CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
COPD, hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, là tình trạng bệnh lý của viêm phế quản mãn tính và/hoặc khí phế thũng, gây tắc nghẽn lưu lượng khí trong đường hô hấp Tình trạng tắc nghẽn này diễn ra dần dần và có thể kèm theo phản ứng phế quản không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần.
COPD là một bệnh lý đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng khí thở ra tối đa và quá trình tháo rỗng khí trong phổi diễn ra chậm Bệnh tiến triển từ từ và không thể hồi phục, thường do sự kết hợp của các bệnh lý đường hô hấp như viêm phế quản mãn tính và khí phế thũng.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh lý phổ biến, có thể phòng ngừa và điều trị, với các triệu chứng kéo dài và hạn chế luồng khí Bệnh này xảy ra do những bất thường trong dẫn lưu khí hoặc phế nang, thường liên quan đến việc tiếp xúc lâu dài với các chất độc hại và phân tử.
1.1.2 Các yếu tố nguy cơ gây COPD
1.1.2.1 Hút thuốc lá [2], [4]. Đây là yếu tố quan trọng nhất của bệnh COPD Ở Việt Nam, hút thuốc lá bắt đầu có xu hướng giảm, nhưng tỷ lệ hút vẫn còn cao Năm 2010 tỷ lệ hút thuốc lá và thuốc lào trong số những người từ 15 tuổi trở lên là 47,4% ở nam giới và 1,4% ở nữ giới, tuy nhiên trẻ em và phụ nữ vẫn bị tác động do hít phải khói thuốc thuốc thụ động Việt Nam vẫn còn trong nhóm 15 nước có số người hút thuốc lá nhiều nhất thế giới với khoảng 15,3 triệu người trưởng thành đang hút thuốc lá Đặc biệt, tỷ lệ hút thuốc lá của thanh thiếu niên Việt Nam vẫn ở mức cao và độ tuổi bắt đầu hút thuốc lá ngày càng trẻ [2].
Có 2 dạng hút thuốc, đó là hút thuốc lá chủ động và hút thuốc lá bị động:
Hút thuốc lá chủ động gây ra sự gia tăng kháng lực đường hô hấp và giảm hoạt tính antiprotease, đồng thời kích thích bạch cầu phóng thích men tiêu protein Việc bỏ thuốc lá có ý nghĩa quan trọng đối với bệnh nhân COPD, đặc biệt là những người mắc COPD giai đoạn sớm, vì nó giúp thay đổi tốc độ giảm FEV1, đưa về mức tương đương với tốc độ giảm của người bình thường theo tuổi Đối với tất cả bệnh nhân, việc bỏ thuốc lá rõ rệt hạn chế sự giảm FEV1.
- Hút thuốc lá thụ động: Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc của những người hút thuốc trong cùng phòng làm tăng tỷ lệ mắc COPD [24].
Việt Nam có tỷ lệ hút thuốc cao, dẫn đến việc nước này đứng đầu khu vực và thế giới về tỷ lệ người mắc COPD, theo Bộ Y Tế Bệnh COPD không chỉ làm gia tăng số lượng người nhập viện hàng năm với tần suất khoảng 6,7%, mà còn trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội Đặc biệt, nam giới mắc ung thư phổi liên quan đến COPD chiếm tỷ lệ lớn trong tổng số bệnh nhân.
1.1.2.2 Các yếu tố môi trường
Ô nhiễm môi trường ảnh hưởng đến sức khỏe con người, đặc biệt là do tiếp xúc với bụi và hóa chất nghề nghiệp như hơi, chất kích thích và khói Ngoài ra, ô nhiễm không khí trong và ngoài nhà, đặc biệt là từ khói bếp do đun nấu bằng than củi, rơm và than, cũng góp phần làm gia tăng vấn đề này.
Nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em dưới 8 tuổi có thể gây tổn thương cho lớp tế bào biểu mô và các tế bào lông chuyển, làm giảm khả năng bảo vệ của phổi Virus, đặc biệt là virus hợp bào hô hấp, có thể làm tăng tính phản ứng của phế quản, dẫn đến sự phát triển nặng nề của bệnh.
