CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cở sở lý luận
1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1.Khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Tại hội nghị COPD Quốc tế GOLD 2022 định nghĩa COPD được sửa đổi: COPD là một tình trạng phổi không đồng nhất được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp mãn tính (khó thở, ho, sản xuất đờm, đợt cấp) do những bất thường của đường thở (viêm phế quản, viêm tiểu phế quản) và/hoặc phế nang (khí phế thũng) gây tắc nghẽn luồng khí dai dẳng, thường xuyên tiến triển [34]. Định nghĩa mới về COPD nhấn mạnh một cách thích hợp bản chất không đồng nhất của bệnh Việc phân loại các cá nhân thành “các kiểu nguyên nhân” thừa nhận sự tác động qua lại giữa tính nhạy cảm, mức độ phơi nhiễm và quá trình sống
COPD cần nhiều năm để bộc lộ và tiến triển
Ho có đờm thường là triệu chứng ban đầu, xuất hiện ở trong số những người hút thuốc ở độ tuổi 40 và 50 [3].
Khạc đờm: Số lượng đờm ít.
Khó thở có thể tiến triển, dai dẳng, tăng khi gắng sức, hoặc tăng lên khi có nhiễm trùng đường hô hấp khi người bệnh ở độ tuổi 50 hoặc 60 Là triệu chứng quan trọng của COPD và là lý do mà hầu hết người bệnh phải đi khám bệnh, khó thở trong COPD là một loại khó thở dai dẳng và xảy ra từ từ, lúc đầu chỉ xảy ra khi gắng sức như đi bộ hay chạy lên thang lầu, khi chức năng phổi bị giảm, khó thở trở nên nặng hơn và người bệnh không thể đi bộ được hay không thể mang xách đồ ăn, cuối cùng là khó thở xảy ra trong những hoạt động hàng ngày (mặc áo quần, rửa tay chân hay cả lúc nghỉ ngơi) [15].
Tần số nhịp thở lúc nghỉ ngơi thường lớn hơn 20 lần/phút.
Lồng ngực hình thùng, các xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn Phần dưới lồng ngực co vào trong khi hít vào Rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít, ran ngáy, ran nổ Có thể thấy dấu hiệu suy tim phải (phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi) Ở giai đoạn cuối của COPD thường hay có triệu chứng như viêm phổi, tâm phế mạn, người bệnh thường tử vong do suy hô hấp cấp tính trong đợt bùng phát của BPTNMT [15].
X-quang phổi, chụp cắt lớp lồng ngực, thông khí phổi [3].
1.1.3 Phân loại giai đoạn COPD [34]
Giai đoạn nhẹ, có sự tắc nghẽn đường thở nhẹ nhưng người bệnh không biết rằng chức năng phổi đã bắt đầu bị suy giảm Có thể bạn không hẳn bị mắc một vài triệu chứng của COPD, hoặc bạn có thể mắc một số triệu chứng như ho mãn tính và khạc đờm.
GOLD II: COPD trung bình Ở giai đoạn này, tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí nặng hơn và người bệnh bắt dầu chú ý hơn tới các triệu chứng, nhất là khó thở khi gắng sức kèm theo ho và đờm Hầu hết người bệnh bắt đầu điều trị ở giai đoạn này.
Khi bệnh đã tiến đến giai đoạn thứ 3, mức độ COPD nặng, tình trạng tắc nghẽn đường thở xấu đi đáng kể, khó thở trở nên rõ rệt, và đợt cấp COPD diễn ra thường xuyên hơn Bước sang giai đoạn này, bạn có thể sẽ phải giảm cường độ vận động và tăng sự mệt mỏi.
GOLD IV: COPD rất nặng
Khi bệnh tiến triển sang giai đoạn 4, mức độ rát nặng, cuộc sống của người bị bệnh suy giảm nghiêm trọng, các đợt cấp COPD có thể đe dọa đến tĩnh mạch Đường dẫn khí bị tắc nghẽn nghiêm trọng, suy hô hấp mạn tính thường biểu hiện ở giai đoạn này, và có thể dẫn tới các biến chứng về tim,như tâm phế mạn, thậm chí là tử vong.
Mục tiêu điều trị COPD nhằm: giảm triệu chứng (giảm nhẹ các triệu chứng, tăng khả năng gắng sức và nâng cao tình trạng sức khỏe) và giảm nguy cơ (bảo vệ khỏi các đợt cấp, ngăn bệnh tiến triển và giảm thiểu tử vong) Các phương pháp điều trị gồm điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc cùng với tránh tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ (khói bụi, thuốc lá…). Điều trị chung: Ngừng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, cai nghiện thuốc lá, thuốc lào, tiêm vaccin phòng nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính, phục hồi chức năng và sử dụng các thuốc điều trị bệnh Ưu tiên các loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, dùng đường phun hít hoặc khí dung [2].
GOLD 2023 đề xuất khởi trị COPD dựa trên đánh giá qua phân nhóm ABE như sau:
Hình 1 1.Phác đồ điều trị COPD (GOLD2023) [34]
Sau đó các người bệnh sẽ được tiếp tục đánh giá tại các lần tái khám dựa trên triệu chứng, mức độ khó thở và số đợt cấp cũng như kĩ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc và các điều trị không dùng thuốc để từ đó cân nhắc tăng, giảm mức điều trị hay thay đổi thuốc hoặc dụng cụ hít khác.
1.1.5 Yếu tố nguy cơ gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.5.1 Các yếu tố liên quan đến cơ địa
Yếu tố di truyền đáng lưu ý nhất là thiếu hụt bẩm sinh α1 antitrypsine.
