Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản

PHẠM VĂN HIỆP

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI NGỰC BỤNG THAY THỰC QUẢN BẰNG DẠ DÀY ĐẶT SAU XƯƠNG ỨC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2024

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

PHẠM VĂN HIỆP

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI NGỰC BỤNG THAY THỰC QUẢN BẰNG DẠ DÀY ĐẶT SAU XƯƠNG ỨC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN

Ngành/Chuyên ngành: Ngoại khoa/Ngoại tiêu hóa

Mã số: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1 PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn

2 GS.TS Nguyễn Cường Thịnh

HÀ NỘI - 2024

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn, GS.TS Nguyễn Cường Thịnh, những người thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong chuyên nghành và các chuyên nghành liên quan Các Thầy đã tận tình dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án

Tôi xin trân trọng cảm ơn:


- Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng sau đại học, Bộ môn Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện TƯQĐ 108 đã nhiệt tình dậy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án

- Tập thể cán bộ Bộ môn – Viện Phẫu thuật Tiêu hóa, Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện TƯQĐ 108 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án

- Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã phối hợp, giúp đỡ, cho tôi có cơ hội được thực hiện luận án này

- Trân trọng biết ơn: những người thân trong gia đình, các bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

Hà Nội, ngày tháng năm 2024

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn

Các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu có điều gì sau tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Phạm Văn Hiệp

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1 1 Giải phẫu thực quản và đường hầm sau xương ức 3

1.1.1 Thực quản 3

1.1.2 Đường hầm sau xương ức 6

1.2 Phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức 9

1.2.1 Lịch sử 9

1.2.1 Chỉ định 10

1.2.3 Kỹ thuật 11

1.2.4 Ưu, nhược điểm 14

1.3 Đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức 16

1.3.1 Độ dài đường hầm 16

1.3.2 Kích cỡ của lối vào lồng ngực 17

1.3.3 Cắt xương ức và xương đòn mở rộng lối vào lồng ngực 18

1.3.4 Vị trí làm miệng nối 19

1.3.5 Miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày 20

1.3.6 Ống cuốn dạ dày thay thế thực quản 20

1.3.7 Quấn mạc nối lớn quanh miệng nối 22

1.3.8 Đặt dẫn lưu cạnh miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày 23

1.3.9 Làm thủ thuật Kocher 24

1.4 Kết quả phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản 24

1.4.1 Trong mổ 24

1.4.2 Kết quả gần 27

1.4.3 Kết quả xa 28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1 Thiết kế 33

2.2.2 Cỡ mẫu 33

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 34

2.2.4 Quy trình phẫu thuật 35

2.2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 43

2.2.6 Thu thập và xử lý số liệu 56

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 57

Chương 3 KẾT QUẢ 59

3.1 Đặc điểm chung 59

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 59

3.1.2 Điều trị trước mổ 62

3.2 Đặc điểm kĩ thuật 63

3.2.1 Ống nội khí quản 63

3.2.2 Kích thước lối vào lồng ngực 65

3.2.3 Dẫn lưu màng phổi 66

3.2.4 Ống cuốn dạ dày 66

3.2.5 Đường hầm sau xương ức 67

3.2.6 Miệng nối thực quản-dạ dày 68

3.2.7 Đặt dẫn lưu cạnh miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày 69

3.2.8 Đặt sonde dạ dày 69

3.2.9 Một số đặc điểm kỹ thuật khác 70

3.3 Kết quả phẫu thuật 70

3.3.1 Trong mổ 70

3.3.2 Kết quả gần 71

3.3.3 Kết quả xa 76

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 84

4.1 Đặc điểm chung 85

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 85

4.1.2 Điều trị trước mổ 89

4.2 Đặc điểm kỹ thuật 91

4.2.1 Ống nội khí quản 91

4.2.2 Kích thước lối vào lồng ngực 92

4.2.3 Dẫn lưu màng phổi 93

4.2.4 Ống cuốn dạ dày 94

4.2.5 Đường hầm sau xương ức 96

4.2.6 Miệng nối thực quản-dạ dày 98

4.2.7 Đặt dẫn lưu cạnh miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày 100

4.3.8 Đặt sonde dạ dày 100

4.2.9 Một số đặc điểm kỹ thuật khác 101

4.3 Kết quả phẫu thuật 103

4.3.1 Trong mổ 103

4.3.2 Kết quả gần 105

4.3.3 Kết quả xa 116

KẾT LUẬN 124

KIẾN NGHỊ 126 CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN TỚI ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC

BN

BCHH

American Joint Commitee Cancer

Uỷ ban Ung thư Hoa Kỳ Bệnh nhân

Biến chứng hô hấp CHT Cộng hưởng từ

Hiệp hội Bệnh lý Thực quản Nhật Bản

TNM T (Tumor), N ( Nodes), M ( Metastasis)

Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế UTTQ Ung thư thực quản

VLTL Vật lý trị liệu

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Thời gian phẫu thuật cắt thực quản sử dụng đường hầm sau xương

ức và đường hầm trung thất sau 25

Bảng 1.2 Số lượng máu mất theo các nghiên cứu 25

Bảng 1.3 Số lượng hạch nạo vét theo các nghiên cứu 26

Bảng 2.1 Đánh giá đáp ứng khối u theo Mandard 45

Bảng 2.2 Xếp loại giai đoạn ung thư thực quản theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ 53

Bảng 3.1 Bệnh lý kết hợp 60

Bảng 3.2 Chức năng hô hấp 61

Bảng 3.3 Mức độ xâm lấn u qua chụp cắt lớp vi tính 61

Bảng 3.4 Đánh giá di căn hạch qua chụp cắt lớp vi tính 61

Bảng 3.5 Đáp ứng khối u sau điều trị bổ trợ 62

Bảng 3.6 So sánh hiệu quả chương trình vật lý trị liệu 63

Bảng 3.7 So sánh hiệu quả việc sử dụng nội khí quản 1 nòng và 2 nòng 64

Bảng 3.8 Kích thước lối vào lồng ngực 65

Bảng 3.9 Đánh giá sự liên quan giữa kích thước lối vào lồng ngực và tình trạng rò miệng nối 65

Bảng 3.10 So sánh hiệu quả của dẫn lưu màng phổi nhỏ và thông thường 66

Bảng 3.11 Kỹ thuật tạo ống cuốn dạ dày 67

Bảng 3.12 Liên quan biến chứng rò, hẹp miệng nối và phương pháp tạo hình dạ dày 67

