Tình hình dịch HIV/AIDS
1.1.1 Trên thế giới Đại dịch HIV/AIDS đã đặt một gánh nặng lớn về bệnh tật và tử vong lên phụ nữ và trẻ em Theo Báo cáo về sức khoẻ phụ nữ và trẻ em gái trên toàn cầu do Tố chức
Y tế Thể giới (WHO) mới công bố vào đầu 11/2009 thì các bệnh liên quan đến AIDS đang là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tật và tử vong cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản ở các nước có thu nhập thấp và trung bình Theo thống kê của WHO đến tháng 12/2007 toàn thế giới có khoảng 33,2 triệu người hiện đang bị nhiễm HIV, 50% người đang sổng với HIV trên thế giới là phụ nữ và 7,5% là trẻ em dưới 15 tuổi [7] Phụ nữ đang trở thành nhóm dân số có tốc độ gia tăng tỷ lệ nhiễm HIV, ở những quốc gia chịu ảnh hưởng nặng nề của đại dịch như khu vực cận Sahara Châu Phi, hai phần ba tổng số người đang sống với HIV và 77% số phụ nữ nhiễm HIV của toàn thế giới đang sống tại khu vực này [19],
Số trẻ em dưới 15 tuổi nhiễm HIV ngày một tăng Chỉ tính riêng trong năm
2008, ước tính trên toàn cầu có khoảng 430.000 trẻ em sinh ra bị nhiễm HIV từ mẹ, Ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, trong 115 triệu ca sinh mỗi năm, ước tính 1,5 triệu ca là từ các bà mẹ nhiễm HIV Gần 90% tổng số phụ nữ mang thai nhiễm HIV tập trung ở 20 quốc gia, tỉ lệ cao nhất thuộc về Nam Phi (15%), tiếp đó là Nigeria (13%) (2007) [26].
Gánh nặng của dịch HIV/A1DS đã chuyển hướng từ đàn ông sang phụ nữ và trẻ em Trong số các trường hợp nhiễm HIV trên toàn cầu năm 2007 thì con số 15,4 triệu phụ nữ sống chung với HIV đã tăng thêm 1,6 triệu so với năm 2001 (13,8 triệu), tại vùng Cận Sahara Châu Phi gần 61% người lớn đang sống cùng HIV là phụ nữ, Châu Á tỷ lệ phụ nữ nhiễm HIV năm 2007 là 29% (so với 26% năm 2001).
Sổ lượng trẻ em đang sống với HIV trên toàn cầu tăng từ 1,5 triệu năm 2001 lên 2,5 triệu năm 2007, chủ yếu lây nhiễm HIV do từ mẹ bị nhiễm truyền sang [20]
Tính đến 31/12/2009, số trường hợp nhiễm HIV hiện còn sống là 160.019 trường hợp, số bệnh nhân AIDS hiện còn sống là 35.603 và 44.540 trường hợp đã tử vong do AIDS, số trường họp nhiễm HIV ở nam giới cao gần gấp 3 lần so với nữ giới, tuy nhiên so với năm 2008 và các năm trước, phân bố theo giới trong năm 2009 có sự thay đổi và có xu hướng dịch chuyển sang nữ giới Trong năm 2009 phân bố các trường hợp nhiễm HIV vẫn tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi từ 20 - 39 tuổi chiếm 85,1% số trường hợp nhiễm HIV và tỷ lệ này hầu như không thay đổi nhiều trong khoảng 5 năm trở lại đây Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm PNMT có xu hướng tăng lên từ 0,21% năm 2008 lên 0,28% năm 2009, tuy nhiên tỷ lệ này vẫn thấp hơn so với những năm trước đây [5].
Dịch HIV/AIDS ở Việt Nam hiện vẫn trong giai đoạn tập trung với tỷ lệ hiện nhiễm cao nhất nằm trong các nhóm quần thể những người tiêm chích ma tuý (18,4%), phụ nữ mại dâm (3,2%) và nam tình dục đồng giới (50%) Theo ước tính hiện nay tỷ lệ hiện nhiễm HIV là 0,28% và con số phát hiện được từ đầu vụ dịch đến nay là 0,23% [5], về cơ bản chương trình phòng, chống HIV/AIDS đã kiềm chế được tốc độ gia tăng của đại dịch thể hiện tỷ lệ hiện nhiễm HIV dưới 0,3% so với mục tiêu của chiến lược quốc gia đề ra [8].
Hình thái lây nhiễm HIV có xu hướng chuyển dịch từ lây truyền qua đường máu sang lây truyền qua đường tình dục Trong 5 năm trở lại đây, tỷ lệ người nhiễm HIV lây qua con đường quan hệ tình dục không an toàn tăng dần từ 12% năm 2004 lên 27% năm 2008 và 29% năm 2009, đồng thời tỷ lệ này có sự khác nhau giữa các vùng sinh thái [5].
1.1.3 Tình hình dịch HIV/AIDS tại Bắc Giang
Tính đến ngày 31/12/2009, lũy tích số người nhiễm HIV được phát hiện là 3.120,trong đó sổ người nhiễm có địa chỉ tại tỉnh Bắc Giang là 2.093 người, đã có 1.109 người chuyển sang giai đoạn AIDS và 456 người đã tử vong do AIDS [2].
LŨY TÍCH SỐ NGƯỜI NHIỄM HIV QUA CÁC NĂM
(Nguồn sổ liệu từ Trung tâm PC HIV/AIDS tỉnh)
Tất cả 10 huyện/TP với 176/230 xã/phường/thị trấn (76,5%) phát hiện có người nhiễm HIV, TPBG là nơi có số người nhiễm cao nhất: 1002/2093 (47,9%), thấp nhất là huyện Sơn Động: 51/2093 (2,4%) ương tổng số người nhiễm HIV được phát hiện trong tỉnh, số người nhiễm HIV chủ yếu là nam giới: 1.689 (81 %) gấp 4,3 lần so với nữ Tuy nhiên, những năm gần đây số phụ nữ phát hiện nhiễm HIV ngày càng nhiều. Đối tượng tập trung nhiều trong nhóm nghiện chích ma tuý 66%; Gái mại dâm: 2 %) [2].
PHÂN TÍCH THEO NHÓM ĐỐI TƯỢNG
(Nguồn báo cáo từ Trung tâm PC HIV/AIDS tỉnh - năm 2009)
Kết quả giám sát trọng điểm 2009 cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma tuý là 15,25%; nhóm phụ nữ mại dâm là 2%; nhóm bệnh nhân Lao là 1,25%, bệnh nhân mắc các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục (STIs) là 1,25%; và PNMT thành thị là 0,75% [2].
KẾT QUẢ GIÁM SÁT TRỌNG ĐIỂM TRÊN NHÓM STI VÀ PNMT
1.2 Một số khái niệm và nội dung về tư vấn và xét nghiệm HIV
Các khái niệm, định nghĩa và nguyên tắc được sử dụng trong luận văn này được dựa trên ”Hướng dẫn tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện ” của Bộ Y tế ban hành tại Quyết định số 647/QĐ - BYT ngày 22 tháng 2 năm 2007 [3] và "Quy trình chăm sóc và điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con ” được ban hành tại quyết định số 4361/QĐ-BYT ngày 7/11/2007 [11]
1.2.1 Các khái niệm, định nghĩa và nguyên tắc
Tư vấn về HIV/AIDS (sau đây gọi chung là tư vẩn) là quá trình trao đổi, cung cấp các kiến thức, thông tin cần thiết về phòng, chống HIV/AIDS giữa người tư vấn và người được tư vấn nhằm giúp người được tư vấn tự quyết định, giải quyết các người nhiễm HIV.
Tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện là hình thức kết họp giữa tư vấn và xét nghiệm HIV, trong đó đối tượng tư vấn hoàn toàn tự nguyện sử dụng và toàn quyền lựa chọn dịch vụ tư vấn, xét nghiệm HIV vô danh hoặc tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện ghi tên.
Xét nghiệm HIV là việc thực hiện các kỹ thuật chuyên môn nhằm xác định tình trạng nhiễm HIV trong mẫu máu, mẫu dịch sinh học của cơ thể người.
Chương trình phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
1.3.1 Tác dụng của phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
Khi không có bất kì sự can thiệp nào thì nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con là 20% đến 45%, với ước tính 5-10% là trong quá trình mang thai, 10-20% gian bú mẹ càng kéo dài thì nguy cơ lây truyền HIV càng cao Cock PM và cộng sự nghiên cứu thấy cho trẻ bú mẹ trong vòng 6 tháng làm tăng nguy cơ lây truyền thêm 10%, còn bú mẹ kéo dài 18-24 tháng làm tăng nguy cơ lây truyền thêm 17,5% so với không bú mẹ [25]. Để PLTMC đạt hiệu quả cao thì cần phải can thiệp đồng thời vào cả ba giai đoạn mang thai, khi sinh và cho con bú PNMT nếu được phát hiện sớm nhiễm HIV được dự phòng thích hợp và đầy đủ như sử dụng thuốc kháng virus (ARV) điều trị dự phòng cho mẹ từ tuần thứ 28 của thai kỳ, kết họp với mổ đẻ và sử dụng hoàn toàn sữa thay thế thì nguy cơ lây nhiễm HIV cho con sẽ giảm từ 30-40% xuống chỉ còn khoảng 2% Nghiên cứu tại một số tỉnh như thành phổ Hồ Chí Minh, An Giang, cho thấy tỷ lệ này vào khoảng 5-6% [1] Như vậy muốn đạt được hiệu quả cao trong PLTMC cần phải phát hiện những phụ nữ mang thai nhiễm HIV sớm thông qua việc sử dụng dịch vụ TVXNTN cho PNMT trong giai đoạn trước sinh để có thể tiến hành điều trị PLTMC kịp thời.
1.3.2 Chương trình phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con trên thế giới
Mục tiêu của cách tiếp cận bốn thành tố là can thiệp nhằm giảm bớt nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con trên toàn thế giới Một chương trình hoàn chỉnh và hiệu quả phải bao gồm tất cả các hoạt động can thiệp, được chia thành bổn thành tố như sau [15]:
Thành tố 1 Phòng nhiễm HIV tiên phát: 1) Truyền thông thay đổi hành vi; 2) Cung cấp dịch vụ phòng ngừa lây nhiễm HIV: TVXNTN; cấp phát bao cao su; can thiệp giảm thiểu tác hại.
Thành tố 2 Tránh mang thai ngoài ỷ muốn: Các biện pháp tránh thai ngoài ý muốn cho PNMT nhiễm HIV
Thành tố 3 Phòng lây truyền mẹ con: 1) Chăm sóc thai sản; 2) Tư vấn và xét nghiệm HIV; 3) Điều trị dự phòng bằng ARV; 4) Sinh đẻ an toàn; 5) Tư vấn chăm sóc và nuôi con; 6) Kế hoạch hoá gia đình; 7) Giới thiệu đến các dịch vụ chăm sóc,điều trị và hỗ trợ khác.
