Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh nội soi niêm mạc thực quản ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện trung ương huế

TỔNG QUAN

Đại cương về xơ gan

Người ta định nghĩa bệnh xơ gan dựa trên các tổn thương giải phẫu bệnh của gan Do đó tùy theo nguyên nhân mà bệnh cảnh xơ gan ngoài các triệu chứng chung của nó, có thể kèm theo các biểu hiện lâm sàng khác đặc trưng cho nguyên nhân gây bệnh

Tổn thương đặc trưng cho xơ gan là một quá trình tổn thương mạn tính, không hồi phục của xơ gan kèm theo sự xơ hóa lan tỏa kết hợp với sự thành lập các nốt nhu mô gan tái sinh Các tổn thương này đưa đến hoại tử tế bào gan, làm xẹp khung lưới nâng đỡ của gan từ đó dẫn đến sự lắng đọng của các tổ chức liên kết, các sàn mạch máu trong gan trở nên ngoằn ngoèo khúc khuỷu, các nhu mô gan còn sót lại phát sinh thành từng nốt Tổn thương này là hậu quả của tổn thương gan mạn tính do nhiều nguyên nhân khác nhau [3].

Xơ gan do virus viêm gan B, C, và do rượu là những nguyên nhân chính chiếm trên 90% các trường hợp xơ gan, Ngoài ra xơ gan còn do nhiều nguyên nhân khác như nhiễm khuẩn, các bệnh chuyển hóa di truyền, do bệnh đường mật, bệnh tự miễn, bệnh mạch máu, do nhiễm độc, do thuốc [12] Báo cáo nghiên cứu của TS.BS Trần Phạm Chí năm 2014 cho thấy nguyên nhân do rượu chiếm tỉ lệ lớn 69,6%, nếu tính chung cả nguyên nhân do virus và rượu thì nguyên nhân do rượu lên đến 88,2% [5] Thống kê của Nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu (Global Burden of Disease Study) được báo cáo năm 2017, trong số các nguyên nhân, viêm gan B gây ra tỷ lệ tử vong do xơ gan cao nhất 29.0% và các trường hợp phổ biến của cả xơ gan mất bù 27,9% và xơ gan còn bù 32,6% [30]

Bệnh cảnh của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào căn nguyên và giai đoạn tiến triển của bệnh Xơ gan được chia thành 2 giai đoạn: giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù Giai đoạn còn bù: các triệu chứng rất nghèo nàn và tiến triển âm thầm, có thể có các triệu chứng gợi ý như mệt mỏi, ăn khó tiêu, đau nhẹ hạ sườn phải, có sao mạch ở cổ, ngực, lòng bàn tay son, có thể có gan to hay lách to Giai đoạn mất bù: biểu hiện bằng hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan [12]

* Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

- Cổ trướng tự do: nhìn bụng to bè, rốn lồi, mất nếp nhăn, gõ trong vùng rốn, đục vùng thấp

- Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa – chủ: Nhìn thấy các tĩnh mạch dưới da bụng nổi lên rõ, màu xanh:

+ Tuần hoàn bàng hệ trên rốn (nối cửa với chủ trên), tuần hoàn bàng hệ vùng rốn và hai bên mạng sườn (nối cửa với chủ dưới).

- Xuất huyết tiêu hóa do giãn TMTQ hay TMPV

- Giãn tĩnh mạch trực tràng

- Các triệu chứng của cường lách (thiếu máu, xuất huyết do giảm tiểu cầu, …)

- Siêu âm bụng: lách to, tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch lách giãn, dịch ổ bụng,…

- Nội soi dạ dày - thực quản: giãn TMTQ, giãn TMPV, bệnh dạ dày tăng áp cửa.

- Chụp tĩnh mạch cửa, thực quản thấy hình ảnh: thân tĩnh mạch cửa giãn to (trên 2cm), vòng nối tĩnh mạch thực quản giãn.

- Đo áp lực tĩnh mạch cửa: tăng trên 12 cmHg

* Hội chứng suy tế bào gan:

- Toàn thân: mệt mỏi, biếng ăn, sụt cân, teo cơ, rối loạn giấc ngủ.

- Các biểu hiện chức năng gan: vàng da, vàng kết mạc, phù chân, báng bụng, xuất huyết dưới da, rối loạn đông máu, gan to/teo, rối loạn tiêu hóa, xuất huyết não và nội tạng.

- Các biểu hiện ngoại biên: tăng sắc tố da, to tuyến mang tai, sao mạch, lòng bàn tay son, ngón tay dùi trống, móng trắng, liềm móng xanh da trời, bàn tay co kiểu Dupuytren.

- Giảm chức năng sinh dục: teo tinh hoàn, nữ hóa tuyến vú ở nam giới, thay đổi phân bố lông, giảm khả năng tình dục (nam: giảm khoái cảm, bất lực ; nữ: suy buồng trứng, vô sinh).

- Thời gian prothrombin tăng, tỉ lệ prothrombin giảm, INR kéo dài, giảm các yếu tố đông máu do gan tổng hợp

- Protid máu giảm, nhất là albumin, globulin tăng, tỉ lệ A/G đảo ngược.

- Cholesterol máu giảm, nhất là cholesterol ester hóa do suy giảm men cholesterol esterase

- AST và ALT tăng, thường AST tăng nhiều hơn ALT

Xơ gan được nghi ngờ nếu bệnh nhân có bệnh gan mạn tính (Viêm gan virus mạn tính viêm gan B, viêm gan C, hoặc do rượu) hoặc nếu kết quả của xét nghiệm máu về gan là bất thường [6]

+ Lâm sàng: gan chắc, cứng

+ Cận lâm sàng: nội soi, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, đo độ đàn hồi gan.

+ Nếu không rõ làm các xét nghiệm thăm dò xơ hóa gan, sinh thiết gan trong trường hợp nghi ngờ.

Hội chứng suy tế bào gan.

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Chụp cắt lớp vi tính

Nội soi: giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị.

Hiện nay, Fibroscan là một kỹ thuật siêu âm mới để đánh giá độ xơ hóa và độ nhiễm mỡ gan được FDA phê chuẩn năm 2013 có độ chính xác tương đương sinh thiết gan Độ cứng của gan đo được sẽ tương ứng với mức độ xơ hóa của gan Các ngưỡng giá trị tương ứng với từng giai đoạn xơ hóa gan (F0, F1, F2,

F3, F4) đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới xác nhận với độ tin cậy cao Ý nghĩa của 5 giai đoạn xơ hóa gan [13]:

F2: Xơ hóa có ý nghĩa (vùng xám: grey area): xơ lan tỏa đến các vùng gan quanh mạch máu.

F3: xơ hóa nặng (severe): xơ trải rộng và có sự nối các vùng gan bị xơ với nhau.F4: xơ gan (cirrhosis) hoặc xơ hóa gan tiến triển (advance liver fibrosis).

Giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan

Thực quản là ống dẫn thức ăn từ hầu đến dạ dày, hình trụ dẹp trước sau, dài khoảng 25 cm, phía trên nối với hầu ngang mức đốt sống cổ 6, phía dưới thông dạ dày ở tâm vị, ngang mức đốt sống ngực 10 Về phương diện giải phẫu học, thực quản được chia làm 3 đoạn: Đoạn cổ dài khoảng 3 cm, đoạn ngực dài khoảng 20 cm và đoạn bụng dài khoảng 2 cm Thực quản tương đối di động, dính với các tạng xung quanh bằng các cấu trúc lỏng lẻo Ở cổ, thực quản nằm sau khí quản, đi xuống trung thất sau, nằm phía trước tim, trước động mạch chủ ngực, xuyên qua cơ hoành vào ổ bụng nối với dạ dày Lòng thực quản có 3 chỗ hẹp: Chỗ nối tiếp với hầu, ngang mức sụn nhẫn; ngang mức cung động mạch chủ và phế quản gốc trái; lỗ tâm vị

Thực quản có cấu tạo từ trong ra ngoài gồm 3 lớp: Lớp niêm mạc là lớp biểu mô lát tầng không sừng; lớp dưới niêm mạc chứa các tuyến tiết nhầy; lớp cơ gồm cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài, lớp cơ thực quản gồm 2 loại là cơ vân ở đoạn 1/3 trên và cơ trơn ở 2/3 dưới; vỏ ngoài là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo ở thực quản đoạn cổ và ngực, lớp phúc mạc ở thực quản đoạn bụng [17]

Tĩnh mạch cửa là tĩnh mạch đưa các chất dinh dưỡng và chất độc ở ống tiêu hóa về gan để chọn lọc, lưu trữ chuyển hóa và điều hòa TMC dài 6-10cm, đường kính 10-12mm, nơi hội lưu của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách Ngoài ra TMC còn nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch túi mật, tĩnh mạch vị trái, tĩnh mạch vị phải, tĩnh mạch trước môn vị và các tĩnh mạch cạnh rốn Về đường đi của TMC, từ chỗ hình thành ở sau khuyết tụy, rồi đi giữa hai lá mạc nối nhỏ cùng động mạch gan riêng và ống mật chủ vào cuống gan, đến cửa gan chia thành hai nhánh [22]:

+ Nhánh phải: đến nửa gan phải nhận máu chủ yếu từ tĩnh mạch mạc treo tràng trên và chiếm 75-80% lượng máu cung cấp cho gan.

