Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất tại bệnh viện bạch mai năm 2022 – 2023

Tôi xin cam đoan rằng đề tài nghiên cứu “Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2022 – 2023” hoàn tồn do tơi t

-

LƯƠNG THỊ HOÀ

KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2022 - 2023

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI – 2023

Chuyên ngành : Điều dưỡng

Mã ngành : 8720301

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: Phòng quản lý Đào tạo sau Đại học - Trường Đại học Thăng Long

Tôi là Lương Thị Hòa, học viên cao học lớp CSN9.1B chuyên ngành Điều

dưỡng trường Đại học Thăng Long Tôi xin cam đoan rằng đề tài nghiên cứu “Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2022 – 2023” hoàn toàn do tôi thực hiện dưới sự hướng

dẫn khoa học của TS.Trần Thanh Tùng và PGS.TS Nguyễn Thị Tuyến Số liệu của nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, khách quan và trung thực Đề tài này hoàn toàn

do tôi thực hiện từ khi hình thành ý tưởng nghiên cứu, trình bày thành bộ đề cương hoàn chỉnh, thu thập thông tin, phân tích và trình bày kết quả nghiên cứu hoàn chỉnh, dưới sự hướng dẫn và góp ý của giao viên hướng dẫn

Nếu có bất cứ sai sót gì tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà Nội, ngày… tháng… năm 2023

Người thực hiện

Lương Thị Hoà

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình thực hiện và hoàn thành đề tài nghiên cứu khoa học này, em

đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ cũng như quan tâm, động viện của các cá nhân và đơn vị Trước hết, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến:

Ban Giám hiệu, Phòng quản lý và đào tạo sau đại học,khoa Khoa Học Sức Khỏe,Bộ môn Điều dưỡng cùng toàn thể thầy cô giáo công tác tại trường Đại học Thăng Long đã tận tình truyền đạt những kiến thức quý báu, giúp đỡ em trong quá trình học tập

Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban Lãnh đạo và tập thể cán bộ nhân viên Khoa Phẫu thuật lồng ngực Bệnh viện Bạch Mai đã chấp thuận và tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS.BS.Trần Thanh Tùng, PGS.TS Nguyễn Thị Tuyến người trực tiếp hướng dẫn khoa học và luôn dành thời gian, công sức hướng dẫn em trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu và hoàn thành đề tài nghiên cứu khoa học

Em xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong hội đồng đã đóng góp những ý kiến quý báu trong cả hai kỳ bảo vệ đề cương và luận văn, giúp đỡ em hoàn thiện nghiên cứu của mình

Hà Nội, ngày… tháng… năm 2023

Người thực hiện

Lương Thị Hoà

Thư viện ĐH Thăng Long

DANH MỤC VIẾT TẮT

ASA American Society of Anaesthesiologists physical status

PTNS Phẫu thuật nội soi

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Vài nét tổng quan về phẫu thuật lồng ngực điều trị u trung thất 3

1.1.1 Giải phẫu trung thất 3

1.1.2 Định nghĩa u trung thất 4

1.1.3 Phân loại một số u trung thất thường gặp 4

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u trung thất 5

1.1.5 Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất 8

1.1.6 Biến chứng 9

1.2 Quy trình chăm sóc người bệnh phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất 11

1.2.1 Chăm sóc người bệnh trước phẫu thuật 12

1.2.2 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 16

1.3 Các nghiên cứu trước đây về phẫu thuật thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất 19

1.3.1 Trên thế giới 19

1.3.2 Tại Việt Nam 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.3 Thiết kế và phương pháp nghiên cứu 23

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 23

Thư viện ĐH Thăng Long

2.4.1 Các biến số nghiên cứu 24

2.4.2 Định nghĩa các biến số nghiên cứu 26

2.5 Các khái niệm, thước đo và tiêu chuẩn đánh giá 29

2.5.1 Đánh giá thể trạng của người bệnh 29

2.5.2 Đánh giá mức độ đau của người bệnh 30

2.5.3 Đánh giá dấu hiệu sinh tồn của người bệnh 31

2.5.4 Tiêu chuẩn đánh giá vết mổ người bệnh sau phẫu thuật 32

2.5.5 Đánh hoạt động chăm sóc Điều dưỡng sau phẫu thuật 34

2.5.6 Đánh giá mức độ chăm sóc hồi phục của người bệnh sau phẫu thuật 35

2.6 Phương pháp thu thập, quản lý và phân tích số liệu 38

2.7 Sai số và biện pháp khắc phục sai số 40

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 40

2.9 Sơ đồ nghiên cứu 41

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung của nhóm người bệnh nghiên cứu 42

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh nghiên cứu 42

3.1.2 Chẩn đoán trước phẫu thuật 44

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng khi vào viện 44

3.2 Một số đặc điểm chung khác của người bệnh 47

3.2.1 Kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật 47

3.2.2 Phương pháp phẫu thuật 47

3.2.3 Thời gian phẫu thuật 48

3.3 Biểu hiện lâm sàng của người bệnh sau phẫu thuật 48

3.3.1 Toàn trạng của người bệnh sau phẫu thuật 48

3.3.2 Tri giác sau phẫu thuật 49

3.3.3 Tình trạng đau của người bệnh sau phẫu thuật 50

3.3.4 Tình trạng tiêu hoá của người bệnh sau phẫu thuật 50

3.3.5 Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh sau phẫu thuật 51

3.3.6 Tình trạng vết mổ của người bệnh sau phẫu thuật 52

3.3.7 Tình trạng dẫn lưu màng phổi của người bệnh sau phẫu thuật 52

3.3.9 Biến chứng xuất hiện sau phẫu thuật 54

3.4 Đánh giá thực trạng hoạt động chăm sóc Điều dưỡng sau phẫu thuật 54

3.4.1 Đánh giá hoạt động thực hiện hỗ trợ điều trị và phối hợp thực hiện y lệnh của bác sĩ 54

3.4.2 Đánh giá hoạt động thực hiện theo dõi, đánh giá và chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 55

3.4.3 Đánh giá hoạt động thực hiện tư vấn giáo dục sức khoẻ cho người bệnh sau phẫu thuật 56

3.5 Đánh giá kết chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất 57

3.5.1 Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi 57

3.5.2 Đánh giá sự hài lòng của người bệnh về công tác chăm sóc Điều dưỡng 58

3.6 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi lồng ngực 59

3.6.1 Liên quan giữa một số đặc điểm nhân khẩu học với kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 59

3.6.2 Liên quan giữa một số đặc điểm trước phẫu thuật với kết quả chăm sóc người bệnh 61

3.6.3 Liên quan giữa một số đặc điểm trong phẫu thuật với kết quả chăm sóc người bệnh 62

3.6.4 Liên quan giữa một số đặc điểm sau phẫu thuật với kết quả chăm sóc người bệnh 63

CHƯƠNG KẾT BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm chung của nhóm người bệnh nghiên cứu 65

4.1.1 Về tuổi 65

4.1.2 Về giới tính 65

4.1.3 Về nghề nghiệp và địa dư 66

4.1.4 Đặc điểm về bệnh lý kèm theo và tiền sử phẫu thuật 66

4.1.5 Đặc điểm thể trạng theo BMI của người bệnh nghiên cứu 66

4.1.6 Đặc điểm lâm sàng khi vào viện 67

4.1.7 Chẩn đoán trước phẫu thuật 68

4.1.8 Đặc điểm về phương pháp phẫu thuật và thời gian phẫu thuật 69 Thư viện ĐH Thăng Long