Sự phát triển sớm và nhanh khí phế thủng toàn tiểu thuỳ.
Mức độ giảm FEV1 ở người không hút thuốc có giảm α1 antitrypsine là 50-80ml/ năm.
Mức độ giảm FEV1 ở người hút thuốc có giảm α1 antitrypsine là 100-
Sự tăng đáp ứng phế quản
Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được xác định là yếu tố nguy cơ cho BPTNMT Tuy nhiên cơ chế tăng đáp ứng đường thở dẫn đến COPD vẫn đang được nghiên cứu [3].
Sự phát triển của phổi
Liên hệ với quá trình xảy ra trong giai đoạn mang thai, cân nặng lúc sinh và sự tiếp xúc với môi trường trong thời kỳ thiếu niên [3].
Tỷ lệ mắc COPD cao hơn ở người già Qua nghiên cứu của Bùi Phương Anh khi nghiên cứu về tỷ lệ mắc và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ của COPD tại thành phố Quy Nhơn ghi nhận, tỷ lệ người mắc COPD ở thành phố Quy Nhơn >40 tuổi chiếm tỷ lệ 6,3% Bệnh có xu hướng gia tăng ở tuổi càng lớn [2].
1.1.5.2 Các yếu tố liên quan đến môi trường Khói thuốc lá
Liên hệ rất chặt chẽ với BPTNMT, điều này xảy ra có lẽ là do những yếu tố di truyền [13] Không phải tất cả người hút thuốc lá đều mắc bệnh BPTNMT, 85-90% người bệnh mắc BPTNMT có sử dụng thuốc lá Hút thuốc lá > 20 gói/năm có nguy cơ cao dẫn đến BPTNMT Tiếp xúc thụ động với thuốc lá cũng có thể góp phần gây nên BPTNMT [3] Nghiên cứu của Trần Hoàng Thành ghi nhận số người bệnh sử dụng thuốc lá > 10 năm chiếm tỷ lệ 68%, người bệnh mắc BPTNMT có các triệu chứng ho (86,5%), khạc đờm và tình trạng khó thở đều chiếm ở tỷ lệ cao [14].
Bụi và chất hoá học nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường Ô nhiễm làm gia tăng tần suất mắc bệnh hô hấp, làm tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm FEV1 nhanh hơn Những bụi và chất hoá học nghề nghiệp (hơi nước, chất kích thích, khói) có thể gây nên BPTNMT độc lập với hút thuốc lá, các tác nhân bụi, hoá chất khi xâm nhập vào đường thở, lắng đọng ở biểu mô phế quản, lòng phế nang từ đó gây viêm biểu mô phế quản, xâm nhập bạch cầu đa nhân và đại thực bào Giải phóng các hoá chất trung gian hoá học gây nên tình trạng phù nề tăng tiết và co thắt cơ trơn phế quản [3], [13] Có một số nghiên cứu cho rằng các tiểu phần ô nhiễm không khí sẽ làm thêm gắng nặng ở lượng khí hít vào
[13] Ô nhiễm môi trường trong nhà như chất đốt, chất đốt cháy từ nấu ăn và hơi nóng là những yếu tố tác động đến BPTNMT [3].
Nhiễm khuẩn đường hô hấp
Nhiễm khuẩn có liên quan đến nguyên nhân cũng như tiến triển của BPTNMT Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên cũng có thể gây BPTNMT ở thời kỳ trưởng thành [3] Nghiên cứu trên 1 nhóm người bệnh mắc BPTNMT đang điều trị tại Khoa Hô Hấp - Dị Ứng Bệnh viện Hữu Nghị có số lần nhập viện > 6 lần/năm ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tới 77,78% cụ thể:do vi khuẩn Streptococus pnenumoniae chiếm 30,56%, do vi khuẩn Haemophilus influenzae chiếm 25% [7].
1.1.6 Biến chứng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [6]
Tăng áp động mạch phổi
Tử vong do suy hô hấp
1.2 Phương pháp điều trị bằng bình hít định liều
1.2.1 Các loại bình hít sử dụng cho người bệnh
Thuốc giãn phế quản được sử dụng trong phòng bệnh và dùng cắt cơn trong đợt cấp Trong đó, có các loại bình hít định liều (MDIs) hay còn gọi là bình xịt định liều, buồng đệm, bình hít bột khô Accuhaler, bình hít bột khô Turbuhaler, Respimat, Breezhaler [2]:
Cơ sở thực tiễn
2.1 Tình hình nghiên cứu thế giới
Nghiên cứu của Hiroshi Ohnishi và cộng sự (2023) tại Nhật Bản về các yếu tố liên quan đến việc sử dụng sai bình hít định liều cho kết quả 39/161 (24,2%) người bệnh, bao gồm 46% trong số 28 người bệnh trên 80 tuổi, đã sử dụng bình xịt định liều không đúng cách, chủ yếu là do sự không phối hợp giữa kích hoạt thiết bị và hít vào (n = 11), không đủ sức để điều khiển thiết bị (n = 9), thời gian hít vào quá ngắn (n = 6) và ẻkhó thở ẻ(nẻ= 3) Tuổi cao; chiều cao thấp hơn; và giảm thể tích phổi, bao gồm dung tích sống (VC), dung tích hít vào, thể tích dự trữ hít vào (IRV), dung tích sống gắng sức (FVC), thể tích thở ra gắng sức trong một giây (FEV1) và tốc độ lưu lượng thở ra tối đa, có liên quan đến kết quả không chính xác Cả trọng lượng cơ thể, thể tích khí lưu thông, thể tích dự trữ thở ra, %FVC dự đoán, %FEV1 dự đoán và FEV1% đều không liên quan đến việc sử dụng bình xịt định liều không đúng cách Phân tích hồi quy logistic nhị thức đa biến đã xác định IRV giảm là yếu tố dự đoán độc lập duy nhất liên quan đến việc sử dụng bình xịt định liều không chính xác [27].
