[UMP] ĐỀ CƯƠNG BSNT SẢN KHOA 2023 Trần Tiến Đạt (demo) docx TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BỘ MÔN SẢN PHỤ KHOA *** ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP SAU ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH SẢN KHOA NĂM 2022 STT Các chủ đề 1 Sinh lý chuyển dạ[.]
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
BỘ MÔN SẢN PHỤ KHOA
***
ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP SAU ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH SẢN KHOA NĂM 2022 STT Các chủ đề
10 Sẩy thai – Dọa sẩy
11 Thai ngoài tử cung
12 Chửa trứng
13 Rau tiền đạo
14 Rau bong non
15 Doạ vỡ tử cung - vỡ tử cung
16 Chảy máu sau sinh
17 Đái tháo đường thai kỳ
18 Suy thai
19 Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ
20 Viêm phần phụ
21 Ung thư cổ tử cung
22 Ung thư niêm mạc tử cung
23 U xơ tử cung
24 U nang buồng trứng
25 Chảy máu tử cung bất thường
26 Lạc nội mạc tử cung
Tài liệu ôn tập:
1 Sách đào tạo Sản phụ khoa, Bộ Y tế NXB Y học
2 Sản khoa Bộ môn Phụ sản ĐHY HN NXB Y học
Trang 2Chuyển tới Drive
[UMP] ĐỀ CƯƠNG BSNT – SẢN KHOA 2022
CHỦ ĐỀ 1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ 5
Câu 1 Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ thuộc về phía thai và phần phụ của thai 5
Câu 2 Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ về phía mẹ 6
Câu 3 Cơn co tử cung trong chuyển dạ: Đặc điểm, tác dụng, cách phát hiện cơn cơ bất thường, hướng xử trí 7
Câu 4 Ngôi ngược trong chuyển dạ : triệu chứng, chẩn đoán, tiên lượng và hướng xử trí 9
CHỦ ĐỀ 2 SINH LÝ PHỤ KHOA 11
Câu 5 Rong kinh tiền mãn kinh: định nghĩa, nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị 11
Câu 6 Rong kinh tuổi trẻ: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí 13
Câu 7 Vô kinh: định nghĩa, nguyên nhân, phân loại 14
CHỦ ĐỀ 3 NGÔI CHỎM 15
Câu 8 Trình bày cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước 15
Câu 9 Chẩn đoán ngôi thế, kiểu thế và độ lọt 18
CHỦ ĐỀ 4 CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN 19
Câu 10 Chẩn đoán thai trong thời kỳ đầu của thai nghén (thai sống trong tử cung): lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán phân biệt 19
Câu 11 Nôn nặng do thai nghén: định nghĩa, triệu chứng, chẩn đoán, xử trí 21
CHỦ ĐỀ 5 CHẨN ĐOÁN CHUYỂN DẠ 22
CHỦ ĐỀ 6 ĐẺ NON 23
Câu 12 Dọa đẻ non: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí 23
CHỦ ĐỀ 7 ĐẺ KHÓ 26
Câu 13 Ngôi vai khi chuyển dạ: nguyên nhân, chẩn đoán, tiên lượng và hướng xử trí 26
CHỦ ĐỀ 8 SONG THAI 28
Câu 14 Sinh đôi khi chuyển dạ: chẩn đoán và hướng xử trí 28
Câu 15 Đỡ đẻ sinh đôi: các bước theo dõi, đỡ đẻ, tiên lượng và hướng xử trí 30
CHỦ ĐỀ 9 NGÔI NGƯỢC 31
Câu 16 Ngôi ngược: định nghĩa, phân loại, thế, kiểu thế của ngôi khi lọt và sổ thai 31
CHỦ ĐỀ 10 SẢY THAI- DỌA SẢY 33
Câu 17 Chẩn đoán và điều trị Dọa sảy thai ? 33
Câu 18 Chẩn đoán và điều trị Sảy thai ? 35
Câu 19 Trình bày chẩn đoán và điều trị Sản giật ? 37
Câu 20 Trình bày định nghĩa, nguyên nhân và chẩn đoán TSG ? 38
Câu 21 Trình bày xử trí Tiền sản giật và các biến chứng của TSG ? 40
Câu 22 Trình bày chẩn đoán và điều trị Sản giật ? 43
CHỦ ĐỀ 11 THAI NGOÀI TỬ CUNG 44
Câu 23 Chửa ngoài tử cung chưa vỡ: triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí 44
Câu 24 Chửa ngoài tử cung: định nghĩa, nguyên nhân, các vị trí của khối chửa, các thể lâm sàng 46
Câu 25 Chửa ngoài tử cung thể giả sảy: triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí 47
Câu 26 Chửa ngoài tử cung vỡ thể lụt máu ổ bụng: triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí 48
Câu 27 Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang: định nghĩa, chẩn đoán, triệu chứng và hướng xử trí 49
Câu 28 Điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung: chỉ định, chống chỉ định, cách theo dõi 50
CHỦ ĐỀ 12 CHỬA TRỨNG 51
Câu 29 Chửa trứng: triệu chứng và chẩn đoán 51
Câu 30 Chửa trứng: phân loại, chẩn đoán và tiến triển 53
Câu 31 Xử trí thai trứng, biến chứng và theo dõi sau nạo thai trứng 55
CHỦ ĐỀ 13 RAU TIỀN ĐẠO 58
Câu 32 Rau tiền đạo khi chưa chuyển dạ : định nghĩa, phân loại theo giải phẫu và lâm sàng, triệu chứng và hướng xử trí 58
Câu 33 Rau tiền đạo khi chuyển dạ.: triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí 60
CHỦ ĐỀ 14 RAU BONG NON 62
Câu 34 Rau bong non: định nghĩa, phân loại, chẩn đoán và hướng xử trí rau bong non thể ẩn 62
Trang 3Câu 35 Trình bày chẩn đoán và xử trí Rau bong non thể nặng ? 64
CHỦ ĐỀ 15 DỌA VỠ TỬ CUNG- VỠ TỬ CUNG 66
Câu 36 Vỡ tử cung trong khi có thai: nguyên nhân, chẩn đoán, và hướng xử trí 66
Câu 37 Vỡ tử cung trong chuyển dạ: nguyên nhân, hình thái, triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí (nêu dấu hiệu dọa vỡ) 68
CHỦ ĐỀ 16 CHẢY MÁU SAU SINH 71
Câu 38 Trình bày nguyên nhân, chẩn đoán, xử trí Đờ tử cung ? 71
Câu 39 Chảy máu sau đẻ: định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng của từng nguyên nhân 74
CHỦ ĐỀ 17 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KÌ 78
CHỦ ĐỀ 18 SUY THAI 79
Câu 40 Trình bày chẩn đoán, điều trị Suy thai mãn ? 79
Câu 41 Trình bày chẩn đoán, điều trị Suy thai cấp trong chuyển dạ ? 81
CHỦ ĐỀ 19 RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP THAI KÌ 84
Câu 42 Trình bày phân loại Rối loạn tăng huyết áp trong thai kì ? 84
CHỦ ĐỀ 20 VIÊM PHẦN PHỤ 85
Câu 43 Viêm âm đạo do nấm: nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh 85
Câu 44 Viêm âm đạo do Chlamydia Trachomatis: triệu chứng , chẩn đoán và điều trị 86
Câu 45 Viêm âm đạo do trùng roi (Trichomonas Vaginalis): nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị 87
Câu 46 Viêm phần phụ mạn tính: nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị 88
Câu 47 Viêm phần phụ cấp tính: nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí 90
Câu 48 Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ: định nghĩa, nguyên nhân, chẩn đoán, hướng xử trí 92
Câu 49 Viêm phúc mạc tiểu khung sản khoa: nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, hướng xử trí 94
Câu 50 Viêm âm đạo do tạp khuẩn: triệu chứng, chẩn đoán và điều trị 96
Câu 51 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt 3 loại viêm âm đạo do Trichomonas Vaginalis, Gardnerella Vaginalis và do nấm 97
CHỦ ĐỀ 21 UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 98
Câu 52 Ung thư cổ tử cung: phân loại các giai đoạn, tiên lượng 98
Câu 53 Ung thư cổ tử cung: điều trị theo từng giai đoạn ung thư 99
Câu 54 Ung thư cổ tử cung: triệu chứng, chẩn đoán, tiến triển 100
CHỦ ĐỀ 22 UNG THƯ NIÊM MẠC TỬ CUNG 102
Câu 55 Ung thư niêm mạc tử cung: triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí 102
CHỦ ĐỀ 23 U XƠ TỬ CUNG 104
Câu 56 Trình bày định nghĩa, phân loại, chẩn đoán U xơ tử cung ? 104
Câu 57 Trình bày các phương pháp điều trị và tiến triển biến chứng của UXTC ? 107
Câu 58 Các biến chứng của u xơ tử cung : triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí 110
CHỦ ĐỀ 24 U NANG BUỒNG TRỨNG 111
Câu 59 Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và hướng xử trí u nang buồng trứng xoắn? 111
CHỦ ĐỀ 25 CHẢY MÁU TỬ CUNG BẤT THƯỜNG 112
CHỦ ĐỀ 26 LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG 113
CHỦ ĐỀ 1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ
1 Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ thuộc về phía thai và phần phụ của thai
1.Các yếu tố tiên lượng từ thai
Tốt : Tuổi thai 38-42 tuần , 1 thai , ngôi chỏm , P≥2500g
Xấu
o Tuổi thai : non tháng , già tháng
o Đa thai (≥2)
Trang 4o Thai to :
· Thai to bình thường (> 4000 g)
· Thai to bệnh lí (đái tháo đường), thai dị dạng (não úng thủy, bụng cóc )
o Ngôi thai bất thường
· Ngôi chỏm : là ngôi thuận lợi nhất , nhưng có thể gặp đẻ khó trong TH kiểu thế sau hoặc ngôi chỏm cúi ko tốt
· Ngôi mặt : so với ngôi chỏm tiên lượng ko tốt bằng Ngôi mặt kiểu thế trước đẻ dễ hơn ngôi mặt kiểu thế sau
· Ngôi trán, ngôi thóp trước ,ngôi ngang : mổ lấy thai
o Thai suy dinh dưỡng , suy thai mạn tính ,bệnh bẩm sinh của thai
2 Các yếu tố tiên lượng từ phần phụ của thai
Bánh rau : rau tiền đạo , rau bong non , phù gai rau , bánh rau phụ , vôi hóa nhiều
Dây rau : dây rau quấn cổ , dây rau thắt nút, dây rau ngắn, sa dây rau …
Tình trạng ối :
o đa ối cấp /mạn :tử cung giãn quá mức ->hay gây chuyển dạ đẻ non
Rỉ ối/Thiểu ối : tăng nguy cơ suy thai
2 Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ về phía mẹ
Các yếu tố tiên lượng từ mẹ
· Yếu tố tiên lượng tốt (mẹ khỏe )
o Ko có bệnh cấp và mạn tính
o Ko bị dị tật , di chứng bệnh (toàn thân và sinh dục )
o Ko có tiền sử đẻ khó , băng huyết
o Ko có biến cố trong khi có thai lần này
- Yếu tố tiên lượng xấu
Trang 5· Dị dạng SD: tử cung đôi , tử cung nhi tính , vách ngăn âm đạo
· Khung chậu bất thường : hẹp , giới hạn , lệch Do bẩm sinh , còi xương hoặc chấn thương, bại liệt
o Tình trạng bệnh lí
o Tiền sử : Đẻ nhiều lần (4 lần )
· Có tiền sử thai nghén nặng nề : điều trị vô sinh , sảy thai liên tiếp , thai lưu , băng huyết khi có thai và sau đẻ …
o Yếu tố khác : Yếu tố di truyền ,kinh tế nghèo nàn, lạc hậu , học thấp
