TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BỘ MÔN NGOẠI ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP MÔN NGOẠI KHOA KỲ THI TUYỂN SINH SAU ĐẠI HỌC NĂM 2023 1. Ngôn ngữ giảng dạy: Tiếng việt 2. Mục tiêu : Ôn tập thi đầu vào dành cho đối tượng sau đại học, chuyên ngành ngoại khoa. 3. Giáo trình ôn tập (tác giả, tên giáo trình, nhà xuất bản, năm xuất bản): Bệnh học ngoại khoa, Bộ môn Ngoại trường đại học Y Hà Nội, 2022 Triệu chứng học ngoại khoa, Bộ môn Ngoại trường đại học Y Hà Nội, 2022 4. Giáo trình tham khảo (tác giả, tên giáo trình, nhà xuất bản, năm xuất bản): Bệnh học ngoại khoa sau đại học, Bộ môn Ngoại trường đại học Y Hà Nội, 2020
Trang 1L I H A GHI TRONG TIM MÌNH ỜI HỨA GHI TRONG TIM MÌNH ỨA GHI TRONG TIM MÌNH Đ ƯỜI HỨA GHI TRONG TIM MÌNH NG Đ N NGÀY VINH ẾN NGÀY VINH QUANG
[UMP] ĐỀ CƯƠNG BSNT – NGOẠI KHOA 2023
CHỦ ĐỀ 1 THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 6
Câu 1 Trình bày giải phẫu bệnh lý thủng ổ loét dạ dày tá tràng 6
Câu 2 Trình bày chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng 7
Câu 3 Trình bày nguyên tắc điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng 10
CHỦ ĐỀ 2 VIÊM RUỘT THỪA 13
Câu 4 Trình bày giải phẫu và dị dạng, cách phát hiện của viêm ruột thừa 13
Câu 5 Trình bày lâm sàng cận lâm sàng và chẩn đoán xác định của Viêm ruột thừa 15
Câu 6 Trình bày chẩn đoán phân biệt của viêm ruột thừa 18
Câu 7 Trình bày biến chứng của viêm ruột thừa 19
Câu 8 Chỉ định và điều trị viêm ruột thừa và các biến chứng của viêm ruột thừa 21
CHỦ ĐỀ 3 UNG THƯ DẠ DÀY 23
Câu 9 Trình bày giải phẫu bệnh lý giai đoạn tổn thương trong ung thư dạ dày và các nhóm hạch liên quan 23
Câu 10 Trình bày chẩn đoán các giai đoạn của ung thư dạ dày 25
Câu 11 Trình bày nguyên tắc và phương pháp điều trị ung thư dạ dày 29
Câu 12 Trình bày các biện pháp dự phòng, phát hiện sớm ung thư dạ dày 31
CHỦ ĐỀ 4 THOÁT VỊ BẸN 33
Câu 13 Trình bày cơ sở giải phẫu của thoát vị bẹn đùi 33
Câu 14 Trình bày triệu chứng lâm sàng của thoát vị bẹn đùi 34
Câu 15 Trình bày nguyên tắc điều trị của Thoát vị bẹn 36
Câu 16 Trình bày nguyên tắc điều trị của Thoát vị đùi 38
CHỦ ĐỀ 5 HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG 39
Câu 17 Trình bày định nghĩa và cơ chế của chèn ép khoang 39
Câu 18 Trình bày triệu chứng của chèn ép khoang 41
Câu 19 Trình bày cách theo dõi, chăm sóc bệnh nhân bị chèn ép khoang 43
CHỦ ĐỀ 6 VẾT THƯƠNG KHỚP 46
Câu 20 Tổn thương giải phẫu của vết thương khớp 46
Câu 21 Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của vết thương khớp 47
Câu 22 Trình bày các biến chứng của vết thương khớp 49
CHỦ ĐỀ 7 GÃY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN 50
Câu 23 Trình bày chẩn đoán gãy 2 xương cẳng chân 50
Câu 24 Trình bày các biến chứng gãy 2 xương cẳng chân 51
Câu 25 Trình bày sơ cứu – thái độ điều trị 2 xương cẳng chân 52
CHỦ ĐỀ 8 GÃY XƯƠNG 54
Câu 26 Trình bày định nghĩa gãy xương, nguyên nhân, cơ chế gãy xương 54
Câu 27 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của gãy xương 56
Câu 28 Các biến chứng của gãy xương 59
CHỦ ĐỀ 9 TRẬT KHỚP 61
Câu 29 Trình bày định nghĩa, nguyên nhân, cơ chế trật khớp 61
Câu 30 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của trật khớp 63
Câu 31 Các biến chứng của trật khớp 66
CHỦ ĐỀ 10 SỎI TIẾT NIỆU 67
Câu 35 Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán sỏi niệu quản 71
Trang 2Câu 36 Trình bày các chỉ định điều trị sỏi niệu quản 72
CHỦ ĐỀ 11 CHẤN THƯƠNG THẬN 74
Câu 37 Trình bày các mức độ tổn thương của chấn thương thận 74
Câu 38 Trình bày các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương thận 77
Câu 39 Nguyên tắc xử trí và chỉ định phẫu thuật chấn thương thận 81
CHỦ ĐỀ 12 TẮC RUỘT SƠ SINH 82
Câu 40 Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tắc ruột sơ sinh 82
Câu 41 Trình bày nguyên nhân tắc ruột sơ sinh 85
Câu 42 Trình bày các phương pháp điều trị tắc ruột sơ sinh 90
CHỦ ĐỀ 13 VẾT THƯƠNG SỌ NÃO 92
Câu 43 Nêu các thương tổn giải phẫu của vết thương sọ não thể điển hình 92
Câu 44 Trình bày các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của vết thương sọ não 93
Câu 45 Các biến chứng của vết thương sọ não 95
CHỦ ĐỀ 14 : VẾT THƯƠNG NGỰC 96
Câu 46 Trình bày giải phẫu lồng ngực, sinh lý bệnh của vết thương ngực hở 96
Câu 47 Trình bày triệu chứng chẩn đoán (lâm sàng, cận lâm sàng) 98
Câu 48 Trình bày nguyên tắc xử trí vết thương ngực hở 100
Câu 49 Trình bày các thể lâm sàng vết thương ngực hở 103
CHỦ ĐỀ 15 VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU CHI 107
Câu 50 Chẩn đoán vết thương động mạch chi 107
Câu 51 Trình bày nguyên tắc cơ bản điều trị vết thương động mạch chi 109
Câu 52 Trình bày chẩn đoán chấn thương động mạch chi 111
Câu 53 Trình bày nguyên tắc điều trị chấn thương động mạch chi 112
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BỘ MÔN NGOẠI ************ ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP MÔN NGOẠI KHOA KỲ THI TUYỂN SINH SAU ĐẠI HỌC NĂM 2023 1 Ngôn ngữ giảng dạy: Tiếng việt 2 Mục tiêu : Ôn tập thi đầu vào dành cho đối tượng sau đại học, chuyên ngành ngoại khoa 3 Giáo trình ôn tập (tác giả, tên giáo trình, nhà xuất bản, năm xuất bản):
- Bệnh học ngoại khoa, Bộ môn Ngoại trường đại học Y Hà Nội, 2022
- Triệu chứng học ngoại khoa, Bộ môn Ngoại trường đại học Y Hà Nội, 2022 4 Giáo trình tham khảo (tác giả, tên giáo trình, nhà xuất bản, năm xuất bản):
- Bệnh học ngoại khoa sau đại học, Bộ môn Ngoại trường đại học Y Hà Nội, 2020 5 Tóm tắt nội dung (tóm tắt khoảng 120 từ): ………
………
6 Nội dung chi tiết: TT Tên bài Nội dung ôn tập TLTK 1 Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng - Giải phẫu bệnh lý thùng ổ loét dạ dày tá tràng
Trang 3- Chấn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng
- Nguyên tắc điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng
- Giải phẫu, các dị dạng, cách phát hiện,chẩn đoán, các biến chứng và chỉ định phẫu thuật trong viêm ruột thừa
- Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ,chấn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa
- Chỉ định và điều trị viêm ruột thừa vàcác biến chứng của viêm ruột thừa
- Giải phẫu, giải phẫu bệnh lý giai đoạn tổn thương trong ung thư dạ dày và các nhóm hạch liên quan
- Chẩn đoán các giai đoạn của ung thư
dạ dày
- Nguyên tắc và phương pháp điều trị ung thư dạ dày
- Các biện pháp dự phòng, phát hiện sớm ung thư dạ dày
- Cơ sở giải phẫu của thoát vị bẹn đùi
- Triệu chứng lâm sàng của thoát vị bẹn đùi
- Cơ chế của chèn ép khoang
- Triệu chứng của chèn ép khoang
- Cách theo dõi, chăm sóc bệnh nhân
bị chèn ép khoang
- Tổn thương giải phẫu của vết thương khớp
- Tiệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
- Các biến chứng của vết thương khớp
- Chẩn đoán gãy 2 xương cẳng chân
- Các biến chứng gãy 2 xương cẳng chân
- Sơ cứu – thái độ điều trị 2 xương cẳng chân
- Nguyên nhân, cơ chế gãy xương
Trang 4- Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của gãy xương
- Các biến chứng của gãy xương
- Định nghĩa gãy trật khớp
- Nguyên nhân, cơ chế trật khớp
- Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của trật khớp
- Biến chứng của trật khớp
- Ttriệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán sỏi đài bể thận
- Chỉ định điều trị sỏi đài bể thận
- Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán sỏi niệu quản
- Trình bày các chỉ định điều trị sỏi niệu quản
- Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tắc ruột sơ sinh
- Trình bày được nguyên nhân gây tắc ruột sơ sinh
- Trình bày được các phương pháp điều trị tắc ruột sơ sinh
- Trình bày nguyên tắc điều trị, thái độ
- Trình bày được nguyên tắc xử trí vết thương ngực hở
Trang 5máu chi
thương, vết thương động mạch chi
- Trình bày được nguyên tắc cơ bản vềđiều trị chấn thương, vết thương động mạch chi
