Đề cương BSNT Nội trú Y Quốc Gia UMP môn Ngoại khoa 2022

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BỘ MÔN NGOẠI KHOA ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP SAU ĐẠI HỌC (CAO HỌC BSNT) CHUYÊN NGÀNH NGOẠI KHOA NĂM 2022 A ĐỐI TƯỢNG CAO HỌC STT Các chủ đề 1 Thủng ổ loét dạ dày tá tràng 2 Chảy máu ổ loét dạ dày tá tràng 3 Hẹp môn vị 4 Lồng ruột cấp ở trẻ bú mẹ 5 Chấn thương bụng 6 Sỏi tiết niệu 7 Chấn thương lồng ngực 8 Vết thương mạch máu chi 9 Chấn thương sọ não kín 10 Hội chứng chèn ép khoang 11 Vết thương khớp 12 Gẫy xương đùi 13 Gẫy xương hở 14 Trật khớp 15 Ung thư thận B ĐỐI TƯỢNG BÁC SĨ NỘI TRÚ STT Các chủ đề 1 Chảy máu ổ loét dạ dày tá tràng 2 Hẹp môn vị 3 Lồng ruột cấp ở trẻ bú mẹ 4 Chấn thương bụng 5 Sỏi tiết niệu 6 Chấn thương lồng ngực 7 Vết thương mạch máu chi 8 Chấn thương sọ não kín 9 Gẫy xương đùi 10 Gẫy xương hở Tài liệu ôn tập: 1. Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội , Bệnh học ngoại khoa Tập 1,2; NXB Y học 2. Đặng Hanh Đệ (2017), Cấp cứu ngoại khoa Tập 1, 2, NXB giáo dục Việt Nam

Chuyển tới Drive

L I H A GHI TRONG TIM MÌNH ỜI HỨA GHI TRONG TIM MÌNH ỨA GHI TRONG TIM MÌNH Đ ƯỜI HỨA GHI TRONG TIM MÌNH NG Đ N NGÀY VINH QUANG ẾN NGÀY VINH QUANG

[UMP] ĐỀ CƯƠNG BSNT – NGOẠI KHOA 2022

CHỦ ĐỀ 1 CHẢY MÁU Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 5

Câu 1 Trình bày chẩn đoán xác định chảy máu do loét dạ dày tá tràng 5

Câu 2 Trình bày các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu do loét dạ dày - tá tràng 8

Câu 3 Trình bày nguyên tắc và phương pháp điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng 11

Câu 4 Trình bày những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của thủng ổ loét dạ dày tá tràng 13

Câu 5 Trình bày thái độ xử trí thủng ổ loét dạ dày tá tràng 16

Câu 6 Chẩn đoán phân biệt chảy máu do loét dạ dày tá tràng 18

Câu 7 Trình bày chẩn đoán phân biệt thủng ổ loét dạ dày - tá tràng với các bệnh lý cấp cứu bụng 20

Câu 8 Trình bày chẩn đoán và các phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng (xử trí cụ thể) 22

CHỦ ĐỀ 2 HẸP MÔN VỊ 25

Câu 9 ***[NT2022] : Trình bày hẹp môn vị do loét dạ dày tá tràng: chẩn đoán và nguyên tắc điều trị 25

Câu 10 Trình bày những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng hẹp môn vị do loét dạ dày – tá tràng 28

CHỦ ĐỀ 3: LỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ BÚ 31

Câu 11 Trình bày chẩn đoán lồng ruột cấp: 31

Câu 12 Triệu chứng lâm sàng của lồng ruột cấp ở trẻ còn bú đến sớm và muộn ? Mô tả cách tháo lồng ruột bằng hơi? 33

Câu 13 Trình bày phương pháp tháo lồng bằng phương pháp mổ 35

CHỦ ĐỀ 4 CHẤN THƯƠNG BỤNG 36

Câu 14 Trình bày những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng chảy máu trong ổ bụng do chấn thương 36

Câu 15 Trình bày dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng viêm phúc mạc do vỡ tạng rỗng 38

Câu 16 Trình bày chẩn đoán xác định chảy máu trong ổ bụng vỡ gan do chấn thương 39

Câu 17 Trình bày chẩn đoán xác định chảy máu trong ổ bụng vỡ lách do chấn thương 43

Câu 18 Trình bày nguyên tắc điều trị thủng tạng rỗng do chấn thương và phương pháp phẫu thuật cho từng tạng cụ thể 46

Câu 19 Trình bày nguyên tắc và phương pháp điều trị vỡ lách do chấn thương 50

Câu 20 Trình bày chỉ định phẫu thuật và các phương pháp xử trí vỡ gan do chấn thương 52

Câu 21 Trình bày chẩn đoán xác định vỡ tạng rỗng do chấn thương 55

CHỦ ĐỀ 5 SỎI TIẾT NIỆU 58

Câu 22 Trình bày chẩn đoán xác định bệnh lý sỏi thận 58

Câu 23 ***[NT2022] Trình bày chỉ định và các phương pháp điều trị sỏi thận 60

Câu 24 Trình bày chẩn đoán xác định và nguyên tắc điều trị suy thận cấp do sỏi niệu quản 63

Câu 25 Trình bày chẩn đoán xác định và nguyên tắc điều trị ứ nước thận do sỏi niệu quản 65

Câu 26 Trình bày chẩn đoán xác định và nguyên tắc điều trị ứ mủ thận do sỏi niệu quản 68

CHỦ ĐỀ 6 CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC 71

Câu 27 Trình bày các tổn thương chính trong chấn thương lồng ngực 72

Câu 28 Trình bày chẩn đoán và nguyên tắc điều trị mảng sườn di động trong chấn thương ngực kín 76

Câu 29 Trình bày các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong chấn thương ngực ( gồm cả chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở) 78

Câu 30 Trình bày chẩn đoán và nguyên tắc điều trị hội chứng tràn máu; tràn máu – tràn khí phối hợp trong chấn thương ngực 80

Câu 31 Trình bày dấu hiệu lâm sàng của vết thương ngực hở đơn thuần 84

Câu 32 Trình bày dấu hiệu cận lâm sàng của vết thương ngực hở đơn thuần 85

Câu 33 Trình điều trị của vết thương ngực hở đơn thuần 86

CHỦ ĐỀ 7 VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU CHI 88

Câu 34 Trình bày tổn thương giải phẫu bệnh trong chấn thương động mạch 88

Câu 35 Trình bày dấu hiệu lâm sàng của Vết thương động mạch chi 88

Câu 36 Chẩn đoán vết thương động mạch chi 91

Câu 37 Điều trị vết thương động mạch chi : 93

Câu 38 Trình bày chẩn đoán chấn thương động mạch chi 95

Câu 39 Điều trị chấn thương động mạch chi 97

CHỦ ĐỀ 8 CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 99

Câu 40 Trình bày phân loại các thương tổn giải phẫu trong chấn thương sọ não 99

Câu 41 Trình bày nguyên tắc chẩn đoán và thái độ xử trí vết thương sọ não hở 104

Câu 42 Trình bày chẩn đoán và nguyên tắc xử trí máu tụ dưới màng cứng do chấn thương 107

Câu 43 Trình bày chẩn đoán và nguyên tắc xử trí máu tụ trong não do chấn thương 108

Câu 44 Trình bày chẩn đoán và nguyên tắc xử trí máu tụ ngoài màng cứng do chấn thương 110

Câu 45 Trình bày thái độ xử trí các loại máu tụ trong sọ 112

Câu 46 Trình bày thái độ xử trí chấn thương sọ não nặng 113

Câu 47 Trình bày thái độ xử trí vết thương sọ não hở 115

CHỦ ĐỀ 9 GÃY XƯƠNG ĐÙI 118

Câu 48 Trình bày phân loại gãy cổ xương đùi 118

Câu 49 Trình bày chẩn đoán gãy cổ xương đùi do chấn thương 120

Câu 50 Trình bày các phương pháp điều trị gãy cổ xương đùi 122

Câu 51 Trình bày chẩn đoán gãy kín thân xương đùi 124

Câu 52 Trình bày nguyên tắc điều trị gãy kín thân xương đùi : 126

Câu 53 Trình bày chỉ định và phương pháp phẫu thuật gãy thân xương đùi người lớn 128

CHỦ ĐỀ 10 GÃY XƯƠNG HỞ 129

Câu 54 Trình bày phân loại gãy xương hở 129

Câu 55 Chẩn đoán gãy xương hở 130

Câu 56 Trình bày điều trị gãy xương hở 131

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BỘ MÔN NGOẠI KHOA *** ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP SAU ĐẠI HỌC (CAO HỌC - BSNT) CHUYÊN NGÀNH NGOẠI KHOA NĂM 2022 A- ĐỐI TƯỢNG CAO HỌC STT Các chủ đề 1 Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng 2 Chảy máu ổ loét dạ dày tá tràng 3 Hẹp môn vị 4 Lồng ruột cấp ở trẻ bú mẹ 5 Chấn thương bụng 6 Sỏi tiết niệu 7 Chấn thương lồng ngực 8 Vết thương mạch máu chi 9 Chấn thương sọ não kín 10 Hội chứng chèn ép khoang 11 Vết thương khớp 12 Gẫy xương đùi 13 Gẫy xương hở

14 Trật khớp

15 Ung thư thận

B- ĐỐI TƯỢNG BÁC SĨ NỘI TRÚ

1 Chảy máu ổ loét dạ dày tá tràng

Tài liệu ôn tập:

1 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội , Bệnh học ngoại khoa Tập 1,2; NXB Y học

2 Đặng Hanh Đệ (2017), Cấp cứu ngoại khoa - Tập 1, 2, NXB giáo dục Việt Nam

CHỦ ĐỀ 1 CHẢY MÁU Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

1 Trình bày chẩn đoán xác định chảy máu do loét dạ dày tá tràng.

I CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Dựa vào Lâm sàng và cận lâm sàng :

1 Lâm sàng

a Tiền sử:

- Có loét dạ dày, tá tràng nhiều năm

- Có nôn ra máu hoặc ỉa phân đen

b Toàn thân: Có dấu hiệu thay đổi huyết động, biểu hiện:

- Da xanh, nhợt

- Mạch nhanh > 90 lần/phút

- Huyết áp tối đa giảm < 90mmHg (Nếu nôn ra máu và ỉa phân đen ít thì toàn trạng không cóthay đổi đáng kể Nếu nôn và ỉa phân đen nhiều, bệnh nhân có thể rơi vào trạng thái sốc với mạchnhanh nhỏ thậm chí không bắt được, huyết áp tối đa <80 mmHg, thậm chí không đo được)

c Cơ năng:

- Có thể đau nóng rát trên rốn vài ngày trước

- Hoa mắt, chóng mặt trước khi nôn

- Nôn ra máu: Nôn ra máu đỏ sẫm + thức ăn Nếu ổ loét chảy máu ở cao, bệnh nhân có thể nôn ra máu tươi Nôn ra máu loãng, sẫm màu, nước mật thường là ổ loét hành tá tràng

- Ỉa phân đen: Xuất hiện sau nôn ra máu hoặc chỉ có ỉa phân đen đơn thuần mà không nôn ra máu

- Phân thường sền sệt, đen như bã cả phê và thối khắm

d Thực thể:

- Hầu như không đặc hiệu, có thể ấn trên rốn bệnh nhân đau tức Đặt ống thông dạ dày có thể

có máu sẫm màu hoặc máu đỏ

- Thăm trực tràng: Có phân đen, thối khắm

2 Cận lâm sàng

- Công thức máu: Hồng cầu giảm, Hb giảm, hematocrit giảm.

- X quang: (ít dùng do nhiều âm tính giả)

- Nội soi đường tiêu hoá trên: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán vì giúp xác định được nguyênnhân, vị trí, mức độ mất máu và thực hiện điều trị bằng tiêm xơ cầm máu

Chỉ định:

+ Thực hiện trong vòng 24 giờ đầu khi bệnh nhân đến viện

+ Huyết động ổn định, huyết áp tối đa > 90 mmHg

+ Sau ăn ít nhất 6 giờ

II Chẩn đoán tình trạng chảy máu

- Phân loại chảy máu theo Cappell MS, Friedel D (2008 )

6 Nhịp thở Bình thường Bình thường – giảm nhẹ Bất thường

- Dựa vào số lượng máu mất: (hỏi người nhà bệnh nhân về số lượng máu nôn, qua phân)

Toàn thân Bình thường Hoa mắt chóng mặt Sốc

Hồng cầu >3,5 triệu/mm3 2,5-3,5 triệu/mm3 <2,5 triệu/mm3

Forrest I ( nặng ) Dạ dày đầy máu, một động mạch

bị loét ăn thủng đang phun máu

Forrest III ( nhẹ ) Dạ dày không có máu

Thấy ổ loét xơ trắng, không có máu cục, xung quanh viêm đỏ

2 Trình bày các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu do loét dạ dày - tá tràng

1 Dấu hiệu lâm sàng

a Tiền sử:

- TS loét dạ dày – tá tràng hoặc đau thượng vị nhiều năm

- TS chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng đã điều trị nội khoa hoặc tự cầm ổn định

- Hoặc không có tiền sử loét DD-TT:

+ 33% các TH là loét bờ cong nhỏ, loét mặt sau, xơ chai, tiến triển âm thầm, hay gặp ở người già

+ TH loét cấp tính: hoàn toàn không có tiền sử, chảy máu là dấu hiệu đầu tiên

- Khai thác tiền sử chỉ có ý nghĩa tham khảo không giúp KĐ rõ nguyên nhân

b Cơ năng:

- Hoàn cảnh chảy máu:

+ Sau một đợt đau thượng vị kéo dài vài ngày → vài tuần

+ Sau làm việc căng thẳng, stress, sau mổ

+ Sau khi uống các loại thuốc NSAID, corticoid

- Buồn nôn, nôn ra máu: BN có cảm giác đầy bụng, khó chịu, buồn nôn và sau đó nôn ra máu

+ TH1 Thường là máu đỏ sẫm, lẫn máu cục và thức ăn (<6h)

+ TH2 Có thể nôn ra máu tươi dữ dội hay gặp do loét ở trên cao, loét ở phần đứng BCN, loét to ở bờ cong nhỏ hoặc thân vị ở người già, trung niên=> cần HSTC, cầm máu ngay + TH3 Nôn ra máu sẫm hay nước máu đen loãng thường là những ổ loét hành tá tràng, HMV

- Số lượng máu chảy :

Có thể ít hoặc nhiều, qua hỏi bệnh có thể ước lượng, đánh giá mức độ mất máu:

+ Ít < 500 ml

+ Vừa 500 – 1000 ml

+ Nhiều > 1000 ml

- Đi ngoài phân đen:

+ Sau khi nôn ra máu hoặc là dấu hiệu đầu tiên

+ Phân đen như bã cà phê hoặc như hắc ín, mùi thối khẳn, không thành khuôn

+ Khai thác số lần đi ngoài, khai thác tiền sử ăn tiết canh hoặc uống viên sắt để CĐPB

d Thực thể: Không rõ rệt và không đặc hiệu

- Có thể ấn đau tức vùng thượng vị,hoặc điểm đau dạ dày – tátràng ít khi đặc hiệu

- Thăm trực tràng:

+ Phân đen theo găng

+ Không có máu tươi, không sờ thấy u, polyp trực tràng

- Các dấu hiệu âm tính phân biệt bệnh khác:

+ Gan lách không to, không có THBH, không vàng da

+ Không sờ thấy u bụng

2 Cận lâm sàng

a Nội soi DD-TT cấp cứu :

- Là phương tiện chẩn đoán quan trọng nhất và còn để điều trị.

