Thực trạng chăm sóc thiết yếu của điều dưỡng hộ sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh sau đẻ thường tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2023

Tài liệu ban hành kèm theo được xây dựng dựa trên quy trình chuẩn 6bước chăm sóc thiết yếu do Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo.Kể từ thời điểm Quyết định 4673 được ban hành, bệnh viện Ph

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC HÌNH iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 4

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CÁC QUY ĐỊNH 4

1 Cơ sở lý luận 4

1.1 Một số khái niệm liên quan 4

1.1.1 Chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ 4

1.1.2 Hộ sinh và vai trò của hộ sinh trong quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và sau khi đẻ 4

1.2 Sự cần thiết việc thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ. 6

2 Cơ sở thực tiễn 22

2.1 Trên thế giới 22

2.2 Tại Việt Nam 28

Chương 2 31

MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 31

1 Thông tin về địa điểm nghiên cứu 31

2 Thực trạng chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh (thông qua bảng kiểm) 32

3.1 Các bước thực hành tốt 36

3.2 Các bước thực hành chưa tốt 36

Chương 3 38

BÀN LUẬN 38

Thực trạng chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ thường tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2023. 38

1.1 Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da 38

1.2 Tiêm bắp 10 đơn vị Ocytocin 39

1.3 Kẹp dây rốn muộn, cắt dây rốn một thì 40

1.4 Kéo dây rốn có kiểm soát 40

1.5 Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong 2 giờ đầu sau đẻ 41

1.6 Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn 42

KẾT LUẬN 43

ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 44

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1 Tiêm 10 UI Oxytocin vào bắp đùi 11

Hình 2: Kéo dây rốn có kiểm soát 12

Hình 3 Xoa đáy tử cung sau sổ rau 13

Hình 4 Kẹp và cắt dây rốn muộn 1 thì 14

Hình 5: Da kề da ngay sau sinh 18

Hình 6: Tiêm oxytocin giai đoạn III 19

Hình 7: Kẹp cắt dây rốn 20

Hình 8: Kéo dây rốn có kiểm soát 20

Hình 9: Xoa dáy tử cung 21

Hình 10: Cho con bú sớm 22

Hình 11: Hình ảnh sản phụ sau sinh 38

Hình 12: Hộ sinh dặn dò và hỗ trợ cho em bé bú sớm 42

Bảng 2 1 Thực trạng chuẩn bị trước sinh (n=165) 33 Bảng 2 2 Các việc cần làm để duy trì thân nhiệt cho trẻ (n=165) 33 Bảng 2 3 Các việc cần làm để xử trí tích cực giai đoạn III (n=165) 34 Bảng 2 4 Các bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh (n=165) .35

BYT Bộ Y tế

CBYT Cán bộ y tế

NVYT Nhân viên y tế

DVCSCKSS Dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

SKSS Sức khỏe sinh sản

FIGO Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế

(International Federation of Gynaecologists and Obstetricians)

HDQG Hướng dẫn Quốc gia

ICM Liên đoàn Hộ sinh Quốc tế

(International Confederation of Midwives) NĐĐCKN Người đỡ đẻ có kỹ năng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, sức khỏe sinh sản trở thành một trong các lĩnh vực quan trọng được Đảng, Nhà Nước và nhiều tổ chức quan tâm Chương trình sức khỏe sinh sản (SKSS) của Liên Hiệp Quốc họp tại Cairo - Ai cập (1994) xác định SKSS gồm 10 nội dung cơ bản, trong đó có chăm sóc sức khỏe bà mẹ trước, trong

và sau sinh; trẻ sơ sinh là nội dung quan trọng nhất [25] Theo Tổ chức Y tế thế giới nhận định: đẻ non, ngạt, nhiễm khuẩn nặng và dị tật bẩm sinh là 4 nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ sơ sinh Nhận định này hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu trong nước về nguyên nhân chính gây tử vong sơ sinh.

Nâng cao chất lượng chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh là định hướng chiến lược nhằm giảm tử vong mẹ, tử vong trẻ sơ sinh, tạo điều kiện thuận lợi cho NCBSM sau đẻ.

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đưa ra khuyến nghị để có những đứa trẻ khỏe mạnh, thông minh thì các bà mẹ phải được chăm sóc sức khỏe liên tục từ trước, trong và sau khi mang thai Sức khỏe, bệnh tật của người mẹ trong thời kỳ mang thai, thời kỳ cho con bú đều ảnh hưởng đến sự phát triển và sức khỏe của đứa trẻ Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 530.000 phụ nữ bị tử vong trong quá trình sinh nở, hơn 3 triệu trẻ sơ sinh chết non, hàng triệu trẻ sơ sinh tử vong trong ngày đầu hoặc tuần đầu sau sinh, 640 triệu phụ nữ ốm yếu liên quan đến thai nghén, 64 triệu phụ nữ gặp biến chứng khi sinh [1], [11] Theo Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc ở các nước đang phát triển, nguy cơ tử vong do biến chứng liên quan tới thai nghén và sinh đẻ là 1/76 so với 1/8000 ở các nước công nghiệp [14] Tử vong ở các nước phát triển xảy ra ở giai đoạn trước sinh chiếm 23,9%; giai đoạn trong sinh chiếm 15,5% và giai đoạn sau sinh là 60,6% [24] Tại Việt Nam, các chương trình can thiệp cải thiện chăm sóc sức khỏe bà

mẹ trong thời kỳ thai nghén và chuyển dạ có nhiều thành công và được đánh giá

là một trong 10 nước đạt tiến độ thực hiện mục tiêu phát triển thiên niên kỷ về giảm tử vong mẹ giai đoạn 1990 - 2010 [12] Tuy nhiên, chúng ta vẫn cần nỗ lực hơn nữa nhằm đạt mục tiêu thiên niên kỷ là giảm 3/4 tỷ lệ tử vong mẹ, nghĩa là còn 58,3/100.000 ca đẻ sống [9].

Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ đặc biệt là ở các nước đang phát triển Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế ( ICM) và Hiệp hội Sản phụ khoa quốc tế ( FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn 3 nhằm rút ngắn giai đoạn sổ rau, giảm lượng máu mất và ngăn ngừa được biến chứng chảy máu sau đẻ.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 4,3 triệu trẻ sơ sinh chết trong 28 ngày đầu sau sinh Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh vẫn còn cao ( 12/1000) Nên việc thực hiện tốt quy trình chăm sóc thiết yếu cho bà mẹ và trẻ sơ sinh là vô cùng quan trọng Ngày 10 tháng 11 năm 2014, Bộ

Y tế đã ban hành Quyết định số 4673/QĐ- BYT phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ Trong

đó nêu rõ giao các bệnh viện, viện có giường bệnh và các trường đại học, cao đẳng và trung cấp có đào tạo nhân lực y tế chịu trách nhiệm thi hành quyết định Tài liệu ban hành kèm theo được xây dựng dựa trên quy trình chuẩn 6 bước chăm sóc thiết yếu do Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo.

Kể từ thời điểm Quyết định 4673 được ban hành, bệnh viện Phụ sản Trung ương là một trong những cơ sở đầu tiên của cả nước triển khai thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ[8] Tuy nhiên việc thực hiện quy trình này còn gặp nhiều khó khăn, tại khoa Đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương như số lượng sản phụ đến sinh có bệnh lý ngày càng nhiều, đẻ khó, chuyển dạ kéo dài, ối giảm, thai bất thường Tình trạng quá tải bệnh viện, lực lượng cán bộ y tế được bổ sung, tuyển dụng và luân chuyển công tác thường xuyên khiến cho việc thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ

và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ còn nhiều hạn chế.

Sau hơn 10 năm thực hiện, Hộ sinh của Khoa Đẻ, Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã áp dụng thường xuyên Quy trình chăm sóc thiết yếu cho bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ quy trình này đã giúp tăng tỷ lệ trẻ được bú sớm sau sinh, bú

mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, tăng cường gắn kết mẹ con và giảm tai biến sản khoa, tử vong mẹ, tử vong sơ sinh tránh tình trạng trao nhầm trẻ sơ sinh.

Để đánh giá tình hình thực tế của việc áp dụng quy trình chăm sóc thiết yếu cho bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ của Khoa Đẻ, Bệnh viện Phụ sản Trung

ương từ đó có những giải pháp nhằm nâng cao hơn nữa hiệu quả của Quy trình này, chúng tôi tiến hành chuyên đề: “ Thực trạng chăm sóc thiết yếu của Điều dưỡng/ hội sinh cho bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ thường tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2023”

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CÁC QUY ĐỊNH

1 Cơ sở lý luận

1.1 Một số khái niệm liên quan

1.1.1 Chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ

Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh (EENC Early Essential Newborn Care): EENC là một quy trình chăm sóc thật đơn giản, tập trung vào việc cải thiện chất lượng chăm sóc trong và ngay sau khi sinh Điểm cốt lõi của EENC là “cái ôm đầu tiên”, một sự ôm ấp da kề da kéo dài giữa

-mẹ và con, cho phép việc sưởi ấm, cho bú và chăm sóc dây rốn thích hợp.

“Cái ôm đầu tiên” là chuỗi các hành động chăm sóc ngay sau đẻ tập trung vào việc đảm bảo tối đa sự tiếp xúc giữa sơ sinh và bà mẹ - điều đã được chứng minh là mang lại kết quả ngoạn mục trong việc cải thiện sức khỏe bà mẹ

và trẻ sơ sinh Với hướng dẫn thực hành của Bộ Y tế, chúng ta có thể cải thiện cuộc sống của hàng triệu người và có thể cứu sống 50.000 sơ sinh mỗi năm WHO đã đưa ra khuyến cáo áp dụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao gồm [18]:

Bước 1: Ngay sau khi thai sổ lập tức lau khô trẻ, đặt trẻ nằm sấp trên bụng

mẹ tiếp xúc da kề da Phủ khăn khô để giữ ấm.

Bước 2: Tiêm bắp 10 đơn vi oxytociṇ.

Bước 3: Chờ dây rốn ngừng đập mới tiến hành kẹp và cắt dây rốn.

Bước 4: Kéo dây rốn có kiểm soát trong khi trẻ vẫn nằm sấp trên ngực mẹ Bước 5: Sau khi rau sổ xoa đáy tử cung trong 2 giờ đầu sau đẻ, 15 phút 1

lần, đảm bảo cho tử cung co chặt và theo dõi chảy máu.

Bước 6: Hướng dẫn bà me chọ trẻ bú sớm, bú mẹ hoàn toàn trong giờ đầu

Liên đoàn quốc tế hộ sinh (International

“Một hộ sinh là một người đã hoàn thành

chương trình đào tạo về hộ sinh mà được công nhận tại quốc gia ở tại nơi đó, dựa trên các năng lực cần thiết của ICM về thực hành đở đẻ cơ bản và khuôn khổ chuẩn mực toàn cầu của ICM về đào tạo đỡ đẻ; người có trình độ chuyên môn cần thiết để được đăng ký và/hoặc được cấp giấy phép hành nghề hợp pháp trong thực hành việc đở đẻ và sử dụng dưới chức danh hộ sinh”[7].

Năm 2015, Bộ Y tế và Bộ Nội vụ ban hành Thông tư liên tịch số 26/2015/TTLT-BYT-BNV ngày 07 tháng 10 năm 2015 quy định mã số, tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y Trong đó, “Hộ sinh” là tên gọi nghề nghiệp của viên chức chuyên môn y tế thực hiện chăm sóc, tư vấn trong thời gian mang thai, chuyển dạ, giai đoạn hậu sản và chăm sóc sơ sinh [7].

Vai trò của hộ sinh tùy thuộc vào vị trí công tác, tuy nhiên công việc của họ thường là chăm sóc, tư vấn cho sản phụ, giúp sản phụ phát hiện những rối loạn sinh

lý thông thường và đề ra, thực hiện các kế hoạch chăm sóc cụ thể cho từng trường hợp, trực tiếp theo dõi diễn biến cuộc chuyển dạ, chăm sóc nhu cầu sinh lý cơ bản của sản phụ, phát hiện những biến chứng, những dấu hiệu bất thường sớm nhất để

xử lý kịp thời các tai biến xảy ra, hạn chế tử vong; hướng dẫn sản phụ cho con bú, chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh trong thời gian nằm viện,… [20].

