Kết quả bước đầu phẩu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng

ỦY BAN NHÂN DÂN TP HỒ CHÍ MINH SỞ KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO NGHIỆM THU (Đã chỉnh sửa theo góp ý Hội Đồng nghiệm thu) KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TRỰC TRÀNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 7/2011 ỦY BAN NHÂN DÂN TP HỒ CHÍ MINH SỞ KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO NGHIỆM THU (Đã chỉnh sửa theo góp ý Hội Đồng nghiệm thu) KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TRỰC TRÀNG CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI PGS TS VÕ TẤN LONG CƠ QUAN QUẢN LÝ CƠ QUAN CHỦ TRÌ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 7/2011 DANH SÁCH TỔ CHỨC CÁ NHÂN THAM GIA THỰC HIỆN VÀ PHỐI HỢP CHÍNH TT Họ tên Học vị / Ngành chuyên chức danh môn Đơn vị công tác khoa học Nguyễn Minh Hải TS BS Ngoại tiêu hóa Khoa ngoại tiêu hóa, BVCR Phan Đương TS.BS CK II Ngoại tiêu hóa Khoa ngoại tiêu hóa, BVCR Lâm Việt Trung TS.BS Ngoại tiêu hóa Khoa ngoại tiêu hóa, BVCR Trần Phùng Dũng Tiến ThS BS Ngoại tiêu hóa Bộ mơn ngọai ĐHYD Nguyễn Văn Chinh BS Ngoại tiêu hóa Khoa ngoại tiêu hóa, BVCR Hồ Cao Vũ ThS BS Ngoại tiêu hóa Khoa ngoại tiêu hóa, BVCR Nguyễn Trường Trúc Lâm BS.CK I Ngoại tiêu hóa Khoa ngoại tiêu hóa, BVCR Đỗ Trọng Khanh Ths BS Ngoại tiêu hóa Khoa ngoại tiêu hóa, BVCR Hồng Đình Tuy Ths BS Ngoại tiêu hóa Bộ mơn ngọai ĐHYD Trần Thị Mai Linh BS CK II Ngoại tiêu hóa Khoa ngoại tiêu hóa, BVCR 10 Trần Vũ Đức ThS BS Ngoại tiêu hóa Khoa ngoại tiêu hóa, BVCR 11 Trần Minh Thông BS CKII Giải phẫu bệnh Khoa giải phẫu bệnh, BVCR 12 Trịnh Thị Khánh Hải ĐD cao cấp Ngoại tiêu hóa Khoa ngoại tiêu hóa BVCR TÓM TẮT NỘI DUNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TRỰC TRÀNG Mục đích: Đánh giá tính khả thi, an tịan kết sớm phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đoạn trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng Phƣơng pháp: Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng khơng ngẫu nhiên Từ 1/2007 đến 12/2009, thực 60 ca phẫu thuật nội soi (PTNS) 30 ca phẫu thuật mở cắt đoạn trực tràng nối máy cho trường hợp ung thư trực tràng cách rìa hậu mơn từ 6-15 cm Tuổi bệnh nhân trung bình 61 ± 12 (29 - 87) nhóm PTNS 58 ± 14 (29 - 83) nhóm mổ mở Kêt quả: Thời gian mổ trung bình 217 ± 67 phút (từ 110 - 360 phút) nhóm PTNS 176 ± 48 phút (90 – 265 phút) nhóm mổ mở Tỉ lệ biến chứng chung nhóm PTNS 21.6% mổ mở 30% Khơng có tử vong phẫu thuật hai nhóm Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ tăng trội nhóm mổ mở (16.7%) so với 3% nhóm PTNS Thời gian nằm viện tương đương hai nhóm Với thời gian theo dõi trung bình 28 tháng, tỉ lệ sống cịn chung nhóm PTNS nhóm mổ mở 88,8% 89,2% Kết luận: PTNS cắt đoạn trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng thực an tồn có kết sớm chấp nhận so với phẫu thuật mở Các bệnh nhân nhóm PTNS có tỉ lệ đau sau mổ tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ so với nhóm mổ mở Với thời gian theo dõi trung bình 28 tháng, hai nhóm có kết mặt ung thư học tương đương SUMMARY OF RESEARCH CONTENT EARLY RESULTS OF LAPAROSCOPIC STAPLED LOW ANTERIOR RESECTION FOR RECTAL CANCERS Aim: To evaluate the feasibility,safety and early results of laparoscopic stapled low anterior resection (LAR) for rectal cancers Method: Prospective study, non-randomised controlled clinical trial From 1/2007 to 12/2009, we have performed 60 cases of laparoscopic stapled LAR and 30 cases of open stapled LAR for rectal cancers ranged from cm to 15 cm from anal verge Patient’s mean age was 61 ± 12 (29 - 87) in laparoscopic group and 58 ± 14 (29 - 83) in the open group Results: Operation time was 217 ± 67 minutes (110 - 360 mins) for laparoscopic group