CHỦ ĐỀ 1 THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
1. Trình bày giải phẫu bệnh lý thủng ổ loét dạ dày tá tràng.
a Lỗ thủng
- Thường có 1 lỗ thủng, ít khi có 2 hay nhiều lỗ thủng
- Vị trí ổ loét gặp ở tá tràng nhiều hơn dạ dày
- Ổ loét thủng thường ở mặt trước hành tá tràng và bờ cong nhỏ
- Lỗ thủng nhiều khi phù nề, co kéo và viêm dính
- Các ổ loét ở mặt dạ dạ dày tá tràng có thể không thủng vào ổ bụng mà thủng vàohậu cung mạc nối hoặc sau phúc mạc cho nên khi thăm dò nếu không thấy lỗ thủng mặttrước, phải mở mạc nối dạ đày- đại tràng đi vào hậu cung mạc nối để tìm lỗ thủng ở mặtsau
- Lỗ thủng có thể ở 1 ổ loét non hoặc ổ loét đã xơ chai Lỗ thủng ổ loét dạ dàythường có kt lớn hơn ở tá tràng và thương thấy ở bờ cong nhỏ
- Dựa vào kt lỗ thủng chia làm ba loại
+ BN tới sớm hay muộn
+ Thủng xa hay gần bữa ăn
+ Lỗ thủng to hay nhỏ
+ Vị trí lỗ thủng
+ Ổ loét có gây hẹp môn vị không
- Khi thủng, hơi và dịch tiêu hóa, thức ăn sẽ tràn vào ổ bụng
- Trong những giờ đầu dịch ổ bụng chưa nk có màu trắng đục hay vàng nhạt Dịchloãng hoặc nhầy, sánh Thường lẫn các mảng thức ăn nát vụn Sau 6-12h dịch ổ bụng sẽ
nk và thành mủ, trong bụng nhiều giả mạc dính vào các tạng, quai ruột nhất là quanh lỗthủng
- Ở những thủng ổ loét đã gây hẹp mv, ổ bụng nhiều nc nâu đen, bẩn, lẫn với thức ăn
cũ chưa tiêu hóa Dịch ổ bụng nhanh chóng bị nk và BN thường trong tình trạng nhiễmtrùng nhiễm độc
- Nếu thủng ổ loét mặt sau dạ dày, dịch dd chảy vào hậu cung mạc nối và qua khiWinslow chảy vào ổ bụng, nên khi mở ổ bụng có thể không thấy dịch
2. Trình bày chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng.
Trang 61 Triệu chứng lâm sàng
- Thường trải qua 3 giai đoạn
+ Giai đoạn 1 (Viêm PM hóa chất) : Do dịch axit trong dạ dày hoặc nhiễm VKBacteria hoặc nấm
+ Giai đoạn 2 (Giai đoạn trung gian) : sau 6-12h BN thấy đau giảm đi do axit dạdày được trung hòa bởi dịch tiết PM
+ Giai đoạnv 3 (Nhiễm trùng trong ổ bụng) : xảy ra sau thủng 12h
a Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng :
+ Xuất hiện đột ngột dữ dội vùng thượng vị, đau như dao đâm
+ BN đau dữ dội nên p gập người về phía trước khi đi, hai chân ép vào bụng khinằm, đau làm BN sợ di chuyển
+ Vẻ mặt hốt hoảng, toát mồ hôi, chi lạnh
+ Vị trí đau thường là mũi ức, trên rốn có thể ở giữa bụng hoặc lệch phải sau đólan xg hố chậu phải và lan ra khắp ổ bụng : gặp ở 80 % bệnh nhân, đây là triệu chứng rất
có gtri chẩn đoán
- Nôn :
+ BN có thể nôn hoặc buồn nôn
+ Nôn ra dịch nâu đen nếu có hẹp mv
+ Ít khi nôn ra máu nhưng nếu có thì thường rất nặng, tiên lượng xấu, cần xử tríkịp thời
- Bí trung đại tiện : ít có giá trị vì là dấu hiệu muộn, khi đã có viêm phúc mạc làm liệtruột
- Tiền sử loét Dạ dày - tá tràng : đa số bệnh nhân có tiền sử loét nhiều năm
+ Vẻ mặt hốc hác môi khô lưỡi bẩn hơi thở hôi
+ Mạch nhanh huyết áp tụt và có thể gây sốc nhiễm khuẩn
c Thực thể
- Nhìn bụng :
+ BN thở nông, bụng nằm im không di động theo nhịp thở, BN hoàn toàn thởbằng ngực, bụng hơi trg
+ Hai cơ thẳng to nổi rõ, các vách cân ngang cắt thành từng múi
+ Ở hai bên thành bụng thấy rõ nếp chéo của cơ chéo
- Sờ nắn bụng
+ Thành bụng co cứng và đau, dh co cứng tb thường điển hình : bụng cứng như
gỗ Triệu chứng này xh sớm và cùng lúc vs đau
Trang 7+ Dh có cứng tb bao giờ cx có và có giá trị bậc nhất trong chẩn đoán
- Gõ bụng :
+ Mất vùng đục trước gan
+ Gõ đục hai bên mạn sườn và hố chậu nếu dd chứa nhiều dịch và lỗ thủng to + Nếu BN tới muộn, bụng trước thì dấu hiệu gõ đục không rõ nữa
- Thăm trực tràng - âm đạo thấy túi cùng Douglas phồng và đau, đây là triệu chứng
có giá trị của viêm phúc mạc
2 Cận lâm sàng
a Chụp bụng không chuẩn bị hoặc chiếu ổ bụng trên Xq
- Bóng sáng dưới cơ hoành ở tư thế đứng, hình liềm hơi nằm giữa mặt lõm cơ hoành
ở trên và mặt lồi của gan ở dưới Nếu ở bên trái thì nằm giữa cơ hoành trái và túi hơi dạdày Có khi chỉ có ở bên phải có khi có cả ở 2 bên, ít khi chỉ thấy bên trái
- Nếu chụp ở tư thế nằm ngửa hoặc nghiêng trái, đặt bóng chụp ngang sẽ thấy hơinằm giữa thành bụng và gan, hoặc ở tư thế nằm nghiêng thấy hơi nằm dưới thành bụng
- Liềm hơi có thể lớn 2-3 cm hoặc rất nhỏ chỉ vài mm
- Hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng có ở khoảng 80 % trong trường hợp chụp ổ bụngkhông chuẩn bị
- Khi có hơi tự do trong ổ bụng là dh chắc chắn có thủng tạng rỗng, nếu không cócũng không loại trừ được
Trang 8c Chụp CLVT
- Có độ nhạy và độ chính xác cao trong p/h sớm khí tự do trong ổ bụng
- BN ở tư thế nằm sẽ thấy khí xh ngay dưới thành bụng trước, đôi khi thấy ở hai bênđược tròn, hậu cung mạc nối
d Chụp dạ dày
- Chụp dd có thuốc cản quang hòa tan phát hiện được thoát thuốc vào ổ pm
- Chống chỉ định cho BN uống cản quang Baryt để chụp khi nghi ngờ thủng
Trang 9e XN máu
- Không có gía trị chẩn đoán xác định
- Yếu tố phản ứng viêm tăng cao : Bạch cầu, CRP, PCT tăng cao
- Ure, creatinine tăng do suy thận trước thận
- Loại trừ viêm tụy cấp (thủng ổ loét có amylase tăng nhưng không tăng quá 4 lần bt)
3. Trình bày nguyên tắc điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng
1 Nguyên tắc điều trị
- Điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng là mổ cấp cứ lâu rửa sạch ổ bụng và khâu lỗ
thủng kết hợp vs điều trị nội khoa căn nguyễn bệnh loét bằng kháng sinh diệt trừ vk HP +thuốc kháng H2 hoặc ức chế bơm proton + thuốc bọc niêm mạc dạ dày
- Điều trị phẫu thuật triệt căn (cắt dây X, nối vị tràng, ) không còn được thực hiện 1cách thg quy trong cc mà chỉ được dùng trong 1 số chỉ định cụ thể
- phẫu thuật nội soi khâu thủng dạ đày – tá tràng có nhiều ưu điểm so với mổ mở nênngày càng được áp dụng rộng rãi Phẫu thuật mổ mở được chỉ định trong trường hợpViêm phúc mạc muộn, bụng trg nhiều, sốc nặng, suy tim, suy hô hấp nặng
- Điều trị không mổ bằng pp hút liên tục theo pp Taylor có tỉ lệ thất bại cao, nhiềubiến chứng nên chỉ dùng để chuẩn bị mổ hoặc trong khi chuyển BN tới tuyến phẫu thuật
2 Các phương pháp phẫu thuật
a Khâu thủng: là phẫu thuật chính hiện
- Đối với lỗ thủng nhỏ: khâu theo hình chữ X hoặc khâu bằng các mũi rời, theo chiềungang của tá tràng với chỉ tiêu chậm, có thể khâu tăng cường bằng mạc nối lớn
- Nếu ổ loét vùng môn vị đã làm hẹp môn vị thì phải cắt đáy ổ loét, tạo hình môn vịtrước khi khâu hoặc khâu kết hợp với nối vị - tràng
- Đối với các ổ loét dạ dày thủng, trước khi khâu, cần phải cắt ổ loét để làm giải phẫubệnh một cách hệ thống để xác định là loét lành tính hay ung thư
Trang 10- Chỉ nên thực hiện ở những bệnh nhân đến sớm trước 12 giờ, chưa có viêm phúc
mạc, tình trạng toàn thân tốt, trang thiết bị phẫu thuật tốt và phẫu thuật viên phải có kinhnghiệm
Trang 11c) Khâu lỗ thủng và cắt dây X
- Cắt dây X giúp giảm tỉ lệ loét tái phát, có nhiều kỹ thuật cắt thần kinh X khác nhau
như: cắt thân thần kinh X, cắt thần kinh X chọn lọc, cắt thần kinh X siêu chọn lọc Cắtdây X toàn bộ được áp dụng phổ biến hơn
- Phẫu thuật cắt thần kinh X chỉ áp dụng cho các ổ loét hành - tá tràng thủng với điềukiện bệnh nhân đến sớm, chưa có viêm phúc mạc nhiễm khuẩn Trong phẫu thuật cắt thầnkinh X toàn bộ hoặc cắt thần kinh X chọn lọc kèm theo, cần phải tạo hình môn vị hoặcnối vị tràng
d) Phương pháp dẫn lưu lỗ thủng (phẫu thuật Newmann)
- Là phương pháp dẫn lưu lỗ thủng ra ngoài chủ động bằng một ống thông Pezzer
e) Phương pháp hút liên tục của Taylor
- Chỉ định cho trường hợp bệnh nhân đến sớm trong vòng 6 giờ đầu, chưa có viêmphúc mạc, thủng xa bữa ăn, lượng dịch ổ bụng ít hoặc trong trường hợp bệnh nhân cónguy cơ tử vong cao nếu phẫu thuật và phải được theo dõi ở cơ sở ngoại khoa
- Ưu điểm: tránh cho bệnh nhân phải phẫu thuật
Trang 12- Nhược điểm: tỉ lệ thành công không cao, thời gian nằm viện kéo dài, làm tăng tỉ lệ
tử vong nếu hút liên tục thất bại và bệnh nhân phải chuyển mổ cấp cứu
- Cách tiến hành: Cho thuốc giảm đau (morphin, dolargan ), kháng sinh, nuôi dưỡngđường tĩnh mạch, bồi phụ nước và điện giải Đặt ống thông dạ dày to để lấy thức ăn sau
đó thay bằng ống nhỏ, đặt qua mũi, hút liên tục hoặc hút ngắt quãng 10-15 phút một lần
- Nếu có kết quả, vài ba giờ sau bệnh nhân đỡ đau, co cứng thành bụng giảm dần, hơi
và nước trong ổ bụng và dạ dày giảm đi Tiếp tục hút cho tới khi nhu động ruột trở lạibình thường, thường là 3-4 ngày sau, hút 7-10 ngày tiếp theo Nếu sau 4-6h các triệuchứng không đỡ thì phải chuyển mổ cấp cứu
f) Đặt Stent
- Đặt stent phủ bằng kim loại có khả năng giãn nở kèm đặt dẫn lưu ổ bụng.