Trong lỗ lực làm giảm tỷ lệ nhiễm HIV ở trẻ em, nhiều quốc gia trên thế giới đã triển khai chương trình PLTMC Ở Châu Âu chương trình PLTMC đã làm giảm tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con dưới 2% Tại Châu Á, từ những năm 1990 Thái Lan bắt đầu triển khai hoạt động tư vấn và xét nghiệm HIV tại các bệnh viện lớn, đến năm 1997 triển khai thí điểm chương trình PLTMC, từ năm 1998 triển khai chương trình trên toàn quốc [6] Tính đến năm 2009 đã có 98% PNMT ở Thái Lan và 99,5% PNMT ở Malaysia được xét nghiệm sàng lọc HIV sớm Những trường hợp có kết quả HIV dương tính đã được can thiệp kịp thời, làm giảm tỉ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con tại hai nước xuống dưới 5% Kết quả trên đã đưa Malaysia và Thái Lan trở thành những nước triển khai chương trình PLTMC thành công trong khu vực Kinh nghiệm từ hai nước cho thấy để đạt được thành công bên cạnh việc xây dựng một chính sách triển khai đồng bộ, rộng rãi, coi trọng công tác truyền thông, can thiệp điều trị dự phòng cho PNMT nhiễm HIV thì Chiến lược tư vấn và xét nghiệm HIV cho PNMT đóng một vai trò quyết định [17].
Bên cạnh những kết quả đạt được vẫn còn nhiều khó khăn thách thức như: công tác chăm sóc thai sản còn hạn chế, hệ thống y tế chưa đáp ứng được nhu cầu về PLTMC, sự kỳ thị và phân biệt đối xử là rào cản làm hạn chế phụ nữ tiếp cận các dịch vụ tư vấn, chăm sóc và điều trị [6].
1.3.3 Chương trình phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con tại Việt Nam Ở Việt Nam, các hoạt động PLTMC được bắt đầu từ năm 1996 nhưng với quy mô rất hạn chế Bệnh viện Phụ sản Trung ương là đơn vị chịu trách nhiệm chính hướng dẫn triển khai can thiệp ở tất cả các tuyển bệnh viện trực thuộc trên cả nước. Tháng 3/2004, Thủ tướng Chính phủ chính thức ký phê duyệt Chiến lược Quốc gia phòng chống HIV/AIDS ở Việt Nam đến năm 2010 và tầm nhìn 2020 Chiến lược quốc gia đã đề ra mục tiêu chung là duy trì tỷ lệ nhiễm HIV ở Việt Nam dưới 0,3% vào năm 2010 [8] Trong giai đoạn 2006-2007, Việt Nam đã đạt được những tiến bộ to lớn về việc xây dựng chính sách và các văn bản pháp luật có liên bảy trên chín chương trình hành động thực hiện Chiến lược Quốc gia phòng chống HIV/AIDS, trong đó Chương trình Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con được xác định là một trong 9 chương trình ưu tiên của Chiến lược đến năm 2010 và tầm nhìn 2020.
Mục tiêu của chương trình dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con là khống chế tỷ lệ trẻ em bị nhiễm HIV do mẹ truyền sang xuống dưới 10% vào năm 2010. Các mục tiêu cụ thể: 1) Khống chế tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV ở dưới mức 0,5%; 2) 90% PNMT được tư vấn về HIV/AIDS và 60% số PNMT được tư vấn tự nguyện xét nghiệm HIV; 3) 100% PNMT nhiễm HIV và con của họ (số quản lý được được điều trị dự phòng LTMC; 4) 90% bà mẹ nhiễm HIV và con của họ được tiếp tục theo dõi và chăm sóc sau sinh [6].
Mạng lưới triển khai hoạt động chăm sóc và điều trị PLTMC được thiết lập và tăng cường ở các tuyển tại 63 tỉnh thành trong cả nước Chúng ta đã triển khai các nhóm hoạt động để đạt mục tiêu: 1) Lồng ghép TVXNTN, PLTMC vào hệ thống chăm sóc sức khoẻ sinh sản (CSSKSS), tăng cường và mở rộng mạng lưới PLTMC; 2) Đào tạo cán bộ y tể về PLTMC, TVXNTN, CSSKSS, đào tạo công tác quản lý, nghiên cửu khoa học; 3) Tổ chức các hoạt động chăm sóc bà mẹ nhiễm HIV và con của họ tại cộng đồng Huy động xã hội, các hoạt động thông tin, giáo dục, truyền thông; 4) Cung cấp trang thiết bị/thuốc, sinh phẩm, tài liệu phục vụ cho TVXNTN và PLTMC [6],
Các hoạt động đã đạt được một số kết quả nhất định, nhưng vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu, còn nhiều khó khăn, các dịch vụ PLTMC chưa được cung cấp rộng rãi, chưa đồng bộ do thiếu các nguồn lực bao gồm cả nhân lực, vật lực và tài lực Vấn đề đặt ra là nhiều phụ nữ nói chung, PNMT và PNMT nhiễm HIV không tiếp cận được các dịch vụ TVXNTN để PLTMC Thực tế cho thấy PNMT ở Việt Nam thường phát hiện mình bị nhiễm HIV ở vào thời điểm muộn, do các bệnh viện trung ương, tỉnh và huyện đều yêu cầu phải có kết quả XN HIV mới được đẻ tại bệnh viện nên tỷ lệ xét nghiệm HIV ở cuối thời kỳ mang thai và/hoặc trong lúc chuyển dạ là tương đối cao: 81,4% ở bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh; 93,4% ở
HIV từ mẹ sang con cho phụ nữ trong quá trình mang thai [11]
HIV từ mẹ sang con cho phụ nữ không biết tình trạng HIV khi chuyển dạ [11].
Phụ nữ không biết tình trạng nhiễm HIV
THỜI GIAN Tư VẤN ƯỚC TÍNH -
1.3.4 Chương trình PLTMC và hoạt động TVXNTN cho PNMT tỉnh Bắc Giang
Chương trình PLTMC được triển khai trên địa bàn tỉnh năm 2007, với các mục tiêu được xây dựng dựa trên chương trình hành động Quốc gia về PLTMC. BVPS tỉnh là nơi cung cấp các dịch vụ PLTMC toàn diện theo quy trình chăm sóc và điều trị PLTMC bao gồm: 1) TVXNTN cho PNMT; 2) Chăm sóc và điều trị PLTMC cho bà mẹ mang thai nhiễm HIV và con của họ; 3) Cung cấp sữa cho trẻ sinh ra từ bà mẹ nhiễm HIV đến ít nhất 6 tháng tuổi; 4) Giới thiệu đến các dịch vụ chăm sóc, điều trị và hỗ trợ phù hợp Tuyến huyện/thành phố và tuyển xã, phường, thị trấn mới chỉ tập trung vào hoạt động tư vấn và xét nghiệm HIV cho PNMT tại các cơ sở khám và quản lý thai, phát hiện những trường hợp có kết quả sàng lọc HIV dương tính gửi lên tuyến tỉnh để khẳng định và đưa vào điều trị PLTMC Công tác tư vấn, xét nghiệm HIV ở các tuyến chủ yếu lồng ghép trong hoạt động khám quản lý thai nghén và chăm sóc sức khoẻ cho bà mẹ mang thai.
Trung tâm Phòng chổng HIV/AIDS là đầu mối, phối hợp với Trung tâmChăm sóc sức khoẻ sinh sản tỉnh, điều phối, tổ chức thực hiện và hỗ trợ quy trình chuyển tiếp giữa các dịch vụ TVXNTN, chăm sóc và điều trị dự phòng, theo dõi,giám sát, đánh giá các hoạt động Trung tâm có một phòng TVXNTN chung cho các đối tượng, một phòng xét nghiệm HIV đã được Bộ Y tế thẩm định và công nhận đủ tiêu chuẩn để khẳng định các trường họp HIV dương tính.
Địa bàn thành phố Bắc Giang
Thành phố Bắc Giang là trung tâm chính trị, kinh tế, văn hoá và xã hội của tỉnh Bắc Giang Diện tích tự nhiên là 32,1 Km 2 (0,83% diện tích toàn tỉnh), dân số trung bình là 102.645 người, mật độ dân số là 3.198,7 người/km 2 (đông gấp 8 lần so với mật độ dân sổ toàn tỉnh) Đơn vị hành chính gồm 11 phường xã (7 phường và 4 xã) [13] Trên địa bàn thành phố có các cơ quan đầu não của tỉnh: Tỉnh Uỷ, Uỷ ban nhân dân tỉnh, các sở, ban, ngành tỉnh và thành phố Có quốc lộ 1A chạy qua địa bàn thành phố là đầu mối giao thông giữa các tỉnh và các huyện trong tỉnh. tỉnh, 01 trung tâm Y tế dự phòng (TTYTDP) tỉnh, 01 BVPS, 04 BV chuyên khoa (Lao, Tâm Thần, Y học cổ truyền, Phục hồi chức năng), 05 Trung tâm (TT PC HIV/ AIDS, CSSKSS; sốt rét và Nội tiết, Mắt, Kiểm nghiệm), 01 Công ty cổ phần dược, bệnh viện Đa khoa thành phổ (BVĐKTP), Trung tâm y tể dự phòng thành phố (TT YTDPTP) và 11 trạm y tế xã/phường.
1.4.2 Hoạt động tư vấn, xét nghiệm HIVtự nguyện cho PNMT trong PLTMC
TPBG là địa bàn nóng của tỉnh về tình hình HIV/AIDS, số người nhiễm HIV được phát hiện cao nhất trong toàn tỉnh, luỹ tích đển 12/2009 là 1002 người (chiếm
47,9% trong tỏng số người nhiễm được phát hiện trên địa bàn tỉnh) Trước thực trạng này, TPBG là nơi được ưu tiên triển khai các Chương trình phòng, chống HIV/AIDS một cách đồng bộ theo 9 chương trình hành động bằng nguồn hỗ trợ của Chương trình mục tiêu quốc gia Bên cạnh đó thành phố cũng được triển khai thực hiện dự án
“Phòng, chổng HIV/AIDS ở Việt Nam” do Ngân hàng Thế giới tài trợ (WB), các hoạt động theo 7/9 nội dung của chương trình hành động (trừ Chương trình PLTMC và
An toàn truyền máu) Nhìn chung các hoạt động của dự án thực hiện đảm bảo đúng kế hoạch và tiến độ, có sự giám sát và hỗ trợ thường xuyên của Ban quản lý dự án Trung ương và tỉnh.