4.2.1 Toàn trạng của người bệnh sau phẫu thuật 70

4.2.2 Quản lý đau sau phẫu thuật 71

4.2.3 Tình trạng tiêu hoá của người bệnh sau phẫu thuật 72

4.2.4 Tình trạng vết mổ của người bệnh sau phẫu thuật 72

4.2.5 Tình trạng dẫn lưu của người bệnh sau phẫu thuật 73

4.2.6 Thời gian vận động sớm trở lại sau phẫu thuật 74

4.3 Đánh giá kết chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất 75

4.3.1 Thời gian nằm viện và biến chứng xuất hiện sau phẫu thuật 75

4.3.2 Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi 76

4.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi lồng ngực 76

4.4.1 Liên quan giữa một số đặc điểm nhân khẩu học với kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 76

4.4.2 Liên quan giữa một số đặc điểm trước phẫu thuật với kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 77

4.4.3 Liên quan giữa một số đặc điểm trong phẫu thuật với kết quả chăm sóc người bệnh 77

4.4.4 Mối liên quan giữa kết quả chăm sóc với một số đặc điểm sau phẫu thuật 78 KẾT LUẬN 80

KHUYẾN NGHỊ 82

TÀI LIỆU THAM KHẢO 83

Bảng 1.1 Một số loại u trung thất thường gặp theo khoang giải phẫu 5

Bảng 1.2 Phân bố các triệu chứng ở người bệnh u trung thất 6

Bảng 1.3 Quy trình luyện tập vận động phục hồi chức năng cho người bệnh phẫu thuật lồng ngực 17

Bảng 2.2 Bảng chỉ số BMI phân loại theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới và dàn riêng cho người châu Á 30

Bảng 2.3 Đánh giá mức độ đau của người bệnh theo thang điểm VAS 30

Bảng 2.4 Đánh giá dấu hiệu sinh tồn của người bệnh 31

Bảng 2.5 Các tiêu chí chẩn đoán NKVM 32

Bảng 2.6: Đánh giá độ tin cậy của thang đo 37

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của người bệnh nghiên cứu 42

Bảng 3.2 Đặc điểm về nghề nghiệp và địa dư của người bệnh 43

Bảng 3.3 Thể trạng theo BMI của người bệnh 43

Bảng 3.4 Phân loại chẩn đoán trước phẫu thuật 44

Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh lý kèm theo và tiền sử phẫu thuật của người bệnh 44

Bảng 3.6 Đặc điểm về chỉ số sinh tồn khi vào viện 45

Bảng 3.7 Các triệu chứng khởi phát khi vào viện 45

Bảng 3.8 Đặc điểm về thời gian phẫu thuật 48

Bảng 3.9 Theo dõi và đánh giá toàn trạng người bệnh sau phẫu thuật 48

Bảng 3.10 Theo dõi và đánh giá tri giác sau phẫu thuật 49

Bảng 3.11 Đánh giá và quản lý đau sau phẫu thuật 50

Bảng 3.12 Theo dõi và đánh giá tình trạng tiêu hoá sau phẫu thuật 50

Bảng 3.13 Theo dõi và đánh giá tình trạng dinh dưỡng phẫu thuật 51

Bảng 3.14 Theo dõi và đánh giá tình trạng vết mổ sau phẫu thuật 52

Bảng 3.15 Tình trạng dẫn lưu của người bệnh sau phẫu thuật 53

Bảng 3.16.Thời gian vận động sớm trở lại sau phẫu thuật 54

Bảng 3.17 Tỷ lệ người bệnh có biến chứng xuất hiện sau phẫu thuật 54

Bảng 3.18 Kết quả đánh giá hoạt động thực hiện hỗ trợ điều trị và phối hợp thực hiện y lệnh của bác sĩ 54

Thư viện ĐH Thăng Long

bệnh sau phẫu thuật 55 Bảng 3.20 Kết quả đánh giá hoạt động thực hiện tư vấn giáo dục sức khoẻ cho người bệnh sau phẫu thuật 56 Bảng 3.21 Thời gian nằm viện và biến chứng xuất hiện sau phẫu thuật 57 Bảng 3.22 Sự hài lòng của người bệnh về công tác chăm sóc Điều dưỡng 58 Bảng 3.23 Liên quan giữa kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật với giới tính và

độ tuổi 59 Bảng 3.24 Liên quan giữa kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật với nghề nghiệp

và địa dư 60 Bảng 3.25 Liên quan giữa kết quả chăm sóc người bệnh với bệnh lý nội khoa kèm theo

và tiền sử phẫu thuật của người bệnh 61 Bảng 3.26 Liên quan giữa kết quả chăm sóc người bệnh với phân loại BMI của người bệnh 61 Bảng 3.27 Liên quan giữa kết quả chăm sóc người bệnh với chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật 62 Bảng 3.28 Liên quan giữa kết quả chăm sóc người bệnh với phương pháp và thời gian phẫu thuật 62 Bảng 3.29 Liên quan giữa kết quả chăm sóc người bệnh với thời gian vận động trở lại sớm sau phẫu thuật 63 Bảng 3.30 Liên quan giữa kết quả chăm sóc người bệnh với dinh dưỡng sớm qua đường miệng sau phẫu thuật 63 Bảng 3.31 Liên quan giữa kết quả chăm sóc người bệnh với thời gian nằm viện sau phẫu thuật 64

Hình 1.1 Phân chia trung thất làm ba phần 4

Hình 1.2 Quy trình chăm sóc Điều dưỡng 11

Hình 1.3 Hình ảnh người bệnh phục hồi chức năng hô hấp trước phẫu thuật 15

Hình 1.4 Thang điểm nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale) VAS 17

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu 41

Hình 3.1: Phân loại thời gian xuất hiện triệu chứng 46

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới tính của người bệnh nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.2 Kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật 47

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về phương pháp phẫu thuật 47

Biểu đồ 3.4 Dẫn lưu màng phổi sau phẫu thuật 52

Biểu đồ 3.5 Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi lồng ngực 57

Thư viện ĐH Thăng Long

ẩn nhiều nguy cơ gây ra các biến chứng nguy hiểm, dễ gây ra các rối loạn chức năng phức tạp và thậm chí tử vọng sau phẫu thuật [29] Ngày nay, hầu hết các khối u trung thất đều đã được chỉ định thay thế bằng phẫu thuật nội soi với hiệu quả tương đương, đồng thời mang lại nhiều ưu điểm hơn so với phương pháp mổ mở truyền thống trước đây: ít xâm lấn, thời gian phục hồi của người bệnh sau phẫu thuật được rút ngắn đáng

kể và chức năng phổi không bị ảnh hưởng nhiều sau phẫu thuật [5], [25], [50] Tuy nhiên, với yêu cầu ngày càng cao về chất lượng điều trị, người bệnh không những cần được chẩn đoán đúng, theo dõi và phẫu thuật chữa khỏi bệnh kịp thời mà sau phẫu thuật còn phải được chăm sóc, hướng dẫn đầy đủ để phát hiện xử lý sớm các biến chứng cũng như phục hồi nhanh chóng sau phẫu thuật Do đó, trong giai đoạn hậu phẫu, vai trò của người điều dưỡng là hết sức quan trọng trong việc chăm sóc và

hỗ trợ người bệnh trong quá trình phục hồi sớm trở lại cuộc sống bình thường [57] Hiện nay các nghiên cứu trên thế giới cũng như tại Việt Nam chủ yếu tập trung vào kết quả phẫu thuật cũng như tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật [5], [4], [25], [50] Trong khi thực tế cho thấy công tác chăm sóc điều dưỡng nắm giữ một vai trò quan trọng, ảnh hưởng đến thành công của quá trình điều trị và phục hồi cho người bệnh trong giai đoạn hậu phẫu thì chưa có kết quả nghiên cứu nào được công bố

Tại Khoa Phẫu thuật lồng ngực Bệnh viện Bạch Mai, phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý u trung thất là một trong những phẫu thuật chính với số lượng khoảng 100 ca/năm Để đánh giá hiệu quả công tác chăm sóc cho người bệnh sau phẫu thuật và

từ đó đưa ra các khuyến nghị nhằm cải thiện công tác chăm sóc ngày càng hoàn thiện

hơn, tôi quyết định tiến hành nghiên cứu: “Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2022 – 2023” với 2 mục tiêu chính:

1 Mô tả đặc điểm người bệnh và kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất tại Khoa Phẫu thuật lồng ngực Bệnh viện Bạch Mai

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh

Thư viện ĐH Thăng Long

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vài nét tổng quan về phẫu thuật lồng ngực điều trị u trung thất