3 Cơn co tử cung trong chuyển dạ: Đặc điểm, tác dụng, cách phát hiện cơn cơ bất thường, hướng
xử trí
1 Đặc điểm :
-Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ đẻ Sự co bóp của cơ tử cung là
sự trượt lên nhau của các sợi actin và myosin Năng lượng cung cấp cho mối liên kết
actinmyosin là sự thuỷ phân ATP
-Áp lực cơn co tử cung được tính bằng milimét thuỷ ngân (mmHg) hoặc kolo
Pascal (1mmHg = 0,133 MPa) Đơn vị Montevideo (UM) bằng tích của biên độ cơn co
trung bình nhân với tần số cơn co (số cơn co trong 10 phút)
Trong 30 tuần đầu của thai nghén, tử cung hầu như không co bóp, hoạt động
tử cung dưới 20 UM Từ tuần thứ 30 đến tuần thứ 37, các cơn co tử cung có thể
nhiều hơn, đạt tới 50 UM, không quá một cơn co trong một giờ
Một hai tuần lễ trước khi chuyển dạ đẻ, tử cung có các cơn co nhẹ, mau hơn
trước, áp lực từ 3-15mmHg gọi là các cơn co Hicks Đặc điểm của cơ co Hicks là
không gây đau
Trương lực cơ bản của cơ tử cung bình thường ngoài cơn co, cơ tử cung vẫn
trong tình trạng hơi có được gọi là trương lực cơ bản Trung bình áp lực này là
10mmHg (5-15mmHg)
-Cường độ cơn co là số đo ở thời điểm áp lực tử cung cao nhất của mỗi con co
Hiệu lực cơn co tử cung là hiệu số của cường độ cơn co tử cung trừ đi trương lực cơ
bản Hiệu lực cơn co giảm khi cường độ cơn co giảm hoặc trương lực cơ bản tăng
Độ dài của cơn co được tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hết
cơn co Đơn vị tính là giây
Tần số cơn co tử cung tăng dần lên trong quá trình chuyển dạ Khi mới
chuyển dạ để khoảng 10-15 phút mới có một cơn co tử cung, sau đó khoảng cách
giữa các cơnco ngắn dần lại và khi cổ tử cung mở hết thì cứ 2 phút có một cơn co
2 Cách phát hiện
-Bằng tay: đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ và theo dõi độ dài của mỗi
cơn co tử cung, khoảng cách giữa hai con co Phương pháp này không chính xác, phụ thuộc vào chủ quan của người đo và không đánh giá chính xác cường độ cơn co
tử cung
- Phương pháp ghi ngoài: đặt một trong Marey ở đáy tử cung và đo áp lực
của cơn co tử cung Đơn vị tính bằng g Phương pháp này đo được tần số và độ
dài các cơn co tử cung nhưng không đo được chính xác áp lực của cơ tử cung ở từng
phần và áp lực trong buồng ối
- Phương pháp ghi trong: đặt một Catheter mảnh và mềm vào buồng đi qua
cổ tử cung hoặc qua thành bụng của người mẹ để đo áp lực trong buồng ổi
- Đặt các vi bóng (microballons) vào trong cơ tử cung ở các vị trí khác nhau
của tử cung (sừng tử cung, đáy, thân, đoạn dưới tử cung ) qua thành bụng để ghi
áp lực cơn co ở các vùng khác nhau của tử cung
3 Tác dụng của cơn co tử cung
Trang 63.1 Thay đổi về phía người mẹ
Có hai thay đổi quan trọng, đó là sự xoá mở cổ tử cung và thành lập đoạn
dưới, thay đổi phần mềm ở đáy chậu trong giai đoạn sổ thai
+ Sự xoá mở cổ tử cung và thành lập đoàn dưới
* Xoá: khi chưa chuyển dạ cổ tử cung là ống hình trụ, đầu trên là lỗ trong cổ
tử cung, đầu dưới là lỗ ngoài cổ tử cung Xoá là hiện tượng đường kính lỗ trong cổ tử
cung rộng dần ra trong khi lỗ ngoài chưa thay đổi Như vậy cổ tử cung biến đổi từ
hình trụ thành hình chóp cụt
*Mở: là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung gian rộng ra Khi đó tử cung thông
thẳng với âm đạo và thành lập ống cổ - đoạn - âm đạo
-Thành lập đoạn dưới:
Đoạn dưới tử cung thành lập do eo tử cung giãn rộng,kéo dài và to ra Bình thường eo tử cung chỉ cao 0,5-1cm, khi đoạn dưới đượcthành lập hoàn toàn cao đến 10cm.Trong cơn co, đoạn thân tử cung co bóp mạnh và rút lên trên, trong khi đó các giây chằng tròn và dây chằng tử cung cùng giữ tử cung xuống dưới,đoạn thân tử cung dây lên và ngắn lại, đoạn dưới tử cung dài ra và cổ tử cung xoá mở thêm
-Thay đổi ở đáy chậu
Do áp lực của Cơn co tử cung ngôi thai xuống dần trong tiểu khung Áp lực của ngôi thai đáy dán mỏm xương cụt raphía sau, đang kính thi cut - hà vệthay đổi từ 9,5: thành 11cm bảng với
đường kính và dung ha vé Sức cảncủa các ca khúa táng sinh ranh sau đâyngôi thai hướng ra trước,
Tầng sinh môn trước phồng lên, vùng hậu môn - âm hộ dài ra gấp đôi (bình thường 3-4cm khi giãn ra có thể lên tới 12-15cm) Do tác dụng của cơn co tử cung và cơn co thành bụng, tầng sinh môn sau bị ngôi thai đè vào giãn dài ra, lỗ hậu mônmở rộng xoá hết các nếp nhăn Âm hộ mở rộng, thay đổi hướng dần dần nằm ngang
3.2 Thay đổi về phía thai
Trong quá trình chuyển dạ đẻ, thai nhi có một số hiện tượng uốn khuôn
- Hiện tượng chồng xương sọ
- Thành lập bướu thanh huyết
3.2 Thay đổi ở phần phụ của thai
3.2.1 Thành lập đầu ối: cơn co tử cung làm cho màng rau (trung sản mạc và nội sản
3.2.2 Rau bong và sổ rau
Sau khi sổ thai, cơn co tử cung tiếp tục xuất hiện sau một giai đoạn nghỉ ngơi
sinh lý làm cho rau thai và màng rau bong ra, xuống dần trong đường sinh dục
người mẹ và sổ ra ngoài Tử cung co chặt lại tạo thành khối an toàn gây tắc mạch sinh lý để cầm máu sau khi rau sổ
4 Ngôi ngược trong chuyển dạ : triệu chứng, chẩn đoán, tiên lượng và hướng xử trí
Khi cổ tử cung đã mở, màng ối còn, tránh vỡ ối khi thăm khám; qua màng ối có thể cảm thấy:
Nếu cảm thấy mông và một hay cả hai bàn chân thai nhi, nghĩ tới ngôi mông đủ
Nếu khi thấy khối mông, có thể là ngôi mông thiếu
2 Cận lâm sàng
Chẩn đoán ngôi mông khi chuyển dạ vì cổ tử cung đã mở Tuy nhiên đôi khi cũng cần có siêu âm hoặc quang để chẩn đoán xác định
X-3 Chẩn đoán phân biệt
-Ngôi chỏm: ngôi mông thiếu kiểu mông nhất là khi đi chưa võ Khi khám ngoài ở vùng hạ vị ở ngôi mông thiếu cũng có cảm giác nhỏ và rắn như đầu thai nhi, nhưng thăm trong không thấy tóc, thóp sau và đường liền khớp dọc của ngôi chỏm
Trang 7- Ngôi chỏm sa chân: có thể nhầm với ngôi mông đủ khi chỉ sờ thấy một chân Vì đầu thai nhi dễ nhầm với mông thai nhi ở những thai ít tóc.
- Ngôi mặt: khi ngôi mặt mà ôi đã vỡ thì hai má thai nhi bị uốn khuôn nên
dễ nhầm với hai mông, và mồm thai nhi dễ nhầm với hậu môn của ngôi mông
Ngôi ngang: ngôi mông chếch mà đầu thai nhi ở hạ sườn phải ngôi thai
nhi ở hố chậu trái nên khi thăm khám ngoài dễ nhầm với ngôi ngang
II Các yếu tố tiên lượng để ngôi mông
1 Yếu tố thai
Ngôi thai: ngôi mông thiếu kiểu mông tiên lượng tốt hơn ngôi mông đủ
Ngôi mông đầu ngửa nguyên phát có thể phát hiện trên lâm sàng hoặc
dựa vào X-quang mới có thể xác định được
Ngôi mông có đầu to, bị não úng thuỷ
- Ngôi mông thứ hai của thai sinh đôi
- Trọng lượng thai nhi
- Các bất thường ở tử cung, tử cung dị dạng (tử cung có vách ngăn, tử cung
hai sừng, vách ngăn âm đạo, u xơ tử cung )
3 Yếu tố phần phụ của thai
1 Khi chuyển dạ đẻ tự nhiên
- Những chỉ định mổ lấy thai khi bắt đầu chuyển dạ:
+ Khung chậu bất thường, hẹp, lệch, dẹt
+ Tuổi mẹ: con so lớn tuổi
+ Thai to, đầu ngứa nguyên phát
+ Tiền sử sản khoa nặng nề, điều trị vô sinh, tử cung có sẹo mổ cũ, u tiên
đạo (u xơ tử cung, u nang buồng trứng)
- Những chỉ định mổ tương đối trong chuyển dạ:
+ Ngôi mông + con so + thai > 3000g hay ngôi mông + ối vỡ non
+ Ngôi mông + sa dây rau trong hay ngoài bọc ối
+ Ngôi mông + cổ tử cung tiến triển chậm
+ Ngôi mông + mẹ bị bệnh nội khoa (bệnh tim, cao huyết áp)
+ Ngôi mông + suy thai
2 Theo dõi đẻ đường dưới
2.1 Theo dõi cơn co, xoá mở cổ tử cung
Cân điều chỉnh cơn co tử cung nhịp nhàng, đều đặn, nếu cơn co rối loạn
điều chỉnh bằng thuốc Khi cơn co không đủ hiệu lực cần truyền oxytocin tĩnh
mạch Hạn chế khám trong, giữ đầu ối không vỡ đến khi cổ tử cung mở hết Khi
ối vỡ trong nước đi thường có phân su, nhưng đây không phải dấu hiệu của suy
thai, cần theo dõi tình trạng tim thai
Theo dõi tình trạng người mẹ khi truyền oxytocin
CHỦ ĐỀ 2 SINH LÝ PHỤ KHOA
5 Rong kinh tiền mãn kinh: định nghĩa, nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị
1.Định nghĩa
Rong kinh tiền mãn kinh là một hiện tượng rối loạn chu kỳ kinh nguyệt, xảy ra khi
buồng trứng không phóng noãn làm mất cân bằng nội tiết khiến chu kỳ kinh nguyệt thưa dần, nhưng mỗi lần có kinh thì lượng máu kinh lại ra nhiều và kéo dài
2.Nguyên nhân
Trang 8 Thời gian hành kinh kéo dài trên 7 ngày, thậm chí kéo dài trên 10 ngày;
Có những triệu chứng của thiếu máu như cơ thể mệt mỏi, da xanh xao, thiếu sứcsống;
Lượng máu kinh ra nhiều, nhất là ban đêm làm ảnh hưởng đến giấc ngủ;
Có thể đau dữ dội hoặc đau âm ỉ ở vùng bụng dưới
b.Cận lâm sàng
Sinh thiết niêm mạc tử cung phần lớn ( có tới 90 %) cho hình ảnh phát triển,chỉ dừng 10 %
có hình ảnh chế tiết Hình ảnh quá sản tuyến nang của niêm mạc tử cung gặp nhiều nhất gấp 10 lần so với lứa tuổi 20-45 tuổi.
4.Điều trị
a.Nạo niêm mạc tử cung:
Giúp cầm máu nhanh, đỡ để mất máu kéo dài, có được mảnh niêm mạc tử cung để thử giải phẫu bệnh lý, xác định rõ ràng tình trạng quá sản niêm mạc tử cung để có hướng sử dụng hormone tiếp theo.
Ngày nạo niêm mạc tử cung được coi là ngày đầu của vòng kinh tới Nếu có dùng
hormone thì lấy ngày đó làm mốc Thông thường nên cho progestin từ ngày thứ 16, mỗi ngày 10 mg Uống trong 3 vòng kinh liền như thế, kết quả bao giờ cũng tốt, nếu như
không có tổn thương thực thể kèm theo Sau khi ngừng thuốc 2-3 ngày, người bệnh sẽ hành kinh trong 3-4 ngày, lượng kinh không nhiều.