Bảng 3.13 Đặc điểm kỹ thuật làm đường hầm sau xương ức 68

Bảng 3.14 Kỹ thuật làm miệng nối 68

Bảng 3.15 Đặt dẫn lưu cạnh miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày 69

Bảng 3.16 So sánh hiệu quả việc đặt và không đặt sonde dạ dày 69

Bảng 3.17 Một số đặc điểm kỹ thuật khác 70

Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật 70

Bảng 3.19 Thời gian điều trị 71

Bảng 3.20 Mức độ xâm lấn 72

Bảng 3.21 Mức độ di căn hạch 72

Bảng 3.22 Giai đoạn bệnh 72

Bảng 3.23 Đặc điểm hạch di căn 73

Bảng 3.24 Sự liên quan giữa bệnh nhân di căn hạch và mức độ xâm lấn khối u 73

Bảng 3.25 Các biến chứng gần 74

Bảng 3.26 Các yếu tố liên quan tới rò miệng nối 75

Bảng 3.27 Đánh giá kết quả gần 76

Bảng 3.28 Hẹp miệng nối 76

Bảng 3.29 Biện pháp điều trị hẹp miệng nối và kết quả 77

Bảng 3.30 Một số yếu tố liên quan tới tình trạng hẹp miệng nối 77

Bảng 3.31 Biến chứng tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược 78

Bảng 3.32 Tình trạng tử vong 79

Bảng 3.33 Tái phát tại chỗ 79

Bảng 3.34 Di căn xa 80

Bảng 4.1 Thời gian phẫu thuật theo các nghiên cứu 103

Bảng 4.2 Tỷ lệ di căn hạch theo các nghiên cứu 107

Bảng 4.3 Biến chứng hô hấp theo các nghiên cứu 112

Bảng 4.4 Tỷ lệ rò miệng nối theo các nghiên cứu 114

Bảng 4.5 Xác suất sống thêm toàn bộ theo các nghiên cứu 121

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.Phân bố theo tuổi 59

Biểu đồ 3.2.Tiền sử hút thuốc lá và uống rượu 59

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng lâm sàng 60

Biểu đồ 3.4 Điều trị bổ trợ 62

Biểu đồ 3.5 Xác suất sống thêm toàn bộ 81

Biểu đồ 3.6 Xác suất sống không bệnh 82

Biểu đồ 3.7 So sánh xác suất sống thêm toàn bộ (A) và xác suất sống không bệnh (B) giữa nhóm giai đoạn (0-I) và nhóm giai đoạn (II-III) 83

Biểu đồ 3.8 So sánh xác suất sống thêm toàn bộ (A) và xác suất sống không bệnh (B) giữa nhóm bệnh nhân T0-1 và nhóm T2-4 83

Biểu đồ 3.9 So sánh xác suất sống thêm toàn bộ (A) và xác suất sống không bệnh (B) giữa nhóm có di căn hạch và nhóm không có di căn hạch 84

Biểu đồ 4.1 Xác suất sống thêm toàn bộ ở những bệnh nhân ung thư thực quản giai đoạn sớm được cắt u qua nội soi tiêu hoá 87

Biểu đồ 4.2 Tình trạng rò miệng nối, nhiễm khuẩn tại chỗ và viêm phổi 113

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 58

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu thực quản 4

Hình 1.2 Các động mạch của thực quản 5

Hình 1.3 Tĩnh mạch dẫn lưu của thực quản 5

Hình 1.4 Dây thần kinh X 6

Hình 1.5 Mặt trước của đường hầm sau xương ức 7

Hình 1.6 Các cấu trúc liên quan mặt sau của đường hầm sau xương ức 7

Hình 1.7 Lối vào lồng ngực và các thành phần liên quan 8

Hình 1.8 Sử dụng đường hầm sau xương ức điều trị hẹp thực quản 9

Hình 1.9 Phẫu thuật cắt thực quản theo Akiyama 10

Hình 1.10 Đường mở bụng tạo đường hầm sau xương ức 12

Hình 1.11 Các mốc giải phẫu để đo chiều dài đường hầm 16

Hình 1.12 Khoảng cách bờ sau xương ức-khí quản 17

Hình 1.13 Kích thước lồng ngực phía trên 18

Hình 1.14 Cắt xương ức và xương đòn mở rộng lối vào lồng ngực 18

Hình 1.15 Vị trí miệng nối so với hõm ức 19

Hình 1.16 Các loại ống cuốn dạ dày thay thế thực quản 21

Hình 1.17 Vùng thiếu máu tại ống cuốn dạ dày 21

Hình 1.18 Vạt mạc nối lớn 23

Hình 1.19 Ống dạ dày căng giãn bị thoát vị vào khoang màng phổi phải 27

Hình 2.1 Tạo đường hầm sau xương ức bằng mổ mở 39

Hình 2.2 Cắt dây chằng tròn 39

Hình 2.3 Đánh dấu vị trí đường vào 40

Hình 2.4 Cắt cơ hoành tạo đường vào 40

Hình 2.5 Phẫu tích theo khoang vô mạch từ dưới lên trên 41

Hình 2.6 Hoàn thành đường hầm sau xương ức 42

Hình 2.7 Các kích thước lối vào lồng ngực 47

Hình 4.1 Thanh dụng cụ hình chữ T để tạo đường hầm 97

Hình 4.2 Mạch vú trong-mốc giải phẫu tạo đường hầm 98Hình 4.3 Ống cuốn dạ dày bị giãn 111

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thực quản (UTTQ) là bệnh lý ác tính phổ biến thứ tám trong tổng số các loại ung thư trên toàn thế giới, ước tính hàng năm có 604100 bệnh nhân (BN) mới mắc và 544076 bệnh nhân chết theo GLOBACAN [1] Tại Việt Nam, ung thư thực quản đứng thứ 13 trong số các bệnh ung thư, có khoảng

3281 bệnh nhân mới mắc và 3080 bệnh nhân chết [1] Bệnh thường được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển với tỷ lệ sống sót sau 5 năm chỉ khoảng 31% [2]

Điều trị ung thư thực quản theo đa mô thức bao gồm: phẫu thuật, hoá trị, xạ trị và miễn dịch liệu pháp, trong đó phẫu thuật đóng vai trò chính Từ trước tới nay, đã có nhiều tác giả tiến hành cắt thực quản theo các phương pháp như: Sweet, Ivor-Lewis, Akiyama, Mc Keown Cùng với sự tiến bộ của y học, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản đã được áp dụng và trở nên phổ biến Nhiều nghiên cứu gần đây trên thế giới cho thấy tính ưu việt rõ ràng của phẫu thuật nội soi ít xâm lấn so với mổ mở như: biến chứng ít hơn, giảm mất máu, hồi phục nhanh sau mổ [3]

