Khảo sát nồng độ albumin máu ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị nội trú tại bệnh viện trung ương huế

QUAN TÀI LIỆU

Đại Cương Về Albumin

Albumin là một trong những protein phong phú nhất được tìm thấy trong máu, chiếm hơn 50% tổng số protein huyết thanh Bình thường Albumin dao động trong khoảng 35-52 g/L Gan sản xuất albumin; nồng độ albumin phản ánh tình trạng protein của máu và các cơ quan nội tạng.[30]

Mục đích chính của albumin trong máu là duy trì áp suất thẩm thấu keo, giữ chất lỏng trong không gian mạch máu Do đó, những bệnh nhân có lượng albumin rất cạn kiệt có thể bị phù, báng bụng hoặc phù phổi.[30]

1.1.2 Cấu tạo a Cấu tạo tinh thể albumin

Albumin huyết thanh người (HSA) là một protein huyết tương đa chức năng, chiếm hơn 50% tổng lượng protein huyết tương Về mặt sinh lý, HSA tồn tại chủ yếu ở trạng thái khử có chứa dư lượng cysteine tự do (Cys34) Cấu trúc ba chiều tổng thể của huyết thanh người Albumin được hiển thị bằng tinh thể học tia X, là hình trái tim (Hình 1.1).Về mặt cấu trúc, albumin bao gồm của ba vùng tương đồng

I, II, III Mỗi miền chứa hai tên vùng phụ (A và B), chứa 4 và 6 vòng xoắn tương ứng Albumin chứa 35 gốc cysteine trong đó 34 hình thành các cầu nối disulfide bên trong cấu trúc Những cái này góp phần tạo nên sự ổn định cao của albumin Tính khả dụng của dư lượng cystein tự do ở vị trí 34 (cys34) đối với liên kết cộng hóa trị của thuốc là một tính năng hấp dẫn để phân phối thuốc vì nó chứa nhóm thiol tự do (−SH)chiếm 80% thiol trong huyết tương [30] Hình 1.1 minh họa cho thấy cấu trúc bậc ba của albumin huyết thanh người trong phức hợp với axit stearic (PDB 1e7e).

Ba vùng của albumin được thể hiện bằng màu tím (IA), đỏ (IB), lục (IIA), cam(IIB), lam (IIIA) và tím (IIIB) Các que màu vàng mô tả các cầu nối disulfua và các quả cầu màu vàng làm nổi bật cysteine 34 có sẵn trong vùng IA.[34]

Hình 1.1 Cấu trúc tinh thể của albumin huyết thanh người [34] b Cấu trúc Albumin

Albumin là loại protein dồi dào nhất trong máu.Khoảng 40% Albumin hiện diện trong huyết tương và 60% trong không gian ngoại bào Albumin là protein dồi dào trong huyết tương, chiếm 2/3 tổng số protein.Protein huyết tương được chia thành ba nhóm chính:

Tổng số protein huyết thanh là sự kết hợp của prealbumin, Albumin và globulin.[48],[34]

Hình 1.2.Tỷ lệ albumin và protein khác trong huyết tương

- Albumin là một protein hình cầu có khối lượng phân tử là 66,3 kD.

- Albumin bao gồm một chuỗi polypeptide gồm 585 axit amin và chứa 17 liên kết disulfide.

- Albumin là một anion ở pH 7,4 với >200 điện tích âm trên mỗi phân tử.

- Nó không có chuỗi bên carbohydrate nhưng hòa tan cao trong nước do điện tích âm cao ở pH sinh lý.[34]

- Albumin không thể được lưu trữ trong các tế bào nhu mô vì thiếu chuỗi Carbohydrate bên.Nó chiếm khoảng một nửa số protein huyết tương.Đây là thành phần protein chính của hầu hết các chất lỏng cơ thể ngoài mạch máu như CSF, nước tiểu, nước ối và dịch kẽ.

