Nghiên cứu tình hình thai lưu 3 tháng đầu và 3 tháng giữa tại trung tâm sản phụ khoa bệnh viện trung ương huế

TỔNG QUAN

Dịch tễ thai chết lưu

Có nhiều tài liệu, nghiên cứu trong nước và quốc tế về vấn đề TCL như tìm hiểu nguyên nhân, chẩn đoán, tiến triển, biến chứng và phương pháp xử trí Theo thống kê CDC của Hoa Kỳ ( Centers for Disease Control and Prevention), năm 2020, khoảng 21000 ca sinh chết lưu được báo cáo [22] Tại Việt Nam tỷ lệ thai chết lưu chiếm khoảng 10/1.000 ca đẻ sống và đặc biệt cao ở phụ nữ nhóm tuổi 20 –30 (59,9% số trường hợp) và các phụ nữ chưa sinh lần nào (39,7% số trường hợp) [4]

Năm 1927, Stein đã nghiên cứu tình trạng TCL sau khi bơm hơi vào ổ bụng kết hợp chụp tử cung có cản quang, ông là người nêu phương pháp Stein để xử trí TCL [6] Năm 1991, Paul Berntein, nghiên cứu tác dụng của PGE2 làm chín muồi CTC gây chuyến dạ của 203 sản phụ, tiêu chuẩn lựa chọn là thai ≥ 36 tuần, chỉ số bishop trước sử dụng thuốc ≤ 4, không tổn thường màng ối, không có tiền sử phẫu thuật trước đó, tỷ lệ thành công là 85% [41] Đến năm 2001, Z Guildea nghiên cứu về các nguyên nhân gây tử vong TCL và trẻ sơ sinh [51] Năm 2006, T.J.Fraser và cộng sự so sánh sử dụng misoprostol với prostaglandin E2, n0; kết quả PGE2 giảm hơn 5 lần cơn co tử cung cường tính và 16 lần nhịp tâm thu nhanh so với PGE1, tỷ lệ thành công sinh đường âm đạo của PGE2 là 83% và PE1 là 58% [26] Cùng năm đó, Meador

KJ, nghiên cứu dị tật thai, dẫn đến TCL [33]; Tian Y, Jackson P, nghiên cứu xung huyết khối rau thai và TCL tự phát [48] Năm 2007, Becker K, Hughes, nghiên cứu tình trạng TCL sớm thấy tỷ lệ thai chết sớm 50% ở 22 tuần thai trở xuống [35] Năm 2011 Singh A T và cộng sự, nghiên cứu mối liên quan giữa tuổi phụ nữ và TCL thì thấy những phụ nữ mang thai từ 35 tuổi trở lên có nguy cơ TCL cao gấp 1,32 lần so với phụ nữ mang thai dưới 35 tuổi [44].

Năm 2014 Li-Chun Liu, Yu-Chi Wang, Mục Hiền Vũ, Cô-Young Su, nghiên cứu các yếu tố rủi ro chính dẫn đến TCL trong các tam cá nguyệt khác nhau của thai kỳ [37] Năm 2015 Kathleen Lamont, bNeil W Scott, Gareth T Jones, Sohinee Bhattacharya nghiên cứu về nguy cơ TCL tái phát cho thấy nguy cơ TCL trong lần mang thai tiếp theo cao hơn ở những phụ nữ bị TCL trong lần mang thai đầu tiên [34] Năm 2020, Erika Ota và cộng sự nghiên cứu các can thiệp tiền sản để ngăn ngừa thai chết lưu [24]; Achala Thakur và cộng sự nghiên cứu các yếu tố rủi ro liên quan đến thai chết lưu kết luận tăng huyết áp trong thai kỳ là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất [17] Vào năm 2021 Ibrahim A. Hammad và cộng sự nghiên cứu dây rốn bất thường và thai lưu cho thấy bất thường dây rốn là một yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến TCL, chiếm 19% các trường hợp [28] Năm 2022, Janna và cộng sự nghiên cứu thai chết lưu và tử vong sơ sinh trong lần mang thai tiếp theo sau khi TCL kết luận rằng tiền sử thai chết lưu vẫn là một nguy cơ quan trọng đối với thai chết lưu tái phát, đặc biệt là ở giai đoạn đầu của thai kỳ (22–28 tuần) [30] Năm 2023, Priya M. Puri và cộng sự nghiên cứu nguy cơ TCL sau khi mẹ mắc COVID – 19 trong các trường hợp mang thai có nguy cơ thấp, COVID-19 không liên quan đến việc tăng nguy cơ TCL [43]