and 176 ± 48 (90 – 265 mins) for the open one Overall morbidity in the laparoscopic group is 21.6% and 30% in the open group No mortality was recorded in both groups Wound infection was predominant in the open group (16.7%) compared with 3% in the laparoscopic group Hospital stay was similar in both groups With the mean follow-up time of 28 months, the mean survival rate of laparoscopic group and open group was 88.8% and 89.2%, respectively Conclusion: Laparoscopic stapled LAR for rectal cancers can be performed safely and have acceptable results in compare with open stapled LAR Patients in laparoscopic group had less pain and less wound infection in postoperative compare with the open group With the follow-up time of 28 months, both groups had similar oncologic results MỤC LỤC Trang Tóm tắt đề tài (gồm tiếng Việt tiếng Anh) Mục lục Danh mục thuật ngữ Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình Danh mục biểu đồ PHẦN MỞ ĐẦU Chƣơng I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư trực tràng 1.2 Sơ lược giải phẫu trực tràng 1.3 Sự xâm lấn di ung thư trực tràng 12 1.4 Các phương pháp điều trị ung thư trực tràng 25 1.6.1 Nguyên tắc phẫu thuật 25 1.6.2 Chỉ định phẫu thuật 25 1.6.3 Các phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng mổ mở .26 1.6.4 Các phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng qua nội soi ổ bụng 30 Chƣơng II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu 33 Chƣơng III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 43 3.2 Đặc điểm bệnh lý 43 3.3 Đánh giá tương đồng hai nhóm 46 3.3 Kết phẫu thuật 46 3.4 Kết bước đầu mặt ung thư 48 Chƣơng IV: BÀN LUẬN 52 4.1 Vai trò phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng 52 4.2.Đặc điểm bệnh nhân bệnh lý .53 4.3.Kỹ thuật mổ 53 4.4.Chỉ định làm ileostomy 53 4.5.Tỉ lệ chuyển mổ mở 54 4.6 Thời gian mổ 54 4.7 Số hạch nạo vét 54 4.8 Đau sau mổ 56 4.9 Thời gian nằm viện 57 4.10 Tai biến mổ 57 4.11 Biến chứng tử vong 58 4.12 Chức bàng quang sau mổ 59 4.12 Kết mặt ung thư 59 CHƢƠNG V: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO 63 PHỤ LỤC 1: Mẫu protocol nghiên cứu PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu PHỤ LỤC 3: Qui trình kỹ thuật cắt trực tràng nối máy qua nội soi ổ bụng PHỤ LỤC 4: Tài liệu huấn luyện phẫu thuật viên cắt trực tràng nối máy qua nội soi ổ bụng DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ Bản đồ hạch chặng đầu : Sentinel lymph node mapping Cắt niêm mạc qua nội soi : Endoscopic mucosal resection (EMR) Cắt đoạn trực tràng nối máy nội soi : Laparoscopic anterior resection Chụp cắt lớp với phóng thích positron : Positron emission tomography (PET) Chụp cộng hưởng từ với lõi từ đặt lòng trực tràng : Endorectal MRI Hạ giai đoạn : Downstaging Phẫu tích từ : Medial approach Phẫu thuật cắt trước : Anterior resection (AR) Phẫu thuật cắt trước thấp : Low anterior resection (LAR) Phẫu thuật kéo tuột : Pull-through operation Tăng giai đoạn : Upstaging Tạo hình đại tràng : Coloplasty Túi chứa đại tràng kiểu chữ J : Colonic J-pouch Thang điểm đau tính điểm số : Numeric rating scale (NRS) Thể tích nước tiểu tồn đọng sau tiểu : Residual urine volume (RUV) Vi phẫu thuật nội soi qua ngả hậu môn : Transanal endoscopic microsurgery DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC : American Joint Committee on Cancer (Uy Ban Liên Hợp Mỹ Về Ung Thư) BTTKTTVC : Bảo tồn thần kinh tự trị vùng chậu (Autonomic pelvic nerve preservation – ANP) CCL : Chụp cắt lớp (Computerized tomography – CT scan) CHT : Cộng hưởng từ (Magnetic resonance Imaging – MRI) CMPMTTT : Cắt phần mạc treo trực tràng (Partial mesorectal excision – PME) CTBMTTT : Cắt toàn mạc treo trực tràng (Total mesorectal excision – TME) CTBTT : Cắt toàn trực tràng