b.Nội khoa
Thuốc co tử cung như oxytocin , ergotamine cần được lưu ý dùng sớm và thường chỉ có lợi Các thuốc giúp cầm máu như EAC, vitamin K, canxi cung góp phần cầm máu , như sắt, vitamin A, B
6 Rong kinh tuổi trẻ: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí
7 Vô kinh: định nghĩa, nguyên nhân, phân loại
CHỦ ĐỀ 3 NGÔI CHỎM
8 Trình bày cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước
1 ĐẺ ĐẦU
1.1 Thì lọt: trước khi chuyển dạ, đầu thai nhi thường còn cao và di động dễ, thường
chưa cúi tốt, đường kính chẩm trán (1lcm) trình diện trước eo trên (song song với mặt
phẳng eo trên) Trong thì lọt, có 2 hiện tượng: chuẩn bị lọt và lọt chính thức
1.1.1 Chuẩn bị lọt
-Để chuẩn bị lọt, đầu thai nhi phải giảm các kích thước và lựa theo đường kính
to nhất của eo trên
-Đầu giảm kích thước bằng cách cúi hơn:
-Lựa theo đường kính to của eo trên
1.1.2 Lọt chính thức
- Đường kính hạ chẩm - thóp trước và 2 bướu đỉnh qua diện eo trên
Trang 9- Phần thấp nhất của ngôi thai đã đi tới mặt phẳng song song thứ ba của Hodge
nghĩa là ngang mức gai hông Như vậy thực ra là đã thấp hơn lý thuyết, thai đã
xuống một phần và phần còn lại là khoảng cách giữa mặt phẳng thứ ba và thứ tư
của Hodge thì không quá 3-4cm Khi đã lọt, về lâm sàng khám có thể thấy:
+Hai bướu đỉnh đã nằm trong âm đạo
+Dấu hiệu Piszbacsek: ấn ngón tay cái vào môi lớn đã chạm vào đầu thai nhi
Các dấu hiệu trên chỉ chính xác khi không có bướu huyết thanh
1.2 Thì xuống
-Là giai đoạn di chuyển của ngôi thai từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo
dưới, nghĩa là đường kính lớn nhất hay mặt phẳng lớn nhất của ngôi đi từ diện song
song thứ nhất đến mặt phẳng song song thứ hai của Hodge
-Khi xuống thấp, đầu thai nhi chạm vào tầng sinh môn, nghĩa là mặt phẳng
thứ tư của Hodge và làm tầng sinh môn phồng to
1.3 Thì quay
-Sau khi lọt và xuống theo đường kính chéo trái của eo trên và lòng tiểu
khung, đầu sẽ phải quay
-Với kiểu thế trước, đầu sẽ phải quay 45° từ trái sang phải để cho chẩm ở dưới
khớp vệ và đường kính hạ-chẩm thóp-trước trùng với đường kính hữu dụng trước
sau của eo dưới
Đôi khi đầu xuống và quay cùng một lúc, trong khi xuống thì quay và như vậy
khi xuống tới hoành chậu thì hiện tượng quay cũng vừa thực hiện xong
1.4 Thì sổ
Sau khi quay xong, đầu thai nhi vẫn cúi và thân thai nhi ưỡn ngừa hết mức,
cột sống song hẳn ra phía trước
Cũng như thì lọt, thì sổ cũng có hai hiện tượng: chuẩn bị sổ và sổ chính thức
1.4.1 Chuẩn bị sổ
Đầu thai nhi tiếp tục cúi hơn nữa do áp lực của cơn co tử cung và cơn co thành
bụng, cùng với sức cản của đáy chậu Đầu cúi để cho chỏm, một phần xương đỉnh
thoát ra khỏi diện eo dưới Khi bờ dưới xương châm (hạ chẩm) tỳ vào bờ dưới khớp
vệ thì đầu không cúi nữa và bước sang thì thứ hai, thì sổ chính thức
1.4.2 Số chính thức
Đầu thai nhi ngửa dần lên, đáy chậu bị phần trán, mặt đè vào làm cho phòng
to lên và dài ra
Hạ chẩm của đầu thai nhi tỳ vào bờ dưới khớp vệ và dưới áp lực của cơn co tử cung đầu sẽ ngửa dân để các đường kính hạ châm thóp trước, hạ chẩm - trán, hạ
chẩm - cằm tuân tự sổ ra ngoài
2 ĐẺ VAI
2.1 Thì lọt
Đường kính lưỡng mỏm vai vuông góc
với đường kính hạ chẩm - thóp trước nên
trong chẩm - chậu trái trước, đường kính hạ
chẩm - thóp trước lọt theo đường kính chéo
trái thì vai lọt theo đường kính chéo phải
2.1.1 Chuẩn bị lọt
Để chuẩn bị lọt, vai phải thu hẹp lại và Hình 40 Ngôi chỏm: dẻ vai (vai trước
chọn đường kính to nhất của eo trên quay 45° từ trái sang phải để đứng dưới
Vai thu hẹp bằng cách so 2 vai lại để đường
khớp vệ Vai quay xong, đầu ở tư thế
chầm chậu trái ngang) kính lưỡng mỏm vai từ 12cm còn lại 9,5cm
Chọn đường kính to của eo trên: vì chẩm lọt theo đường kính chéo trái của e0
trên, nên hai vai sẽ lựa theo đường kính chéo phải của eo trên, mỏm vai trước nghĩa
là mỏm phải sẽ ở gần gai chậu lược phải
2.1.2 Lọt chính thức
Đường kính lưỡng mỏm vai đi qua mặt phẳng eo trên theo đường kính chéo phải
Cũng như đối với đầu, vai có 2 kiểu lọt:
Lọt đối xứng: hai vai cùng song song qua diện của eo trên
Trang 10Lọt không đối xứng: từng vai qua diện của eo trên, trên lâm sàng thường là
lọt không đối xứng
2.2 Thì xuống
Vai trên từ mặt phẳng eo trên xuống mặt phẳng eo dưới theo đường kính chéo phải
2.3 Thì quay
Vai bắt đầu quay khi chạm vào hoành chậu Vai chỉ quay 45° để cho đường
kính lưỡng mỏm vai trùng với đường kính trước sau của eo dưới Như vậy khi vai
quay thì đầu sẽ quay tiếp 45' nữa, tổng cộng là 90° Do đó khi vai quay xong, đầu sẽ
Cơ chế đẻ mông giống hệt cơ chế đẻ vai, vì đường kính lớn của mông là đường
kính lưỡng ụ đùi, đường kính này song song với đường kính lưỡng mỏm vai, nên các
thì lọt, xuống, quay và sổ hoàn toàn giống nhau
Trên thực tế để mông thường xảy ra rất nhanh và dễ dàng
9 Chẩn đoán ngôi thế, kiểu thế và độ lọt
Thăm khám để chẩn đoán ngôi, thế và kiểu thế:
· Sờ nắn
· Vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán ngôi thế
· Thai phụ nằm ngửa, hai chân chống để đùi tạo với mặt giường một góc 45 độ, làm các cơ bụng chùng dễ nắn hơn
· Áp dụng bốn thủ thuật của Léopold, người khám đứng bên phải sản phụ, nắn lần lượt từ thủ thuật 1, 2, 3; đến thủ thuật 4 thì xoay nhìn về phía chân của sản phụ
Nghe tim thai
· Tim thai được nghe rõ ở lưng của thai nhi, tự nó không giúp ta chẩn đoán được ngôi, thế, kiểu thế, nhưng giúp hỗ trợ cho những kết quả tìm thấy khi nắn bụng
Khám âm đạo
· Khi chuyển dạ, CTC mở, khám âm đạo giúp chẩn đoán chính xác ngôi - thế - kiểu thế
· Trong ngôi chỏm: xác định rãnh liên đỉnh và các thóp, nhất là thóp sau ở đâu so với các điểm mốc của khung chậu của người mẹ
· Trong ngôi mặt: xác định vị trí của cằm.
· Trong ngôi mông: xác định vị trí đỉnh xương cùng và hai ụ ngồi của thai nhi hoặc chân của thai nhi nếu là ngôi mông kiểu ngồi xổm
Trong những trường hợp khó, áp dụng thêm các phương tiện cận lâm sàng như: X quang hoặc siêuâm
Trang 11· Siêu âm: Biện pháp an toàn, chính xác, được sử dụng trong những trường hợp khó như sản phụ quá mập, thành bụng quá dày quá rắn chắc hoặc rau bám trước
· Đôi khi cũng phải sử dụng đến X quang để xác định vị trí, tư thế hoặc hình thể của thai nhi; song từ khi có siêu âm vai trò của X quang ngày càng ít
CHỦ ĐỀ 4 CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN
10 Chẩn đoán thai trong thời kỳ đầu của thai nghén (thai sống trong tử cung): lâm sàng, cận lâm
sàng và chẩn đoán phân biệt
· Tăng than nhiệt: thường trên 37 độ
· Da: tang sắc tố ở da, mặt, bụng, rạn da, có đường nâu ở bụng (gương mặt thai nghén)
· Bụng: bụng dưới to lên, thấy rõ sau 14w
· Sinh dục:
· Âm đạo: sẫm màu hơn
· CTC: tím, mềm, nút nhầy CTC
· Eo tử cung: mềm, dấu hiệu Hegar, khi khám thấy TC và CTC tách rời nhau
· Tử cung: mềm, thana TC hình cầu (Dấu hiệu Noble: khi để tay để túi cùng bên âm đạo có thể chạm đến than TC)
· TC to dần theo sự phát triển của thai, từ tháng thứ 2 mỗi tháng TC cao trên vệ them 4cm
· Dấu hiệu Piszkacsek: ở chỗ làm tổ của trứng thấy TC hơi phình lên làm TC mất đối xứng
Cận lâm sàng:
· Tìm HCG trong nước tiểu
· Phản ứng sinh vật: dưới 20000 ĐV ếch, dưới 60000 ĐV thỏ
· Định tính HCG bằng que thử Quick stick
· Định lượng beta HCG
· Doppler khuếch đại tim thai
· Siêu âm: túi ối, âm vang thai, tim thai
Chẩn đoán phân biệt:
Trang 12· Tắt kinh:
· Kinh nguyệt không đều, dùng thuốc tránh thai
· Mất kinh do cho con bú, rối loạn tiền mãn kinh
· Có phụ nữ không bao giờ có kinh, nếu ra máu âm đạo là có thai (máu bồ câu) ???.
· Bệnh lý: RL tâm lý, nhiễm trùng, bệnh toàn than…
· Nghén
· Gỉa nghén: quá mong hoặc quá sợ có thai
· Buồn nôn, nôn, tang tiết nước bọt do nguyên nhân khác
· U nang buồng trứng
· U xơ tử cung
· U xơ tử cung + có thai
· Có thai bệnh lý: thai ngoài tử cung, thai trứng,
11 Nôn nặng do thai nghén: định nghĩa, triệu chứng, chẩn đoán, xử trí
CHỦ ĐỀ 5 CHẨN ĐOÁN CHUYỂN DẠ
CHỦ ĐỀ 6 ĐẺ NON
12 Dọa đẻ non: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí
1.Nguyên nhân
-Có khoảng 50% đẻ non không xác định rõ lý do
-Sau đây là một số nguyên nhân và yếu tố thuận lợi:
+Yếu tố xã hội
Đời sống kinh tế xã hội thấp, không được chăm sóc trước sinh đầy đủ
Cân nặng của mẹ thấp và/hoặc tăng cân kém
Lao động vất vả trong lúc mang thai
Tuổi mẹ dưới 20 hoặc con so lớn tuổi trên 35 tuổi
Mẹ nghiện thuốc lá, rượu hay các chất cocain
+Do mẹ
-Nguyên nhân do bệnh lý toàn thân:
+Các bệnh lý nhiễm trùng: nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng nặng do vi khuẩn, virus
+Các chấn thương trong thai nghén: Chấn thương trực tiếp vào vùng bụng hoặc gián tiếp do phẫu thuật vùng bụng
-Nghề nghiệp: các nghề tiếp xúc với hoá chất độc, lao động nặng, căng thẳng
-Bệnh toàn thân của mẹ: bệnh tim, bệnh gan, bệnh thân, thiếu máu
-Rối loạn cao huyết do thai: Tiền sản giật - sản giật ( 9%)
-Miễn dịch: Hội chứng kháng thể kháng Phospholipid
-Nguyên nhân tại chỗ:
+Tử cung dị dạng bẩm sinh: chiếm 5% trong đẻ non Nếu có nguyên nhân này thì nguy cơ đẻ non là 40%.Các dị dạng thường gặp: tử cung hai sừng, một sừng, tử cung kém phát triển, vách ngăn tử cung
+Bất thường mắc phải ở tử cung: Dính buồng tử cung, u xơ tử cung, tử cung có sẹo
+Hở eo tử cung: 100% đẻ non nếu không được điều trị
+Các can thiệp phẫu thuật tại cổ tử cung như khoét chóp
+Viêm nhiễm âm đạo - cổ tử cung
+Tiền sử sinh non:
Trang 13Nguy cơ tái phát 25 - 50 % Nguy cơ này tăng cao nếu có nhiều lần sinh non trước đó.