Tại Việt Nam cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu về TCL Năm

1997, Nguyễn Đức Hinh so sánh phương pháp dùng Estrogen kết hợp truyền Oxytoxin với phương pháp truyền Oxytoxin đơn thuần [9] Năm 2010, Nguyễn Thị Ba và Trần Thị Lợi nghiên cứu hiệu quả của Misoprostol trong chấm dứt thai ngừng tiến triển dưới 12 tuần tại khoa sản bệnh viện đa khoa Sa Đéc Năm 2011, Nguyễn Bình Dương nghiên cứu đặc điểm lâm sàng thai chết lưu trong tử cung và phương pháp điều trị tại bệnh viện phụ sản Thái Bình trong 5 năm ( 2006 – 2010) [5]; Bùi Thị Thanh Hoàng và Võ Minh Tuấn so sánh hiệu quả của Misoprostol ngậm dưới lưỡi và đặt âm đạo trong thai ngưng tiến triển nhỏ hơn 12 tuần thai [10] Năm 2012, Nguyễn Thị Tuyết đánh giá kết quả gây chuyển dạ TCL ở quí I, quí II bằng Cerviprime [15]. Cùng năm đó, Trần Văn Giới nghiên cứu hiệu qủa gây sẩy thai của Misoprostol trong đình chỉ thai dưới hoặc bằng 12 tuần ngừng phát triển trong tử cung tại bệnh viện phụ sản Thái Bình [7] Năm 2013, Vũ Thị Hà, Hoàng Thị Ngọc Lan, nghiên cứu các dạng bất thường nhiễm sắc thể của TCL, kết quả tỷ lệ bất thường số lượng nhiễm sắc thể của TCL ở nhóm tuổi trên 35 tuổi cao gấp 2,14 lần nhóm tuổi dưới 35 tuổi [8]; Đặng Thị Minh Nguyệt, Nguyễn Thị Thùy Anh, nhận xét thái độ xử trí TCL từ 23 tuần đến đủ tháng, thấy TCL ở tuổi thai 13-22 tuần sẩy tự nhiên là 4,5%, gây sẩy bằng thuốc là 43,7%, thai từ 23 tuần trở lên gây sinh bằng thuốc chiếm tỷ lệ là 62,2% [12] Năm 2016, Nguyễn Thị Xuân Thu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả xử trí thai chết lưu tại bệnh viện sản nhi Bắc Giang [14] Năm

2017, Bùi Thị Như Quỳnh và cộng sự nghiên cứu kết quả điều trị thai ngừng tiến triển trong 3 tháng đầu bằng Misoprostol [13].

Thai chết lưu

Hiện nay quan niệm về thai chết lưu giữa các nước chưa được thống nhất:

Chúng ta quan niệm TCL là tất cả trường hợp thai bị chết mà còn lưu lại trong tử cung trên 48 giờ [9]

- Theo WHO (Tổ chức y tế thế giới): Thai chết sau 28 tuần mang thai, nhưng trước hoặc trong khi sinh, được coi là thai lưu [50].

- Theo “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản” (07/2016): Thai chết trong tử cung là thai chết lưu lại trong buồng tử cung của người mẹ, có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi thai nào khi chưa có chuyển dạ [3]

- Theo CDC, Thai lưu được phân loại thêm là sớm, muộn hoặc đủ tháng [22]:+TCL sớm là thai chết trong khoảng từ 20 đến 27 tuần hoàn thành của thai kỳ.

+TCL muộn xảy ra trong khoảng từ 28 đến 36 tuần thai hoàn thành. +TCL đủ tháng xảy ra trong khoảng từ 37 tuần mang thai trở lên.

1.2.2 Một số yếu tố liên quan thai chết lưu

Sự phát triển của thai nhi liên quan đến nhiều yếu tố từ cơ sở vật chất di truyền, noãn, tinh trùng, sự thụ tinh, làm tổ trong buồng tử cung đến sức khoẻ người mẹ Nếu có bất cứ sự bất thường nào đều có thể dẫn đến TCL. Bắt đầu từ tuần thứ 3 đến cuối tuần thứ 8, đây là giai đoạn tạo mầm cơ quan, những tác nhân bất lợi tác động vào giai đoạn này sẽ tạo các bất thường về hình thái của thai Từ tuần thứ 9 - 40 tuần, đây là giai đoạn các cơ quan hoàn thiện chức năng, những tác nhân bất lợi tác động vào giai đoạn này sẽ tạo các bất thường về chức năng, nếu bị tác động quá mạnh thường dẫn đến TCL

Các nghiên cứu trước đây ghi nhận một tỷ lệ lớn TCL là không rõ nguyên nhân Các nguyên nhân được tổng kết theo 3 nhóm: một số yếu tố nguy cơ về phía mẹ, một số yếu tố nguy cơ về phía thai và một số yếu tố nguy cơ về phía phần phụ của thai.

1.2.2.1 Một số yếu tố nguy cơ về phía mẹ

Bệnh lý của người mẹ

Mẹ mắc các bệnh mãn tính: viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi, bệnh tim, cao huyết áp, động kinh dẫn đến thai thiếu máu, thiếu oxy, nhiễm độc và gây toan chuyển hoá; các bệnh nội tiết: basedow, thiểu năng giáp trạng, đái tháo đường, thiểu năng hay cường năng thượng thận, loạn dưỡng xương, bệnh nhiễm khuẩn, siêu vi khuẩn, viêm nhiễm nội mặc tử cung, dễ gây rau bong non và rau kém phát triển [5].