Thực hiện sự hướng dẫn chỉ đạo của tỉnh, TPBG triển khai Chương trình PLTMC cũng bắt đầu từ năm 2007 bằng hoạt động TVXNTN cho PNMT nhằm phát hiện PNMT nhiễm HIV để chuyển tiếp đến BVPS tỉnh điều trị PLTMC Hoạt động này được lồng ghép với các dịch vụ khám quản lý thai tại các cơ sở chăm sóc sức khoẻ sinh sản của TPBG: Trung tâm YTDPTP, khoa sản BVĐKTP Trạm y tế (TYT) các xã/phường chỉ tư vấn và giới thiệu PNMT đến các cơ sở trên để xét nghiệm HIV. Tuy nhiên, trên địa bàn thành phố còn có Trung tâm CSSKSS và BVPS tỉnh cũng là các cơ sở có triển khai hoạt động tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện cho PNMT.
Các hoạt động tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện cho PNMT được thực hiện theo quy định dựa trên các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế về Quy trĩnh chăm sóc và điều trị dự phòng lây truyền mẹ con được ban hành tại Quyết định số 4361/QĐ- BYT, ngày 07/11/2007 và Quyết định số 647/QĐ-BYT, ngày 22/2/2007 về ’’Hướng dẫn tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện
Phụ nữ mang thai trên địa bàn thành phố có thể đến khám ở tất cả các cơ sở khám thai trên địa bàn, nơi có cung cấp dịch vụ khám thai Theo chương trình PLTMC, phụ nữ khi đến khám thai sẽ được tư vấn về HIV/AIDS và PLTMC, nếu có nhu cầu nguyện vọng sẽ được xét nghiệm HIV, hoặc giới thiệu đến các cơ sở có khả năng xét nghiệm HIV để được phát hiện nhiễm HIV sớm, tiếp nhận dịch vụ điều trị và dự phòng lây truyền mẹ con tại tỉnh (bệnh viện Phụ sản và Trung tâm Phòng,chổng HIV/AIDS).
Dựa trên hệ thống sẵn có của Chương trình chăm sóc thai sản và TVXNTN cho PNMT tại các cơ sở khám thai gồm BVPS tỉnh, TT CSSKSS tỉnh, TTYTDPTP và BVĐKTP:
- Cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, sinh phẩm/dụng cụ, phương tiện tuyên truyền;
- Bố trí nhân lực tham gia hoạt động TVXNTN cho PNMT
- Chương trình cung cấp tài liệu truyền thông, phiếu thu thập thông tin tư vấn,tập huấn cho các cán bộ tham gia chương trình, truyền thông quảng bá các dịch vụ TVXNTN cho PNMT
Thực hiện hoạt động TVXNTN cho PNMT lồng ghép với các hoạt động chăm sóc sức khoẻ sinh sản theo hướng dẫn của Bộ Y tế
- Tư vấn trước xét nghiệm HIV cho PNMT đến khám tại tất cả các cơ sở trên;
- Xét nghiệm sàng lọc HIV cho PNMT có nhu cầu sau khi tư vấn;
- Trả kết quả và tư vấn sau xét nghiệm HIV cho PNMT.
- Giới thiệu PNMT nhiễm HIV đến các dịch vụ dự phòng và chăm sóc PLTMC thích họp. Đầu ra:
- Số PNMT đến khám thai trên địa bàn
- Số PNMT được tư vấn trước xét nghiệm HIV
- Số PNMT làm xét nghiệm HIV tự nguyện
- Số PNMT được tư vấn và xét nghiệm HIV quay lại lấy kết quả XN
- Số PNMT nhận được tư vấn sau XN HIV
- Số PNMT xét nghiệm HIV dương tính
- Số PNMT có XN HIV dương tính được chuyển điều trị PLTMC
1.5 Các nghiên cứu về hoạt động tư vấn trong chưong trình PLTMC
Trong tuyên bố cam kết về HIV/AIDS được đưa ra trong kì họp đặc biệt của đại hội đồng Liên hợp quốc 2001, các quốc gia đã cùng nhau đặt ra một mục tiêu chung giảm tỷ lệ trẻ sơ sinh nhiễm HIV xuống 50% và đảm bảo 80% phụ nữ mang thai trước sinh được tiếp cận với các dịch vụ dự phòng và điều trị làm giảm nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con trong năm 2010 [25] Dù cho các nỗ lực đang được đẩy mạnh, sổ nước đang mở rộng chương trình quốc gia vẫn tăng lên hàng năm thì các báo cáo vẫn chỉ ra nhiều rào cản, khó khăn cho phụ nữ mang thai khi tiếp cận dịch vụ PLTMC và vẫn còn rất nhiều việc phải làm để đảm bảo chất lượng tối đa của các dịch vụ PLTMC Việc có được thông tin về dịch vụ qua các kênh thông tin khác nhau, đặc biệt là tư vấn trước và sau xét nghiệm sẽ là chiếc cầu nối đưa tới các dịch vụ dự phòng, chăm sóc, điều trị tiếp theo. bà mẹ mang thai trong chương trình PLTMC tại Nam Phi bằng phương pháp quan sát nhận thấy: Nội dung tư vấn không đầy đủ dẫn đến sự thiếu hiểu biết và thực hành sai của các bà mẹ sau khi tư vấn Các tư vấn viên đã cho rất ít thông tin về việc nuôi con bằng sữa thay thế, bà mẹ nhiễm HIV tự quyết định cách cho trẻ ăn, rất hiếm các bà mẹ được hướng dẫn cách chuẩn bị sữa ăn ngoài cho trẻ và hoàn toàn không có bàn luận nào để bà mẹ biết cách giải thích cho người khác về việc không cho con bú sữa mẹ Nghiên cứu nhận xét thêm rằng người tư vấn càng được tập huấn kĩ thì chất lượng tư vẩn cũng tốt hơn [22].
Tại Kenya, phỏng vấn các phụ nữ mang thai sau dịch vụ tư vấn cho thấy: gần như tất cả khách hàng (96%) phải đợi dịch vụ trong hơn 90 phút, 89% lượt tư vấn sau xét nghiệm chỉ diễn ra trong chưa đầy 10 phút với lượng kiến thức không đày đủ khiến cho khách hàng không thể nhớ được các thông tin đưa ra khi tư vấn Chất lượng tư vẩn kém cũng là một trong các nguyên nhân khiến tỉ lệ phụ nữ mang thai bở dở chương trình PLTMC tăng dần qua mỗi khâu của chương trình [28].
Các dự án như HEI và các trung tâm Gheskia cho thấy tầm quan trọng của các chương trình toàn diện trong việc tiếp cận với những phụ nữ đang sống với HIV Bởi vì sự phân biệt đối xử với phụ nữ, cách sổng khác biệt, trách nhiệm của người phụ nữ trong gia đình, không có quyền đối với nguồn tài chính đã làm cho người phụ nữ khó tiếp cận với dịch vụ chăm sóc y tể, để vượt qua vấn đề này, các dịch vụ y tế có thể sử dụng nhiều biện pháp khác nhau để phụ nữ dễ tiếp cận như phòng khám lưu động, giảm giá hoặc miễn phí [18].
Tại Việt Nam, mặc dù chương trình Phòng chống HIV/AIDS quổc gia nhận được nhiều nguồn tài trợ từ chính phủ và các tổ chức quốc tế, nhưng có rất ít dự án hỗ trợ cho chương trình này Năm 2004, dự án do UNICEF hỗ trợ triển khai xây dựng mô hình điểm tại 5 huyện của 5 tỉnh có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất là: Lạng Sơn,Quảng Ninh, Hải Phòng, thành phổ Hồ Chí Minh và An Giang Dự án LIFEGAP(của CDC) mới triển khai chương trình PLTMC tại 3 huyện điểm của Quảng Ninh,thành phố Hồ Chí Minh và An Giang, dự án Quỹ Toàn hỗ trợ cho 20 tỉnh/thành phố [6] Năm 2006, khoảng 1/5 trong số 506 cơ sở y tế cung cấp dịch vụ chăm sóc thai sản có cung cấp các gói dịch vụ cơ bản tối thiểu về dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con Tư vấn và xét nghiệm HIV cho PNMT được coi như một biện pháp hữu hiệu để PLTMC. Tuy nhiên, theo báo cáo Quốc gia Ungass 2008, tỉ lệ phụ nữ mang thai xét nghiệm HIV tại các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc thai sản còn thấp và còn có chiều hướng suy giảm nhẹ từ 22,4% năm 2004 xuống 16.5% năm 2006 [9] Một số nghiên cứu tại Việt Nam cũng chỉ ra điều tương tự chẳng hạn như nghiên cứu của Thu Anh chỉ có 15/35 phụ nữ trong nghiên cứu của tác giả được tư vấn trước xét nghiệm [21].
Một đánh giá nhanh đã tiến hành vào 9/2006 tại các cơ sở y tế của 5 tỉnh/thành phố làm thí điểm chương trình PLTMC của CDC/LIFE-GAP cho thấy phần lớn các cơ sở cung cấp rất ít thông tin về HIV và PLTMC cho PNMT trong dich vụ khám thai, và tỷ lệ được tư vấn trước và sau xét nghiệm thường thấp Những cán bộ cung cấp dịch vụ PLTMC đưa ra lý do giải thích việc họ không tư vẩn trước xét nghiệm là do không có thời gian, một số cho rằng không cần phải hỏi ý kiến của PNMT vì cho ràng xét nghiệm HIV như một xét nghiệm thường quy, họ cho rằng yêu cầu sản phụ xét nghiệm không chỉ với mục đích nhằm quản lý ca bệnh, mà còn nhằm tránh lây nhiễm nghề nghiệp cho nhân viên y tế [15].
1.6 Thảo luận vói các bên liên quan (Phụ lục 2)
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính.
Thời gian và địa điểm
- Thời gian: Từ tháng 4 năm 2010 đến tháng 9 năm 2010
- Địa điểm: Thành phố Bắc Giang, tỉnh Bắc Giang
Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
- Phỏng vấn sâu 01 lãnh đạo Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS tỉnh
- Phỏng vấn sâu 03 PNMT đã sử dụng dịch vụ TVXNTN tại TPBG.
- Phỏng vấn sâu 03 PNMT chưa sử dụng dịch vụ TVXNTN tại TPBG.
- Phỏng vấn 04 lãnh đạo/người phụ trách hoạt động TVXNTN cho PNMT tại 4 cơ sở cung cấp dịch vụ: BVPS tỉnh, TT CSSKSS tỉnh, TTYTDPTP, BVĐKTP theo bộ câu hỏi dựng sẵn.
- Thảo luận nhóm 08 cán bộ tham gia công tác TVNXTN: 02 người thuộc BVPS tỉnh; 03 người thuộc TT CSSKSS tỉnh; 02 người thuộc TTYTDPTP và 01 người thuộc BVĐKTP.
- Quan sát 16 cuộc tư vấn bất kỳ của 04 cán bộ tư vấn tại 04 cơ sở trên (mỗi cán bộ quan sát tư vấn 02 cuộc tư vấn trước XN và 02 cuộc tư vấn sau XN: cho khách hàng có kết quả XN HIV âm tính và dương tính) Trên thực tế chúng tôi chỉ quan sát được 10 cuộc tư vấn trước XN và sau XN có kết quả HIV âm tính tại 3/4 cơ sở (không quan sát được cuộc tư vấn nào tại BVĐKTP).