+Do thai và phần phụ của thai
Ối vỡ non, ối vỡ sớm: 10% đủ tháng và 30% đẻ non, có nguy cơ nhiễm trùng cho thai
Nhiễm trùng ối
Đa thai: 10- 20% đẻ non
Đa ối: do tử cung quá căng gây chuyển dạ sớm
Rau tiền đạo: 10% trong các trường hợp đẻ non vì gây chảy máu trước đẻ hoặc ối vỡ
Rau bong non
2.Chẩn đoán
-Triệu chứng cơ năng:
Đau bụng: Sản phụ cảm giác đau bụng từng cơn hoặc trì nặng bụng dưới
Ra dịch âm đạo: có thể là dịch nhầy âm đạo, ra máu hoặc nước ối
-Triệu chứng thực thể:
Cơn go tử cung: thưa nhẹ, có 1 - 2 cơn go tử cung trong 10 phút và thời gian quan sát trên 30 phút
Cổ tử cung có thể còn dài, đóng kín nhưng cũng có thể xoá và mở đến < 4cm
Ối vỡ non: dẫn đến chuyển dạ trong một thời gian ngắn Nó là bước ngoặt trong đẻ non bởi vì nó làm cho buồng ối bị hở, tăng thêm nguy cơ nhiễm khuẩn
-Cận lâm sàng:
Siêu âm: khảo sát độ dài cổ tử cung, nếu dưới 2,5cm thì nguy cơ đẻ non cao
Đánh giá thai và theo dõi cơn go bằng Monitoring, nếu có 1-2 cơn go đều đặn trong 10 phút
Chỉ số doạ đẻ non dưới 6
Ngoài ra cần làm các xét nghiệm để tìm nguyên nhân:
Tế bào vi trùng nước tiểu
Xét nghiệm vi khuẩn ở cổ tử cung
Nếu sốt phải kéo máu tìm ký sinh trùng sốt rét, CRP, cấy máu tuỳ trường hợp
Cân nhắc việc chọc dò ối để loại bỏ khả năng nhiễm trùng màng ối
3.Hướng xử trí
-Sử dụng các thuốc ức chế chuyển dạ
+Các loại bêta – mimetic:
Là các thuốc hướng beta giao cảm
+Ritodrine Là thuốc có tác dụng trực tiếp làm giảm cơ trơn của tử cung và của phổi Pha 150mg trong 500ml dung dịch mặn đẳng trương
+Terbutaline Chỉ định, chống chỉ định giống Ritodrine
Liều tấn công: Liều khởi đầu 250mcg, truyền TM với tốc độ 10-80 µg/phút cho đến khi chuyển dạ ngừng lại Sau đó tiêm dưới da 0,25- 0,5mg/2- 4giờ trong 12 giờ tiếp theo
Liều duy trì: liều uống 5mg cứ 4- 6 giờ một lần cho đến khi thai đươc 36 tuần Tác dụng phụ trên bà mẹ: loạn nhịp, phù phổi, thiếu máu cơ tim, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh Tác động lên thai nhi: nhịp tim nhanh, tăng đường huyết, tăng Insuline huyết, phì đại cơ tim, thiếu máu cơ tim
+Magnesium Sulfate: Là thuốc thay thế cho các thuốc beta hướng giao cảm khi có chống chỉ định dùng các thuốc này hoặc khi có ngộ độc thuốc
Liều tấn công: 4-6g trong 100ml Dextrose 5% truyền tĩnh mạch từ 15-20 phút
Liều duy trì: 2g/giờ truyền TM, trong vòng 12 giờ, sau đó là 1g/1 giờ trong 24 -48 giờ Theo dõi nồng độ Mg++ huyết thanh duy trì từ 5-7mg/dL
+Nifedipine
Liều tấn công: 20mg ngậm dưới lưỡi mỗi 20 phút, tối đa 3 liều
Sau đó khi đã cắt cơn go thì duy trì liều 10-20mg đường uống trong mỗi 4-6 giờ
+Sử dụng Corticosteroid
Giúp cho phổi thai nhi trưởng thành tránh được bệnh màng trong, chỉ dùng cho trường hợp thai dưới 35 tuần
Cho corticoide ở mẹ làm giảm từ 40-60% nguy cơ bệnh màng trong ở sơ sinh
Betamethason (Celestene) tiêm bắp 2 ống/ một ngày hoặc một ống /ngày trong 2 ngày, hoặc
Dexamethasone (Dexaron): 12mg/ngày (3 ống) tiêm bắp x 2 ngày liên tiếp Hiệu quả tối đa của
Corticosteroid đạt được trong vòng 24-48 giờ, do đó cố gắng trì hoãn cuộc chuyển dạ ít nhất 24 giờ sau khi sử dụng thuốc này
Trang 14CHỦ ĐỀ 7 ĐẺ KHÓ
13 Ngôi vai khi chuyển dạ: nguyên nhân, chẩn đoán, tiên lượng và hướng xử trí
I NGUYÊN NHÂN
1 Về phía mẹ
-Con dạ đẻ nhiều lần làm tử cung nhão, thai ở tư thế ngang, không thể
xoay sang tư thế dọc
-Con số có tử cung dị dạng như tử cung 2 sừng, tử cung có vách ngăn, tử
-Thai đẻ non tháng, hoặc thai đã chết lưu trong tử cung, không có sự bình
chỉnh giữa thai và tử cung
3 Về phần phụ của thai
- Đa ối, tư thế thai trong tử cung không cố định
- Rau tiền đạo hoặc dây rau ngắn làm cho thai không ở tư thế dọc
II CHẨN ĐOÁN
1 Chẩn đoán xác định
a.Lâm sàng
-Nắn khó vì có cơn co tử cung, phải nắn khi không có cơn co sẽ thấy các
dấu hiệu, như mô tả phần trên
-Thăm âm đạo: nếu đi chưa vỡ thấy đầu ối phồng, cẩn thận tránh làm vỡ
ổi, nếu ối vỡ sờ thấy mỏm vai, xương sườn thai nhi, hố nách Có khi sờ thấy mộttay thai nhi thò ra ngoài cổ tử cung, sa trong âm đạo hay ra ngoài âm hộ Dấu
hiệu ngón tay cái: đặt bàn tay thai nhi ngửa, ngón tay cái chỉ vào đùi của người
mẹ, nếu chỉ vào đùi trái thì tay thai nhi là tay trái, nếu chỉ vào đùi phải tay thai
nhi là tay phải
-Chẩn đoán thế và kiểu thế
Không dựa vào lưng thai nhi để chẩn đoán thế vì dù vai ở bên phải hay
bên trái, lưng thai nhi có thể ở trước hay sau
Thường dựa vào đầu thai ở bên nào, tức là vai ở bên đó mà chẩn đoán thế
Theo vị trí xương mỏm vai ở vị trí nào tiểu khung có 4 kiểu thế: vai chậu
trái trước, vai chậu phải sau, vai chậu phải trước, vai chậu trái sau
Chẩn đoán kiểu thế dựa vào 3 yếu tố:
+ Đầu ở bên trái hay bên phải
+ Tên của mỏm vai hay tay thai nhi thò ra
+ Lưng trước hay lưng sau
Trên thực tế chỉ cần 2 yếu tố là đủ Có thể chỉ dựa vào đầu và lưng hay vai
và lưng để chẩn đoán
3 Chẩn đoán phân biệt
Ngôi đầu sa chi: khi thăm âm đạo sờ thấy chi, phải tìm xem ở eo trên có
đầu không
III.TIÊN LƯỢNG
Nếu ngôi vai không được phát hiện và xử trí kịp thời sẽ dẫn đến hình thai
lâm sàng gọi là ngôi vai buông trôi Nghĩa là ngôi vai không được theo dõi, ối vỡ,
tử cung co cứng bóp chặt vào thai nhi, dẫn đến tình trạng doạ vỡ tử cung và vỡ
tử cung đe doạ tính mạng cả mẹ và con
Nếu ngôi vai được chẩn đoán và xử trí kịp thời sẽ tránh các biến chứng
trên, trừ trường hợp thai non tháng, chết nát, có thể để được theo cơ chế đã mô
tả ở trên
IV THẢI ĐỘ XỬ TRÍ
1 Trong thời kỳ thai nghén: thai phụ phải được khám định kỳ, đặc biệt
trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén nếu phát hiện được ngôi ngang thai
phụ phải được quản lý thai tại cơ sở y tế có điều kiện phẫu thuật, theo dõi sát
sao Việc ngoại xoay thai không được đặt ra và không được tiến hành
Trang 152 Trong khi chuyển dạ: thái độ xử trí phụ thuộc 3 yếu tố:
-Tình trạng ôi
-Sự di động được của thai
- Không có suy thai
Hai tình huống được đặt ra:
Mổ lấy thai ngay lập tức sau khi chẩn đoán:
+ Đối với con số có dấu hiệu chuyển dạ
+ Con dạ thai to
+ Con dạ có tiền sử sản khoa nặng nề, con quý hiếm
+ Màng ối vỡ, dễ sa dây rau, sa chi nên phải khám ngay chẩn đoán và xử
trí cấp cứu
+ Rau tiền đạo, tử cung dị dạng
Nếu thai chết: chỉ cắt thai khi thai nhỏ có đủ điều kiện, thai xuống thấp,
sờ được cổ thai nhi đoạn dưới tử cung chưa kéo dài, cổ tử cung mở hết để có thể
đưa kéo xuống dễ dàng
- TS GĐ, bản thân có sinh đôi?
- TS SD thuốc ngừa thai, thuốc KT rụng trứng trong ĐT vô sinh không, loại?
- Nắn khó thấy đủ cả 4 cực Thường 3 hoặc 2, đôi khi chỉ thấy nhiều chi
- Nghe: nghe được 2 ổ tim thai riêng biệt, tần số chênh 10 nhịp/p Khoảng cách trên 10cm
- Khám trong giúp khẳng định kết quả khám ngoài
1.2.Cận lâm sàng
- Chụp XQ bụng: hình ảnh 2 đầu, 2 cột sống của thai Chỉ chụp khi >7 tháng, hiện ít dùng
- SÂ: có thể phát hiện sinh đôi sớm
+ CĐ sinh đôi ở giai đoạn đầu dễ dàng: màng đệm thấy rõ, tạo thành vòng dày khác với màng ối mỏng vàthưa âm vang hơn
+ Thai 6 tuần: thấy hai túi ối
+ Thai 10 tuần: thấy hai túi thai, hai ổ tim thai
+ Thai > 17 tuần: đo điều kiện lưỡng đỉnh của mỗi thai nhi, trên SÂ có thể theo dõi sự phát triển khác nhau của từng thai Dhiệu dư ối thường gặp trong sinh đôi
2 Chẩn đoán phân biệt
2.5.1 Thai to
Chỉ nắn thấy hai cực đầu và mông, nghe một ổ tim thai
2.5.2 Một thai - đa ối
Trong sinh đôi, tỷ lệ dư ối khoảng 10%, thành TC căng, mềm, khó nắn được các cực của thai, nghe tiếng tim thai nhỏ, xa xăm
2.5.3 Một thai và một khối u buồng trứng hoặc u xơ TC
Nắn dễ nhầm khối u là 1 cực của thai UXTC thường có tiền sử RL kinh nguyệt, trong cơn co các phần thai khó XĐ được còn UXTC vẫn nắn thấy rõ
II THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
1 Nguyên tắc chung trong đẻ sinh đôi
Trang 16- Kíp trên 2 người Tốt nhất nên 1 BS sản, 1 nhi, 1 gây mê hồi sức.