1.1.1 Giải phẫu trung thất

Trung thất là một khoang trong lồng ngực, bên trong chứa nhiều cấu trúc quan trọng bao gồm tim, các mạch lớn, khí quản và các dây thần kinh thiết yếu Về mặt cấu trúc giải phẫu, trung thất được giới hạn ở phía trước bởi xương ức và các sụn sườn và các cơ ngang ngực, phía sau là mặt trước thân các đốt sống ngực, hai bên là màng phổi trung thất, phía trên thông với nền cố qua lỗ trên lồng ngực, còn phía dưới

là cơ hoành, nơi các thành phần đi từ lồng ngực xuống ô bụng và ngược lại [8], [45]

Việc phân chia trung thất có nhiều quan điểm khác nhau [7], [8], [45], [46] Trong đó, quan điểm của các nhà ngoại khoa thường là cách phân chia đơn giản và thường được sử dụng nhất để thuận tiện cho việc mô tả Quan điểm này được được Thomas W Shields đề xuất vào năm 1972 [8], [46] Trong đó, trung thất được phân chia làm ba khoang bao gồm: trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau

− Trung thất trước được giới hạn về phía trước bởi xương ức và phía sau bởi màng ngoài tim cùng với các mạch máu lớn, các thành phần nằm trong trung thất trước bao gồm: tuyến ức hoặc dấu vết còn lại của nó, nhánh của động mạch và tĩnh mạch vú trong, hạch lymphô và một lượng mỡ thay đổi

− Trung thất giữa hay còn được gọi là khoang tạng nằm giữa trung thất trước

và trung thất sau chứa các thành phần chính của lồng ngực như tim, màng ngoài tim, phần lên và phần ngang của động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, động và tĩnh mạch thân cánh tay đầu, thần kinh hoành và phần trên của dây thần kinh X, khí quản và phế quản chính với các hạch lympho bên cạnh

và động mạch, tĩnh mạch phổi, thực quản, động mạch chủ ngực

− Trung thất sau hay khoang cạnh sống được giới hạn phía trước bởi thành sau khí phế quản và mặt sau của màng ngoài tim, giới hạn phía sau bởi thân các đốt sống ngực Khoang này chứa thực quản, động mạch chủ xuống, quai tĩnh mạch đơn , ống ngực, dây thần kinh X và chuỗi hạch giao cảm

Hình 1.1 Phân chia trung thất làm ba phần

(Nguồn: Mediastinal Anatomy, Surgery of the Chest)

1.1.2 Định nghĩa u trung thất

U trung thất (UTT) là các khối u nguyên phát hoặc thứ phát có thể lành tính

và ác tính nằm trong trung thất với các nguồn ngốc khác nhau [2] U trung thất có khả năng xuất hiện ở mọi độ tuổi, tuy nhiên, thường thấy nhiều hơn ở người trẻ và trung niên

1.1.3 Phân loại một số u trung thất thường gặp

Trong số các u trung thất gặp trên lâm sàng có khoảng 60% nằm ở trung thất trước, 25% nằm ở trung thất sau và khoảng 15% ở trung thất giữa [2]

Thư viện ĐH Thăng Long

Bảng 1.1 Một số loại u trung thất thường gặp theo khoang giải phẫu

trước (%)

Trung thất giữa (%)

Trung thất sau (%)

Các loại tổn thương của

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u trung thất

Dấu hiệu lâm sàng xuất hiện phụ thuộc vào bản chất, vị trí và kích thước khối

u gây ra hiện tượng chèn ép và xâm lấn vào cách thành phần giải phẫu nằm trong trung thất

Mức độ tổn thương giải phẫu và các rối loạn bệnh lý thường không tương xứng với nhau Có những khối u ác tính nhưng biểu hiện các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn Tuy nhiên, có những khối u lành tính nhưng lại có biểu hiện lâm sàng sớm và rầm rộ

Trong giai đoạn muộn, khi khối u đã phát triển khá lớn thì sẽ biểu hiện hội chứng trung thất trên lâm sàng [2], [30], [42]

1.1.4.1 Đặc điểm lâm sàng

Các đặc điểm lâm sàng của u trung thất có thể được chia thành hai nhóm: Các biểu hiện toàn thân và các triệu chứng do chèn ép, xâm lấn các tổ chức, cơ quan lân cận

Biểu hiện toàn thân thường không đặc hiệu như đau ngực, sốt, ho và khó thở,

và một số biểu hiện do nội tiết tố, ví dụ: hội chứng Cushing trong các trường hợp của các khối u thần kinh nội tiết, nhiễm độc giáp trạng trong các khối u tuyến giáp lạc chỗ trung thất (Goiter), tăng huyết áp hoặc có tình trạng tăng động ở những người

bệnh bị u tế bào ưa Crôm… [2] Trong đó, nhược cơ do u tuyến ức là một trong những biểu hiện toàn thân thường gặp nhất

Các triệu chứng liên quan tới đè đẩy hoặc xâm lấn trung thất như hội chứng tĩnh mạch chủ trên, hội chứng Horner, khàn giọng và đau nhiều là những gợi ý chẩn đoán cho phép nghĩ đến khối u ác tính mặc dù đôi khi cũng có một số trường hợp là những u lành tính [2]

Các triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện phổ biến hơn ở trẻ em (chiếm khoảng 78%), điều này có nguyên nhân từ việc khoang trung thất ở trẻ em thường nhỏ hơn đáng

kể so với người trưởng thành [2], [8]

Bảng 1.2 Phân bố các triệu chứng ở người bệnh u trung thất

− Ra mồ hôi vào ban đêm

Nguồn: Davis RD, Oldham HN, Sabiston DC (1987) [21]

Một số hội chứng định khu: Thường biểu hiện khi khối u khá lớn khi người bệnh vào viện ở giai đoạn muộn [2], [31]:

+ Hội chứng trung thất trước – trên: Khó thở khi nằm ngửa và người bệnh có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên với biểu hiện phù áo khoác, tuần hoàn bàng

hệ trước ngực, tăng áp lực tĩnh mạch chi trên, nhức đầu, ngủ gà

+ Hội chứng trung thất trước – dưới: Khó thở khi nằm ngửa và BN có cơn đau thắt ngực do khối u chèn ép vào tim

Thư viện ĐH Thăng Long

+ Hội chứng trung thất giữa: Ho, khó thở, có tiếng thở rít (wheezing) do u chèn

ép vào khí quản Nói khàn, nuốt sặc…do u chèn ép vào dây thần kinh quặt ngược Có thể thấy mạch quay bên bị chèn ép đập yếu do u chèn ép vào thân động mạch cánh tay - đầu hoặc động mạch dưới đòn trái

+ Hội chứng trung thất sau: Khó nuốt do chèn ép vào thực quản Hội chứng Claude – Bernard – Horner do u ở trung thất sau – trên gây chèn ép giao cảm:

co đồng tử, hẹp khe mắt, sụp mi và bừng đỏ mặt Hội chứng Pancoast – Tobias

do u ở đỉnh phổi xâm lấn vào thành ngực và đám rối thần kinh cánh tay Các triệu chứng chèn ép gây đau dây thần kinh gian sườn và rễ thần kinh cạnh sống Chèn ép thần kinh hoành gây liệt hoành

Các hội chứng cận u khác có thể gặp [2], [31]: Biểu hiện toàn thân: Gầy, sút cân, chán ăn, mệt mỏi, ngủ kém…

1.1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng

a X quang lồng ngực

Mặc dù có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiến tiến được áp dụng song chụp X quang lồng ngực tiêu chuẩn (tư thế thẳng và nghiêng) là phương tiện tiếp cận ban đầu và thông thường nhất để phát hiện các thương tổn nghi ngờ của trung thất [2] Phim X quang lồng ngực vẫn rất cần thiết trong thăm khám ban đầu giúp khu trú

vị trí u, xác định sơ bộ đặc điểm của u trung thất trong một số tình huống nhất định

do tính phổ cập và chi phí thấp Nếu có bất cứ nghi ngờ nào trên phim X quang lồng ngực cần làm rõ khối u trung thất thì nên tiến hành chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng

từ hoặc các biện pháp khác

b Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp thăm dò quan trọng và hữu hiệu giúp bổ sung những gì mà phương pháp X quang lồng ngực không làm được, đặc biệt với chụp cắt lớp đa dãy đang có hiện nay cho phép đánh giá kích thước, đánh giá tính chất u qua phân tích tỷ trọng, mức độ đè đẩy hoặc xâm lấn tại chỗ cũng như các cơ quan lân cận của u trung thất, tình trạng trung thất, nhu mô phổi và mối liên quan với

các tầng trung thất từ đó đưa ra các quyết định can thiệp phù hợp [2], [40]

c Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân đang được sử dụng ngày càng nhiều trong đánh giá trung thất, đặc biệt khi cần đánh giá tình trạng xâm lấn tới các thành phần trong trung thất của một số khối u trung thất nhất định Phương tiện này luôn được lựa chọn trong chẩn đoán u thần kinh trong trung thất, nhất là khi lựa chọn mổ nội soi do ngoài xác định kích thước, mối liên quan, bản chất khối u thì cộng hưởng từ còn cho phép

xác định sự lan rộng của u vào ống tủy [2], [40]

d Sinh thiết chẩn đoán giải phẫu bệnh trước mổ

Thường làm trong những trường hợp nhất định (nghi ngờ ung thư tuyến ức, u lympho hoặc những khối u trung thất không còn khả năng cắt bỏ…) [35], [38], [55]