Yếu tố cá thể làm tăng tính phản ứng của phế quản được coi là một nguy cơ quan trọng trong việc phát triển bệnh COPD Tỷ lệ tăng tính phản ứng phế quản ở người bình thường dao động từ 8-14%.
- Thiếu anpha1 – antitrypsin: là yếu tố di truyền được xác định chắc chắn gây bệnh phổi tắc ngẽn mạn tính.
- Tuổi: tỷ lệ mắc COPD cao hơn ở người già.
Tỷ lệ mắc COPD ở nam giới cao hơn nữ giới, chủ yếu do hút thuốc lá, nhưng trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc COPD ở nữ giới đang gia tăng Sự khác biệt giới tính trong COPD xuất phát từ tương tác giữa gen giới tính và các yếu tố văn hóa xã hội trong giai đoạn dậy thì và trưởng thành Chức năng sinh lý của phổi và phản ứng của hệ miễn dịch cũng có sự khác biệt giữa hai giới, ảnh hưởng đến tình trạng COPD Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng hormone giới tính tác động đến phản ứng của đường thở suốt cuộc đời Thêm vào đó, sự khác biệt này còn liên quan đến mức độ phơi nhiễm với khói thuốc lá, yếu tố nghề nghiệp và ô nhiễm môi trường, trong đó nữ giới thường phải đối mặt với nhiều rủi ro hơn, đặc biệt là ô nhiễm trong nhà.
Nghiên cứu chỉ ra rằng yếu tố giới tính, hút thuốc lá và tiếp xúc với chất đốt sinh khói có liên quan chặt chẽ đến bệnh COPD Cụ thể, nam giới có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2,83 lần so với nữ giới không hút thuốc Bên cạnh đó, những người tiếp xúc với chất đốt sinh khói có nguy cơ mắc COPD tăng gấp 3,6 lần so với những người không tiếp xúc.
1.1.3 Lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [19]
Ho và khạc đờm kéo dài nhiều năm, ban đầu chỉ xảy ra vào buổi sáng khi thức dậy, nhưng sau đó trở thành triệu chứng liên tục suốt cả ngày Đờm thường có tính nhầy, và trong những đợt bùng phát, đờm có thể kèm theo mủ.
- Khó thở: đầu tiên chỉ xuất hiện khó thở khi gắng sức dần dần khó thở thường xuyên.
Đau ngực có thể xuất hiện không thường xuyên, thường rõ rệt trong những đợt bùng phát do khó thở và ho khạc đờm nhiều, gây căng thẳng cho các cơ hô hấp Triệu chứng này có thể trở nên đột ngột và dữ dội khi xảy ra biến chứng như tràn khí màng phổi.
Người bệnh thường xuyên cảm thấy mệt mỏi và giảm khả năng làm việc Sốt chỉ xảy ra trong các đợt bội nhiễm Khi bệnh kéo dài, da có thể chuyển sang màu xanh, thậm chí tím tái, móng tay khum và ngón tay dài hình dùi trống Nếu có tình trạng tâm phế mạn tính, bệnh nhân sẽ xuất hiện triệu chứng phù.
Trong giai đoạn đầu, việc thăm khám thường không cho thấy dấu hiệu gì đặc biệt Tuy nhiên, các triệu chứng thực thể sẽ dần dần xuất hiện và trở nên rõ rệt theo thời gian.
- Lồng ngực cố định ở vị trí thở vào, lồng ngực hình thùng, vai nhô lên, khi hô hấp cả khối lồng ngực cử động.
- Lồng ngực bị căng giãn, cơ hoành hạ thấp, làm cho các khung liên sườn ở thấp bị rút lõm.
- Khi thở có hiện tượng cơ rút các cơ hô hấp (rút lõm hố trên xương đòn và các khoang liên sườn).