Hiện nay, phẫu thuật điều trị ung thư thực quản vẫn tồn tại nhiều vấn đề còn tranh cãi như: phạm vi nạo vét hạch, loại hình ống cuốn dạ dày, vị trí đặt ống cuốn dạ dày, cách thức làm miệng nối Trong đó, vị trí đặt ống cuốn tại đường hầm trung thất sau hay sau xương ức vẫn là chủ đề của nhiều nghiên cứu Năm 1976, Akiyama là tác giả đầu tiên phẫu thuật mở thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản [4] Cho tới nay,

đã có nhiều tác giả tiến hành phẫu thuật này bằng nội soi, Nhật Bản là nơi áp dụng rộng rãi nhất [5] Tuy nhiên, vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau về ưu, nhược điểm của phẫu thuật này [3], [5], [7] Ống dạ dày đặt sau xương ức được cho là

có ưu điểm vì tỷ lệ trào ngược dạ dày thấp, không có hội chứng dạ dày trong lồng ngực, tỷ lệ rò miệng nối thấp, khi có tái phát tại chỗ không ảnh hưởng tới ống dạ dày Tuy nhiên, nhược điểm được chỉ ra là: đường đi dài, gập góc và có

tỉ lệ rò miệng nối cao hơn đường trung thất sau [8], [9] Mặt khác, phương pháp làm đường hầm sau xương ức bằng mổ mở vẫn phổ biến, có một số nhược điểm: nguy cơ tổn thương màng phổi, mạch máu, đường hầm không đủ rộng Phương pháp nội soi làm đường hầm gần đây mới được áp dụng và chưa có báo cáo về tính hiệu quả, tính khả thi và kết quả của phẫu thuật [10]

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt thực quản đã được thực hiện thường quy tại các bệnh viện lớn như: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 Hầu hết các tác giả đang sử dụng đường hầm trung thất sau để đặt ống cuốn dạ dày Việc áp dụng đường hầm sau xương ức có phù hợp với người Việt Nam không cũng như tính hiệu quả, an toàn, khả thi, kết quả của phương pháp này ra sao? Xuất

phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương

ức điều trị ung thư thực quản” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm kĩ thuật của phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu thực quản và đường hầm sau xương ức

1.1.1 Thực quản

1.1.1.1 Hình dáng, vị trí, kích thước

Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hoá, nối hầu với dạ dày Miệng thực quản nằm ngang bờ dưới sụn nhẫn Đầu dưới đổ vào bờ phải phình vị lớn gọi là tâm vị Chiều dài thực quản vào khoảng 25cm, và có 4 chỗ hẹp Từ trên xuống dưới, thực quản đi qua vùng cổ trước, trung thất sau, lỗ cơ hoành để xuống bụng Như vậy thực quản có 3 phần chính, phần cổ dài 5 – 6 cm, phần ngực dài 16 – 18 cm, phần bụng dài 2 – 3 cm

Theo Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ (American Joint Committee on Cancer) [11], thực quản chia thành 4 đoạn:

- Thực quản cổ: bắt đầu ở bờ dưới sụn nhẫn và kết thúc ở lỗ trên lồng ngực

ngang mức hõm ức Thực quản cổ nằm cạnh khí quản, bao cảnh và xương cột sống

- Thực quản ngực (1/3) trên: bắt đầu ở lỗ vào của lồng ngực và kết thúc ở

bờ dưới tĩnh mạch đơn Qua nội soi tiêu hóa, thực quản ngực trên là đoạn cách cung răng 20 cm đến <25 cm

- Thực quản ngực (1/3) giữa: là đoạn từ bờ dưới tĩnh mạch đơn đến

tĩnh mạch phổi dưới Qua nội soi tiêu hóa, thực quản ngực giữa là đoạn cách cung răng 25 cm đến <30 cm

- Thực quản ngực (1/3) dưới và chỗ nối thực quản dạ dày: là đoạn từ tĩnh

mạch phổi dưới đến dạ dày bao gồm cả chỗ nối thực quản dạ dày Thực quản ngực dưới liên quan phía trước là màng ngoài tim, phía sau là cột sống và bên trái là động mạch chủ xuống Qua nội soi tiêu hóa, thực quản ngực dưới là đoạn cách cung răng 30 cm đến <40 cm

Hình 1.1 Giải phẫu thực quản

( Nguồn: Menezes M (2020) [12]) 1.1.1.2 Mạch máu và thần kinh chi phối

Phần thực quản bụng được cấp máu bởi động mạch hoành dưới trái, nhánh thực quản tâm phình vị trước và sau của động mạch vị trái, nhánh tâm vị thực quản của động mạch lách

Sau khi đi vào thành thực quản, các mạch máu chia nhánh theo kiểu vuông góc để tạo nên đám rối mạch máu dọc thực quản Đám rối mạch máu này cung cấp lượng máu nuôi dưỡng dồi dào và cho phép di động thực quản

từ dạ dày đến quai động mạch chủ mà không sợ thiếu máu

Hệ thống tĩnh mạch thực quản xuất phát từ các mao mạch, toả ra trên thành thực quản 2 đám rối tĩnh mạch, đám rối dưới niêm mạc và đám rối tĩnh mạch cạnh thực quản

Các tĩnh mạch dẫn lưu máu theo từng vùng vào các tĩnh mạch giáp dưới, tĩnh mạch đơn Hai tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch chủ trên Một số tĩnh mạch

đổ vào tĩnh mạch hoành dưới Các tĩnh mạch đầu dưới thực quản đổ về tĩnh mạch vành vị, tĩnh mạch lách để về tĩnh mạch cửa

- Thần kinh:

Thực quản và các đoạn khác của hệ tiêu hoá được 2 hệ thần kinh điều khiển, có hoạt động đối lập nhau, là hệ giao cảm và hệ đối giao cảm Hệ giao cảm làm co mạch, co cơ thắt và dãn cơ thành ống tiêu hoá Hệ đối giao cảm làm tăng tiết các tuyến và tăng nhu động ống tiêu hoá

Hình 1.4 Dây thần kinh X

( Nguồn: Drake R.L (2008) [14])

1.1.2 Đường hầm sau xương ức

1.1.2.1 Vị trí và các mối liên quan

ĐSXU là đường hầm không có thật, chỉ được tạo ra trong quá trình phẫu thuật thay thế thực quản bằng ống dạ dày, hỗng tràng hoặc đại tràng Đây là

