Danh s¸ch ký nhËn lµm thªm ngoµi giê vietnam medical journal n02 april 2021 58 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA HAI ĐƯỜNG NGỰC – BỤNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Trần Mạnh[.]
vietnam medical journal n02 - april - 2021 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA HAI ĐƯỜNG NGỰC – BỤNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Trần Mạnh Hùng* TÓM TẮT 16 Mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi qua hai đường ngực bụng để điều trị ung thư thực quản Bệnh viện Bạch Mai Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả kết 20 trường hợp phẫu thuật nội soi ngực bụng cắt thực quản ung thư Khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2/ 2020 đến tháng 2/2020 Kết quả: Tổng số 20 bệnh nhân nam phẫu thuật, 100% bệnh nhân tư nằm nghiêng sấp ngực, nằm ngửa, dạng chân bụng Tất trường hợp thực thành công với 19 trường hợp để miệng nối cổ, trường hợp miệng nối ngực Thời gian mổ trung bình 280 ± 20 phút, thời gian nằm viện trung bình 9,4 ±2,1ngày Khơng có tai biến mổ Biến chứng rò miệng nối 1trường hợp (5% ),tràn dịch màng phổi trường hợp (5%) Kết luận: Phẫu thuật nội soi ngực bụng cắt thực quản tạo hình điều trị ung thư thực quản phẫu thuật xâm hại, an tồn hiệu quả, sau mổ phục hồi sớm, có biến chứng nặng Từ khóa: Cắt thực quản, phẫu thuật nội soi, ung thư thực quản SUMMARY LAPARO – THORACOSCOPIC ESOPHAGECTOMY FOR TREATMENT ESOPHAGEAL CANCER AT BACH MAI HOSPITAL Aims: The research aims at evaluating the initial result of laparo-thoracoscopy in esophageal cancer treatment at Bach Mai hospital Material and methods: Describe the technique and result of laparo-thoracoscopic esophagectomy in esophageal cancer patients who had surgery at the Department of general surgery of Bach Mai hospital Results: A total of 20 patients was performed surgery from 2/2020 to 2/2021 Male / female ratio = 10/0 100% of patients were placed in prone position at thoraco-stage; in supine position at laparo-stage All cases were successfully implemented, 19 cases with anastomoses on neck, case with anastomosis in thorax The average surgery time is 280 minutes, the average hospitalization time is 9,4 days There are no intraoperative catastrophes Complications: case with anastomotic leak, case with pleural effusion Conclusion: Esophageal cancer treatment by laparothoracoscopic surgery initially shows feasibility, early recovery and few serious complications *Bệnh viện bạch Mai Chịu trách nhiệm chính: Trần Mạnh Hùng Email: tranmanhhungngoaibm@gmail.com Ngày nhận bài: 23.2.2021 Ngày phản biện khoa học: 26.3.2021 Ngày duyệt bài: 6.4.2021 58 Keywords: esophageal cancer Esophagectomy, laparoscopy, I ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản (TQ) bệnh thường gặp Việt Nam, đứng hàng thứ loại ung thư đường tiêu hóa Chẩn đốn sớm ung thư thực quản khơng khó, nhiều trường hợp cịn chẩn đoán giai đoạn muộn làm cho trình điều trị cịn nhiều khó khăn phức tạp Phẫu thuật đóng vai trị quan trọng điều trị, hóa trị hay xạ trị sử dụng trước sau phẫu thuật Trong vài thập niên gần đây, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt bỏ thực quản tạo hình ứng dụng nhiều để điều trị ung thư thực