- Thì thở ra kéo dài, nghe phổi có ran rít, ran ngáy rõ ở thì thở ra, có thể có ran ẩm, ran nổ.
- Rì rào phế nang giảm, tiếng tim mờ
- Giai đoạn cuối của COPD: thường gặp là bệnh cảnh của tâm phế mạn tính: + Khó thở thường xuyên, có tím tái quanh môi, đầu chi
+ Gan to, tĩnh mạch cổ nổi
+ Phổi nhiều ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ
+ Mệt mỏi, mất ngủ, lú lẫn
Định nghĩa người chăm sóc chính
Người chăm sóc chính là cá nhân cung cấp sự hỗ trợ và chăm sóc liên tục cho những người có khuyết tật, bệnh mãn tính, bao gồm cả bệnh tâm thần, hoặc trẻ em yếu đuối Họ thực hiện nhiệm vụ này mà không nhận lương hay tiền công.
Theo định nghĩa trên, người chăm sóc chính cho bệnh nhân COPD là những người thường xuyên hỗ trợ và chăm sóc tại nhà, bao gồm việc đưa bệnh nhân đi khám và thực hiện các hoạt động chăm sóc hàng ngày như vệ sinh cá nhân và dinh dưỡng Những người này có thể là bố, mẹ, anh, chị hoặc vợ của bệnh nhân, và thường là những người trên 18 tuổi.
Vỗ rung lồng ngực
Vỗ, rung lồng ngực là một kỹ thuật làm sạch phổi hiệu quả, giúp long dịch tiết và đờm, sau đó dẫn chúng ra các phế quản lớn hơn để thoát ra ngoài nhờ phản xạ ho hoặc máy hút Kỹ thuật này rất cần thiết cho bệnh nhân có tình trạng ứ đọng dịch và tăng tiết đờm trong đường hô hấp, kết hợp với điều trị nội khoa để nâng cao hiệu quả và rút ngắn thời gian điều trị.
Kỹ thuật vỗ, rung lồng ngực được tiến hành xen kẽ trong thời gian dẫn lưu tư thế và kết hợp tập thở và ho.
1.3.2 Tác dụng của vỗ rung lồng ngực
Làm long các dịch tiết quánh dính ở phổi giúp người bệnh ho khạc ra ngoài, từ đó tăng hiệu quả điều trị, giảm biến chứng và số ngày nằm viện, đồng thời cải thiện chức năng phổi.
Các tình trạng bệnh lý của nhóm bệnh nung mủ phổi phế quản:
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn
- Tình trạng viêm nhiễm sau phẫu thuật phổi
- Ứ đọng đờm dãi do nằm lâu Tai biến mạch máu não, liệt tủy
Các tình trạng bệnh lý cấp tính chưa được kiểm soát bao gồm phù phổi cấp, suy tim xung huyết, tràn dịch màng phổi với số lượng nhiều, nhồi máu phổi và tràn khí màng phổi.
- Các bệnh lý tim mạch không ổn định: rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp nặng hoặc tụt huyết áp, nhồi máu cơ tim.
- Mới phẫu thuật thần kinh
1.3.5 Kỹ thuật vỗ rung lồng ngực
Kỹ thuật vỗ lồng ngực
Kỹ thuật vỗ áp dụng trên thành ngực nhằm điều trị các phân thùy phổi có chỉ định dẫn lưu Mục đích của kỹ thuật này là tạo ra rung cơ học và làm long đờm ứ đọng, với sự gõ tạo ra sóng cơ học tác động qua thành ngực và truyền vào phổi.
Để thực hiện vỗ rung lồng ngực hiệu quả, cần lưu ý rằng nên thực hiện khi dạ dày rỗng, tốt nhất là trước bữa ăn hoặc ít nhất 1 giờ sau khi ăn để tránh gây nôn Quá trình này có thể được thực hiện nhiều lần trong ngày Trước khi tiến hành, hãy cởi bỏ quần áo bó chẽn của người bệnh và đặt họ ở tư thế thoải mái Ngoài ra, người thực hiện cũng cần tháo bỏ nhẫn, vòng và đồng hồ đeo tay trước khi bắt đầu các bước vỗ rung.