Theo nghiên cứu Adhikari Baral ở Nepal (2019): Phần lớn người bệnh dùng bình hít có kiến thức đúng (89,2%) Họ đã nhận thức được dụng cụ hít nên được giữ ở nơi mát mẻ, tránh ẩm ướt và 80,4% biết rằng họ nên hít một hơi thật sâu trong khi hít thuốc Tuy nhiên, chỉ có 11,7% trong số đó có kiến thức chính xác về việc nín thở trong 10 giây sau khi hít sâu thuốc Thực hành hít bột khô có ý nghĩa thống kê theo tuổi của người sử dụng rotahaler (p = 0,008) Người bệnh dưới 60 tuổi đã chứng minh việc sử dụng rotahaler đúng cách so với những người bệnh >60 tuổi Tương tự, thực hành có liên quan đáng kể với nơi cư trú (p = 0,024).Những người ở thành thị thực hành kỹ thuật hít đúng hơn những người ở nông thôn Giáo dục của người bệnh có liên quan đáng kể đến việc thực hành rotahaler;người bệnh biết chữ thực hiện kỹ thuật hít đúng hơn người mù chữ (p = 0,012).Tuy nhiên, không có mối liên quan đáng kể nào được quan sát thấy trong thực tiễn DPI về giới tính (p = 0,292), tình trạng việc làm (p=0,123) và số năm sử dụng rotahaler ( p =0,723) [22].
Một nghiên cứu cắt ngang tiến hành tại Bệnh viện Khu vực Tây, Nepal của Fotokian Z và cộng sự (2017): Được thực hiện trên 204 người bệnh BPTNMT (ngoại trú và nội trú) ở độ tuổi 20 đã sử dụng bình hít bột khô và sử dụng kỹ thuật lấy mẫu có chủ đích Kết quả cho thấy người bệnh có kiến thức và thực hành đúng kỹ thuật hít chiếm tỷ lệ thấp (3,9%) Tuy nhiên, phần lớn số người bệnh đã thực hiện các bước quan trọng một cách chính xác 77,5% Yếu tố có thể thay đổi quan trọng nhất đối với thực hành không chính xác là thiếu hướng dẫn về kỹ thuật hít của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe Do đó, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần bổ sung hướng dẫn bằng lời nói về việc hít bột khô bằng cách hướng dẫn lại người bệnh để nâng cao kiến thức và thực hành hít bột khô cho người bệnh BPTNMT [28].
Theo nghiên cứu M Molimard và cộng sự (2014) đã thực hiện để so sánh xử lý thiết bị hít trong cuộc sống Tổng cộng có 3811 người bệnh được điều trị ít nhất 1 tháng bằng thiết bị hít 76% người bệnh mắc ít nhất một lỗi với dụng cụ hít Cần tiếp tục giáo dục các bác sĩ kê đơn và người dùng trong việc sử dụng đúng các thiết bị này để cải thiện hiệu quả điều trị [32].
Mục đích của can thiệp trong BPTNMT là để giảm các yếu tố nguy cơ, ngăn chặn tình trạng nặng lên của bệnh, giảm các đợt cấp, giảm tối đa nhập viện và chi phí, nâng cao chất lượng sống cho người bệnh… và điều quan trọng là giảm tỷ lệ mắc bệnh [25], [34]
2.2 Tình hình nghiên cứu Việt Nam
Trong nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Hân (2022) về Thực trạng kiến thức và thực hành sử dụng bình xịt/hít định liều của người bệnh COPD điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Thanh Nhàn cho kết quả kiến thức về sử dụng bình xịt/hít định liều của người bệnh COPD có 1 số nội dung có kết quả chưa cao như: 43,33% người bệnh có kiến thức đúng về thời điểm sử dụng thuốc; 46,67% người bệnh có kiến thức đúng về vệ sinh bình sau khi sử dụng; 58,89% người bệnh có kiến thức đúng về tác dụng phụ hay gặp của thuốc Tỷ lệ người bệnh thực hành đúng ở tất cả các bước với nhóm đối tượng sử dụng bình xịt định liều (MDI) đạt 23,25%, bình hít Accuhaler đạt 41,67%, bình hít Turbuhaler đạt 34,29% [6].
Tác giả Vũ Thị Hạnh (2021) nghiên cứu về kiến thức sử dụng thuốc xịt định liều của người bệnh COPD điều trị tại bệnh viện E Hà Nội Nghiên cứu đã cho kết quả đa số người bệnh có kiến thức về sử dụng thuốc xịt định liều khá tốt 100% người bệnh biết mở nắp lọ thuốc, 80% người bệnh biết lắc bình trước khi xịt, 80% người bệnh biết cách súc miệng Tuy nhiên bên cạnh đó vẫn có những nội dung người bệnh chưa đề cập đến như bước hít và đồng thời ấn bình chỉ có 50% người bệnh nhắc đến Đa số người bệnh cho biết cần đến khám bác sỹ để quyết định thay đổi điều trị (80%) Vẫn còn 16% người bệnh cho rằng tự ý thay đổi liều và 4% người bệnh cho rằng nên giữ nguyên liều đã được kê đơn mà không cần lịch tái khám lại [7].
