Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 2020 Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam Issue N5 2020 Vol 2 266 KẾT QUẢ LÂM SÀNG BAN ĐẦU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN NGỰC SỬ DỤNG KĨ THUẬT VMAT NHỊN THỞ CHỦ ĐỘNG CUỐI[.]
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol KẾT QUẢ LÂM SÀNG BAN ĐẦU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN NGỰC SỬ DỤNG KĨ THUẬT VMAT NHỊN THỞ CHỦ ĐỘNG CUỐI THÌ THỞ RA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMES CITY ĐOÀN TRUNG HIỆP1, NGUYỄN MẠNH HÀ2, TRẦN BÁ BÁCH3, NGUYỄN ĐÌNH LONG3 TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá ban đầu kết lâm sàng độc tính liên quan xạ trị sử dụng kĩ thuật VMAT nhịn thở chủ động cuối thở (EH-VMAT) bệnh nhân ung thư thực quản ngực Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô tả hồi cứu 24 bệnh nhân ung thư thực quản ngực giai đoạn II - IVa, định hóa xạ trị tiền phẫu, hậu phẫu, triệt Khoa Xạ trị, bệnh viện ĐKQT Vinmec Times City từ tháng 08/2018 đến 7/2020 Kết quả: 24 bệnh nhân, chủ yếu nam giới (23/24); tuổi trung bình 55,6 năm; 12 BN điều trị triệt căn, 11BN điều trị tiền phẫu; vị trí u có 23/24 BN bị ung thư thực quản ngực giữa, ngực dưới, BN ung thư thực quản ngực trên; 66,7% số BN giai đoạn III Đáp ứng hoàn toàn đạt 19,1%, đáp ứng phần đạt 41,7% Sống thêm toàn thời điểm năm đạt 72%, sống thêm trung bình đạt 14,2 tháng, sống thêm khơng tiến triển trung bình đạt 11,1 tháng Độc tính cấp đáng ý viêm thực quản gây nuốt đau vừa 75%, viêm phổi xạ trị độ 41,7% tác dụng phụ hồi phục tốt, không BN bỏ điều trị Độc tính liên quan xạ trị muộn có viêm phổi độ 25%, nuốt đau độ gặp BN chiếm 8,3% Kết luận: Xạ trị EH-VMAT an toàn hiệu điều trị ung thư thực quản ngực Từ khóa: Ung thư thực quản, xạ trị điều biến liều, xạ trị điều biến thể tích cung trịn, so sánh liều lượng TỔNG QUAN Ung thư thực quản đứng thứ tỷ lệ mắc, thứ tỷ lệ tử vong phạm vi toàn cầu Tại Việt Nam, ung thư thực quản ung thư hay gặp, đứng thứ 12 tỷ lệ mắc thứ tỷ lệ chết xét hai giới; đứng thứ tỷ lệ mắc thứ tỷ lệ chết nam giới[1] Xạ trị biện pháp điều trị cho 60% bệnh nhân (BN) ung thư thực quản chẩn đoán bệnh giai đoạn tiến triển chỗ - vùng khơng có định phẫu thuật triệt Xạ trị điều biến cường độ liều (IMRT: Intensity Modulated Radiotherapy) giúp tăng độ đồng đều, độ đồng dạng cấp liều cho thể tích điều trị giảm liều chiếu vào quan nguy Địa liên hệ: Đoàn Trung Hiệp Email: v.hiepnd1@vinmec.com ThS.BS Trưởng Khoa Xạ trị - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City BS Xạ trị - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City Kỹ sư Xạ trị - Khoa Xạ trị - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City 266 Kĩ thuật xạ trị điều biến thể tích cung trịn (VMAT: Volumetric Modulated Arc Therapy) Yu giới thiệu lần đầu năm 1995[6,7], tiến cách mạng IMRT với điều biến đầy đủ thành phần quan trọng: suất liều chùm tia thay đổi liên tục, đầu máy quay liên tục, MLC (Multileaf Collimator) chuyển động liên tục trình phát tia để điều biến VMAT áp dụng xạ trị vị trí ung thư đầu cổ, nội sọ, tiểu khung, ung thư đỉnh phổi Trong ung thư thực quản, di động u, hạch trung thất