- Cần tiến hành nội soi cấp cứu trong 24-72 giờ đầu

+ Kim tiêm xơ, pince đốt điện.

+ Gây tê hầu họng hoặc dùng an thần, giảm đau, chống co thắt

+ Bệnh nhân nặng → gây mê nội khí quản

- Xác định tổn thương:

+ Đưa ống soi vào → hút sạch nước máu, máu cục (tránh tai biến trào ngược)

+ Kiểm tra từ thực quản đến tá tràng để xác định vị trí ổ loét, các dạng loét, tình trạng chảymáu và các tổn thương chảy máu khác

- Kết quả theo phân loại Forrest:

+ F1: Ổ loét đang chảy máu – phun thành tia:

A: Mạch máu đang phun thành tia (do thủng ĐM)

B: Máu chảy rỉ rả (do thủng TM)

+ F2: Ổ loét đã cầm máu – nhìn rõ đầu mạch máu:

A: Đầu mạch máu nhô lên giữa nền ổ loét trong lòng có một cục máu đông màu đen bám

B: Đáy ổ loét có những chấm đen của máu cục bám

C: Có cặn máu đen

+ F3: Ổ loét đã cầm máu – đáy ổ loét trắng, dạ dày không có máu:

- Ưu điểm: Sau khi xác định được thương tổn và tình trạng chảy máu, xử trí cầm máu tạm thời ngay bằng tiêm xơ, đốt điện

- Hạn chế: Không xác định được thương tổn do máu cục hoặc nhận định sai thương tổn

b.Chụp X quang dạ dày cấp cứu trì hoãn: làm khi huyết động đã ổn định, ngừng chảy máu

- Hiện nay ít dùng do đã có nội soi thay thế

- Giá trị không cao, khó xác định ổ loét

- Giá trị chẩn đoán của X quang hiện nay dựa vào những yếu tố sau:

+ Phim chụp DD-TT cũ xác định rõ tổn thương là loét

+ Hình ảnh tổn thương: ổ đọng thuốc, hình lồi, hình lõm, hay hình biến dạng

c Xét nghiệm : đánh giá mức độ mất máu

- Công thức máu : HC, Hb, Hct giảm.

+ Mất máu nhẹ: HC > 3 T/L, Hb < 100 g/L, Hct > 35%

+ Mất máu nặng: HC < 2,5 T/L, Hb < 90 g/L, Hct < 30%

+ Mất máu vừa: giữa 2 độ trên

- Xét nghiệm đông máu (tỷ lệ prothrombin, tiểu cầu ) khi nghi ngờ có rối loạn đông máu

d Siêu âm bụng : phân biệt chảy máu do bệnh khác (TALTMC, sỏi mật, viêm gan, u gan ).

3 Trình bày nguyên tắc và phương pháp điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng

I Nguyên tắc chung :

- Chủ yếu là điều trị nội khoa

- Khi có chảy máu nặng : thì cần phải hồi sức tích cực để phục hồi khối lượng tuần hoàn : bằng truyền dịch, truyền máu và các dung dịch thay thế máu

I Phương pháp điều trị :

1 Điều trị nội khoa :

- Rửa dạ dày bằng nước lạnh, nhịn ăn

- Truyền dịch, máu và các chất thay thế máu ( plasma )

- Điều trị loét và cầm máu bằng thuốc ức chế bơm proton ( PPI – bolus ) :

- Kháng sinh toàn thân, phối hợp hai loại kháng sinh để tránh bội nhiễm

- Thuốc chống co thắt : atropine, baralgin,…

2 Nội soi can thiệp :

- Chỉ định :

+ Xác định tổn thương chảy máu

+ Ổ loét còn đang chảy máu (F1)

+ Ổ loét cầm máu nhưng cục máu bám có khả năng bong ra và tiếp tục chảy máu

+ Bệnh nhân già yếu, có bệnh lí khác kèm theo, BN có thai,…

- Chảy máu nặng dữ dội

- Chảy máu kéo dài

- Chảy máu tái phát nhiều đợt

- Chảy máu trên BN có kèm theo biến chứng như hẹp môn vị, thủng hay ổ loét xác định + có khả năng thoái hóa ác tính

- Các yếu tố khác như : Tuổi > 50, có tiền sử loét dạ dày nhiều năm, đã điều trị nội khoa nhưng không khỏi, hoặc không có điều kiện để điều trị nội khoa

b Nguyên tắc phẫu thuật :

- Nếu không thấy được ổ loét : cần phải mở dạ dày để quan sát và xác định

- Đường mở : có thể từ hang vị, kéo dọc qua môn vị, xuống đến D1

- Nếu không xác định được tổn thương chảy máu ở dạ dày tá tràng : cần thăm dò các tổn thương khác như : xơ gan, chảy máu đường mật

- Cần xác định : mục đích của PT cấp cứu là làm thế nào cầm máu nhanh triệt để

c Các phương pháp phẫu thuật :

- Loét hành tá tràng :

+ Cắt đoạn dạ dày

+ Cắt thần kinh X kèm theo tạo hình môn vị, nối vị tràng

+ Khâu cầm máu ổ loét đơn thuần hoặc kèm theo thắt các mạch máu gần ổ loét

+ Phẫu thuật Weinberg ( cắt thần kinh X + cắt hang vị ) …

4 Trình bày những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của thủng ổ loét dạ dày tá tràng

1 Dấu hiệu lâm sàng:

Gồm 3 giai đoạn:

- Giai đoạn 1 (viêm phúc mạc hóa chất) do acid trong dạ dày gây nên hoặc dạ dày nhiễm vi khuẩn bacteria hoặc nhiễm nấm

- Giai đoạn 2 (giai đoạn trung gian) sau 6-12h nhiều bệnh nhân thấy triệu chứng đau giảm đi

do dịch acid dạ dày được trung hòa bởi dịch tiết phúc mạc

- Giai đoạn 3 (Giai đoạn nhiễm trùng trong ổ bụng) khoảng 12h sau thủng

a Cơ năng:

- Đau bụng:

+ Đau đột ngột, dữ dội ở vùng thượng vị, “đau như dao đâm”, Bệnh nhân đau dữ dội nên thường gập người về phía trước khi đi, hai chân ép vào bụng khi nằm, đau làm bệnh nhân sợ di

chuyển, vẻ mặt hốt hoảng, toát mồ hôi, chi lạnh.

+ Vị trí đau thường là vùng mũi ức, trên rốn, có thể ở giữa bụng hoặc lệch phải sau đó đau lan xuống hố chậu phải và lan ra khắp ổ bụng Triệu chứng này gặp ở trên 80% trường hợp Đây

là triệu chứng rất có giá trị chẩn đoán

- Nôn hoặc buồn nôn: Khoảng 15% bệnh nhân có nôn Nôn ra dịch nâu đen nếu có hẹp môn

vị, ít khi có nôn ra máu nhưng nếu có thì là trường hợp rất nặng, tiên lượng xấu, cần xử lý kịp thời

- Bí trung đại tiện:là dấu hiệu muộn, khi đã có viêm phúc mạc toàn thể làm liệt ruột

- Tiền sử loét dạ dày tá tràng: Đa số bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng nhiều năm, ở một số bệnh nhân, thủng dạ dày là dấu hiệu đầu tiên của bệnh

b Thực thể:

- Nhìn bụng: Bệnh nhân thở nông, bụng nằm im không di động theo nhịp thở, bệnh nhân

hoàn toàn thở bằng ngực, có khi bụng hơi trướng Hai cơ thẳng to nổi rõ, các vách cân ngang cắt thành từng múi Ở hai bên thành bụng thấy rõ nếp chéo của hai cơ chéo

- Sờ nắn bụng: Thành bụng co cứng và đau, dấu hiệu “bụng cứng như gỗ” Triệu chứng này xuất hiện sớm cùng lúc với đau Đây là triệu chứng giá trị bậc nhất trong chẩn đoán

Một số bệnh nhân nghiện thuốc phiện, dùng morphin, triệu chứng này có thể không rõ Vì vậy, không được tiêm morphin cho bệnh nhân nghi thủng dạ dày vì sẽ làm mất đi dấu hiệu này

- Gõ bụng: bệnh nhân nằm ngửa, gõ thấy mất vùng đục trước gan vì hơi lách lên cao Trong trường hợp dạ dày nhiều dịch và lỗ thủng to, dịch chảy xuống thấp, gõ thấy đục hai bên mạng sườn và hố chậu

- Dịch ổ bụng là dịch dạ dày chảy vào ổ bụng và do viêm, xuất tiết của màng bụng Vì vậy, nếu bệnh nhân đến muộn, bụng trướng thì dấu hiệu gõ đục không rõ nữa

- Thăm trực tràng, âm đạo thấy túi cùng Douglas phồng và đau → Dấu hiệu của viêm phúc mạc

c Toàn thân:

- Bệnh nhân có thể có dấu hiệu sốc thoáng qua: mặt xanh xám, lo âu, sợ hãi, toát mồ hôi, mũi

và đầu chi lạnh, thân nhiệt hạ thấp dưới 37 , mạch nhanh nhỏ Dấu hiệu sốc ban đầu thường ℃, mạch nhanh nhỏ Dấu hiệu sốc ban đầu thường thoáng qua và tình trạng toàn thân trở lại bình thường, mạch, huyết áp ổn định

- Nếu đến muộn, bệnh nhân thường trong tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng do viêm phúc mạc nhiễm khuẩn Sốt cao 39-40 , vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mạch ℃, mạch nhanh nhỏ Dấu hiệu sốc ban đầu thường nhanh, huyết áp có thể tụt và có thể dẫn tới tình trạng sốc thực sự do nhiễm khuẩn

2 Dấu hiệu cận lâm sàng:

a Chụp bụng không chuẩn bị hoặc chiếu bụng trên X-quang:

- Trên màn hình X quang thấy cơ hoành di động kém

- Tư thế đứng: hình liềm hơi nằm giữa mặt lõm cơ hoành ở trên và mặt lồi của gan ở dưới Bên trái thì nằm giữa cơ hoành trái và túi hơi dạ dày Có khi chỉ có ở bên phải, có khi có cả hai bên, ít khi chỉ thấy đơn thuần bên trái

- Tư thế nằm ngửa hoặc nghiêng trái đặt bóng chụp ngang: hơi nằm giữa thành bụng và gan

- Liềm hơi có ở khoảng 80% trong các trường hợp Khi thấy có hơi tự do trong ố bụng là dấu hiệu chắc có thủng tạng rỗng

b Siêu âm: đường tăng âm với hình ảnh “rèm cửa” với sự phản âm phía sau nằm giữa bờ gan và mặt sau thành bụng Siêu âm còn phát hiện dịch trong ổ bụng, ở dưới gan, rãnh đại tràng và túi cùng Douglas

c Chụp cắt lớp vi tính: phát hiện sớm khí tự do trong ổ bụng

- Bệnh nhân ở tư thế nằm sẽ thấy khí xuất hiện ngay dưới thành bụng trước, đôi khi thấy khí

ở cả hai bên dây chẳng tròn, hậu cung mạc nối

- Xác định lượng dịch trong ổ bụng và tình trạng của ruột trong trường hợp viêm phúc mạc muộn

- Trong các trường hợp thủng ổ loét mặt sau tá tràng vào khoang sau phúc mạc, chụp cắt lớp

vi tính có thể thấy ổ dịch hoặc ổ áp xe sau phúc mạc, trước thận

d Chụp dạ dày: Chụp dạ dày có uống thuốc cản quang hòa tan (như telebrix) có thể phát hiện

thoát thuốc vào ổ phúc mạc, chống chỉ định cho bệnh nhân uống thuốc cản quang baryt để chụp khi nghi ngờ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng.

e Xét nghiệm máu:

- Các yếu tố phản ứng viêm (tăng bạch cầu, Protein C, procalcitonin) tăng cao

- Có thể thấy ure, creatinin tăng do suy thận trước thận

5 Trình bày thái độ xử trí thủng ổ loét dạ dày tá tràng

- Điều trị không mổ bằng phương pháp hút liên tục theo phương pháp Taylor có tỉ lệ thất bại cao (16-28%), nhiều biến chứng (24-50%) và tử vong (5-8%) nên chỉ được thực hiện để chuẩn bị

mổ hoặc trong khi chuyển bệnh nhân đến tuyến điều trị phẫu thuật

2 Các phương pháp phẫu thuật

a Khâu thủng: là phẫu thuật chính hiện nay

- Đối với lỗ thủng nhỏ: khâu theo hình chữ X hoặc khâu bằng các mũi rời, theo chiều ngang của tá tràng với chỉ tiêu chậm, có thể khâu tăng cường bằng mạc nối lớn

