Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị trong điều trị ung thư thực quản

i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả luận án NGUYỄN VÕ VĨNH LỘC ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN I DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT IV DANH MỤC CÁC BẢNG VI DANH MỤC CÁC HÌNH VIII DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ X ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Giới thiệu .3 1.2 Giải phẫu học thực quản 1.3 Đánh giá giai đoạn ung thư thực quản 12 1.4 Điều trị ung thư tế bào gai thực quản theo giai đoạn lâm sàng 19 1.5 Các thuốc hóa trị dùng điều trị ung thư tế bào gai thực quản 21 1.6 Phẫu thuật cắt thực quản .25 1.7 Các kết điều trị ung thư tế bào gai thực quản giai đoạn II, III 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Thiết kế nghiên cứu .33 2.2 Đối tượng nghiên cứu 33 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 33 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 34 2.5 Các biến số nghiên cứu 34 2.6 Phương pháp công cụ đo lường, thu thập số liệu .45 2.7 Quy trình nghiên cứu 57 2.8 Phương pháp trình bày phân tích số liệu 59 2.9 Đạo đức nghiên cứu .60 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 62 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 62 iii 3.2 Hóa trị tân hỗ trợ 65 3.3 Đặc điểm phẫu thuật 68 3.4 Đặc điểm khối u giải phẫu bệnh sau mổ 71 3.5 Kết phẫu thuật 73 3.6 Kết sống thêm 79 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 91 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 91 4.2 Đặc điểm phẫu thuật 98 4.3 Đặc điểm khối u giải phẫu bệnh sau mổ 105 4.4 Kết phẫu thuật 106 4.5 Kết sống thêm .117 4.6 Hạn chế đề tài .124 KẾT LUẬN 126 KIẾN NGHỊ 127 DANH MỤC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC PHỤ LỤC XÁC NHẬN DANH SÁCH BỆNH NHÂN PHỤ LỤC BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC MẪU THU THẬP SỐ LIỆU SAU MỔ PHỤ LỤC MẪU THU THẬP SỐ LIỆU THEO DÕI PHỤ LỤC XẾP HẠNG THỂ TRẠNG THEO ECOG PHỤ LỤC PHÂN LOẠI BMI CỦA TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI DÀNH CHO NGƯỜI CHÂU Á iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Từ nguyên tiếng Anh Tiếng Việt 5-FU 5-fluorouracil Thuốc 5-fluorouracil 95% CI 95% confidence interval Khoảng tin cậy 95% American Joint Committee on Ủy ban Liên kết Ung thư Hoa Cancer Kỳ ALT Alanine Aminotransferase Alanine Aminotransferase AST Aspartate Aminotransferase Aspartate Aminotransferase BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể AJCC CTCAE DCF DCX ECCG Common Terminology Criteria for Tiêu chuẩn Thuật ngữ Chung Adverse Events Docetaxel-Cisplatin-Fluorouracil Docetaxel-Cisplatin-Capecitabine Biến cố Bất lợi Phác đồ Docetaxel, Cisplatin 5-Fluorouracil Phác đồ Docetaxel, Cisplatin Capecitabine Esophagectomy Complications Nhóm Đồng thuận Biến Consensus Group chứng Phẫu thuật cắt thực quản ECOG FEV1 HR ISDE Eastern Cooperative Oncology Nhóm Hợp tác Ung thư Miền Group Đơng (Hoa Kỳ) Forced Expiratory Volume in Thể tích thở gắng sức second giây Hazard ratio Tỉ số nguy International Society for Diseases Hội Bệnh thực quản Thế giới of the Esophagus JCOG Japan Clinical Oncology Group Nhóm Ung thư Lâm sàng Nhật JES Japan Esophageal Society Hội Thực quản Nhật v Viết tắt Từ nguyên tiếng Anh Tiếng Việt National