- Phỏng vấn trực tiếp các bà mẹ đã sinh con trong khoảng thời gian 01/01/2010 - 31/3/2010: p = 0,35 - Tỷ lệ PNMT được tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện là 35% (theo bảo cảo về chương trĩnh PLTMC Bắc Giang năm 2009) d = 0,07 - Sai số cho phép Áp dụng công thức trên ta có cỡ mẫu n = 178 Để dự phòng một tỷ lệ nhất định đối tượng nghiên cứu từ chối hoặc không tiếp cận được, cỡ mẫu được cộng thêm 10% (hay 18 người), sau khi làm tròn số ta có cỡ mẫu của nghiên cứu là:
Xác định cỡ mẫu theo công thức: z =1,96 - Hệ số tin cậy với mức ý nghĩa a = 0,05, d 1
Mầu phỏng vấn các bà mẹ được lấy theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống, chúng tôi tiến hành theo các bước như sau:
- Lập danh sách mẫu gồm các bà mẹ sinh con trong khoảng thời gian 01/01/2010 - 31/3/2010 và thỏa mãn các điều kiện lựa chọn được: 610 đối tượng
- Bà mẹ đầu tiên (Hoàng Bích Vân) được chọn có sổ thứ tự là 2 trong danh sách mẫu, tiếp đến người thứ 2 được chọn có số thứ tự là 2+3=5, người thứ 3 được chọn có số thứ tự là 2+2*3=8 chọn như vậy cho đến khi đủ đối tượng điều tra
Các chỉ số đánh giá
2.5.1 Các chỉ sổ đánh giá hoạt động TVXNTN cho PNMT
Cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, tài liệu và kinh phí
- Số phòng chờ tư vẩn ở mỗi cơ sở đạt tiêu chuẩn
- Số phòng tư vấn ở mỗi cơ sở đạt tiêu chuẩn
- Số phòng lấy máu/ XN ở mỗi cơ sở đạt tiêu chuẩn
- Sổ cơ sở có đủ tài liệu truyền thông về HIV và PLTMC
- Số cơ sở có đủ tài liệu hướng dẫn về TVXNTN và PLTMC
- Số cơ sở có đủ sổ sách ghi chép về hoạt động TVXNTN cho PNMT
- Số cơ sở có đủ sinh phẩm cần thiết
- Số cơ sở có nguồn kinh phí cho hoạt động
Nhân lực tham gia dịch vụ TVXNTN cho PNMT
- Số cơ sở có đủ cán bộ tham gia TVXNTN cho PNMT
- Sổ cán bộ tại mỗi cơ sở tham gia dịch vụ được tập huấn TVXNTN cho PNMT
Thực hiện TVNXTN cho PNMT
- Có văn bản hướng dẫn triển khai thực hiện của tỉnh
- Có kế hoạch triển khai thực hiện của đơn vị
- Trung bình PNMT được TVXN/ mỗi cơ sở
- Số lượng cuộc tư vấn thực hiện đầy đủ các nội dung
- Số cơ sở làm XN sàng lọc HIV
- Số cơ sở thực hiện đúng quy định về thời gian thông báo kết quả xét nghiệm HIV dương tính theo quy định.
2.5.2 Các chỉ sổ về tiếp cận và sử dụng dịch vụ TVXNTN của PNMT
- Tỷ lệ PNMT biết đến dịch vụ TVXNTN qua các nguồn thông tin
- Tỷ lệ PNMT biết đến cơ sở cung cấp dịch vụ TVXNTN
- Tỷ lệ phụ nữ đi khám thai đủ 3 lần
- Tỷ lệ PNMT được xét nghiệm HIV trong thời kỳ mang thai
- Tỷ lệ PNMT được XN sớm (thai 3 lần 60,5 Địa điểm khám thai lần đầu tiên (N = 180)
XN HIV trong lần đầu kham thai (N = 180)
XN HIV trong lân mang thai và sinh con (N = 200)
Việc tiêp cận và biết đên các dịch vụ cũng được ghi nhận qua các ý kiên:
“Khi em đi khám thai ở TYT, anh chị ở đó bảo rằng ở BVPS có làm xét nghiệm HIV nên em biết ở đây” (PVS bà mẹ, 22 tuổi); hay “Chị hàng xóm cạnh nhà em cũng đang mang thai hơn em 2 tháng, chị rủ em đi khảm thai ở đây và chị nói có thể làm xét nghiệm HIVở đây ” (Bà mẹ, 28 tuổi, khám thai tại BVPS). thì lần đầu tiên đi khám thai có hon một nửa (53,9%) PNMT chọn TYT, các cơ sở được lựa chọn tiếp theo là: BVPS (22,2%); BVĐKTP (8,3%), TT CSSK ss (7,2%); TT YTDPTP (5,%) và có 3,4% đến các phòng khám tư nhân để khám thai lần đầu tiên. Trong lần khám thai đầu tiên thì chỉ có 11,1% được làm xét nghiệm HIV, phần lớn (87,8%) là không xét nghiệm HIV và có 1,1% không biết mình có làm xét nghiệm HIV hay không.
Trong suốt thai kỳ (thời gian từ lúc mang thai đến khi sinh) có 65,5% PNMT làm XN HIV, 15% không làm XN HIV và có 19,5% PNMT không biết có làm XN HIV hay không.
Bảng 3.11 Lý do không làm XN HIV hoặc lựa chọn một cơ sở để XN HIV
Lý do không làm xét nghiệm (N = 30)
Không cảm thấy có nguy cơ 60,0
Lý do chọn một cơ sở xét nghiệm (N = 131) Đi đẻ được xét nghiệm HIV 64,1
Tin tưởng vảo chuyên môn 61,8 Đi khám thai được bác sỹ tư vấn 23,8 Được TYT giới thiệu 16,8 Đảm bảo tính bí mật 6,9
Thái độ phục vụ tốt 5,3
Không phải chờ đợi lâu 0
Bảng 3.11 cho ta thấy lý do lớn nhất mà PNMT không được làm xét nghiệm là do không được tư vấn (63,3%), tiếp đến là do họ không cảm thấy có nguy cơ (60%) và họ không quan tâm (43,3%) Kết quả phỏng vấn sâu cũng cho một sổ xét nghiệm, " (Bà mẹ, 32 tuổi) Khi được hỏi "Theo chị TVXNTN cho PNMTcó cần thiết không?", tất cả các bà mẹ đều trả lời là "rất cần thiết" nên chỉ có 3,3% là họ không muốn làm xét nghiệm
Bảng 3.11 cũng chỉ ra rằng lý do lớn nhất họ lựa chọn một cơ sở để làm xét nghiệm là đi đẻ được xét nghiệm HIV (64,1%), tiếp đến là họ được nhận sự tư vấn của các bác sỹ (23,8%) và được TYT giới thiệu (16,8%) Trong các yếu tố liên quan đến cơ sở cung cấp dịch vụ thì yếu tố tin tưởng vào chuyên môn là quan trọng nhất (61,8%), còn các yếu tố khác họ quan tâm không lớn như “tính bí mật” (6,9%), ’’thái độ phục vụ” (5,3%) thậm trí yếu tố “thời gian chờ đợi” thì không PNMT nào quan tâm.
3.2.3 Sử dụng dịch vụ TVXN HIV của PNMT tại TP BG
Chúng tôi cũng tiến hành tìm hiểu việc xét nghiệm HIV ở các PNMT trong thời gian từ lúc mang thai của họ như thế nào? Kết quả được chỉ ra ở biểu đồ:
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ xét nghiệm HIV trong thời gian mang thai ở
Có khám thai Không khám thai Chung
■ Có XN Không XN Không biết thai” thì tỷ lệ những người không biết mình có xét nghiệm HIV hay không lớn hơn nhiều so với những người biết rằng mình không làm xét nghiệm HIV (35% và 20%); Ở những người “đi khám thai” thì 2 nhóm này chênh nhau không nhiều (17,8% và 14,4%).
" không biết là mình có được các bác sỹ xét nghiêm HIV hay không vì em cũng không thấy các bác sỹ nói gì cả, hơn nữa lúc đó đang đau đẻ nên bác sỹ bảo gì là làm theo, em cũng thấy họ lấy máu những không biết là làm xét nghiệm gì, vì đẻ thường nên em cũng về luôn không thấy bác sỹ trả kết quả xét nghiệm gì cả” (Bà mẹ, 23 tuổi);
Hay một ý kiến khác: “Em có lẩy máu để làm xét nghiệm nhưng mà làm những xét nghiệm gì thì em cũng không rõ, chắc của em không có vấn đề gì nên không thấy các bác sỹ nhắc nhở gì cả” (Bà mẹ, 25 tuổi).
Nhận xét và góp ý của PNMT về Dịch vụ TVXN HIV tại TP BG
3.3.1 Nhận xét của PNMT về Dịch vụ TVXNHIV
Bảng 3.17 Nhận xét của PNMT về Dịch vụ TVXN HIV (N = 131)
Thông tin Tỷ lệ (%) Điểm
Nhận xét về địa điểm cung cấp Dịch vụ
Khá thuận lợi/ dễ tìm 100 2
Khó tìm/ phải nhờ người dẫn đi 0 0
Nhận xét về trang thiết bị tại noi cung cấp DV Đầy đủ/ tốt 2
Cấp phát tài liệu đầy đủ
Nhận xét về trình độ của cán bộ tư vấn
Nhận xét về thái độ của cán bộ tư vấn • • •
Không thân thiện, lạnh nhạt 3,1 0
Bảng 3.17 chỉ ra cảm nhận của khách hàng (PNMT) về các yếu tố của Dịch vụ Ba yếu tố mà khách hàng cho là “tốt hơn” đó là địa điểm phục vụ, 100% PNMT thấy thuận lợi và dễ tìm; 62,6% cho rằng không phải chờ đợi lâu và hầu hết (84,7%) PNMT cho rằng trình độ của cán bộ tư vấn là khá và tốt, chỉ có 15,3% thấy trình độ của cán bộ tư vấn là trung bình; không có trường hợp nào cho là yếu, kém.
Bên cạnh đó cũng có ba yếu tố mà các khách hàng cho rằng “kém hơn” đó là trang thiết bị, chỉ có 7,6% PNMT cảm thấy trang thiết bị tại nơi cung cấp dịch vụ là đầy đủ, còn lại (92,4%) cho là thiếu thốn; có đến 91,6% PNMT cảm thấy mình không được cấp phát tài liệu truyền thông đầy đủ và chỉ có 13% nhận xét thái độ của cán bộ tư vấn là nhiệt tình và niềm nở, còn lại là “bình thường” (83,9%), thậm trí có 3,1% cảm thấy cán bộ tư vấn lạnh nhạt, không thân thiện.