thách thức quản lý di động thể tích điều trị xạ trị thách thức lớn ứng dụng VMAT cho ung thư thực quản Năm 2012, Yin Li cs công bố nghiên cứu tính liều cho thấy Ngày nhận bài: 02/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol VMAT có ưu IMRT cấp liều cho PTV giảm liều vào mơ phổi, tim, tủy sống[4,5] Xạ trị có kiểm soát chủ động nhịp thở nhằm giảm sai số liên quan di động u tác động thở, có cách để kiểm sốt: nhịn thở cuối thở (End Exhale), nhịn thở cuối hít vào (End - Inhale) 4D-CT Gating Kĩ thuật nhịn thở cuối hít vào khó kiểm sốt tái lập thiếu hệ thống hướng dẫn bề mặt (Surface Guided Radiotherapy), kĩ thuật đồng hóa nhịp thở (Respiratory-Gated Radiotherapy) khó để đảm bảo nhịp thở Do đó, Khoa xạ định chọn kĩ thuật nhịn thở cuối thở đảm bảo giảm sai số di động nhịp thở tính tái lập tốt suốt liệu trình chiếu xạ Khoa Xạ trị Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec bắt đầu triển khai VMAT từ tháng 11/2014 ung thư đầu cổ, sau đến ung thư tiểu khung, u nội sọ, di não Từ tháng 8/2018, với kĩ thuật kiểm soát nhịp thở dùng hệ thống RPM (Real-time position management) để theo dõi di động u, đảm bảo Internal margin (IM) an toàn, thực kĩ thuật VMAT BN ung thư thực quản ngực sử dụng kĩ thuật 4D (four-dimension) pha NB ngừng thở cuối thở Do nghiên cứu chúng tơi thực với mục tiêu: Đánh giá ban đầu kết lâm sàng độc tính liên quan xạ trị sử dụng kĩ thuật EH-VMAT bệnh nhân ung thư thực quản ngực ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 24 BN ung thư thực quản ngực giai đoạn III, IVa chưa di xa tạng theo phân loại Hội thực quản Nhật Bản[3] định xạ trị EH-VMAT thông qua hội đồng Ung thư đa chuyên khoa (Tumorboard) từ tháng 08/2018 đến tháng 7/2020 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu Phân loại giai đoạn theo JES - Hội thực quản Nhật Bản Bảng Nhóm giai đoạn bệnh theo phân loại Hội thực quản Nhật Bản[3] T4a xâm lấn màng phổi, màng tim, hoành, phổi, ống ngực, tĩnh mạch đơn, thần kinh T4b xâm lấn cuống mạch lớn, khí quản, tĩnh mạch phổi, động mạch phổi, thân đốt sống Quy trình xạ trị Mô BN đặt nằm ngửa, đầu phía bàn máy, hai tay để lên đầu dùng Wing-board (CIVCO, Orange City, IA, USA), BN xạ trị VMAT dùng thêm hệ thống theo dõi người bệnh thở RPM (Varian Medical System, Palo Alto, CA, USA) BN chụp cắt lớp vi tính 16 dãy Optima 580 (GE Medical System, Milwaukee, Wisconsin USA), độ dày lắt cắt 2,5mm, từ sọ đến hết vùng gan có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch uống thuốc cản quang tĩnh mạch để hướng dẫn cho vẽ thể tích u, hạch 267 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol Hình Đặt tư cố định BN phương tiện theo dõi nhịp thở sử dụng chụp CT mô bàn máy gia tốc xạ trị Vẽ thể tích bia quan nguy cơ[2] Các thể tích bia vẽ gồm: GTVp (Thể tích khối u đại thể), GTVn (Hạch di căn), CTVp = GTV + 5mm chiều xung quanh + 3cm - dưới, CTVn = GTVn + 5mm, CTV_s (Vùng hạch dự phịng: Subclinical ENI: Elective Nodal Irradiation, Hình 1) PTV lấy cách CTV + 5mm sai số Các quan nguy vẽ gồm phổi, tim, tủy sống, gan, thận (nếu trường chiếu vùng bụng trên) [2] Kê liều Kế hoạch xạ trị VMAT tăng liều kết hợp giai đoạn (SIB: Stimutaneous Integrated Boost) 60Gy