Gập bàn tay ở cổ tay và khum lại, giữ cho ngón cái ép vào ngón trỏ Khi vỗ vào lồng ngực, âm thanh phát ra sẽ là tiếng rỗng bồm bộp do khí kẹt giữa lòng bàn tay và lồng ngực Nếu âm thanh giống như vỗ tay, cần kiểm tra lại tư thế khum tay, vì có thể chưa đủ cong Vỗ đúng cách sẽ không gây đau.
Hình 1.1 Tư thế bàn tay đúng khi vỗ lồng ngực
Khi thực hiện động tác vỗ vào lồng ngực, bạn chỉ cần di chuyển cổ tay mà không cần di chuyển cánh tay và vai Hãy vỗ từ bên trái sang bên phải, đồng thời chú ý không vỗ vào vùng dạ dày, xương ức hay xương sống.
+ Tiếp tục vỗ dứt khoát và đều đặn, nhưng không quá mạnh, khoảng 5-7 phút ở mỗi khu vực.
Hình 1.2 Tư thế dẫn lưu và vỗ lồng ngực cho thùy trên phổi
Hình 1.3 Tư thế dẫn lưu và vỗ lồng ngực cho thùy dưới phổi
Kỹ thuật rung lồng ngực
Kỹ thuật rung lồng ngực được thực hiện sau khi vỗ hoặc trong quá trình dẫn lưu tư thế, nhằm hỗ trợ làm long đờm và di chuyển chúng vào phế quản rộng để dễ dàng thoát ra ngoài.
Kỹ thuật rung được thực hiện sau khi bệnh nhân thở ra, với hai tay của người thực hiện chồng lên nhau trên thành ngực tại vị trí tổn thương phổi Cẳng tay và khuỷu tay của người thực hiện cần giữ thẳng Hướng dẫn bệnh nhân hít vào sâu, sau đó khi thở ra, ấn đẩy và rung vào thành ngực để tạo ra rung cơ học, giúp đờm dịch di chuyển về phía phế quản lớn Cuối cùng, bệnh nhân có thể ho hiệu quả để đẩy đờm ra ngoài.
Khi hít vào, xương sườn dưới di chuyển lên trên và sang bên, trong khi xương ức cũng nâng lên, làm tăng đường kính trước sau của lồng ngực Ngược lại, khi thở ra, xương sườn di chuyển xuống dưới và vào trong Nếu lồng ngực của bệnh nhân cứng và không đàn hồi, có nguy cơ gãy xương bệnh lý Do đó, cần theo dõi và quan sát kỹ lưỡng trong quá trình thực hiện.
Để đạt hiệu quả tối ưu trong điều trị, sự tham gia tích cực của người bệnh là rất quan trọng Việc nắm vững kỹ năng và tâm lý của người bệnh sẽ giúp duy trì và kéo dài liệu pháp, từ đó tăng cường hiệu quả của hóa trị liệu Điều này không chỉ giúp giảm thiểu biến chứng mà còn rút ngắn thời gian nằm viện và ngăn ngừa nguy cơ tái phát bệnh.
+ Tổng thời gian vỗ và rung không quá 30-40 phút
+ Tư thế người bệnh nên để nằm sấp đầu dốc
Để đảm bảo sự thoải mái cho người bệnh, cần chuẩn bị một giường nằm thoáng đãng và dễ chịu, cùng với bộ dụng cụ để đựng đờm Trong quá trình chăm sóc, việc quan sát sắc thái của người bệnh là rất quan trọng để có thể điều chỉnh kịp thời và phù hợp với nhu cầu của họ.
Khi thực hiện vỗ rung, người bệnh cần cố gắng nhịn ho Khi cảm thấy buồn ho, hãy ho khạc mạnh để tống đờm và mủ ra ngoài Sau khoảng 30 phút đến 1 giờ, tiếp tục ho để đẩy hết đờm dãi ra, đồng thời ngồi dậy từ từ để hỗ trợ quá trình này.