quản đánh giá ưu việt hẳn so với mổ mở kinh điển, thay thể cho phẫu thuật mở kinh điển [1], [6], [7] Tại Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai tiến hành phẫu thuật nội soi qua hai đường ngực, bụng cắt thực quản tạo hình để điều trị ung thư thực quản từ tháng năm 2020 Nghiên cứu nhằm đánh giá kết bước đầu kỹ thuật II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Toàn 20 trường hợp (TH) tiến hành phẫu thuật nội soi ngực bụng cắt thực quản tạo hình Bệnh viện Bạch Mai 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu 2.3 Quy trình phẫu thuật: Thì nội soi ngực - Tư bệnh nhân: bệnh nhân nằm sấp, nghiêng trái Ngừng thơng khí phổi phải Phẫu thuật viên người phụ đứng bên phải bệnh nhân Màn hình nội soi đặt phía đối diện - Vị trí số lượng trocart: Sử dụng trocart vào khoang lồng ngực phải, trocar 10mm liên sườn đường nách sau đặt camera, trocar 5mm liên sườn đường nách sau trocar 10mm liên sườn đường nách cho dụng cụ mổ, trocar khoang liên sườn đường nách - Phẫu tích thực quản: Sau đánh giá khả cắt u Phẫu tích bắt đầu việc cắt dây chằng tam giác phổi phải, mở màng phổi trung thất móc điện theo đường, đường phía sau dọc theo bờ trước tĩnh mạch đơn đường TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 501 - THÁNG - SỐ - 2021 phía trước dọc theo màng tim, phế quản phải dọc theo khí quản Thắt, cắt quai TM đơn, đoạn thực quản lành phẫu tích quanh chu vi kéo lên sond nelaton Tiếp đến phẫu tích bờ trước, sau bên trái thực quản, tôn trọng cấu trúc giải phẫu thành phần xung quanh đặc biệt động mạch chủ, ống ngực, khí phế quản -Vét hạch trung thất quanh thực quản khối hạch chỗ chia khí phế quản thành khối, tránh làm vỡ hạch gây di ung thư lồng ngực Thì nội soi bụng - Đặt trocarts: trocart 10: cạnh rốn, trocart 5: đường trắng mũi ức, có tác dụng vén gan q trình phẫu tích cần kéo dày sang phải, trocart 10: giao đường kẻ ngang qua rốn đường đòn trái, trocart 5: bờ sườn trái, đường nách trước - Giải phóng bờ cong lớn dày, ý bảo tồn nguyên vẹn cung mạch bó mạch vị mạc nối phải Tiếp tục cắt dây chằng vị lách giải phóng phình vị lên đến trụ hồnh trái - Mở dây chằng gan vị đến trụ hoành phải, bộc lộ toàn thực quản bụng, nạo nhóm hạch 8a, 12a, thắt, cắt bó mạch vị trái sát gốc, nạo nhóm hạch 7, Tách rời hoàn toàn thực quản bụng khỏi khe hồnh, cắt mở rộng khe hồnh Thì cổ trái - Đường rạch cổ chữ J bờ trước ức địn chũm trái Sau cắt vai móng vào khe thùy trái tuyến giáp bó mạch cảnh ngồi để phẫu tích bờ trái thực quản, dùng ngón tay tách vào khoang tế bào trước cột sống để phẫu tích mặt sau thực quản Ở mặt trước, phẫu tích tách thực quản khỏi khí quản Để tránh làm tổn thương thần kinh quặt ngược cần xác định vị trí thần kinh quặt ngược, không nên đẩy thùy trái tuyến giáp banh tự động mà ngón tay tampon nhỏ, phẫu tích sát bờ phải thực quản thực quản - Luồn ông thông Nelaton nhỏ qua thực quản kéo lên để phẫu tích mặt sau thực quản lên xuống ngực Cắt đôi thực quản cổ ngang mức bờ hõm ức, đóng đầu thực quản để kéo tồn thực quản xuống bụng Tạo hình ống dày Mở nhỏ cm mũi ức, tạo hình ống dày máy cắt thẳng 75mm, đưa ống dày lên cổ qua trung thất sau làm miếng nối thực quản ống dày tận bên máy nối tròn cỡ 25 (CDH