Comprehensive Cancer Mạng lưới Toàn diện Ung thư Network Quốc gia Hoa Kỳ NCI National Cancer Institute Viện Ung thư Quốc gia (Hoa Kỳ) OR Odds ratio Tỉ số chênh PAC- Paclitaxel-Carboplatin Phác đồ Paclitaxel NCCN CAR Carboplatin pCR Pathological complete response Đáp ứng hoàn toàn bệnh học PD Progressive disease Bệnh tiến triển PR Partial response Đáp ứng phần PS Performance status Thể trạng Response Evaluation Criteria in Tiêu chuẩn Đánh giá Đáp ứng Solid Tumours u tạng đặc Stable disease Bệnh không thay đổi Union for International Cancer Liên minh Kiểm soát Ung thư Control Quốc tế RECIST SD UICC vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Giai đoạn lâm sàng ung thư tế bào gai thực quản (cTNM) 13 Bảng 1.2 Giai đoạn bệnh học ung thư tế bào gai thực quản sau điều trị tân hỗ trợ (ypTNM) 14 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn Thuật ngữ Chung Biến cố Bất lợi hệ thống huyết học bạch huyết 36 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn Thuật ngữ Chung Biến cố Bất lợi chức gan thận 37 Bảng 2.3 Đo lường thay đổi kích thước u đường kính dài đường kính trục ngắn theo vị trí u 46 Bảng 2.4 Phác đồ theo dõi bệnh nhân ung thư thực quản 56 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 63 Bảng 3.2 Tỉ lệ nhiễm trùng hơ hấp theo nhóm chức hô hấp trước mổ 64 Bảng 3.3 Bệnh kèm theo bệnh nhân .64 Bảng 3.4 Đặc điểm phác đồ hóa trị tân hỗ trợ bệnh nhân 65 Bảng 3.5 Tác dụng phụ hóa trị tân hỗ trợ bệnh nhân 66 Bảng 3.6 So sánh tỉ lệ đáp ứng sau hóa trị nhóm bệnh nhân 67 Bảng 3.7 Đặc điểm phẫu thuật bệnh nhân 68 Bảng 3.8 Đặc điểm ung thư học phẫu thuật bệnh nhân .70 Bảng 3.9 Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ bệnh nhân .71 Bảng 3.10 Số hạch di tỉ lệ di hạch bệnh nhân .72 Bảng 3.11 Tỉ lệ di hạch theo vị trí u bệnh nhân .72 Bảng 3.12 Tai biến phẫu thuật bệnh nhân 73 Bảng 3.13 Biến chứng sau phẫu thuật bệnh nhân .74 Bảng 3.14 Phân tích đơn biến đa biến bệnh nhân khàn tiếng sau mổ mơ hình hồi quy logistic 77 Bảng 3.15 Phân tích đơn biến đa biến bệnh nhân xì miệng nối sau mổ mơ hình hồi quy logistic 78 vii Bảng 3.16 Tỉ lệ sống thêm bệnh nhân 81 Bảng 3.17 Vị trí tái phát bệnh nhân 83 Bảng 3.18 Tỉ lệ sống thêm bệnh nhân theo giai đoạn bệnh 83 Bảng 3.19 Tỉ lệ sống thêm bệnh nhân theo mức độ đáp ứng 86 Bảng 3.20 Tỉ lệ sống thêm bệnh nhân theo thời gian từ lúc kết thúc hóa trị đến lúc phẫu thuật .88 Bảng 3.21 Phân tích đơn biến đa biến tỉ lệ sống tồn thể mơ hình hồi quy Cox .89 Bảng 3.22 Phân tích đơn biến đa biến tỉ lệ sống không bệnh mơ hình hồi quy Cox .90 Bảng 4.1 Đặc điểm bệnh nhân qua nghiên cứu 91 Bảng 4.2 Tác dụng phụ huyết học điều trị tân hỗ trợ qua nghiên cứu 95 Bảng 4.3 Tỉ lệ đáp ứng với điều trị tân hỗ trợ qua nghiên cứu 97 Bảng 4.4 Thời gian phẫu thuật qua nghiên cứu .100 Bảng 4.5 Số hạch nạo qua nghiên cứu 104 Bảng 4.6 Tai biến mổ qua nghiên cứu 106 Bảng 4.7 Biến chứng sau mổ qua nghiên cứu 110 Bảng 4.8 Kết sống thêm qua nghiên cứu 118 viii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Phân chia thực quản theo nội soi .4 Hình 1.2 Động mạch thực quản Hình 1.3 Tĩnh mạch thực quản Hình 1.4 Giải phẫu thần kinh thực quản Hình 1.5 Bạch huyết lớp niêm mạc dẫn lưu theo chiều dọc đến hai đầu thực quản .8 Hình 1.6 Các đường bạch huyết đến hạch cạnh thực quản Hình 1.7 Hình minh họa vùng trung