- Luôn TD, phiện, xử trí kịp thời tình trạng SK của người mẹ và 2 thai, nhất là thai thứ hai Do TC quá căng nên cơn co TC thường yếu và thưa, CTC mở chậm Có thể bấm ối cho TC bớt căng, điều chỉnh cơn
co TC để chuyển dạ tiến triển tốt hơn
2 Diễn tiến cuộc đẻ
Thường qua 4 giai đoạn:
- GĐ 1: đẻ thai nhi thứ nhất: thai thứ nhất thường là ngôi thuận, đôi khi là ngôi ngược Thường ngôi lọt chậm, cơn co yếu Nếu là ngôi chỏm thì đỡ đẻ như bt, chú khi khi ối vỡ dễ gây sa dây rốn Sau khi thai sổ kẹp chặt dây rốn trước khi cắt để ngăn ngừa mất máu của thai thứ hai nếu có tuần hoàn nối thông
- GĐ 2: sau khi thai thứ 1 sổ, buồng TC trở thành quá rộng đối với thai thứ 2 làm cho thai không bình chỉnh tốt, dễ sinh ra ngôi bất thường Vì vậy cần ktra ngay ngôi, thế và tình trạng tim thai của thai thứ hai.Chú ý rằng thai thứ 2 luôn bị đe dọa trước nguy cơ thiếu oxy
- GĐ 3: đẻ thai thứ hai
Tùy ngôi gì mà có hướng xử trí thích hợp Nếu ngôi ngang thì bấm ối, nội xoay thai tìm chân kéo thai ra ngay Nếu là ngôi dọc, ngôi có thể là thuận hay ngược, tôn trọng thời gian nghỉ ngơi sinh lý chờ có cơn coxuất hiện thì bấm ối cố định ngôi thai và sinh thường Nếu cơn co TC yếu thì truyền oxytocin
4 CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI TRONG SINH ĐÔI
- 2 cực đầu của 2 thai cùng xuống một lúc, chèn ép nhau
- Thai 1 là ngôi ngược, thai 2 thuận (hai thai có thể mắc nhau)
- Thai 1 ngôi ngang
- Thai 1 bị suy thai, sa dây rau không đẩy lên được
- Sinh đôi 2 thai dính nhau
- RTĐ, TC có sẹo mổ cũ, con so lớn tuổi
15 Đỡ đẻ sinh đôi: các bước theo dõi, đỡ đẻ, tiên lượng và hướng xử trí
1 Đỡ đẻ và xử trí
Thường qua 4 giai đoạn:
- GĐ 1: đẻ thai nhi thứ nhất: thai thứ nhất thường là ngôi thuận, đôi khi là ngôi ngược Thường ngôi lọt chậm, cơn co yếu Nếu là ngôi chỏm thì đỡ đẻ như bt, chú khi khi ối vỡ dễ gây sa dây rốn Sau khi thai sổ kẹp chặt dây rốn trước khi cắt để ngăn ngừa mất máu của thai thứ hai nếu có tuần hoàn nối thông
- GĐ 2: sau khi thai thứ 1 sổ, buồng TC trở thành quá rộng đối với thai thứ 2 làm cho thai không bình chỉnh tốt, dễ sinh ra ngôi bất thường Vì vậy cần ktra ngay ngôi, thế và tình trạng tim thai của thai thứ hai.Chú ý rằng thai thứ 2 luôn bị đe dọa trước nguy cơ thiếu oxy
- GĐ 3: đẻ thai thứ hai
Tùy ngôi gì mà có hướng xử trí thích hợp Nếu ngôi ngang thì bấm ối, nội xoay thai tìm chân kéo thai ra ngay Nếu là ngôi dọc, ngôi có thể là thuận hay ngược, tôn trọng thời gian nghỉ ngơi sinh lý chờ có cơn coxuất hiện thì bấm ối cố định ngôi thai và sinh thường Nếu cơn co TC yếu thì truyền oxytocin
Ngôi mông là một ngôi dọc mà cực đầu ở phía đáy tử cung, cực mông ở
phía cổ tử cung và mông trình diện trước eo trên khi chuyển dạ
Trang 17Ngôi mông có khả năng đẻ đường dưới nhưng dễ mắc đầu hậu, vì vậy một
số tác giả coi như là một ngôi đẻ khó
Tỷ lệ ngôi mông chiếm khoảng 3-4%
2 Phân loại
Người ta có thể chia làm 2 loại cơ bản
-Ngôi mông hoàn toàn hay ngôi mông đủ: là ngôi thai gồm đủ cả mông và
chân thai nhi gập lại, nên giống như thai nhi ngồi xổm hay ngồi xếp bằng ở
trong buồng tử cung, là loại ngôi mông hay gặp
-Ngôi mông không hoàn toàn hay ngôi mông thiếu: là ngôi trình diện ở
trước eo trên hoặc chỉ có mông hoặc chân hoặc đầu gối
+ Ngôi mông thiếu kiểu mông: chỉ có mông trình diện trước eo trên, hai
chân duỗi thẳng vắt ngược lên phía đầu thai
+ Ngôi mông thiếu kiểu đầu gối: hình dung như thai quỳ trong tử cung
+ Ngôi mông thiếu kiểu chân: khám thai lúc chuyển dạ, ta nắn thấy đầu
thai ở đáy tử cung nhưng thăm trong qua lỗ cổ tử cung chỉ sờ thấy một hay hai
cả bàn chân thai nhi mà không thấy mông
Hai ngôi mông thiếu kiểu chân hay đầu gối trong quá trình đỡ đẻ sẽ
chuyển thành ngôi mông đủ thứ phát
Mốc của ngôi mông: là mỏm xương cùng
- Đường kính lọt của ngôi mông: là đường kính lượng ụ đùi: 9,5cm là
đường kính nhỏ nhất trong các ngôi thai Do đó, khi đẻ mông của ngôi mông rất
dễ đẻ, nhưng khi đẻ đầu dễ mắc đầu hậu
3.Thế và kiểu thế:
+ Thế: mốc xương cùng của ngôi mông cùng phía với lưng, nên nắn bụng
lấy lưng thai bên nào thì thế của ngôi mông ở bên đó
+ Kiểu thế: ngôi mông có 4 kiểu thế lọt:
Cùng chậu trái trước, viết tắt CgCTT
Cùng chậu trái sau, viết tắt CgCTS
58
Cùng chậu phải trước, viết tắt CgCFT
Cùng chậu phải sau, viết tắt CgCFS
- Ngôi mông có hai kiểu sử:
Cùng chậu trái ngang, viết tắt CgCTN
Cùng chậu phải ngang, viết tắt CgCFN
CHỦ ĐỀ 10 SẢY THAI- DỌA SẢY
17 Chẩn đoán và điều trị Dọa sảy thai ?
1 Chẩn đoán :
1 Triệu chứng cơ năng :
Bệnh nhân có dấu hiệu có thai : ( chậm kinh, nghén ) hoặc tiền sử có thai
Ra máu âm đạo là triệu chứng chủ yếu :
· Ra máu đỏ hoặc máu đen, lượng ít, có thể kéo dài nhiều ngày
· Máu thường lẫn với dịch nhày
· Đây là một dấu hiệu báo động về một quá trình thai nghén diễn ra không bình thường
Đau bụng : Thường không đau bụng nhiều, sản phụ chỉ có cảm giác tức nặng bụng dưới hoặc đau
lưng
1 Triệu chứng thực thể :
Khám ngoài : ít giá trị vì tử cung và phần thai đang còn nhỏ nên khó phát hiện triệu chứng
Trang 18· Rất cần thiết để đánh giá nguyên nhân chảy máu
· Trên HA siêu âm thấy : có hiện tượng bóc tách một phần nhỏ bánh rau hay màng rau Bờ túi ối đều và rõ, có âm vang của phôi, có tim thai hoặc không
Xét nghiệm beta HCG : dương tính, có giá trị trong giai đoạn sớm trước khi xuất hiện tim thai
2 Điều trị :
Chưa có liệu pháp điều trị dọa sảy thai nào được cho là tối ưu
1 Chế độ dinh dưỡng – sinh hoạt :
· Nằm nghỉ, ăn nhẹ, tránh chế độ ăn gây táo bón
· Bổ sung sinh tố, nhất là vitamin E Có thể sử dụng acid folic 300mg/ngày và vitamin B6, viên sắt
1 Thuốc :
· Thuốc giảm co thắt cơ trơn : như papaverin 40mg, spamaverin 40mg x 4 viên chia 2 lần/ ngày…
· Thuốc nội tiết :
· Dùng progesteron tự nhiên làm giảm co bóp tử cung là chính Không nên dùng các progesteron tổng hợp vì có khả năng gây dị tật thai nhi, nhất là trong giai đoạn tạo phôi ở hai tháng đầu thai kì
· Một số tác giả chỉ định progesteron đơn độc, một số khác phối hợp với estrogen do tăng hiệu quả dinh dưỡng đối với cơ tử cung
· Sử dụng : Utrogestan 100mg, liều lượng tùy từng trường hợp, có thể cho tới 400mg/ngày
· Không nên điều trị nội tiết đối với thai quá 14 tuần
· Kháng sinh : chống nhiễm trùng do hiện tượng ra máu
1 Khâu vòng cổ tử cung cấp cứu : trong trường hợp thai trên 3 tháng dọa sẩy, nếu đã có
hiện tượng biến đổi cổ tử cung, sau khi khống chế nhiễm trùng âm đạo – cổ tử cung và cơn co tử cung : khâu vòng cổ tử cung cấp cứu
1 Điều trị theo nguyên nhân : nhiễm khuẩn, tuyến giáp, ĐTĐ, HA cao, miễn dịch,
kháng đông tùy từng trường hợp
Trang 1918 Chẩn đoán và điều trị Sảy thai ?
1 Chẩn đoán :
1 Triệu chứng lâm sàng :
· Có thai như : chậm kinh, nghén,…
· Ra máu âm đạo : máu đỏ, lượng nhiều, máu loãng lẫn máu cục
· Đau bụng : đau bụng nhiều từng cơn vùng hạ vị
· Khám :
· Tử cung : to tương xứng hoặc nhỏ hơn tuổi thai
· Cổ tử cung đã xóa mỏng, có thể hé mở lọt ngón tay
· Đoạn dưới tử cung phình to do bọc thai tụt xuống phía cổ tử cung làm cho cổ tử cung có hình con quay, đôi khi thấy hoặc sờ thấy tổ chức thai – rau thai ở cổ tử cung
1 Cận lâm sàng :
· HCG : dương tính
· Siêu âm : có thể thấy hình ảnh túi thai tụt xuống thấp hay trong ống cổ tử cung
2 Điều trị Sảy thai :
I.Trường hợp đang sẩy thai, hoặc sẩy thai sót rau ( sảy thai không hoàn toàn ) : nguyên tắc điều trị là
phải nạo buồng tử cung để lấy hết thai và rau, đề phòng băng huyết và nhiễm khuẩn
Trong khi xử trí, phải dựa vào tình trạng toàn thân của BN, tuổi thai, sự xóa mở cổ tử cung để xử trí thích hợp
1 Đang sảy thai :
· Bọc thai nằm trong âm đạo hoặc ống cổ tử cung : gắp bọc thai bằng kìm quả tim
· Sau đó, nạo lại buồng tử cung để đảm bảo không sót rau
· Thuốc co hồi tử cung sau khi nạo : oxytocin 10UI tiêm bắp, hoặc ergometrin 0.2mg x 2 ống tiêm bắp
· Kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn
1 Sảy thai không hoàn toàn :
· Tùy thuộc vào khối còn lại trong buồng tử cung và ra máu âm đạo mà có thể chọn 1 trong 2 phương pháp xử trí sau :
· Tiến hành hút, nạo lại buồng tử cung
· Sử dụng Misoprostol 400mcg : ngậm dưới lưỡi giúp co hồi tử cung và tống nốt
tổ chức còn lại, hoặc đặt âm đạo liều 800mcg
· Cho kháng sinh phòng nhiễm khuẩn
II.Sảy thai hoàn toàn :
· Kiểm tra bằng máy siêu âm thấy buồng tử cung sạch, không nạo lại
· Cho kháng sinh phòng nhiễm khuẩn
1 Sảy thai băng huyết :
Trang 20· Đánh giá tình trạng mất máu qua lâm sàng và xét nghiệm
· Tích cực hồi sức, truyền dịch truyền máu ( nếu cần thiết )
· Sau khi tình trạng toàn thân cho phép : Hút, nạo lại buồng tử cung lấy hết tổ chức còn sót lại
· Cho thuốc co hồi tử cung giúp tử cung co tốt : oxytocin 10UI tiêm bắp – có thể dùng nhiều lần nếu còn chảy máu hoặc dùng misoprostol đường trực tràng
· Cho kháng sinh phòng nhiễm khuẩn
1 Sảy thai nhiễm khuẩn :
· Cho kháng sinh liều cao phối hợp với thuốc co hồi tử cung
· Nạo buồng tử cung sau ít nhất 12-24 giờ sau khi dùng kháng sinh, nhiệt độ đã giảm Khi nạo phải cẩn thận vì dễ bị thủng tử cung và nhiễm khuẩn lan tỏa
· Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng ( viêm tử cung toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết ) : có thể chỉ định cắt tử cung Cần tư vấn trước và sau phẫu thuật
1 Sảy thai liên tiếp :
Tìm nguyên nhân gây sảy thai liên tiếp : để xác định nguyên nhân phải sử dụng các phương pháp
thăm dò và xét nghiệm như định lượng hormon, xét nghiệm giang mai, yếu tố Rh, nhiễm sắc đồ, chụp buồng tử cung,…
Điều trị theo nguyên nhân :
· Hở eo tử cung : khâu vòng cổ tử cung
· Mổ bóc nhân xơ tử cung, cắt vách ngăn tử cung
· Điều trị các nguyên nhân toàn thân của mẹ : ĐTĐ, giang mai, viêm thận, hay các bệnh nội tiết như thiểu năng giáp trạng, basedow,…
· Thiếu hụt nội tiết : bổ sung nội tiết như : progesteron 25mg x 02 ống tiêm bắp sâu/ ngày, estrogen ( progynova 2mg/ngày ) : nên điều trị sớm khi có thai và liên tục trong 12 tuần đầu của thai kì
· Mẹ bị hội chứng kháng phospholipid : dùng thuốc chống đông
· Rối loạn NST : nên tham khảo lời khuyên về di truyền xem người bệnh có nên có thai lại nữa không
19 Trình bày chẩn đoán và điều trị Sản giật ?
I.Chẩn đoán sản giật phải đảm bảo 3 yếu tố :
1 Có triệu chứng lâm sàng của cơn giật điển hình, hoặc
2 Hôn mê
3 Xảy ra trên một 1 BN có hội chứng TSG nặng
· Sản giật là một biến chứng rất nặng của TSG nặng, đe dọa tính mạng mẹ và thai : TBMMN là nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ trong sản giật
II.Điều trị Sản giật
*Xử lí cơn co giật :
1.Đảm bảo đường thở và cung cấp dưỡng khí là hành động đầu tiên :
· Việc phải làm trước tiên khi xảy ra sản giật là : thông đường hô hấp
· Trước tiên : đặt cây ngáng lưỡi, hút đờm rãi, bảo đảm thông thoáng
Trang 21đường thở và cung cấp oxy
· Nên đo khí máu động mạch, điều chỉnh cân bằng kiềm – toan, để theo dõi hiệu quả của tình trạng thông khí sau co giật
· Cần mở đường truyền tĩnh mạch
2.Co giật thường tự giới hạn, vì thế không phải dùng đến các thuốc chống co giật.
