Thực trạng kiến thức về phòng biến chứng bàn chân của người bệnh đái tháo đường tuyp 2 tại khoa thận tiết niệu bệnh viện nội tiết trung ương năm 2023

Phẫu thuật cắt lọc, giảm áp lực do mang trọng lượng, điều trị thiếu máu cục bộ chi dưới và nhiễm trùng bàn chân, đồng thời giới thiệu sớm dịch vụ chăm sóc đa ngành là những liệu pháp điề

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến người thầy hướng dẫn đã có những hỗ trợ vô cùng quý báu cho tôi từ khi bắt đầu thực hiện nghiên cứu cho đến khi hoàn thành luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy Ban Giám đốc và tập thể cán bộ, nhân viên khoa Thận - tiết niệu Bệnh viện nội tiết Trung ương đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tôi trong thời gian tiến hành thu thập số liệu tại bệnh viện.

Tôi xin chân trọng biết ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng đã đóng góp những Số lượng quý báu giúp tôi hoàn thiện chuyên đề.

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp và các đối tượng nghiên cứu đã nhiệt tình cộng tác để tôi có được số liệu cho nghiên cứu này.

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè cùng tập thể lớp chuyên khoa I đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.

Xin trân trọng cảm ơn!

Học viên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chính tôi Các số liệu trong chuyên đề là trung thực và chưa từng được công bố trong các công trình nghiên cứu khác Nếu sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Học viên

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC CÁC BẢNG iv

DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU 3

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 4

1.1 Cở sở lý luận 4

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường 4

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 4

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng 6

1.1.4 Chẩn đoán 7

1.1.5 Các biến chứng của bệnh ĐTĐ tuýp 2 9

1.1.6 Tổng quan biến chứng loét bàn chân 11

1.1.7 Phân độ vết thương bàn chân: 14

1.1.8 Hướng dẫn phòng ngừa loét bàn chân ở người bệnh đái tháo đường 14

1.2 Cơ sở thực tiễn 17

1.2.1 Các nghiên cứu trong nước 17

1.2.2 Các nghiên cứu ngoài nước 18

Chương 2: THỰC TRẠNG KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH PHÒNG BIẾN CHỨNG BÀN CHÂN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÚYP 2 20

2.1 Giới thiệu khái quát về Bệnh viện Nội tiết Trung ương 20

2.2 Mô tả vấn đề cần giải quyết 21

2.3 Kết quả đánh giá 22

2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 22

2.3.2 Thực trạng kiến thức và thực hành phòng biến chứng bàn chân cho người bệnh đái tháo đường tuýp 2 24

đái tháo đường tuýp 2 29

3.1.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu: 29

3.1.2 Thực trạng kiến thức thực hành phòng biến chứng bàn chân cho người bệnh đái tháo đường tuýp 2 30

3.2.Tồn tại 33

3.3 Đề xuất giải pháp 34

3.3.1 Về phía bệnh viện và khoa phòng 34

3.3.2 Về phía nhân viên y tế 34

3.3.3 Về phía người bệnh 35

KẾT LUẬN 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO 39 PHỤ LỤC

Loét bàn chân Mất cảm giác bảo vệ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Phân bố theo độ tuổi và nghề nghiệp 22

Bảng 2.2 Phân bố theo nơi cư trú 23

Bảng 2.3 Phân bố theo thời gian mắc bệnh 24

Bảng 2.4 Kiến thức hiểu biết về các yếu tố nguy cơ gây ra loét bàn chân 24

Bảng 2.5 Kiến thức về cách phát hiện sớm biến chứng bàn chân 25

Bảng 2 6 Kiến thức thực hành chăm sóc bàn chân 25

Bảng 2.7 Kiến thức về bảo vệ bàn chân phòng chấn thương 26

Bảng 2.8 Kiến thức về biểu hiện bàn chân có nguy cơ bị loét 27

Bảng 2.9 Kiến thức nhận biết bàn chân nhiễm trùng 28

DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Biến chứng mạn tính của người bệnh ĐTĐ type 2 10

Biểu đồ 2.1 Đặc điểm giới tính của ĐTNC 23 Biểu đồ 2.2 Phân bổ theo trình độ học vấn 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất,

có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [13].

Đái tháo đường là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng và là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới Tại thời điểm chẩn đoán, nhiều người bệnh mắc bệnh ĐTĐ tuýp 2 có một hoặc hai yếu tố nguy cơ mắc bệnh bàn chân do ĐTĐ, chẳng hạn như bệnh lý thần kinh ngoại biên do ĐTĐ và loét bàn chân do ĐTĐ Người bệnh có thể khắc phục được những biến chứng này thông qua kiến thức và thực hành tốt việc tự chăm sóc bàn chân [21].

