sóc sau mổ cho người bệnh sau phẫu thuật u xơ tử cung:

26

Nguyễn Hữu Tú, 90% trường hợp mổ u xơ tử cung bằng phương pháp cắt tử cung toàn phần Đa số bệnh nhân sau mổ u xơ tử cung có dấu hiệu sinh tồn ổn định Hầu hết tình trạng bệnh nhân sau mổ đều ổn định, chỉ có 17% trường hợp có đau vết mổ bất thường, 7% trung tiện muộn 90% bệnh nhân được ăn sớm sau

mổ, không chờ trung tiện 97% bệnh nhân được thay băng 2 ngày 1 lần 97% bệnh nhân

có tình trạng vết mổ bình thường Hầu hết bệnh nhân sau có biểu hiện nhiễm trùng chiếm tỉ lệ 97% 100% bệnh nhân được tư vấn sau mổ 93% bệnh nhân hài lòng về công tác chăm sóc và điều trị của nhân viên y tế

Một số nghiên cứu, tiểu luận chăm sóc điều dưỡng đã thể hiện quá trình chăm sóc điều dưỡng sau mổ UXTC tại các bệnh viện trong nước Tuy nhiên, hầu hết các tiểu luận này cỡ mẫu nhỏ, chỉ đánh giá được quy trình chung sau phẫu thuật UXTC, chưa đánh giá được diễn biến, quy trình điều dưỡng và các yếu tố liên quan tới quá trình chăm sóc điều dưỡng

Nguyễn Thị Hòa, 2018, đánh giá thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau mổ UXTC tại Khoa Phụ Ngoại bệnh viện Phụ sản Trung Ương [14] Kết quả nghiên cứu cho thấy người bệnh sau phẫu thuật UXTC cơ bản được chăm sóc đúng quy trình (theo dõi dấu hiệu sinh tồn, thay băng chăm sóc vết phẫu thuật, truyền dịch, dinh dưỡng, vận động,…) Quy trình phẫu thuật và chăm sóc không có tai biến, biến chứng nào, người bệnh hài lòng, bệnh không tái phát hay để lại bất cứ di chứng nào Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ dừng lại ở mức đưa ra được thực trạng quá trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật UXTC, chưa đưa ra được số liệu cụ thể về diễn biến sau phẫu thuật cũng như chưa đánh giá được quá trình chăm sóc sau mổ [14]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Huyền (2020) đánh giá thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật UXTC tại Khoa Phụ Bệnh viện Sản nhi Tỉnh Vĩnh Phúc trên 50 người bệnh [16] Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy người bệnh sau phẫu thuật

u xơ tử cung cơ bản được chăm sóc đúng quy trình (theo dõi dấu hiệu sinh tồn, thay băng chăm sóc vết mổ, truyền dịch, dinh dưỡng, vận động…) Quy trình phẫu thuật và chăm sóc không có tai biến, biến chứng gì Đa số người bệnh hài lòng về quy trình chăm sóc điều dưỡng Nghiên cứu cũng chỉ ra một số hạn chế như : Quy trình chăm sóc đã hình thành tuy nhiên, cần xây dựng thêm để hoàn thiện và nâng cao chất lượng, khả

Thư viện ĐH Thăng Long

năng tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh của điều dưỡng còn hạn chế, số lượng điều dưỡng còn thiếu [16]

Nguyễn Thị Định, 2021, thực hiện đánh giá công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật UXTC tại khoa Phụ Ngoại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương trên 40 người bệnh sau mổ UXTC [7] Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy người bệnh sau phẫu thuật UXTC

cơ bản được chăm sóc đúng quy trình (theo dõi dấu hiệu sinh tồn, thay băng chăm sóc vết mổ, truyền dịch, dinh dưỡng, vận động, …) Quy trình phẫu thuật và chăm sóc không

có tai biến, biến chứng sau phẫu thuật[7]

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh u xơ được chẩn đoán UXTC, có chỉ định phẫu thuật bằng phương pháp nội soi và phẫu thuật mổ mở

* Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh

- Người bệnh trên 18 tuổi, có chẩn đoán UXTC, có chỉ định phẫu thuật

- Người bệnh sau phẫu thuật đã được rút ống nội khí quản, tự thở hoặc thở êm

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh ung thư hay nghi ngờ ung thư: ung thư tử cung, ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng,