Có thể: Sinh thiết u dưới hướng dẫn của CLVT hoặc siêu âm bằng kim nhỏ hoặc sinh thiết lõi [18], [24], [27], [43] Sinh thiết xuyên xương ức hoặc qua đường cạnh ức cũng được thực hiện với những khối u trung thất trước như u tuyến ức, u lympho … nhưng đòi hỏi phải gây mê, thủ thuật thường nặng hơn [3] Ngoài ra, còn có sinh thiết

u xuyên thành qua nội soi khí phế quản bằng kim Wang thường áp dụng cho u trung thất giữa sát ngã ba khí phế quản hoặc qua soi trung thất hay soi lồng ngực [37], [38]

e PET/ CT:

PET/ CT: Hệ thống kết hợp PET/ CT làm gia tăng mức độ chính xác trong chẩn đoán cho phép xác định đúng kích thước khối u, bên cạnh đó còn cho phép đánh giá khả năng ác tính của khối u Đối với u trung thất trước PET/ CT cho chẩn đoán chính xác hơn với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn cắt lớp vi tính [19] Thường sử dụng kết hợp PET/ CT làm gia tăng tỷ lệ chẩn đoán chính xác những khối u trung thất có di căn và làm gia tăng số vị trí được phát hiện có di căn nhưng PET/ CT vẫn không thay thế hoàn toàn được các thăm dò chẩn đoán giải phẫu bệnh [3]

1.1.5 Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất

a Chỉ định phẫu thuật nội soi

U trung thất dạng “đặc” được chỉ định cho điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực thường có kích cỡ nhỏ (có đường kính dưới 8cm), không có biểu hiện xâm

Thư viện ĐH Thăng Long

lấn hoặc dính vào các thành phần quan trọng trong lồng ngực như tim, mạch máu lớn, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch vô danh [2], [48]

Những nang trung thất có kích cỡ khác nhau có ranh giới rõ với các tổ chức xung quanh trung thất được khuyến cáo phẫu thuật nội soi khi nghi ngờ nang thoái hóa ác tính, nhiễm trùng trong nang, nang chèn ép khí – phế quản hoặc nang có triều hướng tiến triển to lên [2], [48]

b Chống chỉ định mổ

Do nguyên nhân tại phổi: Phổi dính nhiều vào thành ngực do người bệnh có

tiền sử phẫu thuật lồng ngực hoặc phẫu thuật gây dính khoang màng phổi trước đó hoặc lao màng phổi cũ, có bệnh lý phổi gây giảm thông khí ảnh hưởng tới chức năng

hô hấp, viêm mủ màng phổi nặng hoặc các bệnh lý phổi khác mà không thể thực hiện thông khí một phổi [19], [22], [55],

Do nguyên nhân ngoài phổi: Khoang lồng ngực nhỏ hoặc có những giới hạn

lớn về giải phẫu của lồng ngực như chứng gù vẹo cột sống, thành ngực bị xâm lấn bởi tổ chức u, tình trạng huyết động không ổn định, có bệnh lý về rối loạn đông máu, thiết bị không cho phép thực hiện thủ thuật [2], [26]

Do nguyên nhân khối u: Những khối u lớn, xâm lấn vào các tổ chức xung quanh

không có chỉ định mổ nội soi Nếu có thì phẫu thuật nội soi lồng ngực chỉ đóng vai trò sinh thiết u làm chẩn đoán giải phẫu bệnh để có kế hoạch điều trị hợp lý [2]

1.1.6 Biến chứng

a Một số biến chứng chung

Biến chứng liên quan tới gây mê hồi sức: Sốc, dị ứng…do thuốc gây mê; suy

hô hấp và biến loạn tuần hoàn trong mổ do bão hòa oxy duy trì không tốt ở người bệnh gây mê nội khí quản hai nòng, phù phổi sau phẫu thuật

Biến chứng liên quan tới dụng cụ: Thủng cơ hoành do đặt tờ-rô-ca, sai hỏng dụng

cụ, kẹt hoặc gãy các dụng cụ dập ghim (Endo-GIA), tổn thương thần kinh gian sườn do đặt tờ-rô-ca và thao tác dụng cụ trên thành ngực sẽ gây ra đau sau phẫu thuật [28]

Biến chứng liên quan tới kỹ thuật mổ: Làm tổn thương động mạch vú trong hoặc động mạch gian sườn gây chảy máu vào khoang màng phổi, chọc tờ-rô-ca vào nhu mô phổi hoặc làm tổn thương các mạch máu lớn gây chảy máu cấp [28]

b Biến chứng của phẫu thuật nội soi liên quan tới các tầng trung thất

Một số biến chứng liên quan tới phẫu thuật u trung thất trước và giữa có thể

có bao gồm: tổn thương dây thần kinh hoành, tổn thương dây thần kinh quặt ngược khi mổ lấy u trung thất trước - trên bên trái ở vùng cửa sổ phế - chủ, tổn thương mạch dưỡng chấp với các khối u trung thất nằm gần vị trí quai động mạch chủ nơi mà mạch dưỡng chấp đi sau động mạch cảnh trái hoặc là nơi đổ vào tĩnh mạch dưới đòn trái hoặc chảy máu sau mổ hay gặp ở những trường hợp u ở những vị trí khó như u trung thất trên sát nền cổ, u trung thất dính vào tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch vô danh, các mạch của cuống phổi… [28], [35], [54]

Biến chứng liên quan tới phẫu thuật UTT sau: đối với các khối u hình quả tạ có thể có gặp biến chứng chèn ép tủy sống do khối máu tụ hoặc tổn thương tủy sống Ngoài

ra, có thể gặp các biến chứng như chảy máu, dị cảm hai chân, đau dây thần kinh gian sườn, liệt ruột cơ năng, tràn dịch màng phổi sau mổ hoặc hội chứng Horner

Mặt khác, có thể gặp rò dịch sau mổ nang trung thất do cắt không hết nang vì nang dính vào thực quản, KPQ Ở trường hợp này các tác giả khuyến cáo cần đốt điện phần còn lại để tránh các biến chứng này [36]

c Biến chứng nội khoa trong phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất

Cũng giống như những người bệnh phẫu thuật lồng ngực khác, biến chứng nội khoa có thể gặp sau mổ như [36]:

+ Loạn nhịp nhĩ: Biến chứng này thường xảy ra với tỷ lệ cao nếu trong mổ có thao tác và phẫu tích phân tách các tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên trong quá trình lấy u trung thất

+ Xẹp phổi, viêm phổi, tràn dịch màng phổi sau mổ…thường gặp ở những người bệnh cao tuổi, có tiền sử tim mạch hay các bệnh lý về hô hấp trước đó

Thư viện ĐH Thăng Long

1.2 Quy trình chăm sóc người bệnh phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất

Quy trình điều dưỡng được Hall đưa ra 1955, Johnson 1959, Orlando 1961 và Wiedenbach 1963 phát triển và xây dựng thành 5 bước bao gồm: nhận định người bệnh, chẩn đoán Điều dưỡng, lập kế hoạch, thực hiện kế hoạch và lượng giá kế hoạch chăm sóc Điều dưỡng [44]