Trong giai đoạn chuyển dạ, người HS có nhiệm vụ tiếp nhận, thăm khám

và tư vấn cho SP và gia đình, thông báo về các tai biến có thể xảy ra trong chuyển dạ, đồng thời họ cũng là người trực tiếp đỡ đẻ và xử trí các bước trong chuyển dạ đẻ thường, các bác sĩ chỉ cần can thiệp khi thấy có vấn đề bất thường xảy ra [9] Để bảo đảm mọi ca đẻ đều được chăm sóc an toàn, tất cả các CBYT trực tiếp chăm sóc, trong đó có HS đều phải có các kỹ năng HS cơ bản [5] Theo WHO khuyến nghị, HS cần được coi là đối tượng hành nghề y tế phù hợp nhất trong chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong thời kỳ chuyển dạ và sau đẻ nếu không phát hiện thấy yếu tố nguy cơ nào [5].

Bộ y tế quy định hộ sinh là cán bộ y tế được phép thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ Việc thực hiện quy trình tốt nhất nên có 02 hộ sinh, trong trường hợp không đủ nhân lực có thể một người thực hiện [8].

1.2 Sự cần thiết việc thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ.

1.2.1 Các tai biến hay gặp trong chuyển dạ và sau đẻ

1.2.1.1 Chảy máu do:

* Đờ tử cung.

Triệu chứng.

- Chảy máu ngay sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất.

- Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối

an toàn.

- Có thể dẫn đến choáng nếu không xử trí kịp thời

- Có thể dẫn đến choáng nếu không xử trí kịp thời.

- Phải xử trí kịp thời để tránh tình trạng chảy máu kéo dài dẫn tới rối loạn đông máu.

- Dùng các biện pháp cơ học để cầm máu: xoa bóp tử cung, chẹn động mạch chủ bụng, chẹn tử cung qua thành bụng, ép ngoài tử cung bằng hai tay hoặc ép trong và ngoài tử cung.

- Thông tiểu.

- Kiểm soát tử cung lấy hết rau sót và máu cục rồi tiêm bắp oxytocin 5 - 10 đơn vị (UI), có thể tiêm nhắc lại 2 lần Nếu tử cung không co, tiêm ergometrin 0,2mg x 1 ống vào bắp hoặc misoprostol 200 mcg x 1 - 4 viên ngậm dưới lưỡi.

- Kết hợp vừa phẫu thuật vừa hồi sức, truyền máu.

- Cho kháng sinh toàn thân.

* Chấn thương đường sinh dục(rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn, rách cổ

tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục).

Triệu chứng.

- Tử cung co hồi tốt nhưng máuvẫn chảy ra ngoài âm hộ, máu đỏ tươi chảy

rỉ rả hay thành dòng liên tục.

- Khám thấy vết rách và máu tụ đường sinh dục.

- Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức.

- Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2.

- Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, vẫn tiếp tục chảy máu, hoặc máu tụ máu.

- Cầm máu, hồi sức chống choáng.

- Khâu phục hồi các vết rách bằng chỉ tự tiêu mũi rời (ở cổ tử cung, túi cùng, âm hộ, âm đạo) và khâu nhiều lớp ở chỗ rách tầng sinh môn.

- Cho kháng sinh.

- Tùy theo vị trí, kích thước và sự tiến triển của khối máu tụ để có thái độ

xử trí thích hợp.

*Bất thường về bong rau và sổ rau.

- Chảy máu thường xuất hiện sau khi sổ rau.

- Tử cung có thể co hồi kém.

- Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít hoặc nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục.

- Có thể phát hiện sớm sót rau bằng cách kiểm tra rau và màng rau.

- Nếu phát hiện muộn, không kịp thời, mất máu nhiều có dấu hiệu

- Dùng kháng sinh toàn thân.

- Theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.

- Hồi sức truyền máu nếu thiếu máu cấp.

- Tiếp tục theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.

- Nếu còn ra máu cho thêm thuốc oxytocin tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch.

- Kiểm soát tử cung lại nếu cần.

- Rau không bong trong vòng 30 phút sau khi sổ thai hoặc dùng biện pháp

xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ không kết quả.

- Rau bám chặt và không chảy máu.

- Rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ 30 phút rau không bong

hoàn toàn, chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp.

- Rau cài răng lược toàn phần: ít gặp, không chảy máu.

Chú ý: Thường được phát hiện trong quá trình bóc rau nhân tạo.

- Nếu chảy máu, tiến hành bóc rau và kiểm soát tử cung, tiêm bắp oxytocin

10 UI, xoa bóp tử cung, hồi sức chống choáng, cho kháng sinh.

- Rau cài răng lược bán phần chảy máu hoặc rau cài răng lược toàn phần phải phẫu thuật cắt tử cung.

- Nếu chảy máu nhiều cần phải hồi sức chống choáng, truyền máu và phẫu thuật.

* Rối loạn đông máu.

- Có thể tiên phát do các bệnh về máu nhưng thường là thứ phát do chảy máu nhiều, mất sinh sợi huyết (đông máu nội quản rải rác) Đông máu nội quản rải rác có thể kết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết trong tử cung và rau bong non thể ẩn Tất cả các tình trạng bệnh lý này có thể dẫn đến tiêu sinh sợi huyết.

- Điều trị nội khoa bằng máu tươi là chính và điều trị nguyên nhân.

* Lộn tử cung

- Là khi tử cung bị lộn đáy vào trong buồng tử cung hoặc trong âm đạo

- Là một biến chứng hiếm gặp song rất nguy hiểm Là một cấp cứu cần được chẩn đoán và xử trí sớm.

- Lộn tử cung toàn phần: Toàn bộ đáy và buồng tử cung chui qua cổ tử cung

vào âm đạo, kéo theo 2 phần phụ, dây chằng rộng, dây chằng tròn lộn theo.

- Lộn tử cung không hoàn toàn: Chỉ đáy tử cung lộn vào trong buồng tử

cung a) Nguyên nhân:

- Đẻ nhiều lần, đẻ nhanh, đặc biệt đẻ ở tư thế đứng.

- Dây rau ngắn, dây rau quấn nhiều vòng quanh cổ.

- Lấy rau không đúng cách: Kéo mạnh bánh rau và dây rau khi rau chưa bong, thường do động tác làm thô bạo.

- Ấn lên đáy một tử cung mềm.

b) Chẩn đoán:

- Choáng và đau dữ dội vùng dưới rốn.

- Nhìn thấy một khối màu đỏ tụt ra ngoài âm hộ, máu chảy ra từ khối đó.

- Sờ bụng không thấy khối an toàn tử cung.

- Sờ phía trên khối sa trong âm đạo thấy vành của CTC.