2.1.2 Thời gian và địa bàn nghiên cứu

+ Thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 5/2023 – 8/2023

+ Địa điểm nghiên cứu:

Khoa Phụ ngoại (Khoa A5 )- Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

28

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Thực hiện phương pháp

- Người bệnh được khai thác thông tin lịch sử và tiền sử bệnh

Về nội dung các chăm sóc điều dưỡng sau mổ:

- Đối với người bệnh phẫu thuật nội soi: Theo dõi người bệnh sau phẫu thuật 6 giờ đầu, sau 1 ngày, sau 3 ngày

- Đối với người bệnh mổ mở cắt UXTC : Người bệnh được theo dõi sau phẫu thuật 6 giờ, sau 1 ngày, sau 3 ngày và sau 5 ngày

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

- n: Cỡ mẫu người bệnh trong nghiên cứu

- Chọn p = 15,8% là tỷ lệ người bệnh phẫu thuật có biến chứng sau phẫu thuật đường bụng theo nghiên cứu của Jason D Wright và cộng sự tại Mỹ năm 2012

[47]

2 = 1,96

- d: Khoảng sai lệch mong muốn Chọn d = 0,05

Thay vào công thức, ta được cỡ mẫu trong nghiên cứu là 158 người bệnh

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Mỗi người bệnh được theo dõi liên tục từ khi được chẩn đoán và nhập viện điều trị cho đến khi ra viện Mỗi người bệnh được lập một bệnh án nghiên cứu riêng (phụ lục)

* Xây dựng bệnh án nghiên cứu

Tất cả các người bệnh trong nghiên cứu đều được theo dõi bằng một bệnh án thống nhất, bệnh án nghiên cứu được xây dựng dựa trên cơ sở tham khảo bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú (mẫu bệnh án của bệnh viện hiện đang được sử dụng hàng

Thư viện ĐH Thăng Long

ngày trong ghi chép công tác chăm sóc điều trị người bệnh tại các khoa lâm sàng) và hai mục tiêu của nghiên cứu này

* Phỏng vấn người bệnh

Tất cả người bệnh được chỉ định phẫu thuật (dựa trên chẩn đoán tại các khoa lâm sàng của bác sĩ điều trị) được nghiên cứu viên gặp mặt, trực tiếp giải thích về nghiên cứu (quyền lợi, trách nhiệm) và được mời tham gia nghiên cứu

Những người bệnh chấp thuận được ký cam kết tình nguyện và tiến hành phỏng vấn, thăm khám, chẩn đoán điều dưỡng và ghi chép thông tin thu thập được vào bệnh

án nghiên cứu

Những người bệnh từ chối tham gia nghiên cứu vẫn tiếp tục được chăm sóc và điều trị tại khoa Không có bất cứ một sự phân biệt nào trong công tác chăm sóc điều dưỡng và công tác khám chữa bệnh và điều trị giữa hai nhóm người bệnh này Người bệnh tham gia nghiên cứu được phỏng vấn tại buồng bệnh của bệnh viện

Sau khi kí cam kết tình nguyện, nghiên cứu viên tiến hành thu thập các thông tin hành chính của người bệnh chấp thuận tham gia nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án của người bệnh tại khoa, đồng thời tiến hành phỏng vấn lại sản phụ đối chiếu các thông tin thu thập được để chỉnh sửa lại sai sót và đồng thời xác thực thông tin thu thập được

Công cụ thu thập số liệu: Học viên sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn NB được xây

dựng trên 12 nhiệm vụ chuyên môn chăm sóc người bệnh được quy định tại Thông tư 31/2021/TT-BYT và các chẩn đoán điều dưỡng cần thiết cho người bệnh trước và sau phẫu thuật của Hiệp hội điều dưỡng Bắc Mỹ (The North American Nursing Diagnosis Association [35]) Bộ câu hỏi được chỉa làm 3 phần:

- Phiếu thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án

- Phiếu phỏng vấn người bệnh sau phẫu thuật u xơ tử cung

- Bảng kiểm đánh giá thực hành quy trình chăm sóc điều dưỡng

Nghiên cứu viên tiến hành thu thập các thông tin khác về bệnh lý:

- Tiền sử

- Bệnh sử

- Những phương pháp và thuốc đã điều trị

30

-Tình trạng lâm sàng hiện tại: đau vết mổ, đi lại, vận động, chức năng sinh hoạt,

số lượng và tính chất dịch … dựa trên kết quả thăm khám của bác sĩ điều trị, nghiên cứu viên trực tiếp thăm khám, hỏi bệnh người bệnh và đưa ra chẩn đoán điều dưỡng

- Kết quả cận lâm sàng sau thăm khám: thu thập từ hồ sơ bệnh án dựa trên các chỉ định của bác sĩ trước, trong quá trình điều trị

- Kết quả chăm sóc người bệnh được theo dõi ở các thời điểm: sau phẫu thuật sau 6 giờ, 1 ngày, 3 ngày, 5 ngày

- Một số yếu tố liên quan đến chăm sóc: Đánh giá trong toàn thời gian người bệnh nằm tại khoa lâm sàng điều trị (từ thời điểm nhập viện đến khi ra viện)

2.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Tỷ lệ phần trăm người bệnh theo các nhóm học vấn:

nhóm nơi ở: Nông thôn; thành thị

+ Không có bảo hiểm y tế

Thư viện ĐH Thăng Long

- Chỉ có 1 u xơ Kích thước Kích thước lớn nhất của u xơ (mm)

- Thiếu máu nhẹ, vừa, nặng Phương pháp phẫu thuật - Mổ nội soi

- Mổ mở Bảo tồn buồng trứng - Bảo tồn

- Cắt cả 2 buồng trứng Đánh giá hoạt

Theo dõi tình trạng ổ bụng sau phẫu thuật

Mức độ đau sau mổ Xác định mức độ đau theo thang

điểm VAS

Phục hồi nhu động ruột - Phục hồi

- Chưa phục hồi

- Vết mổ thấm dịch

- Vết mổ nhiễm khuẩn Nôn/ buồn nôn sau mổ - Có/ Không

Đánh giá tình trạng dẫn lưu sau mổ

Số người bệnh được đặt dẫn lưu sau

- Đỏ đậm

- Đỏ loãng

- Sưng nề/ướt Rút sonde dẫn lưu - Thời gian rút sonde

Đánh giá các hoạt động theo dõi sau phẫu thuật u xơ tử cung

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn - Theo dõi 3 lần / ngày

- Theo dõi ≥ 4 lần / ngày Theo dõi tình trạng bụng, âm đạo - Theo dõi 3 lần / ngày

- Theo dõi ≥ 4 lần / ngày Theo dõi sonde tiểu, dẫn lưu dịch - Theo dõi 3 lần / ngày

- Theo dõi ≥ 4 lần / ngày Theo dõi tình trạng đau sau mổ - Theo dõi 3 lần / ngày

- Theo dõi ≥ 4 lần / ngày

Các hoạt động chăm sóc sau phẫu thuật u xơ tử cung

Hỗ trợ tâm lý động viên tinh thần - Thực hiện chăm sóc 1 lần / ngày

- Thực hiện chăm sóc ≥ 2 lần / ngày

Thay băng vết mổ - Thực hiện chăm sóc 1 lần / ngày

- Thực hiện chăm sóc ≥ 2 lần / ngày

Vệ sinh âm đạo

- Thực hiện chăm sóc 1 lần / ngày

- Thực hiện chăm sóc ≥ 2 lần / ngày Hướng dẫn vận động, phục hồi

chức năng

- Thực hiện chăm sóc 1 lần / ngày

- Thực hiện chăm sóc ≥ 2 lần / ngày Chăm sóc

dinh dưỡng

- Thực hiện chăm sóc 2 lần / ngày

- Thực hiện chăm sóc ≥ 3 lần / ngày Giáo dục sức khỏe cho người bệnh

sau khi ra viện

- Thực hiện chăm sóc 1 lần / ngày

- Thực hiện chăm sóc ≥ 2 lần / ngày

Theo thông tư 31/2021/TT-BYT chỉ ra quá trình chăm sóc người bệnh là quá trình chăm sóc toàn diện, liên tục, đảm bảo sự hài lòng

về chăm sóc điều dưỡng Người điều dưỡng thực hiện đầy đủ theo dõi theo dõi hoặc chăm sóc người bệnh theo y lệnh được 1 điểm

Chăm sóc tốt là khi người bệnh được thực hiện đầy đủ y lệnh và chính xác các chăm sóc cần thiết cho người bệnh (gần đạt đủ tiêu chuẩn chăm sóc điều dưỡng)