Stapler) III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 bệnh nhân nam giới, tuổi trung bình 58,7 Bảng Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng n Tỉ lệ (%) Nuốt nghẹn 20 100,0 Gầy sút 12 60,0 Nói khàn 0,0 < 18,5 12 60,0 BMI ≥ 18,5 40,0 I 11 55.0 II 35,0 ASA III 10,0 Nhận xét: 100% trường hợp có biểu nuốt nghẹn; hầu hết có số BMI ASA giới hạn bình thường Bảng Cận lâm sàng thăm dò chức Loại thăm dò Soi thực quản, dày Tổn thương n Tỉ lệ % 5,0 60,0 35,0 80,0 10,0 1/3 1/3 12 1/3 Dày thành thực quản 16 Lệch trục Hạch quanh thực quản, 12 60,0 Chụp CT trung thất ngực Đè đẩy khí quản 0,0 Xâm lấn động mạch chủ 0,0 T1 5,0 T2 13 65,0 Siêu âm T3 25,0 nội soi T4 5,0 Hạch cạnh thực quản 15 75,0 RL thơng khí nhẹ, Đo chức 25,0 trung bình hơ hấp Khơng có RL thơng khí 15 75,0 Nhận xét: tổn thương thực quản 1/3 chủ yếu (95%), T2 T3 chiếm 90% trường hợp Bảng Kết phẫu thuật Các thông số Min Max TB SD Thời gian mổ (phút) 220 390 280 40 Lượng máu 100 300 125 150 mổ (ml) Lượng máu truyền 250 500 280 100 sau mổ (ml) Thời gian ăn qua 4,2 3,5 sonde dày (ngày) Thời gian rút sonde 13 5,8 3,5 dày (ngày) Thời gian nằm viện 23 9,4 2,1 (ngày) Nhận xét: thời gian mổ trung bình 280 phút; nằm viện trung bình 9,4 ngày 59 vietnam medical journal n02 - april - 2021 Bảng Các tai biến biến chứng Biến chứng Tràn dịch màng phổi Rò miệng nối Nhiễm trùng vết mổ Rị bạch huyết Tổng Nhận xét: Khơng có tai biến chứng chung 20% IV BÀN LUẬN n Tỉ lệ (%) 5 5 20 biến mổ, tỉ lệ 4.1 Chỉ định phẫu thuật - Các bệnh nhân định nghiên cứu chúng tơi có dấu hiệu nuốt nghẹn có chưa có biểu rõ dấu hiệu sụt cân; phân loại ASA BMI hầu hết giới hạn bình thường (bảng 3.1) Đây yếu tố để xem xét có định phẫu thuật hay khơng - Chúng tơi lựa chọn phẫu thuật cho bệnh nhân có tổn thương thực quản 1/3 dưới, CT scaner ngực chưa đè đẩy khí quản, chưa xâm lấn động mạch chủ ngực, siêu âm nội soi đánh giá T2, T3 (Bảng 3.2) Đây yếu tố định để định phẫu thuật nội soi cắt thực quản tạo hình Chính mà tất 20 TH đề thực thành công PTNS cắt thực quản tạo hình qua hai đường ngực bụng Các loại thăm dị tác giả lựa chọn để đánh giá trước đưa định [1], [2], [5] Kỹ thuật mổ - Tư bệnh nhân: Có hai ưu hay sử dụng PTNS cắt thực quản ngực: tư nghiêng sấp Nghiêng 900 thuận lợi việc đặt tư thế, phải mở ngực thuận lợi Tuy nhiên tư thường cần thêm trocar để vén phổi, người phụ dễ mỏi tay Tư áp dụng nghiêng sấp với gối ôm dọc ngực phải, tư nhận thấy có số ưu điểm sau: + Chuẩn bị người bệnh tư thuận lợi, gần giống với nghiêng 900 + Trung thất sau mở rộng thuận lợi cho phẫu tích Nếu bệnh nhân nằm sấp hoàn toàn cột sống phần che lấp phần thực quản hạn chế phẫu trường phẫu tích thực quản Khi cho nghiêng người bệnh sang phía đối diện thực quản bộc lộ nhiều + Nếu cần mở ngực tư đủ rộng, thuận lợi cho can thiệp + Phổi xẹp xuống, nằm vị trí trước bên, khơng cản trở tầm nhìn phẫu thuật viên 60 người phụ - Thắt cắt quai tĩnh mạch đơn: Thắt cắt tĩnh quai mạch đơn bắt buộc thực quản phẫu tích dễ dàng qua đoạn này, cần phẫu trường đủ rộng để lấy hạch bờ trái khí quản nên thắt Nghiên cứu để lại tĩnh mạch đơn trường hợp, thực tế ảnh hưởng nhiều đến thao tác phẫu thuật Vì cho rằng: việc thắt quai tĩnh mạch đơn khơng để lại hậu mà tạo trường mổ rộng rãi để