TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BỘ MÔN NGOẠI KHOA ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP SAU ĐẠI HỌC (CAO HỌC BSNT) CHUYÊN NGÀNH NGOẠI KHOA NĂM 2022 A ĐỐI TƯỢNG CAO HỌC STT Các chủ đề 1 Thủng ổ loét dạ dày tá tràng 2 Chảy máu ổ loét dạ dày tá tràng 3 Hẹp môn vị 4 Lồng ruột cấp ở trẻ bú mẹ 5 Chấn thương bụng 6 Sỏi tiết niệu 7 Chấn thương lồng ngực 8 Vết thương mạch máu chi 9 Chấn thương sọ não kín 10 Hội chứng chèn ép khoang 11 Vết thương khớp 12 Gẫy xương đùi 13 Gẫy xương hở 14 Trật khớp 15 Ung thư thận B ĐỐI TƯỢNG BÁC SĨ NỘI TRÚ STT Các chủ đề 1 Chảy máu ổ loét dạ dày tá tràng 2 Hẹp môn vị 3 Lồng ruột cấp ở trẻ bú mẹ 4 Chấn thương bụng 5 Sỏi tiết niệu 6 Chấn thương lồng ngực 7 Vết thương mạch máu chi 8 Chấn thương sọ não kín 9 Gẫy xương đùi 10 Gẫy xương hở Tài liệu ôn tập: 1. Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội , Bệnh học ngoại khoa Tập 1,2; NXB Y học 2. Đặng Hanh Đệ (2017), Cấp cứu ngoại khoa Tập 1, 2, NXB giáo dục Việt Nam
Chuyển tới Drive LỜI HỨA GHI TRONG TIM MÌNH I HỨA GHI TRONG TIM MÌNH A GHI TRONG TIM MÌNH ĐƯỜI HỨA GHI TRONG TIM MÌNH NG ĐẾN NGÀY VINH QUANGN NGÀY VINH QUANG [UMP] ĐỀ CƯƠNG BSNT – NGOẠI KHOA 2022 CHỦ ĐỀ CHẢY MÁU Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Câu Trình bày chẩn đốn xác định chảy máu loét dày tá tràng Câu Trình bày dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu loét dày - tá tràng Câu Trình bày nguyên tắc phương pháp điều trị chảy máu loét dày tá tràng 11 Câu Trình bày dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng thủng ổ loét dày tá tràng 13 Câu Trình bày thái độ xử trí thủng ổ loét dày tá tràng 16 Câu Chẩn đoán phân biệt chảy máu loét dày tá tràng 18 Câu Trình bày chẩn đoán phân biệt thủng ổ loét dày - tá tràng với bệnh lý cấp cứu bụng 20 Câu Trình bày chẩn đốn phương pháp điều trị thủng ổ loét dày – tá tràng (xử trí cụ thể) 22 CHỦ ĐỀ HẸP MƠN VỊ 25 Câu ***[NT2022] : Trình bày hẹp mơn vị lt dày tá tràng: chẩn đốn nguyên tắc điều trị 25 Câu 10 Trình bày dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng hẹp môn vị loét dày – tá tràng 28 CHỦ ĐỀ 3: LỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ BÚ 31 Câu 11 Trình bày chẩn đốn lồng ruột cấp: 31 Câu 12 Triệu chứng lâm sàng lồng ruột cấp trẻ cịn bú đến sớm muộn ? Mơ tả cách tháo lồng ruột hơi? 33 Câu 13 Trình bày phương pháp tháo lồng phương pháp mổ 35 CHỦ ĐỀ CHẤN THƯƠNG BỤNG 36 Câu 14 Trình bày dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng hội chứng chảy máu ổ bụng chấn thương 36 Câu 15 Trình bày dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng hội chứng viêm phúc mạc vỡ tạng rỗng 38 Câu 16 Trình bày chẩn đoán xác định chảy máu ổ bụng vỡ gan chấn thương 39 Câu 17 Trình bày chẩn đoán xác định chảy máu ổ bụng vỡ lách chấn thương 43 Câu 18 Trình