* Chẩn đoán phân biệt với Polyp tử

cung c) Xử trí:

Nguyên tắc: Chẩn đoán và xử trí ngay vì tỷ lệ tử vong mẹ rất

cao Nếu phát hiện lộn tử cung trước 5 phút sau lộn:

- Nắn lại tử cung ngay sau khi tiêm thuốc giảm đau, lúc nắn phải tác động lên các thành hơn là đáy tử cung.

- Nắn xong phải cho Ergometrin 0,2mg (or Oxytocin) truyền tĩnh mạch để duy trì cơ tử cung co bóp.

- Hồi sức và kháng sinh phối hợp.

Nếu phát hiện lộn tử cung sau 5 phút sau khi

lộn: - Hồi sức:

+ Giảm đau, an thần.

+ Cho kháng sinh trước khi nắn lại tử cung.

+ Cần gây mê.

- Nắn:

+ Sát khuẩn, trải băng vô khuẩn.

+ Dùng sức ép bàn tay và ngón tay nắn lại tử cung từ vùng gần cổ tử cung nhất.

+ Nếu còn sót rau phải bóc rau bằng tay ngay sau khi nắn lại tử cung + Ngay khi tử cung trở về hình dạng cũ -> tiêm Ergometrin 0,2mg tiêm bắp để tử cung co bóp chặt lại rồi mới rút tay.

+ Đóng băng vệ sinh vô khuẩn.

+ Truyền oxytocin 5 - 10UI pha với 500ml Glucose 5% để duy trì sức

co bóp của cơ tử cung, phòng lộn tử cung trở lại.

- Tiếp tục cho kháng sinh toàn thân.

d) Đề phòng:

- Không để thai phụ đứng đẻ.

- Không kéo mạnh dây rau khi rau chưa bong.

- Không ấn mạnh vào đáy tử cung khi sổ thai và sổ

rau e) Biến chứng:

- Chảy máu.

- Choáng do giảm lưu lượng máu.

Tỷ suất mắc tai biến sản khoa/1.000 ca đẻ 9 tháng đầu năm 2016 là 5,5/1000

ca sinh, tăng khá cao so với cùng kỳ năm 2015 (4,81‰) Theo số liệu báo cáo, các vùng có tỷ suất tai biến sản khoa cao so với cả nước là Đông Nam bộ và Đồng bằng sông Cửu Long Các tai biến sản khoa thường gặp nhất vẫn là băng huyết, tắc mạch

ối và sản giật Theo vụ sức khỏe các nguyên nhân trực tiếp gây TVM, băng huyết là nguyên nhân phổ biến nhất (57,1%), tiếp đến là các nguyên nhân tắc mạch ối (19,2%) và sản giật/tiền sản giật (16.4%) Công tác cấp cứu sản khoa vẫn rất cần được chú trọng trong đào tạo, giám sát, trong đó phát hiện và xử trí băng huyết trong tai biến sản khoa là một nội dung rất quan trọng [17].

Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt ở các nước đang phát triển Mặc dù có thể tiên lượng được trước nguy cơ chảy máu nhưng có tới 90% trường hợp xảy ra trên sản phụ không có yếu tố nguy cơ nào Để phòng ngừa chảy máu sau đẻ, Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ bao gồm ba can thiệp chính: tiêm bắp oxytocin ngay sau khi sổ thai, kéo dây rốn có kiểm soát và xoa đáy tử cung 15 phút/lần trong hai giờ đầu sau đẻ.

1.2.2 Các nội dung chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ

Căn cứ khuyến cáo về chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ của Tổ chức Y tế thế giới, Ngày 10 tháng 11 năm 2014, Bộ Y tế ban hành Quyết định 4673/QĐ-BYT về “Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ”.

Hình 1 Tiêm 10 UI Oxytocin vào bắp đùi

Trước đây kéo dây rốn có kiểm soát được khuyến cáo áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ thường, do các nhân viên y tế đã được đào tạo về kỹ năng xử trí tích

cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ thực hiện Năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn “Xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ” trong đó khuyến cáo kéo dây rốn có kiểm soát sau khi tiêm bắp 10 đơn vị Oxytocin được áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo tại cơ sở y tế từ tuyến xã đến trung ương

do nhân viên y tế đỡ đẻ thực hiện.

1.2.2.2 Kéo dây rốn có kiểm soát

Nghiên cứu về sinh lý ở trẻ sơ sinh cho thấy, trong phút đầu tiên sau đẻ lượng máu truyền từ bánh rau sang trẻ sơ sinh khoảng 80ml và có thể lên tới 100ml trong

3 phút sau đẻ Lượng máu thêm này có thể cung cấp một lượng sắt tương ứng 50mg/kg cân nặng của trẻ, cùng với lượng sắt của cơ thể (khoảng 75mg/kg cân nặng) có thể giúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa được thiếu máu thiếu sắt trong năm đầu Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng nếu kẹp rốn đúng thời điểm, một lượng máu sẽ

40-từ bánh rau qua dây rốn đến đứa trẻ làm giúp cho trẻ đủ tháng không bị thiếu máu

do thiếu sắt trong những tháng đầu, và đặc biệt ở trẻ non tháng không bị thiếu máu cũng như giảm tỷ lệ xuất huyết não do giảm prothrombin.

Xuất phát từ các bằng chứng lâm sàng của các nghiên cứu về kẹp cắt dây rốn muộn, năm 2012, WHO đã khuyến cáo nên kẹp cắt dây rốn muộn (khi dây rốn ngừng đập hoặc 1-3 phút sau xổ thai) cho tất cả các trường hợp đẻ thường

để ngăn ngừa tình trạng thiếu máu của trẻ Chỉ kẹp cắt dây rốn sớm (trước 01 phút) đối với các trường hợp trẻ ngạt cần phải hồi sức tích cực.

Hình 2: Kéo dây rốn có kiểm soát

1.2.2.3.Xoa đáy tử cung

Xoa đáy tử cung là một trong ba can thiệp của xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ được khuyến cáo tiến hành liên tục trong hai giờ đầu sau đẻ, với tần suất 15 phút/lần Hơn nữa xoa đáy tử cung còn có thể giúp phát hiện sớm các trường hợp đờ tử cung sau đẻ, hạn chế được tai biến băng huyết.

Thử nghiệm lâm sàng trên 100 sản phụ chia thành hai nhóm có và không xoa đáy tử cung sau khi xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho thấy giảm lượng máu mất, giảm số lượng sản phụ cần dùng thêm thuốc tăng co bóp

tử cung ở nhóm có xoa đáy tử cung so với nhóm không xoa đáy tử cung.