- Chỉ định: Bệnh nhân già yếu, có nhiều bệnh lý phối hợp, tình trạng toàn thân nặng,phẫu thuật có nguy cơ tử vong cao hoặc lỗ thủngười lớn, khả năng khâu lỗ thủng khókhăn, cần thực hiện cắt dạ dày nhưng không thực hiện được do nguy cơ biến chứng cao
CHỦ ĐỀ 2 VIÊM RUỘT THỪA
4. Trình bày giải phẫu và dị dạng, cách phát hiện của viêm ruột thừa
1 Giải phẫu
- Ruột thừa, hồi tràng và đại tràng lên thời kỳ bào thai đều có nguồn gốc từ ruột giữa
- Ruột thừa xuất hiện vào tuần 8 của thai kỳ rồi cùng manh tràng xoay dần và cố định
- Ruột thừa ở người lớn dài 8-10 cm
- Thành ruột thừa gồm:
+ Lớp thanh mạc bọc ngoài, lớp cơ rất mỏng gồm lớp dọc do ba dải cơ dọc củamanh tràng dàn mỏng, lớp cơ vòng tiếp nối vs manh trành Có thể dựa vào chỗ hợp lạicủa 3 dải cơ dọc ở manh tràng để xd gốc ruột thừa
+ Lớp dưới niêm mạc gồm các nang bh, chỉ có rất ít khi mới sinh, phẫu thuậtmạnh từ 12-20 tuổi, từ 30 tuổi trở lên số nang này thoái hóa dần và hầu như mất hết sau
Trang 132 Các dị dạng
- 5% ruột thừa 5 ngoài pm, ở sau mang tràng
- Nếu quá trình quay của ruột có rối loạn, manh trành và ruột thừa có thể nàm lạc vịtrí ở trong khoảng từ góc lách tới HCP
- Trường hợp đảo ngc phủ tạng thì ruột thừa nằm ở HCT
3 Cách phát hiện
- Phát triển hệ thống chăm sóc sk ban đầu, tuyên truyền hướng dẫn cho cộng đồngbiết các dh nghi ngờ có viêm ruột thừa để ng bệnh đến khám tại các cơ sở y tế sớm lànhiệm vụ cơ bản của y tế cộng đồng
- Thầy thuốc khám bệnh ban đầu cần sớm nhận biết các triệu chứng, không lạm dụngthuốc nhất là giảm đau và kháng sinh, đồng thời gửi BN đến cơ sở ngoại khoa sớm làcách tốt nhất để giảm tỉ lệ bc và tử vong do viêm ruột thừa
5. Trình bày lâm sàng cận lâm sàng và chẩn đoán xác định của Viêm ruột thừa
Trang 14- Rối loạn tiêu hóa như chán ăn, táo bón, ỉa chảy
+ Điểm Mc Burney : 1/3 ngoài đường nối GCTT tới rốn
+ Điểm đau trên mào chậu phải : ở VRT sau manh tràng
- Dấu hiệu có cứng thành bụng: thường gặp khi BN tới muộn
- Tăng cảm giác da vùng hố chậu phải
- Thăm trực tràng âm đạo : thấy thành phải trực tràng hay bờ phải túi cùng âm đạođau
- Các nghiệm pháp thăm khám viêm ruột thừa
+ Schotkin- Blumberg : BN đau khi thầy thuốc đột ngọt bỏ tay đang đè ở HCP + Rovsing : BN đau bên phải khi đẩy dồn hơi trong đại tràng từ bên trái sangbằng cách ép vào cùng HCT
+ Sikovski : BN đau khi nằm nghiêng trái
Trang 15+ Obrasov : Thầy thuốc đứng bên phải, tay trái ấn HCP, tay phải nâng chân BNgập bụng sẽ gây đau là dấu hiệu VRT sau manh tràng
2 Cận lâm sàng
- Công thức máu
+ BC tăng > 10000/mm3, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính
- Xquang ổ bụng không chuẩn bị
+ Ở trẻ nhũ nhi, dh viêm ruột thừa muộn được phát hiện qua phim chụp khôngchuẩn bị với hình ảnh nhiều mức nước mức hơi của quai ruột non ở HCP
- Nội soi ổ bụng : Chẩn đoán trong những trường hợp khó, nhất là ở phụ nữ để phânbiệt với các bệnh phụ khoa
Trang 163 Chẩn đoán xác định
- Chủ yếu dựa vào : + Dấu hiệu lâm sàng + Bạch cầu
Trang 17+ Hình ảnh trên siêu âm ổ bụng
- Thang diểm Alvarado chẩn đoán viêm ruột thừa gồm 8 dấu hiệu lâm sàng và XNcông thức máu :
+ <5 điểm : không có viêm ruột thừa
+ 5-6 diểm : Nghi ngờ có viêm ruột thừa (thấp)
+ 7-8 điểm : Có khả năng cao viêm ruột thừa (trung bình)
+ 9-10 điểm : Có viêm ruột thừa (cao)
6. Trình bày chẩn đoán phân biệt của viêm ruột thừa
1 Chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác trong ổ bụng
- Thủng ổ loét dạ dày tá tràng
+ Do dịch tiêu hóa từ ổ loét thủng chảy xuống khu trú ở hố chậu phải gây ra đau + Thường là do thủng dd không phát hiện sớm để muộn khi đã có dh nhiễm trùngtoàn thân
+ Cơn đau đột ngột dữ dội vùng trên rốn, bap giờ cũng có co cứng và đau dù kínđáo ở trên rốn
- Viêm túi mật cấp
+ Dễ nhầm với viêm ruột thừa dưới gan
+ BN đau dưới HSP, kèm theo có sốt rét run
+ Khám vùng dưới sườn phải đau, có thể sờ thấy túi mật to
Trang 18+ Siêu âm là phương pháp chẩn đoán phân biệt có giá trị
- Ở người già : Có thể nhầm với tắc ruột và u manh tràng
- 1 số bệnh lý khác : Viêm túi thừa đại tràng, viêm hoại tử mạc nối lớn, tắc mạch mạctreo, vỡ phồng đm chủ bụng
2 Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý do tiết niệu
- Cơn đau quặn thận hay viêm đường tiết niệu
