Luận văn thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa ngoại của trung tâm y tế huyện yên lạc, vĩnh phúc năm 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG NGUYỄN HỒNG PHƯƠNG H P THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI KHOA NGOẠI CỦA TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN YÊN LẠC, VĨNH PHÚC NĂM 2022 U LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ MÃ SỐ: 67.72.76.05 H HÀ NỘI, 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN HOÀNG PHƯƠNG THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI KHOA NGOẠI CỦA TRUNG TÂM Y TẾ H P HUYỆN YÊN LẠC, VĨNH PHÚC NĂM 2022 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II U CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ MÃ SỐ: 67.72.76.05 H NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS PHẠM ĐỨC MINH PGS TS DƯƠNG MINH ĐỨC HÀ NỘI, 2022 i MỤC LỤC MỤC LỤC I DANH MỤC BẢNG & HÌNH IV DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT V TÓM TẮT LUẬN VĂN VII ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU H P CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM CỦA NGHIÊN CỨU 1.1.1 Khái niệm Bệnh viện 1.1.2 Khái niệm Hồ sơ bệnh án 1.2 CÁC THÀNH PHẦN CHÍNH VÀ QUY ĐỊNH GHI CHÉP CỦA HỒ SƠ BỆNH ÁN 1.2.1 Các thành phần Hồ sơ bệnh án 1.2.2 Quy định ghi chép Hồ sơ bệnh án 1.3 THỰC TRẠNG VỀ GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TRÊN THẾ GIỚI 12 1.3.1 Trên giới 12 1.3.2 Tại Việt Nam 14 1.4 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN GIẤY 16 1.5 GIỚI THIỆU VỀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 18 1.6 KHUNG LÝ THUYẾT NGHIEN CỨU 20 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 U H 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21 2.1.1 Nghiên cứu định lượng 21 2.1.2 Nghiên cứu định tính 21 2.2 THỜI GIAN VA DỊA DIỂM NGHIEN CỨU 21 2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 22 2.4 CỠ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 22 2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng 22 2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính 23 2.5 PHƯƠNG PHAP THU THẬP SỐ LIỆU 23 2.5.1 Công cụ thu thập số liệu 23 ii 2.5.2 Cách thức thu thập liệu 24 2.6 CÁC BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 25 2.6.1 Các biến số nghiên cứu định lượng 25 2.6.2 Các chủ đề nghiên cứu định tính 25 2.7 CÁCH TÍNH ĐIỂM ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ BỆNH ÁN 26 2.8 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 27 2.9 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 27 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA NGOẠI 28 3.1.1 Thực trạng ghi chép Phần A - Thông tin chung 28 3.1.2 Thực trạng ghi chép Phần B – Bệnh án 33 3.1.3 Thực trạng ghi chép Phần C – Phiếu cận lâm sàng/ xét nghiệm 35 3.1.4 Thực trạng ghi chép Phần D – Tổng kết bệnh án 37 3.1.5 Tổng hợp điểm đánh giá việc ghi chép Hồ sơ bệnh án theo phần 39 3.2 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA NGOẠI 40 3.2.1 Yếu tố quản lý điều hành 40 3.2.2 Môi trường làm việc 45 3.2.3 Đặc điểm nhân viên y tế 48 CHƯƠNG BÀN LUẬN 51 H P U 4.1 THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA NGOẠI 51 4.1.1 Thực trạng ghi chép Phần A - Thông tin chung 51 4.1.2 Thực trạng ghi chép Phần B – Bệnh án 54 4.1.3 Thực trạng ghi chép Phần C – Phiếu cận lâm sàng/ xét nghiệm 56 4.1.4 Thực trạng ghi chép Phần D – Tổng kết bệnh án 56 4.2 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA NGOẠI 58 4.2.1 Yếu tố quản lý điều hành 58 4.2.2 Yếu tố môi trường 59 4.2.3 Đặc điểm Nhân viên Y tế 61 4.3 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 62 KẾT LUẬN 64 H THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA NGOẠI 64 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA NGOẠI 64 KHUYẾN NGHỊ 66 1.1 1.2 iii TÀI LIỆU THAM KHẢO 67 PHỤ LỤC 70 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN HỒ SƠ BỆNH ÁN 70 Phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án 70 PHỤ LỤC HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU 84 Hướng dẫn vấn sâu – lãnh