Với thang điểm đánh giá tại bảng 3.17, ta thấy tổng điểm nhận xét của khách hàng về các yếu tố thành phần dao động từ điểm 0 đến điểm 12 Nếu cho rằng tổng điểm nhận xét < 6 điểm thì dịch vụ đó “chưa tốt”, từ 7 đến 9 điểm thì dịch vụ đó
“bình thường” và từ 10 đến 12 điểm là “tốt”, thì dịch vụ được các PNMT cảm nhận như sau:
■ Tốt Trung bình Chưa tốt
Biểu đồ 3.4 Nhận xét của khách hàng (PNMT) về Dịch vụ TVXN HIV
Như vậy, chỉ có 4,5% PNMT cho rằng dịch vụ là “tốt”, còn lại là “trung bình”(58,9%) và có đến 36,6% PNMT cho rằng dịch vụ còn chưa tốt.
“Nhìn chung, dịch vụ này còn hoạt động chưa ổn lắm, em nghĩ là cần phải thay đổi hay làm gì đó để cải thiện tốt hơn ” (Bà mẹ, 32 tuổi)
3.3.2 Những góp ỷ của PNMT cho Dịch vụ TVXN HIV được tốt hơn
Chúng tôi đã phỏng vấn PNMT góp ý cần làm gì để cho dịch vụ TVXN HIV được tốt hơn, ghi nhận được kết quả như sau:
Nâng cao chất lượng Dịch vụ nn 3.50%
Tăng cường hình thức TT phối hợp m 3.50%
Cung cáp Dịch vụ về TYT xã / phường ' ‘si? 8%
Tăng cường TT, quảng cáo về Địa điểm cung OQO/ cấp Dịch vụ 23/0
32.50% Tăng cường TT-GD \ề HIV/AIDS và PCTMC I
Biểu đồ 3.5 Những góp ý của PNMT cho Dịch vụ TVXN HIV
Có 32,5% khách hàng góp ý rằng cần tăng cường truyền thông - giáo dục vềHIV/AIDS và phòng lây truyền từ mẹ sang con; ý kiến nhiều thứ 2 của khách hàng là cần tăng cường truyền thông, quảng cáo cho mọi người được biết về địa điểm cơ sở cung cấp dịch vụ (23%); có 8% khách hàng khuyên rằng nên cung cấp dịch vụ về cácTYT xã/phường và một số ý kiến khác cho rằng cần tăng cường các hình thức truyền thông - giáo dục sức khỏe phối hợp (3,5%) như các câu lạc bộ, qua các cán bộ phụ nữ, cần nâng cao chất lượng dịch vụ (3,5%) như tăng cường trang thiết bị, tài liệu,nâng cao khả năng của các cán bộ tư vấn,
4.1 Thực trạng cung cấp dịch vụ TVXNTN cho PNMT tại các cơ sở sản phụ khoa trên địa bàn TP BG.
4.1.1 Cơ sở vật chất và kinh phí
Trên địa bàn TP BG (ngoài phòng TVXNTN của TT PC HIV/AIDS tỉnh) hiện đang có 4 cơ sở sản phụ khoa cung cấp dịch vụ TVXNTN cho PNMT là: BVĐK TP;
TT YTDP TP; BVPS tỉnh và TT CSSK ss tỉnh.
Khi tiến hành đánh giá 3 loại phòng: phòng chờ tư vấn, phòng tư vấn và phòng lấy máu/ xét nghiệm bằng bảng kiểm theo hướng dẫn của Bộ Y tể ta thấy chỉ có duy nhất một phòng đạt đủ các yêu cầu đó là phòng lấy máu/ XN ở BVPS Các phòng khác thường chỉ đạt một nửa các tiêu chí trong bảng kiểm đánh giá Điều đó cho thấy cơ sở hạ tầng cung cấp dịch vụ còn rất hạn chế về chất lượng Có 2 đơn vị không có phòng chờ tư vấn là ở 2 trung tâm: TT YTDPTP và TT CSSK ss, BVĐKTP còn sử dụng kiểu phòng "kép” vừa làm tư vấn vừa lấy máu xét nghiệm Những thông tin trên chỉ ra rằng, tại các đơn vị không có sự chuẩn bị cơ sở hạ tầng để cung cấp dịch vụ mà chỉ là tận dụng phòng sẵn có hay còn gọi đó là "lồng ghép” Điều này phản ánh đúng trên thực tế hiện nay cơ sở hạ tầng ở các đơn vị chăm sóc sức khỏe sinh sản nói riêng cũng như cơ sở của các dịch vụ công nói chung thường không đủ dự trữ để cung cấp cho những dịch vụ mới hình thành, đặc biệt đúng với những cơ sở được quy hoạch thiết kế từ thế kỷ trước Nguyên nhân chính ngoài lý do quan trọng là nguồn kinh phí eo hẹp, cũng thể hiện tầm nhìn còn hạn chế Tại sao ở 2 bệnh viện lại có phòng chờ còn 2 trung tâm thì không? Trên thực tế phòng chờ tư vấn ở 2 bệnh viện là có sẵn, chúng cũng là các phòng đợi, phòng chờ của nhiều dịch vụ khác.Phòng chờ tư vấn là một nơi trung gian mang lại hiệu quả cho tư vấn Đó là nơi giúp khách hàng chờ đợi thoải mái hơn khi chưa được tư vấn, là nơi để khách hàng tiếp cận tốt với hình thức truyền thông gián tiếp như đọc tài liệu, xem video, là nơi trao đổi giữa các khách hàng, là nơi mà khách hàng chuẩn bị phòng tư vẩn này là quá chật chội Tư vấn là một hoạt động truyền thông - giáo dục, hoạt động truyền thông - giáo dục luôn được nêu cao, đi đầu trong các hoạt động chăm sóc sức khỏe nhưng thực tế thì lại ít khi được quan tâm thỏa đáng Do vậy, cơ sở hạ tầng dành cho tư vấn chưa được ưu tiên, đặc biệt tại các đơn vị thực hiện công tác khám chữa bệnh, điều đó giải thích tại sao các phòng chờ tư vấn, phòng tư vấn còn thiếu và nếu có cũng chưa đạt yêu cầu, thậm trí tại BVĐKTP phòng tư vấn còn được "lồng ghép” với phòng lấy máu/XN Có lẽ mặt hạn chế này chỉ xảy ra trong thời điểm hiện tại bởi yêu cầu của cung - cầu, của nguồn lực, đáp ứng các nhu cầu thực tế cũng như nhiều yếu tố liên quan khác, trong tương lai những nguyên nhân gốc rễ được tháo gỡ thì công tác truyền thông - giáo dục cũng được nâng cao xứng tầm với ý nghĩa của nó Một điều đáng chú ý là chỉ có duy nhất phòng lấy máu/ XN tại BVPS là đạt đủ các tiêu chí còn ở 3 đơn vị khác chỉ đạt khoảng một nửa các tiêu chí, đặc biệt cơ sở có điểm đạt thấp nhất (4/10) lại ở BVĐKTP Đây là mặt hạn chế mà cần phải khắc phục ngay vì thật khó tìm được lý do nào để có thể lý giải cho sự hạn chế đó Trong 10 tiêu chí thì có 9/10 tiêu chí (trừ tiêu chỉ
"đủ test nhanh HIV”) là các tiêu chí cơ bản cần phải có ở một phòng lấy máu/ làm xét nghiệm chung để phục vụ xét nghiệm HIV cần phải đạt.
Không chỉ ở Bắc Giang mà hiện nay theo hướng dẫn của quốc gia về chương trình PLTMC thì mô hình lồng ghép tư vấn xét nghiệm tự nguyện vào các dịch vụ khám, chăm sóc sức khỏe sinh sản đang được áp dụng cho hầu hết các tỉnh/thành phố. Tuy nhiên, việc triển khai và thực hiện lồng ghép như thế nào cho thật sự chất lượng và hiệu quả tại các cơ sở sản phụ khoa thì ở mỗi địa phương khác nhau còn tùy thuộc vào kinh phí cùa chương trình quốc gia và sự hỗ trợ của các tổ chức quốc tế theo các mô hình/dự án khác nhau Một số tỉnh triển khai mô hình lồng ghép TVXNTN vào phòng khám sức khỏe sinh sản do dự án phát triển chương trình của kỹ năng và thực hành TVXNTN, kỹ năng xét nghiệm, hỗ trợ tài liệu truyền thông Kết quả sau 3 năm hoạt động đã tư vấn, xét nghiệm HIV cho 68,9% khách hàng ở tuổi từ 29 trở xuống Theo cách này, các dịch vụ TVXNTN không chỉ nhằm vào khách hàng tìm kiếm dịch vụ này mà còn nhằm vào một loạt các khách hàng tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản vì các lý do khác [16].
Chúng tôi tìm hiểu về các tài liệu truyền thông, tài liệu hướng dẫn phục vụ TVXNTN thì người đứng đầu phụ trách dịch vụ tại các đơn vị đều cho rằng "có nhưng chưa đủ" Mặc dù chưa có tiêu chuẩn nào đánh giá các tài liệu như thế nào là "đủ” nhưng phản ảnh của họ là sát với thực tế bởi họ là những người trực tiếp thực hiện công việc Mặt khác, qua quan sát thực tế chúng tôi cũng thấy không có nhiều các tài liệu truyền thông cả về số lượng và sự đa dạng các loại hình Tài liệu và công cụ là những phương tiện không thể thiểu để hỗ trợ cho việc truyền thông - giáo dục sức khỏe đạt hiệu quả cao, do vậy cung cấp thêm các tài liệu và công cụ phục vụ cho TVXNTN là việc cần làm ngay và có thể làm được ngay vì điều này hoàn toàn khả thi Cũng có kết quả tương tự như trên khi tìm hiểu về sổ sách, biểu mẫu thì cũng được phản ánh là "không đầy đủ/ thiếu một phần”, nhung khác với tài liệu khó lượng giá được thể nào là "đủ”, sổ sách, biểu mẫu hoàn toàn có thể lượng giá được điều đó thậm trí ở BVĐKTP còn không có sổ sách, biểu mẫu báo cáo nào Điều này có thể lý giải do thời gian gần đây BVĐKTP không làm xét nghiệm HIV, hơn nữa đa số PNMT trên địa bàn thành phố thường lựa chọn BVPS tỉnh để khám thai và đẻ, nên số PNMT đến khám thai và đẻ tại BVĐKTP rất ít Điều này phản ánh đúng thực trạng hiện nay, do bản thân đơn vị chưa quan tâm, chưa thực hiện việc quản lý tổt; điều thứ
2 cho thấy công tác giám sát chưa được thực hiện tốt, chưa được quan tâm đúng mức.