Hình 1.3 Cấu trúc Albumin 1.1.3 Chức năng của Albumin

Albumin tham gia vào ít nhất 65 chức năng sinh học khác nhau Đó là hệ thống vận chuyển chính của cơ thể chúng ta mang vitamin, khoáng chất, hormone, axit béo và các chất thiết yếu khác đến các điểm đến của chúng Nó cũng là một trong những cơ thể mạnh mẽ nhất của chúng ta và cho đến nay là chất chống oxy hóa nhiều nhất.

Albumin huyết thanh có nhiều chức năng cân bằng nội môi trong cơ thể Quan trọng nhất, nó duy trì áp suất keo trong lòng mạch, ngăn chặn rò rỉ chất lỏng vào không gian ngoại mạch Ngoài ra, albumin có chức năng như một chất mang của một số hợp chất nội sinh khác nhau (ví dụ: axit béo chuỗi dài, steroid) và ngoại sinh (ví dụ: các loại thuốc khác nhau) trong máu.[45]

Albumin liên kết với ít nhất 40% lượng canxi lưu thông và là chất vận chuyển các hormone, chẳng hạn như thyroxine, cortisol và testosterone Nó cũng là chất mang axit béo chính, có đặc tính chống oxy hóa đáng kể và tham gia vào việc duy trì cân bằng axit-bazơ, hoạt động như một chất đệm huyết tương Albumin huyết thanh cũng có thể được sử dụng như một chất đánh dấu có độ nhạy cao đối với tình trạng dinh dưỡng và mức độ nghiêm trọng của bệnh tật của một cá nhân, đặc biệt là ở những người mắc bệnh mãn tính và bệnh nặng.[27]

Albumin là một trong những thành phần protein quan trọng nhất của huyết thanh, chiếm tới 58 – 74% hàm lượng protein toàn phần 40% Albumin nằm ở huyết tương và 60% nằm ở dịch ngoại bào Albumin máu có nhiều chức năng quan trọng như:

- Duy trì áp lực thẩm thấu keo trong máu, giữ cho nước không rò rỉ ra ngoài mạch máu;

- Cung cấp amino acid cho quá trình tổng hợp protein ở ngoại vi;

- Đảm nhiệm vai trò liên kết, vận chuyển một số chất sinh ra trong quá trình chuyển hóa của cơ thể như acid béo, bilirubin, hormone steroid và các hoạt chất khác, đi khắp cơ thể.[45],[27].

1.1.4 Sự tăng giảm nồng độ Albumin a Tăng nồng độ Albumin

Nguyên nhân phổ biến nhất của chứng tăng albumin máu, hoặc nồng độ albumin huyết thanh cao, là mất nước Điều này là do có sự mất mát của chất lỏng nội mạch do cạn kiệt Lượng albumin có thể giữ nguyên; tuy nhiên, do mất nước nên lượng albumin đo được (g/l) trong huyết thanh cao hơn Thứ hai, tăng albumin máu cũng có thể liên quan đến hội chứng chuyển hóa và cụ thể hơn là kháng insulin Mặc dù chưa xác định được mối tương quan đáng kể giữa albumin và bệnh tiểu đường, nhưng các nghiên cứu đã chỉ ra rằng insulin ảnh hưởng đến quá trình sản xuất albumin Tình trạng kháng insulin có thể được xác định, đặc biệt là ở những người mắc hội chứng chuyển hóa, có thể đóng vai trò là yếu tố kích hoạt, làm tăng sản xuất albumin ở gan.[14],[42] b Giảm nồng độ Albumin

Giảm nồng độ albumin gặp ở các bệnh lý như: suy gan mãn tính nghiêm trọng, như xơ gan tiến triển, Ngoài ra còn một số bệnh lý khác như:

Những người bị bệnh nặng và nhiễm trùng được đặc trưng bởi sự gia tăng tính thấm thành mạch và rò rỉ mao mạch dẫn đến mất albumin Ngoài ra, những điều kiện khắc nghiệt như vậy thường dẫn đến giảm tổng hợp và tăng dị hóa albumin.

