Luận văn thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa cấp cứu bệnh viện hữu nghị việt đức năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGÔ XUÂN TIỆP H P THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI KHOA CẤP CỨU U BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2019 H LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 Hà Nội-2019 i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGÔ XUÂN TIỆP H P THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI KHOA CẤP CỨU U BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2019 H LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS PHAN THỊ DUNG Hà Nội-2019 i Lời cảm ơn Tôi may mắn học tập, rèn luyện môi trường sư phạm nghiêm túc, tiếp thu kiến thức, kỹ thiết thực cho công việc chuyên môn thời gian học tập trường Đại học Y tế Cơng cộng.Với trình độ, kỹ chun nghiệp tận tụy thầy cô trường với tạo điều kiện quan nơi công tác, ủng hộ, giúp đỡ, động viên gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, tơi vượt qua khó khăn, vất vả việc vừa học vừa làm để hồn thành chương trình học tập hai năm trường hoàn thành luận văn Vì vậy, với lịng biết ơn chân thành mình, xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến H P thầy cô trường đại học Y tế công cộng, đặc biệt xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến cô Phan Thị Dung thầy Dương Kim Tuấn người tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, ban ngành, đồng nghiệp giúp đỡ tơi hồn thành chương trình học U Xin cảm ơn bạn lớp Quản lý bệnh viện khóa 10, bạn nhiệt tình hỗ trợ, hợp tác, đồn kết với để thành viên lớp hoàn thành khóa học Cuối tơi xin cảm ơn gia đình, người thân đảm nhiệm công việc nhà, tạo H điều kiện tốt giúp yên tâm học tập Một lần xin chân thành cảm ơn! Hà nội, tháng 11 năm 2019 Tác giả Ngô Xuân Tiệp ii MỤC LỤC MỤC LỤC………………………………………………………… ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT……………………………… v DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU…………………………………… vi TÓM TẮT NGHIÊN CỨU………………………………………… vii ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………… MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU………………………………………… Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………… Hồ sơ bệnh án……………………………………… 1.1.1 Khái niệm hồ sơ bệnh án…………………………………… 1.1.2 Thành phần hồ sơ bệnh án………………………………… 1.1.3 Thực ghi chép hồ sơ bệnh án…………………………… Nội dung Quy chế Chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án……… 1.2.1 Khám bệnh Chẩn đoán bệnh……………………………… 1.2.2 Làm hồ sơ bệnh án………………………………………… 1.1 1.2 H P U 1.3 Hướng dẫn ghi mã thông số hồ sơ bệnh án…………… 1.4 Thực trạng ghi chéphồ sơ bệnh án giới Việt Nam … 11 1.4.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án giới.……………… 11 1.4.2 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án Việt Nam …………… 12 1.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án…………… 14 1.5 Khung lý thuyết………………………………… 17 1.6 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu…………………………… 18 H 1.6.1 Giới thiệu chung bệnh viện Hữu nghị ViệtĐức………… 18 1.6.2 Cơ cấu tổ chức nhân lực bệnh viện……………………… 18 1.6.3 Chức năng, nhiệm vụ………………………………………… 18 1.6.4 Hoạt động chuyên môn………………………………… …… 19 iii Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…… 2.1 Đối tượng nghiêncứu……………………………………… 22 2.1.1 Hồ sơ bệnh án……………………………………… ……… 22 2.1.2 Nhân viên y tế………………………… ……………………… 22 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu…………………………… 22 2.3 Thiết kế nghiên cứu…………………………… …………… 22 2.4 Cỡ mẫu………………… …………………………………… 23 2.5 Phương pháp chọn mẫu……………………………………… 23 2.6 Phương pháp thu thập số liệu phân tích số liệu…………… 24 2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu định lượng…………………… 24 2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu định tính……………………… 25 2.6.3 Phương pháp phân tích xử lí số liệu……………………… 25 2.7 Các biến số nghiên cứu……………………………………… 25 2.7.1 Chủ đề nghiên cứu định lượng……………………………… 25 2.7.2 Chủ đề nghiên cứu định tính………………………………… 25 H P U 2.8 Khái niệm, định nghĩa dùng nghiên cứu……………… 26 2.9 Phương pháp phân tích xử lí số liệu……………………… 27 2.10 Đạo đức nghiên cứu…………………………………… 27 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………… 29 3.1 H Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án khoa khám bệnh cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức………… 29 Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án……… 40 Chương 4: BÀN LUẬN………………………………………… … 50 3.2 4.1 Thực trạng ghi chép HSBA khoa khám bệnh cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức……………………………… …… 4.2 50 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA nhân viên y tế khoa khám bệnh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức… 58 iv Chương 5: KẾT LUẬN……………………………………… … 64 KHUYẾN NGHỊ…………………………….