Ước tính có khoảng 19 - 34% người bệnh ĐTĐ có nguy cơ bị loét bàn chân do ĐTĐ trong đời Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế, hàng năm có từ 9,1- 26,1 triệu người bệnh ĐTĐ mắc loét bàn chân do ĐTĐ Trên toàn cầu, tỷ lệ loét bàn chân do ĐTĐ là 6,3%, thay đổi từ 3% ở Châu Đại Dương đến 13%

ở Bắc Mỹ Có sự chênh lệch về tỷ lệ loét bàn chân do ĐTĐ giữa các khu vực trên thế giới Tỷ lệ hiện mắc cao nhất là ở Bỉ (16,6%), Canada (14,8%), Mỹ (13%), thấp nhất ở Úc (1,5%) và Hàn Quốc (1,7%) [11].

Khoảng 18,6 triệu người trên toàn thế giới bị ảnh hưởng bởi loét bàn chân

do ĐTĐ mỗi năm, trong đó có 1,6 triệu người ở Hoa Kỳ Những vết loét này xảy ra trước 80% trường hợp cắt cụt chi dưới ở những người được chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ và có liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong Khoảng 50% đến 60% các vết loét bị nhiễm trùng và khoảng 20% các trường hợp nhiễm trùng từ trung bình đến nặng dẫn đến phải cắt cụt chi dưới Tỷ lệ tử vong trong 5 năm đối với những người

bị loét bàn chân do ĐTĐ là khoảng 30%, vượt quá 70% đối với những người bị cắt cụt chi lớn Tỷ lệ tử vong ở những người bị loét bàn chân do ĐTĐ là 231 ca tử vong trên 1000 người/năm, so với 182 ca tử vong trên 1000

người-năm ở những người mắc bệnh ĐTĐ không bị loét bàn chân Phẫu thuật cắt lọc, giảm áp lực do mang trọng lượng, điều trị thiếu máu cục bộ chi dưới và nhiễm trùng bàn chân, đồng thời giới thiệu sớm dịch vụ chăm sóc đa ngành là những liệu pháp điều trị đầu tay cho bệnh loét bàn chân do ĐTĐ [17].

Loét bàn chân do ĐTĐ là một biến chứng phổ biến nhưng đáng lo ngại

ở những người mắc bệnh ĐTĐ cần điều trị đa ngành.

Khoảng 10% người bệnh đái tháo đường tuýp 2 tại thời điểm chẩn đoán

có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ gây loét bàn chân và tỷ lệ này tăng lên 15% trong suốt cuộc đời Nguy cơ phát triển bệnh loét/hoại thư bàn chân do ĐTĐ có thể được ngăn ngừa bằng cách người bệnh tự chăm sóc bàn chân tại nhà.

Biến chứng bàn chân gia tăng khi chi phí chăm sóc điều trị ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe và đời sống của người bệnh và gia đình sự phát triển kinh tế của toàn xã hội Nhưng vẫn có thể hạn chế phòng ngừa 49- 85% biến chứng này nếu được phát hiện sớm kịp thời bằng cách chăm sóc bàn chân thích hợp và giáo dục sức khỏe nâng cao khả năng tự chăm sóc bàn chân của người bệnh Tại Việt Nam bệnh ĐTĐ đang gia tăng rất nhanh, Bệnh viện Nội tiết Trung Ương đã thông báo rằng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở các thành phố lớn

là 4,4% và ở trên cả nước là 2,34% [10] Để nâng cao kiến thức thực hành chăm sóc bàn chân và hạn chế biến chứng bàn chân trên người bệnh đái tháo

đường chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Thực trạng kiến thức về phòng biến chứng bàn chân của người bệnh đái tháo đường tuyp 2 tại Khoa Thận –tiết niệu Bệnh viện nội tiết Trung ương năm 2023.”

MỤC TIÊU

1 Mô tả thực trạng kiến thức về phòng biến chứng bàn chân cho người bệnh đái tháo đường tuýp 2 tại Khoa Thận –Tiết Niệu Bệnh viện nội tiết Trung ương năm 2023

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức về phòng biến chứng bàn chân cho người bệnh đái tháo đường tuýp 2 tại Khoa Thận –Tiết Niệu Bệnh viện nội tiết Trung ương

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1 Cở sở lý luận

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường

Theo Tổ chức y tế thế giới: Đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây ra

do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc do tác dụng insulin không hiệu quả gây ra bởi nguyên nhân mắc phải hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu, tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt là tổn thương mạch máu thần kinh [24].

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ-ADA năm 2020: “Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc

cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh.’’ [19].

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh [18]

Sự xuất hiện của các kháng thể kháng tế bào beta và kháng insulin là các marker của quá trình tự miễn Nguy cơ mắc ĐTĐ tuýp 1, tuy nhiên vai trò của các thể kháng trực tiếp gây tổn thương tế bào beta là ít có khả năng.

Cả 2 khiếm khuyết này đều liên quan đến yếu tố gen và các yếu tố môi trường/lối sống ĐTĐ tuýp 2 là một bệnh đa gien, với sự tham gia của nhiều gen khác nhau ở mỗingười bệnh Yếu tố gen đóng vai trò quan trọng hơn trong ĐTĐ tuýp 2 so với ĐTĐ tuýp 1 Nguy cơ ĐTĐ tuýp 2 tăng cao ở người có người quan hệ huyết thống cận kề (bố mẹ, anh chị em ruột, con cái) mắc ĐTĐ tuýp 2.