Hình 3 Xoa đáy tử cung sau sổ rau 1.2.2.4 Kẹp và cắt dây rốn muộn

Nghiên cứu về sinh lý ở trẻ sơ sinh cho thấy, trong phút đầu tiên sau sinh lượng máu truyền từ bánh rau sang trẻ sơ sinh khoảng 80ml và có thể lên tới 100 ml trong 3 phút sau sinh Lượng máu thêm này có thể cung cấp một lượng sắt tương ứng 40-50mg/kg cân nặng của trẻ, cùng với lượng sắt của cơ thể (khoảng 75mg/kg cân nặng) có thể giúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa được thiếu máu thiết sắt trong năm đầu Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng nếu kẹp rốn đúng thời điểm, một lượng máu sẽ từ bánh rau qua dây rốn đến đứa trẻ làm giúp cho trẻ đủ tháng không bị thiếu máu do thiếu sắt trong những tháng đầu, và đặc biệt ở trẻ non tháng không bị thiếu máu cũng như giảm tỷ lệ xuất huyết não do giảm prothrombin.

Xuất phát từ các bằng chứng lâm sàng của các nghiên cứu về kẹp cắt dây rốn muộn Năm 2012 WHO đã khuyến cáo nên kẹp cắt dây rốn muộn (khi dây rốn ngừng đập hoặc 1-3 phút sau sổ thai) cho tất cả các trường hợp đẻ thường để ngăn

ngừa tình trạng thiếu máu của trẻ Chỉ kẹp cắt dây rốn sớm đối với các trường hợp trẻ ngạt cần phải hồi sức tích cực.

Hình 4 Kẹp và cắt dây rốn muộn 1 thì 1.2.5.5 Tiếp xúc da kề da

Trẻ được tiếp xúc da kề da với mẹ ngay từ những phút đầu sau khi sinh giúp tăng sự tương tác sớm giữa mẹ và con Trẻ sẽ không bị hạ thân nhiệt,trẻ sẽ tìm vú mẹ sớm và bú mẹ khỏe hơn Người mẹ cũng giảm lo lắng ,giảm nỗi đau “ vượt cạn một mình”.

Trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da với mẹ ngay sau sinh thì ít khóc hơn so với các trẻ được nhân viên y tế chăm sóc, các bà mẹ cũng cảm thấy dễ dàng cho con bú mẹ hơn trong những tháng đầu sau sinh, thời gian cho con bú cũng lâu hơn Các bà mẹ cũng ghi nhận trẻ gần gũi với mẹ hơn Kết quả nghiên cứu Cochrane phân tích gộp 34 thử nghiệm lâm sàng trên 2177 cặp mẹ con về tiếp xúc da kề da cho thấy các trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da với mẹ ngay sau sinh thì ít khóc hơn so với các trẻ được nhân viên y tế chăm sóc, các bà mẹ cũng cảm thấy dễ dàng cho con bú mẹ hơn trong những tháng đầu sau đẻ, thời gian cho bú cũng lâu hơn Các bà mẹ cũng ghi nhận trẻ gần gũi với mẹ hơn, tuy nhiên phương pháp lượng giá về mối quan hệ mẹ con cũng khó chính xác.

tính trong 3 tháng đầu Cho trẻ bú sớm còn làm kích thích tuyến yên tăng tiết oxytocin giúp tử cung co tốt hơn để phòng ngừa chảy máu sau đẻ.

Chính từ các bằng chứng lâm sàng trên, WHO đã đưa ra khuyến cáo áp dụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao gồm:

1 Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh)

2 Tiêm bắp 10 UI oxytocin

3 Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi thai sổ) và kẹp và cắt dây rốn một thì.

4 Kéo dây rốn có kiểm soát

5 Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ.

6 Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn.

1.2.3 Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ:

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 4673/QĐ-BYT ngày 10/11/2014 của Bộ Y tế)

Áp dụng: tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo[8].

1.2.3.1 Chuẩn bị

a) Nhân lực: Tốt nhất nên có 02 người Nếu không đủ nhân lực có thể một

người thực hiện.

b) Trang thiết bị và vật tư

* Bàn hồi sức trẻ sơ sinh:

- Bề mặt bàn phẳng, khô, sạch và ấm, được trải khăn sạch.

- Bóng hút hoặc máy hút nhớt, nên dùng ống hút dùng 1 lần.

- Bóng tự phồng và mặt nạ sơ sinh.

* Bàn để dụng cụ đỡ đẻ:

- Dụng cụ cắt khâu tầng sinh môn: 01 kéo cắt tầng sinh môn, 01 kẹp phẫu tích, 01 kìm kẹp kim, 01 hộp đựng dung dịch sát khuẩn, gạc sát trùng, kim chỉ khâu.

- Dụng cụ cặp và cắt dây rốn: 02 kẹp phẫu tích có mấu, 01 kéo cắt dây rốn, kẹp dây rốn nhựa.

- Hai khăn khô, sạch (trải 01 khăn lên bụng sản phụ để đón bé và lau khô trẻ, 01 để ủ ấm cho trẻ).

- Hai đôi găng tay vô khuẩn.

- Mũ sơ sinh để ngoài bàn dụng cụ.

- Lấy sẵn 10 UI oxytocin trong bơm tiêm.

- Thuốc gây tê tầng sinh môn.

Tất cả các dụng cụ để trong tầm với của người đỡ đẻ.

- Cách phối hợp với cán bộ y tế để ôm trẻ ngay sau khi sinh, không để sản phụ bỡ ngỡ khi người đỡ đẻ đặt trẻ lên bụng, để cho trẻ tiếp xúc da kề da và an toàn cho trẻ.

- Tiêm oxytocin với mục đích làm cho tử cung co bóp sớm giúp bong rau, rút ngắn thời gian sổ rau, hạn chế mất máu sau đẻ.

- Lợi ích của việc kẹp và cắt dây rốn muộn: giúp cho trẻ sơ sinh nhận thêm được một lượng máu và nguồn dự trữ sắt có từ người mẹ, có thể ngăn ngừa được nguy cơ xuất huyết não thất, nhiễm khuẩn huyết muộn, giảm nguy cơ phải truyền máu vì thiếu máu nhất là đối với trẻ sinh non và nhẹ cân.

