TÔNG QUAN TÀI LIỆU
HỆ THỐNG CHĂM SÓC NGƯỜIBẸNH TÂM THẦN
Từ những năm 1960 trở lại đây, các hoạt động CSSKTT có những chuyển biến quan trọng, không tập trung xây dựng các bệnh viện cỡ lớn mà chỉ xây dựng một số cỡ vừa và nhỏ, chuyển dần NB về cộng đồng Nhiều mô hình CSSKTTCĐ được áp dụng: hệ thống Dispansaire (Liên Xô cũ) bao gồm công tác chuẩn đoán, điều trị tại cơ sở ban ngày, thống kê lập hồ sơ theo dõi tại xã, phường; Ở Pháp, Mỹ và một số nước Châu Âu tổ chức điều trị nội trú và CSSKTT theo cơ sở Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), chăm sóc ban đầu cho sức khỏe tâm thần là một bộ phận cần thiết cho bất cứ hệ thống sức khỏe nào Tuy nhiên, để đạt được hiệu quả thiết thực, chăm sóc ban đầu cho sức khỏe tâm thần cần được bổ sung bời nhiều cấp độ chăm sóc Chăm sóc ban đầu cho sức khỏe tâm thần đã được xác định trong mô hình tháp “ Tổ chức dịch vụ cho sự phoi họp các dịch vụ sức khỏe tâm thần của TCYTTG
Mô hình dựa vào nguyên lý rằng: không có một dịch vụ nào duy nhất phù hợp, đáp ứng được mọi nhu cầu sức khỏe tâm thần cho toàn thể nhân dân, nhấn mạnh khía cạnh tự cs, khía cạnh này được yêu cầu cho mỗi cấp độ dịch vụ.
Tự chăm sóc được đặt ở đáy của hình tháp “ Tổ chức dịch vụ cho sự phối hợp các dịch vụ sức khỏe tâm thần của TCYTTG muốn nói rằng sự chăm sóc không cần sự tham gia của chuyên gia tâm thần (chuyên môn), ờ tất cả cấp độ của hệ thống, tự cs là cần thiết và xảy ra đồng thời với những dịch vụ khác Điều này được phản ánh bởi 3 chiều của hình tháp Ở mỗi cấp độ cao hơn của hình tháp, cá nhân NB càng trở nên tham gia vào với sự trợ giúp của chuyên môn Như vậy, tự cs liên tục hiện diện ở mọi cấp độ điều này sẽ cải thiện và khuyến khích hồi phục SK tâm thần tốt hơn Hầu hểt, những NBTT được khuyến khích để tự xử trí và quản lý những vấn đề SK tâm thần của chính họ hoặc với sự giúp đỡ, hỗ trợ từ gia đình và bạn bè [9]; [3 9] Theo nghiên cứu năm 2008 của Ling-Ling Yeh tại Đài loan thì có đến 90% NBTTPL được cs tại gia đình, do đó gia đình đóng một vai trò quan trọng trong đời sống hàng ngày của NB [35].
Tự cs là nền móng của mô hình tháp “ Tổ chức dịch vụ cho sự phổi hợp các dịch vụ sức khỏe tâm thần của TCYTTG " , mà tất cả các cs khác dựa vào Tự cs là hiệu quả nhất, một khi nó được sự hỗ trợ bởi chương trình khuyển khích Y tế rộng rãi toàn dân và những dịch vụ Y tế chính thức Tự cs nên được tạo điều kiện thông qua tất cả các dịch vụ và ở tất cả các cấp độ trong mô hình tháp dịch vụ của TCYTTG.