Yếu tố môi trường/lối sống liên quan ĐTĐ tuýp 2 bao gồm ít hoạt động thể lực, dinh dưỡng dư thừa mất cân đối và thừa cân/béo phì Các tình trạng này dẫn đều đến tăng kháng insulin.

Ngoài 2 yếu tố chính là kháng insulin và suy giảm chức năng tế bào beta, còn có một loạt các yếu tố khác tham gia vào bệnh sinh dẫn đến tăng glucose máu, rối loạn chuyển hóa lipid máu, tổn thương tim mạch, bao gồm: tăng sản xuất glucose ở gan (kể cả lúc đói và sau ăn), tăng bài tiết glucagon, giảm đáp ứng của tế bào beta với các hormon incretin, rối loạn lipid gây tăng xơ vữa động mạch, tăng stress oxy hóa, rối loạn chức năng nội mạc, tăng huyết áp,…

ĐTĐ tuýp 2 phát triển qua nhiều giai đoạn trong thời gian nhiều năm Ban đầu là sự gia tăng kháng insulin liên quan đến ít hoạt động thể lực và thừa cân/ béo phì, đi kèm với kháng insulin mang tính di truyền Trong tình trạng tăng kháng insulin, tế bào beta tăng bài tiết insulin với tình trạng tăng insulin máu Theo thời gian, khả năng bài tiết insulin giảm dần, không bù được tình trạng kháng insulin, glucose máu tăng và ĐTĐ xuất hiện Yếu tố gen cũng ảnh hưởng đến sự suy giảm chức năng tế bào beta Bệnh ĐTĐ tuýp 2 diễn biến qua các gia đoạn: 1) Glucose máu bình thường nhưng có các yếu tố nguy cơ (thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực,…); 2) Tiền đái tháo đường với mức glucose máu trung

gian giữa bình thường và ĐTĐ; 3) ĐTĐ không có triệu chứng lâm sàng và 4) ĐTĐ với các triệu chứng lâm sàng của tăng glucose máu.

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng [3] [9]

Triệu chứng lâm sàng của bệnh ĐTĐ rất đa dạng, liên quan đến mức

độ tăng glucose máu và các biến chứng của bệnh.

Bệnh ĐTĐ tuýp 1 thể điển hình xuất hiện ở tuổi thanh, thiếu niên, tiến triểm rầm rộ trong vòng 1 – vài tuần với các biểu hiện lâm sàng kinh điển của tăng glucose máu là khát, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút và nhìn mờ Trong trường hợp bệnh nặng, không được phát hiện và điều trị kịp thời, ĐTĐ có thể được phát hiện trong tình trạng biến chứng cấp tính nhiễm toan ceton Thể ĐTĐ tự miễn tiềm tàng ở người trưởng thành (Latient Autoimmune Diabetes in Adulthood – LADA) gặp ở người 30- 35 tuổi, tiến triển chậm trong nhiều tháng, thậm chí nhiều năm, với các biểu hiện lâm sàng ít rõ rệt hơn.

Bệnh ĐTĐ tuýp 2 biểu hiện rất đa dạng, phụ thuộc giai đoạn và các biến chứng, chủ yếu là mạn tính của bệnh Bệnh thường xuất hiện ở người trên 30 tuổi Bệnh không có triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn đầu, kéo dài nhiều năm, chỉ được được phát hiện bằng xét nghiệm glucose máu, nhiều trường hợp do xét nghiệm glucose máu định kỳ khi khám sức khỏe, sàng lọc ĐTĐ hoặc tình cờ khi mắc các bệnh khác ĐTĐ tuýp 2 có thể được phát hiện khi đi khám vì các biến chứng của bệnh như biến chứng võng mạc, đục thuỷ tinh thể, vết thương lâu lành, lao phổi, bệnh mạch vành,…Các triệu chứng lâm sàng của tăng glucose máu xuất hiện muộn sau nhiều năm và tăng dần khi glucose máu tăng cao đi kèm tăng glucose niệu đáng kể và các hậu quả của nó là tăng bài niệu thẩm thấu, mất nước và sút cân.

1.1.4 Chẩn đoán

1.1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán [19]

Bảng 1 1 Theo hướng dẫn tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của theo WHO và

Hiệp hội Bệnh ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 2020 [19]

Phân loại rối loạn

Tiêu chí Ngưỡng chẩn đoán glucose máu

1 GHTTM lúc đói hoặc ≥ 7,0 mmol/L

2 GHTTM 2 giờ sau uống 75g ≥ 11,1 mmol/L

Chú thích: GHTTM: Glucose huyết tương tĩnh mạch; RLGM: Rối loạn glucose

máu; RLDNG: Rối loạn dung nạp glucose; *: Nghiệm pháp dung nạp glucose;

**: Tiêu chuẩn của Hội ĐTĐ Mỹ.

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ được xây dựng dựa trên mối liên quan giữa biến chứng mạch máu nhỏ của ĐTĐ (biến chứng võng mạc) và glucose máu lúc

đói, glucose máu 2 giờ sau uống 75g glucose (trong nghiệm pháp dung nạp glcuose) và HbA1c trong các nghiên cứu dịch tễ học.