đường hầm tạo ra khi bóc tách khoang liên kết lỏng lẻo ngay phía sau xương

ức Đường hầm nằm ở trung thất trước và được giới hạn bởi các mặt như sau:

+ Mặt trước: chính giữa là phía sau xương ức Về mặt giải phẫu, xương

ức là một xương dẹt, dài tạo thành phần giữa của thành trước ngực Nó bao gồm ba phần: cán xương ức, thân xương ức và mỏm ức Trên thân xương ức

có các rãnh để tiếp xúc với xương sườn Nhìn nghiêng, xương ức có hình chữ

S, trong đó cán xương ức có chiều cong về phía sau lồng ngực tại nền cổ

Hình 1.5 Mặt trước của đường hầm sau xương ức

(Nguồn: Susan Standring (2020) [15])

Mặt sau cán xương ức chính là điểm bám của 2 cơ: cơ ức giáp và cơ

ức móng Trong quá trình tạo đường hầm xương ức tại nền cổ, phẫu thuật viên

sẽ phải cắt 2 cơ này để làm rộng đường hầm

Hình 1.6 Các cấu trúc liên quan mặt sau của đường hầm sau xương ức

(Nguồn: Susan Standring (2020) [15])

Hai bên của mặt trước ĐSXU là khớp ức-sườn và bó mạch vú trong

Đây cũng chính là mốc giải phẫu bề chiều rộng khi tạo đường hầm

+ Hai mặt bên: Là lá thành màng phổi phải và màng phổi trái

+ Mặt sau: Phía dưới là màng ngoài tim Phía trên là các mạch máu lớn

xuất phát từ quai động mạch chủ và tĩnh mạch chủ trên như: Thân động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái, tĩnh mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch cảnh gốc phải Ở phía trên, một cấu trúc quan trọng có thể gặp phải là tuyến ức Cần cẩn thận trong quá trình phẫu tích tạo đường hầm từ nền cổ xuống dưới, tránh làm tổn thương các cấu trúc này Một loại u khá thường gặp ở trung thất trước là u lympho U tế bào lympho bao gồm cả Hodgkin hay non- Hogdkin có thể là u nguyên phát ở trung thất hay trong bệnh cảnh toàn thân [16]

+ Mặt dưới: Là phần cơ hoành bám vào mặt sau xương ức Lưu ý màng

tim ở 2 bên Khi tạo lỗ vào ĐSXU có thể rách màng tim

Hình 1.7 Lối vào lồng ngực và các thành phần liên quan

(Nguồn: Susan Standring (2020) [15])

+ Mặt trên: Là lối vào lồng ngực (Thoracic Inlet) Lối vào lồng ngực

bao gồm: cán xương ức, xương sườn 1 ở 2 bên và xương cột sống phía sau Lối vào này có góc nghiêng khoảng 45 độ so với trục đứng thẳng của cơ thể Về mặt lâm sàng, mốc giải phẫu để phân chia phần thực quản cổ và phần thực quản

ngực là màng phổi trung thất bao bọc 2 bên của thực quản ngực, trong khi phần

cổ không có màng phổi bao bọc Trong lối vào lồng ngực là các thành phần quan trọng như: Khí quản, thực quản, bó mạch cảnh Lối vào này có kích thước cố định, được xem như là nguyên nhân có thể dẫn tới rò miệng nối Một

số tác giả đề xuất lí thuyết cắt một phần xương ức và xương đòn để mở rộng lối vào lồng ngực [17]

1.2 Phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức

1.2.1 Lịch sử

Năm 1992, Dallemagne B và cộng sự mô tả đầu tiên về phương pháp kết hợp nội soi ngực và nội soi bụng cắt thực quản điều trị ung thư với miệng nối giữa ống cuốn dạ dày và thực quản ở cổ [18] Cùng năm đó Azagra JS, Cuchieri và cộng sự cũng đã mô tả những kinh nghiệm đầu tiên của họ với một

số nhỏ bệnh nhân UTTQ được thực hiện phẫu thuật cắt thực quản và vét hạch trung thất qua nội soi ngực phải [19]

Hình 1.8 Sử dụng đường hầm sau xương ức điều trị hẹp thực quản

(Nguồn: Nardi G.L (1957) [20])

ĐSXU được sử dụng lần đầu tiên khi điều trị các bệnh lý như: hẹp thực quản do bỏng, sau phẫu thuật cắt thanh-thực quản do ung thư xâm lấn rộng George L Nardi công bố năm 1957, 2 trường hợp phẫu thuật dùng ĐSXU để đặt đại tràng điều trị bệnh lý hẹp thực quản Tác giả nhận thấy đường hầm này ngắn và phù hợp nhất, dễ tiến hành để làm “thực quản nhân tạo” [20] Sau này, nhiều tác giả tiếp tục sử dụng ĐSXU để đặt dạ dày, đại tràng, ruột non thay thế thực quản

Việc sử dụng ĐSXU để đặt ống cuốn dạ dày được tác giả Akiyama báo cáo lần đầu năm 1976 Tác giả báo cáo 40 trường hợp UTTQ được phẫu thuật cắt thực quản qua đường mở ngực phải [4]

Hình 1.9 Phẫu thuật cắt thực quản theo Akiyama

(Nguồn: Akiyama (1976) [4])

Kể từ đó tới nay, cùng với ĐTTS thì việc sử dụng ĐSXU đã được nhiều tác giả sử dụng, cũng như có rất nhiều nghiên cứu so sánh kết quả trong mổ, kết quả sau mổ, chất lượng sống của bệnh nhân UTTQ được phẫu thuật sử dụng

2 đường hầm này [3]

1.2.2 Chỉ định

Chỉ định cho phẫu thuật nội soi cắt thực quản:

- BN ung thư thực quản 1/3 giữa, 1/3 dưới

- BN Giai đoạn I – III

- BN có ASA ≤ 3 hoặc PS score ≤ 2 ( theo WHO)

