Luận văn thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa hồi sức cấp cứu của trung tâm y tế huyện tam nông, đồng tháp năm 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN THANH HÙNG THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN VÀ MỘT SỐ YẾU H P TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TAM NÔNG, ĐỒNG THÁP NĂM 2021 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II U CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ H MÃ SỐ: 67.72.675 HÀ NỘI, 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN THANH HÙNG THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU TRUNG H P TÂM Y TẾ HUYỆN TAM NÔNG, ĐỒNG THÁP NĂM 2021 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II U CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ MÃ SỐ: 67.72.675 H NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS LÊ THỊ VUI HÀ NỘI, 2021 i MỤC LỤC MỤC LỤC I DANH MỤC HÌNH .V DANH MỤC BẢNG V DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VI TÓM TẮT LUẬN VĂN VII H P ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4 1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM CỦA NGHIÊN CỨU U 1.1.1 Khái niệm Bệnh viện 1.1.2 Khái niệm Hồ sơ bệnh án 1.2 CÁC THÀNH PHẦN CHÍNH VÀ QUY ĐỊNH GHI CHÉP CỦA HỒ SƠ BỆNH ÁN H 1.2.1 Các thành phần Hồ sơ bệnh án 1.2.2 Quy định ghi chép Hồ sơ bệnh án 1.3 THỰC TRẠNG VỀ GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TRÊN THẾ GIỚI 12 1.3.1 Trên giới .12 1.3.2 Tại Việt Nam .14 1.4 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN GIẤY .16 1.5 GIỚI THIỆU VỀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 18 1.6 KHUNG LÝ THUYẾT NGHIÊN CỨU 19 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .20 ii 2.1.1 Nghiên cứu định lượng .20 2.1.2 Nghiên cứu định tính 20 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 20 2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 20 2.4 CỠ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 21 2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng 21 2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính .21 2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 22 2.5.1 Công cụ thu thập số liệu 22 H P 2.5.2 Cách thức thu thập liệu .23 2.6 CÁC BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 24 2.6.1 Các biến số nghiên cứu định lượng 24 2.6.2 Các chủ đề nghiên cứu định tính 24 2.7 CÁCH TÍNH ĐIỂM ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ BỆNH ÁN 26 2.8 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 27 2.9 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .27 U CHƯƠNG KẾT QUẢ .28 3.1 H THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU 28 3.1.1 Thực trạng ghi chép Phần A - Thông tin chung 28 3.1.2 Thực trạng ghi chép Phần B – Bệnh án 33 3.1.3 Thực trạng ghi chép Phần C – Phiếu cận lâm sàng/ xét nghiệm 35 3.1.4 Thực trạng ghi chép Phần D – Tổng kết bệnh án .37 3.1.5 Tổng hợp điểm đánh giá việc ghi chép Hồ sơ bệnh án theo phần 39 3.2 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU 40 3.2.1 Yếu tố quản lý điều hành .40 3.2.2 Môi trường làm việc 45 iii 3.2.3 Đặc điểm nhân viên y tế 48 CHƯƠNG BÀN LUẬN 51 4.1 THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU .51 4.1.1 Thực trạng ghi chép Phần A - Thông tin chung 51 4.1.2 Thực trạng ghi chép Phần B – Bệnh án 54 4.1.3 Thực trạng ghi chép Phần C – Phiếu cận lâm sàng/ xét nghiệm 55 4.1.4 Thực trạng ghi chép Phần D – Tổng kết bệnh án .56 4.2 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU .57 H P 4.2.1 Yếu tố quản lý điều hành .57 4.2.2 Yếu tố môi trường .59 4.2.3 Đặc điểm Nhân viên Y tế 61 4.3 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU .62 KẾT LUẬN 64 U 5.1 THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU 64 5.2 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU 64 H KHUYẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO 67 PHỤ LỤC 70 PHỤ LỤC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 70 Biến số định lượng 70 Chủ đề nghiên cứu định tính .84 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN HỒ SƠ BỆNH ÁN 85 PHIẾU KIỂM TRA HỒ SƠ BỆNH ÁN 85 PHỤ LỤC HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU 99 iv HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU – LÃNH ĐẠO TRUNG TÂM Y TẾ 99 HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU – LÃNH ĐẠO KHOA/PHÒNG 101 HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM – NHÂN VIÊN Y TẾ 103 PHỤ LỤC BIÊN BẢN HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ 105 PHỤ LỤC BIÊN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA SAU BẢO VỆ LUẬN VĂN 117 H P H U v DANH MỤC HÌNH HÌNH 3.1 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN A – THÔNG TIN CHUNG .32 HÌNH 3.2 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN B – BỆNH ÁN .35 HÌNH 3.3 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN C – PHIẾU CẬN LÂM SÀNG/ XÉT NGHIỆM .37 HÌNH 3.4 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN D – TỔNG KẾT BỆNH ÁN 38 DANH MỤC BẢNG H P BẢNG 1.1 VÍ DỤ KHI KIỂM TRA MỘT HỒ SƠ BỆNH ÁN GIẤY BẢNG 3.1 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN HÀNH CHÍNH (N=371) 28 BẢNG 3.2 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH (N=371) 29 BẢNG 3.3 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN CHẨN ĐOÁN (N=371) 30 BẢNG 3.4 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN TÌNH TRẠNG RA VIỆN (N=371) 31 BẢNG 3.5 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN LÝ DO VÀO VIỆN VÀ HỎI TIỀN SỬ BỆNH U (N=371) .33 BẢNG 3.6 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN BỆNH LÝ (N=371) .33 H BẢNG 3.7 THỰC TRẠNG GHI CHÉP THÔNG TIN VỀ CẬN LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM (N=371) .35 BẢNG 3.8 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN TỔNG KẾT BỆNH ÁN (N=371) 37 BẢNG 3.9 ĐIỂM TỪNG PHẦN GHI HSBA .39 BẢNG BẢNG BIẾN MÔ TẢ THỰC TRẠNG GHI PHẦN THÔNG TIN CHUNG 70 BẢNG BẢNG BIẾN MÔ TẢ THỰC TRẠNG GHI PHẦN BỆNH ÁN 74 BẢNG BẢNG BIẾN MÔ TẢ THỰC TRẠNG GHI PHẦN NỘI DUNG BÊN TRONG HSBA 77 BẢNG BẢNG BIẾN SỐ MÔ TẢ THỰC TRẠNG GHI PHẦN TỔNG KẾT BỆNH ÁN 82 BẢNG CÁC CHỦ ĐỀ NGHIÊN CỨU ĐỊNH TÍNH 84 vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm Y tế BYT Bộ Y tế CBYT Cán y tế ĐTV Điều tra viên HSBA Hồ sơ bệnh án HSCC Hồi sức cấp cứu ICD 10 H P International Classfication Diseases (Bảng phân loại quốc tế bệnh tật phiên 10) U KHTH Kế hoạch tổng hợp NB Người bệnh NVYT Nhân viên y tế PVS Phỏng vấn sâu TTYT Trung tâm Y tế WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) H vii TÓM TẮT LUẬN VĂN Ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) phương pháp lưu trữ hiệu thông tin người bệnh suốt trình điều trị bệnh viện sau xuất viện Tuy vậy, chất lượng ghi chép HSBA bệnh viện y tế tuyến sở Việt Nam chưa tốt, đặc biệt Khoa đông bệnh nhân Khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) khoa đông bệnh nhân với yêu cầu điều trị nhanh chóng nên cơng tác ghi chép HSBA thường cịn nhiều hạn chế Vì thế, nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án số yếu tố ảnh hưởng khoa Hồi sức Cấp cứu H P Trung tâm Y tế huyện Tam Nông, Đồng Tháp năm 2021” với mục tiêu: 1) Mô tả thực trạng 2) Tìm hiều yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án khoa HSCC Trung tâm Y tế (TTYT) huyện Tam Nông Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng định tính Nghiên cứu định lượng tiến hành đánh giá chất lượng ghi chép với 371 HSBA U viện thời gian thu thập số liệu tháng 07-08/2021 Định tính tiến hành 04 vấn sâu thảo luận nhóm với 14 nhân viên y tế (NVYT) Số liệu định lượng phân tích với phần mềm Stata cịn số liệu định tính gỡ băng, phân tích H trích dẫn theo chủ đề Kết cho thấy tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án đạt chung 58,8%, phần có tỷ lệ ghi chép đạt thấp phần C thông tin cận lâm sàng xét nghiệm có tỷ lệ đạt thấp với 39,6%, phần B – Bệnh án với tỷ lệ 52,6% Hai phần lại đạt Phần A - Thông tin chung đạt 63,3% phần D - Tổng kết có tỷ lệ đạt cao 90,3% Các yếu tố thuận lợi việc ghi chép HSBA (1) Quan tâm lãnh đạo khoa HSCC TTYT tăng chất lượng ghi chép HSBA; (2) Hoạt động bình bệnh án triển khai Tuy nhiên, yếu tố ảnh hưởng cản trở bao gồm: (1) Yếu tố quản lý điều hành: Chưa cụ thể hoá nhiều phác đồ điều trị với bối cảnh TTYT chưa tiến hành bình bệnh án thường xuyên, thiếu kiểm tra giám sát viii chế khuyến khích đào tạo; (2) Mơi trường làm việc: Biểu mẫu HSBA cịn trùng lặp, áp lực cơng việc lớn tải giai đoạn dịch COVID-19; (3) Đặc điểm Nhân viên y tế: nhiều NVYT ý thức chưa tốt việc ghi chép HSBA, NVYT có trình độ chuyên môn thấp thiếu kinh nghiệm thường ghi thiếu mắc lỗi Dựa kết nghiên cứu, khuyến nghị cần đẩy mạnh công tác tập huấn, hỗ trợ kiểm tra, giám sát (bình bệnh án kiểm tra lãnh đạo khoa) kèm với chế khuyến khích khen thưởng phù hợp Ngồi ra, TTYT cần cụ thể hoá phác đồ điều trị cho phù hợp với bối cảnh TTYT tăng cường ý thức việc ghi chép HSBA NVYT khoa HSCC H U H P