……………………… 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………… 67 PHỤ LỤC…………………………………………………………… 71 H P H U v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm Y tế BS Bác sỹ BVVĐ Bệnh viện Việt Đức BYT Bộ Y tế CBYT Cán y tế ĐD Điều dưỡng ĐTTYC Điều trị theo yêu cầu ĐTV Điều tra viên HSBA Hồ sơ bệnh án ICD 10 (Bảng phân loại quốc tế bệnh tật phiên 10) KHTH Kế hoạch tổng hợp NB Người bệnh NC Nghiên cứu NVYT Nhân viên y tế PVS Phỏng vấn sâu TLTK WHO H P International Classfication Diseases H U Tài liệu tham khảo World Health Organization vi DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 3.1 Thực trạng ghi phần hành 29 Bảng 3.2 Thực trạng ghi phần quản lý người bệnh 30 Bảng 3.3 Thực trạng ghi phần chẩn đoán 31 Bảng 3.4 Thực trạng ghi phần tình trạng viện 32 Bảng 3.5 Thực trạng ghi phần lý vào viện hỏi bệnh 33 Bảng 3.6 Thực trạng ghi phần khám bệnh 34 Bảng 3.7 Thực trạng ghi chép nội dung bên 35 Bảng 3.8 Thực trạng ghi phần tổng kết bệnh án 37 Bảng 3.9 Điểm phần ghi HSBA 38 Biểu đồ 1.Thực trạng ghi chép HSBA phần 39 Biểu đồ 2.Thực trạng ghi chép HSBA chung 39 H P H U vii TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nghiên cứu_ “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án số yếu tố ảnh hưởng khoa cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2019_„ _‘‘với mục tiêu: (1) Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án khoa cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2019 (2) Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án khoa cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2019 Thiết kế nghiên cứu mơ tả cắt ngang, có phân tích, kết hợp định lượng định tính Đối tượng nghiên cứu định lượng 257 HSBA làm khoa cấp cứu từ ngày 1/4/2019 đến 31/5/2019 nhập viện phẫu thuật điều trị Đối tượng nghiên cứu định tính cán nhân viên bệnh viện tham gia vấn sâu H P Kết cho thấy có 49 nội dung tổng 82 nội dung đánh giá có tỷ lệ đạt từ 80% trở lên, 33 nội dung có tỷ lệ đạt 80% Một số mục đạt kết thấp như: thông tin hành tờ điều trị (22,2%), mục hồ sơ phim ảnh (24,9%), mục đánh giá toàn thân (28%), mục mô tả nơi làm việc người bệnh (30%), mục phiếu xét nghiệm ghi đầy đủ (32,3%), mục phiếu XQ ghi đầy đủ (33,5%), mục U phiếu SÂ ghi đầy đủ (34,2%), mục phiếu kỹ thuật cao ghi đầy đủ (36,2%), mục hồ sơ phim ảnh (24,9%) Tỷ lệ HSBA ghi chép đạt tổng phần 51,4%, phần ghi chép nội dung bên đạt thấp 33,9% Kết ghi chép HSBA H khoa cấp cứu bệnh viện Hữu nghị Việt Đức hạn chế, chưa đầy đủ theo qui định Nghiên cứu định tính yếu tố như: Nhận thức tầm quan trọng việc ghi chép HSBA, ý thức trách nhiệm, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác; Công tác kiểm tra, giám sát, cơng tác bình bệnh án, cơng tác đào tạo, tập huấn; Công tác thi đua khen thưởng, chế tài xử phạt; Biểu mẫu HSBA tình trạng tải bệnh viện yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA Từ đưa khuyến nghị với bệnh viện khoa, phòng phối, kết hợp tăng cường công tác kiểm tra, giám sát, đưa biện pháp khắc phục mục đạt thấp nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA Tổ chức thường xuyên công tác tập huấn, đào tạo, đào tạo lại cho nhân viên ĐẶT VẤN ĐỀ Hồ sơ bệnh án (HSBA) tài liệu khoa học chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài tài liệu pháp y.Việc ghi chép HSBA phải nhân viên y tế thực xác, nhanh chóng, đầy đủ, trung thực cách logic[8] Ghi chép HSBA nội dung quan trọng phục vụ cho công tác khám, chữa bệnh, điều trị chăm sóc người bệnh mà cịn phục vụ nhiều lĩnh vực khác như: quan pháp luật, bảo hiểm y tế, tài kế tốn, nghiên cứu khoa học lưu trữ thông tin Tất nhân viên y tế có trách nhiệm ghi chép đầy đủ vấn đề có liên quan đến NB Hiện Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức thực “Quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án (HSBA) kê đơn điều H P trị” Bộ Y tế ban hành kèm theo định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo nguyên tắc công tác khám, chữa bệnh thực ghi chép HSBA [8] Đã có nhiều NC trước ghi chép HSBA quốc gia khác giới Như NC Annali di Igiene năm 2003 chất lượng hồ sơ bệnh án U vùng Lazio, Italia [29], tác giả Mai Thị Ngọc Lan nghiên cứu thực trạng ghi chép HSBA nội trú số yếu tố ảnh hưởng Bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2016 [19], nghiên cứu tác giả Nguyễn Thanh Hà Bệnh H viện Phụ sản trung ương năm 2018 thực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép bệnh án sản khoa nội trú [25] Các nghiên cứu HSBA đa khoa, nội khoa sản khoa Đã có nghiên cứu HSBA chung bệnh viện Hữu nghị Việt Đức tác giả Hà Xuân Hợp năm 2012[16] Lê Thị Mận năm 2013 [17], chưa có nghiên cứu thực khoa cấp cứu bệnh viện để đánh giá thực trạng ghi chép HSBA khoa cấp cứu, khoa gọi cửa ngõ hay mặt bệnh viện Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức bệnh viện hạng đặc biệt chuyên ngành ngoại khoa, đồng thời trung tâm cấp cứu lớn ngành y tế Việt Nam, cấp cứu trung bình hàng tháng từ 5500 đến 6200 bệnh nhân có nhiều bệnh nhân liên quan đến tai nạn thương tích chiếm từ 70% đến 80% Hiện bệnh viện dùng mẫu HSBA Bộ y tế ban hành theo định số