Cơ sở thực tiễn
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thảo và Tống Thị Huế (2018) tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai cho thấy phương pháp phục hồi chức năng hô hấp, bao gồm vỗ rung lồng ngực, dẫn lưu đờm theo tư thế và ho có kiểm soát, đã cải thiện đáng kể các chỉ số sức khỏe như mMRC, FEV1%, FVC%, FEV1/FVC%, tần số tim và khoảng cách đi bộ 6 phút ở 31 bệnh nhân giãn phế quản Đặc biệt, chỉ số mMRC và khoảng cách đi bộ 6 phút có sự cải thiện rõ rệt, nhấn mạnh vai trò quan trọng của phục hồi chức năng trong điều trị bệnh Do đó, cần tăng cường giáo dục và tư vấn cho bệnh nhân và gia đình về các động tác phục hồi chức năng cơ bản tại nhà, cũng như xây dựng chương trình phục hồi chức năng hô hấp phù hợp cho từng nhóm bệnh nhân, nhằm giảm số đợt cấp và biến chứng, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Nghiên cứu của Hoàng Thị Nguyệt và Hoàng Thúy Hằng tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp đã đánh giá tình trạng hô hấp của 58 trẻ dưới 2 tháng mắc viêm phế quản phổi trước và sau khi can thiệp bằng vỗ rung liệu pháp Kết quả cho thấy có sự cải thiện đáng kể về SpO2 (74,2%), nhịp thở (43,1%), rút lõm lồng ngực (25,9%) và khò khè (44,8%), mà không ghi nhận tai biến nào Nhóm nghiên cứu dự định mở rộng quy mô và thời gian nghiên cứu để xác định hiệu quả lâu dài của biện pháp này, đồng thời khuyến khích việc giáo dục sức khỏe cho các bà mẹ và hướng dẫn họ cách thực hiện vỗ rung cho trẻ.
Nghiên cứu của Vũ Thị Én và cộng sự (2018) tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định cho thấy rằng hầu hết các quy trình chăm sóc hô hấp cho bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập đạt trên 80%, ngoại trừ kỹ thuật vỗ rung chỉ đạt dưới 80% Mức độ thực hiện kỹ thuật hút đờm cao nhất, trong khi vỗ rung có tỷ lệ đạt điểm tối đa chỉ 30,84% Mặc dù vỗ rung là kỹ thuật dễ thực hiện và có thể được người nhà bệnh nhân thực hiện, cần tìm hiểu nguyên nhân và giải pháp để nâng cao hiệu quả chăm sóc, từ đó cải thiện chất lượng dịch vụ y tế.
Nghiên cứu của Kirilloff và cộng sự đã đánh giá tác động của vật lý trị liệu lồng ngực đối với 13 bệnh nhân giãn phế quản ổn định, nhằm xác định ảnh hưởng đến chức năng phổi, oxy động mạch và khả năng xuất tiết đờm Kết quả cho thấy rằng phương pháp này an toàn, dễ dung nạp và hiệu quả trong việc hỗ trợ bệnh nhân tống đờm ra ngoài.
Nghiên cứu của A Gallon đã chỉ ra rằng phương pháp vỗ rung lồng ngực có tác dụng tích cực trong điều trị bệnh nhân có nhiều đờm Thí nghiệm được thực hiện trên 9 bệnh nhân cho thấy, khi áp dụng phương pháp này, tốc độ tống đờm ra ngoài tăng đáng kể, với 1,321 g/min cho vỗ rung nhanh và 1,040 g/min cho vỗ rung chậm (p 14 điểm ) + Thực hành mức độ không đạt: điểm thực hành ≤ 70% tổng số điểm ( ≤ 14
Phương pháp phân tích số liệu
- Nhập liệu, làm sạch và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0.