- Chăm sóc tốt: điểm chăm sóc điều dưỡng chung ≥ 80% tổng điểm chăm sóc điều dưỡng Ca phẫu thuật thành công và sau phẫu thuật không xảy ra các biến chứng Người bệnh đánh giá được chăm sóc tốt rất hài lòng hoặc hài lòng vế quá trình chăm sóc điều dưỡng

- Chăm sóc chưa tốt: điểm chăm sóc điều dưỡng chung < 80% tổng điểm chăm sóc điều dưỡng Người bệnh sau phẫu thuật xảy ra biến chứng, không hài lòng với quá trình chăm sóc điều dưỡng (các biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu sau mổ, chuyển mổ mở, phải mổ lại, ) Đánh giá kết quả phẫu thuật - Phẫu thuật thành công: Phẫu thuật

thuận lợi, không có tai biến hoặc có tai biến trong và sau mổ nhưng không nghiêm trọng, khắc phục dễ dàng và nhanh chóng

- Phẫu thuật thất bại: Phẫu thuật không thuận lợi hoặc phẫu thuật thuận lợi nhưng sau mổ gặp biến chứng cần mất thời gian dài để khắc

Thư viện ĐH Thăng Long

phục biến chứng, kéo dài thời gian nằm viện Hoặc phẫu thuật thất bại cần chuyển mổ mở

Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh về quá trình chăm sóc điều dưỡng

- Rất hài lòng

- Hài lòng

- Không hài lòng Yếu tố liên

quan đến kết

quả chăm sóc

Mối liên quan giữa tuổi, giới, dân tộc với kết quả chăm sóc Mối liên quan giữa đặc điểm địa dư, kinh tế xã hội với kết quả chăm sóc Mối liên quan giữa đặc điểm tình trạng bệnh trong quá trình chăm sóc với kết qủa chăm sóc

Mối liên quan giữa các hoạt động chăm sóc với kết quả chăm sóc

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

- Chỉ số BMI: Theo tiêu chí của Hiệp hội đái tháo đường các nước châu Á (IDI

& WPRO) như sau:

 Gầy, suy dinh dưỡng: BMI < 18,5

 Bình thường: 18,5 ≤ BMI < 22,9

 Tiền béo phì: 23 < BMI < 25

 Béo phì : BMI ≥ 25

* Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS:

Đánh giá cảm giác đau chủ quan của bệnh nhân bằng thước đo độ đau VAS (Visual Analogue Scale) thước có hai mặt Một mặt được chia thành các vạch đều nhau

từ 0 đến 10 điểm Một mặt có 5 hình tượng, để quy ước và mô tả ra các mức để bệnh nhân tự lượng giá cho đồng nhất mức độ đau

36

- Bắt đầu điểm 0 biểu hiện cảm xúc "không đau"

- Mức điểm từ 1 - 3 biểu hiện cho cảm xúc "đau nhẹ"

- Mức điểm từ 4 - 6 biểu hiện cho cảm xúc "đau vừa"

- Mức điểm từ 7 - 10 biểu hiện cho cảm xúc "đau không chịu đựng được"

* Thang điểm đánh giá Glasgow (Glasgow Coma Scale, viết tắt là GCS) là

công cụ đánh giá tình trạng ý thức của người bệnh một cách lượng hóa Hiện nay thang điểm Glasgow còn được sử dụng đánh giá người bệnh trong những trường hợp bệnh lý khác Thang điểm này khá khách quan, đáng tin cậy, có giá trị tiên lượng và rất thuận tiện trong việc theo dõi diễn tiến của người bệnh