- Nếu ổ loét vùng môn vị đã làm hẹp môn vị thì phải cắt đáy ổ loét, tạo hình môn vị trước khi khâu hoặc khâu kết hợp với nối vị - tràng

- Đối với các ổ loét dạ dày thủng, trước khi khâu, cần phải cắt ổ loét để làm giải phẫu bệnh một cách hệ thống để xác định là loét lành tính hay ung thư

b Cắt dạ dày cấp cứu

- Cắt dạ dày cấp cứu bao gồm cắt 2/3 dạ dày hoặc cắt hang vị và cắt thân thần kinh X

- Chỉ định cho các trường hợp ổ loét xơ chai, lỗ thủng lớn ở tá tràng, khâu khó khăn dễ bục; ổloét thủng lần hai, ổ loét chảy máu hoặc có hẹp môn vị

- Chỉ nên thực hiện ở những bệnh nhân đến sớm trước 12 giờ, chưa có viêm phúc mạc, tình trạng toàn thân tốt, trang thiết bị phẫu thuật tốt và phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm

c) Khâu lỗ thủng và cắt dây X

- Cắt dây X giúp giảm tỉ lệ loét tái phát, có nhiều kỹ thuật cắt thần kinh X khác nhau như: cắt

thân thần kinh X, cắt thần kinh X chọn lọc, cắt thần kinh X siêu chọn lọc Cắt dây X toàn bộ được

áp dụng phổ biến hơn

- Phẫu thuật cắt thần kinh X chỉ áp dụng cho các ổ loét hành - tá tràng thủng với điều kiện bệnh nhân đến sớm, chưa có viêm phúc mạc nhiễm khuẩn Trong phẫu thuật cắt thần kinh X toàn

bộ hoặc cắt thần kinh X chọn lọc kèm theo, cần phải tạo hình môn vị hoặc nối vị tràng

d) Phương pháp dẫn lưu lỗ thủng (phẫu thuật Newmann)

- Là phương pháp dẫn lưu lỗ thủng ra ngoài chủ động bằng một ống thông Pezzer lớn

- Phẫu thuật dẫn lưu có thể phối hợp với khâu kín môn vị, nối vị tràng và cắt thân thần kinh X

- Áp dụng trong các trường hợp lỗ thủng quá to, tổ chức xung quanh lỗ thủng mủn nát, khâu

dễ bục, tình trạng bệnh nhân yếu hoặc viêm phúc mạc muộn không cho phép cắt dạ dày cấp cứu

e) Phương pháp hút liên tục của Taylor

- Chỉ định cho trường hợp bệnh nhân đến sớm trong vòng 6 giờ đầu, chưa có viêm phúc mạc, thủng xa bữa ăn, lượng dịch ổ bụng ít hoặc trong trường hợp bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao nếu phẫu thuật và phải được theo dõi ở cơ sở ngoại khoa

- Ưu điểm: tránh cho bệnh nhân phải phẫu thuật

- Nhược điểm: tỉ lệ thành công không cao, thời gian nằm viện kéo dài, làm tăng tỉ lệ tử vong nếu hút liên tục thất bại và bệnh nhân phải chuyển mổ cấp cứu

- Cách tiến hành: Cho thuốc giảm đau (morphin, dolargan ), kháng sinh, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, bồi phụ nước và điện giải Đặt ống thông dạ dày to để lấy thức ăn sau đó thay bằng ống nhỏ, đặt qua mũi, hút liên tục hoặc hút ngắt quãng 10-15 phút một lần

- Nếu có kết quả, vài ba giờ sau bệnh nhân đỡ đau, co cứng thành bụng giảm dần, hơi và nước trong ổ bụng và dạ dày giảm đi Tiếp tục hút cho tới khi nhu động ruột trở lại bình thường, thường là 3-4 ngày sau, hút 7-10 ngày tiếp theo Nếu sau 4-6h các triệu chứng không đỡ thì phải chuyển mổ cấp cứu

f) Đặt Stent

- Đặt stent phủ bằng kim loại có khả năng giãn nở kèm đặt dẫn lưu ổ bụng.

- Chỉ định: Bệnh nhân già yếu, có nhiều bệnh lý phối hợp, tình trạng toàn thân nặng, phẫu thuật có nguy cơ tử vong cao hoặc lỗ thủng lớn, khả năng khâu lỗ thủng khó khăn, cần thực hiện cắt dạ dày nhưng không thực hiện được do nguy cơ biến chứng cao

6 Chẩn đoán phân biệt chảy máu do loét dạ dày tá tràng

Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh gây chảy máu tiêu hóa trên:

1 Viêm dạ dày : có 3 loại viêm dạ dày :

- Viêm trợt : là những vết loét trợt nông, kích thước to nhỏ khác nhau, đường kính thông thường dưới 5mm

- Viêm do các thuốc chống viêm không phải steroid : như aspirin, voltaren, … hoặc

corticoid,

- Viêm dạ dày chảy máu : trong đó có 1 loại tổn thương đặc biệt là viêm toàn bộ dạ dày chảy máu

2 Vỡ các búi tĩnh mạch thực quản và dạ dày :

- Khoảng 10-15% chảy máu do vỡ các búi tĩnh mạch thực quản :

+ Nôn ra máu dữ dội, máu đỏ tươi

+ Ỉa phân đen nhiều lần

+ Tình trạng toàn thân có biểu hiện sốc mất máu nặng

- Các triệu chứng của tăng ALTMC như cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, lách

- Cần phải nội soi TQ-DD-TT để xác định tổn thương Ngoài ra, cần phải soi kiểm tra từ dạ dày đến tá tràng để kiểm tra tổn thương phối hợp như : loét, vết xước,…

3 Chảy máu do ung thư dạ dày:

- Thường chảy máu ít, chủ yếu là đi ngoài phân đen kéo dài

- Tình trạng toàn thân gầy yếu, thiếu máu

- Tại chỗ : u to ở vùng trên rốn, cứng nhắc, sần sùi, di động ít, không đau

- Nội soi xác định tổn thương u sùi, loét nhiễm cứng Nếu đã ngừng chảy máu có thể sinh thiết tổn thương

4 Các tổn thương ít gặp :

a Viêm thực quản :

- Là những trường hợp viêm xước ở vùng 1/3 dưới và tâm vị

- Hay gặp ở những người trẻ, sau khi uống nhiều rượu

- Thường có tính chất cấp tính, nôn máu đỏ dữ dội – nhưng không kéo dài

- Nội soi cấp cứu có thể thấy vùng thực quản đỏ rực, có những vết trợt nông rớm máu

b Mallory – Weiss :

- Tổn thương chảy máu do rách niêm mạc ở tâm phình vị

- Thường gặp do nôn nhiều/ hoặc ở những BN có hội chứng trào ngược

- Tổn thương là những vết xước, dài 1-3cm, chạy dọc

c Thoát vị hoành :

- Ít gặp, xác định bằng nội soi Tổn thương là những vết trợt nông, rải rác ở vùng tâm vị

d Các loại u lành : u thần kinh, u cơ trơn : là những khối u thường nằm ở tâm phình vị, kíchthước to, lồi vào trong lòng dạ dày, ở giữa có ổ loét hoại tử gây chảy máu

5 Chảy máu đường mật :

- Chiếm tỉ lệ khoảng 2-3% trong chảy máu đường tiêu hóa trên

- Bệnh cảnh lâm sàng là tình trạng nhiễm trùng đường mật, sỏi mật, áp xe đường mật,… Dấu hiệu lâm sàng : tam chứng Charcot

- Siêu âm gan, mật : để xác định sỏi, giun chui ống mật,… Nếu tổn thương không rõ ràng, nên nội soi TQ-DD-TT để loại trừ ngay các tổn thương khác

6 Các bệnh nội khoa gây chảy máu tiêu hóa :

- Là những bệnh mạn tính như :

+ Nhiễm trùng huyết

+ Bệnh cao huyết áp

+ Các bệnh về máu : hemophilia, hemozenie có thể biểu hiện chảy máu đường tiêu hóa

7 Trình bày chẩn đoán phân biệt thủng ổ loét dạ dày - tá tràng với các bệnh lý cấp cứu bụng

Cần chẩn đoán phân biệt thủng ổ loét dạ dày – tá tràng với các bệnh lý cấp cứu bụng sau:

1 VPM ruột thừa

- Biểu hiện nhiễm trùng trước tiên: môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi, sốt nhẹ, mạch nhanh

- Đau âm ỉ tăng dần, không dữ dội, vị trí thường là ở HCP, có thể giữa bụng Nếu BN đến muộn có thể đau toàn bụng nhưng khám cẩn thận vẫn thấy HCP đau nhiều hơn

- Cảm ứng phúc mạc rõ

- Chú ý: có thể thủng ổ loét hành tá tràng, dịch từ tầng trên ổ bụng theo rãnh đại tràng chảy xuống và khu trú ở HCP, HCP đau hơn nhưng hỏi lại → bắt đầu đau vùng trên rốn và nếu thủng

DD đến sớm thì mạch và nhiệt độ vẫn bình thường

- VRT và thủng DD đều có chỉ định mổ cấp cứu nhưng đường rạch có khác:

+ Nếu là VRT thì đường mổ Macburney,

+ Nếu thủng DD là đường giữa trên rốn

+ Nếu nghi ngờ thì đi đường HCP trước tìm ruột thừa, đánh giá sự tương xứng tổn thương ruột thừa và ổ bụng để tìm nguyên nhân

2 VPM mật do: VTM hoại tử/ lỗ thủng đường mật/ abcess đường mật vỡ

- Tiền sử: sỏi mật hoặc tam chứng Charcot

- Đau dữ dội, liên tục HSP, nửa bụng phải => khắp bụng

- Vàng da vàng mắt, sốt cao

- Bụng: CƯPM, túi mật to, gan to

- SA: dãn đường mật, sỏi, viêm túi mật

3 Viêm tụy cấp

- Hoàn cảnh xuất hiện thường sau bữa ăn thịnh soạn

- Đau thượng vị dữ dội, vật vã, lăn lộn, tư thế “cò súng” chứ không nằm im như thủng dạ dày

- Toàn thân nặng: shock, trụy mạch

- Bụng: không rõ CCTB, đau chủ yếu trên rốn, điểm sườn lưng trái Mayo-Robson rất đau

- Amylase trong máu và nước tiểu tăng cao Lipase tăng

- Siêu âm: tụy phù nề, sỏi đường mật, tụy, có thể thấy túi mật viêm

- Chụp CLVT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang: cho phép xác định rõ tổn thương tụy và phân độ

4 Thủng ruột non

- Nguyên nhân: thương hàn, hoặc viêm túi thừa Meckel vỡ

- Có dấu hiệu nhiễm trùng trước đó

- Đi ngoài phân đen nhiều lần nếu viêm Meckel

- Đau âm ỉ rồi mới đột ngột Có thể đau kiểu tắc ruột nếu viêm Meckel

- Hiếm khi có liềm hơi

- Phản ứng huyết thanh (Widal +): chẩn đoán xác định

- Đôi khi phải mổ để chẩn đoán xác định

5 Chửa ngoài dạ con vỡ

- Phụ nữ tuổi sinh đẻ (thủng dạ dày thường ở nam giới

- Dấu hiệu có thai: Chậm kinh, hCG +

- Ra máu ÂĐ, đau bụng dưới, dấu hiệu mất máu, CƯPM

- Thăm âm đạo: túi cùng phồng đau, sờ khối chửa, máu nâu theo găng

6 Một số trường hợp khác

- Thủng dạ dày do K dạ dày : Giải phẫu bệnh

- Tắc ruột và xoắn ruột

- Abces gan vỡ: tam chứng Fontan (đau gan, gan to, sốt)

- U nang buồng trứng xoắn

8 Trình bày chẩn đoán và các phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng (xử trí

- Bí trung đại tiện:là dấu hiệu muộn, khi đã có viêm phúc mạc toàn thể làm liệt ruột

- Tiền sử loét dạ dày tá tràng: Đa số bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng nhiều năm, ở một số bệnh nhân, thủng dạ dày là dấu hiệu đầu tiên của bệnh

b) Thực thể:

- Nhìn bụng: Bệnh nhân thở nông, bụng nằm im không di động theo nhịp thở, bệnh nhân hoàn toàn thở bằng ngực, có khi bụng hơi trướng Hai cơ thẳng to nổi rõ, các vách cân ngang cắt thành từng múi Ở hai bên thành bụng thấy rõ nếp chéo của hai cơ chéo

- Sờ nắn bụng: Thành bụng co cứng và đau, dấu hiệu “bụng cứng như gỗ” Triệu chứng này xuất hiện sớm cùng lúc với đau Đây là triệu chứng giá trị bậc nhất trong chẩn đoán

Một số bệnh nhân nghiện thuốc phiện, dùng morphin, triệu chứng này có thể không rõ

- Gõ bụng: bệnh nhân nằm ngửa, gõ thấy mất vùng đục trước gan vì hơi lách lên cao Trong trường hợp dạ dày nhiều dịch và lỗ thủng to, dịch chảy xuống thấp, gõ thấy đục hai bên mạng sườn và hố chậu Nếu bệnh nhân đến muộn, bụng trướng thì dấu hiệu gõ đục không rõ nữa

- Thăm trực tràng, âm đạo thấy túi cùng Douglas phồng và đau → Dấu hiệu viêm phúc mạc

c Toàn thân:

- Bệnh nhân có thể có dấu hiệu sốc thoáng qua: mặt xanh xám, lo âu, sợ hãi, toát mồ hôi, mũi

và đầu chi lạnh, thân nhiệt hạ thấp dưới 37 , mạch nhanh nhỏ Dấu hiệu sốc ban đầu thường ℃, mạch nhanh nhỏ Dấu hiệu sốc ban đầu thường thoáng qua và tình trạng toàn thân trở lại bình thường, mạch, huyết áp ổn định