Nghiên cứu của Đinh Thị Thu Huyền (2020) về thực trạng sử dụng bình hít định liều của người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định Kết quả: Người bệnh sử dụng bình hít định liều mức độ không đạt chiếm 86,7%, bêchỉ có 13,3% người bệnh sử dụng bình hít mức độ đạt Trong đó, bước 3: thở ra chậm thật hết có 60% người bệnh thực hiện đúng, bước 6: nín thở trong vòng 10 giây, sau đó thở ra qua miệng hoặc mũi chỉ có 15% người bệnh thực hiện đúng, bước 9: lưu ý súc miệng sau khi hít thuốc có 51,7% người bệnh thực hiện đúng [10]
Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Huyền, Nguyễn Thị Hoài (2017) Thực trạng kiến thức và thực hành chăm sóc ở người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Thái Nguyên : Nghiên cứu trên 98 người bệnh COPD điều trị tại
Khoa Nội Hô hấp – Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên Mô tả về kiến thức về bệnh và thực hành về sử dụng bình xịt định liều của người bệnh Trong đó, Bước “Ngậm kín miệng bình thuốc và xịt” và bước 5 “Nín thở” lần lượt với tỷ lệ thực hiện đúng thấp là 38,8% và 35,7% [11].
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
Giới thiệu khái quát về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình là Bệnh viện hạng I, trực thuộc Sở Y tế Thái Binh, là cơ sở khám, chữa bệnh đa khoa tuyến tỉnh Bệnh viện thực hiện các nhiệm vụ cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh; đào tạo cán bộ y tế; nghiên cứu khoa học về y học; chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật; phòng bệnh; hợp tác quốc tế và quản lý kinh tế trong bệnh viện Trải qua gần 120 năm xây dựng và phát triển với nhiều tên gọi khác nhau, Bệnh viện đã khẳng định được vị thế trong công tác khám chữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh cũng như các tỉnh lân cận Hàng ngày, Bệnh viện tiếp đón trung bình từ 800 – 1200 lượt người đến khám bệnh, người bệnh nội trú trung bình 1200- 1500 người Số lượng người bệnh đến khám chữa bệnh ngày càng tăng, giảm đáng kể việc người bệnh phải chuyển tuyến trên, nhiều kỹ thuật cao đã được triển khai thành công như: Can thiệp mạch; phẫu thuật thay khớp háng toàn phần; phẫu thuật cột sống; phẫu thuật nội soi trong ngoại khoa, thẩm tách sơ lọc máu… Bệnh viện còn là cơ sở thực hành chính của Trường Đại học Y dược Thái Bình, Trường Cao đẳng Y tế Thái Bình Bệnh viện có 02 Trung tâm: Trung tâm Ung bướu và Trung tâm Tim mạch, 10 Phòng chức năng và 32 khoa phòng.
Khoa Nội Hô hấp được thành lập ngày 01/05/2016 trên nền tảng là khoaNội A Trên cơ sở thực tiễn đòi hỏi phải có những biện pháp mạnh mẽ nhằm ngăn chặn và đẩy lùi bệnh tật nói chung và các bệnh lý không lây nhiễm nói riêng, dưới sự chỉ đạo sát sao của Sở y tế, Bệnh viện Đa khoa tỉnh đã có sự đầu tư thích đáng tạo chuyển biến tích cực và đạt nhiều kết quả quan trọng.Hiện nay, cơ sở vật chất của khoa đã khang trang sạch đẹp tuy còn chưa tập trung về một khu vực riêng biệt Các máy móc, trang thiết bị được trang bị đáp ứng nhu cầu phát triển kỹ thuật chuyên sâu của ngành như nội soi phế quản ống mềm, đo chức năng hô hấp, khí hút trung tâm, oxy trung tâm.
Khoa có quy mô 55 giường bệnh kế hoạch, 70 giường bệnh thực kê. Nhân lực 26 cán bộ với ban lãnh đạo khoa gồm: 1trưởng khoa, 1phó trưởng khoa, 1điều dưỡng trưởng chia làm 3 khu điều trị và 02 phòng khám
Hàng năm thu dung lượng lớn người bệnh hô hấp với các bệnh lý thường gặp như: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Hen phế quản, Viêm phổi, Tràn dịch – tràn khí màng phổi….Số lượng người bệnh hô hấp được thu dung điều trị nội trú thường xuyên ở mức 50- 70 người bệnh/ngày Từ 50 -100 người bệnh được khám và điều trị ngoại trú trong khí nhân lực còn gặp khó khăn vì vừa tập trung điều trị người bệnh đồng thời vẫn đảm bảo thực hiện các kỹ thuật cao, kỹ thuật chuyên sâu.
Thực trạng sử dụng bình hít định liều của người bệnh COPD tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2023
Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh mắc COPD đang điều trị nội trú tại khoa nội Hô hấp- Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình * Tiêu chuẩn lựa chọn:
Người bệnh được chẩn đoán mắc COPD Được chỉ định sử dụng bình hít định liều: Bình hít bột khô Accuhaler hoặc bình hít bột khô Turbuhaler * Tiêu chuẩn loại trừ :
Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Người bệnh không có khả năng hợp tác …
Phương pháp thu thập số liệu
Chọn mẫu toàn bộ: chọn toàn bộ những người bệnh COPD đang điều trị nội trú tại khoa nội Hô hấp- Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình trong thời gian từ 01/9/2023 đến 31/10/2023 tổng có 68 người bệnh.