vào u hạch di căn, 48Gy vào hạch dự phòng 30 buổi chiếu 2Gy/ phân liều Như thể tích dự phịng SIB-VMAT nhận EQD2 = 46,4Gy Lập kế hoạch chấp thuận kế hoạch Tất 24 BN lập kế hoạch phần mềm Eclipse 13.0 (Varian Medical System, Palo Alto, CA, USA Thiết kế trường chiếu Các BN thiết kế 2-3 Arcs đảm bảo phủ hết thể tích điều trị, góc collimator 10 - 15 độ bảm bảo hạn chế hiệu ứng tongue – and - grove Spinal Cord V50Gy ≤ 40% > 40% Dmax ≤ 45Gy > 45Gy QA kế hoạch Tất kế hoạch VMAT QA nhằm đánh giá tính xác theo khuyến cáo Phân tích số liệu Số liệu phân tích phần mềm SPSS ver 22.0 (SPSS IBM Inc., Armonk, NY, USA), khác biệt có ý nghĩa p ≤ 0,05 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung Tồn có 24 BN, độ tuổi trung bình 55,62 ± 7,81 (42 - 72), đa số nam giới (23/24) Bảng Một số đặc điểm chung nhóm bệnh nhân N Giới ECOG Bảng Tiêu chuẩn đánh giá kế hoạch xạ trị Vị trí u Tỷ lệ (%) Nam 23 95.8 Nữ 4.2 ECOG 10 41.7 ECOG 14 58.3 1/3 ngực 4,2 1/3 ngực 11 45,8 1/3 ngực 12 50 Nuốt khó 24 100% Tự sờ hạch cổ 12,5 Gầy sút cân 20,8 Cấu trúc Tiêu chí liều (%) Dmax ≤ 115% > 115% PTV Dmean 95 - 105% > 105% < 95% V95% ≥ 95% < 95% MLD ≤ 20Gy > 20Gy Đau tức hõm ức 20,8% V20Gy < 30% > 30% Hội chứng trào ngược 8,3 > 20% Khơng có bệnh phối hợp 17 70.8 Bệnh phổi 20.8 Bệnh tim mạch 4.2 Lung Heart 268 Chấp nhận V30Gy < 20% V30Gy < 100% V40Gy ≤ 50% Không chấp nhận Triệu chứng lâm sàng Bệnh phối hợp > 50% Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol Giai đoạn Giai đoạn T Giai đoạn N Bệnh khác 4.2 Tổng 22 91.7 Giai đoạn II 8,3 - 8.3 Giai đoạn III 16 66,7 41,4Gy (23Fx) 11 45.8 IVa 25 50,4Gy (28Fx) 25 Giai đoạn T3 20 83.3 60Gy (30Fx) 25 > 60Gy (> 30Fx) 4.2 Giai đoạn T4 16.7 Giai đoạn N0 4.2 Giai đoạn N1 17 70.8 Giai đoạn N2 25 Nhận xét bàn luận: Hầu hết bệnh nhân nam giới chiếm 23/24 ca, tuổi trung bình 55,6 năm tương đương nghiên cứu Zhang[8] có độ tuổi trung bình 56 năm Về giai đoạn II/ III/ IVa nghiên cứu 8,3%/ 66,7%/ 25% Đa số BN chẩn đoán bệnh giai đoạn muộn (III, IVa) Các triệu chứng lâm sàng hay gặp nuốt khó, đau hõm ức/ thượng vị, sụt cân Vị trí u đa số gặp thực quản ngực giữa, ngực (23/24 BN) Phân liều xạ trị Nhận xét bàn luận: Nghiên cứu tổng hợp từ nhiều mục đích xạ trị, xạ trị tiền phẫu, hậu phẫu, xạ trị triệt Các phác đồ hóa chất định theo khuyến cáo chung Riêng phân liều xạ trị, liều xạ tiền phẫu thống dùng liều 41.4Gy 23 phân liều 1.8Gy, liều xạ trị hậu phẫu tối da 50.4Gy vào vùng ổ mổ Xạ trị triệt kê liều 60 - 66Gy tùy vào liều dung nạp phổi, thể trạng bệnh nhân bệnh phối hợp Đáp ứng lâm sàng Bảng Đáp ứng điều trị Phác đồ điều trị n (%) Bảng Phác đồ điều trị N Mục tiêu điều trị Phương pháp điều trị Phác đồ hóa chất phối hợp Tỷ lệ (%) Triệt 12 50 Tiền phẫu 11 45.8 Hậu phẫu 4.2 Hóa xạ trị đồng thời 22 91.7 Xạ trị đơn 8.3 Taxanes + Carboplatin 37.5 Capecitabin uống 20.8 CF 33.3 Đáp ứng hoàn toàn Đáp ứng phần Bệnh ổn định Bệnh tiến triển (29,1%) 14 (41,7%) (12,5%) - Nhận xét bàn luận: Nghiên cứu cho tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn ấn tượng gần 1/3 số BN đạt, đa số đạt đáp ứng phần, quan sát thấy đáp ứng u thường diễn sớm tốt đáp ứng hạch Khơng có ca bệnh tiến triển sau điều trị