bày nguyên tắc điều trị thủng tạng rỗng chấn thương phương pháp phẫu thuật cho tạng cụ thể 46 Câu 19 Trình bày nguyên tắc phương pháp điều trị vỡ lách chấn thương 50 Câu 20 Trình bày định phẫu thuật phương pháp xử trí vỡ gan chấn thương 52 Câu 21 Trình bày chẩn đoán xác định vỡ tạng rỗng chấn thương 55 CHỦ ĐỀ SỎI TIẾT NIỆU 58 Câu 22 Trình bày chẩn đốn xác định bệnh lý sỏi thận 58 Câu 23 ***[NT2022] Trình bày định phương pháp điều trị sỏi thận 60 Câu 24 Trình bày chẩn đoán xác định nguyên tắc điều trị suy thận cấp sỏi niệu quản 63 Câu 25 Trình bày chẩn đốn xác định ngun tắc điều trị ứ nước thận sỏi niệu quản 65 Câu 26 Trình bày chẩn đốn xác định ngun tắc điều trị ứ mủ thận sỏi niệu quản 68 CHỦ ĐỀ CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC 71 Câu 27 Trình bày tổn thương chấn thương lồng ngực 72 Câu 28 Trình bày chẩn đốn ngun tắc điều trị mảng sườn di động chấn thương ngực kín 76 Câu 29 Trình bày triệu chứng lâm sàng thường gặp chấn thương ngực ( gồm chấn thương ngực kín vết thương ngực hở) 78 Câu 30 Trình bày chẩn đốn ngun tắc điều trị hội chứng tràn máu; tràn máu – tràn khí phối hợp chấn thương ngực 80 Câu 31 Trình bày dấu hiệu lâm sàng vết thương ngực hở đơn 84 Câu 32 Trình bày dấu hiệu cận lâm sàng vết thương ngực hở đơn 85 Câu 33 Trình điều trị vết thương ngực hở đơn 86 CHỦ ĐỀ VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU CHI 88 Câu 34 Trình bày tổn thương giải phẫu bệnh chấn thương động mạch 88 Câu 35 Trình bày dấu hiệu lâm sàng Vết thương động mạch chi 88 Câu 36 Chẩn đoán vết thương động mạch chi 91 Câu 37 Điều trị vết thương động mạch chi : 93 Câu 38 Trình bày chẩn đốn chấn thương động mạch chi 95 Câu 39 Điều trị chấn thương động mạch chi 97 CHỦ ĐỀ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 99 Câu 40 Trình bày phân loại thương tổn giải phẫu chấn thương sọ não 99 Câu 41 Trình bày ngun tắc chẩn đốn thái độ xử trí vết thương sọ não hở 104 Câu 42 Trình bày chẩn đốn ngun tắc xử trí máu tụ màng cứng chấn thương Câu 43 Trình bày chẩn đốn ngun tắc xử trí máu tụ não chấn thương 108 Câu 44 Trình bày chẩn đốn ngun tắc xử trí máu tụ ngồi màng cứng chấn thương Câu 45 Trình bày thái độ xử trí loại máu tụ sọ 112 Câu 46 Trình bày thái độ xử trí chấn thương sọ não nặng 113 Câu 47 Trình bày thái độ xử trí vết thương sọ não hở 115 CHỦ ĐỀ GÃY XƯƠNG ĐÙI 118 Câu 48 Trình bày phân loại gãy cổ xương đùi 118 Câu 49 Trình bày chẩn đốn gãy cổ xương đùi chấn thương 120 Câu 50 Trình bày phương pháp điều trị gãy cổ xương đùi 122 Câu 51 Trình bày chẩn đốn gãy kín thân xương đùi 124 Câu 52 Trình bày ngun tắc điều trị gãy kín thân xương đùi : 126 Câu 53 Trình bày định phương pháp phẫu thuật gãy thân xương đùi người lớn 128 CHỦ ĐỀ 10 GÃY XƯƠNG HỞ 129 Câu 54 Trình bày phân loại gãy xương hở 129 Câu 55 Chẩn đốn gãy xương hở 130 Câu 56 