Thực hiện phỏng vấn trực tiếp người bệnh để thu thập thông tin về thực trạng sử dụng Bình hít bột khô Accuhaler hoặc bình hít bột khô Turbuhaler của người bệnh COPD
* Phiếu điều tra gồm 3 phần (phụ lục 1)
Phần A: Thông tin chung: Tuổi, giới, thời gian mắc bệnh bệnh COPD,nghề nghiệp.
Phần B: Kiến thức sử dụng bình hít: Xây dựng bộ công cụ dựa vào tài liệu Quyết định số 2767/QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ban hành ngày 4 tháng 7 năm
2023 [13] [2] [18] Bộ công cụ gồm 8 câu, trả lời đúng 1 điểm, trả lời sai 0 điểm Sau đó tính điểm trung bình Điểm trung bình càng cao thì kiến thức của người bệnh càng cao Nếu tổng điểm > 70% là đạt ≤ 70% là không đạt [17].
Phần C: Quy trình sử dụng bình hít định liều: Gồm 9 bước, mỗi bước người bệnh làm đúng 1 điểm, sai/không làm 0 điểm Tính điểm trung bình, điểm càng cao, người bệnh thực hành càng tốt Thực hành đạt khi làm đúng và đủ các thao tác, thực hành chưa đúng khi sai ít nhất 1 lỗi [17].
2.2.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 2 1 Phân bố theo nhóm tuổi
Tuổi Tần số (nh) Tỷ lệ %
Trong số các đối tượng tham gia nghiên cứu thì đối tượng thuộc nhóm tuổi trên 70 tuổi chiếm tỷ lệ cao 83,8%.
Bảng 2 2 Phân bố theo giới tính
Giới tính Tần số (nh) Tỷ lệ %
Tổng 68 100 Đối tượng tham gia nghiên cứu là nam là chủ yếu chiếm 83,8%.
Biểu đồ 2 1 Phân bố theo nơi cư trú Đối tượng tham gia nghiên cứu từ nông thôn chiếm tỷ lệ 75% và thành thị là 25%.
Bảng 2 3 Phân bố theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp Tần số (nh) Tỷ lệ %
Nghỉ hưu/ không làm việc 18 26,5
Có 52,9% số đối tượng tham gia nghiên cứu là nông dân, hiện đã nghỉ hưu hoặc không đi làm chiếm 26,5%
Tiểu học Trung học cơ sở Trung học phổ TC – CĐ - ĐH thông Biểu đồ 2 2.Phân bổ theo trình độ học vấn
Tỷ lệ người bệnh có trình độ tiểu học chiếm 4,4% Đối tượng có trình độ học vấn Phổ thông trung học chiếm tỷ lệ cao nhất là 41,1%.
Bảng 2 4 Phân bố theo thời gian phát hiện bệnh
Thời gian mắc bệnh Tần số (nh) Tỷ lệ %
Thời gian phát hiện bệnh của đối tượng tham gia nghiên cứu có thời gian mắc bệnh Từ 3 năm đến < 5 năm chiếm 48,5%,
Bảng 2 5 Có hút thuốc lá/ thuốc lào/ thuốc điện tử
Mắc các bệnh lý khác Tần số (nh) Tỷ lệ %
Tổng 136 100 Đa số người bệnh bị COPD đều có tiền sử hút thuốc lá/ thuốc lào/ thuốc điện tử chiếm 75%
Không được hướng Hướng dân sơ sài Hướng dẫn kĩ dẫn
Biểu đồ 2 3 Được hướng dẫn cách sử dụng bình hít thuốc Đối tượng nghiên cứu Được hướng dẫn cách sử dụng bình hít thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất là 72,1%.
2.2.1.2 Thực trạng sử dụng bình hít định liều của người bệnh COPD
Bảng 2.6 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu sai sót tính theo tổng số bước chung của sử dụng Bình hít bột khô Accuhaler (nh)
STT Tổng số bước sắp xếp Sử dụng đúng
1 Không sai một bước nào 14 20.6
2 Cầm ngang dụng cụ hít, ngón cái đặt vào cần gạt 68 100
3 Gạt cần quay sang phải cho đến khi nghe tiếng click,
68 100 bộc lộ, phần ống ngậm
4 Gạt đòn bẩy sang phải cho đến khi nghe tiếng nghe
48 70.6 tiếng click để nạp 1 liều thuốc
5 Ngồi thẳng lưng hoặc đứng, hơi ngửa cổ ra sau 42 61.8
6 Thở ra hết sức trước khi ngậm ống hít 45 66.2
7 Ngậm kín miệng vào phần núm ngậm và hít thật sâu 46 67.6
8 Nín thở trong vòng 10 giây Sau đó thở ra qua miệng
9 Vệ sinh bình hít bằng vải khô, mềm 50 73.5
10 Xoay cần về vị trí ban đầu để đóng dụng cụ 68 100
11 Súc miệng sau khi hít thuốc 36 52.9
Bình hít bột khô Accuhaler có 20.6% ĐTNC không sai bước nào, 100% đối tượng sắp xếp đúng bước 1 Bước gạt đòn bẩy sang phải cho đến khi nghe tiếng nghe tiếng click để nạp 1 liều thuốc có 70.6% Nín thở trong vòng 10 giây rất ít người thực hiện có 35.2% Súc miệng sau khi hít thuốc chỉ có 52.9% ĐTNC thực hiện.