Hạ albumin máu rất phổ biến ở những người bị suy tim Hạ albumin máu trong suy tim là sự kết hợp của nhiều yếu tố bao gồm suy dinh dưỡng, viêm nhiễm, rối loạn chức năng gan, bệnh lý đường ruột gây mất protein và tăng thoát mạch. Nguy cơ giảm albumin máu với suy tim tăng lên khi bệnh tiến triển.[42]

Đại Cương Về Bptnmt

Theo hội hô hấp châu Âu( ERS-1995): BPTNMT là tình trạng bệnh lý có đặc điểm chung là giảm lưu lượng khí thở ra tối đa và sự tháo rỗng khí trong phổi xảy ra chậm Bệnh tiến triển chậm và không hồi phục mà nguyên nhân thường do sự phối hợp giữa các bệnh lý đường hô hấp như viêm phế quản mạn với khí phế thủng.

Theo GOLD: Bệnh phổi tắt nghẽn mãn tính là tình trạng bệnh lý được đặc trung bởi sự hạn chế luồng khí không hồi phục hoàn toàn Sự hạn chế luồng khí này tiến triển từ từ và liên quan đến các phản ứng viêm bất thường của phổi-phế quản gây nên bởi các khí hay các phân tử độc hại Bệnh có thể dự phòng và điều trị được [46],[38].

Cập nhật GOLD 2020: Bệnh có thể dự phòng và điều trị được.

Một số thuật ngữ mới GOLD 2022:

“BPTNMT sớm”: Từ “sớm” được hiểu “gần đến sự bắt đầu của bệnh” Do

BPTNMT có thể bắt đầu sớm và mất một thời gian dài để có những triệu chứng lâm sàng rõ ràng Thuật ngữ “BPTNMT sớm” chỉ phù hợp để ám chỉ cho những biến đổi “sinh học sớm”.

“BPTNMT nhẹ”: Nhiều nghiên cứu có sử dụng tắc nghẽn đường dẫn khí

“nhẹ” để thay thế cho BPTNMT “sớm” Tuy nhiên sự thay thế này là không chính xác bởi vì không phải tất cả bệnh nhân đều bắt đầu với chức năng phổi bình thường ở giai đoạn đầu Do vậy, GOLD khuyến cáo không nên dùng thuật ngữ “nhẹ” để định nghĩa cho “BPTNMT sớm”

“BPTNMT ở người trẻ”: Thuật ngữ “BPTNMT ở người trẻ” được hiểu là những bệnh nhân BPTNMT thuộc độ tuổi từ 20-25 tuổi.

“Tiền BPTNMT”: “Tiền BPTNMT” là những bệnh nhân (thuộc bất cứ độ tuổi nào) có các triệu chứng hô hấp có hoặc không có những bất thường về cấu trúc và chức năng được phát hiện, không có tắc nghẽn đường dẫn khí và những bệnh nhân này có thể có hoặc không có sự tiến triển tắc nghẽn đường khí theo thời gian [46].BPTNMT là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới và dẫn đến gánh nặng kinh tế xã hội ngày càng gia tăng Theo báo cáo gần đây của WHO cho thấy, trong năm 2016 trên toàn thế giới có 56,9 triệu người tử vong, trong đó 54% tử vong do 10 nguyên nhân phổ biến và BPTNMT là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 Hút thuốc lá là YTNC tử vong đứng hàng thứ 2 với 7,1 triệu người chết, và đây cũng là YTNC chính của BPTNMT Như vậy, theo dự báo tỷ lệ tử vong do BPTNMT ngày sẽ càng tăng, trong khi các bệnh lý nhiễm trùng có khuynh hướng giảm Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nước phát triển và sự già hoá dân số ở những quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc BPTNMT được dự đoán sẽ tăng cao trong những tới và đến năm 2060 ước tính trên 5.4 triệu trường hợp tử vong do BPTNMT và các rối loạn liên quan.[46],[15],[49]

Bảng 1.1 Thống kê nhóm 10 bệnh có nguy cơ tử vong hàng đầu.[49]

Những thay đổi sinh lý bệnh liên quan tới triệu chứng BPTNMT

Cơ chế bảo vệ của phổi ở bệnh nhân BPTNMT

Bệnh nhân COPD rất dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp dưới là do sự suy giảm đáng kể sức đề kháng của phổi tạo nên nhiều đợt cấp trong quá trình tiến triển của bệnh Rối loạn thảm nhầy nhung mao:

Các nghiên cứu cho thấy hút thuốc có vai trò chính gây rối loạn chức năng bài tiết và vận động của thảm nhầy nhung mao như:

- Tăng tiết nhầy quá mức: do tăng sản phì đại các tuyến chế nhầy và các tế bào đài làm tăng số lượng dịch nhầy.