Hình 1.2 Quy trình chăm sóc Điều dưỡng

Quy trình điều dưỡng được coi là công cụ mang tính khoa học để người điều dưỡng đưa ra kế hoạch chăm sóc cho người bệnh nhằm giảm thiểu tối đa các biến chứng và tăng cường hồi phục sau phẫu thuật Các quy trình chăm sóc chu phẫu như hiện nay đang áp dụng cũng hướng tới mục tiêu là giúp người bệnh phục hồi nhanh nhất tuy nhiên bên cạnh một số quy trình được cập nhật bổ sung theo các bằng chứng của các nghiên cứu trên thế giới thì vẫn còn một số quy trình áp dụng theo kiểu “tư duy kinh nghiệm”, một số trong đó không còn phù hợp thậm chí đôi khi là có hiệu ứng ngược chiều

Hiện nay, tăng cường phục hồi sau phẫu thuật (ERAS) đang là một chương trình liên ngành có thể giúp người bệnh hồi phục nhanh chóng và giảm thời gian nằm viện sau phẫu thuật [15] Các chương trình thường bao gồm các thành phần như đánh giá người bệnh, phục hồi chức năng, giáo dục, can thiệp dinh dưỡng và hỗ trợ tâm lý

xã hội Tại khoa phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai đang từng bước xây dựng

và áp dụng “Quy trình hồi phục sớm sau phẫu thuật các bệnh lý lồng ngực” Trong

đó, công tác chăm sóc Điều dưỡng sau phẫu thuật đóng một vai trò quan trọng không nhỏ trong chương trình tăng cường phục hồi sau phẫu thuật (ERAS) các bệnh lý lồng ngực Các nội dung ERAS trong chăm sóc người bệnh phẫu thuật các bệnh lý lồng ngực bao gồm:

1.2.1 Chăm sóc người bệnh trước phẫu thuật

a Tư vấn trước phẫu thuật

Tư vấn trước phẫu thuật là một yếu tố quan trọng trong chương trình phục hồi, giúp cho người bệnh có một tâm lý thoải mái, tốt hơn, ít lo lắng hơn, giảm đau sau phẫu thuật, cải thiện lành vết thương, và rút ngắn thời gian nằm viện Tư vấn trước phẫu thuật với mục đích cho người bệnh hiểu hơn về bệnh của mình, giải đáp những câu hỏi, thắc mắc mà người bệnh còn chưa rõ:

− Phẫu thuật viên giải thích cụ thể về phương pháp phẫu thuật dự kiến, những vấn đề, nguy cơ có thể xảy ra trước, trong và sau phẫu thuật

− Bác sĩ gây mê giải thích những vấn đến liên quan đến quá trình gây mê, hồi tỉnh cho người bệnh

− Điều dưỡng viên tư vấn giải thích từng bước trong quá trình chăm sóc người bệnh trước, trong và sau phẫu thuật

Người bệnh biết những mục tiêu cần đạt được của từng ngày, từ đó dễ dàng hợp tác với bác sĩ, điều dưỡng để nâng cao khả năng phục hồi sau phẫu thuật Ngôn

từ sử dụng trong tư vấn đơn giản dễ hiểu tránh để người bệnh hiểu nhầm, giúp nâng cao được hiệu quả chăm sóc và điều trị [15]

b Can thiệp dinh dưỡng chu phẫu

❖ Vai trò của dinh dưỡng đối với người bệnh phẫu thuật

Ảnh hưởng đến sự phục hồi của người bệnh: Phẫu thuật là một can thiệp lớn đối với cơ thể Vì vậy hỗ trợ dinh dưỡng đúng và đầy đủ cho người bệnh có vai trò quan trọng tác động đến sự phục hồi của người bệnh Chế độ dinh dưỡng tốt trước phẫu thuật làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật Người bệnh bị suy

Thư viện ĐH Thăng Long

dinh dưỡng, hỗ trợ dinh dưỡng từ 7 đến 10 ngày trước phẫu thuật, kết quả sau phẫu thuật được cải thiện rõ ràng Người bệnh khi được nuôi dưỡng qua đường ruột biến chứng nhiễm trùng ít hơn so với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, giảm chi phí điều trị

và thời gian nằm tại bệnh viện ngắn hơn, do đó dinh dưỡng qua đường tiêu hóa luôn luôn được ưu tiên bất cứ khi nào có thể [52]

❖ Nhịn ăn và uống trước phẫu thuật

Để ngăn ngừa nôn và trào ngược ở người bệnh gây mê toàn thân, người bệnh thường được yêu cầu nhịn ăn và nhịn uống một thời gian dài trước phẫu thuật Tuy nhiên, trong những năm gần đây không có bằng chứng rõ ràng hoặc cơ sở khoa học

để thực hiện kéo dài thời gian nhịn ăn và uống trước phẫu thuật Hơn nữa, uống vào đảm bảo sinh lý của cơ thể, tránh sự căng thẳng và giảm sự mất nước trước phẫu thuật Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng ở những người bệnh thuộc nhiều nhóm tuổi khác nhau trải qua gây mê toàn thân theo kế hoạch đã rút ngắn thời gian thời gian nhịn ăn, nhịn uống của người bệnh mà vẫn duy trì sự an toàn của người bệnh được đo bằng thể tích tồn dư trong dạ dày và PH của dạ dày và tỷ lệ mắc viêm phổi do trào ngược Hiệp hội gây mê Mỹ (ASA) công bố hướng dẫn về thời gian nhịn ăn và nhịn uống vào năm 2011 và của một số nước Châu Âu xuất bản vài năm qua Các hướng dẫn không bao gồm các trường hợp cấp cứu và các trường hợp chậm làm rỗng dạ dày Những hướng dẫn này chỉ ra rằng uống được các nước uống (nước đường, cà phê hoặc trà không có sữa, nước trái cây vắt như nước cam, chanh,…) 2 đến 3 giờ trước khi phẫu thuật hoặc một bữa ăn nhẹ lên đến 6 giờ trước phẫu thuật [47]

Hiệp hội dinh dưỡng và chuyển hóa lâm sàng Châu Âu năm 2021 đã đưa ra khuyến cáo rằng nhịn ăn trước phẫu thuật là không cần thiết trong các trường hợp (khuyến cáo A), uống chất lỏng trước phẫu thuật không làm tăng nguy cơ trào ngược nhưng ngăn ngừa cảm giác khát ở nhiều người bệnh [52]

Cung cấp dịch và carbohydrat trước 2 giờ trước phẫu thuật: Các nghiên cứu của Cotton ở Mỹ và Fearon ở Bắc Âu với mục tiêu chính là cải thiện phục hồi sau

phẫu thuật của người bệnh đã khuyến cáo nên uống các đồ uống có hàm lượng carbohydrat cao khoảng 2 giờ trước phẫu thuật [23], [41], [52], [53] Nạp carbohydrate không chỉ làm giảm tình trạng kháng insulin sau phẫu thuật mà còn giúp người bệnh giảm đáng kể các triệu chứng như đói, khát, khó chịu, lo lắng và buồn nôn Điều này có ý nghĩa quan trọng trong việc quản lý sau phẫu thuật và cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe của người bệnh [15], [16]

c Hút thuốc lá, bia rượu:

Người bệnh được khai thác tiền sử và khuyến cáo ngừng hút thuốc lá, bia rượu ngay khi vào viện, có chỉ định phẫu thuật Hút thuốc lá có liên quan đến việc làm tăng nguy cơ mắc những biến chứng sau mổ (đặc biệt là biến chứng về hô hấp) vì vậy người bệnh nên dừng thuốc lá 4 tuần trước mổ Bia rượu có liên quan đến tăng tỷ lệ

tử vong trong quá trình mổ vì vậy những người nghiện rượu bia cần ngừng uống bia

rượu trước mổ 4 tuần [15]

d Phục hồi chức năng hô hấp trước mổ:

Khi có chỉ định phẫu thuật, người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn tập vận động, các bài tập về hô hấp, bài tập thở trực tiếp hoặc xem video đã được quay sẵn Người bệnh duy trì việc luyện tập này trong thời gian chờ lịch phẫu thuật