Bảng 2 7: Phân loại thực hành sử dụng bình Accuhaler của đối tượng nghiên cứu (nh)
Tỷ lệ người bệnh sử dụng bình hít Accuhaler không đạt 67,6% cao hơn tỷ lệ người bệnh sử dụng bình hít Accuhaler đạt 32,4%
Bảng 2.8 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu sai sót tính theo tổng số bước chung của sử dụng Bình hít bột khô Turbuhaler
STT Tổng số bước sắp xếp sai Sử dụng đúng
1 Không sai một bước nào 16 23.5
2 Vặn và mở nắp đậy ống thuốc 68 100.0
3 Giữ ống hít thẳng đứng, nạp thuốc bằng cách vặn phần đế qua bên phải hết mức sau đó vặn ngược
66 97.1 lại vị trí ban đầu đến khi nghe tiếng “click” là thuốc đã được nạp
4 Ngồi thẳng lưng hoặc đứng, hơi ngửa cổ ra sau 42 61.8
5 Thở ra hết sức trước khi ngậm ống thuốc 40 58.8
6 Ngậm kín ống thuốc và hít thật sâu 45 66.2
7 Nín thở trong vòng 10 giây Sau đó thở ra qua
8 Vệ sinh bình hít bằng vải khô, mềm 51 75.0
10 Súc miệng sau khi hít thuốc 55 80.9 ĐTNC sử dụng bình hít Turbuhaler không sai một bước nào chỉ có 23.5% Chỉ có duy nhất bước 1 là 100% các ĐTNC sử dụng đúng Bước 2 ĐTNC làm đúng gần hết chiếm 97.1% Bước 6 ít người làm đúng nhất chiếm 38.2% Vẫn còn số ít người bệnh không đậy nắt sau khi sử dụng nên tỉ lệ thực hiện đúng ở động tác này chiếm 88.2%.
Bảng 2.9: Phân loại sử dụng bình hít Turbuhaler của đối tượng nghiên cứu (nh)
Tỷ lệ người bệnh sử dụng bình hít Turbuhaler không đạt 60,3%cao hơn tỷ lệ người bệnh sử dụng bình hít Turbuhaler đạt 39,7%
BÀN LUẬN
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Qua nghiên cứu 68 người bệnh COPD đang điều trị nội trú tại khoa nội Hô hấp- Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, chúng tôi đã ghi nhận được các kết quả như sau:
Có đến 83,8% đối tượng nghiên cứu có độ tuổi trên 70 tuổi Ở độ tuổi này các đối tượng tự phục vụ bản thân rất hạn chế, cần được sự quan tâm và giúp đỡ của người thân không chỉ trong các sinh hoạt cá nhân mà đặc biệt là sử dụng thuốc hàng ngày của người bệnh Nhận định này tương đồng với nhận định trong nghiên cứu của Trần Thu Hiền [8]. Đặc điểm phân bố theo giới tính thì số đối tượng là nam giới chiếm tỷ lệ cao (83,8%) Điều này cũng được ghi nhận ở các Vũ Thị Hạnh (2021) nghiên cứu về kiến thức sử dụng thuốc xịt định liều của người bệnh COPD điều trị tại bệnh viện E Hà Nội [7] hay Đặng Thị Hân (2022) về Thực trạng kiến thức và thực hành sử dụng bình xịt/hít định liều của người bệnh COPD điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Thanh Nhàn [6] ĐTNC là nam giới chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu.
Gần 90% đố tượng có thời gian mắc bệnh trên 3 năm, mà ĐTNC chủ yếu là cao tuổi khả năng tự phục vụ hạn chế, đây là một gắng nặng đối với gia đình người bệnh Nhận định này tương đồng với nhận định trong nghiên cứu của Đinh Thị Thu Huyền những người lớn tuổi thường dễ mắc các bệnh mạn tính, thời gian mắc bệnh lâu [10]
Do đối tượng đang sinh sống ở nông thôn cao nên đa số (52,9%) đối tượng là nông dân Kết quả này khác với với nghiên cứu của Bùi Văn Cường
(2017) có có tới 60% là cán bộ hưu trí [4] Sự khác biệt có lẽ là do ĐTNC của chúng tôi chủ yếu ở nông thôn còn đối tượng của Bùi Văn Cường chủ yếu ở thành phố. Đối tượng có trinh độ học vấn tương đối cao trong đó trình độ học vấnPhổ thông trung học chiếm tỷ lệ cao nhất là 41,1% Tương đồng với đặc điểm của đối tượng nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Huyền thực hiện tại Thái Nguyên vào năm 2017 [11]. Đa số người bệnh bị COPD đều có tiền sử hút thuốc lá/ thuốc lào/ thuốc điện tử chiếm 75% Tỉ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn TuấnAnh năm 2020 tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh có đến 98% ĐTNC đã và đang hút thuốc lá [1] sự khác biệt này có lẽ là do ĐTNC khác vùng miền nên tập quán và thói quen cũng khác nhau Tuy nhiên tỉ lệ dùng thuốc này đều cao ở tất cả các nghiên cứu.
Thực trạng sử dụng bình hít của người bệnh COPD tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình
Đa số người bệnh đều thực hiện đúng các bước Tuy nhiên, có một số bước mà người bệnh thực hiện sai/không thực hiện Người bệnh khi thực hiện sử dụng 2 bình hít, người bệnh thường mắc lỗi ở các bước giống nhau: Thở ra hết sức trước khi ngậm ống hít; Nín thở trong vòng 10 giây, sau đó thở ra qua miệng hoặc mũi; Nín thở trong vòng 10 giây; Lưu ý súc miệng sau khi hít thuốc.
Bước thở ra hết sức trước khi ngậm ống hít khi dùng sử dụng Bình hít bột khô Accuhaler, ĐTNC thực hiện đúng 66.2% Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Huyền là 68,4% [12] Việc thở ra thật hết trước khi xịt thuốc, sẽ giúp người bệnh hít thuốc vào đường hô hấp sẽ được tối đa, tạo điều kiện cho sự hấp thu thuốc của người bệnh.