- Hợp tác với nhân viên y tế, xoa đáy tử cung đạt hiệu quả tốt Có thể hướng dẫn sản phụ tự xoa đáy tử cung hoặc người nhà hỗ trợ xoa đáy tử cung trong trường hợp cần thiết.

Tiếp xúc da kề da ngay sau khi thai sổ

- Người đỡ đẻ rửa tay; trải 01 tấm khăn khô, sạch lên bụng của sản phụ và mang sẵn 02 đôi găng vô khuẩn (nếu một người đỡ đẻ), nếu có 02 người thì găng của người chăm sóc rốn cũng phải vô khuẩn.

- Khi cổ tử cung đã mở hết, đầu đã lọt thấp, sản phụ chuẩn bị rặn đẻ, người

đỡ đẻ cần nhắc lại các bước và hướng dẫn sản phụ cách cho trẻ tiếp xúc da kề da

và biết cách ôm trẻ nằm trên bụng mẹ

Lưu ý: Không cắt tầng sinh môn thường quy.

- Thông báo cho sản phụ ngày, giờ, phút sinh và giới tính của trẻ.

- Đặt trẻ vào khăn khô trên bụng mẹ.

- Nhanh chóng lau khô trẻ trong 05 giây đầu tiên theo trình tự (lau mắt, mặt, đầu, ngực, bụng, tay, chân, lưng, mông, cơ quan sinh dục ) vừa đánh giá nhanh toàn trạng chung của trẻ theo thường quy.

- Bỏ khăn đã lau cho trẻ.

+ Nước ối trong, trẻ tự thở tốt

+ Nước ối trong, miệng và mũi không có dịch, không có dấu hiệu tắc nghẽn + Nước ối có phân su nhưng trẻ tự thở tốt và khỏe mạnh.

* Nếu trẻ khóc hoặc trương lực cơ tốt thì

- Đặt trẻ nằm sấp tiếp xúc da kề da trên ngực mẹ, đầu nằm nghiêng giữa hai bầu vú, ngực áp vào ngực mẹ, tay để sang hai bên.

Hình 5: Da kề da ngay sau sinh

* Nếu trẻ không khóc hoặc thở nấc sau 30 giây lau khô, ủ ấm và kích thích

- Kẹp và cắt dây rốn ngay.

- Chuyển trẻ đến bàn hồi sức và tiến hành hồi sức sơ sinh.

- Đặt trẻ đúng tư thế cổ hơi ngửa để làm thông đường thở.

- Chỉ hút miệng và mũi trẻ nếu có dấu hiệu tắc nghẽn hoặc nước ối có phân su và trẻ không khỏe (hút sâu trong miệng 5 cm, sâu trong mũi 3cm, không hút quá 20 giây).

- Tiến hành thông khí qua mặt nạ trong vòng 1 phút sau sinh.

+ Đặt mặt nạ kín cằm, miệng, mũi trẻ.

+ Bóp bóng với tần số 30-50 lần/phút, quan sát lồng ngực trẻ.

- Hồi sức sau 30 giây nếu:

+ Nếu trẻ không thở hoặc thở nấc, đánh giá nhịp tim của trẻ Nếu:

* Nhịp tim < 100 l/phút, tiếp tục thông khí bằng bóp bóng qua mặt nạ.

* Nhịp tim <60 l /phút, sử dụng nguồn oxy hỗ trợ, tiến hành ấn ngực, hỗ trợ

hô hấp khác, dùng thuốc Chuyển tuyến nếu không có khả năng hồi sức.

+ Trẻ khóc được, thở ổn định không rút lõm lồng ngực, chuyển trẻ về nằm tiếp xúc da kề da với mẹ Thực hiện các bước chăm sóc tiếp theo.

Tiêm oxytocin

- Sờ nắn tử cung qua thành bụng để bảo đảm không còn thai trong tử cung - Tiêm 10 UI oxytocin vào mặt trước đùi sản phụ

Hình 6: Tiêm oxytocin giai đoạn III

Kẹp dây rốn muộn và cắt dây rốn một thì

- Người đỡ đẻ tháo bỏ đôi găng bẩn bên ngoài.

- Chờ cho đến khi dây rốn ngừng đập (khoảng 1-3 phút) thì mới tiến hành kẹp và cắt dây rốn một thì.

- Kẹp dây rốn bằng kẹp nhựa cách chân rốn 2 cm, vuốt máu về phía mẹ đồng thời kẹp thứ 2 cách kẹp thứ nhất 3 cm Cắt dây rốn sát kẹp thứ nhất bằng kéo vô khuẩn.

Lưu ý: không bôi hoặc đắp bất kỳ thứ gì lên chân rốn.

Hình 7: Kẹp cắt dây rốn

Kéo dây rốn có kiểm soát

Người đỡ đẻ đứng bên cạnh hoặc giữa 2 chân sản phụ:

- Đặt bàn tay lên bụng dưới sản phụ để kiểm tra cơn co tử cung Chỉ khi có cơn co tử cung mới thực hiện kéo dây rốn.

- Một tay cầm kẹp và dây rốn, giữ căng dây rốn, bàn tay còn lại đặt lên trên khớp vệ, giữ và ấn tử cung theo hướng ngược lên phía xương ức trong khi tay cầm kẹp dây rốn kéo với lực vừa phải theo hướng cơ chế đẻ (lúc đầu kéo xuống, tiếp đến kéo ngang rồi kéo lên) Động tác này nhằm đề phòng lộn đáy tử cung và để rau sổ theo hướng cong của khung chậu.

- Khi bánh rau đã ra đến âm hộ thì tay giữ dây rốn hạ thấp xuống cho trọng lượng bánh rau kéo màng rau bong ra theo Nếu màng rau không bong ra thì hai tay người đỡ giữ bánh rau xoay theo một chiều để màng rau sổ ra ngoài.

- Nếu kéo dây rốn trong 30 - 40 giây mà bánh rau không tụt xuống thấp thì dừng lại không tiếp tục kéo dây rốn nữa Lúc này chỉ giữ dây rốn và chờ đến khi

- Động tác kéo dây rốn không được quá thô bạo.

- Không bao giờ được kéo dây rốn mà không dùng bàn tay thứ 2 đẩy tử cung theo chiều ngược lên về phía xương ức.

Hình 8: Kéo dây rốn có kiểm soát

- Bảo đảm tử cung vẫn co tốt sau khi kết thúc xoa tử cung.