Hình 1 Mô hình tháp tổ chức dịch vụ cho sự phối hợp của các dịch vụ
Ngành tâm thần còn mới phát triển, nhưng trong những năm vừa qua, hệ thống CSSKTT Việt Nam đã có những bước phát triển nhanh chóng Màng lưới phòng và chữa bệnh tâm thần không ngừng phát triển Từ Trung ương đến địa phương đã có hệ thống CSSKTT (hình 2), dần dần từng bước tiến tới xã hội hóa công tác CSSKTT Đặc biệt, nám
1999 Nhà nước cho ngành tâm thần thực hiện Chương trình Quốc gia CSSKTTCĐ thì càng có điều kiện hơn trong công tác CSSKTT cho nhân dân Phần lớn các huyện đã có bàn khám bệnh tâm thần, các trạm y tế cơ sở có cán bộ phụ trách chương trình CSSKTT, có thể tổ chức khám và cấp phát thuốc ở tuyến trạm, NBTTPL không phải trả tiền thuốc và nếu nằm điều trị tại các bệnh viện của Nhà nước thì không phải trả tiền viện phí [5];[6];[9];[28].
Các BV Tỉnh, Thành phố
Trung tâm phòng chống các bệnh xã hội (Khoa Tâm thần) Khoa tâm thần
Các BV Tỉnh, Thành phố
Trung tâm phòng chống các bệnh xã hội (Khoa Tâm thần) Khoa tâm thần (Bệnh viện đa khoa Tỉnh)
(Bệnh viện đa khoa Tỉnh)
Hình 2 Sơ đồ mạng lưới chăm sóc và bảo vệ sức khỏe tâm thần tại Việt Nam
TTYTDP Quận, Huyện (Bacsichuj ích)
Trạm Y tế xã, phường Trạm Y tế xã, phường
Cán bộ y tế thôn, bàn;
Hội viên Chữ thập đỏ
Cán bộ y tế thôn, bản; Hội viên Chữ thập đó
CÔNG TÁC CHĂM sóc NGUỜI BỆNH TÂM THẦN PHÂN LỆT TẠI CỘNG ĐỒNG
Bệnh TTPL có tỷ lệ mắc cao và liên quan đến yếu tố môi truờng sống, xã hội, bệnh tật, các loại sang trấn tâm lý, sự tái phát bệnh liên quan đến việc cs cùa y tế, gia đình và quan điểm đối xử của cả cộng đồng Thái độ của cộng đồng như sợ hãi, xa lánh, không thích và không tin cậy, sợ nguy hiểm đối với NBTTPL, điều đó cũng nói lên rằng cộng đồng thiếu thông tin về bệnh TTPL và càng làm cho mức độ bệnh tật nặng hơn và hay tái phát [33] Trước đây, nước ta không có bác sĩ chuyên khoa, cũng như cơ sở khám chữa bệnh tâm thần Người dân không có kiến thức và có những quan điểm lệch lạc về bệnh TTPL NB bị đối xử tệ bạc và coi như súc vật [15] Sau giải phóng, các BV và trạm Tâm thần được thành lập quản lý và điều trị nội, ngoại trú cho NBTTPL Ngoài ra, công tác giáo dục cộng đồng được chú trọng nhằm cung cấp kiến thức cho cộng đồng để có thái độ tốt với NBTTPL Việc này đã giúp cho NBTTPL được chăm sóc tốt hơn tại cộng đồng [14] Theo nghiên cứu của Michael T Compton đã chứng minh được rằng khi kiến thức về bệnh TTPL được phổ biến rộng rãi sẽ đem lại kết quả rất tốt trong quá trình quản lý và điều trị chăm sóc NBTTPL tại cộng đồng, bên cạnh đó còn giảm được kỳ thị đối với NBTTPL [37] Do tính chất của bệnh TTPL, NB thường mặc cảm, tự ti, xa lánh mọi người thu mình trong thế giới tự kỷ, cho nên NBTTPL càng khó hoà nhập với cộng đồng, càng làm tăng các rối loạn phân liệt, dẫn đến việc sử dụng các phương pháp điều trị khó hiệu quả Bệnh thuyên giảm và có thể khỏi được cũng phụ thuộc rất nhiều vào người nhà của NB và cộng đồng xung quanh Giáo dục nâng cao sự hiểu biết về bệnh TTPL và cách CSNB tại nhà là cần thiết Từ việc nâng cao kiến thức về bệnh sẽ giảm kỳ thị đối với những NBTTPL.