Việc dùng các thuốc như Barbiturat, Diazepam là không cần thiết Việc dùng các thuốcnày có thể gây khó khăn cho theo dõi sau sản giật
1 Chỉ có MgSO4 là cần thiết trong TH có sản giật : mục tiêu của điều trị MgSO4 : là
để phòng ngừa các cơn co giật sẽ có khả năng xảy ra sau đó
· Nếu BN bị sản giật dù đang được truyền MgSO4, cần tiêm TMC thêm 2gMgSO4 nữa, sau đó định lượng ion Mg2+ máu
· Cần đặt thông tiểu để theo dõi chính xác lượng nước tiểu, nhằm phát hiện các triệu chứng nặng như vô niệu và đồng thời giúp quyết định điều trị với MgSO4
20 Trình bày định nghĩa, nguyên nhân và chẩn đoán TSG ?
1 Định nghĩa :
( Theo BYT 2021 ) : TSG là rối loạn chức năng nhiều cơ quan liên quan đến thai nghén đặc trưng
với sự xuất hiện triệu chứng tăng HA và protein niệu, hoặc các triệu chứng lâm sàng liên quan đếntổn thương nhiều cơ quan do ảnh hưởng của TSG
( Định nghĩa theo sách ): TSG là bệnh lí do thai nghén hoặc ảnh hưởng của một thai nghén rất
gần gây nên, với sự xuất hiện cao huyết áp với protein niệu, có hoặc không kèm theo phù
TSG-SG thường xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kì và chấm dứt sau 6 tuần sau đẻ Tuy nhiên với sự hiện diện của bệnh lá nuôi, TSG nặng có thể xuất hiện trước thời điểm đó
2 Chẩn đoán
a.Lâm sàng
1 Tăng huyết áp :
Tăng huyết áp : là triệu chứng cơ bản để chẩn đoán xác định TSG Là dấu hiệu quan trọng nhất
và đến sớm nhất, có vai trò chủ yếu trong tiên lượng TSG
Tăng huyết áp được xác định khi tuổi thai từ 20 tuần trở lên với các giá trị sau :
Trường hợp bệnh nhân chưa biết giá trị HA trước đó : chẩn đoán khi :
HATT >=140mmHg hoặc
HATTr >= 90mmHg
Đo 2 lần cách nhau 4 giờ, sau khi nghỉ và không quá 1 tuần
Có thể chỉ định Holter huyết áp nếu cần
Trường hợp BN đã biết huyết áp trước đó : có hai tiêu chuẩn để xác định THA :
HA tâm thu tăng trên 30mmHg, HA tâm trương tăng trên 15mHg
HA trung bình tăng trên 20mmHg
Trang 221 Protein niệu :
Protein niệu là : dấu hiệu quan trọng thứ hai của TSG, protein niệu đôi khi xuất hiện trước TSG – trong TH này, thai phụ thường có triệu chứng của bệnh thận tiềm tàng Nếu chỉ có protein niệu màkhông kèm theo THA thì phải coi đó là biến chứng thận của thai nghén
Mức độ protein niệu có thể thay đổi nhiều trong 24 giờ, do đó để xét nghiệm protein niệu chính xác : nước tiểu phải được lấy mẫu trong 24 giờ
Protein niệu được coi là dương tính khi :
Lượng protein niệu > 0.3g/l/24 giờ
Hoặc, > 0.5g/l/ mẫu nước tiểu ngẫu nhiên
1 Phù :
Đặc điểm của phù :
· Phù toàn thân, không giảm đi khi nghỉ ngơi
· Phù trắng, mềm, có dấu ấn lõm
· Tăng cân nhanh, quá 0.5kg/tuần, hoặc 2250g/tháng
Có thể phù nhiều, phù toàn thân, các chi to lên, ngón tay tròn trĩnh, mặt nặng, mí mắt húp lại, âm
hộ sưng to
· Bụng căng lên, nổi hằn dây thắt lưng hay sau khi nghe tim thai còn hằn dấu vết của ống nghe
· Có khi phù cả phủ tạng, phù phúc mạc nên có nước trong ổ bụng, màng phổi, màng não
· Võng mạc có thể bị phù nên BN bị nhức đầu mờ mắt
· Trong 1 số trường hợp, phù có thể nhẹ, kín đáo, chỉ khi ấn lên mắt cá chân mới phát hiện được hoặc buổi sáng hơi nặng mặt
· Hiện nay, triệu chứng phù ít giá trị và không còn là tiêu chuẩn chẩn đoán TSG
1 Ngoài ra, có thể có các triệu chứng cơ năng khác : liên quan đến rối loạn chức năng
nhiều cơ quan do ảnh hưởng của bệnh lý TSG
· Đau đầu không đáp ứng với các thuốc giảm đau, chóng mặt
· Rối loạn thị giác : nhìn mờ ( do phù hay do xuất huyết võng mạc )
· Đau vùng thượng vị hạ sườn phải : do chảy máu dưới bao gan
· Lượng nước tiểu ít dần,…
b.Triệu chứng cận lâm sàng : BN TSG cần được làm xác xét nghiệm sau :
1 Công thức máu : HCT, Hemoglobin, tiểu cầu : BN có thể giảm tiểu cầu < 100.000/mm3 :có thể
xảy ra cấp tính phụ thuộc vào mức độ tiến triển và mức độ trầm trọng của bệnh
2 Chức năng thận : có thể tăng ure, creatinin, acid uric huyết thanh : do giảm mức lọc cầu thận, xét
nghiệm nước tiểu : có protein niệu Ngoài ra tùy độ tổn thương thận trong nước tiểu có thể có : hồng cầu niệu, bạch cầu, trụ niệu
3 Chức năng gan : SGOT, SGPT : tăng các men gan do hoại tử cà xuất huyết quanh khoảng cửa
ngoại vi phân thùy gan
Trang 234 Điện giải đồ và dự trữ kiềm
5 Chức năng đông chảy máu toàn bộ : có thể giảm fibirinogen trong TSG nặng
6 CRP, protid máu : do màng đáy cầu thận bị tổn thương làm tăng lọc protein qua màng đáy nên
protid và albumin huyết thanh giảm Giảm càng nặng càng làm tăng nguy cơ suy dinh dưỡng do nặng lượng cung cấp cho thai nhi không đủ Hiện nay, nồng độ albumin rất được quan tâm Nếu albumin < 25g/l thì có chỉ định truyền albumin
7 Soi đáy mắt : biểu hiện co các động mạch võng mạc ở một điểm hay một vùng hoặc phù võng
Đăng kí quản lý thai nghén : là khâu cơ bản nhất trong dự phòng TSG – SG
Chăm sóc liên tục trong thời kì hậu sản
Hiện nay, theo khuyến cáo mới nhất của BYT : có thể sử dụng Aspirin liều thấp ( 81-150mg) để điều trị dự phòng cho các thai phụ có cơ cao Cần lưu ý các chống chỉ định và thời điểm bắt đầu – ngưng điều trị Aspirin ( thường bắt đầu điều trị từ tuần 11 –> 36 tuần )
1 Điều trị :
1 Nguyên tắc điều trị : Bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố đến con
2 Tiền sản giật không có dấu hiệu nặng : có thể điều trị và theo dõi ở tuyến y tế cơ sở :
· Nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái
· Theo khuyến cáo hiện nay : không được dùng thuốc lợi tiểu, an thần
· Không có chỉ định dùng thuốc THA cho TSG không có dấu hiệu nặng
· Theo dõi hàng tuần, nếu nặng lên phải nhập viện và điều trị tích cực
· Nếu thai đã đủ tháng, nên chấm dứt thai kì ở tuyến chuyên khoa
1 TSG có dấu hiệu nặng :
· Phải nhập viện theo dõi tại tuyến tỉnh và được điều trị tích cực Theo dõi :
· HA 4 lần/ ngày, cân nặng và protein niệu hàng ngày
· XN đếm tiểu cầu, HCT, đánh giác các chức năng gan thận, rối loạn đông chảy máu, HC HELLP
· SA và theo dõi tim thai liên tục
· Chế độ điều trị cụ thể như sau :
1 Điều trị nội khoa :
· Nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái
Trang 24· Trước đây, có thể sử dụng thuốc an thần : Diazepam cho BN Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu hiện nay chỉ ra : Diazepam là thuốc chống co giật tác động lên hệ thần kinh trung ương, khi được dùng trong TSG, chúng có hiệu quả kém Hơn nữa, chúng có thể ảnh hưởng xấu trên thai nhi.
· Thuốc điều trị trong TSG bao gồm : các thuốc chống THA ( là thuốc điều trị nền tảng ) và thuốc ngừa co giật : thuốc chỉ ngăn cản sự xuất hiện của cơn giật, mà khôngtác động lên cơ chế gây co giật, do đó không làm cải thiện cơ chế bệnh sinh Về bản chất,
là một thuốc điều trị triệu chứng
· Các thuốc chống THA :
· Trong TSG : co mạch là cơ chế chủ yếu, nên vai trò của điều trị thuốc chống THA là đánh vào cơ chế bệnh sinh Mục tiêu của điều trị là giữ ổn định HA ở một mức độ hợp lý ( chứ không phải đạt một trị số HA bình thường ) Chỉ định khi : HA tâm thu >= 160mmHg hoặc HA tâm trương >=110mmHg ( ACOG 2014 )
· Liều dùng : Dihydralazin 5-10mg tiêm TMC, có thể lặp lại liều 5mg sau
10-20 phút nếu cần Tổng liều : 100mg/24 giờ Có thể truyền TMC 10mg trong 100ml Dextrose 5%
· Alpha methyldopa ( Aldomet, Dopegyt ) :
· Cơ chế tác dụng : là một chất chủ vận alpha – adrenegic, có tác dụng hạ HA, giảm trở kháng ngoại biên
· Là thuốc được xem là an toàn nhất trong suốt thai kì
· Liều dùng : trung bình 1-2g/ngày, tối đa 3g/ngày
· Labetalol : là thuốc hạ HA chẹn cả alpha và beta, hiếm khi được dùng đơn lẻ trong TSG, thường phối hợp với Hydralazin Liều 10-20mg tiêm TMC
· Nifedipin ( Thuốc chẹn kênh calci ) : biệt dược là Adalat 10mg, ngậm dưới lưỡihoặc nhỏ 3 giọt dưới lưỡi Thuốc có tác dụng tốt trong TH cao HA đột ngột, các TH THA nặng
· Thuốc lợi tiểu : Thuốc lợi tiểu làm giảm Na+ và thể tích dịch lưu hành dẫn đến suy giảm tuần hoàn tử cung rau, nên chỉ được dùng khi có chỉ định đặc biệt như suy thận –
vô niệu trong sản giật hay hộichứngHELLP Thuốc được dùng là Lasix, liều tùy theo tình trạng phù và lượng nước tiểu đo được trong 24 giờ
· Thuốc ngừa co giật : Magiesium Sulfate ( MgSO4 ) :
· Thuốc có tác dụng phòng ngừa co giật, dùng trước – trong và duy trì tối thiểu 24giờ sau sinh
· Liều tấn công : 3-4.5g MgSO4 15% / 50ml glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm
15-20 phút
Liều duy trì : 1-2g/ giờ truyền tĩnh mạch
Liều tối đa : 24g/ngày, dùng thận trọng khi có suy thận Phải theo dõi nồng độ MgSO4 mỗi4-6 giờ/ lần để điều chỉnh liều dùng
· Một số thuốc điều trị nội khoa khác :
Trang 25· Truyền albumin : làm tăng áp lực keo khi protein huyết tương thấp
· Corticoid : khi thai từ 28-34 tuần để trưởng thành phổi thai nhi.
Betamethason 12mg : 2 liều tiêm bắp cách nhau 24 giờHoặc Dexamethason 6mg : 4 liều tiêm bắp cách nhau 12 giờ
2 Điều trị sản khoa và ngoại khoa :
· Nếu TSG nặng không đáp ứng với điều trị hoặc xảy ra sản giật : chấm dứt thai kìvới mọi tuổi thai
· Trước khi chủ động chấm dứt thai kì, cần ổn định BN trong vòng 24-48 giờ giống như trong sản giật
II.Biến chứng
Chảy máu do lượng tiểu cầu thấp
Bong nhau thai (phá vỡ nhau thai khỏi thành tử cung)
Tổn thương gan
Suy thận
Phù phổi
22 Trình bày chẩn đoán và điều trị Sản giật ?
I.Chẩn đoán sản giật phải đảm bảo 3 yếu tố :
1 Có triệu chứng lâm sàng của cơn giật điển hình, hoặc
2 Hôn mê
3 Xảy ra trên một 1 BN có hội chứng TSG nặng
II.Điều trị
Xử lí cơn co giật :
1.Đảm bảo đường thở và cung cấp dưỡng khí là hành động đầu tiên :
Việc phải làm trước tiên khi xảy ra sản giật là : thông đường hô hấp
Trước tiên : đặt cây ngáng lưỡi, hút đờm rãi, bảo đảm thông thoáng đường thở và cung cấp oxy
Nên đo khí máu động mạch, điều chỉnh cân bằng kiềm – toan, để theo dõi hiệu quả của tình trạng thông khí sau co giật
Cần mở đường truyền tĩnh mạch
2.Co giật thường tự giới hạn, vì thế không phải dùng đến các thuốc chống co giật.