Không nói 1

Co chi lại, cử động không tự chủ 4

 9 - 14 điểm: Rối loạn ý thức nhẹ

 6 - 8 điểm: Rối loạn ý thức nặng

 4 - 5 điểm: Hôn mê sâu

 ≤ 3 điểm: Hôn mê rất sâu, đe dọa không hồi phục

* Huyết áp: Đánh gía tăng huyết áp (HA) theo JNC VII

* Nhịp thở : Nhịp thở bình thường ở người trưởng thành là 15-20 lần/phút

Nhịp thở chậm khi <15 lần/phút

Nhịp thở nhanh > 20 lần/phút

38

* Nhiệt độ : Nhiệt độ người bình thường là 360C - 37,50C

Hạ thân nhiệt khi nhiệt độ < 360C

Sốt (tăng thân nhiệt) > 37,50C

- Phiếu thu thập thông tin và bộ câu hỏi phỏng vấn được kiểm tra tính đầy đủ

và logic của thông tin vào cuối mỗi ngày điều tra và nếu cần thì nghiên cứu viên sẽ gọi điện thoại hỏi lại đối tượng hoặc tra cứu lại hồ sơ bệnh án vào ngày hôm sau Phiếu bị bỏ trống >50% thông tin do đối tượng từ chối cung cấp thì sẽ không đưa vào nhập liệu

- Số liệu thu thập trong thời gian nghiên cứu được làm sạch trước khi nhập máy tính với phần mềm Epidata Số liệu được xử lý theo phần mềm SPSS 20.0

- So sánh, kiểm định sự khác biệt của các biến định tính định lượng theo các test thống kê tin học Sử dụng test so sánh tìm sự khác biệt cho số liệu định tính; test so sánh, tìm sự khác biệt cho số liệu định lượng của 2 nhóm độc lập Mann – Whitney test) Xác định mối liên quan giữa các yếu tố của người bệnh với kết quả chăm sóc bằng tỷ suất chênh (OR) cho nghiên cứu cắt ngang Giá trị p được xác định có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Thư viện ĐH Thăng Long

2.6 Sai số và xử lý sai số

+ Sai số phỏng vấn: Trong quá trình phỏng vấn, người bệnh không nhớ đúng quá trình diễn biến bệnh, có thể đưa ra các thông tin không chính xác Do vậy, trước khi thực hiện phỏng vấn, chúng tôi tập huấn kỹ cho người phỏng vấn bộ câu hỏi có sẵn, hỏi

kỹ lặp lại 2-3 lần để người được phỏng vấn suy nghĩ kỹ câu trả lời

+ Sai số ghi chép: Bệnh án của người bệnh không được rõ ràng, dập xóa, nhiều lỗi chính tả gây ảnh hưởng đến kết quả của cuộc nghiên cứu Nghiên cứu viên lựa chọn bệnh án rõ ràng phù hợp để tiến hành lựa chọn và nghiên cứu

+ Sai số do nhập liệu: Sau mỗi buổi thu thập số liệu cần làm sạch phiếu, bổ xung thông tin sau mỗi buổi nhập liệu Trong quá trình nhập liệu, nhập đầy đủ thông tin từ phiếu phỏng vấn Khi nhập số liệu, cần nhập song song 2 người sau đó đối chiếu kết quả nhập liệu

2.7 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu tuân thủ và đảm bảo các quy định về đạo đức nghiên cứu, nghiên cứu được hội đồng xét duyệt đề cương thông qua

- Nghiên cứu được sự thông qua và cho phép của Hội đồng đạo đức Bệnh viện Phụ sản Hà Nội và Hội đồng thông qua đề cương trường Đại học Thăng Long

- Đối tượng nghiên cứu được thông báo và tự nguyện quyết định tham gia nghiên cứu bằng cách ký nhận vào bản đồng ý tham gia nghiên cứu

- Người bệnh được giải thích rõ ràng về mục đích của nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Tất cả các thông tin thu thập được từ các đối tượng nghiên cứu sẽ được giữ bí mật Các câu trả lời không có là đúng hay là sai Đối tượng nghiên cứu có quyền dừng

sự tham gia hoặc rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào Việc từ chối tham gia nghiên cứu

sẽ không ảnh hưởng gì đến chất lượng điều trị, chăm sóc cho người bệnh

Sơ đồ nghiên cứu

40

CHƯƠNG 3:

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Tiến triển lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh

3.1.1 Đặc điểm chung của người bệnh

Bảng 3 1: Nhóm tuổi của người tham gia (n = 158)

Lựa chọn 210 người bệnh có chẩn đoán U

xơ tử cung tham gia nghiên cứu

Đánh giá đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng

trước phẫu thuật

Đánh giá quá trình chăm sóc điều dưỡng sau phẫu thuật

Đánh giá các yếu tố liên quan tới kết quả chăm sóc điều dưỡng

Loại trừ người bệnh thuộc tiêu

chuẩn loại trừ (158 người tham gia)

Thư viện ĐH Thăng Long