Bước nín thở trong vòng 10 giây Sau đó thở ra qua miệng hoặc mũi, khi dùng sử dụng Bình hít bột khô Accuhaler, ĐTNC thực hiện đúng đạt tỷ lệ thấp nhất 35.2% Kết quả của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn MaiHương (2015) [9] Có sự khác biệt này có lẽ do ĐTNC của chúng tôi có khiến thức thực hành tốt hơn Khi nhóm nghiên cứu khảo sát thì hầu hết người bệnh đều trả lời là không biết phải nín thở trong vòng 10 giây, điều này đã ảnh hưởng đến việc thực hành bước nín thở trong vòng 10 giây Sau đó thở ra qua miệng hoặc mũi của người bệnh, làm cho việc thực hành của người bệnh kém Ấn đầu ống thuốc đồng thời hít vào thật sâu đạt 70% Người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có xu hướng hít quá nhanh với dụng cụ xịt thuốc định liều và như vậy sẽ làm giảm hiệu quả của thuốc hít dạng này [21].
Với thuốc dạng xịt định liều, nếu hít vào nhanh sẽ làm tăng lực quán tính của hạt thuốc nên làm tăng nguy cơ lắng đọng thuốc ở vùng hầu họng và giảm cơ hội thuốc đi sâu vào đường dẫn khí ngoại biên Một nghiên cứu thực nghiệm trên mô hình (phổi nhân tạo) cho thấy khi tăng lưu lượng hít vào từ 30 lên 180 lít/phút thì số lượng thuốc lắng đọng trong phổi giảm đi một phần ba [23] Do vậy, với thuốc dạng xịt, cần hít thuốc chậm để giảm tác dụng phụ ở vùng hầu họng và tăng lượng thuốc vào phổi Sự lắng đọng thuốc sẽ tăng hơn nữa khi nín bệnh nín thở khoảng 10 giây sau khi đã hít vào tối đa [19].
Bước vệ sinh bình hít bằng vải khô mềm có73,5% và 75% ĐTNC thực hiện đúng khi sủ dụng 2 loại bình Việc vệ sinh bình hít sau khi hít nhằm làm sạch vị trí người bệnh ngậm bình hít, hạn chế tối đa vi khuẩn bám vào và hạn chế tăng độ ẩm bình hít.
Bước lưu ý súc miệng sau khi hít thuốc người bệnh thực hiện đúng đạt tỷ lệ 80.9%, 52.9% Khi khảo sát, một số người bệnh trả lời là có biết về việc súc miệng sau khi hít thuốc, nhưng họ không biết hậu quả khi không súc miệng sau khi hít thuốc, đồng thời người bệnh giải thích sau khi hít thuốc xong thì không thấy cảm giác khó chịu trong miệng nên không súc miệng Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nepal của Fotokian Z và cs (2017) [28] Theo tác giả Nguyễn Đức Thọ (2017) người bệnh chưa làm đúng hoặc đủ các thao tác trên vì một số người bệnh già yếu, động tác hay bị lỗi, thiếu dứt khoát, những trường hợp này nên có sự hỗ trợ từ người thân hoặc nhân viên y tế [17]. Điều này góp phần làm kiểm soát triệu chứng kém và tăng số đợt kịch phátCOPD Quản lý COPD thành công sẽ đạt được bằng cách cải thiện kỹ năng thực hành bình xịt định liều dựa trên nhu cầu điều trị của từng cá nhân cùng với việc giáo dục và đào tạo kỹ năng này cho người bệnh [12] Yếu tố có thể thay đổi quan trọng nhất đối với thực hành không chính xác là thiếu hướng dẫn về kỹ thuật hít của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe Do đó, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần bổ sung hướng dẫn bằng lời nói về việc hít bột khô bằng cách hướng dẫn lại người bệnh để nâng cao kiến thức và thực hành hít bột khô cho người bệnh COPD [28].
Thực hành sử dụng bình hít bột khô Accuhaler của đối tượng nghiên cứu mức độ không đạt 67,6% Thực hành sử dụng bình hít Turbuhaler của đối tượng nghiên cứu mức độ không đạt 60,3% Kết quả này tương tự so với nghiên cứu Phan Thu Phương, Trịnh Thị Ngọc (2015) với kỹ năng thực hành sử dụng dụng cụ bình hít không đúng cách bình hít Accuhaler 73,3%, bình hít Tubuhaler 55,5% [14].
Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu Đinh Thị Thu Huyền Thực hành sử dụng bình hít Turbuhaler và Accuhaler của đối tượng nghiên cứu đều có mức độ không đạt 88,3% Có thể do cỡ mẫu quan sát đánh giá sử dụng bình hít của 2 nghiên cứu khác nhau, và đối tượng khác nhau nên dẫn đến sự khác biệt về thực hành sử dụng bình hít
Kết quả này thấp hơn so nghiên cứu Phan Thu Phương, Trịnh Thị Ngọc
(2015) với kỹ năng thực hành sử dụng dụng cụ phân phối thuốc đúng cách trên
25 người bệnh thấy: bình hít Accuhaler 26,7%, bình hít Tubuhaler 54,5% [14].