Mẹ bị các bệnh nhiễm ký sinh trùng sốt rét, sốt rét ác tính thai bị chết gần như 100%, giang mai, HIV, fusobacterium, viêm gan, rubella…, trong các trường hợp này thai có thể bị chết vì tác động trực tiếp của nguyên nhân lên các giai đoạn phát triển của thai và bánh rau, hoặc tình trạng sốt của người mẹ có thể gây thai chết lưu do khả năng thải nhiệt của thai rất kém, hệ thống điều nhiệt của thai chưa hoạt động [9].

Mẹ bị nhiễm độc mạn hay cấp tính, sử dụng một số thuốc điều trị ung thư, đặc biệt là trong thời gian đầu khi mới mang thai, đều có thể thai bị chết [9]

Tử cung bất thường: tử cung kém phát triển, các dị dạng khác của tử cung, có thể là một trong những nguyên nhân dẫn đến TCL vì phôi làm tổ, nuôi dưỡng kém làm cho thai phát triển không tốt [9].

Nguy cơ TCL có biến đổi theo nhóm tuổi, theo Nguyễn Bình Dương tuổi thai phụ từ 20 – 35 chiếm 85,6% [5]; tương đương nghiên cứu của Lê Văn Điển và Nguyễn Huy Cận chiếm 68,12% [6].

Các tác giả cũng cho rằng, ở những phụ nữ mang thai lớn tuổi trên 40 tuổi, nguy cơ TCL cao gấp 5 lần so với nhóm phụ nữ trẻ, do sự lão hóa của tế bào sinh dục nên trong quá trình hình thành giao tử có rối loạn về mặt vật chất di truyền, qua thụ tinh tạo nên các hợp tử bất thường và dễ bị TCL Ngoài ra, những phụ nữ lớn tuổi còn dễ bị TCL bởi sức khỏe giảm sút do mang thai nhiều lần Một số tác giả nước ngoài cũng thấy rằng nếu mang thai quá sớm hoặc quá muộn thì tỷ lệ TCL đều cao.

Nghề nghiệp của người mẹ

Nghề nghiệp lao động vất vả, dinh dưỡng kém, đời sống khó khăn là yếu tố có liên quan tỷ lệ TCL Theo nghiên cứu của Lê Văn Điển và Nguyễn Huy Cận, nông dân chiếm tỷ lệ thai chết trong tử cung là 43,85%, cán bộ viên chức chiếm tỷ lệ TCL là 8,7% [6], lý giải rằng những nông dân có tỷ lệ TCL cao bởi kinh tế còn khó khăn, điều kiện sống thấp mức độ dân trí chưa cao, hiểu biết của nhân dân về sức khoẻ và y tế còn hạn chế nên tỷ lệ TCL có sự chênh lệch giữa nghề nghiệp của thai phụ.

Tiền sử sản khoa liên quan đến TCL

Những thai phụ có tiền sử như bị TCL, sẩy thai, nạo hút thai cũng được coi là yếu tố có liên quan đến TCL [2].

1.2.2.2 Nguy cơ về phía thai

- Rối loạn NST là nguyên nhân chủ yếu gây TCL ở 3 tháng đầu có thể do di truyền từ bố mẹ, hoặc quá trình đột biến NST trong quá trình tạo giao tử, thụ tinh và phát triển phôi thai Trong giai đoạn hợp tử, nếu phôi thai bị chết sớm, thường do bất thường về trứng và tinh trùng, tỷ lệ rối loại NST tăng lên theo tuổi của thai phụ, đặc biệt trên 40 tuổi [9] Năm 2000 tác giả Vanroose-

G, De-Kruif-A, Van-Soon đã nghiên cứu sự chết phôi sớm có thể là 7% do nguyên nhân không nhiễm khuẩn trong đó chủ yếu do nhiễm sắc thể [49]. Trong nghiên cứu của Vũ Thị Hà, Hoàng Thị Ngọc Lan, tỷ lệ bất thường NST là 8,65% đây là nguyên nhân gây TCL [8].

- Thai dị dạng: ngay từ khi hình thành hợp tử, cho tới khi một đứa trẻ ra đời phần lớn các bất thường đã được loại bỏ Cho đến nay không dễ dàng xác định nguyên nhân cụ thể Bên cạnh những yếu tố di truyền còn có những yếu tố khác như môi trường, các yếu tố liên quan đến sự trao đổi chất giữa mẹ và con và những cơ chế của sự phát triển bào thai mà người ta còn chưa rõ [40].

- Bất đồng miễn dịch do yếu tố Rh, thai rất dễ bị lưu ở các lần có thai tiếp theo [9].