+ Đau thắt lưung phải, sau vài đợt vận động, kèm theo có rối loạn tiểu tiện nhưđái buốt, đái rắt, nước tiểu đục hay có máu
+ Siêu âm, chụp hệ tiết niệu, xét nghiệm tb nc tiểu giúp chẩn đoán pb
3 Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý nội khoa
- Viêm thùy dưới phổi phải
- Sốt do virut: Sốt phát ban, viêm gan virut
7. Trình bày biến chứng của viêm ruột thừa
1 Viêm ruột thừa thể nhiễm độc
- Hay gặp ở TE hoặc ng khỏe mạnh, cường tráng như vận động viên
- BN trong tình trạng sốc nk, nhiễm độc : Sốt cao 39-40, mạch nhanh nhỏ thở nông,tụt ha, đầu chi tím lạnh
- Khám bụng thấy : Bụng trg nhẹ, nắn bụng đau không rõ, không rõ pu
- Thăm trực tràng không thấy đau rõ ở thành bên phải
- Thể này cần mổ sớm kết hợp điều trị ks liều cao hồi sức tích cực : khi mổ thấy có ítdịch thối ở HCP, ruột thừa hoại tử thành 1 mảng hay toàn bộ
2 Viêm phúc mạc
- Thường sau khoảng 48h, ruột thừa viêm không được điều trị kịp thời sẽ vỡ gâyviêm PM khu trú hoặc VPM toàn thể
- Viêm pm khu trú
+ Đau tăng lên nhưng khu trú ở HCP
+ Sốt 39-40 độ nhưng còn trung tiện được
+ Khám thấy khối ở vùng hố chậu, đau chói ranh giới không rõ, Viêm pm khutrú sẽ tiến triển thành áp xe ruột thừa
- Viêm pm toàn thể :
+ Đau tăng lên sau đó lan ra khắp bụng
+ thể trạng suy sụp, vẻ mặt hốc hác, sốt 39-40, có thể có rét run
+ Bụng trg, bí trung đại tiện
+ khám thấy tăng cảm giác da bụng, Cảm ứng pm khắp bụng nhueng nếu khám
kỹ vẫn thấy HCP đau nhất
Trang 19- Viêm pm thì 2 : VRT tiến triển sau 24-48h thấy các tc giảm đi, BN hết sốt hoặc đỡ,hết đau nhưng sau đó đột ngột đau lại dữ dội vùng HCP, toàn thân suy sụp nhanh chóngcùng vs dh VPM toàn thể rõ
3 Áp xe ruột thừa
- Là thể VPM khu trú do ổ mủ và dịch trong lòng ruột thừa viêm chảy ra được baobọc bởi tổ chức xung quanh như mạc nối, quai ruột dính lại, tiến triển thành áp xe
- Lâm sàng :
+ BN đau tăng ở HCP, sốt cao dao động
+ Khám thấy HCP có khối căng nắn đau chói liền với gai chậu, có khi thấy davùng này tấy đỏ lên do ổ mủ sắp vỡ ra ngoài
+ Có thể gặp thể áp xe ruột thừa trong ổ bụng, khi khám thấy 1 khối đau chói, didộng nằm cách với gai chậu, lệch vào phía trong
4 Đám quánh ruột thừa
- Ruột thừa ở giai đoạn viêm được các tổ chức xq bao bọc lại
- Thường gặp ở BN khỏe mạnh, được sd kháng sinh, đến viện vào ngày t4-5 sau triệuchứng đau bụng vùng hcp
- Khám thấy
+ Dấu hiệu nhiễm trùng, sốt nhẹ 37,5-38
+ Vùng HCP có đám chắc, ranh giới không rõ, nắn vào đau ít
- Quá trình viêm có thể tự thoái trào hoặc khu trú lại thành ổ áp xe
8. Chỉ định và điều trị viêm ruột thừa và các biến chứng của viêm ruột thừa
Trang 201 Điều trị viêm ruột thừa cấp
- Nguyên tắc điều trị viêm ruột thừa cấp là phẫu thuật ruột thừa sớm để tránh biến
chứng
- Có thể phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở
- phẫu thuật mở kinh điển thoe đường McBurney ở vùng HCP, tách các cân cơ thànhbụng trước vào ổ bụng
- Có thể thực hiện cắt ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi với 3 trocar kinh điển hoăc 1trocar
- Khi vào bụng cần lấy mủ làm kháng sinh đồ, cắt ruột thừa., cầm máu mạc treo,khâu túi vùi vào gốc ruột thừa
- Nếu đáy ruột thừa mủn không khâu được thì dẫn lưu manh tràng ra ngoài ổ bụngbằng 1 ống thông cao su Malecot hoặc Pezzet cỡ 18-20
- Thành bụng được đóng theo các lớp giải phẫu
2 Điều trị các biến chứng của viêm ruột thừa
a Viêm phúc mạc toàn thể
- Mổ cấp cứu càng sớm càng tốt
- Mổ đường trắng bên phải hoặc giữa dưới rốn
- Lấy dịch mủ thử vi trùng và làm ks đồ
- Cắt ruột thừa vùi, nếu mủn thì mở thông manh tràng, dẫn lưu Douglas
- Lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu Douglas và rãnh đại tràng hai bên
- Đóng thành bụng 1 lớp, hở da
- Kháng sinh hoạt phổ rộng sau mổ
- Có thể mổ nội soi nhưng phải đảm bảo làm sạch ổ bụng
Trang 22c Đám quánh ruột thừa
- Trường hợp duy nhất không mổ mà điều trị tích cực bằng ks và theo dõi
- Nếu tiến triển thành áp xe ruột thừa sẽ xử lý như áp xe
- Nếu đám quánh tiến triển tốt sau điều trị ks, triệu chứng ls giảm dần rồi hết thì sẽ
mổ cắt ruột thừa sau 3-4 tháng
CHỦ ĐỀ 3 UNG THƯ DẠ DÀY
Trang 239. Trình bày giải phẫu bệnh lý giai đoạn tổn thương trong ung thư dạ dày và các nhóm hạch liên quan
I Giải phẫu bệnh đại thể
1 Ung thư dạ dày sớm
- Là ung thư còn khu trú ở niêm mạc và dưới niêm mạc, nhưng có thể đã di căn hạch.