- Nếu đến muộn, bệnh nhân thường trong tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng do viêm phúc mạc nhiễm khuẩn Sốt cao 39-40 , vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mạch ℃, mạch nhanh nhỏ Dấu hiệu sốc ban đầu thường nhanh, huyết áp có thể tụt và có thể dẫn tới tình trạng sốc thực sự do nhiễm khuẩn

2 Cận lâm sàng:

a Chụp bụng không chuẩn bị hoặc chiếu bụng trên X-quang:

- Trên màn hình X quang thấy cơ hoành di động kém

- Tư thế đứng: hình liềm hơi nằm giữa mặt lõm cơ hoành ở trên và mặt lồi của gan ở dưới Bên trái thì nằm giữa cơ hoành trái và túi hơi dạ dày Có khi chỉ có ở bên phải, có khi có cả hai bên, ít khi chỉ thấy đơn thuần bên trái

- Tư thế nằm ngửa hoặc nghiêng trái đặt bóng chụp ngang: hơi nằm giữa thành bụng và gan

b Siêu âm: đường tăng âm với hình ảnh “rèm cửa” với sự phản âm phía sau nằm giữa bờ gan và mặt sau thành bụng Siêu âm còn phát hiện dịch trong ổ bụng, ở dưới gan, rãnh đại tràng và túi cùng Douglas

c Chụp cắt lớp vi tính: phát hiện sớm khí tự do trong ổ bụng

- Bệnh nhân ở tư thế nằm sẽ thấy khí xuất hiện ngay dưới thành bụng trước, đôi khi thấy khí

ở cả hai bên dây chẳng tròn, hậu cung mạc nối

d Chụp dạ dày: Chụp dạ dày có uống thuốc cản quang hòa tan (như telebrix) có thể phát hiện thoát thuốc vào ổ phúc mạc

e Xét nghiệm máu: Bilan viêm tăng cao

→ Chẩn đoán xác định

- Đau đột ngột dữ dội như dao đâm vùng thượng vị

- Bụng cứng như gỗ, dấu hiệu cảm ứng phúc mạc (+).

- X-quang: Có liềm hơi dưới cơ hoành.

- Chọc dò ổ bụng có dịch, máu không đông.

- Tiền sử loét dạ dày tá tràng.

II XỬ TRÍ

- Mổ cấp cứu lau rửa sạch ổ bụng và khâu lỗ thủng kết hợp với điều trị nội khoa căn nguyên

bệnh loét bằng kháng sinh diệt trừ HP + thuốc kháng H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton + thuốc bọc niêm mạc dạ dày

- Điều trị phẫu thuật triệt căn (cắt dây X, nối vị tràng ) chỉ được thực hiện trong một số chỉ định cụ thể

- Phẫu thuật nội soi khâu thủng dạ dày - tá tràng được áp dụng rộng rãi tại các cơ sở ngoại khoa Phẫu thuật mổ mở được chỉ định trong trường hợp viêm phúc mạc muộn, bụng trướng nhiều, sốc nặng, suy tim, suy hô hấp nặng

- Điều trị không mổ bằng phương pháp hút liên tục theo phương pháp Taylor chỉ được thực hiện để chuẩn bị mổ hoặc trong khi chuyển bệnh nhân đến tuyển điều trị phẫu thuật

CHỦ ĐỀ 2 HẸP MÔN VỊ

9 ***[NT2022] : Trình bày hẹp môn vị do loét dạ dày tá tràng: chẩn đoán và nguyên tắc điều trị.

I CHẨN ĐOÁN HẸP MÔN VỊ DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

1 Triệu chứng lâm sàng

a Cơ năng

- Đau bụng vùng trên rốn:

+ Tiền sử đau bụng chu kỳ vùng trên rốn nhiều năm

+ Giai đoạn đầu thường đau sau bữa ăn, tính chất đau không có gì đặc biệt

+ Giai đoạn sau, đau muộn sau ăn 2-3 giờ, càng về sau đau càng xa bữa ăn Lúc đầu đau cơn, sau các cơn đau liên tiếp nhau Đau nhiều có khi làm bệnh nhân không dám ăn mặc dù có cảm giác đói

+ Giai đoạn cuối, đau âm ỉ, liên tục do dạ dày giảm hoặc mất trương lực không co bóp nữa

- Nôn:

+ Giai đoạn đầu thường có cảm giác đầy bụng, buồn nôn Sau đó, nôn xuất hiện nhiều hơn,nôn ra dịch ứ đọng của dạ dày, thường có màu xanh đen, lẫn thức ăn, sau nôn được thì hết đau + Trong giai đoạn cuối, nôn ít hơn nhưng số lượng một lần nôn lại nhiều hơn, thậm chí nôn cả ra thức ăn của 2-3 ngày trước Nước nôn có màu nâu đen dễ nhầm với nôn ra máu

b Toàn thân

- Tình trạng toàn thân suy sụp rõ rệt, dấu hiệu mất nước : gầy, mặt hốc hác, mắt trũng sâu, da

khô, nhăn nheo

c Thực thể

- Bụng lõm :

+ Trong giai đoạn đầu: khi hẹp môn vị chưa hoàn toàn, bụng có thể bình thường

+ Khi hẹp khít : nhìn thấy trên rốn phồng, dưới rốn lép kẹp, lõm xuống, hai vùng cánh chậu nhô cao, tạo hình ảnh “bụng lõm lòng thuyền”

- Tăng sóng nhu động dạ dày :

+ Những đợt sóng nhu động xuất hiện tự nhiên hay khi kích thích nhẹ lên thành bụng + Sóng bắt đầu từ dưới sườn trái, chuyển dần về dưới sườn phải, nhìn rõ dưới da, đôi khi

có thể nghe thấy tiếng ùng ục khi kết thúc một đợt sóng nhu động

- Dấu hiệu Bouveret: đặt bàn tay lên vùng trên rốn có cảm giác căng lên từng đợt

- Dấu hiệu óc ách khi đói: Cầm hai bàn tay vào 2 bên mạng sườn bệnh nhân lắc qua, lắc lại vào buổi sáng khi bệnh nhân chưa ăn uống hoặc cách xa bữa ăn, nghe có tiếng óc ách vùng trên rốn Triệu chứng này chỉ có giá trị khi đói và rất có giá trị chẩn đoán hẹp môn vị

- Ứ đọng dịch dạ dày: đặt ống thông dạ dày vào buổi sáng, lúc đói, hút ra 200ml dịch dạ dày

là có hẹp môn vị

2 Triệu chứng cận lâm sàng

a Chụp dạ dày cản quang:

- Giai đoạn sớm :

+ Thấy dạ dày tăng thúc tính, có nhiều nhu động khi soi

+ Có hình hẹp tá tràng hay hẹp môn vị, hang vị giãn, thuốc qua môn vị chậm

+ Thấy hang vị giãn to, hành tá tràng teo nhỏ, có ổ đọng thuốc

- Giai đoạn muộn :

+ Soi trên màn tăng sáng: thấy hình ảnh tuyết rơi do baryt rơi từ từ qua lớp nước ứ đọng của dạ dày

+ Chụp thấy dạ dày giãn to, đáy dạ dày sa xuống thấp Dạ dày giảm hay mất nhu động, tạohình chậu khá rõ, có 3 mức: dưới là baryt, giữa là nước ứ đọng, trên là túi hơi dạ dày

+ Sóng nhu động nhẹ và thưa, thức ăn xuống tá tràng rất ít, thậm chí không xuống

+ Chụp sau 6 giờ vẫn có thuốc ở dạ dày

- Giai đoạn cuối ( hẹp hoàn toàn ) :

+ Các hình ảnh tuyết rơi, hình chậu càng rõ rệt, dạ dày không còn sóng nhu động, sau

12-24 giờ chụp vẫn còn baryt ở dạ dày

b) Nội soi dạ dày:

- Khi soi thấy dạ dày giãn to, ứ đọng, có thể nhìn thấy các ổ loét ở tiền môn vị Đối với các ổ loét ở môn vị và hành tá tràng gây hẹp: nội soi có thể nhìn thấy tổn thương nếu hẹp nhẹ, nhiều khikhông nhìn thấy tổn thương nếu hẹp khít

c Xét nghiệm sinh hóa máu :

- Hồng cầu, hematocrit tăng nhẹ

- Rối loạn điện giải: Na+, K+, Cl- giảm

- Ure tăng nhẹ ( do chức năng thận giảm )

II NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ HẸP MÔN VỊ DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

- Hẹp môn vị là một cấp cứu ngoại khoa trì hoãn

- Trước mổ: Hồi sức tích cực, bồi phụ nước, điện giải, nuôi dưỡng tĩnh mạch trước mổ 3-5 ngày

- Ngày đầu rửa dạ dày bằng nước ấm dùng ống to, những ngày sau đặt ống thông dạ dày qua mũi bằng ống thông nhỏ

- Kháng sinh toàn thân, thuốc chống viêm niêm mạc, đối với hẹp môn vị do loét có nhiễm HPthì điều trị diệt trừ HP phối hợp là rất quan trọng Sau đó, mổ để giải quyết nguyên nhân

10 Trình bày những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng hẹp môn vị do loét dạ dày – tá tràng.

Đại cương

- Hẹp môn vị là biến chứng thường gặp của ổ loét dạ dày – tá tràng mạn tính, làm cản trở lưu

thông dịch vị và thức ăn từ dạ dày xuống tá tràng

- Lâm sàng và cận lâm sàng điển hình, dễ chẩn đoán nhưng thường là giai đoạn muộn.

- Điều trị hẹp môn vị chủ yếu là phẫu thuật, là một cấp cứu trì hoãn cần hồi sức tích cực trước

mổ

1 Triệu chứng lâm sàng

a Cơ năng

- Đau bụng vùng trên rốn:

+ Tiền sử đau bụng chu kỳ vùng trên rốn nhiều năm.

+ Giai đoạn đầu thường đau sau bữa ăn, tính chất đau không có gì đặc biệt

+ Giai đoạn sau, đau muộn sau ăn 2-3 giờ, càng về sau đau càng xa bữa ăn Lúc đầu đau cơn, sau các cơn đau liên tiếp nhau Đau nhiều có khi làm bệnh nhân không dám ăn mặc dù có cảm giác đói

+ Giai đoạn cuối, đau âm ỉ, liên tục do dạ dày giảm hoặc mất trương lực không co bóp nữa

- Nôn:

+ Giai đoạn đầu thường có cảm giác đầy bụng, buồn nôn Sau đó, nôn xuất hiện nhiều

hơn, nôn ra dịch ứ đọng của dạ dày, thường có màu xanh đen, lẫn thức ăn, sau nôn được thì hết đau

+ Trong giai đoạn cuối, nôn ít hơn nhưng số lượng một lần nôn lại nhiều hơn, thậm chí nôn cả ra thức ăn của 2-3 ngày trước Nước nôn có màu nâu đen dễ nhầm với nôn ra máu

b Triệu chứng toàn thân :

- Tình trạng toàn thân suy sụp rõ rệt, dấu hiệu mất nước : gầy, mặt hốc hác, mắt trũng sâu, da

khô, nhăn nheo

c.Triệu chứng thực thể :

- Bụng lõm :

+ Trong giai đoạn đầu: khi hẹp môn vị chưa hoàn toàn, bụng có thể bình thường

+ Khi hẹp khít : nhìn thấy trên rốn phồng, dưới rốn lép kẹp, lõm xuống, hai vùng cánh chậu nhô cao, tạo hình ảnh “bụng lõm lòng thuyền”

- Tăng sóng nhu động dạ dày :

+ Những đợt sóng nhu động xuất hiện tự nhiên hay khi kích thích nhẹ lên thành bụng + Sóng bắt đầu từ dưới sườn trái, chuyển dần về dưới sườn phải, nhìn rõ dưới da, đôi khi

có thể nghe thấy tiếng ùng ục khi kết thúc một đợt sóng nhu động

- Dấu hiệu Bouveret: đặt bàn tay lên vùng trên rốn có cảm giác căng lên từng đợt

- Dấu hiệu óc ách khi đói: Cầm hai bàn tay vào 2 bên mạng sườn bệnh nhân lắc qua, lắc lại vào buổi sáng khi bệnh nhân chưa ăn uống hoặc cách xa bữa ăn, nghe có tiếng óc ách vùng trên rốn Triệu chứng này chỉ có giá trị khi đói và rất có giá trị chẩn đoán hẹp môn vị

- Ứ đọng dịch dạ dày: đặt ống thông dạ dày vào buổi sáng, lúc đói, hút ra 200ml dịch dạ dày

là có hẹp môn vị

2 Triệu chứng cận lâm sàng:

a Chụp dạ dày cản quang:

- Giai đoạn sớm :

+ Thấy dạ dày tăng thúc tính, có nhiều nhu động khi soi

+ Có hình hẹp tá tràng hay hẹp môn vị, hang vị giãn, thuốc qua môn vị chậm

+ Thấy hang vị giãn to, hành tá tràng teo nhỏ, có ổ đọng thuốc

- Giai đoạn muộn :

+ Soi trên màn tăng sáng: thấy hình ảnh tuyết rơi do baryt rơi từ từ qua lớp nước ứ đọng của dạ dày

+ Chụp thấy dạ dày giãn to, đáy dạ dày sa xuống thấp Dạ dày giảm hay mất nhu động, tạohình chậu khá rõ, có 3 mức: dưới là baryt, giữa là nước ứ đọng, trên là túi hơi dạ dày

+ Sóng nhu động nhẹ và thưa, thức ăn xuống tá tràng rất ít, thậm chí không xuống

+ Chụp sau 6 giờ vẫn có thuốc ở dạ dày

- Giai đoạn cuối ( hẹp hoàn toàn ) :

+ Các hình ảnh tuyết rơi, hình chậu càng rõ rệt, dạ dày không còn sóng nhu động, sau