1.3.1 Vai trò của cán bộ y tế cơ sở
CBYT cơ sở chính là cầu nối giữa NB và thày thuốc tâm thần, giúp quản lý, giám sát điều trị duy trì chống tái phát, phát hiện tác dụng không mong muốn cùa thuốc điều trị, phát hiện kịp thời các nguy cơ tái phát, hướng dẫn gia đình và cộng đồng chăm sócNBTTPL Do vậy, CBYT cơ sở đóng một vai trò rất quan trọng trong việc hỗ trợ những người chăm sóc chính CSNBTTPL tại nhà [36] Công trình nghiên cứu của Hester M.Van de Bovenkamp đã chứng minh rằng: Mối quan hệ giữa các chuyên gia CSSKTT với những người chăm sóc NBTT tại cộng đồng là rất cần thiết, một khi họ không trang bị những thông tin cần thiết cho người chăm sóc NBTT tại cộng đồng thì công tác cs trở nên vô cùng khó khăn [34] Bên cạnh đó, CBYT cơ sờ có nhiệm vụ kết họp với các ban, ngành, đoàn thể xã hội tại địa phương giúp NBTTPL tham gia PHCNTLXH và tái hòa nhập cộng đồng.
1.3.2 Vai trò của gia đình và cộng đồng về phía gia đình cần phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường để đưa NB tới cơ sở y tế điều trị sớm Khi NB được cấp phát thuốc, phải đôn đốc, kiểm tra, quản lý thuốc, sao cho họ uống đúng giờ, đều đặn, đủ liều lượng [17] Người nhà tuyệt đối không được thương NB cho rằng đây là thuốc độc, ảnh hưởng tới sức khỏe của NB mà tự ý cắt thuốc hoặc điều chỉnh liều lượng thuốc mà bác sĩ đã kê đơn về phía cộng đồng phải có thái độ đối xử tốt, biết thông cảm, không được chế nhạo, giễu cợt NB Cộng đồng cần tổ chức những hoạt động hữu ích để NB có điều kiện tham gia, khiến họ có cảm giác thoải mái, tin tưởng NB cần được tham gia vào các hoạt động của gia đình, trò chuyện và lôi cuốn họ vào những cuộc nói chuyện trong gia đình Hãy nghe họ nói và phải thể hiện là mọi người đều hiểu họ Bên cạnh đó, hãy hướng dẫn họ dần dần làm các công việc đơn giản như tắm giặt, vệ sinh cá nhân, gấp chăn màn, quét nhà, dọn dẹp nhà cửa [7];[27];[32]. Khi bệnh trở nên xấu đi, NB xuất hiện các dấu hiệu như kích động, đập phá, không ăn uống, không nói năng thì phải đưa ngay đến các cơ sở y tế để có hướng điều trị kịp thời
[16] Ở trong tình trạng này, NB rất dễ bị kích động, nhiều lúc thường có những ý định không bình thường như tự gây thương tích cho bản thân hay tấn công, dọa nạt những người xung quanh
Vai trò của gia đình đối với NBTTPL rất quan trọng, các thành viên trong gia đình phải thật sự thông cảm với bệnh của NB, luôn quan tâm chăm sóc, giúp đỡ họ, có tình cảm thương yêu nhẹ nhàng, thái độ ân cần, giúp NB tự phục vụ sinh hoạt cá nhân, tạo các công việc làm phù họp và đưa NB dần dần hoà nhập với cuộc sổng cộng đồng Chính các thành viên trong gia đình phải là những người có kiến thức cơ bản nhất về bệnh TTPL,cần phải đưa NBTTPL đi khám bệnh, nhắc nhở NB uống thuốc đều theo hướng dẫn của thầy thuốc chuyên khoa, họ cần phải biết những dấu hiệu thay đổi sớm để thông báo choCBYT cơ sở, nhờ đó mà ngăn ngừa kịp thời tái phát hoặc diễn biến những cơn bùng phát cấp tính [15];[27] Nhờ các hoạt động chăm sóc của những người thân trong gia đình mà bệnh của NBTTPL được ổn định lâu dài, tạo điều kiện thuận lợi cho NB phục hồi các chức năng sinh hoạt và tái hoà nhập với cộng đồng [27] Chương trình CSSKTTCĐ đang thực hiện để đạt được mục đích đó
Hiện nay, cả nước có trên 500.000 người bệnh TTPL cần được quản lý và điều trị [10];[17] Do vậy, tổ chức CSNBTTPL dựa vào cộng đồng rất phù họp với điều kiện kinh tế, xã hội ở nước ta Chương trình CSSKTTCĐ đã được thực hiện và bước đầu mang lại kết quả tốt, huy động được tiềm năng của cộng đồng vào cs, giúp công tác cs cải thiện với số lượng NBTTPL không tái phát bệnh, giúp NB được tham gia vào các hoạt động và tái thích ứng xã hội.