phẫu tích thực quản, lấy nhóm hạch bờ trái khí quản phòng tai biến rách tĩnh mạch đơn gây chảy máu làm kéo dài mổ, chí phải mở ngực nên chủ động thắt quai tĩnh mạch đơn - Phẫu tích thực quản ngực: Kỹ thuật bóc tách thực quản phần thực quản lành, dọc theo chiều dài thực quản Q trình bóc tách bao gồm việc lấy hết tổ chức mỡ quanh thực quản Thực tế qua 20 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản thấy tổ chức quanh thực quản tổ chức lỏng lẻo, dễ bóc tách; mạch máu ni thực quản nhánh ngắn, nhỏ, khối u không to chưa xâm lấn vào quan lân cận bình tĩnh, thận trọng phẫu tích thực quản, lấy bỏ hạch trung thất khơng gặp phải khó khăn Các hạch nạo vét bao gồm hạch trung thất giới hạn bới đường viền từ ngã ba khí phế quản đến khe hồnh, phía trước giới hạn rốn phổi màng ngồi tim, phía sau động mạch chủ lên: hạch cạnh thực quản, hạch cạnh khe hồnh, hạch ngã ba khí phế quản, hạch cạnh động mạch chủ, hạch rốn phổi hai bên nhóm hạch dọc hai bên khí quản Điểm cần lưu ý phẫu tích hạch dọc khí quản bên tránh làm tổn thương dây thần kinh quặt ngược quản - Giải phóng dày tạo hình thực quản: Dạ dày phận chọn nhiều để tái tạo lưu thông ống tiêu hóa sau cắt bỏ thực quản Vì dày cấp máu tốt, đủ dài để làm miệng nối ngực cổ đặc biệt tạo hình ống dày nhỏ có miệng nối thời gian mổ ngắn, phù hợp với phẫu thuật lớn Trong tất 20 trường hợp cắt thực quản sử dụng ống dày qua trung thất sau với miệng nối thực quản dày cổ CDH Stapler 25 Với kỹ thuật sử dụng trocar thường quy, phẫu thuật viên đứng hai chân người bệnh chúng tơi tiến hành cắt bỏ mạc nối vị tì, mạc nối nhỏ, thắt cắt bó TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 501 - THÁNG - SỐ - 2021 mạch vị trái, lấy bỏ hạch quanh mạch thân tạng, giải phóng tâm vị thực quản bụng hạch vùng tâm vị thuận lợi Một điều lưu ý bụng phải bảo tồn ngun vẹn bó mạch vị phải vị mạc nối phải Đường mở cổ thực sau giải phóng song dày thực quản cắt ngang qua mức khớp ức địn Chúng tơi cho rằng, đường mở nhỏ 5cm mũi ức đưa thực quản dày để cắt bỏ thực quản bị bệnh tạo ống dày hợp lý vì: Bệnh phẩm đưa ngồi; q trình tạo ống dày nhanh hơn, thuận lợi mà mổ rút ngắn có ý nghĩa III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Thời gian mổ trung bình 280 phút; ngắn 220 phút, dài 390 phút Thời gian trung bình nội soi ngực 100 phút Lượng máu trung bình mổ không đáng kể 100ml Nhiều nghiên cứu cho thấy kết sớm tốt thời gian mổ, lượng máu biến chứng sớm sau mổ, chí số kết tốt so với phẫu thuật mổ mở truyền thống [1], [2], [3] Tỉ lệ chuyển mổ mở chung tác giả từ 0% đến 5,3% [4], [5] Nguyên nhân thường là: u lớn khơng phẫu tích qua nội soi được, u dính vào tạng xung quanh, chảy máu mổ tổn thương mạch máu lớn (tĩnh mạch đơn, động mạch mạch chủ…), tổn thương khí phế quản, dày dính màng phổi Trong nghiên cứu này, chuyển mổ mở trường hợp Có trường hợp dày dính màng phổi nhiều giải phóng thành cơng khoang màng phổi Như thấy định phẫu thuật đúng: dựa vào vị trí, kích thước khối u, giai đoạn bệnh kinh nghiệm phẫu thuật viên yếu tố định cho thành công mổ Lượng máu mổ nghiên cứu không đáng kể khoảng 100 ml, nhiều nghiên cứu cho thấy ưu phẫu thuật nội soi ngực để cắt bỏ thực quản nhiều tác giả đồng tình [1] [2] [7] Tuy nhiên, nguy