- Thai quá ngày sinh: làm bánh rau thoái hoá dần đến giảm lượng cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho thai nhi, trong khi nhu cầu của thai nhi càng tăng, hậu quả là thai suy dinh dưỡng trường diễn, sụt cân đặc biệt làm giảm lượng mỡ dưới da và khối lượng cơ, gây suy thai nặng có thể chết trong tử cung [5].

- Đa thai: hiện tượng truyền máu có thể xảy ra trong trường hợp đa thai,thai cho máu dễ bị chết lưu Hiện tượng này có thể xảy ra sớm khi còn là phôi thai, phôi sẽ chết và tiêu đi mà không có biểu hiện lâm sàng Thực tế siêu âm đã chứng minh trong quá trình phát triển bào thai giai đoạn sớm xác định có hai thai đến giai đoạn thai lớn còn lại một thai phát triển [5].

1.2.2.3 Nguy cơ về phần phụ của thai Đa số các nghiên cứu cho thấy các nguyên nhân thường gặp là:

Dây rốn: dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn, dây rốn quấn cổ, dây rốn bị chèn ép, bị xoắn quá mức [2].

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Những hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán thai chết lưu có tuổi thai từ 3 tháng đầu và 3 tháng giữa vào điều trị tại Trung tâm Sản phụ khoa, Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 01/2022 đến hết tháng 12/2022.

Những hồ sơ bệnh án không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/1/2022 đến ngày 31/12/ 2022.

Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Sản phụ khoa, Bệnh việnTrung ương Huế.

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu hồi cứu, hình thức nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Phương pháp lấy mẫu: lấy mẫu thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ.

Cỡ mẫu được tính theo công thức: n = Z (1− α 2 )P(1−P)

2 d 2 n: số bệnh nhân cần nghiên cứu

 : xác suất sai lầm loại 1 , chọn = 0,05

Z : Trị số từ phân phối chuẩn Z(1- α 2 )= 1,96 d : Độ chính xác tuyệt đối, chọn d = 0,06 p = Tỷ lệ thai lưu tại bệnh viện phụ sản Thái Bình ước tính từ một nghiên cứu trước đó Theo nghiên cứu của Nguyễn Bình Dương năm 2011[5] thì tỉ lệ này là 0,095 n = 92

Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn được 133 bệnh nhân.

Phiếu thu thập thông tin nghiên cứu

Biến số nghiên cứu và cách lượng hoá

2.4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai lưu tại Khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung Ương Huế

- Tuổi (năm): chia ra theo 4 lớp: < 20 tuổi, 20 – 24 tuổi, 25 – 29 tuổi, 30-

- Địa dư: nông thôn, thành thị

- Nghề nghiệp: cán bộ, công nhân, buôn bán, nhân viên, ở nhà

2.4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

* Tiền sử sản khoa: số lần thai chết lưu, số lần sảy thai, số lần sinh, mổ lấy thai.

* Tiền sử phụ khoa: Mổ bóc nhân xơ tử cung, mổ u buồng trứng, mổ chửa ngoài tử cung, mổ khác.

* Tiền sử các bệnh lý khác:

Dấu hiệu của TCL trên siêu âm bằng máy siêu âm Samsung Medison HS40:

- Không có hoạt động tim thai

Quy trình điều trị thai lưu:

* Xử trí TCL bằng phương pháp nội khoa:

Theo Phác đồ của Trung tâm Sản phụ khoa, Bệnh viện Trung ương Huế:

- Misoprostol 200 àg x 02 viờn đặt tỳi cựng sau, tối đa 8 liều, đỏnh giỏ sau mỗi 6h.

- Trong quá trình đặt thuốc, theo dõi toàn trạng, huyết động, đau bụng,máu âm đạo.

-Misoprostol 200 àg đặt vào tỳi cựng sau õm đạo mỗi 12 giờ Nếu không thành công, có thể dùng thêm misoprostol với liều tương tự ở các ngày tiếp theo Tổng số ngày sử dụng không quá 3 ngày liên tục Nếu không thành công sau 1 đợt dùng thì dùng lại đợt thứ 2 sau 1 tuần.

-Liều lượng và số lần dung thuốc có thể phụ thuộc vào diễn tiến lâm sàng.

* Tổng liều và liều mỗi lần dùng Misoprotol:

- Tổng liều (àg): tổng số liều điều trị từ khi chỉ định cho đến khi ra thai.

- Liều mồi lần (àg): liều mỗi lần sử dụng từ khi chỉ định cho đến khi ra thai.

* Thời gian thai ra: là thời gian thai sẩy ra ngoài tử cung từ khi được chỉ định điều trị: 0-6h, 7-12h, 13-18h, 19-24h, >24h.

* Điều trị thành công: là khi không cần dùng thêm bất kì phương pháp nào khác để ra thai.

* Tổng số ngày điều trị: là thời gian được tính từ khi bệnh nhân vào viện đến khi ra viện.