1.3.3 Công tác quản lý, điều trị và chăm sóc NBTTPL tại địa bàn nghiên cứu
Bình Xuyên là huyện thuộc tỉnh Vĩnh Phúc gồm 13 xã/thị trấn; diện tích tự nhiên 14.559,09 ha; dân số là 113.996 người Trong những năm qua, hệ thống Y tế các cấp được củng cố, trên địa bàn huyện có 1 bệnh viện, 1 phòng khám khu vực và 13 trạm Y tế xã/thị trấn, về cơ bản đảm bảo nhu cầu khám chữa bệnh của người dân Các trạm Y tế xã, thị trấn đã chú trọng đến công tác Truyền thông - Giáo dục sức khỏe (TT-GDSK), các chương trình Y tế Quốc gia được thực hiện tốt Tuy nhiên, các điều kiện về cơ sở vật chất, phương tiện khám chữa bệnh còn thiếu và lạc hậu Quy mô diện tích các bệnh viện, trạm Y tế cơ sở hầu như chưa đáp ứng được việc CSSK của người dân do khoảng cách các trạm Y tế đến một số khu dân cư trong xã còn khá xa [25] Từ năm 2001 đến nay, Chương trình Quốc gia CSSKTTCĐ đã được triển khai tại huyện Khoa kiểm soát dịch thuộc Trung tâm Y tế Dự phòng huyện có nhiệm vụ quản lý và điều trị NBTTPL toàn huyện gồm 01 bác sĩ phụ trách và 01 y sĩ [1];[22] Cán bộ làm công tác phòng chổng các bệnh xã hội từ huyện xuống xã/thị trấn đã làm tốt công tác quản lý thuốc cho NB tâm thần, duy trì tốt công tác điều trị NB tâm thần tại cộng đồng Năm 2009, theo báo cáo cùa phòng Y tế, toàn huyện đã phát hiện được 27 NBTTPL và đang quản lý và điều trị cho
Xã Tân Phong, thị trấn Hương Canh (huyện lỵ) và thị trấn Thanh Lãng là 3 xã/thị trấn của huyện Bình Xuyên có tổng số dân là 35.411 người [11] Từ năm 2001 đến nay,chương trình Quốc gia về CSSKTTCĐ đã được triển khai từ huyện xuống xã, thị trấn Mỗi xã có một cán bộ kiêm nhiệm phụ trách chương trình CSSKTTCĐ Hàng tháng, trạm Y tế xã/ thị trấn tổ chức khám và phát thuốc cho NBTTPL điều trị tại nhà 2 lần (vào ngày mồng 4 và 18) Tổng số NBTTPL của 3 xã/thị trấn này là 108 người [26].