12-24 giờ chụp vẫn còn baryt ở dạ dày

b Nội soi dạ dày:

- Khi soi thấy dạ dày giãn to, ứ đọng, có thể nhìn thấy các ổ loét ở tiền môn vị Đối với các ổ loét ở môn vị và hành tá tràng gây hẹp: nội soi có thể nhìn thấy tổn thương nếu hẹp nhẹ, nhiều khi

không nhìn thấy tổn thương nếu hẹp khít

c Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu :

- Hồng cầu, hematocrit tăng nhẹ

- Rối loạn điện giải: Na+, K+, Cl- giảm

- Ure tăng nhẹ ( do chức năng thận giảm )

CHỦ ĐỀ 3: LỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ BÚ

11 Trình bày chẩn đoán lồng ruột cấp:

1 Lâm sàng

a Giai đoạn sớm

- Triệu chứng toàn thân: Ít thay đổi, không sốt, chưa có dấu hiệu mất nước

- Triệu chứng cơ năng: Trẻ bụ bẫm đột nhiên:

+ Đau bụng cơn: đột ngột, dữ dội Trẻ ưỡn người, khóc thét từng cơn, mỗi cơn kéo dài

3-10 phút Sau cơn đau, trẻ mệt ngủ thiếp đi Khi thức dậy, trẻ có thể bú một ít rồi lại lên cơn đau tiếp theo, thời gian giữa các cơn đau khoảng từ 15 - 30 phút

+ Nôn: Thường xuất hiện sau cơn đau đầu tiên, chất nôn là sữa hoặc thức ăn vừa ăn vào Nếu thời gian bị lồng ruột đã kéo dài, trẻ có thể nôn ra dịch mật

+ Ỉa ra máu: 6-8h sau cơn khóc đầu tiên, có thể phân lẫn máu hoặc có chất nhầy lẫn máu,

ỉa máu sớm thể hiện lồng chặt

- Triệu chứng thực thể:

+ Khối lồng: Là dấu hiệu đặc hiệu nhất, Sờ thấy khối lồng hình quai ruột nằm theo khung đại tràng Ấn vào khối lồng, bệnh nhân thường đau Để tìm được khối lồng, phải khám nhẹ nhàngkhi bệnh nhân nằm yên, ngoài cơn đau

+ Hố chậu phải rỗng: Chỉ thấy khi bệnh nhân đến sớm và ít có giá trị

+ Thăm trực tràng: Có thể máu theo tay, bóng trực tràng rỗng, có thể thấy được đầu khối lồng

b Giai đoạn muộn: Là một bệnh cảnh tắc ruột rõ hoặc viêm phúc mạc có ỉa máu.

- Triệu chứng cơ năng:

+ Cơn khóc kéo dài nhưng ít dữ dội hơn

+ Nôn ra nước mật, nước phân

+ Ỉa máu nâu đen nhiều lần

- Triệu chứng toàn thân: Dấu hiệu mất nước, nhiễm trùng, nhiễm độ

a X-Quang bụng không chuẩn bị: ít giá trị chẩn đoán, vai trò phát hiện biến chứng lồng ruột

- Hình khối mờ hạ sườn phải

- Không có hơi ở manh tràng

- Mức nước – hơi

- Liềm hơi: khi khối lồng hoại tử thủng

b X - quang đại tràng :

- Các hình ảnh lồng ruột thường gặp : Hình đáy chén, hình càng cua, hình cắt cụt

- Bơm hơi hay thụt Baryt nhằm 2 mục đích: chẩn đoán và điều trị (tháo lồng) Hiện ít dùng thụt Baryt

c Siêu âm ổ bụng : là biện pháp đầu tay, đơn giản để chẩn đoán

- Hình ảnh khối lồng:

+ Cắt ngang: hình vòng bia, vòng tròn trong đậm âm, vòng ngoài ít âm

+ Cắt dọc: hình bánh Sandwich hay hình giả thận, khối đậm âm ở giữa được viền quanh

bởi vành ít âm

- Vị trí khối lồng: đặc biệt khối nằm ngoài khung đại tràng (lồng ruột non)

- Đôi khi thấy nguyên nhân gây lồng ruột: u, túi thừa Meckel, búi giun,…

→ Chẩn đoán xác định :

· Đau bụng cơn + nôn + khối lồng

· Đau bụng cơn + nôn + ỉa máu + khối lồng

· Đau bụng cơn + nôn + ỉa máu

· Đau bụng cơn + chẩn đoán hình ảnh có khối lồng (Siêu âm hoặc quang)

X-12 Triệu chứng lâm sàng của lồng ruột cấp ở trẻ còn bú đến sớm và muộn ? Mô tả cách tháo lồng ruột bằng hơi?

Định nghĩa: Là lồng ruột cấp tính, cấp cứu ngoại khoa cần được phát hiện và xử trí sớm, tránh nguy cơ hoại tử ruột, có thể dẫn đến tử vong

1 Triệu chứng lâm sàng của lồng ruột cấp ở trẻ còn bú đến sớm

a Triệu chứng toàn thân: Ít thay đổi, không sốt, chưa có dấu hiệu mất nước

b Triệu chứng cơ năng: Trẻ bụ bẫm đột nhiên:

- Đau bụng cơn: đột ngột, dữ dội Trẻ ưỡn người, khóc thét từng cơn, mỗi cơn kéo dài 3-10 phút Sau cơn đau, trẻ mệt ngủ thiếp đi Khi thức dậy, trẻ có thể bú một ít rồi lại lên cơn đau tiếp theo, thời gian giữa các cơn đau khoảng từ 15 - 30 phút

- Nôn: Thường xuất hiện sau cơn đau đầu tiên, chất nôn là sữa hoặc thức ăn vừa ăn vào Nếu thời gian bị lồng ruột đã kéo dài, trẻ có thể nôn ra dịch mật

- Ỉa ra máu: 6-8h sau cơn khóc đầu tiên, có thể phân lẫn máu hoặc có chất nhầy lẫn máu, ỉa máu sớm thể hiện lồng chặt

c Triệu chứng thực thể:

- Khối lồng: Là dấu hiệu đặc hiệu nhất:

+ Sờ thấy khối lồng hình quai ruột nằm theo khung đại tràng

+ Ấn vào khối lồng, bệnh nhân thường đau Để tìm được khối lồng, phải khám nhẹ nhàng

khi bệnh nhân nằm yên, ngoài cơn đau

- Hố chậu phải rỗng: Chỉ thấy khi bệnh nhân đến sớm và ít có giá trị

- Thăm trực tràng: Có thể máu theo tay, bóng trực tràng rỗng, có thể thấy được đầu khối lồng

2 Triệu chứng lâm sàng của lồng ruột cấp ở trẻ còn bú đến muộn

- Là một bệnh cảnh tắc ruột rõ hoặc viêm phúc mạc có ỉa máu

a Triệu chứng cơ năng:

- Cơn khóc kéo dài nhưng ít dữ dội hơn

- Nôn ra nước mật, nước phân

- Ỉa máu nâu đen nhiều lần

b Triệu chứng toàn thân: Dấu hiệu mất nước, nhiễm trùng, nhiễm độc:

- Thăm trực tràng: Có máu nâu đen, có thể sờ được đầu khối lồng

3 Tháo lồng bằng phương pháp bơm hơi

- Phương tiện theo dõi: dưới màn huỳnh quang tăng sáng hoặc siêu âm

- Chỉ định:

+ Đến sớm < 48 giờ

+ Chưa có dấu hiệu viêm phúc mạc

- Kỹ thuật:

+ Tiền mê hoặc gây mê

+ Bơm hơi áp lực 90 mmHg ở trẻ nhỏ và 100 -110 mmHg ở trẻ lớn

+ Theo dõi trên lâm sàng, dưới màn huỳnh quang hoặc siêu âm

- Tiêu chuẩn tháo lồng:

+ Lâm sàng: Bụng trướng đều Không còn sờ thấy khối lồng, áp lực bơm tụt đột ngột + Cận lâm sàng: Dưới màn huỳnh quang tăng sáng hoặc siêu âm thấy mất hình ảnh khối lồng , hơi sang ruột non

- Theo dõi sau tháo lồng:

+ Bình thường: Sau tháo lồng trẻ bú tốt, không nôn, sau 6 -8 giờ ỉa phân vàng

+ Phát hiện các biến chứng: tháo chưa hết, sốt cao, vỡ ruột

- Chăm sóc sau tháo lồng:

+ Sau tháo lồng, trẻ hết nôn, có thể cho trẻ uống nước đường, sau đó uống sữa Trường hợp trẻ còn nôn, đặt sonde dạ dày giảm áp dịch và hơi trong đường tiêu hoá, nhịn ăn uống và truyền dịch

+ Thời gian nằm viện 12 - 48h Sau thủ thuật 24h, thực hiện siêu âm ổ bụng

13 Trình bày phương pháp tháo lồng bằng phương pháp mổ

1 Chỉ định mổ

- Tháo lồng bằng phương pháp bơm hơi không có kết quả

- Đến muộn > 48h

- Có dấu hiện viêm phúc mạc

2 Kỹ thuật mổ: Gây mê nội khí quản

a Mổ nội soi tháo lồng

- Vị trí đặt 3 trocar: trocar rốn cho ống kính soi và 2 trocar cho dụng cụ thao tác, thường được

đặt ở hố chậu trái và dưới sườn trái hoặc phải

- Dùng kẹp phẫu tích: cặp ruột phía trên khối lồng và dùng một kẹp phẫu tích khác: kéo nhẹ nhàng đoạn ruột bị lồng để tháo lồng

- Trường hợp khó khăn có thể dùng một panh, nong rộng cổ khối lồng để thao tác dễ dàng hơn

- Sau khi tháo, kiểm tra tổn thương ruột, có hay không tình trạng thủng ruột và hoại tử ruột Trong trường hợp lồng ruột tái phát có manh tràng di động, có thể cắt ruột thừa và cố định manh tràng vào thành bụng

- Trường hợp khối lồng quá chặt, khó tháo qua nội soi, thì nên đưa ruột ra ngoài ổ bụng để kiểm tra khởi điểm lồng, qua vị trí mở rộng trocar rốn

- Sốc với mức độ khác nhau tùy theo lượng máu chảy vào ổ bụng

- Biểu hiện: mạch nhanh, HA tụt, da xanh, niêm mạc nhợt, chân tay lạnh, vã mồ hôi

b) Cơ năng:

- Đau bụng: đau liên tục, lúc đầu đau vị trí tổn thương, sau lan khắp bụng, tăng dần.

- Nôn, buồn nôn, bí trung đại tiện: thường xuất hiện muộn

- Khó thở: Có thể thấy do đau, bụng trướng, mất máu

- Thăm dò không xâm lấn, không nguy hiểm, dễ thực hiện và giá trị CĐ cao

- Dịch trong ổ bụng và tổn thương tạng, đường vỡ, khối máu tụ

- Không phát hiện được tổn thương tạng rỗng và CT tụy

- Hạn chế: thành bụng dày, quai ruột giãn và kinh nghiệm BS

- Hiện nay SD siêu âm FAST và eFAST: phát hiện nhanh và sớm dịch ổ bụng, dịch màng ngoài tim, và đánh giá tình trạng tràn máu, TKMP

- Chụp khi huyết động ổn định Tiêm thuốc cản quang có giá trị CĐ cao nhất

- XĐ chính xác dịch trong ổ bụng và tổn thương tạng, đường vỡ, khối máu tụ Ngoài ra khi

vỡ cơ hoành thấy rõ các tạng trên lồng ngực

- Đánh giá máu vẫn chảy / ngừng

- Giá trị CĐ cao, sử dụng phổ biến và rộng rãi trong CT bụng, nhất là đa CT

- (+) khi: hút được dịch máu hoặc dịch tiêu hóa qua ống thông và có HC > 100.000/mm3 , BC

> 500/mm3

- (-) khi: dịch trong hoặc màu hồng nhưng HC < 50.000/mm3, BC <100/mm3

- TH dịch hồng HC 50000-100000/mm3 và BC: 100-500/mm3 thì lưu ống thông tiến hành rửa lại sau 2h

g) Chụp ĐM:

- PP xâm lấn, vừa CĐ vừa điều trị

- CĐ: cháy máu do vỡ tạng đặc, vỡ khối u

- ĐT: khi phát hiện ổ thoát thuốc => tiến hành nút thông cầm máu ĐM

h) Nội soi ổ bụng:

- PP điều trị trong 1 số TH, dùng khi:

- SÂ nghi ngờ có tổn thương tạng Có máu trong ổ bụng nhưng huyết động ổn định

- Tiến hành như 1 PT: gây mê NKQ, đưa ống soi vào nếu nhiều máu, dịch phải hút sạch, nhận định tổn thương đề xác định bảo tồn hay PT

15 Trình bày dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng viêm phúc mạc do vỡ tạng rỗng

1 Lâm Sàng

a) Toàn thân:

- HCNT: sốt 38-39°, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

- BN đến muộn có thể thấy mạch nhanh, HA tụt, đái ít, thở nhanh nông

b) Cơ năng:

- Đau khắp bụng liên tục ngày càng tăng, BN nằm im không dám thay đổi tư thế

v Nôn, bí trung đại tiện rõ

a) XN máu: BC tăng, chủ yếu BCĐNTT, máu lắng tăng

b) SÂ bụng: ít giá trị hơn so với XQ, h/ả có được là dịch ổ bụng

c) XQ bụng không chuẩn bị:

- Có dịch trong ổ bụng

- Liềm hơi dưới vòm hoành (80%)

- H/ả hơi sau PM

d) CT ổ bụng: phát hiện có dịch, khí, dày thành tạng bị tổn thương

e) Chọc rửa ổ bụng: hút ra dịch tiêu hóa, BC > 500/ml

f) Nội soi ổ bụng: tương tự như trong HC chảy máu trong ổ bụng, CĐ và ĐT, xử trí những tổn thương không quá phức tạp của các tạng rỗng

16 Trình bày chẩn đoán xác định chảy máu trong ổ bụng vỡ gan do chấn thương.

CDXD dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng :

1 Lâm sàng: điển hình thể hiện bằng hội chứng chảy máu trong ổ bụng:

+ Sau chấn thương, BN đau DSP hay HSP lan lên vai Sau đó lan ra khắp bụng

+ Đau liên tục, dữ dội, tăng dần làm BN không dám thở mạnh Tăng khi thay đổi tư thế + Dấu hiệu này càng có giá trị khi đau ở cả vùng bụng không có CT

- Có thể khó thở do đau,bụng chướng mất máu nặng hoặc nếu có CTLN (TM- TK MP) đi kèm

- Dấu hiệu liệt ruột cơ năng:

+ Chướng bụng dần

+ Nôn hoặc buồn nôn Khi có khi không

+ Bí trung đại tiện: xuất hiện muộn

c Toàn thân

- Toàn thân phụ thuộc:

+ Mức độ mất máu (lượng máu trong ổ bụng, tốc độ máu chảy)

+ Chấn thương nặng hay nhẹ

+ CT đơn thuần hay đa CT

- Đến sớm: thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi Có thể huyết động chưa thay đổi Cần theo dõi sát mạch, HA Shock có thể xuất hiện sau vài giờ

- Đến muộn hoặc nặng: Shock mất máu

+ Tinh thần: lúc đầu hoa mắt, chóng mặt, hoặc ngất Sau đó, vật vã hoặc nằm yên, lờ đờ + Thở nhanh nông

+ Da, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chi lạnh

+ Có thể gẫy xương sườn 8,9,10 P Điểm đau chói xương sườn

+ Có thể sờ thấy gan to trong trường hợp tụ máu dưới bao lớn

+ CCTB, PƯTB vùng DSP CƯPM (dấu hiệu Blumberg (+)) khắp bụng giai đoạn muộn Trong đó CUPM và PUTB vùng HSP là quan trọng nhất và có giá trị nhất

- Gõ: Thay đổi diện đục trước gan:to ra Gõ đục vùng thấp

- Nghe: mất tiếng réo của ruột

- Thăm TT- AĐ: Douglas phồng và đau

Chú ý: Thăm khám toàn diện phát hiện các tổn thương khác phối hợp: CTSN, CTLN

2 Cận lâm sàng

a Xét nghiệm máu

- CTM: HC thiếu máu: HC giảm, Hb giảm, Hct giảm BC tăng cao

- HSM: men gan (AST, ALT) tăng: bilirubin có thể tăng

- XN: ĐMCB, nhóm máu: phục vụ phẫu thuật và bù máu

b Xquang: nay ít dùng Tiến hành khi huyết động ổn

- Chụp bụng không chuẩn bị:

+ Hình ảnh dịch ổ bụng: Dấu hiệu Laurel (+): ổ bụng mờ, thành ruột dày (do dịch giữa các quai ruột) Các quai ruột giãn

+ Không có liềm hơi

- Dấu hiệu vỡ gan:

+ Bóng gan to ra

+ Vòm hoành phải nâng cao

+ Gẫy xương suờn 8, 9, 10 (P) kèm theo

- Chụp bụng ngực phát hiện tổn thương phối hợp: Vỡ cơ hoành TK - TM màng phổi

c SA bụng:

- Được sử dụng rộng rãi, không gây nguy hiểm, giá trị chẩn đoán cao.

- Thấy dịch trong ổ bụng: Dịch dưới hoành.Dịch ở rãnh ĐT Dịch ở Douglas

- Dịch màng phổi

- Hình ảnh tổn thương gan:

+ Đường vỡ Ổ đụng dập nhu mô

+ Máu tụ dưới bao và trong nhu mô gan

+ Tổn thương bệnh lý: u gan

+ Hình ảnh tổn thương hệ mạch, đường mật khó phát hiện hơn

+ Phân độ tổn thương theo SA

d SA Doppler nếu nghi ngờ tổn thương mạch máu.

- Nhược điểm: khó phát hiện khi có tràn khí dưới da, bụng chướng hơi, phụ thuộc vào tình độngười làm SA

e CLVT ổ bụng: rất có giá trị Làm khi huyết động ổn định

- CĐ: LS nghi vỡ gan, các thăm dò khác không xác định được

- Hình ảnh tổn thương gan: như SÂ nhưng rõ hơn

- Phát hiện các tổn thương phối hợp khác: lách, thận, tuỵ

f Chọc dò, Chọc rửa ổ bụng

- CĐ: Chẩn đoán khó, ĐCT, hôn mê: làm lu mờ triệu chứng của bụng

- CCĐ: Bụng có sẹo mổ cũ Bụng quá chướng Có thai

- Chọc dò rất giá trị khi dương tính nhưng âm tính giả cao

- Chọc rửa làm giảm tỉ lệ âm tính giả nhưng dương tính giả cao

- Kết quả: Dịch đỏ không đông => dương tính Dịch trong => âm tính Nếu nghi ngờ: đếm

HC (>100.000/ml: dương tính)

g Soi ổ bụng

- Vừa để chẩn đoán vừa để điều trị nếu cần Chỉ làm khi huyết động ổn

- Tiến hành như 1 phẫu thuật, phải gây mê NKQ Xác định được chảy máu trong tổn thương tạng Có thể xử trí được một số mức độ tổn thương

h Chụp ĐM gan chọn lọc: vửa chẩn đoán vừa điều trị Đây là phương pháp gây sang chấn → chỉ định hạn chế

- Chỉ định: CT gan khu trú, huýêt động ổn định

- Mục đích: xác định và đánh giá mức độ tổn thương gan, chảy máu đường mật Đặc biệt trong trường hợp rò động - TM cửa, chảy máu đường mật

- Hình ảnh tổn thương:

+ Thuốc cản quang từ ĐM sang TM

+ Thuốc cản quang vào đường mật

+ Có thê xác định tổn thương mạch: phồng mạch

- Ngày nay, trong cấp cứu, vai trò của chụp ĐM gan chọn lọc để chẩn đoán và phân độ tổn thương gan đã được CLVT thay thế, nhưng nó vẫn có vai trò trong điều trị bằng nút động mạch gan chọn lọc để cầm máu

17 Trình bày chẩn đoán xác định chảy máu trong ổ bụng vỡ lách do chấn thương

Đại cương:

- Lách là tạng đặc hay bị tổn thương nhất trong CTBK

- Vỡ lách có thể kèm theo vỡ thận trái và đuôi tuỵ Biểu hiện LS rất đa dạng: có trường hợp rầm rộ, có trường hợp kín đáo Việc chẩn đoán và không phải lúc nào cũng dễ nhất là trong bệnh cảnh ĐCT (CTSN, vỡ xương chậu )

- Tuy nhiên điều quan trọng là chỉ định mổ trong CT

Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng:

Toàn thân phụ thuộc:

- Mức độ mất máu (lượng máu trong ổ bụng, tốc độ máu chảy)

- Chấn thương nặng hay nhẹ

- CT đơn thuần hay đa CT

- Đến sớm: thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi Có thể huyết động chưa thay đổi Cần theo dõi sát mạch, HA Shock có thể xuất hiện sau vài giờ

- Đến muộn hoặc nặng: Shock mất máu

- Tinh thần: lúc đầu hoa mắt, chóng mặt, hoặc ngất Sau đó, vật vã hoặc nằm yên, lờ đờ

+ Có thể thấy gẫy xương sườn 8,9, 10 bên T Sờ thấy điểm đau chói

CCTB, PƯTB nhất là HST Ấn đau, CƯPM khắp bụng giai đoạn muộn

+ Lách to(tụ máu dưới bao nhiều)

+ Ngoài ra có thể sờ thấy hố thắt lưng đầy,khối máu tụ thắt lưng nếu kèm chấn thương thận

- Gõ: Diện đục của lách thay đổi (to ra) Gõ đục vùng thấp

- Nghe: mất nhu động ruột

- Thăm TT- AĐ: túi cùng Douglas phồng và đau

- Khám phát hiện các tổn thương khác kèm theo (CTSN, CTLN ), đặt sonde tiểu phát hiện

+ BC tăng cao (hay gặp trong vỡ lách) hoặc trong trường hợp vỡ tạng rỗng kèm

- Làm các XN đông máu, nhóm máu giúp cho việc chuẩn bị phẫu thuật, hồi sức và bù máu kịp thời

- Amylase,lipase trong trường hợp tổn tương tụy phối hợp

- Ure creatinin máu tăng trong chấn thương thận phối hợp

b Xquang bụng không chuẩn bị

- Hình ảnh dịch ổ bụng: Dấu hiệu Laurel (+): ổ bụng mờ, thành ruột dày (do dịch giữa các quai ruột) Các quai ruột giãn

- Không có liềm hơi

- Dấu hiệu vỡ lách:

+ Vòm hoành Trái bị đẩy lên cao

+ Túi hơi dạ dày bị đẩy sang phải

+ Đại tràng bị đẩy xuống thấp

+ Vùng mờ lách rộng hơn bình thường

+ Cơ hoành như dầy lên: khoảng cách giữa phình vị lớn và vòm hoành trái rộng

+ Phát hiện gãy xương sườn kèm theo

- Chụp bụng ngực phát hiện tổn thương phối hợp: Vỡ cơ hoành TK - TM màng phổi

c SA bụng: được sử dụng rộng rãi, không gây nguy hiểm, giá trị chẩn đoán cao

- Thấy dịch trong ổ bụng: Dịch dưới hoành.Dịch ở rãnh ĐT Dịch ở Douglas

- Dịch màng phổi

- Hình ảnh tổn thương lách:

+ Đường vỡ Ổ đụng dập nhu mô

+ Máu tụ dưới bao và trong nhu mô

+ Phân độ tổn thương theo SA

- SA Doppler nếu nghi ngờ tổn thương mạch máu

- Nhược điểm: khó phát hiện khi có tràn khí dưới da, bụng chướng hơi, phụ thuộc vào tình độngười làm SA

d CLVT ổ bụng: rất có giá trị Làm khi huyết động ổn định

- CĐ: LS nghi vỡ gan, các thăm dò khác không xác định được

- Hình ảnh tổn thương gan: như SÂ nhưng rõ hơn

- Phát hiện các tổn thương phối hợp khác: lách, thận, tuỵ

e Chọc dò, Chọc rửa ổ bụng

- CĐ: Chẩn đoán khó, ĐCT, hôn mê: làm lu mờ triệu chứng của bụng

- CCĐ: Bụng có sẹo mổ cũ Bụng quá chướng Có thai

- Chọc dò rất giá trị khi dương tính nhưng âm tính giả cao

- Chọc rửa làm giảm tỉ lệ âm tính giả nhưng dương tính giả cao

- Kết quả: Dịch đỏ không đông => dương tính Dịch trong => âm tính Nếu nghi ngờ: đếm

HC (>100.000/ml: dương tính)

f Soi ổ bụng

- Vừa để chẩn đoán vừa để điều trị nếu cần

- Chỉ làm khi huyết động ổn Tiến hành như 1 phẫu thuật, phải gây mê NKQ Xác định được chảy máu trong tổn thương tạng Có thể xử trí được một số mức độ tổn thương

18 Trình bày nguyên tắc điều trị thủng tạng rỗng do chấn thương và phương pháp phẫu thuật cho từng tạng cụ thể.

I Nguyên tắc chung

Chấn thương và vết thương bụng là một cấp cứu ngoại khoa cần đồng thời hồi sức, xác định tổn thương và điều trị phẫu thuật

- Mổ cấp cứu + HSTC trước trong và sau mổ

- Thăm dò toàn diện ổ bụng

- Tình trạng càng nặng, xử trí càng đơn giản, tối thiểu, không kéo dài cuộc mổ

- Ưu tiên cứu sống BN Mổ lại di chứng sau

1 Hồi sức cấp cứu:

- Đặt một hoặc nhiều đường truyền tĩnh mạch (Trung ương và ngoại vi) để: truyền máu và các chất thay thế máu, bồi phụ nước điện giải, dựa theo huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung ương

- Thở oxy hoặc đặt NKQ và hô hấp hỗ trợ Nếu có tràn máu hay tràn khí màng phổi phải dẫn lưu màng phổi trước

- Đặt sonde dạ dày, hút làm xẹp ruột, tránh trào ngược

- Đặt sonde tiểu, theo dõi màu sắc, số lượng nước tiểu

- KS toàn thân dự phòng

- Theo dõi: M, HA, NT, PVC……

2 Đường mổ:

- Gây mê: NKQ + giãn cơ

- Mổ nội soi hoặc mổ mở đường trắng giữa trên và dưới rốn

3 Thăm dò ổ bụng:

- Ngay khi vào ổ bụng cần xác định số lượng máu trong ổ bụng và vị trí chảy máu Nếu chắc chắn chỉ có tổn thương chảy máu, không có tổn thương tạng rỗng thì có thể lấy máu truyền lại

- Cầm máu tạm thời bằng cách cặp các cuống mạch hoặc chèn gạc

ó chảy máu phải xác định vị trí chảy máu, chèn gạc hoặc kẹp cầm máu tạm thời

- Xác định ngay các tổn thương chính, các thương tổn phối hợp, vị trí, hướng đi của tác nhân gây tổn thương

- Phải thăm dò toàn diện, để đánh giá đầy đủ tổn thương → trước khi xử trí

- Phải thăm dò đường tiêu hoá theo trình tự → không bỏ sót tổn thương

- Đánh dấu các tổn thương đã tìm thấy

- Nếu nghi ngờ có tụ máu sau phúc mạc, có hơi hoặc dịch mật xanh sau phúc mạc → phải bóc tách khối tá tuỵ hoặc mạc Told để phát hiện các tổn thương ở thành sau của tá tràng, đại tràng

- Chú ý các thương tổn ít gặp như vỡ cơ hoành, vỡ bàng quang ngoài phúc mạc

II Phương pháp phấu thuật cho từng tạng cụ thể

1 Dạ dày

- Có thể vỡ mặt trước hoặc mặt sau (dễ bỏ sót)

- Khi mặt trước không thấy vết thủng phải vào hậu cung mạc nối để KT mặt sau.