đạo trung tâm y tế 84 Hướng dẫn vấn sâu – lãnh đạo khoa/phòng 86 Hướng dẫn thảo luận nhóm – nhân viên y tế 88 PHỤ LỤC CÁC BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 90 Các biến số định lượng 90 Các chủ đề nghiên cứu định tính 103 PHỤ LỤC BIÊN BẢN HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ 104 PHỤ LỤC BIÊN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA SAU BẢO VỆ LUẬN VĂN 119 H P H U iv DANH MỤC BẢNG & HÌNH BẢNG 1.1 VÍ DỤ KHI KIỂM TRA MỘT H Ồ SƠ BỆNH ÁN GIẤY BẢNG 3.1 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN HÀNH CHÍNH (N=400) 28 BẢNG 3.2 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH (N=400) 29 BẢNG 3.3 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN CHẨN ĐOÁN (N=400) 30 BẢNG 3.4 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN TÌNH TRẠNG RA VIỆN (N=400) 31 BẢNG 3.5 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN LÝ DO VÀO VIỆN VÀ HỎI TIỀN SỬ BỆNH (N=400) 33 BẢNG 3.6 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN BỆNH LÝ (N=400) 33 BẢNG 3.7 THỰC TRẠNG GHI CHÉP THÔNG TIN VỀ CẬN LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM (N=400) 35 BẢNG 3.8 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN TỔNG KẾT BỆNH ÁN (N=400) 37 BẢNG 3.9 ĐIỂM TỪNG PHẦN GHI HSBA 39 BẢNG BẢNG BIẾN MÔ TẢ THỰC TRẠNG GHI PHẦN THÔNG TIN CHUNG 90 BẢNG BẢNG BIẾN MÔ TẢ THỰC TRẠNG GHI PHẦN BỆNH ÁN 95 BẢNG BẢNG BIẾN MÔ TẢ THỰC TRẠNG GHI PHẦN NỘI DUNG BÊN TRONG HSBA 98 BẢNG BẢNG BIẾN SỐ MÔ TẢ THỰC TRẠNG GHI PHẦN TỔNG KẾT BỆNH ÁN 102 BẢNG CÁC CHỦ ĐỀ NGHIÊN CỨU ĐỊNH TÍNH 103 H P H U v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm Y tế BYT Bộ Y tế CBYT Cán y tế ĐTV Điều tra viên HSBA Hồ sơ bệnh án H P International Classfication Diseases ICD 10 (Bảng phân loại quốc tế bệnh tật phiên 10) KHTH Kế hoạch tổng hợp NB Người bệnh NVYT Nhân viên y tế H Phỏng vấn sâu PVS TTYT WHO TLN U Trung tâm Y tế World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) Thảo luận nhóm vi H P H U vii TÓM TẮT LUẬN VĂN Hồ sơ bệnh án (HSBA) tài liệu bắt buộc chứa thông tin người bệnh suốt trình điều trị Tuy vậy, chất lượng ghi chép HSBA chưa tốt, đặc biệt Khoa đông bệnh nhân Khoa Ngoại khoa đông bệnh nhân với hoạt động ghi chép HSBA thường cịn nhiều hạn chế Vì thế, nghiên cứu “ Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án số yếu tố ảnh hưởng khoa Ngoại Trung tâm Y tế huyện Yên Lạc, Vĩnh Phúc năm 2022” với mục tiêu: 1) Mô tả thực trạng 2) Tìm hiều yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án Khoa Ngoại Trung tâm Y tế (TTYT) huyện Yên Lạc H P Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng định tính Nghiên cứu định lượng tiến hành đánh giá chất lượng ghi chép với 400 HSBA viện thời gian thu thập số liệu tháng 06-07/2022 Định tính tiến hành 19 đối tượng gồm 05 vấn sâu thảo luận nhóm với 14 nhân viên y tế (NVYT) U Kết cho thấy tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án đạt chung 53,75%, phần phần A - Thông tin chung, phần B – Bệnh án phần C – Phiếu cận lâm sàng/ xét nghiệm có tỷ lệ đạt thấp tương đương mức 55% phần D - Tổng kết có tỷ lệ đạt cao 73,85% H Các yếu tố ảnh hưởng tích cực việc ghi chép HSBA (1) Quan tâm lãnh đạo khoa Ngoại TTYT tăng chất lượng ghi chép HSBA; (2) Hoạt động bình bệnh án triển khai Tuy nhiên, yếu tố ảnh hưởng chưa tích cực bao gồm: (1) Yếu tố quản lý điều hành: Chưa cụ thể hoá nhiều phác đồ điều trị với bối cảnh TTYT chưa tiến hành bình bệnh án thường xuyên, thiếu kiểm tra giám sát chế khuyến khích đào tạo; (2) Mơi trường làm việc: Biểu mẫu HSBA cịn trùng lặp, áp lực cơng việc lớn tải giai đoạn dịch COVID-19; (3) Đặc điểm Nhân viên y tế: nhiều NVYT ý thức chưa tốt việc ghi chép HSBA, NVYT có trình độ chun mơn thấp thiếu kinh nghiệm thường ghi thiếu mắc lỗi Dựa kết nghiên cứu, khuyến nghị cần đẩy mạnh công tác tập viii huấn, hỗ trợ kiểm tra, giám sát (bình bệnh án kiểm tra lãnh đạo khoa) kèm với chế khuyến khích khen thưởng phù hợp Ngồi ra, TTYT cần cụ thể hố phác đồ điều trị cho phù hợp với bối cảnh TTYT tăng cường ý thức việc ghi chép HSBA NVYT Khoa Ngoại H P H U