1.4 MỘT SỐ NGHIÊN cứu VÈ NGƯỜI CHĂM SÓC CHÍNH NBTTPL TẠI CỘNG ĐÒNG
Trên thế giới, chúng tôi chưa tìm thấy NC nào về kiến thức, thái độ, thực hành của người chăm sóc chính NBTTPL, hầu hết NC chỉ đề cập về bệnh, gen, hậu quả, nhu cầu của NBTTPL và NCSC Chẳng hạn, nghiên cứu các yếu tố liên quan đến kiến thức của người chăm sóc chính người bệnh tâm thần phân liệt tại Đài Loan do Ling- Ling Yeh & cộng sự thực hiện tại Đài Loan năm 2008 Đây là một nghiên cứu cắt ngang có phân tích trên 177 người chăm sóc chính NBTTPL với mục tiêu tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kiến thức của NCSC NC đã sử dụng mô hình hồi quy đa biến để tìm mối liên quan đến kiến thức và yếu tố nhân khẩu học của NB và người chăm sóc chính NBTTPL tại nhà. Kết quả cho thấy: hiểu biết về dấu hiệu bệnh và điều trị chăm sóc 65,3%; phát hiện được các dấu hiệu sớm của tình trạng tái phát bệnh 58,1%; sự chấp nhận của xã hội 62,7 %; tái hòa nhập cộng đồng bằng tham gia lao động 83,3% Tỷ lệ NCSC cần hỗ trợ về thực hành cs là 65,5%; cần hỗ trợ về kinh tế là 76,8% NC đã tìm ra được mối liên quan giữa kiến thức với quan hệ của NCSC, người có mối quan hệ càng xa với NB thì nhận thức về bệnh TTPL càng thấp hơn OR=2,32; CI 95% (1,047-5,128) và mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kiến thức với trình độ học vấn OR= 1,95; CI 95% (1,001- 3,798) Ngoài ra, NC đã đưa ra một số khuyến nghị để nâng cao chất lượng cs và năng lực của NCSC để CSNBTTPL như cần phải tư vấn thêm cho NCSC về kiến thức, thực hành cs, đặc biệt là hướng dẫn các nội dung về PHCN hòa nhập cộng đồng [35].
1.4.2 Nghiên cứu trong nước Ở Việt Nam, tuy có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh TTPL nhưng đa số là nghiên cứu về dịch tễ học, phục hồi chức năng, điều trị, hậu quả của bệnh TTPL Nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành của người chăm sóc chính NBTTPL và một số yếu tố liên quan còn ít tác giả đề cập đến Nghiên cứu đánh giá kiến thức, thực hành của người chăm sóc chính NBTTPL do Đinh Thị Tuyết thực hiện tại 3 xã Đa Tốn, Phù Đổng, Dương Xá huyện Gia Lâm thành phố Hà Nội từ tháng 11 năm 2004 đến tháng
02 năm 2005 Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích tiến hành trên 78 người chăm sóc chính NBTTPL tại 3 xã thuộc huyện Gia Lâm thành phố Hà Nội với mục tiêu đánh giá kiến thức, thực hành của gia đình NBTTPL và một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị của NBTTPL nhằm đưa ra những khuyến nghị góp phần tăng cường chất lượng việc tuân thủ điều trị theo đúng phác đồ Đối tượng được phỏng vấn là những người chăm sóc chính NBTTPL NC sử dụng các thuật toán thống kê mô tả để phân tích số liệu Kết quả cho thấy: nghề nghiệp chủ yếu NCSC làm ruộng, chiếm 66%; nguồn thông tin NCSC nhận được chủ yếu từ CBYT; tỷ lệ NCSC có kiến thức đạt về các nội dung chăm sóc là 65,4% NC đã tìm ra có mổi liên quan giữa tuổi và trình độ học vấn với thực hành chăm sóc chăm sóc NBTTPL, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p Mean
Không đạt khi giá trị < Mean
Qui ước đánh giá thái độ của người chăm sóc chính về bệnh và cách CSNBTTPL tại nhà
Phần thái độ của người chăm sóc chính người bệnh tâm thần phân liệt tại nhà bắt đầu từ C14 đến C23 (Bộ câu hỏi phụ lục )
Trả lời: mức độ 1= 1 điểm; mức độ 2 = 2 điểm; mức độ 3= 3 điểm; mức độ 4= 4 điểm; mức độ 5= 5 điểm
• Thái độ về chăm sóc (từ câu c 19 đến câu C23) và thái độ chung về bệnh và chăm sóc NBTTPL tại nhà (từ câu C14 đến câu C23)
Tính giá trị Mean trong quần thể nghiên cứu Đạt khi giá trị > Mean
Không đạt khi giá trị < Mean
Qui ước đánh giá thực hành của người chăm sóc chính NBTTPL tại nhà
Phần thực hành của người chăm sóc chính người bệnh tâm thần phân liệt tại nhà bắt đầu từ C24 đến C3Ỉ (Bộ câu hỏi phụ lục )
• Thực hành về chăm sóc : từ câu C24 đến câu C31
Tính giá trị Mean trong quần thể nghiên cứu Đạt khi giá trị > Mean
Không đạt khi giá trị < Mean
Khía cạnh đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành sau khi Hội đồng đạo đức trường Đại học y tế Công cộng đồng ý bằng văn bản.