- Không có bệnh lý toàn thân nặng: suy gan, suy thận, suy hô hấp, suy

tim, xơ gan mất bù…

- BN không có tiền sử phẫu thuật mở vùng ngực phải

Chỉ định cho phẫu thuật nội soi cắt thực quản sử dụng ĐSXU đặt ống cuốn dạ dày là một vấn đề còn gây nhiều tranh cãi Ưu điểm của ĐSXU được nhiều tác giả đề cập nhiều nhất là tránh tổn thương ống cuốn dạ dày trong trường hợp xạ trị bổ sung vào chỗ thực quản vừa cắt bỏ và tránh nguy cơ tái phát vào ống cuốn Theo nghiên cứu của Gawad và cộng sự năm 1999, các trường hợp ung thư thực quản nói chung nên sử dụng ĐTTS, tuy nhiên trong trường hợp không đạt được diện cắt sạch khối u thì nên sử dụng ĐSXU [22] Cùng quan điểm như trên, Kunisaki và cộng sự cho rằng nên lựa chọn ĐSXU sau phẫu thuật cắt thực quản trong các trường hợp không cắt hết u phải xạ trị

bổ sung sau mổ [17] Như vậy, chỉ định rõ ràng được đồng thuận cho việc sử dụng ĐSXU là trong các trường hợp ung thư thực quản phẫu thuật không đạt được diện cắt R0 Tuy nhiên, trong các trường hợp còn lại, cũng không phải là chống chỉ định của việc sử dụng ĐSXU Theo thống kê của Cơ sở dữ liệu quốc gia Nhật Bản công bố năm 2021 thì 40.1% số BN được cắt thực quản sử dụng ĐHSXU so với 40.2% số BN sử dụng ĐTTS [5]

1.2.3 Kỹ thuật

Phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng ống dạ dày đặt sau

xương ức bao gồm các bước: thì ngực: giải phóng thực quản ngực và vét hạch ngực; thì bụng: giải phóng tạo hình ống cuốn dạ dày và vét hạch bụng; thì cổ:

vét hạch cổ và làm miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày Khác với ĐTTS, phẫu thuật này phải làm thêm ĐSXU ĐSXU được tiến hành trong thì bụng, sau khi kết thúc việc tạo hình ống cuốn dạ dày Kỹ thuật tạo ĐSXU có thể tiến hành bằng mổ mở hoặc nội soi

+ Mổ mở: kỹ thuật này đã được nhiều tác giả báo cáo, hiện nay vẫn được

áp dụng phổ biến và rộng rãi [23]

Các bước tiến hành như sau:

- Mở bụng đường trắng giữa sát dưới mũi ức

- Cắt cơ hoành tại chỗ bám vào xương ức tạo đường vào

- Phẫu tích mù dọc theo mặt sau xương ức từ dưới lên tận nền cổ

- Tại cổ, cắt chỗ bám của cơ ức đòn chũm vào xương ức tạo đường vào

- Phẫu tích tiếp xuống dưới tới khi 2 đường tiếp cận từ dưới lên và từ trên xuống gặp nhau

- Nong rộng đường hầm

Phương pháp làm ĐSXƯ bằng mổ mở đã bộc lộ một số nhược điểm:

Thứ nhất, phải có đường mở bụng, ảnh hưởng tới tính thẩm mĩ và đau

sau mổ

Thứ hai, do không quan sát được rõ ràng nên không tạo được đường

hầm đủ rộng dẫn tới khó đưa ống cuốn dạ dày lên cổ hoặc gây chèn ép vào ống

cuốn dạ dày

Thứ ba, nguy cơ tổn thương các cấu trúc vùng ngực như mạch máu, đặc

biệt là màng phổi Khi rách màng phổi có nguy cơ gây thoát vị ống cuốn dạ dày

vào khoang màng phổi

Hình 1.10 Đường mở bụng tạo đường hầm sau xương ức

(Nguồn: Kim T (2007) [24])

Để tránh các nhược điểm trên, nhiều biện pháp đã được đưa ra.Tác giả Lee Chul đã sử dụng dụng cụ tự tạo, hình trụ tròn có đầu tù để tránh tổn thương màng phổi và nong rộng đường hầm Tuy nhiên, đây vẫn cần đường mở bụng

để tạo đường hầm [25] Mặt khác, khi phẫu tích mù với dụng cụ cứng, không thay đổi chiều cong được dẫn tới rất khó thao tác, do đó dụng cụ này cũng không được phổ biến rộng rãi

+ Phẫu thuật nội soi tạo đường hầm: Với sự tiến bộ của phẫu thuật nội

soi, việc tạo đường hầm sau xương ức gần đây được báo cáo bởi nhiều tác giả, mang lại các ưu điểm so với mổ mở như: Sử dụng chính các lỗ trocar trong thì bụng giải phóng dạ dày, không cần đường mở bụng dưới mũi ức, cho phép quan sát rõ ràng khoang sau xương ức, từ đó có thể tạo đường hầm đủ rộng để đặt ống cuốn và tránh biến chứng rách màng phổi Các bước tiến hành như sau:

- Cắt dây chằng tròn

- Đánh dấu vị trí tạo cửa vào đường hầm bằng tay hoặc bằng kim nhọn

- Mở phúc mạc thành Cắt điểm bám của cơ hoành vào mặt sau xương

ức tạo đường vào

- Phẫu tích vào khoang vô mạch phía sau xương ức từ dưới lên trên nền

cổ Nong rộng đường hầm sang 2 bên

- Phối hợp với phẫu tích bằng tay tại nền cổ, mở rộng đường vào lồng ngực tại nền cổ Hoàn thành việc tạo đường hầm

Tác giả Admit Javed năm 2013 miêu tả kĩ thuật nội soi hoàn toàn cắt thực quản, tạo hình bằng ống cuốn dạ dày và đại tràng điều trị hẹp thực quản

do hoá chất Tác giả mô tả chi tiết kĩ thuật làm ĐSXU bằng phẫu thuật nội soi Lượng máu mất trung bình trong cả cuộc mổ là 100 ml [10]

Tác giả Petrov, năm 2019, báo cáo kĩ thuật làm đường hầm bằng phẫu thuật robot Tác giả sử dụng kim to để xác định điểm cắt cơ hoành chỗ bám vào

xương ức, sau đó tiếp tục phẫu tích lên trên tạo đường hầm Nhờ quan sát rõ ràng nên không làm tổn thương màng phổi và tạo đường hầm đủ rộng [26]

1.2.4 Ưu, nhược điểm

So với ĐTTS, ĐSXU không sinh lý, chỉ được tạo ra khi phẫu tích khoang tổ chức lỏng lẻo phía sau xương ức từ mũi ức lên nền cổ Đường hầm này phải đi qua 2 chỗ gập: chỗ gập thứ nhất là qua cán xương ức vào lồng ngực, chỗ gập thứ 2 khi đi qua cơ hoành vào ổ bụng