Việc dùng các thuốc như Barbiturat, Diazepam là không cần thiết
Việc dùng các thuốc này có thể gây khó khăn cho theo dõi sau sản giật
1 Chỉ có MgSO4 là cần thiết trong TH có sản giật : mục tiêu của điều trị MgSO4 : là
để phòng ngừa các cơn co giật sẽ có khả năng xảy ra sau đó
Nếu BN bị sản giật dù đang được truyền MgSO4, cần tiêm TMC thêm 2g MgSO4 nữa, sau đó định lượng ion Mg2+ máu
Cần đặt thông tiểu để theo dõi chính xác lượng nước tiểu, nhằm phát hiện các triệu chứng nặng như vô niệu và đồng thời giúp quyết định điều trị với MgSO4
Trang 26CHỦ ĐỀ 11 THAI NGOÀI TỬ CUNG
23 Chửa ngoài tử cung chưa vỡ: triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí
I.Triệu chứng
- Triệu chứng cơ năng
+ Tắt kinh: hay chỉ chậm kinh hoặc RL kinh nguyệt, có thể có dấu hiệu nghén, vú căng
+ Ra huyết ÂĐ: huyết ra ít một, rỉ rả, màu nâu đen, có khi lẫn màng, không đông
+ Đau bụng: vùng hạ vị, 1 bên, âm ỉ
- Triệu chứng thực thể
+ Cổ TC mềm, hơi tím, đóng kín, có máu đen từ trong lòng TC ra
+ TC mềm, lớn hơn bình thường, không tương xứng với tuổi thai
+ Khối u cạnh TC mềm, bờ không rõ, di động, chạm đau hoặc sờ thấy khối u dạng hơi dài theo chiều dài của vòi TC
- Cận Lâm sàng
+ hCG: định tính hCG chỉ gợi ý có hoạt động của TB nuôi giúp xác định có thai, khi hCG (-) cũng chưa loại trừ được thai ngoài TC Định lượng nồng độ β - hCG thấy hCG thấp hơn so với thai nghén bình thường
+ SÂ: không có túi thai trong buồng TC, có khối âm vang hỗn hợp/ h.ảnh túi thai ngoài TC Có thể có tụ dịch ở túi cùng sau, hoặc trong ổ bụng Nếu SÂ đường bụng nghi ngờ phải SÂ đường ÂĐ để kiểm tra+ Soi ổ bụng: phương pháp giúp xác định CĐ và xử trí
II- Chẩn đoán
1.Chẩn đoán xác định : Gồm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng :
- Triệu chứng cơ năng
+ Tắt kinh: hay chỉ chậm kinh hoặc RL kinh nguyệt, có thể có dấu hiệu nghén, vú căng
+ Ra huyết ÂĐ: huyết ra ít một, rỉ rả, màu nâu đen, có khi lẫn màng, không đông
+ Đau bụng: vùng hạ vị, 1 bên, âm ỉ
- Triệu chứng thực thể
+ Cổ TC mềm, hơi tím, đóng kín, có máu đen từ trong lòng TC ra
+ TC mềm, lớn hơn bình thường, không tương xứng với tuổi thai
+ Khối u cạnh TC mềm, bờ không rõ, di động, chạm đau hoặc sờ thấy khối u dạng hơi dài theo chiều dài của vòi TC
- Cận Lâm sàng
+ hCG: định tính hCG chỉ gợi ý có hoạt động của TB nuôi giúp xác định có thai, khi hCG (-) cũng chưa loại trừ được thai ngoài TC Định lượng nồng độ β - hCG thấy hCG thấp hơn so với thai nghén bình thường
+ SÂ: không có túi thai trong buồng TC, có khối âm vang hỗn hợp/ h.ảnh túi thai ngoài TC Có thể có tụ dịch ở túi cùng sau, hoặc trong ổ bụng Nếu SÂ đường bụng nghi ngờ phải SÂ đường ÂĐ để kiểm tra+ Soi ổ bụng: phương pháp giúp xác định CĐ và xử trí
III.Xử trí
1 ĐT nội khoa
- Điều kiện:
+ Khối thai ngoài TC chưa vỡ
+ ĐK khối thai < 4 cm Lượng dịch trong ổ bụng < 100 ml
+ Nồng độ ß - hCG không > 5000 mUI/ ml
+ Chưa thấy tim thai trên SÂ
+ BN không có CCĐ với Methotrexate
- Thuốc: methotrexate chống tăng sinh TB nhóm antifolic thường sd nhất, hiệu quả nhất
- Liều dùng: MTX 50mg/m2 da cơ thể, tiêm bắp và có thể lặp lại liều
2 Phẫu thuật
- ĐT triệt để: cắt bỏ khối thai nếu thai chửa ở vòi TC Cắt bỏ vòi TC sát góc TC và giữ lại buồng trứng,
lau sạch ổ bụng, nếu BN đã đẻ nhiều lần và/ hoặc có TS thai ngoài TC nhiều lần (và ko muốn sinh thêm con) thì triệt sản luôn vòi TC bên đối diện, đóng bụng, không cần dẫn lưu
- ĐT bảo tồn: BN trẻ, chưa có con, vòi TC bên kia bất thường và tổn thương vòi TC cho phép => PP: Xẻ
vòi TC, hút hoặc lấy bọc thai ra và cầm máu
- Phẫu thuật nội soi: cđịnh và ƯD TH thai ngoài TC thể đơn giản, chưa có biến chứng.
Trang 2724 Chửa ngoài tử cung: định nghĩa, nguyên nhân, các vị trí của khối chửa, các thể lâm sàng
1.Định nghĩa: Là trường hợp trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển ở ngoài buồng TC
2 Nguyên nhân
- Viêm vòi TC (hay gặp nhất)
- Dị dạng vòi TC, hoặc vòi TC bị co thắt bất thường
- Các khối u trong lòng hoặc bên ngoài đè ép
- Xơ dính do PT trước đó trên vòi TC, các phẫu thuật vùng bụng, hoặc do lạc nội mạc TC
- Thuốc tránh thai đơn thuần progestin
- Các KT hỗ trợ sinh sản như: thụ tinh trong ống nghiệm
- Tiền sử vô sinh và không rõ nguyên nhân
-Chửa ngoài tử cung chưa vỡ
-Chửa ngoài tử cung vỡ
-Khối máu tụ khu trú
-Chửa trong ổ bụng
25 Chửa ngoài tử cung thể giả sảy: triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí
26 Chửa ngoài tử cung vỡ thể lụt máu ổ bụng: triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí
1.Triệu chứng
a Triệu chứng cơ năng
+Choáng: do chảy máu ồ ạt trong ổ bụng: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch
nhanh, HA hạ
+ Tắt kinh, chậm kinh hoặc RL kinh nguyệt
+ Ra huyết ÂĐ đen, ít một
+ Thường có những cơn đau vùng hạ vị đột ngột, dữ dội làm BN choáng váng hoặc ngất đi
- Triệu chứng thực thể
+ Khám bụng: căng, hơi chướng, CƯPM khắp bụng, đặc biệt vùng hạ vị, gõ đục vùng thấp
+ Khám ÂĐ: túi cùng sau đầy, ấn vào BN đau chói (tiếng kêu Douglas)
+ Di động TC rất đau, cảm giác TC bồng bềnh trong nước Khó xđịnh TC và 2 phần phụ vì BN đau và phản ứng nên khó khám Chọc dò túi cùng Douglas: khi ko có SÂ / nghi ngờ CĐ Hút ra máu đen loãng,
ko đông dễ dàng
2.Chẩn đoán
a.Chẩn đoán xđ :Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng như trên
b Chẩn đoán phân biệt
- Sẩy thai Chửa trứng Vỡ nang De Graaf
- Viêm phần phụ Viêm ruột thừa Cơn đau của sỏi niệu quản
- Khối u buồng trứng xoắn
- Khối u lạc nội mạc TC (CĐPB với thể huyết tụ thành nang)
- Khối u đường tiêu hoá (CĐPB với thể thai trong ổ bụng)
3.Xử trí
- Hồi sức chống choáng và chuyển nhanh đến nơi có khả năng phẫu thuật gần nhất
- Mổ ngay ko trì hoãn, càng sớm càng tốt, vừa mổ vừa HSTC bằng truyền máu, truyền dịch, nên truyền máu hoàn hồi
27 Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang: định nghĩa, chẩn đoán, triệu chứng và hướng xử
trí
1.Định nghĩa
Vòi trứng bị rạn nứt dần hoặc bọc thai bị sẩy bong dần ,không chảy máu ồ ạt trong ổ bụng mà chảy máu ítmột rồi đọng lại ở 1 nơi nào đó trong hố chậu Ruột, mạc nối mặc treo xung quanh tới bao bọc khu trú lại thành khối máu tụ
Trang 282.Triệu chứng và chẩn đoán
a.Lâm sàng
- Toàn thân
+ Da hơi xanh hoặc hơi vàng do thiếu máu và tan máu
+ Toàn thân không suy sụp, nhưng mệt mỏi, gầy sút
- Triệu chứng cơ năng
+ Chậm kinh hoặc RL kinh nguyệt
+ Ra huyết ÂĐ: đen, ít một, dai dẳng
+ Đau vùng hạ vị, có khi đau trội lên rồi ↓ đi
+ Đau tức ở bụng dưới, kèm dấu hiệu chèn ép: táo bón, tiểu khó
- Triệu chứng thực thể
+ TC hơi to, có khối u cạnh, trước hay sau TC
+ Khối u mật độ chắc, bờ không rõ, không di động, ấn rất tức, đôi khi dính với TC thành 1 khối khó xác định vị trí và thể tích TC
b.Cận Lâm sàng
+ hCG có thể (-), chứng tỏ thai đã chết
+ Chọc dò qua túi cùng Douglas vào khối u bằng kim to có thể thấy máu đen, lẫn máu cục
+ SÂ: có khối cạnh TC, âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ ràng
3.Hướng xử trí
- Nếu phát hiện hoặc nghi ngờ cần tư vấn, gửi đi BV sớm vì có thể có 2 biến chứng: vỡ gây chảy máu lại trg ổ bụng có bệnh cảnh như thai ngoài TC tràn ngập máu ổ bụng và NK
- CSYT có thể PT: CĐXĐ và mổ tránh vỡ thứ phát và NK trong ổ máu tụ Chuẩn bị tốt trước mổ
28 Điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung: chỉ định, chống chỉ định, cách theo dõi
- Chỉ định:
+ Khối thai ngoài TC chưa vỡ
+ ĐK khối thai < 4 cm Lượng dịch trong ổ bụng < 100 ml
+ Nồng độ ß - hCG không > 5000 mUI/ ml
+ Chưa thấy tim thai trên SÂ
+ BN không có CCĐ với Methotrexate
- Cách theo dõi: CT máu, chức năng gan, thận β-hCG giảm ít nhất 15% khoảng thời gian từ ngày thứ 4
đến thứ 7 sau khi tiêm Nếu nồng độ β-hCG giảm ít hay không thay đổi mấy thì có thể tiêm thêm mũi MTX thứ 2 hoặc phẫu thuật
Ngừng theo dõi khi: βhCG < 10 mUI/ml Nhưng đôi khi có thể thấy đau bụng trở lại, thậm chí sờ thấy khối cạnh tử cung to lên, nhưng βhCG về bình thường thì vẫn coi là điều trị nội thành công và theo dõi thêm Sau điều trị 6 tháng mới được có thai trở lại
CHỦ ĐỀ 12 CHỬA TRỨNG
29 Chửa trứng: triệu chứng và chẩn đoán
1 TRIỆU CHỨNG
1.1 Cơ năng
- Bệnh nhân có hiện tượng tắt kinh
- Rong huyết ÂĐ: > 90% TH Máu ra ở âm đạo tự nhiên, kéo dài, máu sẫm đen hoặc đỏ loãng
- Nghén nặng: 25 - 30% TH, biểu hiện nôn nhiều, đôi khi phù, có protein niệu
- Bụng to nhanh
- Không thấy thai máy
1.2 Thực thể
- Toàn thân: mệt mỏi, biểu hiện thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt
- Tử cung mềm, bề cao tử cung lớn hơn tuổi thai (trừ trường hợp chửa trứng thoái triển)
- Không sờ được phần thai Không nghe được tim thai
- Nang hoàng tuyến xuất hiện trong 25 - 50% TH, thường gặp cả 2 bên.