- Các bước tiếp theo như kiểm tra rau hay phát hiện có chảy máu phải tìm nguyên nhân chảy máu sau đẻ để kịp thời xử trí theo đúng phác đồ.

- Nếu sau 30 phút mà bánh rau chưa bong hoặc chảy máu nhiều thì cần bóc rau nhân tạo.

Hình 9: Xoa dáy tử cung

Tư vấn, hướng dẫn và hỗ trợ bà mẹ cho con bú sớm.

- Quan sát trẻ, khi nào thấy dấu hiệu trẻ đòi ăn (mở miệng, chảy nước dãi, thè lưỡi, liếm ), hướng dẫn mẹ giúp trẻ hướng về phía vú, đẩy nhẹ miệng trẻ gần sát vú.

- Hướng dẫn tư thế và cách ngậm bắt vú: giữ cổ trẻ không gập hay vẹo sang

một bên, bảo đảm miệng trẻ đối diện với vú mẹ, mũi trẻ đối diện núm vú và cằm chạm vào vào vú; giữ người trẻ sát với ngực mẹ, ôm toàn bộ người trẻ Chờ đến khi trẻ mở rộng miệng, kéo trẻ về phía vú, đưa môi dưới của trẻ vào phía dưới núm vú.

- Các dấu hiệu trẻ ngậm và bú tốt: miệng mở rộng; môi dưới mở về phía ngoài; cằm trẻ chạm vào vú; bú chậm, sâu và có khoảng nghỉ.

Hình 10: Cho con bú sớm

2 Cơ sở thực tiễn

2.1 Trên thế giới

2.1.1 Thực trạng sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh trên thế giới

Việc mang thai và sinh con còn là giai đoạn rủi ro cao đối với sức khỏe và tính mạng của người mẹ và đứa con mới sinh Kết quả thực hiện mục tiêu Thiên niên kỷ năm 2015 cho thấy, mặc dù đã có nhiều thành tựu đáng tự hào, tuy nhiên mục tiêu nâng cao sức khỏe bà mẹ và trẻ em đã chưa đạt được chỉ tiêu đề ra Trên toàn cầu, tỷ lệ trẻ dưới năm tuổi tử vong vẫn ở mức 43 trường hợp tử vong trên 1.000 trẻ sinh sống Cùng kỳ, tỷ lệ TVM và TVTE lần lượt là 45% và 49%.

Đối với một đứa trẻ thì những ngày đầu mới chào đời là dễ bị tổn thương nhất Gần 43% trường hợp tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi - xảy ra trong khoảng thời gian 28 ngày đầu sau đẻ, trong đó 3/4 bị tử vong vào khoảng thời gian 7 ngày đầu Nguy cơ tử vong cao nhất là vào ngày đầu tiên sau khi sinh, vì theo ước tính có khoảng từ 25% đến 45% số trường hợp tử vong ở trẻ sơ sinh xảy ra trong ngày đầu mới lọt lòng mẹ Mỗi năm có khoảng 2.955 triệu trẻ sơ sinh tử vong trên thế giới trước khi chúng được 1 tháng tuổi, và hơn 3 triệu là thai chết lưu, hầu hết ở các nước đang phát triển và thường là do không có chăm sóc đúng Nhiều tử vong như vậy xảy ra đối với trẻ sinh quá sớm và quá nhỏ, trẻ bị nhiễm trùng, hoặc trẻ bị ngạt hay chấn thương khi sinh.

Cũng như với tình trạng TVSS, tỷ lệ tử vong của bà mẹ và trẻ em ở Châu Phi

và Châu Á cao hơn nhiều so với các châu lục khác: số trường hợp tử vong ở bà mẹ

và trẻ em của hai châu lục này cộng lại lần lượt chiếm tới 95% và khoảng 90% trên toàn thế giới [35].

Có đến 2/3 số TVSS có thể phòng ngừa được nếu biết trước và được cung cấp các biện pháp y tế hiệu quả khi sinh và tuần đầu của cuộc sống Những nguy

cơ ảnh hưởng lớn nhất tới sức khỏe của trẻ sơ sinh là các trường hợp nhiễm trùng ở mức độ nghiêm trọng (như nhiễm khuẩn/viêm phổi, uốn ván và tiêu chảy), ngạt thở và trẻ đẻ non Cả ba vấn đề đó cộng lại là nguyên nhân chính gây

ra tới 86% số trường hợp tử vong ở trẻ sơ sinh [16].

Tạp chí Sản Phụ khoa Quốc tế (2012) đã nhấn mạnh các khía cạnh cụ thể của việc quản lý giai đoạn 3 trong đó nêu rõ giai đoạn 3 là giai đoạn gặp nhiều tai biến nhất trong chuyển dạ, sự đóng góp của HS có trình độ và tay nghề cao là rất quan trọng đối với việc đỡ đẻ an toàn Trong khi thực hiện đỡ đẻ, HS cần hướng dẫn sản phụ về cách thức phối hợp để khuyến khích mẹ rặn khi cổ tử mở hết, khi đầu trẻ đã bắt đầu trình diện ở âm hộ và sản phụ cảm thấy muốn rặn đẻ, cách nín hơi, cách thổi khi không có cơn co [27] Để đảm bảo an toàn trong quá trình đỡ đẻ, yêu cầu cần có hai người, thường là HS hoặc bác sỹ sản để hỗ trợ sản phụ khi sinh Cần phải

có người chăm sóc thứ hai để duy trì nghe tim thai và hỗ trợ cho các sản phụ trong khi HS hoặc bác sĩ đeo găng tay vô trùng để chuẩn bị đỡ đẻ, theo dõi các thông số của thai nhi và thông số của giai đoạn thứ hai của chuyển dạ [24] Điều này bảo đảm

sự hỗ trợ cho HS chính khi cần thiết, nhất là khi có biến chứng xảy ra, người thứ hai có thể giúp đỡ và bắt đầu chăm sóc khẩn cấp theo quy định cấp cứu sản khoa trong khi không làm mất đi sự chăm sóc liên tục của người đỡ đẻ chính [23] Vì vậy, việc có ít nhất 2 HS chăm sóc trong cuộc đẻ là điều hết sức cần thiết để đảm bảo an toàn cho mẹ và con [23].