- Bộ câu hỏi không có các vấn đề nhạy cảm, riêng tư nên không ảnh hường đến tâm lý và sức khoẻ của đối tượng phỏng vấn Trước khi trả lời, đối tượng phỏng vấn được giải thích rõ về mục đích nghiên cứu và có sự chấp thuận tham gia bằng biên bản đồng ý.
- Kết quả nghiên cứu cứu sẽ được báo cáo cho Phòng Y tế, Trung tâm Y tế Dự phòng huyện Bình Xuyên, 3 xã/thị trấn tiến hành nghiên cứu và đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao sức khoè NBTTPL tại địa phương, không phục vụ cho mục đích khác Kết quả nghiên cứu là cơ sở đưa ra các khuyến nghị có tính khả thi trong công tác chăm sóc NBTTPL tại địa phương.
Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục
2.9.1 Hạn chế của nghiên cửu:
- Nghiên cứu thực hiện ở 3 xã/thị trấn thuộc huyện Bình Xuyên nên không thể khái quát cho toàn huyện.
2.9.2 Sai số và biện pháp khắc phục:
■ Có thể sai số nhớ lại, những người chăm sóc chính NBTTPL tham gia nghiên cứu trả lời không trung thực.
■ Khổng chế sai số bằng cách:
■ Bộ câu hỏi phỏng vấn và nội dung thảo luận nhóm, phỏng vấn sâu được điều tra thử tại 1 xã (không nằm trong 3 xã/thị trấn tiến hành NC), được chỉnh sửa sau khi đã thử nghiệm.
■ Giải thích rõ cho đổi tượng nghiên cứu trong quá trình thu thập thông tin.
■ Lựa chọn cộng tác viên là giảng viên của trường Cao đẳng Y tế Hà Nội, là những người có kinh nghiệm và nhiệt tình, được tập huấn điều tra kỹ, có bảng hướng dẫn kèm theo, bản thân nghiên cứu viên trực tiếp điều tra (10% số phiếu), thảo luận nhóm, phỏng vấn sâu và giám sát 10% số phiếu của điều tra viên.
KẾT QUẢ NGHIÊN cứu
Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
Bảng 1 Thông tin chung về đối tuỵng nghiên cứu (N-100)
Thông tin chung về ĐTNC SỐ lần Tỷ lệ %
Tinh trạng kinh tế hộ gia đình
Số NBTTPL chăm sóc Một người bệnh 92 92,0
Mối quan hệ vói NBTTPL
4 Tại 3 xã NC có tổng cộng 108 NBTTPL hiện đang sống tại địa bàn, được quản lý4 và điều trị theo chương trình CSSKTT của tỉnh và 100 NCSC, chúng tôi đã tiến hành phỏng vấn toàn bộ NCSC Sau đây là kết quả của nghiên cứu:
Từ kết quả bảng 1 cho chúng ta thấy trong 100 người chăm sóc chính NBTTPL tại nhà tham gia nghiên cứu thì nữ giới chiếm 73% cao hơn hẳn so với nam giới (27%) Có 29% NCSC có tuổi đời > 65 tuổi và 71% đối tượng tuổi đời 0,05).
So sánh tỷ lệ thực hành chăm sóc NBTTPL đúng giữa hai nhóm trình độ học vấn, chúng ta nhận thấy nhóm những NCSC có trình độ tiểu học trở xuống có thực hành không đạt cao gấp 3,58 lần những người có trình độ từ THPT trở lên (p 65 tuổi cao hơn 2,86 lần nhóm tuổi