+ Nhánh trái: đến nửa gan trái nhận máu chủ yếu từ tĩnh mạch lách (20- 25% tổng lượng máu) và nhận thêm tĩnh mạch rốn, ống tĩnh mạch.

Hình 1.1 Các nhánh tĩnh mạch cửa gan: Các vòng nối cửa chủ [8]

Giãn tĩnh mạch thực quản là sự bất thường, giãn rộng tĩnh mạch trong ống nối giữa họng và dạ dày (thực quản) Tình trạng này thường xảy ra ở những người bị bệnh gan nặng.

Giãn tĩnh mạch thực quản xảy ra khi lượng máu lưu thông bình thường đến gan bị tắc nghẽn bởi huyết khối hoặc mô sẹo ở gan Để đi vòng qua chỗ bị tắc nghẽn, máu chảy vào các mạch máu nhỏ hơn mà những mạch máu này không được thiết kế để mang một lượng máu lớn, các mạch máu có thể rò rỉ máu hoặc thậm chí vỡ, gây ra chảy máu đe dọa tính mạng [2].

Tĩnh mạch cửa sẽ vận chuyển máu về gan để gan hấp thụ dinh dưỡng, loại bỏ chất độc Và nguyên nhân chủ yếu của tăng ALTMC cũng là do xơ gan Tăng ALTMC dẫn đến sự phát triển của giãn tĩnh mạch thực quản Khi các tĩnh mạch này giãn to ra, chúng sẽ vỡ gây chảy máu nghiêm trọng Chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây chảy máu đường tiêu hóa trên, sau loét tá tràng và dạ dày.

Trong các bệnh lý gan mạn tính, ví dụ quan trọng nhất là trong xơ gan, những nghiên cứu gần đây về cơ chế bệnh sinh tăng ALTMC còn cho thấy, ngoài sự thay đổi về mặt hình thái học và chức năng của gan, dẫn đến sự gia tăng bệnh lý kháng lực mạch máu trong gan, trong cơ chế bệnh sinh còn có sự tham gia phức tạp của các yếu tố động như [4]:

Tăng các yếu tố co mạch và tăng đáp ứng của giường mạch máu gan: với sự tham gia của các endothelin, norepinephrine, angiotensin II, vasopressin và các leukotrien.

Giảm các yếu tố giãn mạch: nitri oxit (NO) là chất điều hòa dãn mạch nội sinh khá quan trọng, ngoài ra còn có cacbon oxit đơn (CO)

Giãn mạch tạng: tăng lưu lượng máu đến tĩnh mạch cửa dẫn đến tăng ALTMC Ngược lại, trong tăng ALTMC giai đoạn tiến triển cũng tạo ra sự gia tăng dòng máu trong TMC dẫn đến sự giãn các tiểu động mạch đến các tạng có sự dẫn lưu tĩnh mạch về TMC Tham gia chi phối sự giãn các tiểu động mạch đến tạng này có các yếu tố thần kinh, thể dịch, cơ chế tại chỗ gồm: glucagon, các acid mật, nitrir oxit (NO), prostaglandin, cacbon monoxit (CO)

Giãn tĩnh mạch thực quản có ở khoảng 50% bệnh nhân bị xơ gan [29] Vị trí vỡ giãn tĩnh mạch hay gặp nhất là vùng 1/3 dưới thực quản, vị trí giải phẫu của vùng hàng rào (palisade zone, vùng từ vị trí đường nối dạ dày thực quản lên trên 2 - 3 cm) và vùng dễ vỡ (perforating zone, vùng tiếp nối vùng hàng rào kéo dài 3 - 5 cm) của tĩnh mạch thực quản nơi các tĩnh mạch nằm nông ở vị trí màng đệm Ở các vùng này giãn tĩnh mạch thực quản không có lớp mô bên ngoài hỗ trợ nên dần dần dễ bị giãn và vỡ dưới tác động của tăng áp cửa [26]

Giãn tĩnh mạch thực quản thường không gây ra các dấu hiệu nào, trừ khi chúng vỡ gây chảy máu Các triệu chứng của xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bao gồm:

- Nôn ra máu (thường gặp nhất).

- Đi cầu phân màu đen.

- Vã mồ hôi, chân tay lạnh, li bì, có thể hôn mê nếu mất máu quá nhiều.

- Một số dấu hiệu không điển hình khác như: vướng vùng cổ khi nuốt, khó nuốt, nuốt đau

Ngoài các triệu chứng khi nhập viện của bệnh nhân, những xét nghiệm cận lâm sàng có thể giúp ta đưa ra chẩn đoán như [43]:

- Chụp đàn hồi thoáng qua (TE) để xác định bệnh nhân xơ gan có nguy cơ tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng

- Độ chênh áp lực tĩnh mạch gan (HVPG) lớn hơn 10 mmHg là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tăng ALTMC (bình thường: HVPG 1 - 5 mmHg).

- Siêu âm Doppler: thể hiện đường kính và dòng chảy trong tĩnh mạch cửa và lách, và các tĩnh mạch phụ; nhạy cảm với giãn tĩnh mạch dạ dày.

- CT hoặc MRI - chụp mạch: cho thấy các mạch máu lớn ở bụng, trung thất.

- Siêu âm bụng có thể phát hiện tắc mật, xơ gan, tình trạng tĩnh mạch cửa, lách và tĩnh mạch lách, phát hiện báng bụng

- Đo áp lực tĩnh mạch cửa bằng ống thông ngược trong tĩnh mạch gan

- Nội soi dạ dày-thực quản có thể xác định vị trí, mức độ giãn tĩnh mạch đang chảy máu cũng như giãn tĩnh mạch lớn và dấu vết của chảy máu gần đây. Sàng lọc nội soi viên nang có thể là một phương pháp thay thế cho nội soi truyền thống.

* Giãn TMTQ chia theo phân độ của hội nội soi Nhật Bản [23]:

+ Độ I: giãn tĩnh mạch kích thước nhỏ hơn 5mm, thẳng, biến mất khi bơm hơi lòng thực quản

+ Độ II: giãn tĩnh mạch có kích thước trung bình 5 – 9 mm, đường kính búi giãn choán dưới 1/3 khẩu kính thực quản.

+ Độ III: giãn tĩnh mạch kích thước lớn hơn 9mm, đường kính búi giãn choán trên 1/3 khẩu kính thực quản.

Hình 1.2 Hình ảnh giãn TMTQ [19]

- Các dấu đỏ với 4 mức độ sau:

+ Vằn đỏ: các mao mạch giãn dọc, chạy dài trên thành các búi giãn

+ Nốt đỏ: tập trung hàng loạt các vết đỏ đường kính trên 2 mm

+ Bọc máu: những nốt đỏ lớn tập trung đường kính trên 4 mm

+ Đỏ lan tỏa: đỏ toàn bộ búi giãn.

Nghiên cứu trong nước và nước ngoài về hình ảnh nội soi thực quản ở bệnh nhân xơ gan

Với vai trò rõ rệt của nội soi tiêu hóa trong chẩn đoán cũng như điều trị các bệnh đường tiêu hóa trên, đặc biệt làm giảm tỷ lệ tử vong do nhiều biến chứng nguy hiểm trong đó có xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, do chảy máu ổ loét… Đã có nhiều công trình nghiên cứu của nhiều tác giả trong nước cũng như nước ngoài trên nhiều đối tượng bệnh nhân về vai trò của nội soi.