Trình bày điều trị gãy xương hở 131 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BỘ MÔN NGOẠI KHOA *** ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP SAU ĐẠI HỌC (CAO HỌC - BSNT) CHUYÊN NGÀNH NGOẠI KHOA NĂM 2022 A- ĐỐI TƯỢNG CAO HỌC STT Các chủ đề Thủng ổ loét dày - tá tràng Chảy máu ổ loét dày tá tràng Hẹp môn vị Lồng ruột cấp trẻ bú mẹ Chấn thương bụng Sỏi tiết niệu Chấn thương lồng ngực Vết thương mạch máu chi Chấn thương sọ não kín 10 Hội chứng chèn ép khoang 11 Vết thương khớp 12 Gẫy xương đùi 13 Gẫy xương hở 14 Trật khớp 15 Ung thư thận B- ĐỐI TƯỢNG BÁC SĨ NỘI TRÚ STT Các chủ đề 107 110 Chảy máu ổ loét dày tá tràng Hẹp môn vị Lồng ruột cấp trẻ bú mẹ Chấn thương bụng Sỏi tiết niệu Chấn thương lồng ngực Vết thương mạch máu chi Chấn thương sọ não kín Gẫy xương đùi 10 Gẫy xương hở Tài liệu ôn tập: Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội , Bệnh học ngoại khoa Tập 1,2; NXB Y học Đặng Hanh Đệ (2017), Cấp cứu ngoại khoa - Tập 1, 2, NXB giáo dục Việt Nam CHỦ ĐỀ CHẢY MÁU Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Trình bày chẩn đốn xác định chảy máu loét dày tá tràng I CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Dựa vào Lâm sàng cận lâm sàng : Lâm sàng a Tiền sử: - Có loét dày, tá tràng nhiều năm - Có nơn máu ỉa phân đen b Tồn thân: Có dấu hiệu thay đổi huyết động, biểu hiện: - Da xanh, nhợt - Mạch nhanh > 90 lần/phút - Huyết áp tối đa giảm < 90mmHg (Nếu nôn máu ỉa phân đen tồn trạng khơng có thay đổi đáng kể Nếu nôn ỉa phân đen nhiều, bệnh nhân rơi vào trạng thái sốc với mạch nhanh nhỏ chí khơng bắt được, huyết áp tối đa 90 mmHg + Sau ăn II Chẩn đốn tình trạng chảy máu - Phân loại chảy máu theo Cappell MS, Friedel D (2008 ) Các dấu hiệu Phân loại chảy máu Nhẹ Trung bình Nặng Lượng máu 2000ml Huyết áp tâm Bình thường Thấp Tụt thu ≥ 90mmHg 80 - 3,5 triệu/mm3 >10g/l >35% 80 lần/phút >100mmHg 2,5-3,5 triệu/mm3 9-10g/l 30-35% 100-120 lần/phút 90-100mmHg T/L, Hb < 100 g/L, Hct > 35% + Mất máu nặng: HC < 2,5 T/L, Hb < 90 g/L, Hct < 30% + Mất máu vừa: độ - Xét nghiệm đông máu (tỷ lệ prothrombin, tiểu cầu ) nghi ngờ có rối loạn đơng máu d Siêu âm bụng : phân biệt chảy máu bệnh khác (TALTMC, sỏi mật, viêm gan, u gan ) Trình bày nguyên tắc phương pháp điều trị chảy máu loét dày tá tràng I Nguyên tắc chung : - Chủ yếu điều trị nội khoa - Khi có chảy máu nặng : cần phải hồi sức tích cực để phục hồi khối lượng tuần hoàn : truyền dịch, truyền máu dung dịch thay máu I Phương pháp điều trị : Điều trị nội khoa : - Rửa dày nước lạnh, nhịn ăn - Truyền dịch, máu chất thay máu ( plasma ) - Điều trị loét cầm máu thuốc ức chế bơm proton ( PPI – bolus ) : + Tiêm tĩnh mạch : 80mg esomeprazol + Sau đó, dùng bơm tiêm điện : truyền tĩnh mạch 200mg/24 kéo dài 72 ( ngày ) + Sau 72 : trì PPI 40mg/24 đường tiêm tĩnh mạch + Có thể điều trị loét thuốc kháng histamin (H2) đường tĩnh mạch : cimetidine 800mg, ranitidine 150mg, kết hợp thuốc bảo vệ niêm mạc dày : sucralfat, PG E2, maalox, … - Kháng sinh toàn thân, phối hợp hai loại kháng sinh để tránh bội nhiễm - Thuốc chống co thắt : atropine, baralgin,… Nội soi can thiệp : - Chỉ định : + Xác định tổn thương chảy máu + Ổ loét chảy máu (F1) + Ổ loét cầm máu cục máu bám có khả bong tiếp tục chảy máu + Bệnh nhân già yếu, có bệnh lí khác kèm theo, BN có thai,… - Kĩ thuật : + Qua nội soi tiến hành kẹp clip tiêm xơ cầm máu adrenalin 1/10000 cồn tuyệt đối, ethanol, polydocanol 1-3 %,… xung quanh ổ loét hay cạnh mạch máu + Tuy nhiên, ổ loét khổng lồ ( >2cm), vị trí phần đứng bờ cong nhỏ, tâm vị, mặt sau hành tá tràng : khó cầm máu Điều trị ngoại khoa : a Chỉ định : - Chảy máu nặng dội - Chảy máu kéo dài - Chảy máu tái phát nhiều đợt - Chảy máu BN có kèm theo biến chứng hẹp môn vị, thủng hay ổ loét xác định + có khả thối hóa ác tính - Các yếu tố khác : Tuổi > 50, có tiền sử loét dày nhiều năm, điều trị nội khoa khơng khỏi, khơng có điều kiện để điều trị nội khoa b Nguyên tắc phẫu thuật : - Nếu không thấy ổ loét : cần phải mở dày để quan sát xác định - Đường mở : từ hang vị, kéo dọc qua môn vị, xuống đến D1 - Nếu không xác định tổn thương chảy máu dày tá tràng : cần thăm dò tổn thương khác : xơ gan, chảy máu đường mật - Cần xác định : mục đích PT cấp cứu làm cầm máu nhanh triệt để c Các phương pháp phẫu thuật : - Loét dày : + Cắt đoạn dày phương pháp tốt Tuy nhiên phương pháp đòi hỏi PTV phải có kinh nghiệm, có nhiều biến chứng hơn, làm cấp cứu + Có thể cắt bỏ ổ loét khâu cầm máu trường hợp không đủ điều kiện cắt đoạn dày ( ví dụ : trường hợp chảy máu nặng, thể trạng BN yếu, thời gian phẫu thuật đòi hỏi ngắn,…) - Loét hành tá tràng : + Cắt đoạn dày + Cắt thần kinh X kèm theo tạo hình môn vị, nối vị tràng + Khâu cầm máu ổ loét đơn kèm theo thắt mạch máu gần ổ loét + Phẫu thuật Weinberg ( cắt thần kinh X + cắt hang vị ) … Trình bày dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng thủng ổ loét dày tá tràng Dấu hiệu lâm sàng: Gồm giai đoạn: - Giai đoạn (viêm phúc mạc hóa chất) acid dày gây nên dày nhiễm vi khuẩn bacteria nhiễm nấm - Giai đoạn (giai đoạn trung gian) sau 6-12h nhiều bệnh nhân thấy triệu chứng đau giảm dịch acid dày trung hòa dịch tiết phúc mạc - Giai đoạn (Giai đoạn nhiễm trùng ổ bụng) khoảng 12h sau thủng a Cơ năng: - Đau bụng: + Đau đột ngột, dội vùng thượng vị, “đau dao đâm”, Bệnh nhân đau dội nên thường gập người phía trước đi, hai chân ép vào bụng nằm, đau làm bệnh nhân sợ di chuyển, vẻ mặt hốt hoảng, tốt mồ hơi, chi lạnh + Vị trí đau thường vùng mũi ức, rốn, bụng lệch phải sau đau lan xuống hố chậu phải lan khắp ổ bụng Triệu chứng gặp 80% trường hợp Đây triệu chứng có giá trị chẩn đốn - Nơn buồn