+ Hạn chế nguy cơ tổn thương ống cuốn dạ dày khi phải tiến hành xạ trị bổ sung trong các trường hợp không đạt diện cắt R0

Trong nghiên cứu của Bartels và cộng sự, tác giả cho rằng trong trường hợp đạt diện cắt R0 thì nên sử dụng ĐTTS Ngược lại, nên sử dụng ĐSXU vì còn phải xạ trị bổ sung sau mổ và nguy cơ ống cuốn bị xâm lấn khi đặt vào giường thực quản cũ [28] Urchels cũng cùng quan điểm khi cho rằng sử dụng ĐSXU thì ống dạ dày không bị ảnh hưởng khi xạ trị [29]

+ Tỉ lệ trào ngược dạ dày-thực quản ít hơn so với ĐTTS

Nghiên cứu của Katsoulis cho thấy: sử dụng ĐTTS làm tăng thời gian trào ngược, tăng số lượng dịch trào ngược so với nhóm sử dụng ĐSXU Thời gian trào ngược lẫn số lượng dịch trào ngược không liên quan tới tư thế BN và

loại thức ăn [7]

+ Ít biến chứng về hô hấp hơn do không bị hiện tượng ống cuốn dạ dày

căng giãn đè ép vào khoang màng phổi

Tác giả Bartels cho thấy việc sử dụng ĐTTS thì phổi bị đè ép nhiều hơn, bằng chứng là số lượng shunt trong nhu mô phổi phải và phổi trái tăng lên sau khi đặt ống cuốn dạ dày ở trung thất sau [28]

+ Một số ưu điểm khác:

Dễ dàng xử lí hiệu quả trong trường hợp rò miệng nối xảy ra

Dễ phẫu thuật lại trong trường hợp hẹp miệng nối sau mổ

Hiếm khi xảy ra thoát vị hoành

* Nhược điểm:

+ Đường hầm dài hơn so với ĐTTS Nghiên cứu của Coral, năm 2003,

tiến hành so sánh chiều dài của ĐTTS và ĐSXƯ trên 50 tử thi Tác giả định nghĩa đường hầm giải phẫu là chiều dài được đo giữa sụn nhẫn và gốc mạch thân tạng, đường hầm phẫu thuật là chiều dài được do giữa sụn nhẫn và gốc động mạch vị-tá tràng Cả đường hầm giải phẫu và đường hầm phẫu thuật này khi đi qua ĐTTS đều ngắn hơn ĐSXƯ [30]

+ Phải tiến hành làm đường hầm, làm tăng thời gian phẫu thuật và lượng máu mất [31]

+ Đường đi của ĐSXU không sinh lý, có 2 chỗ gập: tại nền cổ và khi đi

qua cơ hoành xuống ổ bụng Do đó, chức năng sinh lý của ống dạ dày kém hơn, thời gian làm rỗng dạ dày dài hơn [32]

+ Có tỉ lệ rò miệng nối và hẹp miệng nối cao hơn do sự chèn ép của cán

xương ức vào ống cuốn dẫn tới tình trạng thiếu máu tại ống cuốn [33], [1]

Hiện nay, còn nhiều vấn đề còn tranh cãi trong phẫu thuật điều trị ung thư thực quản: cách thức phẫu thuật (Ivor Lewis hay McKeown, cách làm miệng nối (Khâu tay, sử dụng máy nối tròn hay miệng nối hình tam giác), phạm

vi vét hạch (2 vùng hoặc 3 vùng), vị trí đặt ống cuốn dạ dày (Trung thất sau hoặc sau xương ức) Trong một nghiên cứu gần đây cho thấy, các tác giả phương Tây ưa thích phẫu thuật Ivor Lewis do bệnh nhân ung thư biểu mô

tuyến ở vị trí 1/3 dưới thực quản chiếm tỷ lệ cao, trong khi các tác giả châu Á thường tiến hành phẫu thuật McKeown [35] Tương tự, đã có nhiều nghiên cứu

so sánh kết quả phẫu thuật nội soi cắt thực quản sử dụng ĐSXU với ĐTTS Tuy nhiên, kết quả của các tác giả là khác nhau [36], [3] Các tác giả phương Tây vẫn có xu hướng dùng ĐTTS trong khi các tác giả châu Á vẫn dùng 2 đường hầm này Nhật Bản hiện tại là quốc gia sử dụng ĐSXU nhiều nhất với tỷ lệ tương đương ĐTTS [5] Mỗi đường hầm đều có ưu, nhược điểm riêng Việc lựa chọn đường hầm phụ thuộc rất lớn vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, tình trạng cụ thể của mỗi BN

1.3 Đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức

1.3.1 Độ dài đường hầm

Nghiên cứu của Yingrong Yang và cộng sự so sánh chiều dài ĐTTS và ĐSXU ngay trong mổ Mốc giải phẫu phía trên là hõm ức, mốc dưới là giao điểm đường thẳng dọc bờ cong nhỏ và đường thẳng qua môn vị Tác giả cho rằng đây là cách đo thực tế sát với lâm sàng nhất Ở mốc giải phẫu này, chiều dài ĐSXU ngắn hơn ĐTTS [37]

Hình 1.11 Các mốc giải phẫu được sử dụng để đo chiều dài đường hầm

(Nguồn: Yasuda (2021) [38])

a Sụn nhẫn (Mũi tên trắng) b: Đầu tuỵ (Mũi tên trắng)

Nghiên cứu mới nhất của Takushi Yasuda năm 2021 tiến hành so sánh chiều dài của ĐTTS, ĐSXU và đường hầm dưới da trên 112 BN được phẫu thuật cắt thực quản Mốc giải phẫu được sử dụng là sụn nhẫn-môn vị chỗ xuất phát từ đầu tuỵ Kết quả cũng cho thấy ĐTTS dài hơn có ý nghĩa thống kê so với ĐSXU Theo tác giả, ĐSXU được sử dụng thường qui tại Nhật Bản [38]

1.3.2 Kích cỡ của lối vào lồng ngực

Nghiên cứu của Seiya Inoue năm 2019 trên 221 BN được phẫu thuật nội soi cắt thực quản [39] Kết quả cho thấy:nhóm BN khoảng cách bờ sau xương ức-khí quản <13mm có tỉ lệ rò cao hơn nhóm khoảng cách này >13mm Tác giả cho rằng nếu BN có khoảng cách xương ức-khí quản > 13mm thì ưu tiên sử dụng ĐSXU, đây chính là yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập với tình trạng rò miệng nối

Hình 1.12 Khoảng cách bờ sau xương ức-khí quản

(Nguồn: S Inoue (2019) [39])