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Hiền trên 56 bệnh nhân xơ gan đến khám và điều trị tại Bệnh viện Quân Y 87 từ tháng 1 năm 2002 đến tháng 5 năm

2005, cho thấy: các bệnh nhân ở độ tuổi trung bình 51,6 ± 14,4, trong đó có 75% giới tính nam và 25% là nữ Hầu hết bệnh nhân xơ gan khi vào viện đều ở giai đoạn nặng của bệnh (Child - Pugh B & C) với tỷ lệ 82,1%, tỷ lệ bệnh nhân xơ gan có biến chứng tiêu hóa tăng dần theo mức độ nặng của bệnh nhưng sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản chiếm 98,2%, trong đó 7,1% giãn độ I, 26,8% giãn độ 2 và 64,3% giãn độ

3 Ở 55 bệnh nhân có giãn TMTQ thấy 35 bệnh nhân (63,6%) có dấu đỏ trên thành búi tĩnh mạch trong đó dấu đỏ mức độ ít là 16,4%, dấu đỏ mức độ nhiều là 47,2% Ở 20 bệnh nhân không có dấu đỏ trên các búi tĩnh mạch tất cả không có xuất huyết tiêu hóa, 9 bệnh nhân có dấu đỏ mức độ ít thì có 1 bệnh nhân có XHTH Như vậy theo tác giả tỷ lệ bệnh nhân xơ gan có biến chứng XHTH trong nghiên cứu này không phụ thuộc vào mức độ suy gan, XHTH có mối liên quan rõ rệt đến mức độ dấu đỏ trên thành búi giãn, các dấu đỏ càng nhiều thì nguy cơ vỡ búi giãn càng cao Không có mối liên quan giữa mức độ giãn tĩnh mạch thực quản với mức độ bệnh xơ gan (đánh giá theo chỉ số Child - Pugh) [9]

Một nghiên cứu khác của tác giả Trần Văn Huy và Hồ Anh Hiến với phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 88 bệnh nhân xơ gan điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ tháng

5 năm 2010 đến tháng 4 năm 2011 cho thấy: 95,5% bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản Dấu đỏ trên thành giãn tĩnh mạch thực quản chiếm 48,8%.Giãn tĩnh mạch thực quản có 39,3% trường hợp xuất huyết Giãn tĩnh mạch thực quản độ 3 thường có báng vừa và nhiều 58,3% Tỷ lệ xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản độ 3 là 84,9%, độ 2 là 15,1% Tỷ lệ số lượng tiểu cầu < 100 Kà/ l ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản độ 3 chiếm 75% Tỷ lệ lách lớn > 13 cm ở bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản độ 3 chiếm 66,7% Tỷ lệ xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân có dấu đỏ chiếm 84,9% Như vậy, theo tác giảhình ảnh nội soi niêm mạc thực quản dạ dày thường gặp ở bệnh nhân xơ gan là giãn tĩnh mạch thực quản, viêm dạ dày, niêm mạc dạng khảm Giãn tĩnh mạch thực quản có mối liên quan với báng, xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản, số lượng tiểu cầu, đường kính lách Xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản có mối liên quan với dấu đỏ, không có mối liên quan với niêm mạc dạng khảm [11]. Nghiên cứu của tác giả Trần Phạm Chí gồm 102 bệnh nhân xơ gan có tiền sử xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản từ tháng 8 năm 2009 đến tháng 3 năm 2012 tại Bệnh viện Trung Ương Huế cho kết quả: tuổi trung bình mắc bệnh ở nhóm nghiên cứu là 48,62 ± 10,89, trong đó nam giới chiếm tỷ lệ 94,5% và nữ giới chiếm 5,5% Nguyên nhân xơ gan do rượu chiếm 69,9%, nếu tính chung cả nguyên nhân do virus và rượu thì nguyên nhân do rượu lên đến 88,2% Không có sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh về mức độ cổ trướng, phân độ giãn tĩnh mạch thực quản, xuất hiện dấu đỏ trên giãn tĩnh mạch thực quản, thang điểm Child - Pugh, nồng độ albumin, bilirubin huyết thanh, INR và tiểu cầu (p > 0,05) Về hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch thực quản độ III chiếm đại đa số với tỉ lệ 94,1%, độ II chiếm 5,9%, không có giãn tĩnh mạch thực quản độ I Dấu đỏ xuất hiện chủ yếu ở giãn tĩnh mạch thực quản độIII (95/96 bệnh nhân) so với giãn tĩnh mạch thực quản độ II (4/6 bệnh nhân), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Phân loại mức độ xơ gan có gần 50% bệnh nhân có phân độ Child - Pugh B, số bệnh nhân Child A và C có tỉ lệ gần giống nhau với khoảng 25% mỗi phân nhóm Xét nghiệm máu cho thấy PLT giảm ở các bệnh nhân có giãn TMTQ với giá trị trung bình 89,44 ± 51,40 x 10 9 /

Nghiên cứu của tác giả Trần Bảo Nghi trên 92 bệnh nhân bệnh gan mạn tính tại khoa Nội Tiêu Hóa, Gan Mật bệnh viện Chợ Rẫy và khoa Tiêu Hóa, khoa Truyền Nhiễm bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh, từ tháng 7 năm 2007 đến tháng 9 năm 2013 cho kết quả: tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 50,43 ± 15,03, tỷ lệ nam/nữ là 1,49 Triệu chứng mệt mỏi và chán ăn gặp ở phần lớn bệnh nhân chiếm 81,52%, đầy bụng và khó tiêu cũng là biểu hiện thường gặp, chiếm 73,91%, vàng da-vàng kết mạc mắt có 15 bệnh nhân (16,3%) và xuất huyết da niêm gặp trong 8 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 8,7%, lách to và gan to gặp có 14 (15,22%) và 18 (19,57%) bệnh nhân Nội soi thực quản dạ dày phát hiện chỉ có 14,1% bệnh nhân giãn TMTQ, không có bệnh nhân nào vừa giãn TMTQ và tĩnh mạch phình vị [16].

Theo một nghiên cứu của tác giả Phạm Khánh Hồng và cộng sự năm 2016 trên

33 bệnh nhân xơ gan có giãn hoặc vỡ giãn tĩnh mạch GOV1 được thắt tĩnh mạch tâm vị, tĩnh mạch thực quản, cho kết quả: tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 53,18 ± 9,83, nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ 4,5/1 Mức độ xơ gan (đánh giá theo Child - Pugh) ở 3 loại là khá tương đồng nhau khi chiếm tỷ lệ lần lượt là Child - Pugh A 36,4% / Child - Pugh B 33,3% / Child - Pugh C 30,3% Đánh giá qua nội soi thấy giãn tĩnh mạch thực quản độ III chiếm tỷ lệ lớn với 90,9%, giãn độ II chiếm 9,1% và giãn độ I 0% Như vậy tác giả đánh giá giãn tĩnh mạch GOV1 gặp nhiều ở lứa tuổi trung niên, tỷ lệ nam cao hơn nữ, đa số giãn tĩnh mạch vùng tâm vị độ II và giãn tĩnh mạch thực quản độ III Trong các yếu tố liên quan thì yếu tố do rượu và do viêm gan

B chiếm chủ yếu Vỡ các búi giãn gây xuất huyết có liên quan đến độ lớn của búi giãn, mức độ suy gan, màu sắc búi giãn và dấu đỏ trên thành búi giãn [10]

Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Diễm và cộng sự trên 128 bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan tại khoa tiêu hóa – huyết học lâm sàng bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ từ tháng 5 năm 2016 đến tháng 8 năm 2017 cho kết quả: độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 54,31±12,66, trong đó 72,7% là nam Triệu chứng lâm sàng thường gặp là mệt mỏi với 58,6%, mất ngủ 47,7%, chán ăn 42,2%, rối loạn kinh nguyệt 40%, hematocrite thấp là 95,3%, giảm natri máu là 71,1%, giảm can xi là 75,8%, thiếu máu là 95,3% Giãn tĩnh mạch thực quản độ II là 38,3%, giãn tĩnh mạch thực quản độ III là 50% Độ xơ gan Child - Pugh A là 14,8%, Child - Pugh B là 43,8% và Child - Pugh C là 41,4% [7].

Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Lý trên 119 bệnh nhân xơ gan điều trị nội trú tại khoa Nội Tiêu hóa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho kết quả: Độ tuổi trung bình 51,48 ± 9,92 Tỷ lệ nam/nữ cao 12,2/1 Nguyên nhân xơ gan chủ yếu là do rượu chiếm 56,3%, nếu tính chung cả nguyên nhân do rượu và virus thì nguyên nhân do rượu lên đến 67,2% Các triệu chứng của 2 hội chứng tăng ALTMC và hội chứng suy tế bào gan thể hiện rõ: Mệt mỏi 99,2%, chán ăn 89,1%, vàng da 54,6%, xuất huyết tiêu hóa 49,6%, cổ chướng 52,1%, tuần hoàn bàng hệ 46,2%, lách to 28,6% Bệnh nhân chủ yếu trong tình trạng thiếu máu: RBC, HGB giảm ở 71,4% bệnh nhân, ngoài ra chỉ số PLT cũng giảm ở 70.6% bệnh nhân Các chỉ số phản ánh chức năng gan giảm: PT giảm trong 70,6%, Albumin giảm ở 67,2%, Bilirubin TP tăng ở 77,3% bệnh nhân Giãn TMTQ chiếm tỷ lệ 73,1%, trong đó: giãn độ I 10,1%, giãn độ II 29,4%, giãn độ III 33,6%, dấu đỏ hiện diện ở 16,0% bệnh nhân Mức độ xơ gan Child - Pugh B chiếm tỷ lệ lớn với 51,3%, Child - Pugh A và C khá tương đồng nhau khi có tỷ lệ tương ứng là 25,2% và 23,5% Như vậy, theo tác giả có mối liên quan giữa mức độ giãn TMTQ với tuần hoàn bàng hệ, cổ trướng, kích thước lách, tình trạng XHTH, mức độ xơ gan theo thang điểm Child - Pugh, số lượng tiểu cầu, tỷ lệ Prothrombin và Albumin [14].

Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Cẩm Phương và cộng sự trên 102 đối tượng xơ gan do virus và không do virus tại Bệnh viện Bạch Mai và một số bệnh viện trong khu vực Hà Nội từ tháng 10 năm 2019 đến tháng 3 năm 2021, cho kết quả như sau: Tỉ lệ nam/nữ là 5,8/1 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong nhóm xơ gan là chán ăn, mệt mỏi, đau tức hạ sườn phải, tuần hoàn bàng hệ với tỉ lệ 38,2%, 46,1%, 40,2% 40,2% Các triệu chứng lâm sàng ít gặp là buồn nôn, ngứa, rối loạn tiêu hoá, gan to [20].

Một nghiên cứu tại TP Đà Nẵng của tác giả Đoàn Hiếu Trung và Trần Văn Hận trên 80 bệnh nhân chưa có tiền sử được phát hiện giãn TMTQ hoặc xuất huyết do giãn TMTQ đến khám và điều trị tại Khoa Nội tiêu hóa, Bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 12/2021 đến tháng 6/2022 cũng cho thấy: trong nghiên cứu nam giới chiếm 61,25% Mức độ xơ gan Child-Pugh A là 58,75% và B là 41,25%. Trong số các bệnh nhân có giãn TMTQ: giãn độ 1 là 27,5%, giãn độ 2 là 20% và giãn độ 3 là 16,25% Theo tác giả nồng độ albumin huyết thanh, mức độ xơ gan gheo Child - Pugh lượng tiểu cầu, lách lớn có liên quan với giãn TMTQ [21].

Nghiên cứu của Chang Seok Bang và cộng sự trên 587 bệnh nhân xơ gan từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 5 năm 2013 tại Khoa Nội khoa, Đại học Y khoa Đại học Hallym, Chuncheon Hàn Quốc cho thấy độ tuổi trung bình là 51 tuổi Giới tính nam chiếm 78,7% tổng số bệnh nhân tương ứng với tỷ lệ nam/nữ là 3,8/1

Về nguyên nhân, lạm dụng rượu là nguyên nhân thường gặp nhất của xơ gan(69,8%), tiếp theo là nhiễm virus viêm gan B (HBV) (24,2%), nhiễm virus viêm gan C (5,8%) và không do rượu (0,2%) Về mức độ nghiêm trọng của xơ gan,khoảng một nửa số bệnh nhân được xếp vào nhóm Child - Pugh A (48,2%), theo sau là Child - Pugh B (39,9%) và Child - Pugh C (11,9%) [25].

Một nghiên cứu ở Ai Cập của tác giả Mohamed El-Kassas và cộng sự trên 46.014 bệnh nhân xơ gan và nhiễm HCV mạn tính, đã trải qua nội soi đường tiêu hóa trên từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 8 năm 2017 cho thấy: độ tuổi trung bình chung là 53,77 ± 7,79 tuổi, trong đó có 30.457 bệnh nhân nam (66,2%) và bệnh nhân 15.557 nữ (33,8%) Tỷ lệ giãn TMTQ trong quần thể nghiên cứu là 59,6% (27.427 bệnh nhân) [31]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan theo tiêu chuẩn: hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

- Những bệnh nhân xơ gan có chống chỉ định với nội soi thực quản - dạ dày như: hôn mê, shock trụy mạch; suy tim, suy thận nặng, bệnh hô hấp có khó thở; rối loạn tâm thần; cổ trướng mức độ nặng

- Những bệnh nhân không hợp tác soi dạ dày hoặc không đồng ý soi

- Bệnh nhân đã điều trị thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Chọn mẫu ngẫu nhiên thuận tiện.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 03/2023 đến tháng 05/2023

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Trung Ương Huế.

Phương pháp nghiên cứu

Chỉ tiêu nghiên cứu

- Đặc điểm dịch tễ học:

+ Tuổi: Biến định lượng, tính theo tuổi dương lịch

+ Giới: Biến định tính: Nam, Nữ

+ Địa chỉ: Biến định tính

+ Nghề nghiệp: Biến định tính

+ Nguyên nhân xơ gan: Biến định tính (có,không): Nghiện rượu, viêm gan virus

B, viêm gan virus C, viêm gan virus B + rượu, viêm gan virus C + rượu, nguyên nhân khác

- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:

+ Lâm sàng: Biến định tính (có,không): Thiếu máu; Mệt mỏi; Vàng da,vàng củng mạc mắt; Phù; Chán ăn; Sao mạch; Cổ trướng; Xuất huyết dưới da; Xuất huyết tiêu hóa; Gan to; Lách to; Tuần hoàn bàng hệ

Biến định lượng: Huyết học gồm bạch cầu, hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrit, tiểu cầu, HbsAg, Anti-HCV, tỷ lệ Prothrombin Sinh hóa: Bilirubin TP, Protein TP, Albumin

Biến định tính: Siêu âm: gan to, gan nhỏ, nhu mô gan, lách to, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, cổ trướng

+ Đánh giá mức độ xơ gan theo bảng phân loại của Child – Pugh: Biến định tính: Child – Pugh A, Child – Pugh B, Child – Pugh C

2.4.2 Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu 1:

- Giãn tĩnh mạch thực quản: Biến định tính

+ Mức độ giãn: Không giãn, giãn độ I, giãn độ II, giãn độ III

2.4.3 Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu 2:

- Mối liên quan giữa mức độ giãn TMTQ với tuần hoàn bàng hệ, cổ trướng, kích thước lách, số lượng tiểu cầu, XHTH, thang điểm Child – Pugh và một số chỉ số đánh giá chức năng gan (PT, Albumin, Bilirubin TP) Biến định tính.

Kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá

Để thu thập các chỉ tiêu trên, chúng tôi dùng các phương pháp khám lâm sàng và làm cận lâm sàng Mỗi đối tượng tham gia vào nghiên cứu có 1 bệnh án nghiên cứu riêng.

Bác sỹ phỏng vấn bệnh nhân và người nhà khi nhập viện về: Tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tiền sử bệnh lấy ra các chỉ tiêu:

- Tuổi: Lấy độ tuổi từ 18 trở lên, chia thành 3 nhóm: 18 – 44, 45 – 59, ≥ 60 [15]

- Địa chỉ: Thành thị, nông thôn

- Nghề nghiệp: Chia làm 4 nhóm gồm: Cán bộ, công nhân, nông dân, nghề nghiệp khác

- Tiền sử: Nghiện rượu, XHTH, Viêm gan B, Viêm gan C, nhiễm độc Hỏi kỹ đã từng điều trị VGB, VGC, hay từng làm xét ngiệm có HBsAg(+), AntiHCV(+). Tiền sử được căn cứ vào lời kể của bệnh nhân, người nhà hoặc có giấy tờ y tế kèm theo Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu khi số lượng rượu nguyên chất uống hàng ngày > 60 g/ngày đối với nam, lớn hơn 20 g/ngày đối với nữ trong vòng hơn

Bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa khám kĩ các triệu chứng lâm sàng của bệnh xơ gan khi nhập viện lấy ra các chỉ tiêu:

- Ý thức: Dựa theo tiêu chuẩn West Haven – thay đổi tình trạng tâm thần chia bệnh não gan thành các giai đoạn [44]:

+ Giai đoạn 0 (tỉnh): Không có thay đổi nhân cách, hành vi; không có dấu hiệu rối loạn tư thế

+ Giai đoạn 1: Mất ý thức không đáng kể; khoảng tập trung ngắn lại; phép tính cộng trừ bị ảnh hưởng; ngủ nhiều hơn, mất ngủ, đảo lộn giờ ngủ; trạng thái thẫn thờ; rối loạn tư thế