nơn: Khoảng 15% bệnh nhân có nơn Nơn dịch nâu đen có hẹp mơn vị, có nơn máu có trường hợp nặng, tiên lượng xấu, cần xử lý kịp thời - Bí trung đại tiện: dấu hiệu muộn, có viêm phúc mạc tồn thể làm liệt ruột - Tiền sử loét dày tá tràng: Đa số bệnh nhân có tiền sử loét dày tá tràng nhiều năm, số bệnh nhân, thủng dày dấu hiệu bệnh b Thực thể: - Nhìn bụng: Bệnh nhân thở nơng, bụng nằm im không di động theo nhịp thở, bệnh nhân hồn tồn thở ngực, có bụng trướng Hai thẳng to rõ, vách cân ngang cắt thành múi Ở hai bên thành bụng thấy rõ nếp chéo hai chéo - Sờ nắn bụng: Thành bụng co cứng đau, dấu hiệu “bụng cứng gỗ” Triệu chứng xuất sớm lúc với đau Đây triệu chứng giá trị bậc chẩn đoán Một số bệnh nhân nghiện thuốc phiện, dùng morphin, triệu chứng khơng rõ Vì vậy, khơng tiêm morphin cho bệnh nhân nghi thủng dày làm dấu hiệu - Gõ bụng: bệnh nhân nằm ngửa, gõ thấy vùng đục trước gan lách lên cao Trong trường hợp dày nhiều dịch lỗ thủng to, dịch chảy xuống thấp, gõ thấy đục hai bên mạng sườn hố chậu - Dịch ổ bụng dịch dày chảy vào ổ bụng viêm, xuất tiết màng bụng Vì vậy, bệnh nhân đến muộn, bụng trướng dấu hiệu gõ đục không rõ - Thăm trực tràng, âm đạo thấy túi Douglas phồng đau → Dấu hiệu viêm phúc mạc c Tồn thân: - Bệnh nhân có dấu hiệu sốc thống qua: mặt xanh xám, lo âu, sợ hãi, tốt mồ hơi, mũi đầu chi lạnh, thân nhiệt hạ thấp 37℃, mạch nhanh nhỏ Dấu hiệu sốc ban đầu thường , mạch nhanh nhỏ Dấu hiệu sốc ban đầu thường thoáng qua tình trạng tồn thân trở lại bình thường, mạch, huyết áp ổn định - Nếu đến muộn, bệnh nhân thường tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng viêm phúc mạc nhiễm khuẩn Sốt cao 39-40℃, mạch nhanh nhỏ Dấu hiệu sốc ban đầu thường , vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi, mạch nhanh, huyết áp tụt dẫn tới tình trạng sốc thực nhiễm khuẩn Dấu hiệu cận lâm sàng: a Chụp bụng không chuẩn bị chiếu bụng X-quang: - Trên hình X quang thấy hoành di động - Tư đứng: hình liềm nằm mặt lõm hồnh mặt lồi gan Bên trái nằm hồnh trái túi dày Có có bên phải, có có hai bên, thấy đơn bên trái - Tư nằm ngửa nghiêng trái đặt bóng chụp ngang: nằm thành bụng gan - Liềm có khoảng 80% trường hợp Khi thấy có tự ố bụng dấu hiệu có thủng tạng rỗng b Siêu âm: đường tăng âm với hình ảnh “rèm cửa” với phản âm phía sau nằm bờ gan mặt sau thành bụng Siêu âm phát dịch ổ bụng, gan, rãnh đại tràng túi Douglas c Chụp cắt lớp vi tính: phát sớm khí tự ổ bụng - Bệnh nhân tư nằm thấy khí xuất thành bụng trước, thấy khí hai bên dây chẳng trịn, hậu cung mạc nối - Xác định lượng dịch ổ bụng tình trạng ruột trường hợp viêm phúc mạc muộn - Trong trường hợp thủng ổ loét mặt sau tá tràng vào khoang sau phúc mạc, chụp cắt lớp vi tính thấy ổ dịch ổ áp xe sau phúc mạc, trước thận d Chụp dày: Chụp dày có uống thuốc cản quang hịa tan (như telebrix) phát