Tập luyện phục hồi chức năng trước phẫu thuật có thể làm giảm thời gian nằm viện, và giảm biến chứng về hô hấp sau phẫu thuật Các biện pháp tập luyện trước phẫu thuật có thể là aerobic (tập chân và tay kết hợp) hoặc các bài tập tăng cường sức mạnh, các bài tập về hô hấp, biện pháp thư giãn Thời gian tập có thể là từ 1 tuần đến 10 tuần, tập 5 lần một tuần từ mức độ trung bình đến nặng, tùy thuộc vào khả năng của người bệnh Tuy nhiên, chưa có khuyến cáo nào chỉ ra loại tập luyện nào, cũng như tần suất, thời gian, mức độ tập luyện trước phẫu thuật như thế nào

là tốt nhất [15]

Thư viện ĐH Thăng Long

Hình 1.3 Hình ảnh người bệnh phục hồi chức năng hô hấp trước phẫu thuật

e Kháng sinh dự phòng

Khi có lịch phẫu thuật, Dược sĩ lâm sàng sẽ tiến hành xem xét hồ sơ bệnh án

và kiểm tra tình trạng sức khỏe cụ thể của người bệnh Sau đó, Dược sĩ sẽ tiến hành trao đổi với bác sĩ điều trị và phẫu thuật viên để thống nhất đưa ra quyết định có cần

sử dụng kháng sinh dự phòng hay không Nếu quyết định sử dụng kháng sinh dự phòng được đưa ra, điều dưỡng sẽ thực hiện quá trình này theo phác đồ đã được đưa ra

Dự phòng kháng sinh trước mổ là một trong những vấn đề quan trọng giúp phòng ngừa nhiễm trùng sau mổ Đối với kháng sinh dùng qua đường tĩnh mạch khuyến cáo thời gian tốt nhất là khoảng 30 – 60 phút trước khi rạch da, liều lặp lại trong các phẫu thuật kéo dài có thể có lợi Nên sử dụng kháng sinh tiêu diệt được cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí Mục tiêu là để đạt được và duy trì trong huyết thanh và mô đủ nồng độ kháng sinh trong suốt thời gian phẫu thuật Các kháng sinh cần được nhắc lại khi thời gian phẫu thuật vượt quá nửa thời gian bán thải của thuốc hoặc nếu mất máu nhiều (> 1500ml) [15]

f Chuẩn bị da vùng phẫu thuật

Chuẩn bị da cẩn thận trước phẫu thuật là một việc rất quan trọng để phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ Da chứa khoảng 10 ^12 vi khuẩn Các vị khuẩn thường gặp trên da bao gồm Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Propionibacterium acnes, Corynebacterium spp., và Acinetobacter spp Chuẩn bị da trước phẫu thuật giúp làm giảm bớt số lượng vi khuẩn trên da trước khi rạch da Các chế phẩm phổ biến nhất là Chlorhexidine và Povidone-iodine và/hoặc cồn Để tăng hiệu quả người

ta thường kết hợp cồn với Chlorhexidine hoặc Povidone-iodine [15]

1.2.2 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

a Nhận định tình trạng người bệnh

Nhận định tình trạng người bệnh rất quan trọng trong việc theo dõi và chăm sóc người bệnh phẫu thuật bao gồm:

+ Theo dõi đánh giá các dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp và nhịp thở Đối với người bệnh phẫu thuật lồng ngực ngoài việc đánh giá mạch, huyết áp và nhiệt độ để phát hiện sớm dấu hiệu chảy máu và nhiễm trùng sau phẫu thuật thì việc đánh giá nhịp thở, kiểu thở, tần số thở của người bệnh là vô cùng quan trọng

để phát hiện sớm các biến chứng như tràn dịch, tràn khí màng phổi

+ Theo dõi và đánh giá tình trạng dẫn lưu màng phổi: người bệnh có được đặt dẫn lưu hay không; số lượng, màu sắc dịch dẫn lưu; đánh giá dẫn lưu có gập, tắc không + Theo dõi và đánh giá tình trạng vết mổ: tình trạng đau vết mổ, băng thấm dịch, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ

b Giảm đau sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật lồng ngực, người bệnh được quản lý đau và thực hiện phác đồ giảm đau phù hợp do bác sĩ gây mê, bác sĩ điều trị, phẫu thuật viên thống nhất đưa ra như giảm đau vùng (giảm đau ngoài màng cứng…), giảm đau toàn thân (Paracetamol…) Việc quản lý đau không hiệu quả có thể dẫn đến nguy cơ người bệnh phải đối mặt với những biến chứng tiềm ẩn như: rối loạn hô hấp, suy giảm chất lượng cuộc sống, kéo dài thời gian nằm viện và nguy cơ phát triển hội chứng đau mãn

Thư viện ĐH Thăng Long

tính [38] Để giảm thiểu tình trạng này, việc theo dõi và đánh giá mức độ đau của người bệnh bằng thang điểm VAS cần được thực hiện một cách chặt chẽ, kết hợp với trao đổi kịp thời với bác sĩ để điều chỉnh kế hoạch giảm đau, xử trí các phản ứng bất lợi có thể xuất hiện do sử dụng thuốc [32]

Hình 1.4 Thang điểm nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale) VAS

c Vận động luyện tập sau phẫu thuật

Người bệnh sau phẫu thuật lồng ngực sẽ được theo dõi và hướng dẫn hỗ trợ việc luyện tập theo quy trình dành cho người bệnh phẫu thuật lồng ngực của chuyên khoa phẫu thuật lồng ngực đã được Bệnh viện phê duyệt trong đề án cải tiến chất lượng năm 2020

Bảng 1.3 Quy trình luyện tập vận động phục hồi chức năng cho người bệnh

5 Leo cầu thang 1 tầng

6 Đi bộ 100 - 150 bước (khoảng 200 -300m)

7 Đạp xe đạp 10 - 15 phút

Sau phẫu thuật sức khỏe của người bệnh thường rất yếu, người bệnh thường

có quan điểm sai lầm đó là sợ vận động mạnh sẽ làm rách vết mổ hay vết mổ khó lành mà từ chối việc vận động phù hợp Tuy nhiên, trên thực tế khi thực hiện những vận động nhẹ nhàng phù hợp có thể đẩy nhanh quá trình hồi phục sức khỏe, đồng thời tránh được những tai biến có thể xảy ra sau phẫu thuật [15], [17]:

+ Giúp cơ thể người bệnh chóng lành vết mổ, nhanh phục hồi sức đề kháng và lấy lại sức khỏe ban đầu

+ Vận động sau phẫu thuật giúp người bệnh tránh được những tai biến có thể xảy ra như dính ruột, tắc ruột sau mổ…

+ Đào thải những chất tiết ở phổi và đường hô hấp, gia tăng sự giãn nở của phổi phòng tránh xẹp phổi và biến chứng viêm phổi sau phẫu thuật

+ Ngăn ngừa sự kết dính của các mô, tổ chức, cơ quan xung quanh và tại vùng phẩu thuật sau mổ, ngăn ngừa teo cơ và yếu cơ

+ Hỗ trợ cải thiện tuần hoàn máu; giúp nhu động ruột hoạt động trở lại bình thường

Thư viện ĐH Thăng Long

d Chăm sóc vết mổ và dẫn lưu màng phổi sau phẫu thuật

Thực hiện đánh giá và theo dõi vết mổ và dẫn lưu màng phổi sau phẫu thuật hàng

ngày Nếu có máu dịch thấm băng thì thay băng ngay Các ngày sau nếu vết mổ tiến

triển tốt, không có gì đáng lo ngại thì 2 ngày thay băng 1 lần Nếu vết mổ nhiễm trùng: cắt chỉ sớm để dịch mủ thoát ra được dễ dàng Đối với chăm sóc dẫn lưu: ống dẫn lưu phải đảm bảo lưu thông tốt, kín, một chiều, tránh nhiễm khuẩn ngược dòng

và tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu [15], [17]

e Dự phòng các biến chứng sau phẫu thuật

+ Nguy cơ chảy máu sau mổ: Để phát hiện tình trạng chảy máu sau mổ người điều dưỡng cần quan sát dịch qua dẫn lưu, vết mổ, màu sắc dịch dẫn lưu khoang màng phổi Nếu dịch màng phổi có màu đỏ kèm theo máu cục nên báo cáo ngay tình trạng người bệnh cho bác sĩ Đo lại mạch, huyết áp của người bệnh Tình trạng

da niêm có dấu hiệu thiếu máu như da xanh, niêm mạc nhợt

+ Nguy cơ xẹp phổi liên quan đến việc người bệnh hạn chế tập thở sau phẫu thuật, dẫn lưu màng phổi không lưu thông

+ Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật liên quan đến quá trình chăm sóc vết mổ cho người bệnh sau phẫu thuật

+ Nguy cơ người bệnh phải đối mặt với những biến chứng tiềm ẩn như: rối loạn

hô hấp, suy giảm chất lượng cuộc sống, kéo dài thời gian nằm viện và nguy

cơ phát triển hội chứng đau mãn tính sau mổ liên quan đến theo dõi, đánh giá

và quản lý đau không hiệu quả sau phẫu thuật [39]

1.3 Các nghiên cứu trước đây về phẫu thuật thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất

1.3.1 Trên thế giới

Su Kyung Hwang và các cộng sự (2016) đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên

132 người bệnh sau phẫu thuật điều trị u trung thất tại Trung tâm Y tế Asan, Hàn Quốc trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2000 đến tháng 2 năm 2004, nhằm đánh giá kết quả hồi phục sau phẫu thuật giữa hai hóm người bệnh sử phương pháp phẫu thuật

nội soi lồng ngực có hỗ trợ video (VATS) và phương pháp mổ mở truyền thống Trong nghiên cứu có 79 người bệnh trong nghiên cứu đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ khối u bằng phương pháp VATS và 53 người bệnh trả qua phẫu thuật mổ mở Trong đó kết quả cho thấy thời gian nằm viện sau phẫu thuật và thời gian đặt dẫn lưu màng phổi ở nhóm người bệnh phẫu thuật bằng VATS ngắn hơn đáng kể so với nhóm mổ mở truyền thống, với kích thước khối u trung bình ở nhóm VATS là 6,53 ± 2,20 cm [25]

Nghiên cứu của Ali Bilal Ulas và các cộng sự (2018): “So sánh hiệu quả của

phẫu thuật nội soi lồng ngực với phẫu thuật mổ mở truyền thống trong điều trị nang trung thất”, được tiến hành hồi cứu trên 60 người bệnh trong độ tuổi trung bình 36,1

± 19,4 trong khoảng thời gian từ tháng 1/1997 đến tháng 12/2016 với phần lớn người bệnh trong nghiên cứu được chẩn đoán xác định nang trung thất nằm ở khoang trung thất sau (36,6%) Trong tổng số người bệnh có 26 trường hợp được phẫu thuật nội soi lồng ngực (43,3%) và 34 người bệnh (56,7%) được phẫu thuật mổ mở truyền thống, kết quả cho thấy phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực làm giảm đáng kể thời gian phẫu thuật cũng như thời gian nằm viện sau phẫu thuật của người bệnh Thông qua nghiên cứu tác đưa ra giả khuyến nghị mong muốn các phương pháp can thiệp ít xâm lấn sẽ được áp dụng thường xuyên hơn trong điều trị bệnh lý về u trung thất trong tương lai gần [50]

Qiangye Zhang và Tingting Zhou (2023), đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứu trên 37 bệnh nhi đã trải qua phẫu thuật điều trị u thần kinh trung thất tại Khoa phẫu thuật Nhi từ tháng 12/2015 đến tháng 12/2021 tại bệnh viện Qilu, nhằm mục tiêu đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị u thần kinh trung thất tại trẻ em Trong nghiên cứu có 11 bệnh nhi đã được áp dụng phương pháp mổ

mở truyền thống và 26 bệnh nhi còn lại được áp dụng phẫu thuật nội soi, kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhi phẫu thuật mổ mở có thời gian mổ trung bình là 96,5 ± 32,38 phút, trong khi nhóm mổ nội soi lồng ngực có thời gian mổ trung bình

là 78,3 ± 24,51 phút (p<0,05) Ngoài ra kết quả nghiên cứu cũng cho thấy nhóm bệnh nhi mổ nội soi có lượng máu mất trong mổ, thời gian đặt dẫn lưu và thời gian nằm viện sau phẫu thuật thấp hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhi được phẫu thuật bằng phương pháp mổ mở ( p <0,05) [56]

Thư viện ĐH Thăng Long

1.3.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Phạm Hữu Lư và Dương Trung Hiếu (2022): “Vai trò của

phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị u trung thất sau”, tiến hành hồi cứu trên

người bệnh sau phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất sau từ tháng 1 năm 2015 tới tháng 12 năm 2018 tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức Kết quả nghiên cứu cho thấy:

có tổng số 41 người bệnh được lựa chọn vào nghiên cứu, độ tuổi trung bình 38,7 ± 14,7 Trong đó, có 9 trường hợp (22,0%) mổ nội soi hoàn toàn và 32 (78,0%) trường hợp mổ nội soi hỗ trợ Kích thước trung bình khối u của người bệnh trong nghiên cứu trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực là 5,59 ± 1,95 cm (3 - 10), với kích thước lớn nhất là 10 cm và nhỏ nhất là 3cm Thời gian phẫu thuật trung bình là 106,2 ± 37,1 phút (60 - 120) và cắt u thành công ở tất cả các trường hợp Chỉ có 3 trường hợp trong nghiên cứu gặp biến chứng như: máu cục màng phổi, ổ cặn màng phổi, và rò ống ngực), tuy nhiên đã được điều trị bảo tồn khỏi Từ nghiên cứu, tác giả nhận định phẫu thuật nội soi là phương pháp đem lại hiệu quả cao và an toàn cho người bệnh trong điều trị các bệnh lý u trung thất sau [5]

Ngô Gia Khánh cùng các cộng sự (2022) đã tiến hành nghiên cứu mô tả tiến cứu nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên 65 người bệnh được điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ tại Khoa phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai Kết quả cho thấy có tổng cộng 59 trường hợp (90,7%) đã được điều trị thành công bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ Chỉ có 6 trường hợp phải chuyển sang phương pháp phẫu thuật khác Trong đó, kích thước trung bình của khối u

là 5,1 ± 2,1 cm, phần lớn thuộc nhóm u có kích thước vừa và lớn và hay gặp nhất là U

có cấu trúc đặc ở trung thất trước Đa số những người tham gia nghiên cứu có triệu chứng lâm sàng là đau ngực, chiếm tỷ lệ 45,8%, chỉ có khoảng 22% số người bệnh không có triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật [4]

Lê Việt Anh và Vũ Anh Hải (2022): “Nhận xét kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt u trung thất giai đoạn 2015 - 2021 tại Bệnh viện Quân y 103”, tiến hành hồi cứu trên 68 trường hợp người bệnh u trung thất được chỉ định cắt bỏ khối u bằng

phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Quân y 103 trong giai đoạn

từ tháng 11/2015 đến tháng 11/2021 Kết quả nghiên cứu cho thấy, người bệnh trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình 47,16 ± 14,20, trong đó phần lớn vị trí khối u nằm

ở khoang trung thất trước (82,4%) Kích thước u trung bình 52,78 ± 21,14 mm, hay gặp nhất là U biểu mô tuyến ức, với 51 trường hợp (75%) Người bệnh trong nghiên cứu có thời gian phẫu thuật trung bình 130,44 ± 68,30 phút, thời gian rút dẫn lưu trung bình sau phẫu thuật là 1,53 ± 0,64 ngày và trung bình thời gian nằm viện điều trị sau phẫu thuật là 10,55 ± 8,70 ngày Trong nghiên cứu chỉ có 2 trường hợp (2,94%) người bệnh phải chuyển qua mổ mở do u xấm lấn nhiều gây khó khăn khi thực hiện phẫu thuật nội soi [1]

Thư viện ĐH Thăng Long

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là người bệnh sau phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

− Người bệnh được chẩn đoán xác định là u trung thất, u tuyến ức, nang trung thất và có độ tuổi trên 18 tuổi

− Người bệnh được phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất tại Khoa Phẫu thuật lồng ngực - Mạch máu, Bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