Phương pháp thu thập số liệu

Bước 1: Thu thập số liệu, mã số từ bệnh án của các sản phụ vào điều trị thai lưu 3 tháng đầu và 3 tháng giữa tại khoa Phụ sản bệnh viện Trung ương Huế.

Tiến hành truy cập hồ sơ tại phòng kho lưu trữ Dựa vào mã ICD của chẩn đoán thai lưu và danh mục thuốc sử dụng, tìm ra những thai phụ được điều trị thai lưu.

Bước 2: Sàng lọc đối tượng nghiên cứu

Tiến hành sàng lọc những thai phụ có tuổi thai 3 tháng đầu và 3 tháng giữa thỏa tiêu chuẩn chọn lựa và không có tiêu chuẩn loại.

Bước 3: Lập danh sách thai phụ thoả tiêu chuẩn chọn mẫu

Lập danh sách những thai phụ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm: họ tên, tuổi, mã nhập viện và mã lưu trữ hồ sơ.

Bước 4: Thu thập số liệu

Tiến hành thu thập các thông tin của sản phụ, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ lúc nhập viện và diễn tiến của quá trình điều trị được ghi lại trong phần theo dõi của bác sĩ, nữ hộ sinh.

Bước 5: Tổng hợp kết quả

Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

- Số liệu được làm sạch trước khi được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1

- Số liệu được mã hoá mà chỉ người nghiên cứu được quyền tiếp cận.

- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 28.0 với các test thống kê y học + Các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tần suất %.

+ Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình và độ lệch chuẩn.

+ Mô tả số liệu: sử dụng thuật toán thống kê mô tả, các số liệu trình bày theo bảng biểu số liệu và các biểu đồ.

+ Kiểm định χ2 để xác định sự khác nhau khi so sánh tỉ lệ giữa các biến số Sự so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Đạo đức nghiên cứu

- Đây là nghiên cứu mô tả hồi cứu, không can thiệp trên người bệnh, chỉ sự dụng hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại kho hồ sơ của bệnh viện, đảm bảo tính chính xác khoa học.

- Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu đều được đảm bảo giữ bí mật.

- Đề tài này đã được thông qua đề cương tại hội đồng y đức của trường Đại học Y Dược Duy Tân và bệnh viện Trung ương Huế.

- Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích bảo vệ, nâng cao sức khoẻ cho người bệnh TCL và hướng tới một tương lai sản khoa tốt hơn, không nhằm mục đích nào khác.

KẾT QUẢ

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.1.1.1 Đặc điểm tuổi sản phụ

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi sản phụ

Tuổi Số lượng (n) Tỷ lệ (%) X ± SD

Sản phụ ở nhóm tuổi 30-35 có tỷ lệ cao nhất là 43,6%

Sản phụ ở nhóm tuổi < 20 có tỷ lệ thấp nhất là 0,8 %.

3.1.1.2 Đặc điểm về nghề nghiệp của sản phụ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về nghề nghiệp

Sản phụ có nghề nghiệp là nhân viên có tỷ lệ cao nhất là 25,6%; sản phụ có nghề nghiệp công nhân chiếm tỷ lệ 10,5%

3.1.1.3 Đặc điểm về địa dư

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về địa dư

Sản phụ ở nông thôn chiếm tỷ lệ 54%.

Sản phụ ở thành thị chiếm tỷ lệ 46%.

3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Bảng 3.2 Tiền sử sản khoa

Tiền sử Số lượng (n) Tỷ lệ %

Số lần nạo hút thai

Số lần mổ lấy thai

Số sản phụ có tiền sử thai chết lưu 1 – 2 lần là 3,8 %.

Số sản phụ có tiền sử mổ lấy thai 1 – 2 lần là 29,3%.

Bảng 3.3 Tiền sử mổ phụ khoa

Tiền sử Số lượng (n) Tỷ lệ %

Mổ bóc nhân xơ TC 3 2,2

Chưa có tiền sử mổ phụ khoa 129 97,0

Trong nghiên cứu của tôi số sản phụ thai chết lưu có tiền sử mổ phụ khoa là 3% trong đó: mổ bóc nhân xơ 2,2%, mổ u buồng trứng chiếm 0,8%.

3.1.2.3 Bệnh lý của thai phụ có thai chết lưu

Bảng 3.4 Bệnh lý của thai phụ có thai chết lưu

Bệnh lý của thai phụ Số lượng (n) Tỷ lệ %

Tiền sản giật- sản giật 0 0,0

Viêm thận mãn 0 0,0 Đái tháo đường 0 0,0

- Trong 133 sản phụ có 123 người không có bệnh kèm chiếm tỷ lệ 92,5%.

- Có 10 sản phụ có bệnh kèm theo trong đó: bệnh gan chiếm 1,5%, các bệnh khác chiếm 6% ( hen phế quản chiếm 2.3%, bệnh giáp chiếm 3.7%).

3.1.2.4 Tỷ lệ tuổi thai chết lưu

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ tuổi thai chết lưu Nhận xét:

Tỷ lệ tuổi thai ≤ 12 tháng tuổi chiếm 88,7%.