thuốc vào ổ phúc mạc, chống định cho bệnh nhân uống thuốc cản quang baryt để chụp nghi ngờ thủng ổ loét dày - tá tràng e Xét nghiệm máu: - Các yếu tố phản ứng viêm (tăng bạch cầu, Protein C, procalcitonin) tăng cao - Có thể thấy ure, creatinin tăng suy thận trước thận Trình bày thái độ xử trí thủng ổ lt dày tá tràng Nguyên tắc điều trị: - Mổ cấp cứu lau rửa ổ bụng khâu lỗ thủng kết hợp với điều trị nội khoa nguyên bệnh loét - Điều trị phẫu thuật triệt (cắt dây X, nối vị tràng ) thực số định cụ thể - Phẫu thuật nội soi khâu thủng dày - tá tràng áp dụng rộng rãi sở ngoại khoa Phẫu thuật mổ mở định trường hợp viêm phúc mạc muộn, bụng trướng nhiều, sốc nặng, suy tim, suy hô hấp nặng - Điều trị không mổ phương pháp hút liên tục theo phương pháp Taylor có tỉ lệ thất bại cao (16-28%), nhiều biến chứng (24-50%) tử vong (5-8%) nên thực để chuẩn bị mổ chuyển bệnh nhân đến tuyến điều trị phẫu thuật Các phương pháp phẫu thuật a Khâu thủng: phẫu thuật - Đối với lỗ thủng nhỏ: khâu theo hình chữ X khâu mũi rời, theo chiều ngang tá tràng với tiêu chậm, khâu tăng cường mạc nối lớn - Nếu ổ lt vùng mơn vị làm hẹp mơn vị phải cắt đáy ổ lt, tạo hình mơn vị trước khâu khâu kết hợp với nối vị - tràng - Đối với ổ loét dày thủng, trước khâu, cần phải cắt ổ loét để làm giải phẫu bệnh cách hệ thống để xác định loét lành tính hay ung thư b Cắt dày cấp cứu - Cắt dày cấp cứu bao gồm cắt 2/3 dày cắt hang vị cắt thân thần kinh X - Chỉ định cho trường hợp ổ loét xơ chai, lỗ thủng lớn tá tràng, khâu khó khăn dễ bục; ổ loét thủng lần hai, ổ lt chảy máu có hẹp mơn vị - Chỉ nên thực bệnh nhân đến sớm trước 12 giờ, chưa có viêm phúc mạc, tình trạng tồn thân tốt, trang thiết bị phẫu thuật tốt phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm c) Khâu lỗ thủng cắt dây X - Cắt dây X giúp giảm tỉ lệ loét tái phát, có nhiều kỹ thuật cắt thần kinh X khác như: cắt thân thần kinh X, cắt thần kinh X chọn lọc, cắt thần kinh X siêu chọn lọc Cắt dây X toàn áp dụng phổ biến - Phẫu thuật cắt thần kinh X áp dụng cho ổ loét hành - tá tràng thủng với điều kiện bệnh nhân đến sớm, chưa có viêm phúc mạc nhiễm khuẩn Trong phẫu thuật cắt thần kinh X toàn cắt thần kinh X chọn lọc kèm theo, cần phải tạo hình mơn vị nối vị tràng d) Phương pháp dẫn lưu lỗ thủng (phẫu thuật Newmann) - Là phương pháp dẫn lưu lỗ thủng chủ động ống thông Pezzer lớn - Phẫu thuật dẫn lưu phối hợp với khâu kín mơn vị, nối vị tràng cắt thân thần kinh X - Áp dụng trường hợp lỗ thủng to, tổ chức xung quanh lỗ thủng mủn nát, khâu dễ bục, tình trạng bệnh nhân yếu viêm phúc mạc muộn không cho phép cắt dày cấp cứu e) Phương pháp hút liên tục Taylor - Chỉ định cho trường hợp bệnh nhân đến sớm vòng đầu, chưa có viêm phúc mạc, thủng xa bữa ăn, lượng dịch ổ bụng trường hợp bệnh nhân có nguy tử vong cao phẫu thuật phải theo dõi sở