+ Giai đoạn 2: Thờ ơ, mất định hướng; hành vi không thích hợp; nói lắp, rối loạn tư thế rõ ràng

+ Giai đoạn 3: Mất định hướng hoàn toàn, hành vi kỳ cục; trạng thái bán ngẩn ngơ đến ngẩn ngơ; không có rối loạn tư thế

- Thiếu máu : Khám da xanh; niêm mạc mắt, môi, dái tai, lòng bàn tay nhợt; tóc khô dễ gãy rụng, móng khô có khía, chia làm 2 mức có và không

- Vàng da, vàng mắt: Quan sát màu sắc da, củng mạc mắt dưới ánh sáng tự nhiên thấy màu vàng (định tính) chia làm 2 mức có và không

- Phù: Khám lâm sàng phát hiện dấu hiệu Godet (+) Chia làm 2 mức có và không

- Mệt mỏi, chán ăn: Hỏi bệnh phát hiện triệu chứng, chia làm 2 mức có và không

- Sao mạch : Khám, quan sát lồng ngực trước, sau Chia làm 2 mức có và không

- Báng: Phân loại theo Hiệp hội cổ trướng quốc tế [38]:

+ Báng nhẹ (độ I): Gõ đục vùng thấp hay chỉ phát hiện trên siêu âm

+ Báng vừa (độ II): Cổ trướng mức độ vừa phải, bụng căng vừa bè ra 2 bên. + Báng căng (độ III): Cổ trướng mức độ nhiều, bụng căng cứng

Trong nghiên cứu, chúng tôi chia báng bụng ra làm 2 mức độ: Ít (báng nhẹ), nhiều (báng vừa và căng)

- Xuất huyết dưới da: Khám phát hiện triệu chứng chia làm 2 mức có và không

- Xuất huyết tiêu hóa: Hỏi bệnh, quan sát chất nôn, thăm trực tràng để phát hiện nôn ra máu và đi ngoài phân đen Chia làm 2 mức có và không

- Gan to: Khám lâm sàng xác định gan to Chia làm 2 mức có và không

- Lách to: Khám lâm sàng phát hiện lách to Chia làm 2 mức có và không

- Tuần hoàn bàng hệ: Quan sát vùng bụng, ngực phát hiện THBH Chia làm 2 mức có và không

- Các xét nghiệm sinh hóa: Các xét nghiệm sinh hóa được điều dưỡng tại khoa lấy từ máu tĩnh mạch khi bệnh nhân nhập viện, làm tại khoa Sinh hóa, đánh giá kết quả theo giới hạn bình thường theo tiêu chuẩn khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Huế đang sử dụng, lấy ra các chỉ tiêu sau:

+ Bilirubin TP: Giới hạn bình thường 21 μmol/L mol/L, tăng khi >21 μmol/L, tăng khi >21 μmol/L mol/L + Protein TP: Giới hạn bình thường từ 66– 83 g/L, giảm 83 g/L

+ Albumin: Giới hạn bình thường từ 35 – 52 g/L, giảm khi 52 g/ L.

+ AST (SGOT): Giới hạn bình thường 41 U/L.

+ ALT (SGPT): Giới hạn bình thường 41 U/L

- Các xét nghiệm huyết học được làm tại khoa Huyết học - Bệnh viện Trung ương Huế, đánh giá kết quả theo giới hạn bình thường theo tiêu chuẩn khoa huyết học đang sử dụng:

+ Hồng cầu: Giới hạn bỡnh thường 4.0 – 5.8 M/àL, tăng khi >5.8 M/àL, giảm khi 17 g/dL

+ Hematocrit: Giới hạn bình thường 34 – 51 %, giảm khi < 34%, tăng khi > 51%

+ Tiểu cầu: Giới hạn bỡnh thường từ 150 - 450 K/àL, giảm khi tiểu cầu 70 %, giảm khi < 70%, theo bảng điểm Child – Pugh chia làm 3 nhóm: >55%, 45 – 55% và 1,7

2.5.3 Đánh giá mức độ xơ gan: Đánh giá mức độ xơ gan qua thang điểm Child - Pugh theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ AASLD [32]

Bảng 2.1 Thang điểm Child - Pugh Điểm 1 2 3

Tri giác Tỉnh Mê độ 1,2 Mê độ 3,4

Cách phân loại dựa trên 5 thông số, được tính điểm từ 1 đến 3:

- Child – Pugh A: Xơ gan nhẹ 5 – 6 điểm

- Child – Pugh B: Xơ gan trung bình 7 – 9 điểm

- Child – Pugh C: Xơ gan nặng 10 – 15 điểm

* Siêu âm ổ bụng : Chuẩn bị bệnh nhân: buổi sáng trước khi siêu âm nhịn ăn tối thiểu 8h, siêu âm được thực hiện bởi các bác sĩ khoa thăm dò chức năng. Đánh giá qua siêu âm lấy các chỉ tiêu:

+ Gan: Trên mặt cắt dọc qua động mạch chủ cho phép đo gan trái chiều dọc x bề dày không quá 8 x 5 cm, góc dưới gan trái ≤ 45 o ; trên mặt cắt dọc qua đường giữa đòn phải để đo kích thước gan phải với chiều dọc = 10.5 ± 1.5 cm, chiều dày = 8.1 ± 1.9 cm, góc dưới gan phải ≤ 75 o ; gan to khi to toàn bộ hoặc kích thước gan phải lớn hơn 12 x 10 cm; gan teo khi kích thước gan phải nhỏ hơn 9 x 6 cm Đo kích thước gan chia làm bình thường, gan to và gan teo Nhu mô gan chia thành nhu mô gan thô và bình thường [18]

+ TMC: Đánh giá đường kính TMC, giãn TMC khi đường kính >13mm [18]

+ Lách: Trên mặt cắt theo trục dọc của lách cho phép xác định chiều dọc x bề dày của lách, bình thường là 12 x 5 cm, lách to khi chiều dọc > 12cm Đo kích thước lách chia làm bình thường và lách to, giãn tĩnh mạch lách khi đường kính > 11mm [18]

+ Dịch ổ bụng: Phân loại theo Hiệp hội cổ trướng quốc tế [38].

* Nội soi thực quản – dạ dày: Bệnh nhân phải nhịn ăn tối thiểu 6h trước khi nội soi, được giải thích, động viên để hợp tác với thầy thuốc Các bác sỹ khoa thăm dò chức năng và các bác sĩ khoa nội Tiêu hóa sử dụng máy nội soi ống mềm và các phụ kiện nội soi tiến hành Đánh giá kết quả nội soi lấy ra các chỉ tiêu:

- Giãn TMTQ được chia theo phân độ của Hội nội soi Nhật Bản [23]:

+ Độ I: giãn tĩnh mạch kích thước nhỏ hơn 5mm, thẳng, biến mất khi bơm hơi lòng thực quản

+ Độ II: giãn tĩnh mạch có kích thước trung bình 5 – 9 mm, đường kính búi giãn choán dưới 1/3 khẩu kính thực quản.

+ Độ III: giãn tĩnh mạch kích thước lớn hơn 9mm, đường kính búi giãn choán trên 1/3 khẩu kính thực quản.

- Các dấu hiệu đỏ với 4 mức độ sau:

+ Vằn đỏ: các mao mạch giãn dọc, chạy dài trên thành các búi giãn

+ Nốt đỏ: tập trung hàng loạt các vết đỏ đường kính trên 2 mm

+ Bọc máu: những nốt đỏ lớn tập trung đường kính trên 4 mm

+ Đỏ lan tỏa: đỏ toàn bộ búi giãn.

Xử lý số liệu

Mỗi đối tượng tham gia vào nghiên cứu có 1 bệnh án nghiên cứu riêng Các kết quả thu được được nhập vào phần mềm SPSS 20 Các kết quả nhập liệu và số liệu nguồn được rà soát và kiểm tra tính chính xác trước khi phân tích Các kết quả được phân tích theo phần mềm SPSS 20 Các biến định tính được phân tích thống kê để xác định các tỷ lệ Đối với các biến định lượng, chúng tôi xác định giá trị trung bình, độ lệch chuẩn 95%CI của giá trị để giúp cho bác sỹ lâm sàng có các thông số so sánh

Các test thống kê được áp dụng để kiểm định sự khác biệt với các biến định tính bằng kiểm định χ 2 (chisquare), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi χ 2 >3,84, p < 0,05 Đối với bảng 2 x 2 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05[14].