Ishida cs[2] nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng Hội thực quản Nhật Bản JCOG9516 60 bệnh nhân có 15% đạt đáp ứng hồn tồn, nghiên cứu Vinmec có nhiều BN giai đoạn III, tạo tiềm đáp ứng tốt Kết sống thêm Hình Biểu đồ sống thêm tồn (trái) sống thêm khơng tiến triển (phải) 269 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol Nhận xét bàn luận: Sống thêm toàn bộ: Tỷ lệ sống thêm toàn đạt 66,7% (16 BN/ 24 BN) Sống thêm năm đạt 72% Sống thêm tồn trung bình đạt 14,24 ± 1,47 tháng, 95% CI (11,4 ÷ 17,13 tháng) Sống thêm tồn năm đạt 72%, so sánh với Zhang cs nghiên cứu BN ung thư thực quản sau mổ có T4a đạt 89,9%, rõ ràng nghiên cứu chúng tơi thấp rõ rệt, nhiên nhóm BN nghiên cứu đa số giai đoạn III IVa, nhóm BN nghiên cứu Zhang cs[7] có BN có định mổ, giai đoạn lâm sàng 100% BN giai đoạn II, III Nếu so sánh sống thêm trung bình với JCOG9615 Ishida cs[2] đạt 305,5 ngày (10,2 tháng) rõ ràng nghiên cứu Vinmec cho thời gian sống thêm trung bình mức cao Sống thêm không tiến triển: Tỷ lệ sống thêm khơng tái phát tồn đạt 45,8% (11 BN/ 24 BN) Sống thêm không tiến triển trung bình đạt: 11,13 ± 1,50 tháng, 95% CI (8,18 ÷ 14,07 tháng) chúng tơi có tỷ lệ nuốt đau độ cao gấp nhiều lần Tác dụng phụ liên quan xạ trị xạ trị triệt tích chiếu xạ rộng hơn, phần thực quản bị chiếu xạ dài Viêm phổi xạ trị tác Bảng Độc tính liên quan xạ trị dụng phụ hạn chế liều, nghiên cứu Tác dụng phụ sớm Tác dụng phụ muộn gặp viêm phổi xạ trị mức độ nhẹ, 3BN độ vừa với triệu chứng ho khan, khơng khó thở, khơng cần dùng Mức độ N (%) Mức độ N (%) thuốc, không cần hỗ trợ oxy Trong phân tích Zhang G1 (20,8%) G1 cs[7] tỷ lệ viêm phổi cấp xạ trị 15,7%- cao G2 G2 nghiên cứu Vinmec Viêm da Nuốt đau Viêm phổi xạ trị G3 - G3 - G4 - G4 - G0 - G0 16 (66,7%) G1 - G1 (25%) TÀI LIỆU THAM KHẢO G2 18 (75%) G2 (8,3%) IARC: http://globocan.iarc.fr/Default.aspx G3 (25%) G3 G0 11 (45,8%) G0 18 (50%) G1 10 (41,7%) G1 (25%) G2 (12,5%) G2 G3 - G3 - Nhận xét bàn luận: Xạ trị thực quản ngực, thể tích chiếu xạ nằm sâu trung thất, viêm da dấu hiệu phản ứng đa số nhẹ mức tối thiểu đa số bị viêm da vùng thượng đòn - hõm ức có xạ trị vào hạch thượng địn, trung thất Trong phân tích chúng tơi gặp BN viêm da độ Viêm thực quản xạ trị (nuốt đau), 100% BN có biểu nuốt đau trình xạ trị giảm sau kết thúc xạ trị - tháng, phản ứng sớm gặp nuốt đau mức độ vừa 18/24 (75%), có BN nuốt đau độ xuất tuần thứ liệu trình, phải ngừng ăn ni dưỡng tĩnh mạch hồn tồn - tuần tùy BN Theo dõi dài hạn, có BN (8,3%) nuốt đau dai dẳng độ vừa, hai BN có hẹp thực quản sau xạ, nong thực quản qua nội soi cải thiện lưu thông học giảm nuốt đau rõ rệt Phân tích Zhang cs[7] 228 BN xạ trị sau mổ cho thấy viêm thực quản xạ trị gặp 18% độ chiếm 3,5% Nghiên cứu 270 KẾT LUẬN EH-VMAT áp dụng an tồn, hiệu xạ trị ung thư thực quản ngực Ishida K, Ando N, Yamamoto S, Ide H, Shinoda M Phase II study of cisplatin and 5-fluorouracil with concurrent radiotherapy in advanced squamous cell carcinoma of the esophagus: a Japan Esophageal Oncology Group (JEOG)/Japan Clinical Oncology Group trial (JCOG9516) Jpn J Clin Oncol 2005 Feb;35(2):108 Japan Esophageal Society (2016): Japanese Classification