- Khám âm đạo có thể thấy nhân di căn âm đạo, màu tím sẫm, dễ vỡ gây chảy máu
- Có thể có dấu hiệu tiền sản giật (10%) Có thể có triệu chứng cường giáp (10%)
Trang 29- CĐ chửa trứng thường sớm hơn: 9w so với 13w trước khi Triệu chứng LS ngày càng không điển hình
2.Chẩn đoán
2.1 Chẩn đoán xđ: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng
a.Lâm sàng ( như trên)
- XN khác: định lượng HPL, thường cao trong thai thường, nhưng rất thấp trong chửa trứng
- Giải phẫu bệnh:
+ Đại thể: chửa trứng toàn phần và bán phần
+ Vi thể: V túi trứng >> gai rau Trục liên kết động-tĩnh mạch bị thoái hóa, không còn máu
2.2 Chẩn đoán phân biệt
- Triệu chứng ra máu âm đạo cần phân biệt với
+ Dọa sẩy thai thường: tử cung < tuổi thai, lượng β -hCG không cao
+ Thai ngoài tử cung: ra máu âm đạo, tử cung nhỏ, có khối cạnh tử cung đau
+ Thai chết lưu: tử cung < tuổi thai, β -hCG âm tính, vú có tiết sữa non Có thể nhầm với chửa trứng thoái triển Siêu âm giúp ta CĐXĐ và CĐPB chính xác
- Tử cung lớn cần phân biệt với:
+ U xơ tử cung to xuất huyết, u xơ tử cung đang thoái hóa kính
+ Bệnh thận
+ Thai to
+ Đa thai
- Triệu chứng nghén phân biệt với nghén nặng trong thai thường, đa thai
30 Chửa trứng: phân loại, chẩn đoán và tiến triển
1.Phân loại
a.Về đại thể : Tùy mức độ các gai rau thoái hóa thành túi nước mà chia:
o Chửa trứng hoàn toàn : ko có tổ chức thai nhi
o Chửa trứng bán phần : có thai nhi hay 1 phần thai nhi Phần lớn gai rau biến thành túi nước, còn 1
phần gai rau bình thường
b.Vi thể :
o Chửa trứng lành tính : lớp hợp bào ko bị phá vỡ , lớp đơn bào ko ăn vào cơ tử cung
o Chửa trứng ác tính(chửa trứng xâm nhập) : Lớp hợp bào mỏng đi và có từng vùng bị phá vỡ Lớp đơn
bào ở trong xâm lấn ra ngoài tràn vào niêm mạc tử cung , ăn sâu vào lớp cơ tử cung , có khi ăn thủng lớp
cơ tử cung gây chảy máu trong ổ bụng
2.Chẩn đoán
2.1 Chẩn đoán xđ: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng
a.Lâm sàng ( như trên)
b.Cận lâm sàng
- Siêu âm: hình ảnh như hình ảnh tuyết rơi hoặc lỗ chỗ như tổ ong Có thể thấy nang hoàng tuyến hai bên, không thấy phôi thai
Trang 30- Định lượng β -hCG: là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán và theo dõi chửa trứng Lượng β -hCG tăng trên 100 000 mUI /ml
- Định lượng Estrogen: trong nước tiểu estrogen dưới dạng các estradiol hay estriol đều thấp hơn trong thai thường, do sự rối loạn chế tiết của rau và do không có sự biến đổi estradiol và estriol xảy ra ở tuyến thượng thận của thai nhi Sự khác biệt này thấy rõ khi tuổi thai từ 14 tuần trở lên
- XN khác: định lượng HPL, thường cao trong thai thường, nhưng rất thấp trong chửa trứng
- Giải phẫu bệnh:
+ Đại thể: chửa trứng toàn phần và bán phần
+ Vi thể: V túi trứng >> gai rau Trục liên kết động-tĩnh mạch bị thoái hóa, không còn máu
2.2 Chẩn đoán phân biệt
- Triệu chứng ra máu âm đạo cần phân biệt với
+ Dọa sẩy thai thường: tử cung < tuổi thai, lượng β -hCG không cao
+ Thai ngoài tử cung: ra máu âm đạo, tử cung nhỏ, có khối cạnh tử cung đau
+ Thai chết lưu: tử cung < tuổi thai, β -hCG âm tính, vú có tiết sữa non Có thể nhầm với chửa trứng thoái triển Siêu âm giúp ta CĐXĐ và CĐPB chính xác
3.Tiến triển
a Tiến triển tốt : 80-90%
- Hết ra máu âm đạo
- Tử cung co hồi nhanh trong 5-6 ngày
- Nang hoàng tuyến thu nhỏ rồi biến mât
- Hcg giảm nhanh trong tuần đầu sau nạo , trở về bình thường sau 1-2 tháng
b Tiến triển xấu
- Băng huyết : nếu chửa trứng ko điều trị sẽ sảy tự nhiên , khi sẩy gây băng huyết nặng và dễ sót trứng, sót rau
- Thủng tử cung do kĩ thuật nạo hoặc chửa trứng xâm lấn ăn sâu vào cơ TC
- Nhiễm khuẩn : viêm niêm mạc tử cung gây rong huyết
- Chorio : 15-17% chửa trứng biến thành chorio
31 Xử trí thai trứng, biến chứng và theo dõi sau nạo thai trứng
I Xử trí
1 Nguyên tắc
- Nên nạo trứng sớm hoặc cắt tử cung trong trường hợp bà mẹ > 40 tuổi và có
đủ con để phòng sảy trứng tự nhiên gây băng huyết
2 Cụ thể
- Nạo hút thai trứng:
o Nạo hút trứng cấp cứu có chuẩn bị đề phòng sảy tự nhiên gây chảy máu
o Nong cổ tử cung đến số 8 hoặc số 12
o Hút cho tới khi tử cung co nhỏ lại hoặc dùng kẹp hình tim hướng theo chiều tửcung gắp dần các túi trứng ra
o Dùng thìa to và cùn nạo lại BTC
o Cắm đường truyền tĩnh mạch trước khi nạo : trong nạo truyền nhỏ giọt G5 pha 5UI oxytocin , giảm đau
o Nạo lần 2 sau 24-48h Ngày nay có xu hướng nạo triệt để luôn 1 lần , sau đó theo dõi niêm mạc tử cung bằng Siêu âm Nếu buồng tử cung sạch thì ko cần nạo lại
Trang 31o Bệnh phẩm hút nạo phải được gửi GPB
o Sau nạo cho kháng sinh và thuốc co hồi tử cung
- Cắt tử cung dự phòng cả khối : do tỉ lệ biến chứng thành chorio cao nên với những người trên 35 tuổi , ko còn nguyện vọng có con thì có thể nạo trứng rồi cắt
tử cung dự phòng hoặc cắt tử cung cả khối mà ko nạo
- Chửa trứng ác tính có nhân di căn: Cắt tử cung hoàn toàn , lấy nhân di căn, điều trị hóa chất Trong TH Bn ít tuổi, tha thiết có con, di căn âm đạo ít mới đặt vấn đề nạo trứng, lấy nhân di căn và điều trị hoá chất giữ lại TC, nhưng phải theo dõi sát Nếu điều trị bảo tồn ko kết quả phải mổ cắt tử cung hoàn toàn và điều trị hóa chất phối hợp
II Tiến triển và biến chứng
1 Tiến triển tốt : 80-90%
- Hết ra máu âm đạo
- Tử cung co hồi nhanh trong 5-6 ngày
- Nang hoàng tuyến thu nhỏ rồi biến mât
- Hcg giảm nhanh trong tuần đầu sau nạo , trở về bình thường sau 1-2 tháng
2 Tiến triển xấu
- Băng huyết : nếu chửa trứng ko điều trị sẽ sảy tự nhiên , khi sẩy gây băng huyết nặng và dễ sót trứng, sót rau
- Thủng tử cung do kĩ thuật nạo hoặc chửa trứng xâm lấn ăn sâu vào cơ TC
- Nhiễm khuẩn : viêm niêm mạc tử cung gây rong huyết
- Chorio : 15-17% chửa trứng biến thành chorio
III Theo dõi sau nạo trứng
1 Theo dõi ngay sau nạo( biến chứng sớm sau nạo)
- Chảy máu sau nạo
o Nguyên nhân: sót thai trứng, nhiễm trùng sau nạo , tai biến do nạo , biến
chứng ác tính
o Theo dõi sát toàn trạng sản phụ trong 6h sau nạo (da , niêm mạc , mạch , huyết áp ) Mạch có giá trị nhất trong CĐ sớm
o Theo dõi lượng máu chảy ra âm đạo (khố, BVS)
o Đề phòng chảy máu bằng Oxytocin 10UI tiêm bắp hoặc Ergotamin 0,2 mg tiêm bắp
- Sót thai trứng
o Tử cung co hồi kém
o Cổ tử cung mở
o Siêu âm kiểm tra lại
- Thủng tử cung sau nạo
o Nguyên nhân : do áp lực hút mạnh , thìa nạo sắc, chất lượng cơ tử cung kém, nạo sai KT
o Theo dõi toàn trạng tìm dấu hiệu mất máu ,theo dõi ra máu âm đạo , khám bụng để tìm các biểu hiện của hội chứng chảy máu trong( PƯTB, CƯPM ) Siêu
âm có dịch ở túi cùng Douglas
o Dự phòng : Trước nạo cần đo chiều cao tử cung để dùng thìa thích hợp , nạo nhẹ nhàng , KSTC sau nạo
o Xử trí: Nếu CĐXĐ ->Mổ cấp cứu ngay, khâu lại lỗ thủng
- Nhiễm khuẩn sau nạo
o Do vô khuẩn không tốt ,nạo trứng khi sản phụ đang bị nhiễm khuẩn
Trang 32o Theo dõi toàn trạng xem có HCNT ko ,ra máu âm đạo lẫn nhầy và hôi
o Công thức máu bạch cầu tăng cao Siêu âm để loại trừ sót trứng
o Dự phòng : KS sau nạo : amoxicillin 3g /ngày x 7 ngày
CHỦ ĐỀ 13 RAU TIỀN ĐẠO
32 Rau tiền đạo khi chưa chuyển dạ : định nghĩa, phân loại theo giải phẫu và lâm sàng, triệu chứng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Chảy máu ÂĐ, thường xuất hiện vào 3 tháng cuối, đôi khi sớm hơn
+ Chảy máu thường đột ngột, không nguyên nhân, không có triệu chứng báo trước
+ Lượng máu ít trong những lần đầu, có thể tự cầm, sau đó tái phát nhiều lần và lần sau có khuynh hướng nhiều hơn những lần trước và khoảng cách ngắn lại
+ Máu ra đỏ tươi lẫn máu cục
- Triệu chứng thực thể:
+ Toàn trạng tương ứng lượng máu mất Mạch, HA, nhịp thở thay đổi tuỳ sự theo mất máu
+ Nắn TC: thường thấy ngôi đầu cao lỏng hoặc ngôi bất thường
+ Nghe tim thai: thay đổi tuỳ vào lượng máu mất
+ Khám âm đạo:
* Kiểm tra bằng mỏ vịt hay van ÂĐ nhằm CĐ phân biệt NN gây chảy máu từ CTC và ÂĐ
* Nên hạn chế và thận trọng khi khám ÂĐ bằng tay
· RTĐ bám mép: mép dưới bánh rau bám tới lỗ trong CTC
· RTĐ bán trung tâm: bánh rau che lấp 1 phần lỗ trong CTC, nhưng không che hết
· RTĐ trung tâm: bánh rau che lấp hoàn toàn lỗ trong CTC
· Chú ý: không khám tìm rau, dễ gây chảy máu
2.2 Triệu chứng cận lâm sàng
- Công thức máu: HC, Hb, Hct giảm.
- SÂ: an toàn, giá trị CĐ cao XĐ vị trí bám chính xác của bánh rau sớm, theo dõi tiến triển của rau tiền đạo
+ RTĐ trung tâm: bánh rau bám tới đoạn dưới TC, che lấp hoàn toàn lỗ trong CTC
+ RTĐ bám mép: mép dưới bánh rau bám tới lỗ trong CTC
+ RTĐ bám bên, bám thấp: khoảng cách giữa mép dưới bánh rau – lỗ trong CTC < 2cm
+ RTĐ – rau cài răng lược: mất khoảng sáng sau rau tại vị trí rau bám H.ả giả u bàng quang
- Chụp MRI giúp chẩn đoán chính xác: nhưng tốn kém, phức tạp nên ít được dùng
- Soi bàng quang: khi nghi ngờ RTĐ – rau cài răng lược đâm xuyên cơ BQ và BN có biểu hiện đái máu
III XỬ TRÍ
Xử trí rau tiền đạo khi chưa chuyển dạ
1 Chăm sóc, theo dõi
- Khuyên BN vào viện để điều trị và dự phòng
- Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại tối đa
- Chế độ ăn uống: đầy đủ dinh dưỡng, chống táo bón
- T/dõi sự ptriển của thai và bánh rau Xđịnh loại RTĐ, tuổi thai, trọng lg thai để xử lý phù hợp
- Làm các XN máu Chuẩn bị máu truyền
2 Điều trị
- Điều trị duy trì: khi thai chưa trưởng thành và mức độ chảy máu không nhiều.
+ Thuốc giảm co TC như Salbutamol, MgSO4
+ Kháng sinh, Fe và vitamin
- Chấm dứt thai kỳ