Tỷ lệ tuổi thai 13 - 24 tháng tuổi chiếm 11,3%.

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng phát hiện thai chết lưu

Triệu chứng Số lượng (n) Tỷ lệ %

Ra máu âm đạo 21 15,8 Đau bụng 25 18,8

- Triệu chứng lâm sàng ra máu âm đạo chiếm 15,8%.

- Triệu chứng lâm sàng đau bụng chiếm 18,8%.

3.1.2.6 Xét nghiệm cận lâm sàng

Bảng 3.6 Xét nghiệm công thức máu

Xét nghiệm ≤ 12 tuần 13 – 24 tuần Tổng

- Chỉ số WBC có giá trị trung bình ở tuổi thai ≤ 12 tuần là 8,41 ± 2,25 (g/ l); ở tuổi thai 13-24 tuần là 9,25 ± 2,25 (g/l).

- Chỉ số Hb có giá trị trung bình ở tuổi thai ≤ 12 tuần là 13,52 ± 9,84 (g/l); ở tuổi thai 13-24 tuần là 11,86 ± 1,34 (g/l).

- Chỉ số PLT có giá trị trung bình ở tuổi thai ≤ 12 tuần là 269,43 ± 59,46 (g/l); ở tuổi thai 13-24 tuần là 245,27 ± 53,05 (g/l).

- Chỉ số Fibrinogen có giá trị trung bình ở tuổi thai ≤ 12 tuần là 3,24 ±0,67 (g/l); ở tuổi thai 13-24 tuần là 3,51 ± 0,93 (g/l).

Bảng 3.7 Xét nghiệm Progesteron và hCG ở tuổi thai ≤ 12 tuần

- Chỉ số Progesteron có giá trị trung bình ở tuổi thai ≤ 12 tuần là 15,341 ± 20,61.

- Chỉ số HCG có giá trị trung bình ở tuổi thai ≤ 12 tuần là 43114,69 ± 40122,52.

3.1.2.7 Dấu hiệu thai chết lưu trên siêu âm

Không thấy hoạt động tim thai (n9) Không thấy phôi thai (n$)

Biểu đồ 3.4 Dấu hiệu thai chết lưu trên siêu âm Nhận xét:

- Dấu hiệu không thấy hoạt động tim thai trên siêu âm chiếm 82%.

- Dấu hiệu không thấy phôi thai trên siêu âm chiếm 18%.

Điều trị nội khoa

3.2.1 Liều Misoprostol mỗi lần đặt gây sẩy

Bảng 3.8 Liều Misoprostol mỗi lần gây sẩy

Số lượng % Số lượng % Số lượng %

- Liều Misoprostol dùng trong mỗi lần gây sẩy với nhóm tuổi thai ≤ 12 tuần ở liều 200μg chiếm 2,5%, ở liều 400 àg là 97,5% g chiếm 2,5%, ở liều 400 àg là 97,5%

- Liều Misoprostol dùng trong mỗi gây sẩy với nhóm tuổi thai 13 – 24 tuần ở liều 50 àg là 46,7% , ở liều 400 àg là 33,3% , ở liều 200 àg là 13,3% và ở liều 100 àg là 6,7% Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,005.

3.2.2 Tổng liều Misoprostol gây sảy thành công

Bảng 3.9 Tổng liều Misoprostol gây sẩy thành công B

Số lượng % Số lượng % Số lượng %

Tổng liều Misoprotol gây sẩy thành công: Nhóm tuổi thai ≤ 12 tuần phổ biến là 600-800 μg chiếm 2,5%, ở liều 400 àg là 97,5% g chiếm 41,5% Nhúm tuổi thai 13 - 24 tuần gõy sẩy thành cụng phổ biến là 200 – 400 μg chiếm 2,5%, ở liều 400 àg là 97,5% g chiếm 40%

3.2.3 Kết quả gây sẩy thai chết lưu bằng thuốc

Bảng 3.10 Kết quả gây sẩy thai chết lưu bằng thuốc

Tuổi thai ≤ 12 tuần 13 – 24 tuần Tổng n % n % n %

Tỷ lệ thành công của các chỉ định gây sẩy thai là 95,5 % Có 6 trường hợp thất bại chiếm 4,5 %; tỷ lệ gây sẩy thành công ở tuổi thai ≤ 12 tuần là 95,8% , ở tuổi thai 13 – 24 tuần là 93,3%.

3.2.4 Ðánh giá thời gian thai ra

Bảng 3.11 Ðánh giá thời gian thai ra Bảng 1

Thời gian thai ra dưới 24h Misoprostol ở tuổi thai ≤ 12 tuần là 78,8% , ở tuổi thai 13 – 24 tuần là 73,3% Trên 24h ở tuổi thai ≤ 12 tuần là 21,2% , ở tuổi thai 13 – 24 tuần là 26,6%.