- Thay đổi đặc tính của nhầy: tăng độ quánh, giảm độ chun giãn tạo các nút nhầy trong lòng phế quản và tiểu phế quản gây tắc

Các yếu tố trên tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn tồn tại và phát triển. Giảm khả năng bảo vệ tại chỗ:

Tác động của khói thuốc lá và thay đổi các đặc tính của dịch nhầy phế quản còn làm cho các đại thực bào phế nang không còn khả năng di động và thực bào, giảm hoạt động của các protein tại chỗ, giảm chức năng của các tế bào đơn nhân giảm.[2]

Các nguyên nhân gây bệnh và một số yếu tố nguy cơ

Khói thuốc lá: bao gồm thuốc lá (cigarette), ống điếu (pipe), xì gà (cigar), ống nước (water-pipe )và các loại khác phổ biến ở nhiều quốc gia. Ô nhiễm không khí trong nhà: từ nhiên liệu sinh khối dùng để đun nấu và sưởi ấm ở các nhà ở kém thông khí (vented dwellings), là một yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đặc biệt đến phụ nữ ở các nước đang phát triển.

Các nguy cơ nghề nghiệp: bao gồm bụi hữu cơ và vô cơ, các hóa chất và khói nhiên liệu, là các yếu tố nguy cơ đối với BPTNMT thường được đánh giá dưới mức. Ô nhiễm ngoài nhà: cũng góp phần làm tăng gánh nặng phổi khi hít phải các hạt hoặc khí độc hại vào phổi Các yếu tố di truyền: chẳng hạn thiếu hụt nặng alpha-

1 antitrypsin mang tính di truyền.

Tuổi và giới: tuổi cao và phụ nữ tăng nguy cơ BPTNMT.

Tăng trưởng và phát triển phổi: bất kỳ yếu tố nào ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi trong thời kỳ mang thai và thời thơ ấu (trẻ đẻ thấp cân, nhiễm trùng đường hô hấp ) làm tăng nguy cơ xuất hiện BPTNMT trong tương lai.

Tình trạng kinh tế xã hội: có bằng chứng rõ ràng rằng nguy cơ xuất hiện

COPD có liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội Tuy nhiên, không rõ là mô hình này phản ánh các nguy cơ ô nhiễm không khí trong và ngoài nhà (indoor and outdoor air pollutants), sự đông đúc, dinh dưỡng kém, nhiễm trùng hoặc các yếu tố khác liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội thấp.

Hen và phản ứng đường thở quá mức.

Nhiễm trùng: đặc biệt các nhiễm trùng thời thơ ấu làm tăng nguy cơ giảm chức năng phổi và xuất hiện các triệu chứng hô hấp sau tuổi trưởng thành.[7] [2] [4]

1.2.3 Lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán BPTNMT

Các triệu chứng cơ năng

Ho mạn tính thường là triệu chứng đầu tiên của bệnh Ho có đờm thường gặp ở 50% số đối tượng hút thuốc và có thể xuất hiện ngay trong 10 năm đầu tiên hút thuốc, các triệu chứng này có thể thay đổi từng ngày và có thể xuất hiện trước khi có tắc nghẽn đường thở trong nhiều năm Ở giai đoạn ổn định của bệnh, bệnh nhân xuất hiện ho khạc đờm nhầy, số lượng đờm thay đổi tuỳ theo từng bệnh nhân Các triệu chứng xuất hiện nhiều hơn vào buổi sáng sớm và ban ngày với tỷ lệ 81,4% và 82,7% so với ban đêm là 63,0% Trong đợt cấp do bội nhiễm bệnh nhân thường khạc đờm mủ Ngược lại, một số trường hợp có giới hạn đường dẫn khí tiến triển mà không xuất hiện triệu chứng ho khạc đờm [38],[18],[29] Nghiên cứu tại Việt Nam, tỷ lệ ho - khạc đờm chiếm tỷ lệ 72,2% - 70,8%, nhóm không có triệu chứng lâm sàng chiếm 13,9% [5].