Những điểm quan trọng về áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và tiền ĐTĐ

- Cần sử dụng glucose huyết tương tĩnh mạch trong chẩn đoán lâm

sàng bệnh ĐTĐ Trong nghiên cứu dịch tễ học có thể cho phép sử dụng máu mao mạch để chẩn đoán ĐTĐ.

- Glucose máu lúc đói: Lấy máu buổi sáng sau nhịn đói qua đêm trong 8

-12 giờ

- Chẩn đoán ĐTĐ bằng 1 trong 4 tiêu chí Trong trường hợp sử dụng tiêu chí 1, 2 hoặc 3 khi glucose máu không tăng cao rõ rệt và không có triệu chứng laam sàng của tăng glucose máu, kết quả cần được khẳng định bằng xét nghiệm lặp lại Tiêu chí HbA1c cần được thực hiện bằng phương pháp được chuẩn hóa,

tiêu chuẩn này hiện nay chưa được khuyến cáo áp dụng ở Việt Nam.

Kỹ thuật thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose

Kỹ thuật làm nghiệm pháp dung nạp glucose được thực hiện theo quy trình khuyến cáo của Hội nghị Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTN như sau:

+ Người được làm nghiệm pháp có chế độ ăn không hạn chế carbonhydrat (lượng carbonhydrat ≥ 150g/24giờ) giờ và không có hoạt động thể lực nặng trong 3 ngày trước làm nghiệm pháp, nhịn đói vào buổi sáng, sau 8 – 12 giờ không sử dụng thức ăn, nước uống có năng lượng.

+ Lấy máu tĩnh mạch, xét nghiệm glucose máu lúc đói

+ Uống uống 75g glucose khan (82,5g glucose monohydrate) pha trong 250ml nước lọc, uống từ từ trong vòng 5 phút.

+ Lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm glucose máu vào thời điểm 1 và 2 giờ tính từ khi bắt đầu uống glucose

Từ khi uống glucose đến khi lấy mẫu máu lúc 2 giờ người được làm nghiệm pháp nghỉ ngơi, không hoạt động thể lực, không sử dụng thức ăn, nước uống có năng lượng.

1.1.5 Các biến chứng của bệnh ĐTĐ tuýp 2 [21]

Bệnh ĐTĐ tuýp 2 ảnh hưởng đến nhiều cơ quan chính, bao gồm tim, mạch máu, dây thần kinh, mắt và thận Ngoài ra, yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ cũng là yếu tố nguy cơ mắc các bệnh nghiêm trọng khác Quản lý bệnh ĐTĐ và kiểm soát lượng đường trong máu có thể làm giảm nguy cơ mắc các biến chứng này và các tình trạng bệnh lý khác, bao gồm:

Bệnh tim và mạch máu Bệnh ĐTĐ có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh tim, đột quỵ, huyết áp cao và hẹp mạch máu, một tình trạng gọi là

xơ vữa động mạch.

Tổn thương thần kinh ở chân tay Tình trạng này được gọi là bệnh thần kinh Lượng đường trong máu cao theo thời gian có thể làm tổn thương hoặc phá hủy dây thần kinh Điều đó có thể dẫn đến ngứa ran, tê, nóng rát, đau hoặc cuối cùng là mất cảm giác, thường bắt đầu ở đầu ngón chân hoặc ngón tay và dần dần lan lên trên.

Tổn thương thần kinh khác Tổn thương dây thần kinh của tim có thể góp phần làm nhịp tim không đều Tổn thương thần kinh trong hệ tiêu hóa

có thể gây ra các vấn đề như buồn nôn, nôn, tiêu chảy hoặc táo bón Tổn thương thần kinh cũng có thể gây rối loạn cương dương.

Bệnh thận Bệnh ĐTĐ có thể dẫn đến bệnh thận mãn tính hoặc bệnh thận giai đoạn cuối không thể chữa khỏi Điều đó có thể cần phải chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận.

Tổn thương mắt Bệnh ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nghiêm trọng về mắt như đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp, đồng thời có thể làm tổn thương các mạch máu của võng mạc, có khả năng dẫn đến mù lòa.

Tình trạng da Bệnh ĐTĐ có thể làm tăng nguy cơ mắc một số vấn đề

về da, bao gồm nhiễm trùng do vi khuẩn và nấm.

Chữa bệnh chậm Nếu không được điều trị, các vết cắt và mụn nước

có thể trở thành nhiễm trùng nghiêm trọng và khó lành Thiệt hại nghiêm trọng có thể phải cắt cụt ngón chân, bàn chân hoặc chân.

Khiếm thính Vấn đề về thính giác phổ biến hơn ở những người mắc bệnh ĐTĐ.

Chứng ngưng thở lúc ngủ Chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn thường gặp ở những người mắc bệnh ĐTĐ loại 2 Béo phì có thể là yếu tố góp phần chính cho cả hai tình trạng này.