Như vậy, đa số người bệnh đã biết sử dụng dụng cụ hít định liều, Accuhaler, Turbuhaler Tuy nhiên còn một số bước người bệnh hay bỏ qua. Điều này sẽ gây ra một số hậu quả là giảm liều điều trị, giảm tuân thủ thuốc và giảm tính ổn định bệnh, có thể dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh, giảm chất lượng cuộc sống và tăng gánh nặng đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe Đánh giá sự hiểu biết và đánh giá lại thường xuyên việc sử dụng thuốc hít cùng với giáo dục người bệnh, người chăm sóc và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe có thể cải thiện đáng kể lợi ích mà người bệnh COPD có được từ liệu pháp hít [24].
Khi hít đúng kỹ thuật chỉ có 10-40% thuốc đi được vào nơi có thể tạo ra hiệu quả điều trị (niêm mạc phế quản và phế nang) còn 60-90% thuốc sẽ đính vào vùng hầu họng sau đó được nuốt vào đường tiêu hoá và chỉ gây tác dụng phụ mà không có tác dụng chính Không giống như cách dùng thuốc bằng đường uống hay chích mà hiệu quả điều trị chủ yếu phụ thuộc vào thành phần hoá học hay chất lượng của thuốc; hiệu quả điều trị của thuốc dùng đường xông hít ngoài phụ thuộc vào chất lượng của thuốc còn phụ thuộc rất lớn vào khả năng hít thuốc đúng kỹ thuật của người bệnh Do vậy, biết cách hướng dẫn người dùng thuốc đúng kỹ thuật là một khía cạnh then chốt góp phần thành công trong việc quản lý hen và BPTNMT [19].
Những vấn đề còn tồn tại
Qua thực tế, nghiên cứu ghi nhận một số vấn đề tồn tại như sau:
Người bệnh thường xuyên được tư vấn về chế độ tuân thủ dùng thuốc tuy nhiên sự hướng dẫn này thường chỉ có 1 chiều, chưa có sự thảo luận hay chia sẻ của người bệnh về những vướng mắc khó khăn khi sử dụng thuốc.
Mặt khác trình độ người bệnh không đồng đều, độ tuổi lại cao nên khả năng nghe hiểu và thực hành được của người bệnh sẽ kém hơn các đối tượng khác rất nhiều.
Một phần tâm lý chủ quan về bệnh, xem nhẹ bệnh nên người bệnh cũng xem nhẹ duy trì sử dụng thuốc, lời khuyên của nhân viên y tế, quên lịch tái khám lại… Việc này chỉ được duy trì khi tình trạng bệnh đã trở nên nặng hơn gây khó khăn trong đời sống sinh hoạt thông thường của người bệnh.
Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả sử dụng bình hít định liều của người bệnh COPD tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình
Bệnh viện cần tổ chức tư vấn giáo dục cho người bệnh thường xuyên, định kỳ đánh giá kiểm tra chế độ tuân thủ thuốc của người bệnh Nội dung chuẩn bị tư vấn cần chuẩn bị kỹ càng và chuyên biệt cho một số đối tượng đặc biệt hơn Ví dụ khi tư vấn cho đối tượng là người cao tuổi, khả năng nghe hiểu kém thì ngoài người bệnh cần tư vấn và hướng dẫn cho người nhà, người chăm sóc chính cho người bệnh. Nội dung tư vấn cũng cần nhấn mạnh các bước mà mọi người hay làm sai, để thu hút sự chú ý của người bệnh khi thực hiện Kết hợp cả phần nội dung tự thực hành có quan sát của nhân viên y tế, khuyến khích người bệnh chia sẻ kinh nghiệm và những vấn đề của bản thân trong việc tuân thủ sử dụng thuốc.
Bệnh viện cũng cần mở những lớp đào tạo lại cho nhân viên y tế đặc biệt là điều dưỡng về tư vấn giáo dục sức khỏe để phục vụ công tác tư vấn cho người bệnh được tốt hơn.
Tăng cương công tác thanh kiểm tra cũng cần thực hiện thường xuyên và định kỳ Có thể là kiểm tra tại khoa hoặc kết hợp với phòng Điều dưỡng, chỉ đạo tuyến để kiểm tra các công tác thực hiện điều trị, chăm sóc cũng như tư vấn cho người bệnh.
Ngoài tư vấn trực tiếp thì công tác tư vấn giáo dục qua các tranh ảnh, tờ rơi cũng có ý nghĩa rất lớn trong việc phát hiện bệnh và tuân thủ sử dụng thuốc theo hướng dẫn của nhân viên y tế Bệnh viện cũng bố trí thêm các bảng hướng dẫn, tư vấn về bệnh ở các vị trí dễ nhìn thu hút người bệnh kèm theo là các tờ rơi nếu người bệnh cần có thể mang về để đọc và tìm hiểu thêm về bệnh.
Tăng cường, củng cố kiến thức về không ngừng học tập tiếp thu kiến thức mới
Khi tư vấn tập trung vào phần kiến thức còn yếu kém của NB: Như nhấn mạnh các bước người bệnh hay quên
Khuyến khích người bệnh và gia đình người bệnh tham gia các buổi tư vấn GDSK về bệnh
Tích cực tham gia nghiên cứu khoa học để cải tiến quy trình chăm sóc người bệnh.
Mỗi người bệnh cần tự nâng cao ý thức bản thân, tự trao dồi kiến thức cho chính mình trong công tác phòng và điều trị bệnh
Sử dụng thuốc theo chỉ định đúng liều, đúng thời gian Không tự ý dừng hoặc thay đổi liều lượng khi chưa được sự đồng ý của bác sĩ.
Không chủ quan về bệnh, xem nhẹ bệnh nên người bệnh cũng xem nhẹ duy trì sử dụng thuốc, lời khuyên của nhân viên y tế
Tái khám định kỳ theo sổ hẹn tái khám và khi có biểu hiện bất thường