Kính phí luôn là yếu tố quan trọng quyết định đến việc triển khai bất cứ một hoạt động nào, thế nhưng kinh phí cho hoạt động TVXN HIV ở các cơ sở lại đang eo hẹp Do vậy rất cần sự điều phối từ các nguồn ngân sách khác và sự chia sẻ của khách hàng, bởi thế các khách hàng phải chi trả một phần kinh phí (theo bảo hiểm') hoặc chi trả hoàn toàn nếu không có bảo hiểm. Đây có thể là một "rào cản” với khách hàng khi tiến hành làm xét nghiệm. Thực tế thì việc phá bỏ "rào cản” này không khó vì nếu khách hàng được truyền thông, tư vấn và hiểu rõ tầm quan trọng, ý nghĩa của việc tiến hành làm xét nghiệm, họ sẽ sẵn sàng chi trả cho xét nghiệm vì phần lớn họ có khả năng chi trả Cũng có thể phá bỏ "rào cản” này bằng cách miễn phí hoàn toàn nhưng ở thời điểm hiện tại là chưa thực hiện được vì những lý do đã nói ở trên, song cũng chỉ ra cho các nhà hoạch định chính sách, các nhà quản lý của mỗi đơn vị là cần thiết phải huy động thêm nguồn lực.
Sự hỗ trợ ở hoạt động mới chỉ dừng lại ở việc cung cấp sinh phẩm xét nghiệm, đây là sự hỗ trợ cần thiết và quan trọng song mới chỉ dừng lại ở "phần cứng" Không những vậy nguồn cung cấp này cũng chỉ đủ ở BVPS, các đơn vị khác là chưa đủ, chưa kịp thời, đây hoàn toàn thuộc về yếu tố "chủ quan" đó là tính sẵn sàng, chủ động chưa cao của mỗi cơ sở, là sự phối họp chưa tốt giữa các đơn vị Như đã nói, việc hỗ trợ này chỉ dừng lại ở "phần cứng" hay phần ngọn của hoạt động, để khách hàng làm xét nghiệm cần có một quá trình thay đổi về kiến thức và thái độ cùng với sự tiếp xúc của họ mà điều này chỉ có thể thực hiện qua hàng loạt các hoạt động "phần mềm" khác như truyền thông, giáo dục, tư vấn, quảng bá, Các hoạt động này cũng rất cần kinh phí để có thể triển khai sâu rộng.
Một điểm nữa rất cần quan tâm đó là sự hỗ trợ cho các cán bộ tham gia tư vấn và xét nghiệm Neu có nguồn kinh phí hỗ trợ thường xuyên cho họ thì điều đó rất có ý nghĩa khuyến khích họ "hào hứng" hơn với công việc giúp nâng cao hiệu quả hoạt động, song hiện tại điều này cũng chưa thực hiện được Thực tế hiện nay họ không được hưởng lợi gì cho công sức thực hiện hoạt động này, đây là điều bất một sự ghi nhận nào đó với công lao của họ như các hình thức khen thưởng, hoặc một sự hỗ trợ về nhiệm vụ chuyên môn, về thời gian làm việc như vận dụng trả lương thêm giờ.
Nhân lực là yếu tố quyết định đến sự thành công của mỗi một dịch vụ Hiện tại có khoảng 17 người tham gia vào công tác TVXNTN cho PNMT ở 4 cơ sở và tất cả đều là các cán bộ kiêm nhiệm Với tiêu chí: có 3 cán bộ/ 1 cơ sở là "đủ”, thì BVĐKTP là còn thiểu 1 cán bộ, BVPS vừa đủ chỉ tiêu, còn 2 Trung tâm thì vượt yêu cầu đề ra từ 2 đến 4 cán bộ (TT YTDPTP: 5; TT CSSK SS: 7), tính trung bình ta có hơn 4 cán bộ /1 cơ sở - đạt đủ tiêu chí 3 cán bộ/1 cơ sở Trung bình 17 cán bộ này đáp ứng cho 485 PNMT được tư vấn và xét nghiệm/1 tháng , có nghĩa rằng trung bình 1 cán bộ đáp ứng với gần 29 khách hàng/1 tháng hay hơn 1 khách hàng/ ngày Như vậy, xét chung thì với số lượng cán bộ như vậy ở các cơ sở thì hoàn toàn đáp ứng được với lượng khách hàng tiếp cận được Khi xét cụ thể số lượng cán bộ đáp ứng với lượng khách hàng ở từng cơ sở ta thấy có sự chênh lệch lớn (xem thêm bảng 3.4 và 3.6) Ở BVPS nơi có lượng khách hàng đến hàng tháng là đông nhất 400 người/ tháng nhưng họ chỉ có 3 cán bộ phục vụ, như vậy tính trung bình 1 cán bộ đáp ứng khoảng 133 khách hàng mỗi tháng hay 6 khách hàng / 1 ngày (tính cho moi cản bộ làm việc 22 ngày/ tháng) Giả sử tính trung bình thời gian phục vụ mỗi khách hàng là 20 phút thì trung bình mỗi ngày 1 cán bộ phục vụ TVXNTN cho PNMT ở BVPS phải dành khoảng 2/8 giờ làm việc cho nhiệm vụ này Đối với cán bộ kiêm nhiệm thời gian này là hoàn toàn chấp nhận và đáp ứng được Đó là xét bình quân, nhưng nếu các khách hàng đến tập trung vào một số ngày hay một sổ thời điểm sẽ gây ra sự "quá tải” Còn với các đơn vị khác, trung bình sổ lượng khách hàng mà mỗi cán bộ đáp ứng trong 1 tháng (khách hàng/01 cán bộ/01 tháng) cụ thể như sau: TT CSSK ss (9 người);BVĐKTP (5 người); TT TYTDP (2 người) Như vậy hiện tại các đơn vị này số lượng cán bộ hoàn toàn đáp ứng với số lượng khách
Trong số 17 cán bộ tham gia thực hiện công tác TVXNTN cho PNMT thì chỉ có một số được tập huấn/ đào tạo để thực hiện hoạt động này ở tất cả các cơ sở (xem thêm bảng 3.4), những người khác có thể là làm những nghiệp vụ chuyên môn vốn có hoặc được học hỏi từ các đồng nghiệp khác Điều cũng đáng ngạc nhiên là Dịch vụ được triển khai từ năm 2007 nhưng sau 3 năm mới chỉ có 17 cán bộ cũng chưa được đào tạo đầy đủ, điều này nói lên rằng công tác tập huấn và đào tạo chưa được coi trọng đúng mức Thực trạng này có thể do một số nguyên nhân sau: thiếu kinh phí, cơ quan quản lý thực hiện chương trình PLTMC chưa chú trọng, cơ quan sở tại của các cán bộ này chưa quan tâm, bản thân các cán bộ này cũng chưa hoặc quá bận rộn với những công việc chuyên môn khác Nguyên nhân thứ 2 "cơ quan quản lý thực hiện chương trình PLTMC chưa chú trọng” đã được bà Giám đốc TT PC HIV/AIDS cho biết trước kia được tập huấn ít chủ yếu ưu tiên tuyển tỉnh, nhưng gần đây công tác tập huấn đào tạo đã được quan tâm, có đội ngũ giáo viên tuyến tỉnh để đào tạo cho các cán bộ làm công tác sản khoa và PLTMC tuyến huyện/TP, như vậy nguyên nhân này hiện nay đã không tồn tại.
Đặc điểm PNMT trên địa bàn TPBG - Khách hàng/Đối tượng đích của dịch vụTVXN HIV
Mầu nghiên cứu gồm 200 bà mẹ đã sinh con trong thời gian từ tháng 01/01/2010 đến 31/3/2010 tại 11 xã/ phường của TP BG theo danh sách được quản lý Họ đã từng là nhóm khách hàng "Phụ nữ mang thai” - Đổi tượng đích phục vụ của dịch vụ TVXN HIV, họ chính là thước đo chân thực để đánh giá hiệu quả hoạt động của dịch vụ.
Khách hàng - PNMT, họ có độ tuổi trung bình xấp xỉ 28 tuổi, tất cả họ đều trong độ tuổi sinh sản (15 - 45 tuổi), trong đó phần lớn (87%) họ trong độ tuổi sinh sản "hợp lý" nhất (22 - 35 tuổi) và đây cũng là nhóm tuổi có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất nước ta hiện nay [5] Như vậy, có thể thấy PNMT trên địa bàn TP BG thường sinh con ở độ tuổi khi đã trưởng thành về sinh lý và có thể suy ra rằng họ kết hôn cũng ở độ tuổi thích hợp khi đã trưởng thành về tâm lý Hiện tại, hầu hết (94,5%) họ có từ 2 con trở xuống, 5,5% họ có từ 3 con trở lên.
Trình độ học vấn của họ phân bố tương đối đều ở 3 cấp, dưới THPT, THPT và trên THPT Gần 1/3 trong số PNMT là cán bộ viên chức, 16,5% là công nhân, một số ngành nghề khác (nông dân, kinh doanh/ buôn bán, thợ thủ công) dao động quanh 10% và đáng chú ý có đến hơn 1/5 số PNMT làm nội trợ hay lao động tự do có nghĩa là thất nghiệp hoặc công việc không ổn định Qua đó ta thấy, việc làm của khách hàng là tương đối phù hợp với trình độ học vấn và sức vóc của phụ nữ, tuy nhiên 100% họ đang trong độ tuổi lao động nhưng có đến 21,5% là thất nghiệp hoặc có việc làm không ổn định Phải chăng họ cũng đang tìm kiếm một công việc ổn định hoặc họ đang sống trong một gia đình theo "truyền thống”, người chồng kiếm tiền còn người vợ ở nhà chăm lo việc gia đình? Lao động/việc làm luôn là yếu tố quyết định chính đến thu nhập của bản thân và gia đình - khả năng tiếp cận đến các
70 dịch vụ; nó cũng có những ảnh hưởng lớn đến việc tiếp cận thông tin, tham gia các hoạt động xã hội
Khi xét đến thu nhập của khách hàng, kết quả cho ta một thông tin tương đối rằng mức thu nhập trung bình của các gia đình là 3,77 triệu đồng/ tháng, trong đó có đến 1/2 số gia đình có thu nhập dưới 3 triệu đồng/ tháng - một mức thu nhập "dưới trung bình” (đối với một gia đình 4 người - HV), có hơn 1/3 gia đình có thu nhập từ 3-5 triệu đồng/ tháng - mức thu nhập "trung bình” và chỉ có gần 1/6 gia đình có thu nhập "trên trung bình” - trên 5 triệu đồng/1 tháng Điều này cho thấy các gia đình của khách hàng cũng có mức thu nhập theo mô hình "bình thường” nhưng điều đáng nói hơn là có sự chênh lệch rất lớn trung bình như cá biệt có những gia đình chỉ có thu nhập từ 1- 1,5 triệu đồng/tháng trong khi đó có những gia đình thu nhập 19 triệu đồng/tháng Tuy nhiên, đây chỉ là những con số tương đối để tham khảo vì đó là những thông tin có được từ việc phỏng vấn đối tượng.
Có hơn một nửa (51%) PNMT trên địa bàn TP BG hiện có 1 con, có nghĩa rằng hơn một nửa bà mẹ có nhu cầu sinh thêm con, đây có thể là khách hàng tiềm năng của Dịch vụ TVXNTN trong thời gian tới vì họ đã có kinh nghiệm trong việc chăm sóc thai và sinh con nên nếu thu hút họ biết đến Dịch vụ, tỷ lệ họ sẽ tham gia là rất lớn.