Chứng mất trí nhớ Bệnh ĐTĐ tuýp 2 dường như làm tăng nguy cơ mắc bệnh Alzheimer và các rối loạn khác gây mất trí nhớ Kiểm soát lượng đường trong máu kém có liên quan đến sự suy giảm trí nhớ và các kỹ năng

tư duy khác nhanh hơn.

Trong ĐTĐ tuýp 2, các biến chứng mạn tính đã có thể xảy ra ngay khi ĐTĐ được chẩn đoán do ĐTĐ tuýp 2 thường được chẩn đoán muộn vì có giai đoạn không có triệu chứng hoặc triệu chứng mờ nhạt trong thời gian nhiều năm.

Hình 1.1 Biến chứng mạn tính của người bệnh ĐTĐ type 2

1.1.6 Tổng quan biến chứng loét bàn chân

Bàn chân ĐTĐ theo định nghĩa của WHO và sự thống nhất cuả nhóm chuyên gia quốc tế về bàn chân ĐTĐ là nhiễm trùng, loét và/hoặc phá huỷ các mô sâu có kết hợp với những bất thường về thần kinh và các mức độ khác nhau của bệnh mạch máu thần kinh ở chi dưới Tỷ lệ bệnh lý bàn chân của người bị ĐTĐ thường thay đổi rất khác nhau tuỳ theo điều kiện kinh tế,

xã hội của từng quốc gia từng khu vực [24].

1.1.6.1 Nguyên nhân của biến chứng loét bàn chân :

- Tổn thương đa dây thần kinh: có vai trò quan trọng nhất trong bệnh lý bàn chân đái tháo đường, biểu hiện bằng giảm hoặc mất cảm giác, dị cảm,cảm giác bỏng rát hoặc nóng ran ở bàn chân, yếu cơ, teo cơ, giảm tiết mồ hôi và khô

da, có khi da dày lên, nứt nẻ, dễ bị nhiễm trùng dẫn tới loét, hoại tử [8].

- Bệnh lý mạch máu ngoại vi: Tổn thương ở những mạch máu nhỏ, hẹp làm giới hạn dòng máu đến chân Máu mang Oxi đến các mô và nuôi dưỡng các mô trong cơ thể Sự giảm sút của tuần hoàn ngoai vi làm cho da khô, nứt

nẻ, có màu tím sẫm, tê bì, bàn chân lạnh và đau cách hồi Khám thấy mất mạch mu chân và chày sau.

- Nhiễm trùng:người bệnh đái tháo đường dễ bị nhiễm trùng hơn so với người bình thường do đường máu cao và tuần hoàn kém làm cho các phản ứng bảo vệ chống nhiễm trùng ở các BN này diễn ra chậm hơn và kém hiệu quả hơn Vì vậy nếu có bất kỳ một vết loét nào thì nguy cơ bị nhiễm trùng cũng như nguy cơ ổ nhiễm trùng lan rộng là rất lớn Nếu nhiễm trùng kết hợp với thiếu máu thì nguy cơ gây cắt cụt chi rất cao

- Chấn thương: tổn thương bàn chân thường bắt đầu ở những ngón

chân hoặc các ô mô ngón bị mất cảm giác, đặc biệt ở nhừng nơi ngón đã bị biến dạng và/hoặc thiếu máu Những ngón chân này dễ bị chấn thương, dễ hình thành những cục chai chân, tạo ổ loét, nhiễm trùng và hoại tử.

Các nguyên nhân trên có thể xuất hiện đồng thời hoặc độc lập với nhau.

1.1.6.2 Yếu tố nguy cơ dẫn đến vết loét bàn chân:

- Nam > nữ

- Tuổi càng cao nguy cơ dẫn đến loét bàn chân càng cao

- Thời gian mắc bệnh đái tháo đường

- Kiểm soát glucose máu kém

- Tăng cholesterol

- Tổn thương thần kinh ngoại vi là nguyên nhân hàng đầu gây cắt cụt chi Bệnh lý thần kinh ngoại vi còn chiếm tới 90% gây loét, tăng gấp 7 lần so với người bình thường

- Biến chứng mạch máu: các biến chứng về mạch máu nhỏ như bệnh

lý võng mạc, thần kinh và thận luôn dòng hành cùng với tỷ lệ cắt cụt; các tổn thương mạch máu lớn như đột quỵ, nhồi máu cơ tim không có mấy liên quan đến cắt cụt.

- Biến dạng bàn chân, chai chân, khớp xương cứng,móng quặp, móng

chân dày lên (thường có nhiễm nấm móng), chân bị phỏng rộp,…

- Tiền sử loét chân, cắt cụt chi.

- Đi giày dép không phù hợp.

- Các thói quen có hại như hút thuốc lá

1.6.3 Các loại vết loét: 3 loại

1.1.6.3.1 Loét do tổn thương thần kinh:

* Dấu hiệu:

- Thường xuất hiện ở vùng chịu nhiều áp lực bàn chân Những vị trí

này,vết chai chân dễ hình thành và phát triển; rồi thiếu máu thêm vào đó sẽ hình thành ổ loét và hoại tử.