Tiên lượng của UTDD sớm rất tốt, tỉ lệ sống 5 năm là >95 %
- Vị trí : Gặp nhiều nhất ở 1/3 dưới dạ dày
- Kích thước : từ 1 vài mm tới 2-3 cm, thường có nhiều ổ tổn thương nông
- Tổn thương đại thể của UTDD sớm là khối u hơi nhô lên, tổn thương phẳng hoặcloét nông và xếp thành 3 loại
- Typ 0-I : Thể lồi Tổn thương nhô cao 2 lần bề dầy niêm mạc
- Typ 0-II : Thể phẳng, thể này lại được chia thành 3 loại
+ Typ 0-IIa : Thể nhô nông tổn thương hơi gồ cao so với niêm mạc xq
+ Typ 0-IIb : Thể phẳng dẹt tổn thương hơi phẳng cao so với niêm mạc xq
+ Typ 0-IIb : Thể loét nông tổn thương lõm nhẹ so với niêm mạc lành
- Typ 0- III : Loét Tổn thương là ổ loét rõ
2 Ung thư dạ dày tiến triển
- là ung thư xâm lấn sâu vào thành dd từ lớp cơ tới thanh mạc và có thể vào các tạng
lân cận, di căn xa như gan, phổi, hạch thg đòn trái, tử cung phần phụ ở nữ, phúc mạc
- Về đại thể, UTDD tiến triển có 4 loại
+ Thể sùi : u sùi, bờ không đều, giới hạn rõ
+ Thể loét không thâm nhiễm : ổ loét bờ cao, ranh giới rõ
+ Thể loét thâm nhiễm : bờ cao, ranh giới không rõ
+ Thể thâm nhiễm : Khối u làm dầy thành dạ dày, cứng chắc, chiếm 1 phần hoặctoàn bộ dạ dày
II Giải phẫu bệnh vi thể
1 Phân loại theo Lauren
- Ung thư dạ dày chia làm 3 loại
+ Ung thư biểu mô dạng ruột
+ Ung thư biểu mô dạng lan tỏa
- UTBM tuyến vảy
- UTBM với mô đệm lympho
- UTBM dạng tb gan
- UTBM vảy
- UTBM không biệt hóa
- UTBM thần kinh – nội tiết
3 Độ biệt hóa
Trang 24- Theo WHO, UTDD có 3 độ bh
+ Biệt hóa cao
+ Biệt hóa vừa
+ Biệt hóa thấp
- Theo Hiệp hội giải phẫu bệnh Hoa Kỳ, UTDD chia thành 4 độ bh
+ Biệt hóa cao
+ Biệt hóa vừa
+ Biệt hóa thấp
+ Không biệt hóa
10. Trình bày chẩn đoán các giai đoạn của ung thư dạ dày
1 Triệu chứng lâm sàng
a Ung thư dạ dày giai đoạn sớm
- Giai đoạn sớm triệu chứng mơ hồ và thoáng qua
+ Đau âm ỉ trên rốn
+ Đầy hơi, ăn không tiêu, có cảm giác khó chịu sau khi ăn
- Sau đó có cảm giác chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân
- Chẩn đoán bệnh thg là do khám định kỳ, tầm soát bệnh
b Ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển
- Cơ năng :
+ Đau âm ỉ trên rốn
+ Trướng bụng, đầy hơi ăn không tiêu
+ Chán ăn, cảm giác khó chịu sau ăn
+ Có thể tự sờ thấy khối u bụng trên rốn
- Toàn thân
+ Mệt mỏi, sút cân
+ Thiếu máu
+ có thể có hạch thượng đòn
c Giai đoạn có biến chứng
- Hẹp môn vị : Đau trên rốn nhất là sau ăn, nôn thức ăn cũ, bụng lõm lòng thuyền, lắc
có tiếng óc ách khi đói, đấu hiệu Bouveret (+)
- Thủng dạ dày : Đau bụng dữ dội như dao đâm, bụng cứng như gỗ, gõ mất vùng đụctrước gan,
- Chảy máu dạ dày : Nôn máu, ỉa phân đen, toàn thân có bh mất máu cấp, trụy mạchtụt ha nếu chảy máu nặng
2 Triệu chứng cận lam sàng
a Xquang dạ dày
- Hình khuyết tương ứng với tổn thương sùi
- Hình ổ đọng thuốc tg ứng tổn thương loét
- Hình thâm nhiễm cứng tương ứng tổn thương thâm nhiễm cứng
- Hình khuyết thuốc:
+ Không đều, nham nhở, không thay đổi trên tất cả các phim chụp hàng loạt
Trang 25+ Thường ở vùng hang vị
+ Nếu u choán chỗ toàn bộ chu vi hang vị thì tạo nên ha dạ dày bị cắt cụt, hìnhlõi táo
- Hình thâm nhiễm cứng
+ Ở 1 vùng của bờ cong hoặc toàn bộ dạ dày
+ Thâm nhiễm cứng ở 1 đoạn của bờ cong sẽ cho thấy đoạn bờ cong đó không cónhu động dạ dày
+ Nếu thâm nhiễm cứng chiếm hết chu vi dạ dày, sẽ gây hẹp lòng dạ dày vùng đó
Trang 26- Hình ổ đọng thuốc
+ Hình ổ đọng thuốc và hình quầng sáng không ngấm thuốc xung quanh giốngnhư hình thấu kính hoặc hình chân rễ
+ Nếp niêm mạc quanh tổn thương hội tụ về phía ổ động thuốc
b Nội soi dạ dày sinh thiết
- Xác định chính xác vị trí, kích thước hình thái tổn thương, kể cả ung thư sớm
- Nội soi sinh thiết để chẩn đoán xd mô bệnh học
- Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn doán UTDD
Trang 27d Siêu âm nội soi
- Hình ảnh của UTDD trên SANS là khối giảm âm ở thành, tùy mức độ xâm lấn củakhối u vào các lớp để chia thành 4 mức độ xâm lấn thành của mô bệnh học
- Là tiêu chuẩn vàng trong xác định u xâm lấn thành, di căn hạch cạnh dạ dày và xâmlấn vào tạng lân cận
Trang 29- rất có gtri chẩn đoán giai đoạn bệnh
g Nội soi ổ bụng
- Nội soi ổ bụng và rửa màng bụng tìm tế bào ung thư là cần thiết trong trường hợp ulớn, chụp CLVT không khẳng định được khả năng cắt u hoặc ung thư thể lan tỏa để xácđịnh di căn PM
- Nếu có tế bào ung thư trong ổ bụng thì tiên lượng rất xấu
11. Trình bày nguyên tắc và phương pháp điều trị ung thư dạ dày
I Nguyên tắc
- Phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản trong UTDD
- Hóa trị, xạ trị, điều trị đích là phương pháp điều trị bổ trợ để làm tăng khả ănngphẫu thuật triệt căn hoặc kkeos thời gian sống thêm sau mổ
- Nội soi cắt niêm mạc hoặc dưới niêm mạc đc chỉ định cho UT sớm ở niêm mạc(T1a)
II Các phương pháp
1 Phẫu thuật triệt căn
a Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn
- Cắt dạ dày đạt được diện cắt R0
+ Diện cắt cách bờ trên u 5 cm đối với UTDD thể ruột, >8 cm với UTDD thể lantỏa
+ Diện cắt dưới cách môn vị >1cm
+ Đối với UT xâm lấn dưới niêm mạc (T1) diện cắt cách bờ khối u 2cm
- Nếu UTDD xâm lấn các tạng lân cận thì cắt dạ dày cùng các tạng xâm lấn thành 1khối, tránh làm vỡ khối u (cắt dd mở rộng)
- Vét hạch D2 là vét hạch chuẩn trong UTDD tiến triển Đối vs UTDD giai đoạn I,vét hạch D1 là đủ