tổn thương mạch lớn xảy tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch phổi, động mạch chủ ngực,… thường cần chuyển mở ngực Khi chuyển mở ngực, bệnh nhân tư sấp nghiêng trái nhanh chóng dễ dàng so với tư sấp hoàn toàn Tổn thương ống ngực nhiều tác giả đề cập nghiên cứu Tổn thương ống ngực khó phát q trình phẫu tích ống ngực nhỏ (đường kính 3mm), khơng biểu lớn bị tổn thương (chỉ thấy dịch vị trí tổn thương chảy nhiều hơn) Nếu phát tổn thương ống ngực xử trí kẹp clip khâu vị trí tổn thương ống ngực Cịn trường hợp khơng phát tổn thương ống ngực mổ gây nên biến chứng tràn dịch dưỡng chấp sau mổ, điều trị khó khăn, chúng tơi gặp trường hợp rò dưỡng chấp sau mổ, nút ống ngực thành công bệnh viện đại học Y Hà Nội Chúng tơi gặp TH bệnh nhân có biến chứng hơ hấp (bảng 3.4) Biến chứng hô hấp bao gồm: tràn dịch màng phổi, xẹp thùy phổi, viêm phổi Nghiên cứu tác giả Taguchi cộng nghiên cứu 51 bệnh nhân chia làm hai nhóm mở ngực (29 bệnh nhân) nhóm PTNS (22 bệnh nhân), thấy nhóm PTNS ngực có số VC, FVC, FEV1 cao hẳn nhóm phẫu thuật mở ngực Điều chứng tỏ nhóm PTNS có tình trạng hơ hấp tốt so với nhóm mổ mở [6] V KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi ngực bụng cắt ung thư thực quản phẫu thuật an toàn hiệu cao, cho kết sớm sau mổ tôt, kết lâu dài cần đánh gia thêm TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Đức Huấn (2016) Đánh giá kết phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng, vét hạch rộng hai vùng với tư sấp nghiêng 30 độ Hội nghị khoa học Ngoại khoa phẫu thuật nội soi toàn quốc, 36-40 Shichinohe T, Hirano S, Kondo S (2008) Video-assisted esophagectomy for esophageal cancer Surgery today 38(3), 206-13 Watanabe M, Baba Y, Nagai Y, et al (2013) Minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer: an updated review Surgery today, 43(3), 237-44 Hoàng Trọng Nhật Phương, Lộc L, Hiệp PN, et al (2013) Đánh giá kết phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực điều trị ung thư thực quản Hội nghị ngoại khoa toàn quốc, Cần Thơ Triệu Triều Dương, Trần Hữu Vinh (2014) Đánh giá kết điều trị ung thư thực quản 1/3 giữa-dưới phẫu thuật nội soi Y học thực hành, 902(1), 62-66 Taguchi S, Osugi H, Higashino M, et al (2003) Comparison of threefield esophagectomy for esophageal cancer incorporating open or thoracoscopic thoracotomy Surgical endoscopy, 17(9), 1445-50 Reza Bagheril, SeYed Ziaollah, Nazanin Hazzti2, et al (2017) comparision the outcomes of open thoracotomy and minimally invasive thoracoscopic esophagectomy in esophageal cancer Journal of Cardio – Thoracic Medicine, (2), 569 – 574 61 ... giá kết phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực điều trị ung thư thực quản Hội nghị ngoại khoa toàn quốc, Cần Thơ Triệu Triều Dương, Trần Hữu Vinh (2014) Đánh giá kết điều trị ung thư thực quản. .. ngực: Kỹ thuật bóc tách thực quản phần thực quản lành, dọc theo chiều dài thực quản Q trình bóc tách bao gồm việc lấy hết tổ chức mỡ quanh thực quản Thực tế qua 20 trường hợp phẫu thuật nội soi. .. phẫu tích sát bờ phải thực quản thực quản - Luồn ông thông Nelaton nhỏ qua thực quản kéo lên để phẫu tích mặt sau thực quản lên xuống ngực Cắt đôi thực quản cổ ngang mức bờ hõm ức, đóng đầu thực