M : Metastasis (Di căn) N : Node (hạch) NCCN : National Cancer Committee Network (Mạng Lưới Ủy Ban Ung thư Quốc Gia (Hoa Kỳ)) SALTT : Siêu âm lòng trực tràng T : Tumour (Khối u) UICC : Union Internationale Contre le Cancer (Hiệp Hội Chống Ung Thư Thế Giới) DANH MỤC CÁC BẢNG STT Số bảng Tên Bảng Trang Bảng 1.1 Xếp giai đoạn ung thư đại trực tràng 18 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân 44 Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý 45 Bảng 3.4 Xếp giai đọan bệnh 46 Bảng 3.5 Các bệnh lý kèm theo 46 Bảng 3.6 Các biến chứng sau mổ 49 DANH MỤC CÁC HÌNH STT Số hình Tên hình Trang Hình 1.3 Cấu trúc giải phẫu trực tràng – ống hậu mơn Hình 1.4 Thiết đồ cắt dọc vùng trực tràng ống hậu mơn Hình 1.5 Mạc treo trực tràng (thiết đồ cắt ngang) Hình 1.6 Hình chụp mạch máu mạc treo trực tràng Hình 1.7 Động tónh mạch hậu môn trực tràng Hình 1.8 Hạch bạch huyết trực tràng Hình 1.9 Hệ thống thần kinh tự trị vùng chậu (sơ đồ nhìn 11 thẳng) Hình 1.10 Hệ thống thần kinh tự trị vùng chậu (sơ dồ nhìn 12 nghiêng) Hình 1.11 Thể chồi sùi 13 10 Hình 1.12 Thể loét -chảy máu 13 11 Hình 1.13 Ung thư biểu mô tuyến trực tràng biệt hóa 14 thuốc giảm đau sau mổ thơng thường Đây lợi ích phẫu thuật xâm hại Thời gian nằm viện nhóm PTNS ngắn so với mổ mở, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Điều tuỳ thuộc vào số yếu tố chủ quan khác yêu cầu bệnh nhân, thầy thuốc, sức ép viện phí … Chúng tơi có trường hợp xì miệng nối trực tràng nhóm phẫu thuật nội soi Trường hợp phát ngày thứ sau mổ Bệnh nhân có làm ileostomy Trường hợp điều trị nội khoa bảo tồn thành công, can thiệp mổ lại Một trường hợp tắc ruột sớm sau mổ phải can thiệp mổ lại ngày hậu phẫu thứ quai ruột non dính vào vùng tiểu khung Đây trường hợp mổ bấm máy cắt thất bại, phải cắt thêm mỏm trực tràng để bấm máy cắt lần hai Phẫu thuật mổ mở gỡ dính ruột Một trường hợp bung thành bụng nhóm mổ mở phải mổ đóng lại thành bụng Đây biến chứng đặc thù phẫu thuật mổ mở nói chung Với phẫu thuật nội soi, gần loại bỏ biến chứng 4.12 Chức bàng quang sau mổ: Kết nghiên cứu cho thấy số RUV sau mổ hai nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ bí tiểu hai nhóm tương đương (8,3% so với 10%) Tuy nhiên nhóm mổ nội soi, có tới bệnh nhân (5%) phải mang sonde tiểu viện Điều cho thấy kỹ thuật mổ bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu ứng dụng mổ nội soi hay mổ mở giúp hạn chế biến chứng tổn thương thần kinh chi phối bàng quang Nhiều nghiên cứu tác giả khác cho thấy kỹ thuật cắt tòan mạc treo trực tràng bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu giúp cải thiện biến chứng chức bàng quang sau mổ [22,25,30,33,45,57] 4.13 Kết mặt ung thƣ học : Nếu vai trò phẫu thuật nội soi kết sớm sau mổ việc cải thiện biến chứng bàng quang tình dục nhiều tác giả cơng nhận, mối quan tâm hàng đầu phẫu thuật viên bệnh nhân kết mặt ung thư học Nếu trước mối quan tâm khả tái phát lỗ trocar 60 vấn đề bàn cãi nhiều sau phẫu thuật nội soi ung thư đại trực tràng, ngày tạm lắng dịu để dành chỗ cho vấn đề khác Nhiều nghiên cứu lớn gần phẫu thuật nội soi trực tràng cho thấy tỉ lệ tái phát lỗ trocar gần đạt mức 0% [14], [40], [54], [56], [64] Hầu hết nghiên cứu thấy tái phát di ung thư đa số xảy thời gian năm đầu sau mổ Cho đến thời điểm theo dõi nay, không gặp trường hợp tái phát lỗ trocar Chúng tơi có hai trường hợp (3,3%) tái phát miệng nối sau mổ 11 tháng 22 tháng (nhóm mổ nội soi) trường hợp tái phát (3,3%) miệng nối thành bụng chỗ làm ileostomy sau mổ tháng (nhóm mổ mở) Mặc dù diện cắt máy kiểm tra khơng có tế bào ung thư Chúng tơi cho ngun nhân tái phát chỗ có khả mạc treo trực tràng chưa cắt đầy đủ tế bào ung thư xâm lấn thành trực tràng Tỉ lệ tái phát chỗ tác giả khác dao động theo nghiên cứu nói chung mức