Sử dụng các thuật toán thống kê như tỷ lệ phần trăm và hệ số tương quan Pearson giúp xác định mối liên hệ giữa hai biến liên tục với phân phối chuẩn Ngoài ra, kiểm định Chi square được áp dụng để so sánh tỷ lệ phần trăm giữa hai biến phân loại.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này đã được thực hiện với sự chấp thuận của hội đồng đạo đức tại trường Đại học Điều dưỡng Nam Định và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định.
- Nghiên cứu không gây bất cứ thiệt hại nào về sức khỏe và kinh tế cho người tham gia nghiên cứu.
Người tham gia nghiên cứu sẽ được thông báo đầy đủ về mục đích, ý nghĩa và lợi ích của nghiên cứu Nếu đồng ý tham gia, họ sẽ ký vào bản đồng thuận Ngoài ra, người tham gia có quyền từ chối phỏng vấn bất kỳ lúc nào.
- Tất cả các thông tin thu được từ đối tượng nghiên cứu chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu mà không phục vụ cho các mục đích khác.
- Mọi thông tin về đối tượng nghiên cứu sẽ được giữ bí mật.
Kết quả nghiên cứu
Số liệu sau khi làm sạch nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0; chúng tôi thu được kết quả như sau:
2.3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
Bảng 2.1 Phân bố ĐTNC theo một số đặc điểm chung (n = 50) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Nơi ở Thành thị, thị trấn 22 44
Trình độ học vấn Tiểu học 1 2
Trung cấp, cao đẳng 2 4 Đại học 9 18
Nghiên cứu cho thấy, trong số 50 người chăm sóc chính cho bệnh nhân, 90% là những người trên 30 tuổi, trong khi chỉ có 10% là người chăm sóc dưới 30 tuổi.
Về nơi ở: Người chăm sóc chính phần lớn sống ở nông thôn chiếm 56%, số người sống ở thành thị chiếm 44%.
Theo nghiên cứu, nghề nghiệp tự do chiếm tỷ lệ cao nhất với 32%, tiếp theo là nông dân và công nhân, mỗi nhóm chiếm 20% Nghề nghiệp công chức và viên chức chiếm 22%, trong khi đó, tỷ lệ người nghỉ hưu là 6%.
Theo khảo sát, trình độ học vấn của người chăm sóc chính cho thấy 40% có trình độ trung học cơ sở, 36% có trình độ trung học phổ thông, 18% có trình độ đại học trở lên, 4% có trình độ trung cấp, cao đẳng và chỉ 2% có trình độ tiểu học.
2.3.2 Thực trạng thực hành vỗ rung lồng ngực của đối tượng nghiên cứu
Bảng 2.2 Thực hành kỹ thuật vỗ rung lồng ngực của người chăm sóc chính
Làm đúng, đủ Làm đúng, không đủ
Nhận xét: Phần lớn đối tượng nghiên cứu thực hiện đúng đủ nội dung bước
1, bước 2, bước 6 và bước 10 chiếm trên 90% Tỷ lệ thực hiện đúng, đủ các bước 8 và 9 thấp nhất với lần lượt là 6% và 2%.
Biểu đồ 2.3 Phân loại điểm thực hành
Nhận xét: Phần lớn người chăm sóc chính thực hành vỗ rung lồng ngực không đạt chiếm 76%.
2.3.3 Một số yếu tố liên quan đến thực trạng thực hành vỗ rung lồng ngực của đối tượng nghiên cứu
Bảng 2.3 Mối liên quan giữa giới tính, tuổi và nơi ở với thực hành vỗ rung lồng ngực của người chăm sóc chính (nP) Đặc điểm Đạt Không đạt OR
Tỷ lệ thực hành đạt của nhóm người chăm sóc nam, nữ lần lượt là 36,8% và 16,1% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,096.
Tỷ lệ thực hành đạt ở nhóm tuổi trên 30 chỉ đạt 22,2%, thấp hơn đáng kể so với 40% của nhóm dưới 30 tuổi Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,377.
Những ĐTNC có nơi ở thành thị thực hành vỗ rung lồng ngực tốt hơn so với những người ở nông thôn Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p