thất 10 Hình 1.8 Hình minh họa dây chằng động mạch chủ-thực quản, gọi mạc treo thực quản 11 Hình 1.9 Khối u xếp hạng T1a 15 Hình 1.10 Khối u xếp hạng T2 15 Hình 1.11 Khối u giai đoạn T3 .16 Hình 1.12 Khối u xếp hạng T4a xâm lấn màng tim .16 Hình 1.13 Khối u xếp hạng T4b xâm lấn động mạch chủ .17 Hình 1.14 Khối u xếp hạng T4b xâm lấn khí phế quản 17 Hình 1.15 Ung thư thực quản ngực xếp hạng T3 có di hạch 18 Hình 1.16 Di gan ung thư thực quản ngực 19 Hình 2.1 Một trường hợp thực tế đánh giá đáp ứng với hóa trị tân hỗ trợ CT scan 47 Hình 2.2 Vị trí lỗ trocar ngực nội soi ngực phải cắt thực quản 48 Hình 2.3 Vị trí lỗ trocar ngực phẫu thuật nội soi ngực phải có robot hỗ trợ cắt thực quản .48 Hình 2.4 Hình ảnh ngực trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ .49 Hình 2.5 Hình ảnh sau nạo hạch trung thất trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ 50 ix Hình 2.6 Vị trí lỗ trocars bụng 51 Hình 2.7 Hình ảnh nạo hạch bụng trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ 52 Hình 2.8 Hình ảnh phẫu thuật nội soi bụng tạo phần đường hầm sau xương ức trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ 53 Hình 2.9 Hình ảnh tạo hình ống dày theo Akiyama 54 Hình 2.10 Hình ảnh sau nạo hạch đòn phải bệnh nhân 55 Hình 2.11 Lược đồ bước chọn bệnh nhân đưa vào nghiên cứu 57 Hình 3.1 Hình ảnh rị dưỡng trấp bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt thực quản hóa trị tân hỗ trợ .80 Hình 4.1 Hình ảnh ống ngực ngực trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ .108 Hình 4.2 Hình ảnh xì miệng nối thực quản cổ-ống dày vào ngày thứ sau phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ 114 Hình 4.3 Hình ảnh xì miệng nối thực quản cổ-ống dày vào ngày thứ 19 sau phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ 115 Hình 4.4 Hình ảnh ống ngực kẹp clip cắt nạo hạch đòn trái trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ 116 x DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Lưu đồ bệnh nhân chọn vào nghiên cứu 62 Biểu đồ 3.2 Sơ đồ kết đáp ứng với điều trị tân hỗ trợ bệnh nhân tương ứng với khả cắt thực quản 67 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống toàn thể 82 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống không bệnh .82 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống toàn thể khoảng tin cậy 95% theo giai đoạn bệnh sau mổ 84 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống không bệnh khoảng tin cậy 95% theo giai đoạn bệnh sau mổ 84 Biểu đồ 3.7 Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống toàn thể khoảng tin cậy 95% theo mức độ đáp ứng .85 Biểu đồ 3.8 Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống không bệnh khoảng tin cậy 95% theo mức độ đáp ứng 85 Biểu đồ 3.9 Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống toàn thể khoảng tin cậy 95% theo thời gian từ kết thúc hóa trị đến lúc phẫu thuật 87 Biểu đồ 3.10 Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống không bệnh khoảng tin cậy 95% theo thời gian từ kết thúc hóa trị đến lúc phẫu thuật 87 PHỤ LỤC BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu: KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THỰC QUẢN SAU HÓA TRỊ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN Nhà tài trợ: khơng Nghiên cứu viên chính: ThS BS Nguyễn Võ Vĩnh