− Người bệnh hoặc gia đình người bệnh từ chối tham gia nghiên cứu

− Người bệnh không có khả năng giao tiếp (không tỉnh táo, tai biến hoặc tâm thần,…)

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

− Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 08 năm 2022 đến tháng 08 năm 2023

− Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Mạch máu, Bệnh viện

Bạch Mai

2.3 Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

– Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể

n: cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu

α: mức ý nghĩa thống kê, chọn α=0,05 (tương ứng độ tin cậy 95%)

– Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện cho đến khi đủ số lượng

Trong thời gian nghiên cứu lựa chọn được 101 người bệnh tham gia nghiên cứu

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Các biến số nghiên cứu

2.4.1.1 Biến số cho mục tiêu 1: Đặc điểm người bệnh và kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất

a Đặc điểm chung của người bệnh nghiên cứu

− Biến số nền (nhân khẩu học) của người bệnh nghiên cứu bao gồm:

Tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa dư và chỉ số BMI

− Biến số đặc điểm lâm sàng lúc vào viện bao gồm: Tiền sử mắc các bệnh

lý kèm theo, tiền sử phẫu thuật, các chỉ số sinh tồn, các triệu chứng khởi phát khi vào viện và thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện

− Một số đặc điểm chung khác của người bệnh: Kháng sinh dự phòng

trước phẫu thuật, chẩn đoán trước phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật

b Đặc điểm lâm sàng của người bệnh sau phẫu thuật

− Biến số đặc điểm lâm sàng sau phẫu thuật bao gồm: Dấu hiệu sinh tồn

sau phẫu thuật, mức độ đau sau phẫu thuật, tình trạng vết mổ, tình trạng

Thư viện ĐH Thăng Long

tiêu hoá, tình trạng dinh dưỡng, tình trạng dẫn lưu, thời điểm vận động trở

lại sau phẫu thuật và biến chứng xuất hiện sau phẫu thuật

c Hoạt động chăm sóc Điều dưỡng sau phẫu thuật

− Hỗ trợ điều trị và phối hợp thực hiện y lệnh của bác sĩ bao gồm: Khai

thác tiền sử dùng thuốc, kiểm tra y lệnh thuốc, dùng thuốc đúng thời gian, hướng dẫn người bệnh cách dùng thuốc, hỗ trợ và giám sát người bệnh dùng thuốc

− Theo dõi, đảnh giá và chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật bao gồm: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, đánh giá và quản lý đau sau phẫu thuật, theo dõi và chăm sóc dẫn lưu màng phổi, theo dõi và chăm sóc vết mổ, theo dõi

biến chứng, chăm sóc sức khỏe tinh thần (giao tiếp, lời nói, cử chỉ) và phục

hồi chức năng cho người bệnh

− Tư vấn giáo dục sức khoẻ cho người bệnh sau phẫu thuật bao gồm:

GDSK cho người bệnh về chế độ dinh dưỡng khi nằm viện, GDSK cho người bệnh về vận động sớm sau mổ, GDSK cho người bệnh về tuân thủ điều trị, GDSK cho người bệnh có kiến thức về bệnh để phòng biến chứng, GDSK cho người bệnh về tự vệ sinh cá nhân khi nằm viện và GDSK cho

người bệnh về sự cần tái khám sau ra viện

d Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

− Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

− Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

2.4.1.2 Biến số cho mục tiêu 2: Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh

− Biến số khẩu học bao gồm: tuổi, giới tính, nghề nghiệp, khu vực sống và

chỉ số khối lượng cơ thể BMI

− Biến số đặc điểm lâm sàng lúc vào viện bao gồm: Tiền sử mắc các bệnh

nội khoa, tiền sử phẫu thuật và chỉ số khối lượng cơ thể BMI

− Kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật

− Phương pháp phẫu thuật

− Thời gian phẫu thuật

− Biến số đặc điểm lâm sàng sau phẫu thuật: Thời điểm vận động trở lại, thời

điểm dinh dưỡng qua đường miệng và thời gian nằm viện sau phẫu thuật

2.4.2 Định nghĩa các biến số nghiên cứu

Đặc điểm chung của người bệnh nghiên cứu

1 Tuổi Tính theo năm dương lịch Biến định lượng

2 Giới tính Tỷ lệ người bệnh phân theo

3 Nghề nghiệp

Tỷ lệ người bệnh phân theo nhóm lao động chân tay (nông dân, công nhân, nội trợ, tự do), lao động trí óc (viên chức, trí thức, thương nhân), và nhóm nghề nghiệp khác

Biến danh mục

4 Địa dư

Tỷ lệ người bệnh phân theo nhóm thành phố/thị trấn, nông thôn

Biến nhị phân

5 BMI

Tỷ lệ nhóm thể trạng người bệnh phân theo khuyến cáo của

Tổ chức y tế Thế giới (WHO) về chỉ số khối lượng cơ thể (BMI)

Biến nhị phân

7 Tiền sử phẫu thuật

Tỷ lệ người bệnh phân theo nhóm có và không có tiền sử phẫu thuật trước đây

Biến nhị phân

8 Các chỉ số sinh tồn khi

vào viện

Các chỉ số mạch (nhịp/phút), huyết áp (mmHg), nhiệt độ (°C),

và nhịp thở (lần/phút) của người bệnh khi vào viện

Biến định lượng

9 Triệu chứng khởi phát

khi vào viện

Các triệu chứng người bệnh khởi phát khi vào viện: đau tức Biến danh mục

Thư viện ĐH Thăng Long

ngực, cảm giác khó thở, yếu cơ hoặc nhược cơ, mệt mỏi, ho khan kéo dài, sốt và các triệu chứng khác

10

Thời gian từ khi xuất

hiện triệu chứng đầu

tiên đến khi nhập viện

Tỷ lệ người bệnh phân theo nhóm thời gian phát hiện tình cờ khi đến khám, dưới 2 tháng, từ

2 đến 6 tháng, từ 6 đến 12 tháng, trên 12 tháng

Biến danh mục

11 Kháng sinh dự phòng

trước phẫu thuật

Tỷ lệ người bệnh phân theo nhóm có và không có sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật

Biến danh mục

13 Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật tính từ khi người bệnh được rạch da đến khi chấm dứt phẫu thuật

Đặc điểm lâm sàng của người bệnh sau phẫu thuật

(Nhận định tình trạng lâm sàng của người bệnh sau phẫu thuật tại các thời điểm:

24 giờ đầu sau phẫu thuật, ngày thứ 1, ngày thứ 2, ngày thứ 3 và ngày thứ 4 sau phẫu thuật)

15 Dấu hiệu sinh tồn sau

phẫu thuật

Các chỉ số mạch (nhịp/phút), huyết áp (mmHg), nhiệt độ (°C),

và nhịp thở (lần/phút) của người bệnh sau phẫu thuật qua từng thời điểm

Biến định lượng

17 Tình trạng vết mổ Đánh giá tình trạng vết mổ của

người bệnh dựa trên hướng dẫn Biến danh mục

giám sát nhiễm khuẩn vết mổ do

Bộ Y Tế ban hành

18 Tình trạng chướng

bụng

Đánh giá tình trạng chướng bụng qua khám thực thể qua từng thời điểm bao gồm: mềm, chướng nhẹ và chướng căng

Biến thứ hạng

19 Dinh dưỡng sau phẫu

thuật

Nhận định tình trạng tiếp nhận dinh dưỡng sau phẫu thuật qua từng thời điểm bao gồm: dinh dưỡng qua đường miệng, dinh dưỡng qua đường ruột và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch

Biến danh mục

21 Thời gian lưu dẫn lưu

Tổng thời gian lưu dẫn lưu tính

từ khi được đặt đến khi có chỉ định rút dẫn lưu

Biến định lượng

22 Tính chất dịch dẫn lưu

Đánh giá trực quan bằng mắt của nghiên cứu viên về tính chất dịch dẫn lưu

mổ do Bộ Y Tế ban hành

Biến danh mục

24 Lượng dịch dẫn lưu

Tổng lượng dịch dẫn lưu tính từ khi được đặt đến khi có chỉ định rút dẫn lưu

Biến định lượng

26 Biến chứng xuất hiện

sau phẫu thuật

Tỷ lệ các biến chứng xuất hiện

Thư viện ĐH Thăng Long