- Mép ổ loét do tổn thương thần kinh thường dày; nền vết loét có mô

hạt màu đỏ; dịch tiêt từ ít đến trung bình.

- Người bệnh bị mất cảm giác đau.

- Khám thấy mạch nảy

* Xử trí vết loét thần kinh:

- Dùng miếng xốp rộng hơn vết thương 2 cm để làm giảm áp lực lên

vùng tổn thương.

-Nếu vết loét có nhiều dịch thì không nên sử dụng đệm giảm áp

- Thoa gels vào chỗ da bị dày lên (lưu ý không thoa gels vào kẽ ngón

chân)

- Cắt lọc chai chân

- Không dùng loại băng kín

- Dùng miếng đệm phụ sẽ làm tăng áp lực và kín vết thương

- Giảm áp lực bằng đệm giảm áp, giày dép phù hợp, khuôn xơ chế

- Người bệnh cần được giữ chân khô ráo Khi tắm hướng dẫn người

bệnh rửa riêng chân

- Bênh nhân hạn chế đi lại

1.1.6.3.2 Loét do thiếu máu cục bộ:

* Dấu hiệu:

- Thường xuất hiện ở các ngón chân và mép bàn chân.

- Ổ loét khô, có mô hạt màu xanh xám hoặc đóng vảy

- Người bệnh có cảm giác đau

- Mạch đập yếu hoặc không sờ thấy

* Xử trí vết loét do bệnh lý mạch máu:

- Gels được chống chỉ định khi có thiếu máu cục bộ

- Không cắt lọc

- Không dùng băng ép

- Khi tắm người bệnh cần giữ chân khô và rửa riêng chân

- Thận trọng với các loại băng để phòng ngừa các vết rách da

1.1.6.3.3 Loét do tổn thương thần kinh và thiếu máu cục bộ:

Là quá trình hỗn hợp giữa loét do tổn thương thần kinh và thiếu máu cục bộ

1.1.7 Phân độ vết thương bàn chân:

Phân độ theo Wagner và Meggritt [25]:

Độ O: không có tổn thương hở nhưng có xuất hiện các yếu tố nguy cơ

Độ 1: Loét nông, không thâm nhập vào các mô ở sâu.

Độ 2: Loét sâu, có thể có nhiễm trùng tại chỗ, nhưng chưa có tổn thương xương, thường có kèm theo tổn thương thần kinh.

Độ 3: Viêm gân, viêm mô tế bào, đôi khi hình thành các ổ abces Có thể có viêm xương.

Độ 4: Hoại tử ngón, phần trước bàn chân hoặc gót chân, thường có nhiễm trùng phối hợp.

Độ 5: Hoại tử rộng cả bàn chân, phối hợp với tổn thương nhiễm trùng

và hoại tử mô mềm của bàn chân

1.1.8 Hướng dẫn phòng ngừa loét bàn chân ở người bệnh đái tháo đường Theo

Hướng dẫn phòng ngừa loét bàn chân ở người bệnh đái tháo đường

của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2019 [27].

- Tránh đi chân trần, đi tất mà không có giày dép, hoặc dép có đế mỏng, dù

- Rửa chân hàng ngày (với nhiệt độ nước luôn dưới 37°C) và lau khô

cẩn thận, đặc biệt là khoảng kẽ giữa các ngón chân.

- Không sử dụng bất kỳ loại máy sưởi hoặc chai nước nóng để làm ấm

chân.

- Không sử dụng các tác nhân hóa học hoặc thạch cao để loại bỏ vết

chai, sần; cần liên hệ với chuyên gia y tế thích hợp về những vấn đề này.

- Đối với da khô có thể sử dụng các chất làm mềm, nhưng không được

bôi vào khoảng kẽ giữa các ngón chân.

- Cắt móng chân tạo thành đường cắt ngang

- Kiểm tra chân thường xuyên bởi một chuyên gia y tế.

Đảm bảo thói quen mang giày dép phù hợp ở những người bệnh đái tháo đường có bàn chân mất cảm giác, mang giày dép không phù hợp hoặc đi chân trần là nguyên nhân chính gây chấn thương bàn chân dẫn đến loét chân Những người bị mất cảm giác bảo vệ (CGBV) phải có giày, dép và nên được khuyến khích mang giày, dép phù hợp mọi lúc, cả trong nhà và ra ngoài Tất cả giày dép phải được điều chỉnh để phù hợp với bất kỳ sự thay đổi nào trong cấu trúc bàn chân hoặc cơ chế sinh học ảnh hưởng bất thường đến bàn chân Những người không có CGBV hoặc PAD (IWGDF 0) có thể chọn giày dép có kích cỡ vừa chân Những người bị CGBV hoặc PAD (IWGDF 1-3) phải cẩn thận hơn khi lựa chọn giày dép có kích cỡ phù hợp; điều này hết sức quan trọng đối với các người bệnh có các biến dạng ở bàn chân (IWGDF 2) hoặc có tiền sử loét/cắt cụt chi trước đó (IWGDF 3) Chiều dài bên trong giày nên dài hơn 1 – 2 cm so với chiều dài chân, không quá rộng hoặc không quá chật Chiều rộng bên trong cần bằng với chiều rộng bàn chân (tại vùng rộng nhất bàn chân), chiều cao cần tạo đủ không gian cho tất cả các ngón chân Đánh giá kích thước phù hợp với người bệnh ở tư thế đứng, tốt nhất và buổi chiều (khi mà bàn chân có thể phồng