- Lập lại lưu thông tiêu hóa : kiểu Pean, Finsterer, Omega, kiểu quai Y \
b Các phương pháp PT
- Cắt dd bán phần cực dưới hoặc cắt dd gần toàn bộ :cho UT hang môn vị thể ruột màdiện cắt trên 5cm hoặc thể thâm nhiễm mà diện cắt trên > 8cm và sinh thiết tức thì diệncắt không còn tb ung thư
- Cắt dạ đày toàn bộ : Cho ung thư thân dạ đày, ung thư tâm phình vị và ung thư thểthâm nhiễm ở hang vị mà diện cắt >8cm vẫn còn tb ung thư
- Cắt bán phần cực trên : Cho ung thư tâm phình vị, hiện nay ít áp dụng
c Nạo vét hạch trong ung thư dạ dày
- Đối với ung thư dạ dày tiến triển, vét hạch D2 đc coi là chuẩn (25 hạch)
- Đối với UTDD giai đoạn 1, vét hạch D1 là đủ
d Phẫu thuật cắt dạ dày ít xâm lấn
- phẫu thuật nội soi cắt dạ dày điều trị có ưu điểm là giảm đau sau mổ, ít nhiễmkhuẩn, thẩm mỹ, nhanh bình phục
2 Phẫu thuật tạm thời
Trang 30- Chỉ định : Cho UTDD có biến chứng như hẹp môn vị, chảy máu tiêu hóa, thủng ddtrên bệnh nhân già yếu, có bệnh kèm theo nặng, có nguy cơ phẫu thuật cao hoặc khối uxâm lấn rộng không có khả năng cắt bỏ hoặc di căn xa
- Kỹ thuật
+ Cắt dạ dày không triệt căn
+ Nối vị tràng
+ Mở thông dd hoặc hỗng tràng nuôi ăn
+ Đặt stent qua khối u
3 Cắt u nội soi
- Chỉ định :
+ Ung thư ở niêm mạc
+ Ung thư ở dưới niêm mạc nông với tổn thương kp dạng loét, biệt hóa (G1/2)
- Kỹ thuật
+ Cắt hớt niêm mạc
+ Cắt phẫu tích dưới niêm mạc
- Theo dõi sau cắt nội soi : năm đầu 3 tháng 1 lần, 6 tháng 1 lần trong năm 2, sau đómỗi năm 1 lần
12. Trình bày các biện pháp dự phòng, phát hiện sớm ung thư dạ dày
1 Các biện pháp dự phòng ung thư dạ dày:
- Phòng bệnh bước 1: dựa trên nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
+ Thay đổi chế độ ăn, tránh sử dụng thực phẩm nhiễm hoá chất gây ung thư: + Hạn chế tiêu thụ thức ăn hun khói, ướp muối, có nitrosamin
+ Hạn chế tiêu thụ gia vị có thể gây ung thư: phẩm nhuộm, dầu thơm
+ Tránh các chất gây đột biến gen: thuốc trừ sâu, tăng trọng trong thức ăn
+ Không lạm dụng bia rượu và các chất lên men rượu khác
+ Tăng sử dụng các thực phẩm như vitamin C có vai trò trung hoà Nitrosamin + Điều trị viêm dạ dày do H pylory bằng kháng sinh (metronidazol +
Amoxcillin, Tetracyclin)
- Dự phòng bước 2: Điều trị thương tổn của dạ dày:
+ Polyp dạ dày : cắt polyp
+ Viêm loét dạ dày: điều trị tích cực trên 3 tháng không đỡ xem xét phẫu thuật
2 Sàng lọc, phát hiện sớm ung thư dạ dày (theo Hướng dẫn Bộ Y Tế 2020)
- UTDD là bệnh có thể sàng lọc, phát hiện sớm được, tuy nhiên tại Việt Nam chưatriển khai được chương trình sàng lọc quốc gia Đối tượng sàng lọc cần lưu ý nhữngngười có tiền sử gia đình UTDD hoặc bệnh lý ác tính đường tiêu hóa Tiền sử viêm loét
dạ dày mạn tính
- Do các triệu chứng của bệnh giai đoạn sớm thường không rõ hoặc khá mơ hồ nênviệc sàng lọc chủ yếu dựa vào nội soi dạ dày Đây là phương pháp quan trọng nhất đểchẩn đoán sớm ung thư dạ dày giai đoạn Tis qua bấm sinh thiết, điều trị kết quả tốt Các
kỹ thuật ngoài nội soi thông thường còn bao gồm nội soi phóng đại, nội soi nhuộm màu
có chỉ điểm…
Trang 31- Độ tuổi khuyến cáo nên nội soi tầm soát khác nhau tùy quốc gia: tại Nhật bảnkhuyến cáo chụp dạ dày đối quang kép hàng năm cho những người ≥ 50 tuổi hoặc nội soitiêu hóa trên mỗi 2 hoặc 3 năm Hàn Quốc khuyến cáo nội soi tiêu hóa trên cho người ≥
40 tuổi mỗi 2 năm Theo nhiều nghiên cứu về UTDD tại Việt Nam cho thấy độ tuổi mắcngày càng trẻ do đó những người có tiền sử viêm loét dạ dày mãn tính, nhiễm HP cầntheo dõi thường xuyên Những đối tượng có tiền sử gia đình cần nội soi thường xuyên ≥
40 tuổi Còn lại nếu có điều kiện nội soi kiểm tra từ 45-50 tuổi
- Một số marker sinh học có giá trị chẩn đoán sớm ung thư dạ dày:
+ Sự giảm nồng độ pepsinogen I huyết thanh với giá trị cắt (cut-off) là ≤ 70ng/mL và tỷ lệ PGI/II ≤ 3 là dấu ấn của tổn thương tiền ung thư và ung thư dạ dày, có thểgiúp chẩn đoán phân biệt ung thư dạ dày với các bệnh dạ dày lành tính khác Có thể được
sử dụng để sàng lọc trong cộng đồng nhằm phát hiện sớm tiền ung thư và ung thư dạ dày
do xét nghiệm này dễ kết hợp với các phương pháp sàng lọc khác, thực hiện đơn giản vàgiá thành rẻ, không xâm lấn
+ Một số marker khác: CA 72-4, CA 19-9, CEA, nồng độ TTF3, Micro RNAđang được nghiên cứu thêm
CHỦ ĐỀ 4 THOÁT VỊ BẸN
13. Trình bày cơ sở giải phẫu của thoát vị bẹn đùi
- Còn ống phúc tinh mạc tạo nên thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ
- Phần lớn các thoát vị bẹn mắc phải là do sự suy yếu của cấu trúc cân, cơ, mạcngang của thành bụng vùng bẹn và được giải thích do 1 số đặc điểm giải phẫu sau:
+ Thành bẹn có vùng không có cân cơ và chỉ có mạc ngang, tạo ra điểm yếu ởthành bụng khi áp lực ổ bụng thường xuyên tác động và gây ra thoát vị
+ Ở hố bẹn và ống đùi có hai thành phần đi qua, ở hố bẹn là thừng tinh và ở ốngđùi là đm và tĩnh mạch đùi, tạo ra hai điểm yêu ở hai vùng này
- Thường có sự thay đổi câu trúc giải phẫu ở vùng bẹn góp phần làm yếu thêm thànhbụng vùng bẹn Thường là sự chập thấp của cơ chéo bé và cơ ngang bụng tạo ra 1 vùngyếu của thành bụng
14. Trình bày triệu chứng lâm sàng của thoát vị bẹn đùi
I Triệu chứng lâm sàng của TVB
1 Triệu chứng cơ năng
- Khối phồng vùng bẹn
- Hoàn cảnh phát hiện : Đau hoặc xuất hiện khối phồng khi nâng vật nặng, ho rặn