ngoại khoa - Ưu điểm: tránh cho bệnh nhân phải phẫu thuật - Nhược điểm: tỉ lệ thành công không cao, thời gian nằm viện kéo dài, làm tăng tỉ lệ tử vong hút liên tục thất bại bệnh nhân phải chuyển mổ cấp cứu - Cách tiến hành: Cho thuốc giảm đau (morphin, dolargan ), kháng sinh, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, bồi phụ nước điện giải Đặt ống thông dày to để lấy thức ăn sau thay ống nhỏ, đặt qua mũi, hút liên tục hút ngắt quãng 10-15 phút lần - Nếu có kết quả, vài ba sau bệnh nhân đỡ đau, co cứng thành bụng giảm dần, nước ổ bụng dày giảm Tiếp tục hút nhu động ruột trở lại bình thường, thường 3-4 ngày sau, hút 7-10 ngày Nếu sau 4-6h triệu chứng khơng đỡ phải chuyển mổ cấp cứu f) Đặt Stent - Đặt stent phủ kim loại có khả giãn nở kèm đặt dẫn lưu ổ bụng - Chỉ định: Bệnh nhân già yếu, có nhiều bệnh lý phối hợp, tình trạng tồn thân nặng, phẫu thuật có nguy tử vong cao lỗ thủng lớn, khả khâu lỗ thủng khó khăn, cần thực cắt dày không thực nguy biến chứng cao Chẩn đoán phân biệt chảy máu loét dày tá tràng Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh gây chảy máu tiêu hóa trên: Viêm dày : có loại viêm dày : - Viêm trợt : vết lt trợt nơng, kích thước to nhỏ khác nhau, đường kính thơng thường 5mm - Viêm thuốc chống viêm steroid : aspirin, voltaren, … corticoid, - Viêm dày chảy máu : có loại tổn thương đặc biệt viêm toàn dày chảy máu Vỡ búi tĩnh mạch thực quản dày : - Khoảng 10-15% chảy máu vỡ búi tĩnh mạch thực quản : + Nôn máu dội, máu đỏ tươi + Ỉa phân đen nhiều lần + Tình trạng tồn thân có biểu sốc máu nặng - Các triệu chứng tăng ALTMC cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to,…- Cần phải nội soi TQ-DD-TT để xác định tổn thương Ngoài ra, cần phải soi kiểm tra từ dày đến tá tràng để kiểm tra tổn thương phối hợp : loét, vết xước,… Chảy máu ung thư dày: - Thường chảy máu ít, chủ yếu ngồi phân đen kéo dài - Tình trạng tồn thân gầy yếu, thiếu máu - Tại chỗ : u to vùng rốn, cứng nhắc, sần sùi, di động ít, khơng đau - Nội soi xác định tổn thương u sùi, loét nhiễm cứng Nếu ngừng chảy máu sinh thiết tổn thương Các tổn thương gặp : a Viêm thực quản : - Là trường hợp viêm xước vùng 1/3 tâm vị - Hay gặp người trẻ, sau uống nhiều rượu - Thường có tính chất cấp tính, nơn máu đỏ dội – không kéo dài - Nội soi cấp cứu thấy vùng thực quản đỏ rực, có vết trợt nơng rớm máu b Mallory – Weiss : - Tổn thương chảy máu rách niêm mạc tâm phình vị - Thường gặp nơn nhiều/ BN có hội chứng trào ngược - Tổn thương vết xước, dài 1-3cm, chạy dọc c Thốt vị hồnh : - Ít gặp, xác định nội soi Tổn thương vết trợt nông, rải rác vùng tâm vị d Các loại u lành : u thần kinh, u trơn : khối u thường nằm tâm phình vị, kích thước to, lồi vào lịng dày, có ổ loét hoại tử gây chảy máu Chảy máu đường mật : - Chiếm tỉ lệ khoảng 2-3% chảy máu đường tiêu hóa