- Thường vỡ khi dạ dày căng, chứa đầy thức ăn

- Xử trí:

+ Khâu VT: sau khi lấy hết thức ăn và rửa sạch dạ dày

+ Cắt đoạn dạ dày hoặc cắt dạ dày toàn bộ: khi đụng dập nặng, không bảo tồn được

2 Vỡ tá tràng

- Có thể vỡ trong PM ở mặt trước → VPM toàn thể

- Có thể vỡ sau PM → tràn khí và dịch mật ra khoang sau PM

- Tổn thương tá tràng hay phối hợp với tuỵ và thận phải

- Khâu ruột non:

+ Khi tổn thương gọn, mạch mạc treo còn tốt

+ Khi thủng đơn giản, gọn, sạch, khâu lỗ thủng đơn thuần

- Tổn thương nặng:

+ Cắt bỏ tổ chức dập nát đến chỗ ruột được tưới máu tốt

+ Khâu theo chiều ngang tránh hẹp lòng ruột

+ Khâu 2 lớp: Lớp trong mũi rời lấy toàn bộ các lớp của thành ruột Lớp ngoài khâu vắt, chỉlấy thanh cơ

- Cắt đoạn ruột: chỉ định

+ Nhiều tổn thương gần nhau

+ Tổn thương rộng hoặc mất mạc treo

+ Nối bên – bên hoặc tận – tận

+ Cắt ruột và đưa ra ngoài kiểu nòng súng: tổn thương quá nặng, tình trạng VPM, khâu nốikhông đảm bảo

4 Đại tràng

- Có thể bị: vỡ, thủng, đụng dập → VPM nặng

- TH tổn thương phần ĐT sau PM → viêm tấy lan toả sau PM

- Nguyên tắc: làm HMNT để đảm bảo an toàn Tuy nhiên tuỳ theo thương tổn có thể làm: + Khâu kín VT: VT gọn, nhỏ, đến sớm, ổ bụng sạch

+ Khâu VT và đính đường khâu vào vết mổ: VT rộng, ổ bụng không sạch

+ Khâu kín VT và đưa đoạn đại tràng đó ra ngoài ổ bụng từ 5 – 7 ngày: rất an toàn

+ Nếu đường khâu liền tốt thì bóc tách và đẩy dần quai ruột vào trong

+ Nếu đường khâu không liền thì chuyển thành HMNT

- Làm HMNT tại VT hoặc ở đoạn ĐT trên vết thương:

+ Khi tổn thương đoạn ĐT cố định, không thể đưa ra ngoài được như trực tràng

+ VPM, tổn thương nặng mà khâu kín không an toàn

- Cắt đoạn ĐT, đưa 2 đầu ra ngoài: khi tổn thương đụng dập không bảo tồn được

5 Bàng quang

- Có thể vỡ do:

+ Tăng áp lực đột ngột trong ổ bụng

+ Hoặc vỡ xương chậu xé rách cổ BQ hoặc mảnh xương vỡ chọc vào

- BQ dễ vỡ khi căng đầy nước tiểu

- Xử trí:

+ Vỡ trong PM: khâu kín + dẫn lưu BQ

+ Vỡ ngoài PM: khâu lỗ thủng + DLBQ, lấy hết máu tụ, nước tiểu ở TSM,DL khoang Retzius

+ Chú ý: tổn thương ở cổ BQ, khâu phải thận trọng vì có thể làm hẹp lỗ niệu đạo

6 Tử cung: thường chỉ vỡ khi có thai to.

- Hồi sức tích cực, cứu mẹ trước

- Khâu: bảo tồn TC nếu tổn thương cho phép

- Cắt TC bán phần hay toàn bộ: thương tổn nặng, chảy máu nhiều

7 Mạc treo

- Rách dọc: khâu lại tránh thoát vị

- Rách ngang, nguy cơ tổn thương mạch nuôi: cắt bỏ MT và ruột tương ứng

19 Trình bày nguyên tắc và phương pháp điều trị vỡ lách do chấn thương

I NGUYÊN TẮC CHUNG

- Ưu tiên cứu sống BN

- Cố gắng bảo tồn lách tối đa, nhất là ở trẻ em

- Hồi sức tích cực, xử lý khẩn trương và chính xác, trước trong và sau mổ

- Xử trí tổn thương đi kèm: CTSN, CTLN (nếu TK-TM MP thì phải dẫn lưu tại chỗ ngay)

- Cần phải theo dõi sát: Mạch, HA, nhịp thở, PVC, nước tiểu

II PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

- Có thể lựa chọn mổ mở hoặc nội soi

- Ngày nay mổ nội soi có nhiều ưu điểm nên thường được sử dụng hơn so với mổ mở

- Mổ mở

+ Vô cảm: gây mê NKQ, giãn cơ, thở máy

+ Đường mổ: rộng rãi, thường dùng đường trắng giữa trên và dưới rốn

+ Thăm dò ổ bụng, xác định tổn thương:

+ Xác định số lượng và vị trí máu chảy Cầm máu tạm thời: chèn gạc lớn, cặp cuống mạch

+ Hút hết máu cục, nước máu

+ Xác định tổn thương, đánh dấu Chú ý: không bỏ sót các thương tổn ít gặp: vỡ cơ hoành,

vỡ bàng quang ngoài PM

+ Xác định mức độ tổn thương lách để đưa ra chỉ định điều trị phù hợp.

+ Xử trí cụ thể: Mục đích của phẫu thuật là cầm máu Xử trí tổn thương lách theo nguyên tắc: Càng tổn thương phức tạp xử lý càng đơn giản Ưu tiên cứu sống BN là chính

- Cắt lách : Kỹ thuật :

+ Cặp sát cuống lách, cầm máu kĩ vùng đuôi tụy, tránh rò tụy

+ Có thể cắt lách bằng mổ mở hoặc qua nội soi

+ Sau khi cắt lách có thể lấy những mảnh rời rạc, cấy vào mạc nối lớn

+ Cắt lách bán phần: Khi tổn thương cực dưới, cực trên hoặc đứt rời 1 phần cực lách

- Bảo tồn lách: Khâu bằng kim đầu tù, chỉ không chấn thương, khi vỡ lách độ I, II hoặc bọc lách vỡ bằng lưới tự tiêu

2 Điều trị nội khoa không mổ

- Chỉ định:

+ Trẻ tuổi

+ Tổn thương nhẹ, nông trên SA và CT Toàn trạng ổn định, huyết động tốt

+ Không cần truyền máu hoặc truyền ít hơn 2ĐV máu

+ Không có thương tổn phối hợp phải mổ

- Cụ thể:

+ TD tại cơ sở có khả năng phẫu thuật

+ Bất động tại giường,nghỉ ngơi Giảm đau

- Kết quả: TD trong 3-5 ngày, nếu:

+ BN ổn, toàn trạng tốt → cho về

+ LS và SA nặng lên → mổ cấp cứu

20 Trình bày chỉ định phẫu thuật và các phương pháp xử trí vỡ gan do chấn thương

I Nguyên tắc chung: Vỡ gan là 1 tối cấp cứu trong ngoại khoa Vấn đề đặt ra là phải cứu sống

BN

- Hồi sức tốt: trước, trong và sau mổ

- Kiểm soát hô hấp: Thở oxy hoặc đặt NKQ

- Kiểm soát huyết động: Đặt nhiều đường truyền TM truyền máu và chất thay thế máu

- Sonde dạ dày: hút làm xẹp bụng, tránh trào ngược

- Sonde tiểu:TD nước tiểu

- KS dự phòng

- Xử trí tổn thương đi kèm: CTSN, CTLN (nếu TK-TM MP thì phải dẫn lưu tại chỗ ngay)

- Cần phải theo dõi sát: Mạch, HA, nhịp thở, PVC, nước tiểu

II Chỉ định phẫu thuật :

- Nặng từ đầu

- Tổn thương gan mức độ nặng Vỡ gan kèm chảy máu

- Tụ máu lớn trong bao

- Theo dõi các ổ đụng dập gan: tụ máu lớn, dọa vỡ hoặc dịch trong ổ bụng tăng

- Không loại trừ vỡ tạng rộng hoặc có vỡ tạng rỗng kèm theo

- Bảo tồn hoặc can thiệp mạch thất bại

III Phương pháp xử trí vỡ gan do chấn thương

1 Vô cảm: Gây mê NKQ + giãn cơ tốt.

2 Đường mổ: rộng rãi để xử lý tổn thương

- Đường trắng giữa trên và dưới rốn: thăm dò toàn diện ổ bụng

- Nếu chắc chắn chỉ có tổn thương ở gan có thể mở đường DSP hay đường dưới sườn 2 bên,

có thể mở rộng lên mũi ức khi cần

3 Thăm dò ổ bụng, xác định tổn thương:

- Xác định số lượng máu chảy và vị trí chảy máu

- Cầm máu tạm thời: chèn gạc lớn, cặp các cuống mạch Truyền máu hoàn hồi khi không có máu và chắc chắn ko tổn thương tạng rỗng

- Hút hết máu cục, nước máu

- Xác định tạng nào tổn thương chính, tìm các thương tổn phối hợp, đánh dấu vào các thương tổn đã thăm dò được Xác định mức độ tổn thương gan để đưa chỉ định điều trị cho phù hợp.

- Chú ý: không bỏ sót các thương tổn ít gặp: vỡ cơ hoành, vỡ bàng quang ngoài phúc mạc…

4 Xử lý cụ thể tổn thương gan: Mục đích của phẫu thuật là cầm máu:

- Xử lý tổn thương gan theo nguyên tắc: Càng tổn thương phức tạp xử lý càng đơn giản

- Ưu tiên cứu sống BN Các bước: cầm máu tạm thời/ cầm máu chính thức/ xử lý thương tổn cuống gan

a) Cầm máu tạm thời: bằng cách ép trực tiếp lên đường vỡ, cặp cuống gan hoặc chèn quanh

gan

- Thủ thuật Pringle:

+ Xác định vị trí chảy: cặp riêng cuống gan

+ Cầm máu : Nếu tổn thương 1 TM trên gan: khâu, thắt TM Nếu tổn thương TM chủ dưới: Khống chế tạm thời (chèn ngón tay, cặp TM chủ) rồi khâu nối Nếu nặng => Tuần hoàn ngoài cơ thể

- Chèn quanh gan

+ Là kỹ thuật cầm máu hữu hiệu khi thủ thuật Pringle thất bại

+ Chú ý tránh chèn ép vào TM chủ dưới gan để đảm bảo lưu lượng máu về, tránh gây ra hoặc làm nặng thêm suy thận

+ Đóng thành bụng tạm thời, không dẫn lưu ổ bụng Can thiệp thì 2 sau 48h

+ Ưu: đảm bảo cầm máu tạm thời, tránh được tắc mạch khí trong tổn thương TM chủ trong khi chờ đợi

+ Nguy cơ của phương pháp này: chảy máu, nhiễm trùng

- Phương pháp khác: chèn gạc trực tiếp vào chỗ gan vỡ hoặc dùng túi lưới tổng hợp tiêu chậm

b) Cầm máu chính thức

- Khâu cầm máu: khâu cầm máu, cầm mật từ diện vỡ chứ không phải là khâu áp mép đường

vỡ đơn thuần TH tổn thương vỡ phức tạp cần mở thông túi mật nhằm làm giảm áp đường mật, tránh nguy cơ rò mật

- Cắt gan: Kĩ thuật:

+ Cắt gan điển hình (có kế hoạch):

+ Cắt gan theo Tôn Thất Tùng: Đi trực tiếp vào nhu mô, khống chế các cuống mạch trong nhu mô trước cắt hệ tĩnh mạch trên gan sau cùng Tốt khi cắt gan nhỏ và trong cắt gan lớn mà không có nắm được biến đổi giải phẫu đường mật

+ Cắt gan theo phương pháp Lotart – Jacob: Khống chế các cuống, mạch ngoài gan trước tốt trong cắt gan lớn mà nằm được biến đổi giải phẫu đường mật nhờ phương tiện thăm dò trong

mổ

+ Cắt gan không điển hình (không kế hoạch): Cắt gan theo tổn thương nhằm cầm máu, cầm mật để cứu sống BN Tuy nhiên có nguy cơ hoại tử diện gan vỡ, nguy cơ rò mật, áp xe dướihoành cao Chỉ định trong tổn thương các thành phần cuống cửa và vỡ nát 1 nửa gan

+ Cắt gan bằng dao siêu âm: Sử dụng argon hay keo sinh học để cầm máu, cầm mật Ưu điểm: kết quả tốt, kiểm soát, cầm máu, cầm mật tốt ở diện cắt giảm biến chứng sau cắt gan

- Can thiệp mạch: nút động mạch gan chọn lọc qua chụp động mạch gan Áp dụng khi

+ Huyết động ổn, chờ mổ

+ Chảy máu do tổn thương một nhánh động mạch duy nhất TM cửa bình thường

c) Xử lý Tổn thương cuống gan:

- Tổn thương TM cửa: cầm máu tạm thời bằng cặp cuống gan và hoàn thiện bằng khâu vết thương hoặc nối tận tận có hay không có ghép đoạn mạch

- Tổn thương ĐM gan: nếu tổn thương bên, kích thước nhỏ: khâu phục hồi Nếu tổn thương lớn: thắt ĐM gan

- Tổn thương đường mật: Khâu hoặc nối mật ruột nếu nguy cơ hẹp

- Tổn thương túi mật: cắt túi mật khi nối mật ruột

21 Trình bày chẩn đoán xác định vỡ tạng rỗng do chấn thương

Chẩn đoán xác định vỡ tạng rỗng gồm 2 hội chứng:

- Hội chứng chảy máu trong ổ bụng

- Hội chứng viêm phúc mạc

I Hội chứng chảy máu trong ổ bụng

1 Lâm sàng

a Toàn thân:

- Sốc với mức độ khác nhau tùy theo lượng máu chảy vào ổ bụng

- Biểu hiện: mạch nhanh, HA tụt, da xanh, niêm mạc nhợt, chân tay lạnh, vã mồ hôi

b Cơ năng:

- Đau bụng: đau liên tục, lúc đầu đau vị trí tổn thương, sau lan khắp bụng, tăng dần

- Nôn, buồn nôn, bí trung đại tiện: thường xuất hiện muộn

- Khó thở: Có thể thấy do đau, bụng trướng, mất máu

+ Thăm dò không xâm lấn, không nguy hiểm, dễ thực hiện và giá trị CĐ cao

+ Dịch trong ổ bụng và tổn thương tạng, đường vỡ, khối máu tụ

+ Không phát hiện được tổn thương tạng rỗng và CT tụy

+ Hạn chế: thành bụng dày, quai ruột giãn và kinh nghiệm BS

+ Hiện nay SD siêu âm FAST và eFAST: phát hiện nhanh và sớm dịch ổ bụng, dịch màng ngoài tim, và đánh giá tình trạng tràn máu, TKMP

+ Chụp khi huyết động ổn định Tiêm thuốc cản quang có giá trị CĐ cao nhất

+ XĐ chính xác dịch trong ổ bụng và tổn thương tạng, đường vỡ, khối máu tụ Ngoài ra khi vỡ cơ hoành thấy rõ các tạng trên lồng ngực

+ Đánh giá máu vẫn chảy / ngừng

+ Giá trị CĐ cao, sử dụng phổ biến và rộng rãi trong CT bụng, nhất là đa CT

+ (+) khi: hút được dịch máu hoặc dịch tiêu hóa qua ống thông và có HC > 100.000/mm3 ,

BC > 500/mm3

+ (-) khi: dịch trong hoặc màu hồng nhưng HC < 50.000/mm3, BC <100/mm3

+ TH dịch hồng HC 50000-100000/mm3 và BC: 100-500/mm3 thì lưu ống thông tiến hành

rửa lại sau 2h.