2 Triệu chứng thực thể
- Nhìn hoặc sờ thấy khối phồng vùng bẹn khi BN đứng hoặc khi ho rặn
- Khối phồng mềm, không đau, gõ vang và tiếng óc ách khi khối thoát vị là ruột
- Khi nằm hoặc dùng tay đẩy thì khối phồng biến mất
- Dùng ngón tay đội da bìu để sờ lỗ bẹn nông, nếu sờ thấy khối phồng lên chạm vàođầu ngón tay đặt trong ống bẹn khi ho hoặc rặn thì mới chắc chắn có thoát vị bẹn
Trang 32- Phân biệt thoát vị bẹn Trực tiếp và gián tiếp :
+ Khi thấy khối thoát vị đi xg tận bìu thoe hướng từ ngoài vào trong từ sau ratrước thì bao giờ cx là gián tiếp Thoát vị trực tiếp thường là khối tròn, đối xứng 2 bên, ởcạnh xg mu khi BN ho và dễ biến mất khi BN nằm
+ Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu : Nếu TVB trực tiếp thì thấy khối Tv phồng lêndưới da bụng vùng bẹn Còn TVB gián tiếp khối TV không phồng lên dược
3 Toàn thân
- TVB không ảnh hưởng tới toàn trạng
II Triệu chứng lâm sàng của TV đùi
1 Thoát vị đùi không biến chứng
- Thấy phồng nhỏ ở góc trên trong tam giác Scarpa
- Khối thoát vị nhỏ, hình tròn, có thể đẩy lên được nhưng không dễ dàng như TVB
- Khối này nằm dưới nếp lằn bẹn : Phân biệt với thoát vị bẹn
c Toàn thân
- Không thay đổi và phụ thuộc vào các bệnh nền phối hợp ở ng cao tuổi
2 Thoát vị đùi có biến chứng
a Thoát vị kẹt
- Khi khối thoát vị không đẩy vào ổ bụng được
- Nội dung khối thoát vị thường là đoạn cuối hồi tràng
- Khám thấy khối phồng lên ở góc trên trong của tam giác Scarpa, đau, không đẩylên được
- Thường gây tắc ruột hoàn toàn, nếu là 1 phần của quai ruột chui xg thì gây tắc ruộtkhông hoàn toàn
Trang 33b Thoát vị đùi nghẹt
- Bệnh thường xuất hiện sau 1 hoạt động thể lực mạnh như chạy, bê vật nặng
- Xuất hiện khối ở mặt trước gốc đùi, kèm đau đột ngột, dữ dội liên tục trên bệnhnhân có tiền sử thoát vị đùi hoặc lần đầu xuất hiện cần p nghĩ đến thoát vị nghẹt
- Sờ nắn vùng bẹn đùi tháy 1 khối căng phồng nằm dưới nếp bẹn, phần trên tam giácScarpa, ấn đau chói
- Có thể có triệu chứng cửa tắc ruột thực sự : đau cơn, bụng trướng, tăng nhu độngruột
- Triệu chứng toàn thân thay đổi tùy thuộc BN tới sớm hay muộn
+ Nếu tới muộn : có hoại tử ruột thì toàn thân suy sụp nhanh chóng, mạch nhanhhuyết áp tụt, có thể sốc và có HCNT
15. Trình bày nguyên tắc điều trị của Thoát vị bẹn
1 Nguyên tắc điều trị
- Thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ nhỏ có thể đợi cho ống phúc tinh mạc tự tắc lại, mổ sau
6 tháng khi thoát bị bẹn không tự khỏi, có thể mổ khi phát hiện TVB để đề phòng biếnchứng nghẹt
- Ở ng cao tuổi có nhiều bệnh phối hợp nặng nguy cơ mổ cao, có thể điều trị bằngđeo băng đai,
- phẫu thuật là pp chính được lựa chọn để điều trị và đề phòng bc nghẹt
- Khi có nghẹt, cần mổ cấp cứu càng sớm càng tốt, trước 6h để tránh hoại tử ruột
ra 4 lớp riêng biệt và khâu phục hồi thành bụng bằng đường khâu vắt
c Phương pháp Lichtentein : Phục hồi thành bụng bằng tấm lưới nhân tạo
- Sau khi xử lý túi thoát vị và tạng thoát vị, các tp của ống bẹn được bộc lộ rõ : Gânkết hợp, cung đùi, thừng tinh Đặt 1 tấm lưới Polypropylen phủ vào hố bẹn Lưới được cốđijnh vào củ mu, được bẹn và gân kết hợp bằng chỉ không tiêu Thừng tinh nằm giữa cơchéo bụng ngoài và tấm lưới
d Phương pháp Stopa:
- Mổ đường giữa dưới rốn, phẫu tích vào khaong trước PM, tìm và xử lý bao thoát vị
và nội dung thoát vị, đặt tấm lưới nhân tạo lớn để che phủ các hố thoát vị
3 Phương pháp phẫu thuật nội soi
- PTNS qua ổ bụng đặt lưới trước PM (TAPP) :
+ Xác định tình trạng thoát vị
+ Đưa tạng thoát vị vào ổ bụng nếu có
+ mở PM và bóc tách bao thoát vị
Trang 34+ bóc tách khoang trước PM để bộc lộ rộng vùng thành bụng yếu
+ Cố định lưới vào thành bụng, khâu kín đường mở phúc mạc
- PTNS đặt lưới ngoài PM (TEP)
+ Đặt các trocar, bơm hơi và tạo khoang trước PM
+ Tạo khoang trước PM, bóc tách khoang trước PM đủ rộng để trình bày toàn bộvùng thành bụng yếu
+ Bóc tách bao thoát vị khỏi các thành phần bó mạch tinh và ống dẫn tinh, xử lýbao thoát vị
+ Đặt tấm lưới nhân tạo lớn 10*15 cm che phủ toàn bộ hố thoát vị, cả thoát vị đùi
16. Trình bày nguyên tắc điều trị của Thoát vị đùi
1 Nguyên tắc điều trị
- Đối với thoát vị đùi không có biến chứng thì phẫu thuật theo chương trình là phương
pháp điều trị được lựa chọn, không có chỉ định điều trị bảo tồn bằng băng giữ như TVB
- Đối với các trường hợp thoát vị kẹt hoặc nghẹt cần mổ cấp cứu càng sớm càng tốt (4-6giờ) để tránh biến chứng hoại từ ruột và các hậu quả do hoại tử ruột gây ra
- Trong trường hợp thoát vị nghẹt có tắc ruột, chưa có viêm phúc mạc, đường mổ bẹnđùi có nhiều ưu điểm hơn đường trắng giữa Đường mổ này có thể xử lý được đoạn ruộttổn thương và phục hồi thành bụng cùng lúc Nếu đã có viêm phúc mạc thì cần phải sửdụng đường mổ bụng
2 Các phương pháp phẫu thuật
- Có rất nhiều các phương pháp phẫu thuật khác nhau để điều trị thoát vị đùi
- Các phương pháp phẫu thuật đều có các bước phẫu thuật chung là phẫu tích khối thoát
vị, xử lý các nội dung thoát vị, cắt bao thoát vị và khâu cổ bao thoát vị
- Các phẫu thuật khác nhau ở thì bịt kín lỗ thoát vị và làm vững chắc thành bụng bằngcác cách khác nhau như cân cơ tự thân hay vật liệu tổng hợp, có thể bằng phẫu thuật mổ
mở kinh điển hoặc bằng phẫu thuật nội soi