3.2.5 Thời gian điều trị trung bình

Bảng 3.12 Thời gian điều trị trung bình Bảng 2

- Thời gian điều trị thay đổi theo nhóm tuổi thai, nhóm tuổi ≤ 12 tuần có thời gian nằm viện 3 ngày chiếm tỷ lệ 44,1%, 4-5 ngày chiếm tỷ lệ 22,9%, trên 6 ngày chiếm 33%.

- Nhóm TCL có tuổi thai 13 – 24 tuần có thời gian điều trị trên 6 ngày chiếm 53,5%; điều trị trong 3 ngày tỷ lệ 26,6%; 4-5 ngày chiếm tỷ lệ 20%.

Qua phân tích kết quả của 133 sản phụ thai chết lưu 3 tháng đầu và 3 tháng giữa tại Trung tâm Sản Phụ khoa, bệnh viện Trung ương Huế, tôi xin trình bày một số ý kiến bàn luận sau:

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

4.1.1 Một số đặc điểm chung của sản phụ

4.1.1.1 Đặc điểm tuổi sản phụ

Sự phát triển của bào thai liên quan đến nhiều yếu tố từ cơ sở vật chất di truyền, noãn, tinh trùng, sự thụ thai, làm tổ trong tử cung đến sức khoẻ người mẹ Nếu có bất cứ sự bất thường nào đều có thể dẫn đến TCL Trong nghiên cứu của tôi kết quả cho thấy sản phụ ở nhóm tuổi 30-35 có tỷ lệ cao nhất là 43,6% Nghiên cứu Nguyễn Thị Xuân Thu cao nhất ở độ tuổi 25-29 chiếm 33,9% [14], tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Bình Dương có kết quả ở nhóm tuổi này là 26,7% [5] Nghiên cứu của Trần Văn Giới độ tuổi 21-30 chiếm tỷ lệ cao nhất là 68,2% [7]. Điều này cũng dễ hiểu vì ở độ tuổi 25-29 là độ tuổi sinh đẻ thuận lợi. Nghiên cứu của tôi khác so với các tác giả khác vì theo xu thế phát triển xã hội hiện nay, phụ nữ có xu hướng xây dựng gia đình muộn và sinh đẻ muộn hơn so với trước đây Tuy vậy, nhóm tuổi 25 – 29 trong nghiên cứu của tôi vẫn chiếm tỷ lệ cao tới 32,3%.

Có 16,5% sản phụ ở nhóm tuổi >35 Theo tài liệu giảng dạy của bộ môn Sản phụ Đại học Y Hà Nội cho biết tỷ lệ thai chết trong tử cung tăng cao dần ở những người mẹ trên 40 tuổi, nguy cơ thai chết trong tử cung cao gấp 5 lần so với nhóm phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ [9] Singh A T và cộng sự nghiên cứu cho thấy những phụ nữ mang thai từ 35 tuổi trở lên có nguy cơ TCL cao gấp 1,32 lần so với phụ nữ mang thai dưới 35 tuổi [44].

Có 0,8% trường hợp dưới 20 tuổi cần phải quan tâm đặc biệt vì đây là nhóm tuổi vị thành niên, sự phát triển về thể chất và sinh lý nói chung chưa hoàn thiện, đặc biệt là cơ quan sinh sản chưa chuẩn bị sẵn sàng cho việc mang thai và sinh đẻ Một lý do khác, tình trạng mang thai ngoài ý muốn, chưa kết hôn, nghề nghiệp không ổn định, tình trạng thất nghiệp, chưa làm chủ kinh tế, có ảnh hưởng trực tiếp đến sự phát triển của thai nhi, làm gia tăng tỷ lệ TCL cũng như các tai biến sản khoa.

Sản phụ ở nông thôn chiếm tỷ lệ 54% Sản phụ ở thành thị chiếm tỷ lệ 46% Phân bố ở 2 vùng có tỷ lệ xấp xỉ nhau có thể lí giải vì trong thời kì xã hội đang ngày càng phát triển, điều kiện kinh tế tại vùng nông thôn không còn thiếu thốn như xưa, y tế được phân bố đồng đều, ý thức người dân được cải thiện.

4.1.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp

Qua kết quả nghiêm cứu ở biểu đồ 3.1 cho thấy nghề nghiệp của các sản phụ tương đối đa dạng Sản phụ có nghề nghiệp là nhân viên có tỷ lệ cao nhất chiếm 25,6% Sản phụ có nghề nghiệp buôn bán chiếm tỷ lệ 21,1% Sản phụ là cán bộ chiếm tỷ lệ 20,3%, sản phụ ở nhà nội trợ chiếm 22,6% Sản phụ có nghề nghiệp công nhân chiếm tỷ lệ thấp nhất 10,5% Nghiên cứu của Nguyễn Bình Dương cho kết quả sản phụ có nghề nghiệp nông dân có tỷ lệ cao nhất 69,9%, công nhân viên chức chiếm 18,1% [5] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Thu cũng có tỷ lệ nghề nghiệp nông dân cao nhất 45,8%, công nhân và cán bộ viên chức chiếm 39,4% [14].