Công tác đảm bảo vô khuẩn trong quy trình đang là vấn đề được quan tâm tại nhiều bệnh viện Theo nghiên cứu trên 75 HS làm việc ngay tại thủ đô I rắc năm

2010, tỷ lệ đảm bảo vô khuẩn vẫn còn thấp, chỉ có 81,3% sát khuẩn vùng âm hộ và 61,3% làm sạch vùng tầng sinh môn với nước sạch Thậm chí chỉ có 30,7% HS rửa tay bằng xà bông và nước sạch và lau khô hoàn toàn trước khi tiến hành đỡ đẻ [23].

Mario R Festin và cộng sự năm 2003 đã có cuộc khảo sát đa quốc gia về những thay đổi thực tế liên quan đến công tác quản lý giai đoạn 3 của chuyển

dạ Kết quả cho thấy, mặc dù các bằng chứng khoa học đánh giá XTTCGĐ3 có hiệu quả trong chăm sóc chuyển dạ và đã được quảng bá rộng rãi trong thực hành lâm sàng nhưng dữ liệu về việc áp dụng thực hành này còn hạn chế Báo cáo về việc đào tạo XTTCGĐ 3 trong 15 bệnh viện đại học tại 10 quốc gia cho thấy tỷ lệ đào tạo khác nhau, từ 0% đến 98% cơ sở nghiên cứu có tổ chức đào tạo (25% tính chung cho tất cả các bệnh viện) Tỷ lệ đào tạo này nhìn chung khá thấp dẫn đến những thiếu hụt về kiến thức XTTCGĐ3 của CBYT trong lĩnh vực sản khoa nói chung và nhóm HS nói riêng [22].

Nghiên cứu công bố năm 2006 của mạng lưới chu sinh và sinh sản toàn cầu, dựa trên đánh giá của 15 trung tâm sản khoa ở các nước đã và đang phát triển nhằm đánh giá hiệu quả XTTCGĐ3 của chuyển dạ (AMTSL - Active management of the third stage of labor) theo các tiêu chí của FIGO/ICM Nghiên cứu này mô tả việc XTTCGĐ3 của chuyển dạ bằng cách tập trung vào: (1) tiêm thuốc co hồi tử cung;

(2) thời gian và liều lượng thuốc tăng co; (3) thực hành đúng từng bước XTTCGĐ3;

(4) phát hiện các biến chứng khi XTTCGĐ3 và (5) xử trí chảy sau đẻ [26] Chỉ

có 25,0% số ca được quan sát có thực hiện XTTCGĐ3 Sự thay đổi trong việc sử dụng dự phòng thuốc Oxytocin dao động từ 0% đến 100%; thực hành kiểm soát kéo dây rốn từ 13,0% đến 100% và số lượng SP được sử dụng đúng liều Oxytocin trong XTTCGĐ3 dao động từ 5,0% đến 100% [26].

Cũng nghiên cứu về việc áp dụng XTTCGĐ3 trong chuyển dạ, Cynthia Stanton và cộng sự (2009) đã tiến hành điều tra Đánh giá chăm sóc giai đoạn 3 chuyển dạ tại 7 nước đang phát triển Kết quả, cho thấy, CBYT rất ít thực hành đúng XTTCGĐ3 của chuyển dạ Việc sử dụng thuốc tăng co trong giai đoạn 3 của chuyển dạ gần như phổ biến nhưng sử dụng đúng quy trình XTTCGĐ3 chỉ được tìm thấy trong 0,5% đến 32% cuộc đẻ được quan sát do có nhiều thiếu sót trong thực hành ở tất cả các nước Chính vì vậy, nhóm tác giả kết luận các nước đang phát triển rất khó đạt được mục tiêu giảm chảy máu sau đẻ [21].

Để phòng ngừa chảy máu sau đẻ, Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn ba của cuộc chuyển dạ bao gồm ba can thiệp chính: (1) Tiêm bắp oxytocin ngay sau khi sổ thai;

(2) Kéo dây rốn có kiểm soát; và (3) Xoa đáy tử cung 15 phút/lần trong hai giờ đầu sau đẻ Bên cạnh đó, bệnh thiếu máu, lại thêm sốt rét, HIV và các tình trạng

ốm đau bệnh tật khác, làm gia tăng nguy cơ tử vong ở bà mẹ do xuất huyết [30].

Hầu hết các bệnh tật nêu trên có thể phòng ngừa hay điều trị được bằng những biện pháp cơ bản như cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản có chất lượng, chăm sóc trong thời kỳ mang thai, cán bộ y tế có tay nghề tham gia hộ sinh, tiếp cận với dịch vụ cấp cứu phụ sản và trẻ sơ sinh khi cần thiết [16], [30].

2.1.2 Thực trạng triển khai quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ trên thế giới

Đa phần các nghiên cứu về chăm sóc thiết yếu trên thế giới đều hướng tới việc đánh giá thực hành chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh bên ngoài cơ sở y tế Tuy nhiên, dù là chăm sóc thiết yếu tại cơ sở y tế hay chăm sóc thiết yếu tại nhà, quy trình đều phải tuân thủ theo hướng dẫn của WHO.

Chăm sóc dây rốn là một trong những yêu cầu thực hành chăm sóc sơ sinh cần thiết Lau sạch, buộc và giữ cho môi trường sạch sẽ và khô ráo là sự can thiệp chính trong việc thực hành dây rốn Các thao tác này rất hữu ích trong việc giảm tỷ

lệ mắc uốn ván sơ sinh và nhiễm trùng đường rốn Người mẹ nên biết các dấu hiệu nguy hiểm của nhiễm trùng rốn bao gồm xuất huyết, đỏ lên xung quanh rốn và/hoặc

da xung quanh và các dấu hiệu nhiễm trùng khác bao gồm sốt, hôn mê và khó thở

[44].

Nghiên cứu được thực hiện ở Ấn Độ vào năm 2013 cho thấy một nửa số bà

mẹ (khoảng 49%) không áp dụng bất cứ biện pháp vệ sinh nào đối với dây rốn Tỷ

lệ bà mẹ nhận thức được, nhưng không thực hành, là cao nhất đối với rửa tay bằng

xà phòng và nước trước khi xử lý trẻ sơ sinh (45 %), và chăm sóc dây rốn (42%) Một nghiên cứu khác được thực hiện ở Ấn Độ vào năm 2014 cho thấy các hoạt động văn hoá và niềm tin liên quan đến chăm sóc rốn cho thấy 55% bà mẹ sử dụng tro,

bồ hóng, bột hoặc phân bò khô để vệ sinh dây rốn của em bé [43].