- Các phẫu thuật qua đường mổ ở bẹn:
+ Phương pháp Mc Vay: Khâu cân kết hợp vào dây chằng Cooper
+ Phương pháp Bassini: Khâu cung đùi vào dây chằng Cooper
+ Phương pháp Rives: Đặt prothese bịt lỗ thoát vị và cố định vào dây chằng Cooper
- Các phẫu thuật qua đường mổ ở đùi:
+ Phương pháp Marcy - Lytle: Khâu lại lỗ thoát vị
+ Phương pháp Bassini: Khâu cung đùi vào dây chằng Cooper hoặc vào dải cơ lược ệntho + Các phương pháp đặt protheses: Đặt protheses "Plug” hình trụ bịt vào lỗ thoát vịđùi và cố định vào cung đùi, dải cơ lược và dây chằng Gimbernat; hoặc đặt Perfix - Plugvào lỗ thoát vị và khâu cố định vào tổ chức xơ quanh lỗ thoát vị
- Phẫu thuật nội soi: Phẫu thuật nội soi với hai kỹ thuật là phẫu thuật nội soi trong ổbụng và phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc đặt lưới như trong điều trị TVB thể hiện nhiều
ưu điểm và ngày càng được áp dụng rộng rãi
CHỦ ĐỀ 5 HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG
Trang 3517. Trình bày định nghĩa và cơ chế của chèn ép khoang
1 Định nghĩa
- Hội chứng chèn ép khoang là tình trạng tăng áp lực trong khoang giữa các cơ, làm
giảm lưu lượng máu nuôi cơ, ngăn cản quá trình nuôi dưỡng và cung cấp oxy tới các tếbào thần kinh, cơ HC chèn ép khoang có thể là cấp tính hoặc mạn tính
- HC chèn ép khoang cấp tính là 1 tình trạng cấp cứu, nguyên nhân thường do chấnthương nặng, nếu không điều trị kịp thời sẽ dẫn tới tổn thương cơ vĩnh viễn
- HC chèn ép khoang mạn tính còn gọi là HC chèn ép khoang gắng sức, thườngkhông phải tình trạng cấp cứu, do gắng sức trong chơi thể thao
2 Cơ chế
- Bình thường giữa các khối cơ của chi có các bao xơ (chắc, ít đàn hồi), chúng ngăn
cách với nhau bởi các khoang Bên trong khoang chứa mạch máu, thần kinh
- Khi chấn thương xảy ra, máu hoặc dịch phù nề chảy vào trong các khoang, làm tăng
áp lực trong khoang, tác động trực tiếp lên mạch máu, thần kinh, hậu quả làm giảm lưulượng máu hạ lưu, tổn thương tế bào thần kinh
- Áp lực khoang: Matsen đưa ra công thức
Lbf = (Pa-Pv)/ R Trong đó
Lbf : Dòng máu nuôi hạ lưu
Trang 3618. Trình bày triệu chứng của chèn ép khoang
1 Triệu chứng lâm sàng
a Cơ năng
- Thường xuất hiện sau 1 chấn thương, đau quá mức so với gãy xg thông thường, dù
đã được bất động chi gãy
- Các cơ chế thường gặp là gãy xương, chấn thương phần mềm nặng (có hoặc khôngkèm theo gãy xương), chấn thương do bỏng nhiệt, vết thương xuyên thấu, hoặc hội chứngtái tưới máu
- Cần hỏi kỹ về tiền sử rối loạn đông máu, tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc tiêm truyềnlượng dịch quá mức cũng có thể dẫn tới CEK
b Thực thể
- Thăm khám đầu chi thấy các dấu hiệu 6P :
+ Đau : Đau hơn mức bình thường, đau không giảm khi dùng giảm đau, đau tăngkhi vận động thụ động đầu ngón
+ Rối loạn cảm giác : Cảm giác kiến bò đầu ngón, tăng cảm giác đau ngoài da, làdấu hiệu sớm của CEK, xuất hiện ở giai đoạn còn bù
Trang 37+ Căng : phần mềm, da căng bóng, chi có xu hướng tròn như ống, sờ cảm giáccăng và ấm
+ Nhợt : Dấu hiệu muộn, đầu chi nhợt, lạnh, hồi lưu mao mạch >3s
+ Liệt chi : Dh muộn, biểu hiện thiếu máu cơ và tổ chức
+ Yếu hoặc mất mạch ngoại vi : Là dh muộn
- Ba dấu hiệu cuối là biểu hiện muộn, thường ở gd mất bù của thiếu máu tổ chức
- Cần lưu ý Thời gian thiếu máu tổ chức
+ Tê bì xuất hiện sau 30p
+ Sau 4h, chức năng chi ảnh hưởng không hồi phục
+ Sau 12h, thần kinh tổn thương không hồi phục
- Siêu âm doppler mạch : lưu thông máu hạ lưu giảm hoặc gián đoạn
- Chụp Xq thường để chẩn đoán xđ gãy xương
- CHụp mạch máu có cản quang để xđ chính xác tổn thương mạch máu
c XN máu
- Sinh hóa máu đánh giá CN gan thận, độ hoại tử cơ
- Công thức máu : đánh giá thiếu máu, nhiễm trùng
Trang 38- XN động máu : loại trừ CEK do bệnh về máu
19. Trình bày cách theo dõi, chăm sóc bệnh nhân bị chèn ép khoang
- Dùng giảm đau, thuốc chống phù nề (a chymotrypsin tiêm bắp)
- Theo dõi trong 24-48h nếu lâm sàng không tiến triển thêm, chi mềm, vận động vàcảm giác các dầu ngón bình thg, áp lực khoang <30 thì dieeuf trị bảo tổn
- Sơ đồ theo dõi HC chèn ép khoang và chỉ định mở cân
Trang 39II CHAM SOC
1 Phẫu thuật mở cân, giải phóng khoang
- Khi lâm sàng rõ rệt, áp lực khoang cao trên 30mmHg
- Khảo sát riêng từng cơ, từng gân gấp
- Rạch hết 3 khoang ở cẳng tay và 4 khoang ở cẳng chân
- Kiểm tra kỹ mạch và thần kinh
a Phẫu thuật mở cân cẳng - bàn tay
-Đường rạch cân phía trước (phía gan tay): Là đường zích zắc; theo trục chi, hướng vềống cổ tay
- Đường rạch cân phía sau (phía mu tay): Là đường hình vòng từ mỏm khuỷu hướng vềtrâm quay
- Đường rạch tránh các tĩnh mạch ở nông, bó mạch, thần kinh
Trang 40- Mục đích: Mở cân trên toàn bộ chiều dài, giúp giải phóng chèn ép cho cơ, mạch, thầnkinh.
b Phẫu thuật mở cân cẳng chân
- Rạch cân: Mở cân bốn khoang cẳng chân bằng hai đường rạch: Đường rạch ngoài (vào
khoang bên, khoang trước), đường rạch trong (vào khoang sau nông và sâu)
- Đường rạch: Đi suốt chiều dài cẳng chân, rạch cân nông, cân sâu (cân nội cơ của cơdép), lấy hết máu tụ, kiểm tra mạch máu, thần kinh và giải phóng chèn ép cho toàn bộ cơ
ở bốn khoang
- Sau mổ: Kháng sinh toàn thân liều cao, giảm đau, chống phù nề, chỉ thể được bất động
ở tư thế cơ năng và kê cao
- Khâu da hoặc vá da sau khoảng 1 tuần