Lộc Đơn vị chủ trì: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh I.THƠNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU Thơng qua Hội chẩn Khoa, Ơng/Bà có định phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau q trình hóa trị trước mổ để điều trị ung thư thực quản Chúng tơi xin đề nghị Ơng/Bà tham gia vào nghiên cứu để đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị điều trị ung thư thực quản Việc tham gia vào nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện, khơng ép buộc dụ dỗ Ơng/Bà tham gia nghiên cứu Ơng/Bà ngừng tham gia chương trình nghiên cứu lúc Xin Ơng/Bà vui lịng đọc kỹ thơng tin Nếu Ơng/Bà khơng đọc được, có người đọc giúp Ơng/Bà Ơng/Bà có quyền nêu thắc mắc người phụ trách chương trình giải thích cặn kẽ trước Ơng/Bà định Nếu Ông/Bà đồng ý tham gia nghiên cứu, xin Ông/Bà vui lòng điền đầy đủ chi tiết ký tên làm dấu vào giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu Lý thực nghiên cứu cách tiến hành gì? • Ung thư thực quản ung thư đường tiêu hóa thường gặp với độ ác tính cao Trước với điều trị phẫu thuật cắt thực quản đơn phẫu thuật cắt thực quản trước, hóa trị hỗ trợ sau, tỉ lệ sống năm thấp, thường 40% tùy giai đoạn • Với tiến khoa học cập nhật liên tục, từ năm 2018, Phác đồ Bệnh viện Chợ Rẫy bắt đầu áp dụng hóa trị hỗ trợ trước, phẫu thuật cắt thực quản sau, tương tự Hướng dẫn điều trị ung thư thực quản Nhật Bản nhằm làm tăng khả cắt u triệt để tăng thời gian sống cho bệnh nhân • Chúng tơi thực nghiên cứu nhằm muốn chứng minh ưu điểm nêu phác đồ áp dụng điều trị ung thư thực quản Việt Nam Chuyện xảy cho Ông/Bà tham gia vào nghiên cứu này? • Ông/Bà điều trị theo phác đồ điều trị áp dụng thường quy Bệnh viện Chợ Rẫy • Chúng tơi đánh giá thêm xét nghiệm phương pháp chẩn đốn hình ảnh Đối với ung thư giai đoạn II III, Ông/Bà hóa trị trước, sau chuyển phẫu thuật cắt thực quản Sau đó, Ơng/Bà theo dõi định kỳ theo sơ đồ bên Thời Năm: điểm sau mổ Tháng: Hỏi khám bệnh Nội soi thực quản-dạ dày Siêu âm đầu, cổ CT scan ngực-bụng 12 15 18 21 24 27 30 33 36 42 48 54 60                                                     • Ơng/Bà trả chi phí điều trị theo dõi theo quy định Bệnh viện Chợ Rẫy Bộ Y tế • Khi Ơng/Bà đồng ý tham gia nghiên cứu, ghi nhận lại thơng tin điều trị Ơng/Bà theo bệnh án mẫu nghiên cứu Mọi thông tin cá nhân Ông/Bà bảo mật theo quy định Bệnh viện Các nguy lợi ích xảy Ông/Bà tham gia nghiên cứu? Một số tai biến, biến chứng sau phẫu thuật như: chảy máu, khàn tiếng, xì miệng nối, nhiễm trùng sau mổ,… với tỉ lệ chung khoảng 33,3%, tỉ lệ tử vong khoảng 6,3% Riêng biến chứng xì miệng nối chiếm khoảng 5,8% Tuy nhiên, tỉ lệ không nhiều so với phẫu thuật đơn (khơng có hóa trị trước mổ) Trong trường hợp xảy biến chứng, chúng tơi xử trí theo quy trình điều trị Bệnh viện khơng tính chi phí Người liên hệ • Họ tên: NGUYỄN VÕ VĨNH LỘC • Số điện thoại: 0977 483 105 • Địa chỉ: 151/31/17 Lũy Bán Bích, phường Tân Thới Hịa, quận Tân Phú, thành phố Hồ Chí Minh • Email: nguyenvovinhloc@ump.edu.vn Tính bảo mật • Thơng tin cá nhân Ơng/Bà giữ bí mật • Khi hình ảnh liên quan đến Ông/Bà sử dụng để minh họa đề tài, phần mặt làm mờ, tên bệnh nhân viết tắt II CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc hiểu thông tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tơi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi nhận Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia Chữ ký người tham gia: Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký Nghiên cứu viên/người lấy chấp thuận: Tôi, người ký tên đây, xác nhận bệnh nhân/người tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc tồn thơng tin đây, thơng tin giải thích cặn kẽ cho Ông/Bà Ông/Bà hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc Ơng/Bà tham gia vào nghiên cứu Họ tên: Nguyễn Võ Vĩnh Lộc Ngày tháng năm _ Chữ ký _ PHỤ LỤC MẪU THU THẬP SỐ LIỆU SAU MỔ Tên BN: Nam  Nữ  Năm sinh: Số NV: Địa chỉ: Số điện thoại: Ngày vào viện: / / Ngày viện: / / Hóa trị tân hỗ trợ: - Phác đồ: - Số chu kỳ: - Ngày bắt đầu: - Ngày kết thúc: - Bạch cầu máu: - Bạch cầu đa nhân trung tính: Trước hóa trị: Trước mổ: - Hemoglobin máu: Trước hóa trị: Trước mổ: - Tiểu cầu máu: Trước hóa trị: Trước mổ: - AST máu: Trước hóa trị: Trước mổ: - ALT máu: Trước hóa trị: Trước mổ: - Creatinin máu: Trước hóa trị: Trước mổ: Ngày mổ: Trước hóa trị: Trước mổ: / / 10 BMI: 11 Tiền căn: 12 Chẩn đốn hình ảnh: - Nội soi thực quản: Trước hóa trị: Trước mổ: - Sinh thiết u: Trước hóa trị: Trước mổ: - CT scan ngực bụng: Trước hóa trị: Trước mổ: - Đo chức hô hấp: 13 Chẩn đoán sau mổ: 14 Phương pháp mổ: 15 Tiếp cận ngực: 16 Tiếp cận bụng: 17 Thời gian mổ:………phút 18 Lượng máu mất:………g 19 Tai biến mổ: 20 Đại thể: - Kích thước: cm x .cm - Cắt u …………cm - Xâm lấn tạng lân cận: - Số hạch lấy: u…………….cm Cổ : Phải Trái Trung thất trên: Phải Trái Trung thất Trung thất Bụng 21 Kết giải phẫu bệnh: 22 Hậu phẫu: - Trung tiện ngày: - Rút Siphonage ngày: - Cho uống nước ngày: - Nhiễm trùng vết mổ bụng  Nhiễm trùng lỗ trocars  - Xì miệng nối cổ  Xử trí: - Mổ lại  Nguyên nhân: - Biến chứng khác: 23 Tử vong sớm sau mổ  ngày thứ ……… Nguyên nhân: PHỤ LỤC MẪU THU THẬP SỐ LIỆU THEO DÕI Tên BN: Nam  Nữ  Năm sinh: Số NV (lúc mổ): Địa chỉ: Số điện thoại: Ngày mổ: / / Khàn tiếng sau mổ: có  khơng - Nội soi quản: - Có hồi phục khơng: có  - Thời gian hồi phục: - Xử trí: không  Nuốt nghẹn ăn: có  khơng - Thời điểm bắt đầu nuốt nghẹn: - Có hồi phục khơng: có  - Xử trí: không  - Số lần nong thực quản: Điều trị hỗ trợ sau mổ: - Hóa trị: Phác đồ: …………… Số đợt:……………… - Xạ trị: Phác đồ……………………………Liều ……………………… 10 Tái phát: - Không  Có (ngày): … / ./ Tại lỗ trocars  Vị trí…………………Thời điểm…………………Xử trí……………… - Tại vết mổ  Vị trí…………………Thời điểm…………………Xử trí……………… - Tại trung thất  Vị trí…………………Thời điểm…………………Xử trí……………… - Khác  Vị trí…………………Thời điểm…………………Xử trí……………… 11 Di xa: Gan  Phổi  Xương  Khác  Xử trí: 12 Theo dõi: Sống  Chết … / ./ PHỤ LỤC XẾP HẠNG THỂ TRẠNG THEO ECOG Mức Tình trạng Hoạt động đầy đủ, thực tất hoạt động trước bệnh mà khơng có hạn chế Hạn chế hoạt động gắng sức lại thực cơng việc nhẹ nhàng, chỗ ví dụ việc nhà đơn giản hay việc văn phòng Có thể lại tự chăm sóc thân khơng thể làm việc khác Thức tỉnh 50% thời gian Chỉ tự chăm sóc thân cách hạn chế, phải nằm ngồi 50% thời gian thức giấc Hồn tồn khả năng, khơng thể tự chăm sóc thân Ln phải nằm hay ngồi Tử vong PHỤ LỤC PHÂN LOẠI BMI CỦA TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI DÀNH CHO NGƯỜI CHÂU Á Xếp hạng BMI (Kg/m2) Thiếu cân < 18,5 Bình thường 18,5-22,9 Thừa cân ≥ 23 Nguy 23-24,9 Béo phì độ I 25-29,9 Béo phì độ II ≥ 30