4.3 Sự tiếp cận vói dịch vụ TVXN HIV của PNMT trên địa bàn TP BG.
Nguồn thông tin cung cấp cho PNMT biết rằng có dịch vụ TVXN HIV cho họ chủ yếu là qua ti vi (67,5) và đài, báo tỉnh (30,5%), tiếp đến là từ các CBYT tại các TYT và cộng tác viên (26,5%), còn lại các nguồn khác là rất ít thậm trí từ đài truyền thanh của thành phố, xã/ phường là 0% Kết quả này cũng tương tự như tại các báo cáo trong “Hội nghị khoa học Quốc gia lần thứ 3 về HIV/AIDS - Thành phố Hồ Chí
Minh, 24 - 26 tháng 11 năm 2005” [14], Có thể thấy, họ biết đến dịch vụ chủ yếu là qua phương tiện thông tin đại chúng trung ương, tuy ràng nó là nguồn thông tin dễ cập nhật và chính xác nhưng nó lại không được cụ thể sâu sát với địa phương Có thể qua nguồn thông tin này các PNMT chỉ biết ràng có dịch vụ TVXN HIV cho mình nhưng không biết được để tiếp cận và sử dụng dịch vụ ấy như thế nào? Ai cung cấp? Cung cấp ở đâu? trong khi đó lại là những thông tin thiết thực nhất để họ có thể tiếp cận và sử dụng, hưởng lợi từ nó Các nguồn thông tin cụ thể ấy chỉ có thể được cung cấp tốt nhất từ các phương tiện thông tin của chính địa phương, xong thực tế họ lại nhận được rất ít, đây là điểm cần được cải thiện sớm để khách hàng được tiếp cận với Dịch vụ nhiều hơn, tốt hơn và do đó việc sử dụng Dịch vụ sẽ tăng lên Một nguồn thông tin khác cung cấp về Dịch vụ đứng thứ 3 đó là từ các CBYT tại TYT và các CTV, có thể nói đây là nguồn cung cấp thông tin rất quan trọng, khách hàng vừa được trao đổi trực tiếp và sát thực trên địa bàn Cũng có thể, qua việc chăm sóc thai nghén tại TYT mà PNMT biết đến Dịch vụ, điều này cho thấy rằng một lượng lớn khách hàng có lẽ chỉ biết đến Dịch vụ khi đã mang thai và đi khám thai chăm sóc thai nghén Cũng tại Hội nghị khoa học Quốc gia lần thứ 3 về HIV/AIDS, bản tóm lược “Các vấn đề cần quan tâm trong thực hành TVXNTN tại
Việt Nam ” cũng chỉ ra rằng nên đa dạng hóa các hình thức tiếp thị: thông tin đại chúng, mạng lưới y tế, các chương trình tiếp cận cộng đồng, các khách hàng đã TVXNTN “hài lòng”, mặc dù thông tin đại chúng là rất quan trọng nhưng không nên quá phụ thuộc vào nó.
Các dịch vụ TVXNTN được khách hàng biết đến nhiều nhất là BVPS (66%);
TT CSSK ss (33%) và phòng TVXNTN của TT Phòng chống HIV/AIDS (26,5%). Mặc dù Phòng TVXNTN là cung cấp Dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện hoàn hảo nhất, nhưng khách hàng chính lại biết đến dịch vụ nhiều nhất ở 2 cơ sở chuyên về sản khoa, điều này một lần nữa cho thấy khách hàng thường biết đến dịch vụ khi đi khám thai và chăm sóc thai nghén.
Khi tìm hiểu địa điểm/cơ sở mà PNMT lần đầu tiên đến khám thai cho thấy, TYT là nơi mà họ đến khám nhiều nhất (53,9%), cao hơn hẳn so với BVPS (22,2%) và các địa điểm khác (< 10%), điều đó cũng giải thích tại sao CBYT tại TYT và cácCTV là nguồn thông tin cung cấp về dịch vụ đứng thứ 3 Trong quy trình chăm sóc thai nghén thì cơ sở mà cán bộ TYT hay giới thiệu thường sẽ là dịch vụ ở các chuyên khoa phụ sản nên dịch vụ cung cấp tại các cơ sở đó PNMT biết đến nhiều hơn.
7 Những thông tin trên cũng bổ sung cho kết quả rằng tỷ lệ các bà mẹ đã từng đi2 khám thai làm xét nghiệm HIV cao hon ở các bà mẹ chưa từng đi khám thai (67,8% so với 45%) Tìm hiểu liên quan giữa những người từng đi khám thai với việc được TVXNTN cho thấy những người đã từng đi khám thai có khả năng được TVXNTN cao hon 4,5 lần những người chưa từng đi khám thai Tỷ lệ bà mẹ đi khám thai không biểt/không rõ mình đã được xét nghiệm HIV hay không thì thấp hơn so với các bà mẹ chưa từng đi khám thai (17,8% so với 35%) Rõ ràng khách hàng khi mang thai, trong quá trình chăm sóc thai nghén thì được biết tới Dịch vụ và việc họ tiếp cận, sử dụng dịch vụ nhiều hơn so với các khách hàng không đi khám thai.
Lý do lớn nhất mà PNMT không biết và không được làm xét nghiệm HIV là do không được tư vấn (63,3%), điều này cho thấy việc tư vấn cho PNMT về xét nghiệm HIV đóng một vai trò rất quan trọng, vì đa số chị em khi có thai đều mong muốn con mình sinh ra khỏe mạnh, nhưng để hiểu và biết cách chăm sóc bản thân mẹ và em bé như thế nào khi mang thai thì không phải phụ nữ nào cũng biết Khi được hỏi về tư vấn và xét nghiệm HIV cho bà mẹ mang thai có “cần thiết không?” thì các chị em đều trả lời là “rất cần thiết” và mong muốn được tư vấn và xét nghiệm HIV khi có thai, chỉ có 3,3% là không muốn xét nghiệm Tuy nhiên, cũng có 60% PNMT cho rằng họ “không cảm thấy có nguy cơ và 43,3% không quan tâm, chứng tỏ một lần nữa khẳng định tư vấn là rất quan trọng bởi có thông qua tư vấn thì khách hàng mới thực sự quan tâm đến nguy cơ, cũng như giúp họ hiểu rõ hơn về tầm quan trọng và lợi ích của xét nghiệm thì họ sẽ quan tâm đến xét nghiệm nhiều hơn Tìm hiểu về các lý do tại sao PNMT lại không được sử dụng dịch vụ TVXNTN trong thời gian mang thai, giúp ta có định hướng cho việc cải thiện chất lượng dịch vụ, đặc biệt là chú trọng vào khâu tư vấn trước xét nghiệm cũng như sau xét nghiệm HIV.
Bên cạnh lý do không làm xét nghiệm HIV thì khi PNMT được sử dụng dịch vụ TVXN HIV, ta thấy lý do lớn nhất và rất khách quan để các bà mẹ chọn một cơ sở xét nghiệm HIV không phải xuất phát từ chính nhu cầu của khách hàng là để biết mình có hay không bị nhiễm HIV, mà một lý do rất tự nhiên khi phỏng vấn có đến 64,1% PNMT cho biết khi đi đẻ thì họ được xét nghiệm HIV Điều này hoàn toàn phù hợp với thông tin về thời điểm xét nghiệm HIV khi chuyển dạ (67,2%), chứng tỏ việc thực hiện XN HIV cho PNMT tại các cơ sở sản phụ khoa thường muộn (vào lúc chuyển dạ), vấn đề này chúng ta sẽ tiếp tục bàn luận trong phần sử dụng dịch vụ Lý do đứng thứ hai là một lý do quan trọng đến việc thu hút khách hàng không chỉ với Dịch vụ TVXNTN mà còn đúng với tất cả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nói chung đó là chuyên môn của CBYT (61,8%) Hai lý do tiếp theo lại thuộc về "marketing” đó là do được bác sỹ khám thai tư vấn (23,8%) và cán bộ ở TYT giới thiệu (16,8%). Thông tin này khẳng định việc "tiếp thị” Dịch vụ là rất quan trọng nhất là từ những nguồn đáng tin cậy và cũng cho thấy tỷ lệ khách hàng tiếp cận sử dụng dịch vụ liên quan chặt chẽ đến việc chăm sóc thai nghén Các lý do khác là không ảnh hưởng nhiều đến việc lựa chọn của họ thậm trí yếu tố thời gian chờ đợi lâu hay nhanh không quan trọng với họ (0%) Việc không quan tâm đến phải chờ đợi lâu hay không để được hưởng một dịch vụ nào đó có thể giải thích bởi 2 nguyên nhân, nguyên nhân chủ quan từ phía khách hàng là họ "muốn” và nguyên nhân khách quan từ phía cung cấp dịch vụ là xét nghiệm vào thời điểm chuyển dạ được xem như cấp cứu Kết quả trên có khác với các điểm tham vấn và xét nghiệm tự nguyện, miễn phí (ATS) tại thành phố Hồ Chí Minh, ở đây có 4 “rào cản” trong việc tiếp cận là “Thiếu thông tin”, “Vị trí”, “Giờ mở cửa” và “Tính bảo mật” [14] Điểm khác ở đây là đối với PNMT ở TP BG thì 2 yếu tổ “Bảo mật” và “Thời gian” không “quan trọng” lắm, đó có thể là cũng do nhóm tham gia phỏng vấn hầu hết không có hoặc ít có nguy cơ nhiễm HIV nên họ không quan tâm nhiều về tính bảo mật, còn về yếu tố thời gian chờ đợi cũng dễ hiểu đó là do như trên ta đã phân tích phần lớn được xét nghiệm HIV ở vào thời điểm chuyển dạ.
Như vậy, ta đã thấy được khách hàng - đối tượng đích và sự tiếp cận của họ đến với Dịch vụ TVXNTN, vậy khách hàng được sử dụng các Dịch vụ đó ra sao?Chúng ta cùng đi đánh giá "Thực trạng sử dụng dịch vụ TVXNTN của PNMT” để trả lời cho câu hỏi trên.