A: khoảng cách hẹp (4mm); B: khoảng cách rộng (26mm)

Nhằm đánh giá khách quan hơn kích cỡ của lối vào lồng ngực, tác giả Shinji Mine dùng khái niệm “kích thước lồng ngực phía trên” là hiệu số giữa khoảng cách bờ sau xương ức-bờ trước cột sống và đường kính khí quản.Trong nghiên cứu của tác giả bao gồm 326 BN được phẫu thuật cắt thực quản, thì

“kích thước lồng ngực phía trên” là yếu tố tiên lượng độc lập liên quan tới tỉ lệ

rò miệng nối Với trung vị là 16mm, nhóm BN “kích thước lồng ngực phía trên”

>16mm có tỉ lệ rò thấp hơn nhóm <16mm, tuy nhiên không có ý nghĩa thống

kê (p>0,05) Tác giả khuyến cáo ở những BN có “kích thước lồng ngực phía trên” nhỏ, nên tiến hành làm miệng nối trong lồng ngực [40]

Hình 1.13 Kích thước lồng ngực phía trên

(Nguồn: Mine S.(2017) [40])

(a): khoảng cách bờ sau xương ức-bờ trước cột sống; (ß): đường kính trước sau của khí

quản; Kích thước lồng ngực phía trên là hiệu số 2 khoảng cách này

1.3.3 Cắt xương ức và xương đòn mở rộng lối vào lồng ngực

Với ý nghĩa làm mở rộng lối vào lồng ngực, tránh đè ép vào miệng nối, một số tác giả đã tiến hành cắt một nửa cán xương ức và một nửa xương đòn [41], [42]

Hình 1.14 Cắt xương ức và xương đòn mở rộng lối vào lồng ngực

(Nguồn: Abdelkader (2016) [41])

Nghiên cứu của Abdelkader và cộng sự tiến hành nhằm so sánh kết quả phẫu thuật cắt thực quản sử dụng đại tràng đặt ở ĐSXU giữa 2 nhóm: Có cắt cán xương ức kết hợp cắt xương đòn (38 BN) và nhóm không cắt (40 BN) Kết quả cho thấy tỉ lệ rò miệng nối ở nhóm có cắt xương ức và xương đòn thấp hơn

có ý nghĩa thống kê so với nhóm không cắt (10,5% so với 15%, p=0.04) Tác giả cũng cho rằng phẫu thuật này không làm tăng thời gian nằm viện, tỉ lệ máu mất [41] Tuy nhiên, cần phải thấy rõ rằng cắt xương ức và xương đòn là một phẫu thuật xâm lấn, có nhiều nhược điểm như: Gây đau đớn, giảm tính thẩm

mĩ, thậm chí ảnh hưởng tới vận động của cánh tay trái như trong nghiên cứu của Yamagata năm 2013 [42] Do vậy, phương pháp này không được áp dụng một cách rộng rãi

Hình 1.15 Vị trí miệng nối so với hõm ức

(Nguồn: Nishikawa (2018) [43])

(a): phía trên hõm ức; (b): phía dưới hõm ức

Nhằm đánh giá các yếu tố kĩ thuật ảnh hưởng tới rò miệng nối, tác giả

đã nghiên cứu các yếu tố: tình trạng dinh dưỡng, cách làm miệng nối, vị trí đặt miệng nối, khoảng cách bờ sau xương ức-khí quản Vị trí đặt miệng nối là yếu

tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng tới rò miệng nối, nhóm BN có vị trí miệng nối

>1,5cm phía trên hõm ức thì tỉ lệ rò cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm còn lại

1.3.5 Miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày

Trong phẫu thuật cắt thực quản, việc làm miệng nối thực quản-ống cuốn

dạ dày là vô cùng quan trọng, thiết lập lại sự liên tục của ống tiêu hoá Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng kỹ thuật làm miệng nối đóng vai trò quyết định, là yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng tới tỉ lệ rò miệng nối và hẹp miệng nối sau

mổ [44] Các phương pháp thực hiện nối thực quản-ống cuốn dạ dày có thể bằng tay, máy nối tròn hoặc máy nối thẳng

So sánh với miệng nối bằng tay, miệng nối bằng máy có tỉ lệ rò thấp hơn Việc thực hiện miệng nối bằng máy được chứng minh có sự tưới máu tốt hơn, an toàn và đáng tin cậy hơn so với miệng nối bằng tay [45] Nghiên cứu phân tích tổng hợp của Deng và cộng sự cho thấy: miệng nối bằng máy nối thẳng có tỉ lệ rò và hẹp miệng nối thấp hơn so với miệng nối bằng tay [46] Tuy nhiên, một số tác giả đã nghiên cứu cải tiến việc thực hiện miệng nối bằng tay, miệng nối 1 lớp được thay bằng miệng nối 2 lớp Do đó, cải thiện được tỉ

lệ rò miệng nối Thực hiện miệng nối tam giác bằng máy nối thẳng đã chứng minh được hiệu quả so với máy nối tròn, giảm tỉ lệ rò và hẹp miệng nối Hiện nay, việc thực hiện miệng nối bằng máy được khuyến cáo cho các trung tâm có

số lượng mổ thực quản ít, do tính an toàn và đơn giản của nó

1.3.6 Ống cuốn dạ dày thay thế thực quản

Các loại ống cuốn dạ dày được sử dụng thay thế thực quản là: ống cuốn

dạ dày lớn, ống cuốn dạ dày nhỏ và toàn bộ dạ dày

Hình 1.17 Các loại ống cuốn dạ dày thay thế thực quản

(Nguồn: Pierie (1998) [47] )

A: Toàn bộ dạ dày; B: ống cuốn dạ dày lớn; C: ống cuốn dạ dày nhỏ

Theo định nghĩa của Pierie, sử dụng toàn bộ dạ dày là bờ cắt phía dưới tâm vị, bảo tồn được tất cả sự nuôi dưỡng của hệ thống mạch bờ cong nhỏ và

bờ cong lớn Trong khi đó, sử dụng ống cuốn dạ dày lớn là diện cắt phía bờ cong nhỏ bắt đầu từ nhánh tận vào thành dạ dày của động mạch vị trái tới đỉnh của đáy vị, ống cuốn dạ dày nhỏ bắt đầu từ các nhánh đầu tiên của động mạch

vị phải dọc theo bờ cong lớn lên đáy vị, kích thước khoảng 4 cm [47]