to ra Nếu không có giày dép phù hợp có sẵn cho bàn chân (không vừa do biến dạng bàn chân) hoặc nếu có các dấu hiệu tăng áp lực bất thường tại bàn chân (xung huyết, vùng da chai cứng, loét), cần giới thiệu người bệnh đến các chuyên gia dụng cụ chỉnh hình (để có thêm lời khuyên và/ hoặc sản xuất giày), có thể bao gồm giày tăng độ sâu, giày đóng theo biến dạng bàn chân, thêm lót giày bên trong hoặc chỉnh hình phù hợp.

Để phòng ngừa tái phát loét bàn chân, đảm bảo người bệnh có giày dép được thiết kế phù hợp để giảm áp lực lên gan bàn chân khi đi lại Khi có thể, cần đo áp lực bàn chân và hiệu quả giảm áp lực của giày dép với dụng cụ phù hợp Hướng dẫn người bệnh tuyệt đối không được sử dụng lại giày dép gây loét bàn chân Điều trị các yếu tố nguy cơ gây loét ở người bệnh đái tháo đường, điều trị các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi hoặc điều trị dấu hiệu tiền loét ở bàn chân Bao gồm: loại bỏ các vết chai dày; bảo vệ các vết phồng rộp hoặc dẫn lưu chúng nếu cần thiết; điều trị thích hợp tình trạng móng mọc quặp hoặc móng dày; và

kê toa thuốc chống nấm trong trường hợp nhiễm nấm Việc điều trị nên được thực hiện bởi một chuyên gia y tế được đào tạo phù hợp và nên được lặp lại cho đến khi những bất thường này được loại bỏ và không tái phát theo thời gian Ở những người bệnh bị loét tái phát do phát triển của các biến dạng bất thường ở bàn chân mặc dù đã thực hiện tối ưu các biện pháp phòng ngừa mô tả ở trên phải xem xét đến biện pháp can thiệp phẫu thuật [7].

Bảng 1.2 Bản đánh giá kiến thức chăm sóc bàn chân ĐTĐ (IWGDF 2019)[22]

1 Kiểm soát tốt đường huyết

2 Tự quan sát và khám bàn chân mỗi ngày

Nhìn qua gương soi hoặc nhờ người khác kiểm tra hộ khi tầm nhìn bị 3

hạn chế

4 Đến ngay cơ sở y tế khi có bất thường ở bàn chân (vết thương, trầy

xước…)

5 Rửa chân mỗi ngày với nước ấm

6 Giữ cho bàn chân sạch và khô sau khi tắm đặc biệt là vùng kẽ ngón.

7 Nếu da khô có thể dùng kem làm mềm da.

8 Cắt móng chân phải cắt ngang không cắt khóe.

9 Không đi chân trần, mang giầy dép ngay cả khi đi trong nhà.

10 Chọn giầy, dép mềm mại, vừa vặn.

11 Kiểm tra giầy dép trước khi mang vào.

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Các nghiên cứu trong nước

Theo tác giả Trần Thu Hương khi nghiên cứu thực trạng chăm sóc dự phòng tổn thương bàn chân của người bệnh đái tháo đường tại Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương năm 2022 phần lớn người bệnh có kiến thức chưa đúng về chăm sóc dự phòng tổn thương bàn chân: 46% biết các yếu tố nguy

cơ dẫn đến loét bàn chân và chỉ có 6% biết cách phát hiện sớm các tổn thương bàn chân bằng khám chân định kì và kiểm tra bàn chân thường xuyên Tỷ lệ người bệnh thực hành đúng về dự phòng tổn thương bàn chân còn thấp với 6,4% người bệnh thoa kem dưỡng ẩm bàn chân thường xuyên

và 26,2% thực hiện kiểm tra bàn chân hàng ngày [4].

Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thanh Vân tại bệnh viện quân y 7A cho kết quả người bệnh điểm trung bình kiến thức là 8,7 ± 1,9 (tính theo thang điểm 12), trong đó người bệnh có mức điểm tốt chiếm tới 84,5%, mức điểm trung bình chiếm12,2% và mức độ kém chỉ chiếm 3,3% Những sai lầm trong kiến thức về chăm sóc bàn chân ĐTĐ của người bệnh trong nghiên cứu này bao gồm người bệnh không biết tự quan sát và khám bàn chân mỗi ngày, không rửa chân mỗi ngày với nước ấm, không giữ cho bàn chân sạch

và khô sau khi tắm đặc biệt là vùng kẽ ngón, người bệnh còn đi chân trần, không mang giầy dép ngay cả khi đi trong nhà, không kiểm tra giầy dép trước khi mang vào, và hầu hết người bệnh còn hút thuốc Người bệnh là nữ thì kiến thức tốt hơn người bệnh nam [14].