Sơ đồ nghiên cứu

Cận Lâm Sàng Khám Lâm Sàng

XN Đông máu Siêu âm

Cơ năng Toàn thân Thực thể

Thu thập số liệu và đánh giá kết quả

- Mô tả đặc điểm hình ảnh nội soi niêm mạc thực quản ở bệnh nhân xơ gan

- Tìm hiểu mối liên quan giữa hình ảnh nội soi niêm mạc thực quản với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh xơ gan

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi

Nhận xét: Độ tuổi mắc bệnh trung bình là 53 ± 12,61, tuổi thấp nhất là 26, cao nhất là 83 Nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất là 45 – 59 chiếm tỷ lệ 53,7%

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới

Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 82,9% và nữ là 17,1%.

Bảng 3.2 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp và địa dư

Số lượng n (41) % Địa chỉ Thành thị 18 43,9

Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu phần lớn là nghề nghiệp khác chiếm

48,8%, cán bộ thấp nhất với 7,3% Khu vực sinh sống chủ yếu là nông thôn 56,1%

Tỷ lệ các nguyên nhân xơ gan

Nghiện rượu Viêm gan B Viêm gan C Nghiện rượu+VGB Khác

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các nguyên nhân xơ gan

Nhận xét: Biểu đồ 3.2 cho thấy nguyên nhân xơ gan chủ yếu do rượu

31,7%, viêm gan B chiếm 19,5%, viêm gan C là 4,9%, nguyên nhân do rượu và virus viêm gan B chiếm 17,1%, các nguyên nhân khác là 26,8%, tổng các nguyên nhân do rượu là 48,4%, tổng các nguyên nhân do virus là 41,5%

Vàng da- CMM Đau HSP

Biểu đồ 3.3 Các triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là mệt mỏi, chán ăn, vàng

Da - Kết mạc mắt vàng, đau hạ sườn phải, xuất huyết tiêu hóa với tỷ lệ tương ứng 70,7% - 48,8% - 53,7% - 41,5% - 36,6% Thiếu máu gặp ở 34,1% bệnh nhân, các triệu chứng của hội chứng tăng ALTMC biểu hiện ở: THBH 29,3%, báng 51,2%, gan to 12,2%

Bảng 3.3 Các bất thường về xét nghiệm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu n % Max – min

Nhận xét: Tỷ lệ Prothrombin giảm chiếm 51,2% RBC giảm ở 78% bệnh nhân, HGB giảm ở 58,5% bệnh nhân Tỷ lệ HCT giảm chiếm 53,7% và PLT giảm chiếm 65,9% Nồng độ Bilirubin TP tăng chiếm 65,9%, tỷ lệ Protein TP vàAlbumin giảm lần lượt tương ứng với 56,1% - 53,7% Nồng độ AST tăng chủ yếu với 75,6% bệnh nhân và ALT tăng ở 41,5% bệnh nhân.

Bảng 3.4 Các triệu chứng xơ gan trên siêu âm

Nhận xét: Đặc điểm hình ảnh siêu âm của đối tượng nghiên cứu biểu hiện nhu mô gan thô 90,2%, gan to 9,8 %, gan nhỏ 14,6%, giãn tĩnh mạch cửa 19,5

%, lách to chiếm 39,0%, giãn tĩnh mạch lách 7,3% và dịch ổ bụng hiện diện ở 61

Bảng 3.5 Đặc điểm mức độ xơ gan của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Trong tổng số 41 đối tượng nghiên cứu, xơ gan Child – Pugh C chiếm tỷ lệ cao nhất với 48,8%, xơ gan Child – Pugh B chiếm 19,5% và Child –Pugh A là 31,7%

Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.6 Hình ảnh TMTQ qua nội soi

Nhận xét: Tỷ lệ có giãn TMTQ ở đối tượng nghiên cứu chiếm 87,8% và không giãn TMTQ chiếm 12,2%.

Bảng 3.7 Đặc điểm tĩnh mạch thực quản của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm n (41) %

Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu giãn tĩnh mạch thực quản độ

III với 51,2%, giãn độ II chiếm 22% và giãn độ I chiếm 14,6% Có 12,2% bệnh nhân xơ gan không giãn tĩnh mạch thực quản

Bảng 3.8 Dấu đỏ trên búi giãn tĩnh mạch thực quản

Nhận xét: Trong số 36 bệnh nhân có giãn TMTQ, dấu đỏ hiện diện trên nội soi ở 7 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 19,5%.

3.3 Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi niêm mạc Thực Quản với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh xơ gan.

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch thực quản với THBH và cổ trướng

Có Không Có Không Có Không Độ I 1

Nhận xét: Có 12 bệnh nhân có THBH trong đó giãn TMTQ độ II-III chiếm

83,4% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Chisquare, p > 0,05).

Có 21 bệnh nhân báng bụng trong đó giãn TMTQ độ I là 0%, giãn TMTQ độ II-III chiếm 90,5% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Chisquare, p < 0,05)

Có 16 bệnh nhân lách to trong đó giãn TMTQ độ I là 6,3%, giãn TMTQ độ II- III chiếm 81,1% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Chisquare, p > 0,05).

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa mức độ giãn TMTQ với sự xuất hiện của xuất huyết tiêu hóa

Giãn TMTQ Xuất huyết tiêu hóa

Nhận xét: Tỷ lệ có xuất huyết tiêu hóa của nhóm giãn TMTQ độ II – III cao hơn giãn TMTQ độ I Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Chisquare, p > 0,05).

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa mức độ giãn tĩnh mạch thực quản với số lượng tiểu cầu

Giãn tĩnh mạch thực quản Độ I Độ II - III Không p

Nhận xét: Tỷ lệ PLT giảm ở nhóm giãn TMTQ độ II – III cao hơn giãn độ

I Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Chisquare, p < 0,05).

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch thực quản với mức độ xơ gan (Child – Pugh)

Phân độ Child - Pugh Giãn tĩnh mạch thực quản p

Nhận xét: Tỷ lệ nhóm bệnh nhân xơ gan Child – Pugh C có giãn TMTQ lớn hơn nhóm xơ gan Child – Pugh A và B Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(Chisquare, p < 0,05)

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch thực quản với một số chỉ số đánh giá chức năng gan.

Chỉ số Giãn tĩnh mạch thực quản p

Nhận xét: Tỷ lệ Albumin giảm và PT giảm gặp chủ yếu ở nhóm bệnh nhân có giãn TMTQ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Chisquare, p < 0.05) Tỷ lệBilirubin TP tăng và Bilirubin TP bình thường ở hai nhóm có và không có giãnTMTQ không có sự khác biệt (Chisquare, p > 0,05).

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 53 ± 12,61, trong đó tuổi thấp nhất là 26, tuổi cao nhất là 83 Độ tuổi có tỷ lệ cao nhất ở nhóm 45 – 59 chiếm 53,7% (bảng 3.1) Đối chiếu với một số công trình nghiên cứu trong nước và ngoài nước trên đối tượng bệnh nhân xơ gan có thể thấy một số điểm tương đồng: của Trần Thị Lý là 51,48 ± 9,92 [14], của Trần Bảo Nghi là 50,43 ± 15,03 [16], của Phạm Khánh Hồng và cộng sự là 53,18 ± 9,83 [10], của Nguyễn Xuân Hiền là 51,6 ± 14,4 [9], của Trần Thị Diễm là 54,31±12,66 [7] Ở các nghiên cứu nước ngoài như của Chang Seok Bang và cộng sự là 51 [25], của Mohamed El-Kassas và cộng sự là 53,77 ± 7,79 [31], của Alejandro González-Ojeda và cộng sự là 53,75 ± 12 [35] Tuy nhiên so với nghiên cứu của Trần Phạm Chí có kể quả là 48,62 ± 10,89, của Tanuja P Manohar là 47,34 ± 11,71 [39], thì nghiên cứu của chúng tôi có kết quả cao hơn. Nghiên cứu của Tijana Glisic và cộng sự có kết quả cao hơn với 62,4 ± 13,14 tuổi [33] Sự khác biệt này có thể giải thích do đối tượng nghiên cứu ở những khu vực có sự chênh lệch về địa lý, xã hội, trình độ y tế, quản lý bệnh tật và thời gian thực hiện nghiên cứu cũng khác nhau Mặt khác nghiên cứu của chúng tôi chọn cỡ mẫu khá ít trong thời gian ngắn nên có thể chưa phản ánh chính xác độ tuổi mắc bệnh ở địa điểm nghiên cứu

4.1.1.2 Đặc điểm về giới và nguyên nhân xơ gan:

Trong tổng số 41 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ giới tính chủ yếu là nam giới với 82,9%, nữ giới chỉ chiếm 17,1% tương ứng với tỷ lệ 4,8/1 (biểu đồ 3.1) Tỷ lệ này tương đương với một số nghiên cứu: của Phạm Cẩm Phương (5,8/1) [20], của Phạm Khánh Hồng (4,5/1) [10], của Chang Seok Bang (3,8/1) [25] và của Tijana Glisic (4/1) [33] Các nghiên cứu có tỷ lệ cao hơn như: của tác giả Trần Phạm Chí có tỷ lệ 17/1[5], của Trần Thị Lý là 12,2/1 [14], của Tanuja P Manohar (100% nam giới) [39] Như đã thấy, trong đa số các nghiên cứu đều có tỷ lệ mắc xơ gan ở nam cao hơn nữ, có thể do tình trạng lạm dụng rượu bia hiện nay của nam giới, lối sống không lành mạnh cũng là một nguyên nhân dẫn đến các bệnh gan do virus và các nguyên nhân khác Trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân chủ yếu do rượu chiếm phần lớn với 31,7%, tính cả nguyên nhân do virus và rượu thì tỷ lệ này là 48,4% (biểu đồ 3.2) Nghiên cứu của tác giả Trần Phạm Chí cho thấy nguyên nhân do rượu chiếm 69.6% và nếu tính gộp cả nguyên nhân do virus và rượu thì tỉ lệ này là 88.2 % [5], nghiên cứu của Trần Thị Lý cho kết quả nguyên nhân do rượu chiếm 56.3%, nếu tính chung cả nguyên nhân do rượu và virus thì nguyên nhân do rượu lên đến 67,2% [14]

Ta thấy nguyên nhân xơ gan do rượu tăng lên và nguyên nhân xơ gan do virus viêm gan B và viêm gan C cũng giảm xuống, do những năm gần đây các thông tin về viêm gan virus đã tăng lên nhiều qua các kênh truyền thông mạng xã hội, sách báo, người dân có hiểu biết về mức độ nguy hiểm và đường lây nên có ý thức phòng tránh tốt, chủ động tiêm vaccine đồng thời các phương pháp điều trị cũng hiệu quả hơn Trong khi đó, cuộc sống hiện đại với việc sử dụng rượu rộng rãi đã khiến tình trạng nghiện rượu ở nước ta tăng lên đáng kể, gây ra nhiều hậu quả đối với người uống rượu cũng như gia đình và xã hội Đa số đối tượng nghiên cứu là nam cũng phù hợp với nguyên nhân gây xơ gan phần lớn là do rượu

Qua nghiên cứu chúng tôi còn nhận thấy các bệnh nhân chủ yếu sống ở vùng nông thôn 56,1%, đồng thời có 34,1% đối tượng nghiên cứu là nông dân và 48,8% là các nghề nghiệp tự do khác nên thói quen uống rượu nhiều khó kiểm soát, uống rượu từ độ tuổi rất sớm và lâu ngày dẫn đến tình trạng nghiện rượu Sau điều trị các đợt biến chứng ban đầu của xơ gan, số bệnh nhân tiếp tục sử dụng rượu vẫn còn nhiều, dẫn đến tình trạng tái phát bệnh và biến chứng xơ gan ngày càng nặng hơn

4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

4.1.2.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu:

Bệnh cảnh của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc nhiều vào căn nguyên và giai đoạn của bệnh Trong nghiên cứu hầu hết bệnh nhân đến viện có các triệu chứng mệt mỏi 70,7%, chán ăn 48,8% (biểu đồ 3.3) Đây là các triệu chứng sớm thường ở giai đoạn đầu của bệnh, tuy nhiên chúng là những triệu chứng dễ bỏ qua vì có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác

Khi bệnh xơ gan ở giai đoạn mất bù, các triệu chứng lâm sàng thường biểu hiện rõ của hai hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Biểu đồ 3.3 cho thấy các triệu chứng cơ năng toàn thân thường gặp của đối tượng nghiên cứu là vàng da – kết mạc mắt vàng (53,7%), sao mạch (26,8%), phù (29,3%), xuất huyết tiêu hóa (36,6%) Các triệu chứng thực thể hay gặp là THBH (29,3%), báng (51,2%), thiếu máu (34,1%), gan to (12,2%)

Báng bụng: Số bệnh nhân khám thực thể phát hiện báng chiếm 51,2%, tuy nhiên có nhiều trường hợp báng lượng ít trên lâm sàng chưa phát hiện được, do đó dựa vào siêu âm tỉ lệ này ở đối tượng nghiên cứu là 61%, cao hơn so với nghiên cứu của Trần Thị Lý với 52,1% [14] Tuy nhiên kết quả này cũng chưa phản ánh đúng tỷ lệ báng ở bệnh nhân xơ gan, vì tất cả bệnh nhân không phải bị bệnh lần đầu, và cũng không phải tất cả bệnh nhân đều chỉ điều trị tại Bệnh viện

Trung ương Huế mà họ có thể đã điều trị ở các bệnh viện tuyến dưới, do đó tỉ lệ báng thật sự có thể lớn hơn trong nghiên cứu này.

4.1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu:

Công thức máu: xét nghiệm công thức máu (bảng 3.3) cho thấy có sự giảm số lượng hồng cầu chiếm 78%, giảm nồng độ hemoglobin chiếm 58,5% tương đối cao Điều này có thể do hậu quả của xuất huyết tiêu hóa kết hợp suy giảm chức năng gan cùng với sự thiếu hụt về dinh dưỡng (chủ yếu là acid folic và vitamin B12), cường lách và tác dụng ức chế trực tiếp của rượu với tủy xương. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng tiểu cầu giảm ở 65,9% bệnh nhân. Giảm tiểu cầy gây tình trạng xuất huyết dưới da đa hình thái, gây rối loạn quá trình đông cầm máu, nặng nề hơn nó còn phối hợp XHTH gây chảy máu kéo dài nguy hiểm đến tính mạng người bệnh Bên cạnh đó, giảm tiểu cầu là một biểu hiện của hội chứng tăng ALTMC trên lâm sàng và chính nó báo hiệu tình trạng này ngay cả khi bệnh nhân chưa có biểu hiện xơ gan rõ ràng, do đó khuyến cáo cho rằng nên nội soi tiêu hóa trên sớm cho các bệnh nhân xơ gan có số lượng tiểu cầu < 150 K/àL [32]

Nồng độ albumin, bilirubin tp, prothrombin huyết thanh và thang điểm Child - Pugh Gan là cơ quan duy nhất trong cơ thể sản xuất albumin, vì vậy nồng độ albumin phản ánh trực tiếp chức năng gan Khi xơ gan mất bù, chức năng gan không còn được duy trì đầy đủ để đảm bảo chức năng tổng hợp albumin dẫn đến nồng độ albumin giảm thấp [5] Trong nghiên cứu có đến 53,7% bệnh nhân có Albumin giảm dưới ngưỡng bình thường là 35 g/L Việc giảm nồng độ albumin dẫn đến giảm áp lực keo huyết tương cùng với tăng ALTMC là những cơ chế làm cho tình trạng ứ dịch trong khoang phúc mạc của bệnh nhân càng nặng nề biểu hiện là 63,4 % (trên siêu âm) đối tượng nghiên cứu có dịch ổ bụng.

Chức năng đông máu của đối tượng nghiên cứu giảm hơn mức bình thường ở 51,2%, có bệnh nhân tỷ lệ prothrombin (PT) giảm còn 22%, có bệnh nhân hoàn toàn bình thường với 124% Giảm tổng hợp protein có thể dẫn đến giảm sản xuất fibrinogen (yếu tố I), prothrombin (yếu tố II) và các yếu tố V, VII, IX,

X Đặc điểm về sinh hóa phản ánh tình trạng của đối tượng nghiên cứu, bilirubin

TP tăng cao ở 65,9%, tỷ lệ này này phù hợp trên lâm sàng có 53,7% bệnh nhân vàng da – kết mạc mắt vàng

Nghiên cứu của chúng tôi dựa vào 3 xét nghiệm cơ bản trên để đánh giá mức độ nặng nhẹ của xơ gan theo thang điểm Child-Pugh Trong tổng số 41 bệnh nhân có 48,8% bệnh nhân có phân độ Child-Pugh C, 31,7% bệnh nhân Child – Pugh A, còn lại 19,5% bệnh nhân có điểm Child – Pugh B (bảng 3.5). Điều này được giải thích do nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại bệnh viện tuyến trung ương, đồng thời các bệnh nhân đã điều trị tại viện nhiều lần, sau khi ra viện khó kiểm soát chế độ thuốc và sinh hoạt, chỉ khi bệnh diễn biến nặng mới tái khám nên đa số đối tượng ở trong tình trạng nặng Tỷ lệ này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu trong nước như của Phạm Khánh Hồng tỷ lệ Child- Pugh A/B/C lần lượt là 36,4% - 33,3% - 30,3% [10], của Nguyễn Xuân Hiền tỷ lệ Child-Pugh B&C là 82,1% [9], của Trần Thị Diễm Child-Pugh A/B/C là14,8%, - 43,8% - 41,4% [7].