- Chụp ĐM:

+ PP xâm lấn, vừa CĐ vừa điều trị

+ CĐ: cháy máu do vỡ tạng đặc, vỡ khối u

+ ĐT: khi phát hiện ổ thoát thuốc => tiến hành nút thông cầm máu ĐM

- Nội soi ổ bụng:

+ PP điều trị trong 1 số TH, dùng khi:

+ SÂ nghi ngờ có tổn thương tạng Có máu trong ổ bụng nhưng huyết động ổn định

+ Tiến hành như 1 PT: gây mê NKQ, đưa ống soi vào nếu nhiều máu, dịch phải hút sạch, nhận định tổn thương đề xác định bảo tồn hay PT

II Hội chứng viêm phúc mạc

1 Lâm sàng:

a.Toàn thân:

- HCNT: sốt 38-39°, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

- BN đến muộn có thể thấy mạch nhanh, HA tụt, đái ít, thở nhanh nông

b Cơ năng:

- Đau khắp bụng liên tục ngày càng tăng, BN nằm im không dám thay đổi tư thế

- Nôn, bí trung đại tiện rõ

- XN máu: BC tăng, chủ yếu BCĐNTT, máu lắng tăng

- SÂ bụng: ít giá trị hơn so với XQ, h/ả có được là dịch ổ bụng

- XQ bụng không chuẩn bị:

+ Có dịch trong ổ bụng

+ Liềm hơi dưới vòm hoành (80%)

+ H/ả hơi sau PM

- CT ổ bụng: phát hiện có dịch, khí, dày thành tạng bị tổn thương

- Chọc rửa ổ bụng: hút ra dịch tiêu hóa, BC > 500/ml

- Nội soi ổ bụng: tương tự như trong HC chảy máu trong ổ bụng, CĐ và ĐT, xử trí những tổnthương không quá phức tạp của các tạng rỗng

CHỦ ĐỀ 5 SỎI TIẾT NIỆU

22 Trình bày chẩn đoán xác định bệnh lý sỏi thận

Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng :

1 Triệu chứng lâm sàng

a Toàn thân

- GĐ chưa có biến chứng, ít có biểu hiện toàn thân

- Nếu có bhiện NKTN: sốt cao 38 - 39°C, đi tiểu đục và có thể tiến triển tới sốc NT

- THA

- TH thận duy nhất, thận đối bên teo, mất chức năng, sẽ biểu hiện ST: mệt mỏi, hôn mê

b Cơ năng

- Đau âm ỉ thắt lưng khi sỏi đài thận hoặc sỏi san hô chưa gây tắc nghẽn

- Cơn đau quặn thận điển hình khi sỏi gây tắc nghẽn bể thận – NQ/ có viên sỏi từ thận di chuyển xuống NQ Cơn đau đột ngột, dữ dội, trong vài phút đến hàng giờ Nếu không ĐT giảm đau thì BN khó chịu đựng, lan xuống hố chậu, bìu, kèm theo nôn và bụng trướng

- Đái ra máu: do sỏi di chuyển khi vận động hay do NK gây tổn thương niêm mạc và vi mao mạch dưới niêm mạc của đài bể thận

- Thiếu niệu, vô niệu khi sỏi tắc nghẽn bể thận 2 bên hoặc 1 bên trên thận duy nhất

c Thực thể

- Khám có thể phát hiện thận to khi sỏi gây tắc nghẽn

- Nghiệm pháp vỗ hông lưng (+) khi có thận ứ mủ

- Phát hiện các tổn thương, bệnh lý phối hợp

- Tiền sử: BN đã được CĐ và ĐT sỏi tiết niệu

2 Cận lâm sàng

a Chẩn đoán hình ảnh

- Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

+ Sỏi cản quang: hình dạng, số lượng, vị trí với đài bể thận

+ Sỏi không cản quang: không hiện hình trên phim, nhưng có thể thấy bóng thận to nếu có

+ Xác định hình dạng và vị trí của sỏi tương ứng với đài bể thận

+ Đánh giá chức năng, hình thái thận có sỏi, đồng thời có thể phát hiện các dị dạng của thận: như thận đôi, thận móng ngựa và thận lạc chỗ

- Chụp CT Scanner, MSCT Scanner

+ Đánh giá chức năng, hình thái thận 2 bên

+ Đồng thời có thể tầm soát các bệnh lý, bất thường khác trong ổ bụng

b XN đánh giá chức năng thận

- Đánh giá chức năng tương đối

+ Hóa sinh: ure, cretinin máu và điện giải đồ

+ Độ dày của nhu mô thận trên SÂ, UIV

+ Độ thải thuốc của thận trên UIV, CT

- Đánh giá chức năng thận tuyệt đối

+ Đánh giá MLCT

+ Đánh giá hệ số thanh thải

+ Chụp xạ hình với Tc99m khi cần đánh giá phần nhu mô thận còn chức năng

c XN khác

- XN Ca máu/Phospho máu để tìm nguyên nhân RL chuyển hóa Ca, cường cận giáp

- XN acid uric để tìm nguy cơ từ bệnh RL chuyển hóa nhân purin

- Tổng phân tích nước tiểu hoặc soi, nuôi cấy tìm VK

23 ***[NT2022] Trình bày chỉ định và các phương pháp điều trị sỏi thận.

Các phương pháp điều trị sỏi thận :

1 Điều trị nội khoa, dự phòng

a Dự phòng sỏi

- Chế độ ăn uống nhiều nước, > 2 lít/ngày

- Chế độ ăn hạn chế thức ăn nhiều Canxi, oxalat như sữa, phomat, chè

b Điều trị nội khoa

- Sỏi thận nhỏ không có TC: không cần thiết can thiệp

- Sỏi acid uric: ĐT bằng allopurinol, hạn chế protid động vật

- ĐT NK, điều chỉnh pH nước tiểu kiềm

- Các sản phẩm hỗ trợ/ thuốc y học cổ truyền: Kim tiền thảo, râu mèo,

c Khi sỏi di chuyển gây cơn đau quặn thận

- Thuốc KS, giảm đau, giãn cơ

- Nhóm thuốc lợi niệu nhẹ: Thiazid

- Nhóm thuốc chẹn kênh Ca: Nifedipine

- Nhóm thuốc chẹn kênh alpha 1

2 Điều trị can thiệp không xâm lấn

a Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL): phát triển từ năm 1974-1986-nay

- Chỉ định: sỏi đài bể thận < 2cm, không NT, lưu thông bể thận - NQ tốt, chức năng hình thái thận tốt thì tán sỏi ngoài cơ thể Sỏi thận vỡ thành mảnh nhỏ ĐK < 4mm sẽ bài tiết qua đường nước tiểu

b Tán sỏi thận qua nội soi NQ ngược dòng (RIRS)

- Đây 1 kỹ thuật cao, đi ngược từ niệu đạo lên BQ, NQ và tới bể thận để tiếp cận và tán sỏi trong đài bể thận Nguồn năng lượng tán sỏi tốt nhất là laser

+ Niệu quản không hẹp

3 Điều trị can thiệp ít xâm lấn

a Tán sỏi qua da

- Là 1 PP can thiệp lấy sỏi có chỉ định và lợi ích hơn nhiều so với TSNCT

+ PP này tạo đường hầm qua da vùng thắt lưng vào đài bể thận, tán sỏi trực tiếp bằng nănglượng SÂ hoặc laser

+ PP này có thể tán được những sỏi lớn, rắn ngay trong đài bể thận Sau khi tán vỡ, mảnh sỏi sẽ được bơm rửa và dẫn lưu bể thận qua da

- Ưu điểm:

+ Đảm bảo yêu cầu ít xâm lấn, làm sạch sỏi trực tiếp và thay thế dần mổ mở

+ Tăng cường bảo tồn chức năng thận

+ Hạn chế xâm lấn

+ Có 2 pp định vị để tạo đường hầm qua da vào tới bể thận: bằng XQ hoặc SÂ Sau đó đưa

hệ thống nội soi với kênh dẫn nước, kênh đưa nguồn năng lượng vào để tán sỏi

b PT nội soi

- Đường hoàn toàn sau phúc mạc: BN mổ lần đầu

- Đường hoàn toàn trong phúc mạc: BN đã có mổ cũ đường sau phúc mạc hoặc BS không thành thạo đường sau phúc mạc

- Chỉ định:

+ Sỏi bể thận - NQ đơn thuần

+ Sỏi bể thận ngoài xoang

+ Cắt thận mất chức năng do sỏi

c Dẫn lưu thận tạm thời dưới hướng dẫn của SÂ

- Chỉ định khi: Viêm đài bể thận, Thận ứ nước, ứ mủ nặng

- Giải quyết tắc nghẽn cho thận tạm thời, ĐT hết NK để có thể xét tán sỏi thận qua da hoặc

mổ mở

4 Điều trị phẫu thuật

- Chỉ định:

+ Sỏi đài bể thận có đái máu do NK, thận ứ nước, ứ mủ, suy thận

+ Sỏi san hô nhiều múi, nhiều cạnh, có biến chứng

+ Sỏi thận lớn 2 bên: chỉ định mổ bên thận còn chức năng trước

+ Sau các can thiệp khác thất bại: Tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua da

- PP PT tùy theo vị trí và kích thước sỏi

+ Mở bể thận: lấy sỏi với sỏi trung gian và ngoài xoang

+ Mở bể thận rộng rãi: sỏi san hô lớn với PP Gil Vernet

+ Mở bể thận và nhu mô cực dưới: PP Paquin

+ Mở nhu mô thận lấy sỏi thận khi đài bể thận giãn

+ Mở nhu mô thận rộng rãi: sỏi san hô lớn phức tạp.

+ Cắt thận 1 phần với sỏi thận trong xoang, sỏi khu trú đài bể thận là cực dưới

+ Cắt thận toàn bộ khi thận mất chức năng, ứ nước, ứ mủ do sỏi san hô phức tạp và thận teo do sỏi gây THA

+ Hiện nay, mổ mở đang ít phổ biến và thay thế bởi tán sỏi qua da, nội soi tán sỏi ngược dòng NQ

24 Trình bày chẩn đoán xác định và nguyên tắc điều trị suy thận cấp do sỏi niệu quản

I CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

1 Lâm sàng:

a Triệu chứng tiết niệu

- Thiểu niệu (V nước tiểu < 500ml/24h) hoặc vô niệu (V < 200ml/24h)

- Có biểu hiện của cơn đau quặn thận

b.Triệu chứng toàn thân

- Phù, nôn, khó thở

- Nhịp tim nhanh, tăng huyết áp

- Rối loạn tri giác

+ Đánh giá bóng thận to, xác định độ dày nhu mô thận

+ Mức độ giãn của đài bể thận và niệu quản

+ Phát hiện sỏi ít hoặc không cản quang trên phim Xquang thông thường

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch ( UIV)

+ Chụp phim thì sớm và muộn

+ Phát hiện vị trí tắc nghẽn

+ Đánh giá chức năng bài tiết và bài xuất của hai thận

- Soi bàng quang và chụp niệu quản ngược dòng (UPR)

+ Phát hiện sỏi ít hoặc không cản quan không thấy rõ trên phim chụp hệ tiết niệu

- Chụp cắt lớp vi tính :

+ Chụp phim có tiêm thuốc cản quang hoặc không tùy theo mức độ suy thận

+ Chú ý tránh chụp phim Xquang khi bệnh nhân có thai trong 3 tháng đầu

+ Phát hiện những vị trí sỏi niệu quản ít hoặc không cản quang không thấy được trên phimXquang thông thường

II NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:

1 Giải phóng tắc nghẽn là ưu tiên hàng đầu :

- Dẫn lưu thận qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hay bằng phẫu thuật

- Đưa ống thông niệu quản vượt qua viên sỏi và đặt ống thông JJ

- Lấy sỏi niệu quản bằng phẫu thuật hay tán sỏi qua nội soi niệu quản

- Đưa niệu quản ra ngoài da

2 Điều trị biến chúng của suy thận cấp

- Hồi sức tích cực và nếu cần chỉ định chạy thận nhân tạo khi xuất hiện các yếu tố nguy cơ + Creatinine máu > 800,