Còn theo tác giả Vũ Phương Anh khi nghiên cứu Kiến thức và thực hành tự chăm sóc bàn chân của người bệnh đái tháo đường điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2021 chỉ ra rằng điểm trung bình kiến thức là 15,4 ± 3,83, trong

đó người bệnh có mức độ kiến thức kém chiếm 15,0%, mức độ kiến thức trung bình chiếm 16,3% và mức độ kiến thức tốt chiếm 68,6% Điểm trung bình thực hành chăm sóc bàn chân của người bệnh là 72,7 ± 12,2 với những người

bệnh có điểm thực hành được loại ở mức kém chiếm 6,5%, trung bình chiếm 79,1%, và thực hành tốt/đúng chỉ chiếm 14,4% [1].

Cũng nghiên cứu về khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc bàn chân của người bệnh đái tháo đường tại bệnh viện đa khoa xanh pôn năm 2021 tác giả Nguyễn Thị Thúy Nga chỉ ra rằng tỷ lệ người bệnh có kiến thức chung đạt cao hơn tỷ lệ người bệnh có kiến thức chung không đạt Tỷ lệ người bệnh có thái độ đúng về biến chứng và chăm sóc bàn chân cao hơn tỷ

lệ người bệnh có thái độ không đúng tỷ lệ người bệnh biết luôn đi giày dép phù hợp, không đi chân trần kể cả ở trong nhà, kiểm tra giày dép trước khi

đi, cắt móng chân và chai chân cẩn thận, tránh chân tiếp xúc với nhiệt độ cao lần lượt là 88%, 69%, 81%, 94%, 93%, tỷ lệ người bệnh chọn chỉ đi chân trần khi ở nhà chiếm thấp nhất 14% Tỷ lệ người bệnh có kiến thức đạt

về cách phát hiện sớm BCBC thấp nhất 46% Tỷ lệ người bệnh có thực hành chăm sóc bàn chân đạt là 43%, chưa đạt là 57% [6].

1.2.2 Các nghiên cứu ngoài nước

ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng, một trong số đó có biến chứng về bệnh

lý bàn chân ĐTĐ Ở các nước phát triển tỷ lệ bệnh lý bàn chân ĐTĐ khoảng 5% Ở các nước đang phát triển tỉ lệ này cao hơn, có thể lên đến 40% Có thể 25% những người bệnh này sẽ phát triển loét bàn chân Trên 50% những trường hợp loét chân sẽ nhiễm trùng, cần nhập viện, và 1/5 sẽ bị đoạn chi.

Cứ mỗi 30 giây ở bất kì nơi nào trên thế giới, có 1 trường hợp mất chi do hậu quả của ĐTĐ Đặc biệt người có tiền sử loét bàn chân do ĐTĐ, nguy cơ

tử vong trong vòng 10 năm nhiều hơn 40% so với người chỉ có ĐTĐ đơn thuần Tại Hoa Kỳ, hơn 50% trường hợp đoạn chi không do chấn thương xảy ra trên người bệnh ĐTĐ Nhưng hơn 50% các trường hợp đoạn chi này

có thể phòng ngừa được bằng chăm sóc đúng cách [23].

Theo nghiên cứu của Alsaleh FM và cộng sự năm 2021 về kiến thức và thực hành về tự chăm sóc bàn chân của người bệnh đái tháo đường tại Ả Rập Saudi cho thấy điểm kiến thức chung về chăm sóc bàn chân trung bình là 12,7 ±

2,7 (bằng 81,3%) Có 79,3% người bệnh thể hiện kiến thức tốt Điểm trung bình chung về thực hành của người bệnh là 55,7 ± 9,2 (bằng 64,0%) Người bệnh mắc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài (10 năm trở lên) và những người bệnh không có bất kỳ bệnh đi kèm nào khác có tỷ lệ có kiến thức chăm sóc bàn chân tốt cao hơn [16].

Cũng nghiên cứu của Nhận thức về thực hành tự chăm sóc bàn chân của người bệnh ĐTĐ ở vùng Đông Bắc Ấn Độ năm 2022 của tác giả Shaki O điểm kiến thức trung bình thấp tới 9,7 ± 4,8 trên tổng số điểm là 23 Nhận thức và kiến thức thấp có liên quan đến điểm trung bình thấp do thiếu giáo dục chính quy (8,3 ± 6,1) chỉ có 22,5% biết và có kiến thức nhất định về việc

tự chăm sóc bàn chân, 40,6% chỉ được bác sĩ khám bàn chân một lần kể từ khi được chẩn đoán ban đầu [28].

Nghiên cứu can thiệp của tác giả Adarmouch và cộng sự (2017) chỉ ra rằng tư vấn giáo dục sức khoẻ đã giúp nâng cao kiến thức và thực hành tự chăm sóc bàn chân của người bệnh ĐTĐ cụ thể kiến thức tự chăm sóc bàn chân tăng từ 5,7% lên đến 67,9%; thực hành tự chăm sóc bàn chân tăng từ 50,9% lên tới 88,6% sau can thiệp [15].