of Esophageal Cancer, 11th Edition Esophagus (2017) 14:1–36 Kyu Hye Choi et al (2018): Dosimetric comparison between modulated arc therapy and static intensity modulated radiotherapy in thoracic esophageal cancer: a single institutional experience Radiat Oncol J 2018; 36(1): 63-70 Li Yin et al (2012): Volumetric-modulated arc therapy vs c-IMRT in esophageal cancer: A treatment planning comparison World J Gastroenterol 2012 October 7; 18(37): 52665275 Wu and Xie, et al (2014): IMRT and VMAT for middle esophageal cancer Journal of Applied clinical Medical Physics, Vol 15, no P92-101 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol Yu CX et al (1995): Intensity-modulated arc therapy with dynamic multileaf collimation: an alternative to tomotherapy Phys Med Biol 1995; 40: 1435-1449 Zhang et al (2015): Analysis of IMRT for resected thoracic squamous cell carcinoma Thoracic Cancer (2015) 597-604 271 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol SUMMARY Priliminary outcomes of end-exhale respiratory volumetric modulated arc therapy for treatment of thoracic esophageal carcinoma at Vinmec Times City Internatinal Hospital Purpose: Evaluate priliminarily clinical outcomes and radiation-related adverse effects of end-exhale respiratory volumetric modulated arc therapy (EH-VMAT) for treatment of thoracic esophageal carcinoma Methods: Retrospectively descriptive study on 24 thoracic esophageal cancers with stage II - IVa (JES 2017 classification cretiria) indicated for perioperative or definitive chemoradiotherapy from August, 2018 to July 2020 Results: 23/24 patients were male, age average 55.6 years-old; 12 patients treated definitively, 23/24 patients have located tumors at middle and lower portions of esophagus There had been 66.7% patients were clinical stage III Objective response rate achieved 19,1 % complete response; 41.7% partial response Mean overall survival was 14.2 months, progression-free survival was 11.1 months, year overall suvival was 72% Significant early reaction was pain swallowing grade seen among 75% patients, radiation pneumonitis grade seen in 41,7%, very soon recovery with conventional supportive medications Late toxicities were 25% patients with grade pneumonitis, 8,3% patients with esophageal stenosis grade (painful swallow) Conclusion: EH-VMAT was safe and effectiveness in management of thoracic esophageal carcinoma Keywords: Esophageal cancer, Intensity-modulated radiotherapy, Volumetric-Modulated Arc Therapy (VMAT), Dosimetric comparison 272 ... (four-dimension) pha NB ngừng thở cuối thở Do nghiên cứu thực với mục tiêu: Đánh giá ban đầu kết lâm sàng độc tính liên quan xạ trị sử dụng kĩ thuật EH -VMAT bệnh nhân ung thư thực quản ngực ĐỐI TƯỢNG VÀ... trình chiếu xạ Khoa Xạ trị Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec bắt đầu triển khai VMAT từ tháng 11/2014 ung thư đầu cổ, sau đến ung thư tiểu khung, u nội sọ, di não Từ tháng 8/2018, với kĩ thuật kiểm... Guided Radiotherapy), kĩ thuật đồng hóa nhịp thở (Respiratory-Gated Radiotherapy) khó để đảm bảo nhịp thở Do đó, Khoa xạ định chọn kĩ thuật nhịn thở cuối thở đảm bảo giảm sai số di động nhịp thở