Trong nghiên cứu của tôi, tỷ lệ TCL gặp ở những thai phụ làm nghề khác nhau là tương đương nhau, bởi lẽ mỗi nghề nghiệp có nguy cơ khác nhau: cán bộ, công nhân viên chức, nhân viên, nội trợ, buôn bán đều bị các áp lực về thời gian, tâm lý, công việc nặng nhọc, tiếp xúc môi trường độc hại, bảo hộ lao động không đảm bảo, vấn đề an toàn thực phẩm, sử dụng thuốc trừ sâu, thuốc bảo vệ thực vật đang là vấn đề báo động, đó cũng là lý do góp phần gia tăng tỷ lệ TCL Như vậy cần phải tăng cường tuyên truyền giáo dục cho cộng đồng và đặc biệt phụ nữ mang thai về an toàn lao động, an toàn thực phẩm, đăng ký quản lý thai nghén sớm, thực hiện lời khuyên của cán bộ y tế đảm bảo thai nghén chủ động và an toàn.

4.1.2 Đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng

Số sản phụ chưa sinh lần nào là 44,4%, sinh 1-2 lần chiếm 50,3%, sinh ≥

3 lần chiếm 5,3 % Theo nghiên cứu của Nguyễn Bình Dương, sản phụ có con so chiếm tỷ lệ là 37,4%, con rạ chiếm tỷ lệ là 62,6% [5] Như vậy TCL đối với những sản phụ có thai lần đầu tiên là một tổn thương lớn về tâm lý và tình cảm của người mẹ và cho lần mang thai tiếp theo Kết quả cuả tôi tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Thu, số bệnh nhân bị thai chết lưu chưa sinh lần nào là 14,9%, sinh 1-2 lần chiếm 81,8%, sinh > 3 lần chiếm 3,3%

[14] Kathleen Lamont, bNeil W Scott, Gareth T Jones, Sohinee Bhattacharya nghiên cứu về nguy cơ TCL tái phát cho thấy nguy cơ TCL trong lần mang thai tiếp theo cao hơn ở những phụ nữ bị TCL trong lần mang thai đầu tiên [34]. Theo tôi sở dĩ những thai phụ sinh nhiều lần có nguy cơ TCL cao hơn thai phụ chưa sinh vì lí do thai phụ đã lớn tuổi, các bệnh lí của thai phụ như : nhiễm khuẩn đường sinh sản, bệnh tăng huyết áp, TSG và SG ; do ảnh hưởng của các thai nghén lần trước ví dụ: Bất đồng nhóm máu (Rh) giữa mẹ và thai nhi Vì vậy một trong những vấn đề quan trọng trong chăm sóc sức khỏe sinh sản là chăm sóc sức khỏe phụ nữ trước, trong khi mang thai, cần tư vấn tốt cho phụ nữ về công tác sinh đẻ có kế hoạch: không sinh nhiều, không sinh dày góp phần làm giảm nguy cơ TCL.

Số sản phụ không có tiền sử sẩy thai là 82%, sẩy 1-2 lần chiếm 17,2%,sẩy ≥ 3 lần chiếm 0,8% Tiền sử nạo, hút thai từ 1- 2 lần chiếm 0,8% Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Xuân Thu, số sản phụ có TCL mà không có tiền sử sẩy thai, nạo hút thai là 76,7%; có tiền sử sẩy thai, nạo hút thai 1 - 2 lần là 19,8% ; ≥ 3 lần là 3,5% [14] Nghiên cứu của Nguyễn Bình Dương tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, tỷ lệ sản phụ có tiền sử sẩy thai là 24%; những sản phụ có tiền sử nạo hút thai chiếm tỷ lệ là 19,6%[5] Nạo hút thai không những ảnh hưởng đến sức khoẻ của thai phụ mà còn là điều kiện dễ viêm nhiễm niêm mạc tử cung gây cho thai làm tổ không tốt, dinh dưỡng cho thai kém có thể dẫn đến TCL.

Do vậy để hạn chế nạo hút thai các cán bộ y tế cần tư vấn, hỗ trợ các biện pháp tránh thai cho cả nam và nữ, cho mọi lứa tuổi để hạn chế mang thai ngoài ý muốn nhất là lứa tuổi vị thành niên Đặc biệt vấn đề vô khuẩn đảm bảo vô trùng khi làm thủ thuật nạo hút thai tại các cơ sở y tế nhất là các cơ sở y tế tư nhân cần được thực hiện nghiêm chỉnh Nếu không không những ảnh hưởng đến sức khoẻ của thai phụ mà còn ảnh hưởng xấu đến lần mang thai sau của họ.

Tỷ lệ sản phụ có tiền sử thai chết lưu 1 – 2 lần là 3,8 % Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Thu, số thai phụ có tiền sử TCL 1 lần là 9,5%, tiền sử TCL