Hình 1.18 Vùng thiếu máu tại ống cuốn dạ dày

(Nguồn: Jean Marie Collard (2006) [48]) Nghiên cứu của Jean Marie Collard, năm 1995, so sánh hiệu quả việc sử dụng toàn bộ dạ dày hay làm ống cuốn Kết quả: nhóm dùng ống cuốn tỉ lệ hẹp miệng nối cao hơn (22.3 % so với 6%), rò miệng nối cao hơn (7.9% so với 1%),

những biến chứng liên quan tới kĩ thuật: chảy máu, thủng ống cuốn… cũng cao hơn so với sử dụng toàn bộ dạ dày (29.4% so với 11%, p<0.0001) [48]

Tuy nhiên, về mặt giải phẫu, ống cuốn dạ dày được xem là giống với kích thước của thực quản, do đó sinh lý hơn Mặt khác, trường hợp khối u thấp,

sử dụng toàn bộ dạ dày có nguy cơ còn tế bào ung thư tại diện cắt Nghiên cứu của Shu, năm 2013, nhằm so sánh kết quả điều trị giữa nhóm sử dụng toàn bộ

dạ dày (397 BN) và nhóm sử dụng ống cuốn dạ dày (453 BN) cho thấy nhóm

sử dụng ống cuốn dạ dày cho kết quả tốt hơn: tỉ lệ rò miệng nối thấp hơn, ít biểu hiện của hội chứng lồng ngực hơn, ít biểu hiện viêm thực quản trào ngược hơn Không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ hẹp miệng nối [49]

1.3.7 Quấn mạc nối lớn quanh miệng nối

Rò miệng nối sau mổ cắt thực quản luôn là vấn đề nan giải từ trước tới nay Nghiên cứu gần đây cho thấy mạc nối lớn có thể sinh ra yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu, từ đó kích thích quá trình tân tạo mô, giảm các phản ứng viêm ác tính Trong nghiên cứu của một số tác giả cho rằng mạc nối lớn quấn quanh miệng nối đóng vai trò như tấm lưới sinh học, là nguồn để hình thành

mô tân tạo và mạch máu tân sinh [50] Xuất phát từ cơ sở khoa học như trên,

đã có nhiều nghiên cứu quấn mạc nối lớn quanh miệng nối

Nghiên cứu của Dong Zhou và cộng sự, năm 2018, so sánh kết quả phẫu thuật giữa nhóm quấn mạc nối lớn quanh miệng nối (87 BN) và nhóm không quấn (73 BN) cho thấy: tỉ lệ rò miệng nối ở nhóm có quấn mạc nối thấp hơn có

ý nghĩa thống kê (4,6% so với 15,1%, p=0.023) Không có sự khác nhau về tỉ

lệ hẹp miệng nối cũng như các biến chứng sau mổ [50] Nghiên cứu phân tích tổng hợp của Tuo, năm 2020, nhằm đánh giá hiệu quả của việc sử dụng vạt mạc nối lớn quấn quanh miệng nối với 1608 BN Kết quả: việc quấn mạc nối lớn làm tỉ lệ rò miệng nối và thời gian nằm viện ngắn hơn đáng kể so với việc không quấn mạc nối Không có sự khác nhau giữa 2 nhóm về tỉ lệ hẹp miệng nối và tỉ

lệ tử vong trong thời gian nằm viện [51]

Hình 1.19 Vạt mạc nối lớn

(Nguồn: Zhou D (2018) [50])

1.3.8 Đặt dẫn lưu cạnh miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày

Trong phẫu thuật cắt thực quản, đặt dẫn lưu cạnh miệng nối thực quản- ống cuốn dạ dày vẫn còn là vấn đề tranh cãi Năm 1998, Choi và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu vai trò của việc đặt dẫn lưu cạnh miệng nối Nghiên cứu của ông có 40 bệnh nhân UTTQ, một nửa trong số này được đặt dẫn lưu cạnh miệng nối Thời gian đặt dẫn lưu trung bình là 46 giờ Lượng dịch dẫn lưu trung bình là 63ml Kết luận được đưa ra: Việc đặt dẫn lưu cạnh miệng nối thường quy là không cần thiết [52]

Nghiên cứu khác của Fujiwara, năm 2022, nhằm đánh giá hiệu quả của việc đặt dẫn lưu dự phòng cạnh miệng nối trong phẫu thuật cắt thực quản sử dụng ĐSXU Nghiên cứu của ông gồm 293 BN được tiến hành phẫu thuật cắt thực quản sử dụng ĐSXU, so sánh số ngày đặt dẫn lưu, lượng dịch dẫn lưu và đặc tính dịch dẫn lưu giữa nhóm rò miệng nối và nhóm không rò miệng nối Kết quả: Không có sự khác nhau về số lượng dịch dẫn lưu ở 2 nhóm Không phát hiện được dịch rò qua dẫn lưu ở nhóm có rò miệng nối Không có sự khác nhau về thời gian đặt dẫn lưu giữa 2 nhóm Như vậy, việc đặt dẫn lưu cạnh

miệng nối thường quy là không cần thiết, tốn kém về chi phí và gây đau đớn, khó chịu cho BN [53]

có làm thủ thuật Kocher cũng tốt hơn nhóm còn lại

1.4 Kết quả phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng ống cuốn

dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản

1.4.1 Trong mổ

+ Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật trung bình đã được nhiều

tác giả báo cáo Trong hầu hết các nghiên cứu, thời gian phẫu thuật trung bình

ở nhóm ĐTTS đều ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm còn lại, do nhóm ĐSXU phải tiến hành phẫu thuật làm đường hầm Tuy nhiên, khi tiến hành kĩ thuật thành thạo thì thời gian phẫu thuật sẽ được rút ngắn Trong nghiên cứu của Kikuchi dựa trên số lượng lớn BN thì thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm ĐSXU lại ngắn hơn nhóm ĐTTS, do gần đây các tác giả Nhật Bản có xu hướng sử dụng ĐSXU, sự thành thạo về kĩ thuật dẫn tới thời gian phẫu thuật được rút ngắn đáng kể

Bảng 1.1 Thời gian phẫu thuật cắt thực quản sử dụng đường hầm sau

xương ức và đường hầm trung thất sau

Giá trị

p Hao Wang [31] 2011 Trung thất sau

0,384

Như vậy, trong hầu hết các nghiên cứu, số lượng máu mất trong phẫu thuật cắt thực quản sử dụng ĐSXU tương đương với ĐTTS Việc tạo đường hầm dọc theo mặt sau xương ức dựa vào lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo không làm tăng số lượng máu mất