4.4 PNMT sử dụng dịch vụ TVXN HIV ở các cơ sở sản phụ khoa trên địa bàn
"Khách hàng là chân lý, là thước đo thành công của sàn phẩm/ dịch vụ”
4.4.1 Sử dụng dịch vụ TVXNHIVcủa PNMT
Khi tìm hiểu 131 trường hợp PNMT tham gia nghiên cứu được xét nghiệm HIV trong suốt quá trình mang thai và sinh con (tỉnh từ lúc có thai cho đến khi chuyển dạ) cho thấy: Phần lớn (67,2%) PNMT có xét nghiệm HIV gần nhất ở thời điểm chuyển dạ, phát hiện này thấp hơn tại một số tỉnh như bệnh viện Đa khoa Quảng Ninh (81,4%), TTYTDP cẩm Phả (89,3%), bệnh viện Đa khoa Ưông Bí (93,4%) nhưng lại cao hơn rất nhiều so với bệnh viên Hùng Vương ở thành phố Hồ Chí Minh (19%) [15] Xét nghiệm ở thời điểm khi tuổi thai > 28 tuần là 26,7%, có rất ít PNMT xét nghiệm HIV khi tuổi thai dưới 28 tuần và chỉ có 11,1% PNMT được xét nghiệm trong lần đầu khám thai Thông tin trên cho thấy việc xét nghiệm HIV sớm ở PNMT chưa được chú trọng, điều đó sẽ giảm đi hiệu quả và ý nghĩa của việc phòng chống HIV/AIDS nói chung và PLTMC nói riêng Vậy tại sao tỷ lệ xét nghiệm HIV khi PNMT chuyển dạ lại cao nhất? Có thể do theo chuyên môn yêu cầu khi chuyển dạ thì cần làm xét nghiệm thực hiện theo đúng quy trình để mang lại thành công cho ca sinh nở, an toàn cho mẹ và bé; có thể do tâm lý của khách hàng và gia đình trong trường hợp đó thì bác sỹ yêu cầu gì cũng đáp ứng ngay, hay phải chăng do một nguyên nhân rất tế nhị khác là đáp ứng mong muốn của bác sỹ, khi tiến hành xét nghiệm trong trường hợp này phải chi trả (nếu không có bảo hiếm), nhưng quan trọng nữa là để bác sỹ biết được sản phụ có nhiễm HIV hay không nhằm giảm nguy cơ lây nhiễm do tai nạn nghề nghiệp? Một nguyên nhân cuối cùng mang ý nghĩa của chương trình PLTMC là hy vọng dự phòng cho dù ở thời điểm muộn nhưng vẫn còn khả năng dự phòng giảm nguy cơ lây nhiễm khoảng 25 - 27%, vì đây là thời điểm nguy cơ lây nhiễm lớn nhất trong 3 giai đoạn (50%) Dù do nguyên nhân nào đi nữa thì tỷ lệ các PNMT được xét nghiệm HIV muộn vào thời điểm chuyển dạ cao và ở thời điểm sớm trước 28 tuần thấp là điều cần phải cải thiện ngay, có như vậy mới mang lại hiệu quả và ý nghĩa của PLTMC Qua tìm hiểu ta thấy có mối liên quan giữa thời điểm làm xét nghiệm (theo tuồi thai) với được thông báo kết quả và tư vấn sau XN ( với p < 0,001) Những PNMT làm xét nghiệm trước thời điểm chuyển dạ thì tỷ lệ biết kết quả và được tư vấn sau XN cao hơn khi làm XN ở thời điểm chuyển dạ.
Tìm hiểu sự tự nguyện khi tiến hành XN HIV ở PNMT cho thấy hầu hết
PNMT sử dụng dịch vụ TVXN HIV ở các cơ sở sản phụ khoa trên địa bàn TPBG
"Khách hàng là chân lý, là thước đo thành công của sàn phẩm/ dịch vụ”
4.4.1 Sử dụng dịch vụ TVXNHIVcủa PNMT
Khi tìm hiểu 131 trường hợp PNMT tham gia nghiên cứu được xét nghiệm HIV trong suốt quá trình mang thai và sinh con (tỉnh từ lúc có thai cho đến khi chuyển dạ) cho thấy: Phần lớn (67,2%) PNMT có xét nghiệm HIV gần nhất ở thời điểm chuyển dạ, phát hiện này thấp hơn tại một số tỉnh như bệnh viện Đa khoa Quảng Ninh (81,4%), TTYTDP cẩm Phả (89,3%), bệnh viện Đa khoa Ưông Bí (93,4%) nhưng lại cao hơn rất nhiều so với bệnh viên Hùng Vương ở thành phố Hồ Chí Minh (19%) [15] Xét nghiệm ở thời điểm khi tuổi thai > 28 tuần là 26,7%, có rất ít PNMT xét nghiệm HIV khi tuổi thai dưới 28 tuần và chỉ có 11,1% PNMT được xét nghiệm trong lần đầu khám thai Thông tin trên cho thấy việc xét nghiệm HIV sớm ở PNMT chưa được chú trọng, điều đó sẽ giảm đi hiệu quả và ý nghĩa của việc phòng chống HIV/AIDS nói chung và PLTMC nói riêng Vậy tại sao tỷ lệ xét nghiệm HIV khi PNMT chuyển dạ lại cao nhất? Có thể do theo chuyên môn yêu cầu khi chuyển dạ thì cần làm xét nghiệm thực hiện theo đúng quy trình để mang lại thành công cho ca sinh nở, an toàn cho mẹ và bé; có thể do tâm lý của khách hàng và gia đình trong trường hợp đó thì bác sỹ yêu cầu gì cũng đáp ứng ngay, hay phải chăng do một nguyên nhân rất tế nhị khác là đáp ứng mong muốn của bác sỹ, khi tiến hành xét nghiệm trong trường hợp này phải chi trả (nếu không có bảo hiếm), nhưng quan trọng nữa là để bác sỹ biết được sản phụ có nhiễm HIV hay không nhằm giảm nguy cơ lây nhiễm do tai nạn nghề nghiệp? Một nguyên nhân cuối cùng mang ý nghĩa của chương trình PLTMC là hy vọng dự phòng cho dù ở thời điểm muộn nhưng vẫn còn khả năng dự phòng giảm nguy cơ lây nhiễm khoảng 25 - 27%, vì đây là thời điểm nguy cơ lây nhiễm lớn nhất trong 3 giai đoạn (50%) Dù do nguyên nhân nào đi nữa thì tỷ lệ các PNMT được xét nghiệm HIV muộn vào thời điểm chuyển dạ cao và ở thời điểm sớm trước 28 tuần thấp là điều cần phải cải thiện ngay, có như vậy mới mang lại hiệu quả và ý nghĩa của PLTMC Qua tìm hiểu ta thấy có mối liên quan giữa thời điểm làm xét nghiệm (theo tuồi thai) với được thông báo kết quả và tư vấn sau XN ( với p < 0,001) Những PNMT làm xét nghiệm trước thời điểm chuyển dạ thì tỷ lệ biết kết quả và được tư vấn sau XN cao hơn khi làm XN ở thời điểm chuyển dạ.
Tìm hiểu sự tự nguyện khi tiến hành XN HIV ở PNMT cho thấy hầu hết
(87%) các trường hợp làm xét nghiệm là tự nguyện hoặc do bác sỹ yêu cầu có sự đồng ý của khách hàng, nhưng có đến 13% là không cần hỏi ý kiến đồng ý hay không của khách hàng Điều này hoàn toàn phù họp với mô hình tư vấn xét nghiệm HIV hiện nay cho một số nhóm đối tượng như PNMT, bệnh nhân Lao, bệnh nhân STI , cũng củng cố cho việc giải thích tại sao tỷ lệ xét nghiệm HIV tại thời điểm chuyển dạ lại lớn nhất Chì có 9,1% PNMT tự đề nghị xét nghiệm HIV cho thấy ý thức bao gồm cả nhận thức của PNMT là còn thấp Tuy nhiên, ta cũng thấy có mối liên quan rõ rệt của TV trước XN với sự đồng ý làm XN của PNMT (Bảng 3.16b), do đó cũng cho thấy rằng cần tăng cường hơn nữa hiệu quả của TV trước XN bằng hình thức coi xét nghiệm HIV trở thành như một xét nghiệm thường quy có tư vấn để tất cả PNMT đều có thể dễ dàng được tiếp cận xét nghiệm Nghiên cứu của Nguyễn Thu Anh (2008) cũng đã công bố rằng phụ nữ mang thai coi việc xét nghiệm HIV thường quy trong chương trình chăm sóc thai sản là một việc họp lí, sẽ tránh cho họ việc bị đề nghị xét nghiệm vổn vẫn bị coi là kì thị Không những thế, việc đưa xét nghiệm HIV tại các cơ sở chăm sóc thai sản thành thường quy còn được sự đồng tình của nhân viên y tế
Nơi xét nghiệm HIV lần gần nhất trước khi sinh của PNMT tham gia nghiên cứu được thực hiện nhiều nhất là ở BVPS (84,7%), các địa điểm khác là không nhiều, điều này là phù họp với lượng khách hàng tiếp cận với BVPS là nhiều hơn những nơi khác và cũng lý giải cho tỷ lệ xét nghiệm HIV tại thời điểm chuyển dạ là lớn nhất vì đa số PNMT đều lựa chọn đẻ tại BVPS nơi mà họ tin tưởng nhất Một thông tin đáng chú ý là chỉ có 2,3% PNMT đến xét nghiệm tại Phòng TVXNTN, đây là tỷ lệ thấp nhất về TVXNTN cho PNMT ở các cơ sở có tiến hành lấy máu làm xét nghiệm, mặc dù Phòng TVXNTN đã đạt chuẩn của Bộ y tế là cơ sở chuyên về dịch vụ này Phòng TVXNTN không nằm trong các cơ sở nghiên cứu này của chúng tôi, nhưng cũng cho thấy tỷ lệ biết đến Phòng TVXNTN còn ít Có thể hiểu được điều đó vì tại phòng TVXNTN thường chỉ những khách hàng cảm thấy mình có nguy cơ cao thì họ mới đến để được tư vấn, xét nghiệm, cũng cho thấy nhóm PNMT nghiên cứu họ cảm thấy ít có nguy cơ lây nhiễm HIV Có lẽ tỷ lệ lớn những PNMT chủ động đến với Phòng TVXNTN khi họ cảm thấy mình có nguy cơ bị lây nhiễm HIV cao Một lần nữa cho thấy dịch vụ TVXNTN cho PNMT cần gắn liền hoặc có thể lồng ghép với dịch vụ chăm sóc thai nghén để mang lại hiệu quả cao vì thuận tiện cho khách hàng kết hợp chăm sóc thai nghén (điều họ quan tâm nhất trong khoảng thời gian đo) với PLTMC Nhận định này được bổ sung bởi tỷ lệ trong những PNMT làm xét nghiệm thì có 93,2% đã từng ít nhất 01 lần đi khám thai.
Trong số bà mẹ đã làm xét nghiệm HIV trong thời gian mang thai, tỷ lệ được tư vấn trước xét nghiệm đạt 58,8%, tỷ lệ được thông báo kết quả xét nghiệm đạt 49,6%, đồng nghĩa với 49,6 % PNMT được tư vấn sau XN vì tất cả các trường hợp được thông báo kết quả xét nghiệm đều được tư vấn sau xét nghiệm Nhưng có sự khác biệt rõ rệt giữa 2 nhóm được tư vấn và không được tư vấn trước xét nghiệm với tỷ lệ được thông báo kết quả và tư vấn sau xét nghiệm (p