Khó thở khi gắng sức, tiến triển nặng dần theo thời gian, cảm giác tức nặng ngực, thiếu không khí hoặc thở hổn hển là các triệu chứng khiến bệnh nhân lo lắng. Khó thở là một triệu chứng cũng thường gặp trong các bệnh lý tim mạch, đây là nhóm bệnh đồng mắc thường gặp và quan trọng Mức độ khó thở khi gắng sức có thể đánh giá rất dễ dàng dựa trên khả năng hoạt động của bệnh nhân trong cuộc sống hàng ngày (leo cầu thang, khoảng cách đi bộ trên đường phẳng) hoặc lượng giá theo bậc thang khó thở mMRC [18],[29],[31]. Đau ngực là triệu chứng hay gặp nhưng các xét nghiệm tìm nguyên nhân đau ngực ở bệnh nhân BPTNMT thường là âm tính Theo nghiên cứu của Jansen (2016) cho thấy, tỷ lệ đau ngực ở bệnh nhân BPTNMT chiếm từ 22% - 54%, các nguyên nhân đau ngực có thể do trào ngược dạ dày – thực quản, sự mất co giãn màng phổi, co thắt phế quản, yếu tố thần kinh và receptor cảm nhận đau hoặc do biến dạng của lồng ngực và xương sườn [15] Trong đợt cấp của BPTNMT đau ngực cần được tìm nguyên nhân như tổn thương màng phổi, viêm phổi màng phổi, tắc mạch phổi, để điều trị kịp thời Sự giảm sút cân, ăn kém và suy nhược cơ thường gặp trong các giai đoạn nặng và rất nặng của bệnh, là yếu tố tiên lượng và cũng có thể là dấu hiệu của bệnh khác như lao hoặc ung thư phổi [40],[28].

Mặc dù khám lâm sàng là yếu tố quan trọng trong chăm sóc sức khỏe, tuy nhiên các dấu hiệu chỉ mang tính chất gợi ý khi chẩn đoán BPTNMT Các dấu hiệu thực thể thường xuất hiện muộn khi CNTK đã suy giảm đáng kể [15] Ở giai đoạn sớm của bệnh khám phổi có thể bình thường; khi tắc nghẽn mức độ trung bình có thể thấy lồng ngực hình thùng (tăng đường kính trước - sau lồng ngực), gõ vang, rì rào phế nang giảm Theo nghiên cứu của BadgettRG (1993), dấu hiệu rì rào phế nang giảm có độ nhạy trung bình 67% và độ đặc hiệu trung bình 98% [35].

Một Số Nghiên Cứu Albumin Liên Quan Đến Bptnmt

Từ nghiên cứu Elisabetta Zinellu và các cộng sự: “ Nồng độ Albumin huyết thanh trong tắc nghẽn mạn tính ổn định: Đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp” xác định trên tổng số 2554 bệnh nhân BPTNMT và 2055 đối chứng không mắc bệnh BPTNMT Kết quả tổng hợp cho thấy nồng độ albumin huyết thanh thấp hơn đáng kể ở bệnh nhân BPTNMT (chênh lệch trung bình chuẩn, SMD = −0,50, KTC 95% −0,67 đến −0,32; p < 0,001) Không có sự khác biệt đáng kể đã được quan sát thấy trong SMD về nồng độ albumin huyết thanh giữa các bệnh nhân BPTNMT với thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1) < 50% và những người có FEV1

Từ nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng trong đợt cấp BPTNMT”: ý nghĩa lâm sàng và tiên lượng” của R’gion và các cộng sự nghiên cứu trên đối tượng là 78 bệnh nhân mắc BPTNMT mức độ trung bình đến nặng liên tiếp được nhập viện với chẩn đoán đợt cấp Kết quả suy dinh dưỡng [BMI