Đặc điểm hình ảnh nội soi của đối tượng nghiên cứu

Khi xơ gan ở giai đoạn mất bù, biểu hiện của hội chứng tăng ALTMC được biểu hiện rõ không chỉ trên lâm sàng mà còn trên cả nội soi Ở bệnh nhân xơ gan,giãn TMTQ xuất hiện khi chênh áp tĩnh mạch gan từ 10 – 12 mmHg Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tỷ lệ có giãn TMTQ chiếm 87,8%, trong đó giãnTMTQ độ I chỉ chiếm 14,6%, giãn độ II chiếm 22%, giãn tĩnh mạch thực quản độ III chiếm tỷ lệ lớn với 51,2% Tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của tác giả trong và ngoài nước như: của tác giả Trần Thị Lý giãn độ I 10,1%, giãn độ II 29,4%, giãn độ III 33,6% [14]; của Nguyễn Xuân Hiền 7,1% giãn độ I, 26,8% giãn độ II và 64,3% giãn độ III [9]; của Trần Thị Diễm giãn TMTQ độ II là 38,3%, giãn tĩnh mạch thực quản độ III là 50% [7]; của Alejandro González-Ojeda giãn TMTQ có ở 80,2% bệnh nhân[35] Nhưng thấp hơn các nghiên cứu của tác giả Trần Phạm Chí giãn tĩnh mạch thực quản độ III chiếm tỷ lệ 94,1%, độ II chiếm 5,9% [5]; của Phạm KhánhHồng giãn TMTQ độ III chiếm tỷ lệ lớn với 90,9%, giãn độ II chiếm 9,1% [10] Dấu đỏ trên bề mặt búi giãn là một trong những yếu tố nguy cơ dự đoán xuất huyết búi giãn Ở nghiên cứu này tỉ lệ dấu đỏ chiếm 19,5% trong tổng số bệnh nhân có giãn TMTQ, thấp hơn nghiên cứu của Trần Văn Huy là 48,8%[11], của Nguyễn Xuân Hiền là 63,6% [9], của Trần Phạm Chí tỉ lệ dấu đỏ là97% [5] Sự khác biệt này là do cách chọn bệnh nhân cho nghiên cứu, tác giả chọn những bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa hoặc bệnh nhân được nội soi thực quản-dạ dày sớm trước khi điều trị giãn TMTQ.

Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi niêm mạc thực quản với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh xơ gan

4.3.1 Mối liên quan giữa hình ảnh giãn TMTQ với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Trong nghiên cứu, THBH xuất hiện nhiều ở bệnh nhân giãn TMTQ độ II –III chiếm 83,4% nhưng không có mối liên quan giữa sự xuất hiện của THBH với mức độ giãn tĩnh mạch thực quản với p > 0.05 (bảng 3.9) Trong xơ gan, tăng áp cửa tạo ra các tuần hoàn bàng hệ cửa chủ Chúng có thể làm giảm nhẹ áp lực tĩnh mạch cửa nhưng có thể gây ra các biến chứng Ứ máu các mạch máu dưới niêm mạc (giãn tĩnh mạch) ở đầu xa thực quản và đôi khi là đáy vị có thể vỡ, gây ra xuất huyết tiêu hóa đột ngột, nghiêm trọng Nghiên cứu của tác giả Trần Thị

Lý lại cho thấy có mối liên quan giữa mức độ giãn TMTQ với tuần hoàn bàng hệ, sự khác nhau này là do biểu hiện bệnh trên lâm sàng của mỗi bệnh nhân là khác nhau, các triệu chứng khác có thể là bụng báng, lách to, xuất huyết tiêu hóa, giãn tĩnh mạch trực tràng,…

Bụng báng ở bệnh nhân giãn TMTQ độ II – III chiếm tỷ lệ cao với 90,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê do đó cho thấy có mối liên quan giữa sự xuất hiện báng với mức độ giãn TMTQ với p < 0,05 (bảng 3.9) Trong bệnh cảnh xơ gan, cơ chế gây báng có thể là giãn tĩnh mạch do nitric oxide gây ra và áp suất keo thấp do giảm albumin máu cộng với tăng áp lực tĩnh mạch cửa, kết quả này cũng phù hợp khi nghiên cứu cho thấy có 22 bệnh nhân giảm albumin máu và

20 bệnh nhân xuất hiện dịch ổ bụng lượng nhiều trên siêu âm

Lách to chiếm 81,1% ở những bệnh nhân giãn TMTQ độ II – III và 6,3% ở giãn TMTQ độ I, nhưng với p > 0,05 cho thấy không có mối liên quan giữa kích thước lách và mức độ giãn TMTQ (bảng 3.9) Có 15 bệnh nhân vào viện có xuất huyết tiêu hóa và giãn TMTQ, trong đó giãn TMTQ độ II – III chiếm tỷ lệ lớn với 93,3%, giãn TMTQ độ I chiếm 6,7% nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (bảng 3.10) Nghiên cứu của các tác giả Trần Văn Huy, Phạm Khánh Hồng, Trần Thị Lý lại cho rằng có mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch thực quản với xuất huyết tiêu hóa [11][10][14], sự khác nhau này có thể do bệnh nhân ở nghiên cứu của chúng tôi tuân thủ phương pháp điều trị nội khoa tại nhà nhằm kiểm soát biến chứng xuất huyết do giãn TMTQ của xơ gan hoặc một số bệnh nhân sau các đợt dịch Covid – 19 không đến khám và điều trị định kì tại bệnh viện được với nhiều lý do nên hiện tại họ vừa bước sang giang đoạn nặng của bệnh, triệu chứng xuất huyết vẫn chưa xảy ra

Có nhiều nghiên cứu về các xét nghiệm không xâm lấn nhằm dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng các biện pháp như số lượng tiểu cầu, đo kích thước lách, kích thước gan phải … Trong nghiên cứu của tôi cũng nhận thấy tiểu cầu giảm (< 150 K/àL) ở 88,9% bệnh nhõn gión TMTQ độ II-III, có mối liên quan giữa tiểu cầu giảm và mức độ giãn TMTQ với p < 0,05 (bảng 3.11). Đối chiếu với một số nghiên cứu trong nước ta thấy: nghiên cứu của tác giả Trần Phạm Chí đưa ra kết luận không có sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh về mức độ cổ trướng, phân độ giãn tĩnh mạch thực quản, số lượng tiểu cầu [5]; nghiên cứu của tác giả Trần Văn Huy và Hồ Anh Hiến kết luận giãn tĩnh mạch thực quản có mối liên quan với báng, xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản, số lượng tiểu cầu, đường kính lách [11]; nghiên cứu của tác giả Phạm Khánh Hồng kết luận vỡ các búi giãn gây xuất huyết có liên quan đến độ lớn của búi giãn [10]; tác giả Trần Thị Lý cho rằng có mối liên quan giữa mức độ giãn TMTQ với tuần hoàn bàng hệ, cổ trướng, kích thước lách, tình trạng XHTH, số lượng tiểu cầu [14]; tác giả Đoàn Hiếu Trung cũng cho rằng số lượng tiểu cầu có liên quan với độ giãn TMTQ [21] Như vậy, đối chiếu với mỗi nghiên cứu chúng tôi thấy có những nét tương đồng cũng có những sự khác biệt với nhau, sự khác nhau này là nguyên nhân khách quan về đối tượng nghiên cứu, thời gian nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu, các triệu chứng của bệnh không phải sẽ xuất hiện hoàn toàn trên tất cả bệnh nhân vì mỗi đối tượng sẽ có một tình trạng bệnh khác nhau và một số bệnh nhân đã trải qua thời gian điều trị bệnh nên triệu chứng cũng thuyên giảm

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên mỗi bệnh nhân sẽ biểu hiện các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau, chính vì vậy việc nội soi tầm soát đường tiêu hóa trên là cần thiết và quan trọng đối với họ Các phương pháp không xâm lấn có thể đem lại hiệu quả trong việc dự phòng nhưng nội soi thực quản – dạ dày là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán cũng như điều trị giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan Cần tiến hành nội soi sớm ở các bệnh nhân xơ gan có tiểu cầu